Tumores de origen desconocido Lunes, 23 de Marzo de 2015 12:28

AUTOR: Dra. Vanessa Pachón Olmos 

Este concepto engloba una gran diversidad de situaciones. Teóricamente se trata de la presencia de células malignas cuyas características y aspecto son propios de otro órgano distinto a aquel donde las hemos localizado. Sin embargo, ni la exploración física, ni las pruebas de laboratorio ni los estudios radiográficos ni la biopsia, permiten concretar cuál es ese órgano de origen.

Las células cancerosas se generan un determinado órgano pero pueden viajar por la sangre a otros órganos y crear nuevos nidos de tumor (metástasis). En este tipo de tumores se detectan los nidos secundarios pero no se logra averiguar el lugar donde surgió la primera célula cancerosa. Esto es importante porque los tratamientos oncológicos suelen elegirse por el origen de la célula, no por el órgano en el que las hemos detectado. Por ejemplo, una metástasis de un tumor de recto en pulmón recibe tratamiento de un tumor de recto, que es su origen; no de un tumor de pulmón.

Datos Epidemiológicos  Esta entidad representa un 4% de los tumores diagnosticados.

Se presenta por igual en hombres y mujeres y la edad mediana de diagnóstico son los 60 años.

Signos y síntomas  Los síntomas suelen proceder del órgano donde se han generado las metástasis.

Si por ejemplo, se localizan en el pulmón, producirán falta de aire. Además se suelen unir síntomas como pérdida de apetito, de peso, cansancio. Con el interrogatorio el médico intentará investigar si hay síntomas que orienten al lugar donde se generó el tumor.

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Histología  Las células halladas en la biopsia de la metástasis pueden ser de cinco tipos: 1. Adenocarcinoma: son células que forman las glándulas del organismo. Estas células generan sustancias como la saliva, los jugos gástricos y pancreáticos. Representan el 70% de los tumores de origen desconocido. El origen más frecuente suele ser el páncreas, la vía de la bilis y los pulmones. 2. Carcinoma pobremente diferenciado: son células que forman epitelios, es decir el tejido que recubre las cavidades, forma las glándulas y la piel. El adenocarcinoma sería una especialización de estas células para dar lugar a glándulas. Otra forma de especialización son las células escamosas. Representa un 20% de los tumores de origen desconocido. 3. Neoplasia pobremente diferenciada: son células tan poco maduras que no se pueden clasificar en ningún tipo de tejido. Su frecuencia es menor del 5%. 4. Carcinoma de células escamosas: son células que forman la piel y recubren algunas cavidades. Representan un 5% de los tumores de origen desconocido. 5. Carcinoma neuroendocrino: son células especializadas dispersas en varios órganos y que producen hormonas en respuesta a órdenes del sistema nervioso. La frecuencia es menor del 5%.

Según el resultado de la biopsia, la investigación del origen de esas células se dirigirá a unos u otros órganos: 1. Adenocarcinoma: glándulas lacrimales, salivales, tiroides, pulmón, estómago, páncreas, riñón, intestino delgado, colon, recto, próstata, mama, ovario, útero, vagina. 2. Células escamosas: boca, faringe, laringe, pulmón, cuello del útero, pene, vulva. 3. Carcinoma neuroendocrino: páncreas, tubo digestivo, pulmón. 

Diagnóstico 

El diagnóstico de los tumores de origen desconocido  va dirigido a intentar localizar el órgano primario.  Así dejaría de pertenecer a este grupo y se podría tratar la enfermedad de una forma más específica. La búsqueda está orientada por la edad y sexo del paciente, por la localización

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de la metástasis y por el tipo de células halladas. Comprende de forma general: 1. Una historia y exploración clínica detallada que pueda orientar al órgano primario. Por ejemplo, si en una radiografía del tórax se observan metástasis en el pulmón y con preguntas el médico averigua que desde hace unos meses hay sangre roja en las heces puede sospechar un tumor de recto. Si se confirma con una colonoscopia las metástasis del pulmón dejarían de ser de origen desconocido para pasar a ser un tumor de recto metastático. 2. Análisis de sangre con pruebas de función hepática, renal, recuento de células sanguíneas. 3. Marcadores tumorales: son proteínas que producen las células tumorales en ocasiones y que circulan por la sangre. Existen algunos muy característicos de ciertos tumores y que nos pueden ayudar a conocer el origen. βHCG y αfeto proteína en tumores de origen testicular, β2 microglobulina en linfomas y mielomas, PSA en tumores de próstata y otros menos específicos. 4. Tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, abdomen y pelvis: nos proporciona información sobre qué órganos están afectados por el tumor y puede sugerir cuál fue el origen. 5. Biopsia del tejido tumoral, que consiste en coger una muestra de células para observarlas al microscopio y determinar a qué grupo pertenecen. Según dónde esté localizado el tumor, la biopsia se realizará de diferentes maneras (rara vez es necesario recurrir a una intervención quirúrgica, salvo que la intención sea directamente quitar toda la metástasis porque sea única). En este tipo de tumores es especialmente interesante aplicar técnicas en el microscopio que refinen, en la medida de lo posible, el origen de las células, sobre todo si se  concluye que pertenecen a tumores curables, como pueden ser los linfomas o los tumores testiculares. Esto se consigue en ocasiones con sustancias que se unen a las células cuando éstas tienen determinadas proteínas (como una llave a una cerradura) y les dan un aspecto distinto al microscopio (Inmunohistoquímica). 6. Pueden ser necesarias otras pruebas como: 1. Endoscopia y colonoscopia. consisten respectivamente en introducir un tubo con una cámara por la boca o por el ano para observar estas mucosas (sobre todo en el caso de adenocarcinomas si se sospecha que el origen es el tubo digestivo). 2. Fibrobroncoscopia. consiste en introducir un tubo con una cámara por la para examinar los bronquios, si se sospecha que el origen es el pulmón. 3. Mamografía y/o Resonancia magnética de mamas si se manifiesta ganglios en axilas y/o se sospecha un tumor de mama.

tráquea como

4. Tomografía de emisión de positrones (PET): se trata de una prueba en la que se localizan áreas con un metabolismo muy intenso como pueden ser las células que se dividen rápidamente (células tumorales). Puede ayudar a identificar en un 25% de casos el tumor original. Sobre todo puede ser útil para averiguar si la metástasis que hemos encontrado es la única y plantear un tratamiento que intente eliminar el tumor

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completamente. 5. Examen del área de boca, nariz y garganta, sobre todo en caso de carcinomas escamosos que se manifiestan con ganglios en cuello. Se deben tomar biopsia de las zonas sospechosas. 6. Examen de cuello de útero, vulva o pene en caso de ganglios en ingle con células de carcinoma escamoso. 7. Examen ginecológico con ecografía, citología, sobre todo en adenocarcinomas que se manifiesten en peritoneo, membrana que recubre intestinos. 8. Laparotomía exploradora. Raramente se llega a esta intervención. Consiste en realizar una cirugía para explorar los órganos abdominales y tomar biopsias de los que resulten sospechosos. 

Con las pruebas, en un 30% de pacientes se logra conocer el lugar primario donde se originó el tumor y dejaría de ser un tumor de origen desconocido. En los últimos años se han desarrollado técnicas para estudiar la información genética de la célula (microarrays), y que esto nos ayude a saber de qué órgano procede. Existen varias plataformas comercializadas para estudio de genes de tumores de origen desconocido. Su principal utilidad es ayudar a reconocer el origen primario de esas células. Sin embargo, las sociedades científicas consideran que faltan estudios para demostrar que el uso generalizado de estas plataformas tenga un beneficio en el paciente. En todo caso habría que individualizar su empleo. Probablemente en los próximos años tendremos más datos sobre esta tecnología. 

Pronóstico  Es muy difícil hablar del pronóstico de estos tumores pues bajo este título se engloban muchas situaciones diferentes. 

Lo que debe quedar claro es que hay un pequeño grupo dentro de estos tumores que debutan como avanzados y que son potencialmente curables. Esto ocurre cuando los nidos de células tumorales están localizados en un área y se puede hacer un tratamiento local (cirugía, radioterapia), que al menos aparentemente elimine todo el tumor. También ocurre en casos más diseminados cuando las células recuerdan a los tumores testiculares o linfomas.

El resto de situaciones no son curables y la quimioterapia tiene como fin controlar síntomas y

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en ocasiones aumentar la supervivencia (la mediana varía según el tipo de tumor pero aproximadamente es de 8-10 meses).

Tratamiento  Existen varias situaciones y no se puede generalizar.

En general, si hay una sola localización de tumor, se debe hacer un tratamiento local (cirugía y/o radioterapia) y si hay más de una localización el tratamiento debe ser global (quimioterapia, hormonoterapia, etc). Algunas situaciones particulares son:  1. Si tras los estudios se concluye que son tumores que recuerdan a los de origen testicular, se tratan con quimioterapia y son potencialmente curables. La quimioterapia empleará sustancias que se administrar por la vena e incluirá cisplatino y etopósido. Para más información remitirse a esta sección. 2. Si son tumores de células escamosas que se localizan en ganglios del cuello se tratan como los tumores de boca y garganta avanzados. En el caso de ganglios de la zona superior o media del cuello se debe proceder a un examen de cavidad oral y garganta y toma de biopsias de cualquier zona sospechosa, incluso en algunos casos se propone extirpar las amígdalas aunque no se observe aparentemente tumor porque en ocasiones es el lugar de localización inicial. Si a pesar de las biopsias no se localiza el origen, el tratamiento estándar consiste, en bien administrar radioterapia (es decir radiaciones dirigidas a destruir las células cancerosas) en las zonas donde se encuentran los ganglios del cuello y la nasofaringe (parte alta de faringe), hipofaringe (parte baja) y laringe, o bien realizar cirugía de los ganglios del cuello y completar tratamiento opcionalmente con radioterapia. La radioterapia puede intentar darse en áreas más reducidas del cuello para evitar efectos secundarios, según el caso. En caso de ganglios en la zona baja del cuello hay que excluir que el origen sea el pulmón y si se confirma se trataría como un estadio avanzado (estadio IV) de cáncer de pulmón (ver en esa sección). Si no se consigue encontrar el tumor primario, se tratan como los ganglios de la zona alta del cuello. En caso de ganglios en las ingles en los que no se encuentre el origen se puede proponer cirugía de los ganglios con radioterapia en la zona. 3. Si se trata de adenocarcinoma en ganglios de la axila se aborda como un tumor de mama con ganglios positivos si no hay tumor en otras localizaciones o como un tumor de mama metastático si además hay más focos de tumor. Ver esta sección. 4. Si es un carcinoma en el peritoneo (capa de tejido que protege los órganos del abdomen) de una mujer se aborda como un tumor de ovario avanzado (ver esta sección). 5. Si se trata de un adenocarcinoma en un hombre y el marcador tumoral PSA es alto se debe tratar como un tumor de próstata metastático.

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6. Si nos enfrentamos a un adenocarcinoma que no encaja en ninguno de los puntos anteriores, hay varios esquemas de quimioterapia para intentar cubrir varios tipos de tumores. El más empleado es el que contiene platinos y taxanos, consiguiendo supervivencias medianas de diez meses. 7. Si se trata de un carcinoma neuroendocrino poco maduro se aborda como un tumor de pulmón del tipo células pequeñas. Ver esta sección.

El oncólogo le puede proponer, si hay en el centro disponible, un ensayo clínico. Un ensayo clínico ofrece al paciente una nueva forma de tratamiento (con fármacos nuevos, con combinaciones nuevas de fármacos antiguos, etc) del tumor. Se parte de la idea de que esta nueva forma de tratamiento es mejor que la que se está usando hasta ese momento. En muchos ensayos los pacientes se dividen entre los que reciben la forma de tratamiento habitual frente a la nueva, para poder comparar sus evoluciones. En el caso de los tumores de origen desconocido pueden ser una opción muy interesante ya que los resultados de las quimioterapias usadas hasta el momento actual no son buenos (8-10 meses de vida).

Consideraciones especiales  Si de por sí el diagnóstico de un tumor es una situación estresante, esta entidad puede aumentar esa ansiedad, porque implica conceptos difíciles y pruebas y esperas hasta que se puede orientar el tratamiento.

Estos tumores obligan a conversaciones largas con el Oncólogo responsable, lo que puede ayudar a disminuir el nivel de ansiedad y comprender los pasos que se toman. 

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