Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ORIGINALES Folato sérico en población adolescente de la Comunidad de Madrid

215.445

Ruth Gil, Jesús Esteban, Valentín Hernández, Beatriz Cano, Manuel de Oya y Ángel Gil Área de Medicina Preventiva y Salud Pública. Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Laboratorio de Lípidos. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España.

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Conocer los valores séricos de folato en niños es imprescindible para establecer unos percentiles que permitan realizar comparaciones entre regiones o países, así como para plantear la suplementación de la dieta con vitaminas del grupo B y ácido fólico como prevención secundaria frente a las enfermedades cardiovasculares. El objetivo de este estudio ha sido analizar las concentraciones de folatos en adolescentes de la Comunidad de Madrid. SUJETOS Y MÉTODO: Se ha realizado un estudio epidemiológico descriptivo de tipo transversal con el fin de estimar los valores séricos de folato en la población escolar de 13 a 15 años de la Comunidad de Madrid. Se determinaron las concentraciones de folato y vitamina B12 en las muestras de sangre de 311 adolescentes (141 niños y 170 niñas) obtenidas en ayunas. Se determinó el genotipo C677T de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) por reacción en cadena de la polimerasa. RESULTADOS: Los valores medios de folato obtenidos en nuestro estudio fueron de 7,83 nmol/l (intervalo de confianza del 95%, 7,42-8,23 nmol/l) y la mediana fue de 6,89 nmol/l (recorrido intercuartílico: 5,30-9,30 nmol/l). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas por sexo, edad o presencia o ausencia de menstruación. La concentración sérica de folato disminuyó significativamente con la mutación del genotipo C677T de la enzima MTHFR. La prevalencia de valores deficitarios de folato (< 5,3 nmol/l) fue del 23,8% y aumentó significativamente con el genotipo C677T MTHFR mutado en homocigosis: un 18,8% para CC; un 20,4% para CT, y un 46,7% para TT. Este aumento se produjo en mayor medida en las mujeres a partir de la primera menstruación. CONCLUSIONES: El genotipo mutado C677T en homocigosis de la enzima MTHFR produce déficit de folato, especialmente en mujeres a partir de la pubertad. Se propone el valor de 5,3 nmol/l como posible punto de corte para definir el déficit de folato sérico en la población adolescente de nuestro país.

Palabras clave: Folato sérico. Adolescentes. Madrid (España).

Serum folate levels in adolescent population in Madrid, Spain BACKGROUND AND OBJECTIVE: Serum folate concentrations in children are essential to establish values which allow to compare different regions or countries, and raise the possibility of fortifying diet with group B vitamins and folic acid as a secondary prevention against cardiovascular diseases. SUBJECTS AND METHOD: A cross-sectional epidemiological study was performed to assess serum folate levels in school children, aged 13-15 years, in Madrid. Folate and vitamin B12 determinations were determined in blood samples of fasting children. Genotype C677T of methylentetrahydrofolate reductase (MTHFR) enzyme was determined by polimerase chain reaction. RESULTS: Average folate levels obtained in our study were 7.83 nmol/l (95% confidence interval, 7.42 to 8.23 nmol/l). Median was 6.89 nmol/l (interquartilic range: 5.30 to –9.30 nmol/l). No statistically significant differences were found by gender, age or presence of menstruation. Serum folate concentration decreased significantly with the mutation of the C677T genotype for MTHFR. Prevalence of deficits of folate (< 5.3 nmol/l) was 23.8% and raised significantly with the mutation of the C677T genotype for MTHFR: 18.8% for CC, 20.4% for CT, and 46.7% for TT. This effect was mainly observed in girls after menstruation. CONCLUSIONS: Homozygosis mutation in C677T genotype of the enzyme MTHFR induces lower folate levels, mainly in girls after menstruation. 5.3 nmol/l is proposed as a threshold to define deficient serum folate levels in the Spanish adolescent population.

Key words: Serum folate. Adolescents. Madrid (Spain).

Este estudio forma parte de un proyecto más amplio denominado «Evaluación de las tendencias temporales en los hábitos alimentarios y en las variables antropométricas y metabólicas en niños. Seguimiento del Estudio Cuatro Provincias en la Comunidad de Madrid», que ha sido financiado por la Dirección General de Investigación de la Consejería de Educación de la Comunidad de Madrid. Correspondencia: Dra. R. Gil. Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Avda. de Atenas, s/n. 28922 Alcorcón. Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 27-6-2007; aceptado para su publicación el 21-11-2007.

530

Med Clin (Barc). 2008;131(14):530-5

Diversos estudios epidemiológicos y patológicos indican que en un 25% de las enfermedades cardiovasculares prematuras no se encuentra ninguno de los factores de riesgo tradicionales. La XXVII Conferencia de Bethesda, celebrada en 1996, propuso la hiperhomocisteinemia como uno de los nuevos factores de riesgo cardiovascular1,2. Esta hipótesis tiene una gran trascendencia sanitaria, puesto que, al tratarse de un factor de riesgo potencialmente modificable y corregible, abre la puerta a una nueva forma de intervención frente a las enfermedades cardiovasculares, como es la suplementación de la dieta con vitaminas del grupo B y ácido fólico. Los valores plasmáticos de homocisteína disminuyen con altas concentraciones de folato en plasma. Algunos estudios muestran que disminuyendo los valores de homocisteína mediante la suplementación de la dieta con ácido fólico se reduciría el riesgo de enfermedades isquémicas del corazón, de trombosis y de infarto3,4. El folato, en forma de S-metiltetrahidrofolato, actúa como cofactor donando grupos metilo en la remetilación de la mayor parte de la homocisteína a metionina. Esta reacción metabólica se lleva a cabo mediante la acción de la enzima metionina sintetasa, que también depende de la acción como cofactor de la metilcobalamina (vitamina B12). La enzima 5,10-metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) reduce 5,10-metilentetrahidrofolato a 5-metiltetrahidrofolato en presencia de nicotinamida adenindinucleótido fosfato reducido (NADPH). Esta reacción es irreversible in vivo y su actividad regula la entrada de folato en la ruta de remetilación de la homocisteína. En 1994 se describieron 9 mutaciones de este gen. Se identificó una variante polimórfica en el nucleótido 677 en la que se sustituye una citosina por una timina, lo que lleva a un cambio del aminoácido alanina por valina5. La mutación C677T de la MTHFR es la causa más frecuente de hiperhomocisteinemia moderada debida a factores genéticos. Se ha encontrado un efecto directo del genotipo TT sobre la concentración

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

GIL R ET AL. FOLATO SÉRICO EN POBLACIÓN ADOLESCENTE DE LA COMUNIDAD DE MADRID

de homocisteína, al verse disminuida en un 50% la actividad enzimática de la MTHFR en individuos con esta mutación6. Este polimorfismo está presente en su forma homocigota en un 5-18% de la población7. El efecto del genotipo homocigoto TT en la concentración de homocisteína no se observa, sin embargo, cuando los valores de ácido fólico son elevados8. Esto se debe a que la MTHFR, pese a sufrir un déficit en su actividad enzimática, tiene suficiente sustrato 5-10 metiltetrahidrofolato para generar el 5-metiltetrahidrofolato necesario para la remetilación de la homocisteína. Se estima que la variación en los valores de homocisteína podría explicarse en un 40% combinando factores como la edad, el sexo masculino, las concentraciones de folato, de vitaminas B6 y B12 y el genotipo de la MTHFR8. En población pediátrica sana los valores de homocisteína se ven más influidos por factores bioquímicos que genéticos, debido a las altas reservas de folato existentes en la infancia. No se observan diferencias significativas en los valores de homocisteína entre niños y niñas hasta la edad pospuberal, cuando aumentan en los varones9,10. No se ha definido la dosis óptima de ácido fólico necesaria para disminuir los valores de homocisteína11-15. Un metaanálisis realizado en 2000 concluyó que un suplemento en la dieta de 0,5-5 mg de ácido fólico y 0,5 mg de vitamina B12 reduciría los valores de homocisteína entre un cuarto y un tercio de su valor inicial16. Lo que todavía no está claro es si se trata de un efecto independiente o no de la disminución de los valores de homocisteína total. Diversos estudios epidemiológicos han identificado una asociación negativa entre las concentraciones de folato en sangre, la ingesta de folato y las enfermedades cardiovasculares, independientemente de la homocisteína. Además de reducir los valores de homocisteína, el ácido fólico puede intervenir en la mejora de la disfunción endotelial que se observa en pacientes con enfermedad cardiovascular17. El metabolito 5-metiltetrahidrofolato puede aumentar la producción de óxido nítrico, que al contrarrestar la acción de los radicales superóxido controla el estrés oxidativo. La mayor parte de las enfermedades cardiovasculares se produce por alguna combinación de los factores tradicionales de riesgo cardiovascular: el tabaquismo, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, la obesidad, el estilo de vida sedentario y la diabetes. Estos factores de riesgo explican la mayor parte de la etiología y la epidemiología de la enfermedad cardiovascular, pero no su totalidad18, pues un grupo no despreciable de pacientes presentan la enfermedad sin ha-

ber estado expuestos a ninguno de los factores clínicamente relevantes19,20. Esto plantea la necesidad de investigar nuevos factores de riesgo de naturaleza distinta de los ya establecidos, que permitan desarrollar estrategias de prevención primaria y secundaria. En nuestro país apenas se dispone de datos sobre los valores de folato en la población general, y aún menos en niños. Estos datos son imprescindibles para establecer unos percentiles que permitan realizar comparaciones entre regiones o países con el fin de llevar a cabo estudios fiables que ayuden a analizar la posible asociación con la enfermedad coronaria, puesto que en la población infantil distintos factores de riesgo cardiovascular podrían estar relacionados con la aparición de la enfermedad cardiovascular en la edad adulta. Sujetos y método Se ha realizado un estudio epidemiológico descriptivo de tipo transversal con el fin de estimar los valores séricos de folato en la población escolar de 13 a 15 años de la Comunidad de Madrid. Se llevó a cabo un muestreo aleatorio, estratificado y por conglomerados de los centros escolares de la provincia de Madrid, los cuales se seleccionaron a partir de los datos de la Delegación Provincial de Educación, que incluye el total de los colegios de cada provincia. Los colegios se seleccionaron en estratos que asegurasen la representación de diferencias socioeconómicas. El protocolo del estudio fue evaluado por el Comité Ético de Investigación Clínica de la Fundación Jiménez Díaz. El conjunto de la investigación cumplió las salvaguardas éticas de la Declaración de Helsinki y sus actualizaciones posteriores, así como la legislación española sobre investigación clínica en humanos. Se incluyó en el estudio a 311 escolares de ambos sexos (141 niños y 170 niñas), mayores de 13 años, que cursaban segundo o tercero de educación secundaria obligatoria en centros de la Comunidad de Madrid. Debían presentar el consentimiento informado. Se excluyó del estudio a los que presentaron algún tipo de enfermedad aguda o crónica que pudiera afectar a las variables de interés. Se recogieron la edad y el sexo de cada escolar. En el caso de las niñas, se recogió información sobre la aparición o no de la menarquia. Se realizó una extracción de sangre venosa de una vena antecubital y se almacenó la muestra a 4 oC tras centrifugarla a 3.500 rpm durante 6 min.

Determinación de folato Se midieron las concentraciones de folato en las muestras de sangre obtenidas en ayunas mediante un ensayo de fijación in vitro para la determinación cuantitativa de folato en suero humano en el módulo de inmunoanálisis Elecsys Modular Analytics E170 de Roche21. Este test se basa en un principio de test competitivo que utiliza proteínas fijadoras naturales que son específicas del folato. El folato de la muestra compite con el folato biotinilado añadido por ocupar los puntos de fijación de la proteína fijadora específica del folato marcada con rutenio.

Determinación del genotipo C677T de la MTHFR La sustitución de una citosina por una timina en la posición nucleotídica 677 convierte el aminoácido alanina en valina (genotipo normal: CC; genotipo heterocigoto con un alelo mutado: CT; genotipo mutado homocigoto con los 2 alelos mutados: TT). El ADN se amplificó mediante reacción en cadena de la polimerasa en un termociclador (PTC-100) utilizando los nucleótidos: 5’TGAAGGAGAAGGTGTCTGCGGGA 3’

(directa) y 3’AGGACGGTGCGGTGAGGAGGTG 3’ (inversa). El producto de esta reacción se digirió con la enzima de restricción HinfI. Los fragmentos se separaron en gel de poliacrilamida no desnaturalizante.

Determinación de vitamina B12 Se determinó la vitamina B12 en la muestra de sangre obtenida en ayunas22 mediante un análisis de fijación in vitro para la determinación cuantitativa en suero humano. Este inmunoanálisis de electroquimioluminiscencia se emplea en el módulo de inmunoanálisis Elecsys Modular Analytics E170 de Roche. La vitamina B12 de la muestra compite con la vitamina B12 añadida marcada con biotina por los puntos de fijación del complejo factor intrínseco marcado con rutenio.

Análisis estadístico Se realizó un análisis descriptivo de las variables utilizando las medidas de centralización y dispersión (medias o medianas si la distribución era asimétrica), acompañadas con sus correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95% en las variables cuantitativas y la distribución de frecuencias (prevalencias y proporciones con IC del 95%) para las variables cualitativas. Este análisis se efectuó estratificando por sexo, presencia de menstruación en las mujeres, grupo de edad y genotipo C677T de la enzima MTHFR. Se comprobó la normalidad de la variable folato sérico mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Al no seguir una distribución normal, se utilizaron test no paramétricos. Además de la normalidad, se estudió la homocedasticidad u homogeneidad de variancias mediante la prueba de Levene. Con el fin de establecer la magnitud de la relación lineal del folato con las variables cuantitativas antropométricas y bioquímicas, se realizó un análisis de correlación de Spearman. La técnica empleada para la comparación de las variables cualitativas entre sí fue la prueba de la ␹2 de Pearson (si la frecuencia esperada fue menor de 5, se utilizó la prueba de Fisher). Para la comparación de las medias de folato se utilizó la prueba de la U de Mann-Whitney, y para variables con más de 2 categorías, como el genotipo c667t de la enzima MTHFR, la prueba de Kruskal-Wallis. Para los contrastes post hoc a posteriori se utilizó la corrección de Bonferroni a fin de asegurar que todas las comparaciones se realizaban con un valor de ␣ igual a 0,05. En todos los contrastes de hipótesis para estimar las diferencias, asociaciones y relaciones, éstas se consideraron significativas cuando el valor de p fue menor de 0,05. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el programa SPSS (Stadistical Package for Social Sciences) versión 13.0.

Resultados La muestra estudiada fue de 311 adolescentes (141 niños y 170 niñas), de los que 153, 110 y 48 tenían 13, 14 y 15 años, respectivamente. El estudio de los polimorfismos de la enzima MTHFR mostró que el 38% tenía el grupo genético CC, correspondiente a la variante no mutada homocigota. El 47% tenía mutación en uno de los alelos (es decir, grupo heterocigoto CT) y el 15% presentaba mutación en homocigosis TT. La distribución del genotipo no varió significativamente por sexo ni por presencia o ausencia de menstruación (tabla 1). El folato sérico siguió una distribución no normal, desplazada hacia los valores más altos (fig. 1). El valor medio obtenido en el estudio fue de 7,83 nmol/l (IC del 95%, 7,42-8,23 nmol/l) y la mediana fue de 6,89 nmol/l (recorrido intercuartílico [RIC]: 5,30-9,30 nmol/l). Todos los escoMed Clin (Barc). 2008;131(14):530-5

531

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

GIL R ET AL. FOLATO SÉRICO EN POBLACIÓN ADOLESCENTE DE LA COMUNIDAD DE MADRID

TABLA 1 Distribución del genotipo de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) Genotipo

CC

Total Varones Mujeres Menarquia Amenarquia

38 (117) 33 (47) 41 (70) 42 (64) 33 (6)

CT

TT

47 (147) 52 (73) 44 (74) 43 (65) 50 (9)

15 (47) 15 (21) 15 (26) 15 (23) 17 (3)

CC: genotipo homocigoto no mutado; CT: genotipo heterocigoto; TT: genotipo homocigoto mutado.

60 50

Porcentaje

40 30 20 10 0 0

5

10

15

20 Fig. 1. Distribución de los valores séricos de folato.

Folato (nmol/l)

TABLA 2 Percentiles de folato sérico en adolescentes (nmol/l) Percentil

Total Varones Mujeres 13 años 14 años 15 años

10

4,31 4,7 4,16 4,39 4,27 4,36

20

30

40

50

60

70

80

90

5,1 5,1 5,13 5,08 5,32 5,16

5,69 5,64 5,75 5,53 5,84 5,94

6,3 6,47 6,24 6,1 6,55 6,48

6,89 6,89 6,89 6,77 7,08 6,97

7,58 7,56 7,61 7,59 7,56 8,25

8,4 8,71 8,29 8,27 8,54 8,73

10 10,29 9,78 10,26 10,23 9,84

12,57 14,98 12,39 13,4 12,76 10,5

lares tenían valores de folato por encima de los puntos de corte definidos en la literatura médica23, por lo que se decidió definir la deficiencia de folato con valores séricos inferiores o iguales al percentil 25, es decir, a 5,3 nmol/l. En la tabla 2 se presentan los valores de folato sérico en la muestra estudiada, distribuidos por deciles. La media en varones fue de 8,10 nmol/l (IC del 95%, 7,42-8,77 nmol/l), y en mujeres, de 7,60 nmol/l (IC del 95%, 7,12-8,09 nmol/l); la mediana fue la misma (tabla 2). La media de los valores de folato sérico en las mujeres que ya habían tenido su primera menstruación fue de 7,50 nmol/l (IC del

532

Med Clin (Barc). 2008;131(14):530-5

95%, 7,00-8,01 nmol/l), mientras que en las niñas que todavía no la habían tenido fue de 8,44 nmol/l (IC del 95%, 6,5210,35 nmol/l). La mediana fue de 6,77 nmol/l (RIC: 5,39-8,56 nmol/l) y 7,42 nmol/l (RIC: 5,65-11,43 nmol/l), respectivamente. La media de las concentraciones séricas de folato por edad fueron de 7,87 nmol/l (IC del 95%, 7,25-8,49 nmol/l), 7,98 nmol/l (IC del 95%, 7,31-8,65 nmol/l) y 7,43 nmol/l (IC del 95%, 6,56-8,30 nmol/l) en los escolares de 13, 14 y 15 años, respectivamente, mientras que las medianas fueron muy similares entre los grupos (tabla 2).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas por sexo, edad o presencia o ausencia de menstruación. Por el contrario, los valores medios de la concentración sérica de folato disminuyeron significativamente (Kruskal-Wallis, p < 0,05) con la mutación del genotipo C677T de la enzima MTHFR al pasar de CC → CT → TT (media de 8,19 nmol/l e IC del 95% de 7,51-8,87 nmol/l en CC; media de 8,04 nmol/l e IC del 95% de 7,45-8,63 nmol/l en CT, y media de 6,18 nmol/l e IC 95% de 5,30-7,05 nmol/l en TT; p < 0,05) (tablas 3 y 4, y fig. 2). Esta disminución de los valores de folato con el genotipo siguió observándose al estratificar la muestra por sexo (p = 0,048 en varones y p < 0,005 en mujeres), pero no se observó al estudiar a las mujeres que todavía no habían tenido su primera menstruación (p = 0,623; n = 18) (tabla 4). Al analizar la fuerza de la asociación entre los valores séricos de folato y las distintas variables estudiadas, se observó que los valores de folato disminuían significativamente con el genotipo de la enzima MTHFR y aumentaban de forma significativa con los valores séricos de vitamina B12, con los que tenía una correlación de rho de –0,167 y 0,396, respectivamente (p < 0,01). Los valores de folato se asociaron de forma positiva cada vez con más intensidad con los valores séricos de vitamina B12 a medida que aumentaba la edad (rho = 0,344 a los 13 años; rho = 0,393 a los 14; rho = 0,510 a los 15; p < 0,01). Con el fin de estudiar con mayor profundidad la posible diferencia de comportamiento del folato sérico en función del genotipo C677T de la MTHFR entre varones y mujeres, y a su vez entre las mujeres que ya habían tenido su primera menstruación y las que no, se utilizó el genotipo como variable ordinal (CC = 1; CT = 2; TT = 3) y se realizó un test de correlación para estudiar la fuerza de la asociación con los valores séricos de folato. Esta asociación negativa se encontró en mujeres una vez que habían tenido su primera menstruación (rho = –0,257; p < 0,01), pero no en mujeres que no la habían tenido ni en varones. La prevalencia de valores deficitarios de folato (primer cuartil < 5,3 nmol/l) fue del 23,8% y aumentó significativamente con el genotipo C677T MTHFR mutado: un 18,8% para CC; un 20,4% para CT, y un 46,7% para TT (fig. 3). Se obtuvieron los mismos resultados al estratificar por sexo. Debido al bajo número de mujeres que todavía no habían tenido su primera menstruación, no pudo calcularse la prevalencia en función de la presencia o ausencia de menstruación.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

GIL R ET AL. FOLATO SÉRICO EN POBLACIÓN ADOLESCENTE DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Establecer unos percentiles de las concentraciones séricas de folato que puedan utilizarse como referencia en población adolescente occidental resulta de gran utilidad a la vista de la falta de valores de referencia o de consenso internacional. Pese a no observarse déficit de folato importantes, parece que el carácter continuo del riesgo de distintos factores implicados en la enfermedad cardiovascular en el adulto obliga a olvidar el concepto de un umbral por encima o debajo del cual puede considerarse a un paciente enfermo o sano, y a plantearse un estudio exhaustivo de todas las variables ambientales que en la población infantil pueden estar relacionados con la aparición de la enfermedad cardiovascular en la edad adulta. Los valores medios de folato obtenidos en nuestro estudio fueron de 7,83 nmol/l (IC del 95%, 7,42-8,23 nmol/l) y la mediana fue de 6,89 nmol/l (RIC: 5,30-9,30 nmol/l), muy inferior a la que se obtuvo en el estudio realizado con niños griegos (19,9 nM)24 y a la de la población adulta canaria (18,5 nmol/l)25; sin embargo, es del orden de la encontrada en población general de Madrid en el año 2005 (8,5 nmol/l)26. Debido a que no se han establecido puntos de corte claros para determinar a partir de qué valor puede hablarse de déficit de folato sérico, en el presente trabajo la deficiencia de folato se definió con valores séricos inferiores o iguales al percentil 25, es decir, a 5,3 nmol/l. Dadas las diferencias observadas, podría considerarse utilizar este valor, o en su defecto el percentil 25 de la población de estudio, cuando se trabaje con muestras de adolescentes en España. Teniendo en cuenta dicho punto de corte, la prevalencia de valores deficitarios de folato en nuestro estudio es del 23,8% y aumenta significativamente con el genotipo C677T MTHFR mutado (un 18,8% para CC; un 20,4% para CT, y un 46,7% para TT). Se encontró una prevalencia de déficit de folato muy similar, del 23,3%, en niños y adolescentes turcos de 7 a 17 años, pero los autores del estudio no indican el punto de corte utilizado para definir la deficiencia, si bien parece tratarse igualmente del primer cuartil27. En estudios recientes realizados en población desfavorecida de Venezuela se ha encontrado que las deficiencias de folato en adolescentes pueden llegar al 82%28. Según lo observado en distintos estudios epidemiológicos, se produce una disminución de los factores vitamínicos con la edad, de forma que aumenta la fuerza de la asociación entre los valores bajos de folato y la homocisteína. Como en tantos otros procesos enzimáticos, a concentra-

TABLA 3 Percentiles de folato sérico en adolescentes por genotipo C677T de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa (nmol/l) Percentil

CC CT TT

10

20

30

40

50

60

70

80

90

4,38 4,45 3,22

5,31 5,25 4,4

5,93 5,75 4,95

6,67 6,52 5,14

7,25 6,9 5,75

7,96 7,68 6,16

8,66 8,96 6,8

10,29 10,33 7,84

13,1 12,75 8,48

CC: genotipo homocigoto no mutado; CT: genotipo heterocigoto; TT: genotipo homocigoto mutado.

TABLA 4 Concentración de folato sérico por genotipo de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) (nmol/l) Genotipo C677T MTHFR

Varones* (p = 0,048) Mujeres* (p = 0,005) Menarquia* (p = 0,001) Amenarquia (p > 0,623)

Media

IC del 95%

Mediana

RIC

CC CT TT

8,19 8,04 6,18

7,51-8,87 7,45-8,63 5,30-7,05

7,25 6,9 5,75

5,75-9,54 5,60-9,71 4,76-7,33

CC CT TT

8,12 8,54 6,73

7,07-9,18 7,62-9,47 5,17-8,29

7,08 7,36 6,36

5,34-9,69 5,63-10,06 4,92-7,40

CC CT TT

8,19 7,52 6,23

7,36-9,02 6,85-8,20 4,95-7,51

7,51 6,77 5,75

5,82-9,54 5,43-9,29 4,44-7,15

CC CT TT

8,24 7,44 5,60

7,34-9,14 6,76-8,12 4,78-6,42

7,51 6,77 5,22

5,79-9,57 5,60-8,40 4,37-6,33

CC CT TT

7,68 8,14 10,84

6,36-9,01 4,97-11,31 –5,47-27,16

7,42 5,91 8,09

6,96-7,90 4,67-11,54 7,10-13,22

*p < 0,05. CC: genotipo homocigoto no mutado; CT: genotipo heterocigoto; IC: intervalo de confianza; MTHFR: enzima metilentetrahidrofolato reductasa; RIC: recorrido intercuartílico; TT: genotipo homocigoto mutado.

14

Fig. 2. Percentiles de folato en función del genotipo C677T de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR). CC: genotipo homocigoto no mutado; CT: genotipo heterocigoto; TT: genotipo homocigoto mutado.

Concentración sérica de folato (nmol/l)

Discusión

CC CT TT

12 10 8 6 4 2 0

1

2

ciones saturantes de folato la actividad enzimática del ciclo metabólico es óptima, pero al disminuir con la edad los valores de folato de reserva existentes en la infancia llega un punto a partir del cual

3

4

5 Decil

6

7

8

9

dichos valores pueden llegar a ser deficitarios y comprometer la actividad enzimática de la MTHFR. Al descender los valores de folato, se acumula homocisteína. Por la misma razón, también mejora Med Clin (Barc). 2008;131(14):530-5

533

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

GIL R ET AL. FOLATO SÉRICO EN POBLACIÓN ADOLESCENTE DE LA COMUNIDAD DE MADRID

90

mente la enfermedad coronaria14,37. En el momento actual nos encontramos ante una pregunta de investigación aún no resuelta, pero todos los datos parecen indicar que un buen aporte de ácido fólico en la dieta resulta muy beneficioso en la prevención cardiovascular.

Normal 81,2

79,6

Déficit

80 70 Porcentaje

60

53,3

50

46,7

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

40 30

20,4 18,8

20 10 0

CC

CT

la asociación lineal entre el folato sérico y la vitamina B12, que actúa como cofactor vitamínico necesario en la síntesis del folato. Por lo tanto, con la edad disminuyen las reservas de folato de la infancia y se hace más evidente el efecto de los valores deficitarios de folato. Este fenómeno no se observa en nuestro estudio, aunque puede deberse al estrecho intervalo de edad que analizamos29. En países occidentales los déficit vitamínicos son poco frecuentes, pero en poblaciones con importantes carencias vitamínicas los valores plasmáticos de homocisteína se elevan hasta alcanzar prevalencias de hiperhomocisteinemia ajustadas por edad del 73% en varones y del 41% en mujeres, tal como demuestra una reciente investigación llevada a cabo en Irán30. En nuestra muestra, los valores de folato disminuyen con la mutación del genotipo C677T de la MTHFR (8,19 pmol/l en CC; 8,04 pmol/l en CT, y 6,18 pmol/l en TT), pero al realizar el análisis estratificado por sexo este efecto se observa sólo en mujeres con menarquia. Esta asociación negativa de los valores séricos de folato con el genotipo que se observa únicamente en mujeres que han tenido su primera menstruación concuerda con los datos de un estudio realizado en 186 adolescentes griegos, que ha concluido que, a valores bajos de folato, la asociación entre el polimorfismo de la MTHFR y la concentración de folato se ve modificada en función del sexo31. Es posible que en las mujeres haya algún factor hormonal protector que palie, al menos en parte, la disminución de los valores séricos de folato y el aumento de la homocisteinemia. Algunos autores defienden que en la edad pediátrica la homocisteína puede estar más influida por factores bioquími-

534

Med Clin (Barc). 2008;131(14):530-5

TT

Fig. 3. Prevalencia del déficit de folato en función del genotipo C677T de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR). CC: genotipo homocigoto no mutado; CT: genotipo heterocigoto; TT: genotipo homocigoto mutado.

cos que genéticos9,29. A la vista de nuestros resultados, mientras haya folato en exceso, no se manifestará el genotipo de la MTHFR. Esto hace pensar que manteniendo toda la vida unos buenos valores de folato, que pueden obtenerse con una dieta rica en ácido fólico o con suplementos vitamínicos, podría enmascararse el efecto perjudicial que en el riesgo cardiovascular tiene el polimorfismo parcial o totalmente mutado. Los resultados de un estudio en ancianos de la Comunidad de Madrid no muestran asociación entre la homocisteinemia y las vitaminas B12 y B6, pero sí con el folato. Unos adecuados valores séricos de folato y vitamina B12 disminuyen el riesgo de hiperhomocisteinemia en ancianos32,33. La suplementación con ácido fólico y vitamina B12 reduce los valores de homocisteína un 32% en pacientes con enfermedad arterial coronaria y de forma más efectiva que la suplementación con vitamina B64,14. Algunos estudios afirman que la suplementación de folato hasta alcanzar los 400 ␮g/día es la dosis mínima necesaria para apreciar un descenso en la concentración de homocisteína12. En EE.UU. se ha enriquecido la dieta con 200 ␮g/día de folato. El enriquecimiento con ácido fólico se asocia a una mejora importante de los valores de folato en adultos34. El suplemento poblacional con ácido fólico contribuye desde hace ya años a la disminución de la prevalencia de hiperhomocisteinemia35. En nuestro país podría estar además justificado por los resultados de estudios epidemiológicos que muestran la inadecuada ingesta de ácido fólico, especialmente en niños y adolescentes36. En los últimos años algunos investigadores han planteado la posibilidad de que no sea la homocisteína, sino el folato o la vitamina B6, los que provocan directa-

1. Pasternak RC, Grundy SM, Levy D, Thompson PD. 27th Bethesda Conference: matching the intensity of risk factor management with the hazard for coronary disease events. Task Force 3. Spectrum of risk factors for coronary heart disease. J Am Coll Cardiol. 1996;27:978-90. 2. Harjai KJ. Potential new cardiovascular risk factors: left ventricular hypertrophy, homocysteine, lipoprotein(a), triglycerides, oxidative stress, and fibrinogen. Ann Intern Med. 1999;131:376-86. 3. Wald DS, Law M, Morris JK. Homocysteine and cardiovascular disease: evidence on causality from a meta-analysis. BMJ. 2002;325:1202-9. 4. Lee BJ, Huang MC, Chung LJ, Cheng CH, Lin KL, Su KH, et al. Folic acid and vitamin B12 are more effective than vitamin B6 in lowering fasting plasma homocysteine concentration in patients with coronary artery disease. Eur J Clin Nutr. 2004; 58:481-7. 5. Goyette P, Sumner JS, Milos R, Duncan AM, Rosenblatt DS, Matthews RG, et al. Human methylenetetrahydrofolate reductase: isolation of cDNA, mapping and mutation identification. Nat Genet. 1994;7:195-200. 6. Dalmau SJ, Ferrer LB, Modesto A, Guillén DM, Vázquez GR, Corella PD, et al. Concentración plasmática de homocisteína: relación con los niveles plasmáticos de ácido fólico y con el polimorfismo 677C → T de la 5,10-metilenotetrahidrofolato reductasa. An Esp Pediatr. 2002;56: 409-15. 7. Fowler B. Disorders of homocysteine metabolism. J Inherit Metab Dis. 1997;20:270-85. 8. Saw SM, Yuan JM, Ong CN, Arakawa K, Lee HP, Coetzee GA, et al. Genetic, dietary, and other lifestyle determinants of plasma homocysteine concentrations in middle-aged and older Chinese men and women in Singapore. Am J Clin Nutr. 2001;73:232-9. 9. Gutiérrez Revilla JI, Pérez HF, Tamparillas SM, Calvo Martín MT. Influence of biochemical and genetic factors on homocysteine concentrations. An Pediatr (Barc). 2004;60:215-21. 10. Raslova K, Bederova A, Gasparovic J, Blazicek P, Smolkova B. Effect of diet and 677 C → T 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase genotypes on plasma homocyst(e)ine concentrations in slovak adolescent population. Physiol Res. 2000;49:651-8. 11. Neal B, MacMahon S, Ohkubo T, Tonkin A, Wilcken D. Dose-dependent effects of folic acid on plasma homocysteine in a randomized trial conducted among 723 individuals with coronary heart disease. Eur Heart J. 2002;23:1509-15. 12. Van Oort FV, Melse-Boonstra A, Brouwer IA, Clarke R, West CE, Katan MB, et al. Folic acid and reduction of plasma homocysteine concentrations in older adults: a dose-response study. Am J Clin Nutr. 2003;77:1318-23. 13. Willems FF, Aengevaeren WR, Boers GH, Blom HJ, Verheugt FW. Coronary endothelial function in hyperhomocysteinemia: improvement after treatment with folic acid and cobalamin in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2002;40:766-72. 14. Woo KS, Chook P, Chan LL, Cheung AS, Fung WH, Qiao M, et al. Long-term improvement in homocysteine levels and arterial endothelial function after 1-year folic acid supplementation. Am J Med. 2002;112:535-9. 15. Pintó X. Vitaminas para reducir la homocisteína y prevenir las enfermedades cardiovasculares: ¿alimentos o suplementos? Med Clin (Barc). 2006; 127:535-7.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

GIL R ET AL. FOLATO SÉRICO EN POBLACIÓN ADOLESCENTE DE LA COMUNIDAD DE MADRID

16. Clarke R, Armitage J. Vitamin supplements and cardiovascular risk: review of the randomized trials of homocysteine-lowering vitamin supplements. Semin Thromb Hemost. 2000;26:341-8. 17. Moat SJ, Lang D, McDowell IF, Clarke ZL, Madhavan AK, Lewis MJ, et al. Folate, homocysteine, endothelial function and cardiovascular disease. J Nutr Biochem. 2004;15:64-79. 18. Hankey GJ, Eikelboom JW. Homocysteine and vascular disease. Lancet. 1999;354:407-13. 19. Lefkowitz RJ, Willerson JT. Prospects for cardiovascular research. JAMA. 2001;285:581-7. 20. Magnus P, Beaglehole R. The real contribution of the major risk factors to the coronary epidemics: time to end the «only-50%» myth. Arch Intern Med. 2001;161:2657-60. 21. Ficha Técnica Folate Elecsys® Sistemas 2010/ Modular Analytics E170. 11820761. 2001-071925369001 07 05. Mannheim: Roche Diagnostics GmbH, D-68298; 2001. 22. Ficha Técnica Vitamin B12 Sistemas Elecsys® 2010/Modular Analytics E170. 11820753. 200208-1926306001 07 05. Mannheim: Roche Diagnostics GmbH, D-68298; 2002. 23. Gibson R. Assessment of the status of folate and vitamin B12. En: Gibson R. Principles of nutritional assessment. New York: Oxford University Press; 1990. p. 461-83. 24. Papoutsakis C, Yiannakouris N, Manios Y, Papaconstantinou E, Magkos F, Schulpis KH, et al. Plasma homocysteine concentrations in Greek children are influenced by an interaction between the methylenetetrahydrofolate reductase C677T

genotype and folate status. J Nutr. 2005;135: 383-8. 25. Henríquez P, Doreste J, Díaz-Cremades J, López Blanco F, Álvarez-León E, Serra-Majem L. Folate status of adults living in the Canary Islands (Spain). Int J Vitam Nutr Res. 2004;74:187-92. 26. Villar-Fidalgo M, Del Rey-Sánchez JM, Boix-Martínez R, Matíes-Prats M, Medrano-Albero MJ, Moro-Serrano C. Prevalencia de la hiperhomocisteinemia y factores asociados en atención primaria. Med Clin (Barc). 2005;125:487-92. 27. Wetherilt H, Ackurt F, Brubacher G, Okan B, Aktas S, Turdu S. Blood vitamin and mineral levels in 7-17 years old Turkish children. Int J Vitam Nutr Res. 1992;62:21-9. 28. García-Casal MN, Osorio C, Landaeta M, Leets I, Matus P, Fazzino F, et al. High prevalence of folic acid and vitamin B12 deficiencies in infants, children, adolescents and pregnant women in Venezuela. Eur J Clin Nutr. 2005;59:1064-70. 29. Van Beynum IM, Den Heijer M, Thomas CM, Afman L, Oppenraay-van Emmerzaal D, Blom HJ. Total homocysteine and its predictors in Dutch children. Am J Clin Nutr. 2005;81:1110-6. 30. Fakhrzadeh H, Ghotbi S, Pourebrahim R, Nouri M, Heshmat R, Bandarian F, et al. Total plasma homocysteine, folate, and vitamin B12 status in healthy Iranian adults: the Tehran Homocysteine Survey (2003-2004)/a cross-sectional population based study. BMC Public Health. 2006; 6:29. 31. Papoutsakis C, Yiannakouris N, Manios Y, Papaconstantinou E, Magkos F, Schulpis KH, et al.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

The effect of MTHFR(C677T) genotype on plasma homocysteine concentrations in healthy children is influenced by gender. Eur J Clin Nutr. 2006;60:155-62. Huerta JM, González S, Vigil E, Prada M, San Martín J, Fernández S, et al. Folate and cobalamin synergistically decrease the risk of high plasma homocysteine in a nonsupplemented elderly institutionalized population. Clin Biochem. 2004;37:904-10. Lasheras C, Huerta JM, González S, Prada M, Braga S, Fernández S, et al. Diet score is associated with plasma homocysteine in a healthy institutionalised elderly population. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2003;13:384-90. Jacques PF, Selhub J, Bostom AG, Wilson PW, Rosenberg IH. The effect of folic acid fortification on plasma folate and total homocysteine concentrations. N Engl J Med. 1999;340:1449-54. Pfeiffer CM, Caudill SP, Gunter EW, Osterloh J, Sampson EJ. Biochemical indicators of B vitamin status in the US population after folic acid fortification: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2000. Am J Clin Nutr. 2005;82:442-50. Serra-Majem L, Ribas-Barba L, Pérez-Rodrigo C, Bartrina JA. Nutrient adequacy in Spanish children and adolescents. Br J Nutr. 2006;96 Suppl 1:49-57. Friso S, Girelli D, Martinelli N, Olivieri O, Lotto V, Bozzini C, et al. Low plasma vitamin B-6 concentrations and modulation of coronary artery disease risk. Am J Clin Nutr. 2004;79:992-8.

Med Clin (Barc). 2008;131(14):530-5

535