INTRODUCCIà N La educación del niño sordo ha sido siempre un reto y los grupos profesionales se ven divididos en partidarios del aprendizaje de la lengua oral y de la integración y en partidarios de no enseñar la lengua oral y de dejar a los sordos apartados en sus centros especÃ−ficos. Es un área multidimensional y hay que saber conocimientos sobre varias ciencias (anatomÃ−a, psicologÃ−a, cc. educación y sociologÃ−a). Existe una dimensión real en la que el niño se mueve, existe otra dimensión proyectiva en la que hay que diseccionar todas sus caracterÃ−sticas para poder darle la respuesta que necesita, dimensión práctica e integradora en la sociedad existente en ese momento. REQUISITOS PARA QUE UN EQUIPO SEA EFICAZ. • Objetivos únicos compartidos • Aportaciones complementarias • Planificación • Un método • Reglas de juego aceptadas y exigidas • Información y comunicación • Roles complementarios, liderazgo • Cohesión. PRINCIPIO Bà SICO. • El trabajo en grupo y la colaboración de los grupos no ocurre de forma accidental (por casualidad) • El trabajo en grupo, para que sea eficaz, debe planificarse y promoverse • Necesitamos 3 elementos: • conocimientos en estructura y procesos grupales • habilidades de mando y liderazgo • herramientas: reuniones, toma de decisiones, escucha y comunicación, negociación. EL TRABAJO GRUPAL EFICAZ ES UNA RESULTANTE DE: PREMISAS PARA LA FORMACIà N DE UN EQUIPO. • Los integrantes de un equipo no son competentes en todo lo que hacen. • Las personas que trabajan juntas, dependen unas de otras. 1

• Además de la experiencia especÃ−fica de su especialidad, los integrantes de un equipo tienen otras destrezas. • Cada integrante de un equipo ejerce un papel grupal (rol). • Los roles grupales se reducen a 9. • Hay ciertas combinaciones de roles que hacen más eficaz al equipo que otras. • Según esto, puede preverse el éxito o el fracaso del trabajo de un equipo. • Equipo eficaz = equipo equilibrado en sus roles. CADA FASE DE LA TAREA REQUIERE ROLES DISTINTOS. • Determinación de objetivos IS+CO • Búsqueda de ideas CE+IR • Planificación ME+ES • Establecimiento de contactos IR+CH • Organización de recursos ID+CO • Puesta en marcha y realización FI+ID 1.- ASPECTOS Mà DICOS. El diagnóstico médico nos indicará el tipo de sordera, el lugar de la lesión, el grado, la causa, tratamiento, pronóstico y posibilidades de adaptación protésica, asÃ− como la utilización de los restos auditivos indemnes. Su estudio puede parcelarse en varias especialidades: -otologÃ−a: se encarga de las alteraciones desde el punto de vista clÃ−nico, su valoración y diagnóstico terapéutico. -audiologÃ−a: se encarga de la función social auditiva, procedimientos y técnicas audiométricas y posibles técnicas de rehabilitación. -protésica: se encarga de la adaptación protésica adecuada (audÃ−fonos...) En España la segunda parcela no está muy trabajada porque sus funciones están repartidas entre los otros dos campos. 1.1.- FÃ−sica del sonido. El sonido es una forma de energÃ−a fÃ−sica con un alto componente vibratorio y se desplaza por ondas. El oÃ−do, la laringe son dispositivos mecánicos (receptor-generador sonidos), los cuales obedecen a las leyes fÃ−sicas, por lo tanto, a la acústica.

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Los sonidos pueden ser de larga duración (sonidos de estado constante), carecen de capacidad para transmitir información, tan sólo cuando desaparece nos damos cuenta de que existe. Otro tipo son los (transitorios) de breve duración o puntual. El sonido tiene distintas caracterÃ−sticas, cada una tiene una medida puramente fÃ−sica y en cada persona provoca una sensación acústica subjetiva y diferente a eso es a lo que se denomina equivalente psicofÃ−sico pudiendo valorarse como positivo o negativo dependiendo del contexto o momento. 1- volumen - intensidad: el equivalente psicofÃ−sico es la sonoridad. Es una medida fÃ−sica, es la tasa media del flujo de energÃ−a por unidad de superficie, pero en acústica muchas veces lo que interesa son los simples cambios relativos, si un sonido es más intenso que otro y aparece el DB, se tomó como unidad de medida (la décima parte del belio) aunque su fórmula mÃ−nima cantidad de sonido que es capaz de diferenciar el oÃ−do humano, por tanto el nivel de referencia de 0Db que nos encontraremos en las audiometrÃ−as está dado por el nivel de intensidad mÃ−nimo en que comienzan a oÃ−r sujetos jóvenes y sanos. También hablaremos del nivel de referencia que nos oferta entre 120-130 Db, lÃ−mite impreciso, pero en el que el sonido empieza a percibirse de forma molesta. 2- frecuencia: aquella caracterÃ−stica que os indica si el sonido es más agudo o grave, el equivalente psicofÃ−sico es el tono, se mide en ciclos por segundos cuya nomenclatura es Hz. Este tipo de onda sinusoide se denomina una onda pura, es una onda compleja y se forma por la superposición de ondas sinusoides sencillas. Las frecuencias puras las produce el audiómetro o el diapasón (el tiempo que tiene el sujeto de percepción del sonido) son ondas que no existen en la realidad, siendo valores relativos. El nivel de referencia de la audición de frecuencias se obtiene por la media de los oÃ−dos jóvenes-sanos y comprende desde los 6Db - 20000Hz, dentro de ellos las frecuencias más importantes se sitúan entre los 500 y 3000-4000Hz, porque en ellas se sitúan la mayorÃ−a de las frecuencias conversacionales. Las frecuencias graves son las que tienen mayor componente vibratorio y estarÃ−an por debajo de los 500Hz. Por debajo de los 16 y por encima de los 20000 estarÃ−an los infrasonidos y los ultrasonidos no detectables para el oÃ−do humano (alrededor de los 2000HZ) 3- timbre: a veces las frecuencias se suman, se superponen de tal manera que las ondas sonoras se multiplican y se superponen unas a otras, a esto se denomina armónico y su equivalente psicofÃ−sico es el timbre, de ahÃ− que el oÃ−do humano pueda discriminar los distintos sonidos musicales. 1.2.- AnatomofisiologÃ−a del sistema auditivo. El oÃ−do tiene tres partes: • oÃ−do externo: compuesto por el pabellón y conducto auditivo externo (CAE). La función fundamental del pabellón es la de proteger y refractar las ondas sonoras. La función del CAE es conducir el sonido al interior y además se ocupa de proteger al oÃ−do de la formación de secreciones y por último refuerza el sonido, se separa del oÃ−do medio por medio del tÃ−mpano. • oÃ−do medio: formada por la cadena de huesecillos. El tÃ−mpano es una membrana a la que está adherida la cadena de huesecillos (martillo, yunque y estribo) que forman un puente de unión entre el oÃ−do externo y el interno. La función de la cadena es la de transformador mecánico de la energÃ−a sonora en estÃ−mulos bioeléctricos. Es la estructura intermedia que conecta dos tipos distintos de sustancias, por un lado el aire del exterior y por otro el lÃ−quido del oÃ−do interno. Dos de los huesecillos (cadena osicular) el martillo y el estribo poseen sendos músculos que se contraen involuntariamente durante la estimulación acústica para proteger el oÃ−do interno de estÃ−mulos demasiado intensos, lo que puede dañar la cadena osicular. Este reflejo además tiene la caracterÃ−stica de se bilateral, es decir, si se estimula un sólo oÃ−do al llegar el estÃ−mulo al tronco cerebral se produce el reflejo que contrae a los dos músculos de ambos 3

oÃ−dos. Para que la funcionalidad sea óptima la cavidad debe gozar de una buena ventilación, se consigue gracias a la trompa de Eustaquio que comunica el oÃ−do medio con la rinofaringe. Normalmente está cerrada menos cuando estornudamos, tragamos o bostezamos, su otra misión es la de conducto de drenaje para todas las secreciones del oÃ−do medio. La función principal del oÃ−do medio consiste en facilitar la transmisión de las ondas sonoras, de tal forma que si se lesiona gravemente la pérdida auditiva puede llegar a 50-60DB (hipoacusia de transmisión). • oÃ−do interno: compuesto por dos partes fundamentales que están Ã−ntimamente ligadas entre sÃ−; órgano de corti (órgano de la audición, caracol, técnicamente la cóclea) y vestÃ−bulo y conductos semicirculares (laberinto). Se desarrolla en un empotramiento óseo (en el hueso temporal), la cóclea se arrolla en 2 vueltas y 3/4 entorno a un eje central y se comunica con el oÃ−do medio por dos orificios, la ventana redonda y la oval; en el interior de esta formación hay un lÃ−quido en el que están sumergidos una serie de tubitos membranosos (células ciliadas) que en la parte auditiva se denomina conducto coclear y es el que contiene el órgano de corti. El órgano de corti está formado por células sensoriales que responden a estÃ−mulos de energÃ−a acústica. • vÃ−as centrales: son los nexos de unión nerviosa, prolongación del OI. La información que llega por el nervio auditivo hasta los núcleos cocleares del tronco cerebral podemos considerarla como una prolongación de la última parte del sistema auditivo, posteriormente sube a núcleos superiores y se cruza continuamente hasta llegar a la corteza auditiva (coniocorteza) que se sitúa en el lóbulo temporal del cerebro. En la corteza el mensaje se decodifica, se comprende y almacena sirviendo de patrón para comparar y comprender nuevos mensajes sonoros que lleguen (engramas o patters). AsÃ− pues, la traducción de energÃ−a sonora en bioeléctrica se produce en la cóclea, como ésta está empotrada en el hueso temporal basta con que transmitamos el sonido a través del hueso parta que se oiga, lo que denominamos la vÃ−a ósea. Si el sonido habitualmente se ayuda del OE y/o M entonces se transforma la energÃ−a sonora en mecánica evitando que se pierda parte de la misma, lo denominado como vÃ−a aérea. En consecuencia, un individuo joven y sano oirá más por la vÃ−a aérea que por ósea y lógicamente, aunque la porción periférica esté intacta, si las vÃ−as auditivas del SNC están lesionadas no habrá audición porque el problema se focaliza en la corteza cerebral. 1.3.- Exploraciones audiométricas. AudiometrÃ−as. Toda deficiencia auditiva puede representarse en un eje de coordenadas donde la abcisa es la frecuencia y la ordenada las intensidades. Las frecuencias se estudian habitualmente de 125 a 10000Hz por comprenderse en ellas los sonidos más habituales. Los sonidos más graves van siempre a la izda y los agudos a la dcha. Las intensidades se estudian de 0 a 120Dbs (algunas empiezan a -10Db). 1.4.- Estudio médico del niño que no oye. Cuando un niño llega a la consulta del servicio de OLR por un supuesto déficit auditivo lo 1º que se hace es una detallada historia y esa responde a 3 bloques fundamentales (uds significativas). La 1ª ud significativa (qué le ocurre) va a depender: a) edad del niño: en los 1ºs meses ausencia de reacción a ruidos, sueño muy calmado, reacción muy positiva a la vibración. De los 3 a los 12 meses emisión de sonidos no melódicos, no hay articulación, se instaura la comunicación por gestos deÃ−sticos. De los 12 a los 24 meses ausencia de la palabra articulada, despistado de todos aquellos estÃ−mulos ajenos a su campo visual, emisiones vocálicas incontroladas o 4

ausencia de emisiones vocálicas, dan la impresión de que oye y no quiere contestar (curiosidad visual, táctil y olfativa). De los 24 a los 36 meses retardo en el habla, gran dificultad de articulación, trastornos de comportamiento en la relación (no asumen normas, falta de obediencia porque no ven la necesidad de ciertos comportamientos). b) en función de si es adquirida: regresión de la palabra hablada, deterioro de la articulación, modificación del comportamiento con agresividad. En sorderas leves decir muchas veces ¿qué?, ¿cómo?, faltas de ortografÃ−a al hacer un dictado por detrás, problemas con algunas letras al hablar, sobre todo con algunos grupos sinfónicos, leer y escribir, suelen estar distraÃ−dos, problemas normalmente de otitis, catarros en las vÃ−as respiratorias altas. La 2ª ud significativa (desde cuándo le ocurre) si ha sido de nacimiento, de forma súbita o progresiva, si ha habido mejorÃ−as y cuándo le ocurren las mejorÃ−as, si tiene vegetaciones, problemas circulatorios, cardÃ−acos... La 3ª ud significativa (a qué lo atribuye), si tiene antecedentes familiares sordos, si ha habido problemas en el embarazo o parto, si ha sufrido algún traumatismo, si ha estado con medicación prolongadamente, si le supuran los oÃ−dos, si le duelen, si tiene acúfenos (ruidos)... Con este interrogatorio conseguimos datos de la hipoacusia, después de esto se pasarÃ−a a explorar al niño, si tiene alguna malformación o anomalÃ−a evidente, le estudiamos la nariz, garganta y oÃ−do. Se intenta descartar con ello problemas a nivel de CAE y se obtiene información sobre el OE y el M. Acto seguido se realizarÃ−a una acumetrÃ−a, para ello necesitamos medidas auxiliares para la audición, que son aquellas que nos perfilan la lÃ−nea auditiva y la funcionalidad del sistema (exploraciones audiológicas). A veces el diagnóstico es necesario complementarlo con otra serie de pruebas como análisis, radiografÃ−as, estudios genéticos... Por último, en algunos casos, se precisarán de interconsultas con otros especialistas, neurólogo especialmente para ver el grado de maduración del niño o la concomitancia (asociación con otras alteraciones del SNC). 1.5.- Exploraciones audiológicas. A) Subjetivas: precisan la colaboración del paciente, el cual tiene que afirmar si oye o no. AudiometrÃ−as tonales (liminares y supraliminares) y verbales. B) Semiobjetivas: necesitan la intersubjetividad del evaluador porque es el que tiene que interpretar el reflejo involuntario en que se basan. Hay tres tipos ROI, ROC y SUSUKI. C) Objetivas: se obtienen los resultados por medio de aparataje instrumental y no necesitan la colaboración del paciente. Hay varios tipos timpanometrÃ−a (mide la funcionalidad del tÃ−mpano), impedanciometrÃ−a (está basado en el reflejo del estribo, extrapediano) y potenciales evocados (otoemisiones). A) Subjetivas: * audiometrÃ−a tonal: representación gráfica de la audición según parámetros de intensidad y frecuencia obtenida por medio de un aparato denominado audiómetro con la colaboración del sujeto que nos indicará si oye o no, es decir, si percibe estÃ−mulo sonoro o carece de dicha sensación auditiva. El audiómetro va a ofertar frecuencias puras desde 125Hz a 10000HZ, aunque su rendimiento se limita en las frecuencias graves debido al componente vibratorio que conlleva. En general, los audiómetros, son capaces 5

de producir dicho espectro de frecuencias. con una amplitud o intensidad que va de 0 a 120DBs, excepto en las frecuencias graves (especialmente 125) que debido a ese alto componente vibratorio no pueden pasar de 70DBs (ya que se convierten en ruido). Dichos sonidos se hacen llegar al sujeto por dos vÃ−as una la aérea (con auriculares) y otra la ósea (se colocan unos vibradores detrás de la oreja pegados al hueso mastoide, llegando directamente a la cóclea sin tener que pasar por el OM). 1.- campo dinámico de la audición: cuando un oyente normal comienza a oÃ−r o percibir un sonido, denominando a ese nivel relativo umbral de la audición, el cual se coloca normalmente a 0Dbs. El umbral de incomodidad comienza en aquel valor relativo en que el estÃ−mulo sonoro comienza a ser molesto, la distancia comprendida entre ambos umbrales es a lo que se denomina nivel de incomodidad o campo dinámico de la audición (porque es la franja en que normalmente se escuchan todos los sonidos conversacionales). 2.- estimulación biaural: tipo de estimulación realizada en los dos oÃ−dos a través de un altavoz, para ello precisa una habitación en condiciones acústicas correctas para que la energÃ−a sonora sea absorbida por la pared y no adquiera el efecto de reverberación, ésta estimulación constituye la audiometrÃ−a de campo libre, es mucho más representativa desde un punto de vista educativo, el problema radica en que el sujeto nos va a decir si oye o no pero no nos indica por cuál oÃ−do. 3.- estimulación monoaural: el mismo procedimiento anterior por lo cual analizaremos la vÃ−a aérea y la ósea por separado utilizando un casco, en la vÃ−a aérea emite un sonido que pasará por el OE y M, por vÃ−a ósea se colocará un vibrador en el cóclea. 4.- audiometrÃ−a tonal liminar: estudia los umbrales de audición, estudia cuándo comienza a oÃ−r el paciente (recibe estÃ−mulos sonoros), explora 1º la vÃ−a aérea del mejor oÃ−do, luego la del otro oÃ−do, a continuación la ósea del mejor y por último la del peor. Los signos utilizados son: • oÃ−do derecho - color rojo, punto • oÃ−do izdo - color azul, aspa x • vÃ−a aérea - lÃ−nea continua, dcho el punto, izdo el aspa • vÃ−a ósea - lÃ−nea discontinua, dcho <, izdo > - Criterios generales para la interpretación de gráficas audiométricas: 1º analizar la curva normal, es la que indica que la vÃ−a aérea y la ósea están juntas y cerca de 0DBs 2º la vÃ−a ósea se mantiene cerca de 0Db mientras que la aérea cae, hablamos por tanto de una hipoacusia de conducción porque la lesión se localiza en el OE y/o M, por regla general la vÃ−a aérea no suele bajar de 60DBs. 3º curva perteneciente a una hipoacusia de percepción si ambas vÃ−as se alejan de 0Dbs nos enfrentamos a una hipoacusia de percepción cuya lesión se localiza en la cóclea o en el SNC (tÃ−pica hip. neurosensorial) 4º curva perteneciente a una hip. mixta, la vÃ−a aérea cae y la ósea también pero entre ambas suele existir una diferencia máxima de 15Dbs, lo que nos indica que habrá lesión en cualquiera de las partes del sistema auditivo. 6

- Clasificación de la sordera, pto. vta. médico: • audición normal - 20-30 Db • hip. o sordera leve - 20-40 • hip. moderada - 40-60/70 • hip. severa - 60/70-80 • hip. profunda - 80/90-120 • cofosis o anatusia - +120 (no da respuesta al estÃ−mulo sonoro) Para el cálculo del grado de pérdida auditiva se suman las pérdidas de las frecuencias conversacionales y se divide por cuatro. Otra forma serÃ−a hallando el % del impedimento monoaural: pérdida de frecuencia (500, 1000, 2000, 4000) menos el 25x1,5 todo ello dividido por cuatro. Para calcular el impedimento biaural en porcentajes se hace: Dadas las infinitas posibilidades gráficas, es lógico deducir que aunque la proporción en % sea igual en dos curvas audiométricas éstas pueden identificarse con perfiles distintos de sujetos, debido a otra serie de factores que entran en juego respecto a la persona a sorda (momento de diagnóstico, inicio, CI, personalidad...) Hay veces en que el estÃ−mulo que damos a un oÃ−do se lateraliza al otro lado, haciendo imposible obtener una gráfica congruente, esto es debido a que existe una gran diferencia de audición entre los dos oÃ−dos, para evitarlo utilizamos una técnica denominada enmascaramiento que consiste en ensordecer el oÃ−do no explorado para obtener la gráfica del pero oÃ−do. 5.- audiometrÃ−a tonal supraliminar: explora los umbrales superiores (se basa en el Método de Pater Juvenira, aparato Subga). • prueba de Sisi: busca la existencia de un hecho paradójico, que es el que un oÃ−do hip. percibe pequeñas modificaciones de intensidad mejor que un oÃ−do normal, éste fenómeno indicará siempre que la lesión se ubica en la cóclea. • prueba de Fatiga auditiva: al estimular con una intensidad continua el oÃ−do se va acostumbrando al ruido hasta que deja de percibirlo y cuando lo interrumpimos tarda en recuperarse completamente. Esto indica que la lesión se ubica más allá de la cóclea. • umbral de incomodidad: busca el nivel de intensidad en que un ruido se hace molesto o doloroso, por lo tanto, en la cofosis no hay restos auditivos y no habrá campo dinámico porque hay una gran diferencia de intensidades entre oÃ−r, no oÃ−r y molestar. • Peed-Show: determina en niños pequeños la pérdida auditiva, es por lo tanto, un tipo de audiometrÃ−a subjetiva, consiste en condicionar al niño mediante un juego mecanizado asociando estÃ−mulo auditivo y movimiento al juguete. Nos da una fiabilidad aceptable (tÃ−pico juego del tren, osito...) ¿por qué necesitamos una cierta edad en los niños para poderles pasar una prueba subjetiva? porque el sistema madurativo (mielinización) exige que el sistema auditivo esté adaptado al medio. Recomendaciones: entre los 3 y 7 años audiometrÃ−a a campo libre (siempre que se sospeche que exista un problema auditivo - antecedentes), audiometrÃ−a tonal subjetiva y la vocal sólo a partir de 5 años siempre 7

y cuando obtengamos la colaboración del niño, si se necesita enmascaramiento habremos de esperar un año más. La audiometrÃ−a verbal podrá utilizarse cuando cuente aproximadamente con 7 años y el equilibrado fonético de la lista esté próximo al vocabulario activo del sujeto. B) Pruebas semiobjetivas: Por las conexiones de las vÃ−as auditivas con otros núcleos del tronco cerebral se producen una serie de reflejos, los cuales pueden servirnos de orientación para conocer el grado de audición del paciente, aunque su valoración se someterá a la subjetividad y destreza del evaluador. De ahÃ− que se utilice principalmente con bebés. Si un bebé recibe como umbral de audición máximo los 70Dbs, estamos en condiciones de determinar: 1º reflejo cócleo-parpebral, ante un estÃ−mulo sonoro cierra los ojos. 2º reflejo cócleo-muscular o de moro, el niño contrae la musculatura produciéndose una especie de abrazo. 3º reflejo cócleo-cefálico, la cabeza se desvÃ−a de donde proviene el estÃ−mulo sonoro. 4º reflejo cócleo-cardÃ−aco, ante un estÃ−mulo sonoro intenso el ritmo del bebé se acelera. 5º prueba de ROI (reflejo de orientación e investigación), se emplea a partir de los 6 meses hasta los 14, consiste en el estudio de la localización de la fuente sonora por parte del sujeto. 6º reflejo de orientación condicionada o Susuki, se utiliza entre los 1 y 3 años, consiste en un estÃ−mulo sonoro asociado a un muñeco móvil. 7º juguetes sonoros, se emplean en los niños de 3 a 6 meses y estudiamos el comportamiento del niño ante el estÃ−mulo sonoro. C) Pruebas objetivas: Con recursos instrumentales autónomos. 1.- timpanometrÃ−a: registro gráfico producido por los cambios en la movilizaión de la cadena de huesecillos y el tÃ−mpano producidos porque introducimos distintos tipos de presiones en el CAE. Prueba muy valiosa para identificar posibles lesiones en el OM y se puede realizar desde el 1er mes. 2.- reflejo de estribo: recordemos que cuando ofrecÃ−amos un estÃ−mulo superior a 70Dbs se realizaba una contracción del músculo extrapeliano de forma bilateral y es esa contracción la que se registra en un aparato denominado impedanciómetro. Este reflejo es bilateral, de forma que si estimulamos un oÃ−do sordo no habrá reflejo en ninguno de los dos lados, y viceversa. Cuando sÃ− se produce sabemos que las vÃ−as auditivas funcionan, por lo menos hasta el tronco cerebral. No puede ser realizado antes de los 6 meses de edad. 3.- potenciales evocados auditivos: constituyen un método de diagnóstico enteramente objetivo porque permite evaluar tanto la integridad del sistema auditivo como una parte del mismo obteniendo unos resultados fiables sin precisar ningún tipo de requisito desde un pto. vta. del evaluador o del paciente. El aparataje se compone de un suministrador de estÃ−mulos sonoros unidos a un ordenador que registra las respuestas bioeléctricas, es decir, los potenciales que son los estÃ−mulos sonoros que se han producido a lo largo de los distintos tramos. Desde este pto. vta. obtendremos: 8

a) electrococleografÃ−a: recoge los potenciales producidos por la cóclea. b) potenciales evocados auditivos del tronco cerebral: son los más usados en los niños por ser los más fáciles de realizar, en ellos los procesos de maduración hay que repetirlos a los 3 meses sobre todo en prematuros y recién nacidos. Tienen el problema de que dan información sobre todo de la frecuencia 2000 a 4000Hz, sin embargo, en las sorderas de percepción sabemos que los restos auditivos se concentran en las frecuencias graves y por lo tanto no se verÃ−an. c) potenciales corticales: estudian la vÃ−a auditiva completa pero quizás sus resultados no sean suficientemente significativos porque no son fáciles de interpretar. Todas estas pruebas necesitan, casi siempre, de anestesia porque los movimientos musculares contaminan los registros. Estas pruebas están en continuo avance tecnológico y en búsqueda de una mayor precisión en el diagnóstico, han sido una revolución en el mismo. -ElectrococleografÃ−a: • no tiene efecto anestesia • porción estudiada periférica • confiabilidad excelente -Tronco-cerebral: • no tiene efecto anestesia • porción estudiada el tallo del biencéfalo • confiabilidad buena -Audición respuesta cortical: • efecto anestesia grande • porción estudiada todo el sistema auditivo • confiabilidad regular. -Puntualizaciones finales sobre la exploración auditiva. • El que una determinada prueba se pueda aplicar a una determinada edad dependerá: de la maduración del SNC, ya que a veces retraso en él nos puede conducir a un error de diagnóstico; del CI; de la asociación a otra patologÃ−a. • En niños para obtener un diagnóstico fidedigno se precisan de 2 o más pruebas de las adecuadas a su edad (correlación), además las sesiones de trabajo serán cortas y con un entrenamiento previo a la medición propiamente dicha para obtener unos resultados congruentes. • No siempre es fácil obtener un diagnóstico audiológico, se puede saber si oye, pero es más difÃ−cil calibrar si no oye, en niños pequeños se hace una predicción de la sordera que se va perfilando más exactamente a su pérdida real a medida que el niño se hace mayor y podemos utilizar nuevas pruebas con 9

mayor Ã−ndice de confiabilidad. En general, se establece la barrera de 5 o 6 años como punto de partida fiable tanto en la prueba audiológica como en la adaptación protésica, la cual se irá ajustando a medida que se realicen nuevas pruebas. • Ante dos curvas audiométricas idénticas no siempre se puede esperar un mismo rendimiento del resto auditivo ya que las caracterÃ−sticas del individuo sordo hacen que restos idénticos sean aprovechados con distinta eficacia. -AudiometrÃ−a verbal o logoaudiometrÃ−a. Utiliza la palabra o lexÃ−a como medida para estudiar distintos aspectos de la audición. La lexÃ−a es una ruido complejo formado por cientos de frecuencias superpuestas que se sitúan en la zona intermedia (500-3000HZ). Con este tipo se exploran no sólo los parámetros fisiológicos, sino además los psicofisiológicos que son los que ayudan para identificar el mensaje sonoro. La logoaudiometrÃ−a se puede realizar directamente por el evaluador o a través de altavoces, auriculares o vibradores. El estÃ−mulo que utiliza son las listas de 10 palabras equilibradas fonéticamente comenzando aproximadamente alrededor de los 50Db y variando la intensidad de la lectura para cada una de las listas, debiendo el paciente repetir aquellas que ha percibido correctamente. Hemos de hacer constar que el explorador tiene la boca tapada para que podamos evitar la lectura labial. Las coordenadas de la gráfica son las siguientes, un eje corresponde a intensidades cuya medición es por Dbs y otro eje corresponde al tanto por ciento de palabras discriminadas siendo la normalidad que empieza a escuchar a 0Db y al llegar a los 230-30Db ha entendido un 100%de palabras. Debemos tener en cuenta cuatro umbrales: 1º umbral de detección: la persona oye pero no entiende 2º umbral de inteligibilidad: la persona entiende aproximadamente el 50% de las palabras 3º umbral de máxima discriminación: la persona entiende el máximo nº de palabras 4º umbral de distorsión (hip. percepción): en algunas hip. al aumentar la intensidad se entiende peor, que es lo contrario que ocurre en una curva logo-audiométrica normal, que en muy pocos Db de diferencia se pasa de oÃ−r a entender el 100% las palabras elicitadas. Esto se debe a que el mensaje se percibe con parte muy nÃ−tidas y partes muy confusas de forma sucesiva con lo que si elevamos el volumen (intensidad) incrementamos la diferencia entre lo nÃ−tido y lo confuso, disminuyendo la inteligibilidad. Cuando esta prueba se realiza en niños habrá de tenerse en cuenta el vocabulario que tenga adquirido (pasivo, el que entiende), su respuesta puede ser repetitiva o táctil. Por lo tanto, en una logoaudiometrÃ−a encontraremos la curva normal, la perteneciente a una hip. de transmisión y la tÃ−pica de una hip. de percepción y por último la de una hip. de percepción con distorsión. Normal: umbral de detección comienza en 0Db aproximadamente, a 10Db discrimina el 50% y antes de los 30 ha llegado al 100% Hip. Transmisión: umbral detección empieza a 25 y el de inteligibilidad a 35, cuando llega a 45 obtiene el 100% de palabras y la discriminación es normal (gráfica normal desplazada a mayores intensidades). 10

Hip. Percepción: (gráfica aplanada) umbral detección comienza a 40, el nivel de inteligibilidad lo logra a 65, obteniendo un 67% de palabras, a partir de ahÃ− aunque aumentemos la intensidad no experimentamos un incremento del 67%. Hip. Percep. con distorsión: la máxima discriminación es del 38% a 75Db, pero si aumentamos la intensidad aún entiende peor, ya que es lo tÃ−pico de una hip. de patologÃ−a coclear. -EtiologÃ−a de la sordera: La OMS define a la persona sorda como aquella que no es capaz de percibir los sonidos con ayuda de aparatos amplificadores. En el informa sobre la sordera, publicado por el Centro de EstadÃ−stica para la Salud de los EE.UU.., se recoge que el 8'6% de la población general tiene algún problema de audición. La deficiencia auditiva intuitivamente se relaciona con la percepción y producción del habla. Sin embargo, esta creencia hay que matizarla, pues, pérdidas iguales de audición, objetivamente consideradas, dan lugar a sorderas diferentes desde el pto, vta, subjetivo. Siempre se ha dicho que no hay dos sorderas iguales. -Incidencia de la sordera y repercusiones en la percepción del habla: Los datos más recientes que se conocen relativos a la población española, indican que el 2'8%o de los nacidos en España pueden llegar a ser deficientes auditivos de distinto tipo y grado durante los 3 1ºs meses de su vida y el 0'775 de ese 2'8%o serán casos de sordera bilateral profunda. Los factores de riesgo que más cursan con sorderas son: • historia familiar de hipoacusia • bajo peso al nacer • malformación congénita craneofacial, infección pre o postnatal, ototoxicidad, hipoxia.. Según los estudios realizados a 12.839 recién nacidos mediante los PEATC (potenciales evocados auditivos de tronco cerebral), los factores con los que más se correlaciona la hip. son la ototoxicidad y el bajo peso al nacer. Y por si fuera poco, el 1% de la población general adquirirá la sordera a lo largo de su vida. El 50% de estas sorderas adquiridas a lo largo de la vida podrán paliarse mediante equipamiento protésico adecuado, que incluirá los implantes cocleares en los casos más extremos. Hemos de tener en cuenta dos cuestiones claves en la detección y diagnóstico de la deficiencia auditiva, a saber: • momento, tipo y grado de la pérdida • soluciones terapéuticas y audioprotésicas En general, se puede afirmar que las sorderas hereditarias tiene mejor pronóstico que aquellas que no tienen indicadores genéticos, o que las postnatales tienen pronóstico que las prenatales y tanto mejor cuanto más contacto haya tenido con el habla el sujeto sordo. Podemos citar cuatro causas por las que se genera una deficiencia auditiva:

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• herencia: consanguinidad de padres y/o antecedentes de sordera endógenas en familiares próximos. • embarazo: enfermedades vÃ−ricas en los 1ºs meses de embarazo (rubéola materna, medicación, ototóxica, incompatibilidad de grupos sanguÃ−neos...) • parto: asfixia, incubadora, prematuridad... • postparto: malformaciones del oÃ−do externo, paladar, traumatismos cerebrales... Las causas pueden ser: • aumentos de masa: tumores, tapones, inflamaciones... provocan pérdidas en la transmisión de sonidos de frecuencias altas • pérdida de elasticidad: perforación timpánica, anquilosis de la cadena... provocan pérdidas en la transmisión de sonidos de frecuencias bajas. Hay otras muchas afecciones del OE como: • malformaciones del pabellón y del conducto auditivo externo: ausencia de pabellón (anotia), microtia y deformado, atresia o ausencia del conducto auditivo externo • traumatismos (hematomas) y tumores del pabellón auditivo y del conducto auditivo externo • inflamaciones del conducto auditivo externo: micosis si es por hongos y virosis si es por gérmenes. En el OM a nivel de membrana timpánica y cadena de huesecillos, se dan: • alteraciones de la ventilación y drenaje del OM: estenosis y obturación tubárica, disfunción en el mecanismo de apertura tubárica • edema de la mucosa tubárica por un proceso de inflamación en estructuras vecinas (sinusitis, adenoiditis o vegetaciones) • otitis media aguda o crónica • otoesclerosis • barotraumas (variaciones bruscas de presión atmosférica) -Hipoacusias de percepción sensorial o neurosensorial: También llamadas cocleares, pueden darse por alteración de la función de la percepción de la sensación sonora a nivel del SNC por afección de alguna región de la vÃ−a auditiva, en este caso son hip. retrococleares. La sordera de percepción es una amenaza seria cuando sobreviene antes de la adquisición del lenguaje. Se pueden clasificar en: • sorderas genéticas o hereditarias, ligadas al equipo genético y transmitida de padres a hijos (un 45%) • sorderas congénitas son adquiridas durante el embarazo a causa de enfermedades sobrevenidas a la madre 12

durante el 1er trimestre de gestación (rubéola) • sorderas neonatales, son las ocurridas en torno al nacimiento, bien en el mismo parto o por distintas afecciones a las que el recién nacido está expuesto • postnatales, pueden ocurrir en cualquier momento y entre las que destacamos el SÃ−ndrome Coclear (acúfenos, vértigos...), ototoxicidad (exógena o endógena) y presbiacusia o sordera de la vejez. -Posibilidades de tratamiento: Las sorderas de transmisión se curan en su mayorÃ−a con un tratamiento adecuado, siempre que se pueda médico (anti-inflamatorios y antibióticos) y en caso de que éste no sea efectivo se realizará el quirúrgico (eliminación de un tapón, colocación de un diabolo-drenaje) Hay veces en que el tratamiento no se realiza propiamente en el oÃ−do, por ej.: la causa de la hip. puede localizarse en la Trompa de Eustaquio por un problema de vegetaciones, asÃ− si operamos éstas eliminaremos la hip. Las sorderas de percepción, en gral, no tienen tratamiento, únicamente en las sorderas súbitas se realiza un tratamiento de urgencia aunque los resultados son poco satisfactorios. -Pronóstico: El médico respecto a la sorderas hará teniendo en cuenta 3 variables: grado, evolución (si mantiene un componente reversible, es estacionaria o progresiva) y posibilidades de rehabilitación para la comunicación oral. Las sorderas de transmisión tienen un buen pronóstico ya que con frecuencia son reversibles y aunque no lo sea, como su tope está entre 50-70Db hace que los resto s auditivos sean en gral. aprovechables. Las sorderas de percepción no suelen ser reversibles y su pronóstico es negativo, suelen evolucionar agravando la pérdida auditiva. El pronóstico es aceptable de cara a la comunicación oral con restos auditivos hasta 75-80Db y es muy malo con pérdidas de más de 100Dbs. el intervalo entre 75-100 dependerá de cada individuo. -Medidas preventivas: En las hip. de transmisión hemos de tener en cta.: • los palillos de algodón usados para limpiar el CAE en su interior contribuyen a la formación de tapones de cera, usarlos para limpiar sólo el pabellón auditivo. • es muy frecuente que los niños se introduzcan cuerpos extraños en el oÃ−do, no dejar productos pequeños a su alcance, y si ocurre no intentar manipularlos. • si el oÃ−do supura o el tÃ−mpano está perforado no se debe mojar nunca. • cuidado con los catarros continuos de nariz pueden provocar, a la larga, hip. En las hip. de percepción: • evitar ruidos excesivos que lesionan la cóclea

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• tener precaución con productos farmacéuticos ototóxicos, los medicamentos deben utilizarse con prescripción facultativa • si la sordera es hereditaria conviene realizar un estudio genético para conocer el riesgo en la futura descendencia. -Prótesis auditivas: todo elemento artificial que pretende suplir una carencia orgánica. • retroauriculares con y sin control automático de volumen (CAV), las miniaturas recomendado en adolescentes. • convencionales con cordón, petaca, prótesis óseas, vibradoras, con o sin CAV. -Finalidad de una prótesis auditiva: • Enseñanza: aumento de la inteligibilidad global. Ayuda a la formación de la palabra. • Adaptación final para aumentar el Ã−ndice de inteligibilidad social auditiva. -E.R.A.: Emisoras que funcionan como un audÃ−fono amplificando el sonido, discriminando las pérdidas por Db en la frecuencia correspondiente (no se puede con el audÃ−fono). -Equipo F.M.: Formado por un receptor y un emisor (micrófono del profesor) permite oÃ−r como si estuviéramos a 1metro de distancia. -Amplificadores para entrenamiento auditivo: CaracterÃ−sticas más aconsejables: a) respuesta especialmente en bajas frecuencias más control del tono adecuado a cada caso. b) potencia suficiente en todos los casos. c) control de volumen separado para ambos oÃ−dos y para cada niño. d) distorsión inferior al 3%. e) sistema de micrófonos que capten lo menos posible el ruido exterior. Buena relación señal-ruido. f) control automático de volumen. g) auriculares especiales: cómodos, que se adapten bien a los niños. h) clases no muy numerosas, ocho o diez como máximo. i) controles de desconexión del circuito del niño. j) sistema de control visual del sonido (oscilógrafo o instrumento de medida). 14

k) instalación simultánea de aro magnético con control para desconectarlo o microaros permanentes para utilización de toda la clase de audÃ−fonos. l) enchufe en cada control individual para auricular miniatura protésico o conexión directa al audÃ−fono (entrada en T). m) entrada para cinta magnetofónica u otra señal. n) altavoz gral. en la clase con control de volumen separado. 2.- PROGRAMA DE INTEGRACIà N. Los PTs en colegios ordinarios son necesarios, sobre todo, en infantil y primaria. Si los niños sordos necesitan una respuesta educativa debe actuar el logopeda, nosotros adaptaciones curriculares. Un AL se encarga de dar una respuesta más formal y terapéutica. Nosotros tenemos que hacer una programación adecuada para aquellos niños que estén integrados en el colegio ordinario y para ello debemos de seguir ciertos criterios: 1º hay que saber qué es un niño sordo y muchos de los autores lo definen: - sordo: discapacidad sensorial o una falla en el sistema auditivo que le impide al alumno un desarrollo integral como individuo. - padres y profesores hacer ver que el problema de ser sordo no es en sÃ− el problema, dino sus consecuencias, es decir, no es sólo que no oye sino que no entiende y de este modo tampoco puede procesar la información. Para caracterizar o etiquetar a una persona sorda profunda o hip. dentro de la sociedad se puede representar: - Sordo: persona que no goza de la función del aparato auditivo. Los casos de los niños sordos son diferentes unos de otros. El niño sordo es mucho más que sus pérdida auditiva, porque tiene diferente evolución, integración y forma de pensar diferente al oyente. Desde hace poco a un niño sordo se le consideraba como enfermo y médicamente se les ponÃ−a tratamientos. -Clasificación: a) sordos profundos: Su función natural no sirve para la vida ordinaria porque no puede adquirir el lenguaje oral por vÃ−a auditiva. SÃ− puede hacerlo con menor o mayor grado por vÃ−a labial y visual. Necesita una respuesta educativa especÃ−fica y se la ofrece el logopeda, si está integrado en un colegio. b) hipoacúsico: Es una persona que tiene un problema auditivo pero sÃ− puede adquirir de forma natural el lenguaje por vÃ−a auditiva. Le va a perjudicar en su desarrollo. Necesita otro tipo de respuesta educativa en el colegio. Pasos que se dan para diagnosticar: defectos en la articulación, manifiesta dislalias audiógenas, léxico diferente, problemas de articulación morfosintáctica (en sus cuadernos no dominan las preposiciones, verbos... tiene sobre todo más problemas en las oraciones subordinadas, no dominan el sistema). 15

-Variables (o criterios diagnósticos) que interactúan: *variables del sujeto (endógenas) 1.- inicio de la sordera: -prelocutivos: antes de adquirir el lenguaje oral, antes de los 3-4 años. -postlocutivos: después de adquirir el lenguaje. Estrategias que consoliden lo que saben, lectura, entrenamiento auditivo. 2.- momento del diagnóstico: Orientación e intervención educativa, importantÃ−simo un diagnóstico precoz. 3.- grado de la sordera: • audición normal de 0 a 20 Db • deficiencia auditiva leve de 20 a 40 Db: dificultades en los medios ruidosos, colocación de prótesis, intervención logopédica. • deficiencia auditiva media de 40 a 70 Db: necesita prótesis, apoyo logopédico, estimulación logopédica. • deficiencia auditiva severa de 70 a 90 Db: sólo puede recibir algunas palabras o significados, necesita prótesis, entrenamiento auditivo. • deficiencia auditiva profunda más de 90 Db: se aplicarÃ−an técnicas, trabajos... 4.- localización de la lesión: se refiere a la parte del oÃ−do que en que tiene la lesión. • tipo conductivo o de transmisión: el problema va a estar en el oÃ−do externo y/o edio. La solución suele ser médica o quirúrgica porque lo que se necesita es que se solucione la mecánica del sonido • tipo perceptivo o neurosensorial: el problema va estar en el oÃ−do interno o en el nervio auditivo y la solución ya no es tanto médica sino logopédica • mixta: mezcla los dos tipos anteriores. 5.- etiologÃ−a: causas por las que ha perdido la audición • si la sordera es de tipo perceptivo • si la causa es de tipo exógeno: enfermedad de la madre, durante el embarazo, medicamentos, problemas en el parto... • sordera con deficiencias asociadas 6.- CI: la def. auditiva no comporta el RM y el CI tiene una variabilidad similar a la de la población oyente. -Variables del entorno: aquellas que es posible modificar. Hay unos factores relevantes:

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• el ambiente familiar: nivel socioeconómico-cultural, capacidad que tienen la familia para favorecer la comunicación con su hijo sordo. • el ambiente escolar: importancia de la estimulación y de la educación temprana, tipo de escolarización.. 3.- DESARROLLO GLOBAL. • Aspecto cognitivo: • no está muy claro cómo procesa la información el sordo. Un gran nº de experiencias fundamentalmente de tipo sonoro, las va a vivir distorsionadamente o no las vive. • se encuentran diferencias en los estilos educativos de los sordos desde la aparición del juego simbólico (24 meses). Cuando son sordos de padres sordos y trabajan con lenguaje de signos desarrollan un juego simbólico similar al oyente. Por eso hay que favorecer: • estimulación precoz • uso de prótesis • entrenamiento de los padres. En cuanto a los procesos de memoria, la capacidad que tienen los sordos para organizar en memoria conceptos abstractos es algo menor que los oyentes. La causa es la utilización de un código visual. Los sordos rinden menos en las áreas de recuerdo. El desarrollo cognitivo está lentificado. Causas: • la incompleta experiencia del mundo que le rodea por la carencia sensorial • expectativas inadecuadas familiares o de la escuela • dificultad en categorizar, estructurar y sintetizar la realidad a través del lenguaje oral • Aspecto social: a)cómo se relaciona el niño sordo con los oyentes. La madurez social del niño sordo resulta inferior a la del oyente. Causas: • padres excesivamente protectores • padres que rechazan el problema • padres excesivamente ansiosos con la vivencia del problema de un hijo sordo b)interacción del adulto con el niño sordo: • son interacciones comunicativas más controladas y más normativas • son los adultos los que toman la iniciativa y dejan al niño con muy pocas alternativas

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• las interacciones comunicativas se realizan sobre un contexto inmediato • las comparaciones con continuas entre el niño sordo y el oyente Parece que los sordos, hijos de padres sordos, tienen mejor imagen de sÃ− mismos porque encuentran un modelo en su progenitor. Disponen de un sistema de comunicación precoz, por tanto, el retraso en el lenguaje oral produce frustración y le reduce las ocasiones de contacto social. Algunos autores opinan que los niños sordos tienen rasgos procológicos comunes: egocentrismo, rigidez, falta de control sobre sÃ− mismos, impulsividad y sugestibilidad. c)interacciones del niño sordo con sus iguales: • las interacciones son poco flexibles y poco estructurales, sobre todo si se trata de interacciones verbales • el niño sordo, al contar con menos recursos va a realizar interacciones cada vez más simples o esporádicas • hacer una "semana del sordo" • Aspectos comunicativos: 1.- etapa preverbal • en las interacciones tempranas entre el bebé sordo y su madre, éste se beneficia igual que el oyente de estas interacciones, caricias, miradas, sonrisas, pero es cierto que pierde elementos sonoros y verbales • no responde ni distingue los aspectos diferenciales de la entonación del habla • si no se interviene pronto, el balbuceo espontáneo desaparecerá • no es posible convergencia simultánea entre experiencias y comunicación como en el niño oyente, el bebé sordo debe aprender cuándo, dónde y qué debe mirar secuencialmente • es frecuente que tras el diagnóstico de sordera se produzca entre la madre y el bebé una ruptura comunicativa: respuestas emocionales negativas, escasas expresiones de satisfacción y alegrÃ−a... 2.- etapa verbal • necesitan más tiempo para pasar de la 1ª palabra a unirlas para formar frases • la velocidad del incremento del vocabulario no aumenta significativamente a partir de poseer 50 palabras. Cuando se consiguen combinaciones de palabras (4 ó 5 años) su riqueza es menor y el paso a las frases compuestas es largo • los niños sordos entre 8 y 30 meses, con diferente estimulación, exclusivamente oral, muestran menor riqueza y variedad funcional que el resto de los niños (no realizan descripciones de sentimientos ni explicaciones sobre acontecimientos) • el dominio de la estructura gramatical del lenguaje oral y la participación en conversaciones y diálogos es 18

algo que el niño sordo aprende tardÃ−amente o no llega a dominar • Adquisición de un SAC. Entendemos por sistema aumentativo y/o alternativo de comunicación las distintas estrategias o ayudas puestas al servicio de personas seriamente discapacitadas a nivel de lenguaje oral y de los cuales pueden servirse para establecer relaciones comunicativas. Clasificación: • Método signado • L.S.E. • MÃ−mico • Métodos mixtos • Bimodal • Palabra complementada • Sistemas representacionales • Bliss • S.P.C. • Pictogramas 4.- EVALUACIà N DEL LENGUAJE Se debe valorar la competencia comunicativa-lingüÃ−stica, es decir, las capacidades expresivas y comprensivas que le permiten representar la realidad y comunicarse con sus semejantes. Evaluación del lenguaje oral, gestual y escrito (en caso que exista una competencia lingüÃ−stica 1aria). La evaluación de la intervención que llevemos a cabo será continuada (para seguimiento y desajustes producidos, partiendo siempre de una evaluación inicial, que nos proporcionará datos sobre su estado actual del alumno respecto al lenguaje, tanto expresivo como representativo, en cuanto a las funciones, contenidos, modalidades y forma en el que se ha venido desarrollando). Por tanto, evaluación inicial formativa y aditiva. En la evaluación intervienen diversos profesionales, habitualmente en un centro de integración la lleva a cabo el especialista en lenguaje, teniendo en cuenta los datos proporcionados por el profesor y la familia. Interesa tener los datos acerca de su entorno familiar y educativo y no sólo de las caracterÃ−sticas del propio alumno. Instrumentos para la evaluación (en las fotocopias): 1- distintos medios de observar el trabajo del alumno: diarios del tutor y profesorado de apoyo, filmaciones, cuestionarios, dibujos, juegos... 19

2- observación directa acerca de cómo procesa el niño la información 3- informaciones de la familia 4- cuadernos del alumno. _ La información se procesa en el 85% del lado contrario al estÃ−mulo, lo que supone que hay una interrelación entre ambas cortezas. Mediante el otoscopio, con una lupa de aumento y una luz, pudiendo llegara verse el tÃ−mpano. Estudio de la audición por medio de diapasones, recordemos que nos ofrecen frecuencias puras y con ellos podemos estudiar tanto la vÃ−a ósea como la aérea, nos ofrecen datos sobre la localización de la lesión pero no sobre la intensidad. Recruimen: reclutamiento positivo, no soportan el sonido en un momento más avanzado que los demás. El niño mira a un espejo cuyos lados tiene muñecos en movimiento, los cuales se mueven si damos una luz, sino no se ven, trabajamos con un condicionamiento operante porque bastará que el niño perciba el estÃ−mulo sonoro para que gire la cabeza al lado donde anticipa que se va a producir la imagen del muñeco moviéndose. CAV.: sistema electrónico que se opone al fenómeno patológico de recruiment (reclutamiento) positivo (se pasa del umbral al que puede acomodarse, umbral de incomodidad). Estrategias comunicativas, estrategias para la adaptación de textos, sugerencias para faciolitar la integración.... en las fotocopias. ASPECTOS EVOLUTIVOS Y EDUCATIVOS DE LA DEF. AUDITIVA. Página -

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