Delirios: una elaboración metapsicológica * Juan B. Navarro

La psiquiatría diferencia dos formas fundamentales de delirios. Una de ellas, las "experiencias delirantes", conocidas como Delirium, es característica de las psicosis agudas, está vinculada con la experiencia actual perceptiva y se presenta con diferentes niveles de profundidad de alteración psíquica. Se observan trastornos en la claridad y lucidez perceptual, angustia o euforia, trastornos sensoriales de las vivencias (olfatorias, cenestésicas, etc.), sentimiento de dominio y automatismo de la experiencia y un ritmo incoercible de la experiencia imaginaria. Suelen acompañar alucinaciones. Son frecuentes en alcohólicos, epilépticos, en estados de sonambulismo de la histeria y también en brotes esquizofrénicos como experiencias de despersonalización, extrañeza, sensaciones de deformaciones corporales y fenómenos de influencia, pero casi siempre vinculados con la experiencia perceptual inmediata y escaso componente dramático. La segunda forma es el delirio en el sentido fuerte de la palabra alemana Whan, cuyo contenido, sus temas, son las ideas delirantes, que son un sistema de creencias inamovibles que configuran una cosmovisión del mundo característica del yo alienado o psicótico. Se describen como síntomas: convicciones y juicios dogmáticos, formulaciones ideo-verbales, comportamientos y actitudes gobernadas por creencias irreductibles que constituyen para el sujeto una especie * Dirección: Copérnico 2358, 4~ "A", (1425) Capital Federal, R. Argentina.

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de verdad o ideal no acordes con la realidad. Son características la megalomanía, la erotomanía, los celos delirantes, los delirios hipocondríacos y por supuesto el más frecuente, el delirio de persecución, típico de la personalidad delirante (paranoia), y la esquizofrenia paranoide. Son los típicos "alienados" mentales y se comportan y piensan en función de su concepción delirante. Hablar de delirio, por tanto, significa meterse en las profundidades del alma del psicótico. El delirio es un sistema de pensamiento peculiar, una creencia en torno de la cual gira su vida, enajenada de la realidad objetiva consensual. Su realidad es distinta, es la realidad psíquica del psicótico y es una fantasía en la cual, como indica Freud, se halla contenida y está construida con algo de verdad y es en ella en la que el psicótico encuentra su creencia. Es el síntoma característico de la paranoia y también de la esquizofrenia y es por tanto, para su comprensión, inseparable de ellas ya desde el célebre trabajo de Freud sobre el tema, el caso del magistrado Schreber.

1. El delirio y la paranoia

En sus primeros escritos (1896), Freud se ocupa de la paranoia. Sus síntomas son el resultado del retorno de lo reprimido, y se describe el mecanismo de la enfermedad casi en forma semejante que en la neurosis obsesiva, sólo que aquí se interpola la proyección. "I ... ] el reproche [de la escena primitiva sexual] no se reprime sino que luego de la represión el displacer que se genera se le atribuye al prójimo, su resultado es la desconfianza (susceptibilidad hacia otros) [. .. ] ", o sea que no hay represion del reproche pues inmediatamente el displacer se proyecta. Es de notar que, merced a la proyección, la atribución a otros permite denegar creencia a cualquier eventual reproche vinculado a lo reprimido. Luego de la proyección, el retorno de lo proyectado, vivencia y afecto, aparecen en el paciente como una ocurrencia, o como una alucinación visual, en el caso de la vivencia, y en el caso del afecto como alucinación de voces. Pero este retorno desde fuera es ulterior a lo que llama el síntoma primario, la desconfianza; es indicio ya del retorno de lo reprimido, yeso que viene de fuera viene deformado, o sea, ya como si fuese un síntoma de compromiso, deformado, desfigurado, lo pasado por algo actual pero análogo (sustitución temporal pero sin formación de subrogado).

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"L .. ] las voces devuelven el reproche, por así decir, como un síntoma de compromiso, en primer lugar desfigurado en su texto hasta ser irreconocible y mudado en amenaza; en segundo término, no referido a la vivencia primaria, sino justamente a la desconfianza [. .. ]"

o

sea, no parece mediar demasiada diferencia entre el establecimiento de la desconfianza y la aparición de lo proyectado. Lo importante es que lo reprimido, o aquello destinado a serlo, en el momento del retorno de lo reprimido -en lugar de encontrarse con un rechazo del yo que lleve a la deformación, la sustitución, etc. (esto es, las ideas obsesivas, por ejemplor=-. en la paranoia es rechazado hacia fuera. El yo proyecta el contenido displacentero y lo "reprimido" retorna ahora desde fuera como alucinación visual, voces, que contienen el reproche y las ideas delirantes. Pongamos como ejemplo clínico el caso de paranoia crónica que relata Freud en las "Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa" (1896). La paciente, de 32 años, seis meses después de tener un hijo se torna desconfiada con aversión en el trato con sus hermanos y con las hermanas del marido. Se queja de que los vecinos son desconsiderados, lo mismo que sus parientes y amigos. Luego se queja de ser observada y de que adivinan sus pensamientos. Una siesta le acudió repentinamente el pensamiento de que a la noche la observaban cuando se desvestía, lo que la llevó a tomar medidas precautorias y a desvestirse bajo las mantas. Más adelante, estando con su mucama tuvo de pronto una sensación en el regazo y a raíz de ello pensó que la muchacha tenía en ese momento pensamientos indecentes. Sentía sus genitales "como se siente una mano pesada". Luego comenzó a tener alucinaciones de desnudeces femeninas, en particular un regazo femenino desnudo con vello, en ocasiones también genitales masculinos. Simultáneamente escucha voces que en la calle le dicen: "Esta es la señora P. Ahí va ella. ¿A dónde irá?" Se comentan sus actos y escucha amenazas y reproches. En este historial Freud habla de la etiología de la enfermedad en juegos sexuales con el hermano entre los 6 y los 10 años. Explica las alucinaciones como contenidos de vivencias con el hermano, vivencias reprimidas, desfiguradas y proyectadas. También respecto a las voces, concluye atribuyendo su génesis a la represión de pensamientos que en su resolución última significaban reproches vinculados con el trauma infantil, síntomas del retorno de lo reprimido pero al mismo tiempo consecuencia de un compromiso entre resistencias del yo y poder de lo retornan te, compromiso que en este caso había producido una desfiguración que llegaba a lo irreconocible. Para Freud el historial patológico de la paciente tiene su punto de arranque en las vivencias sexuales ininterrumpidas con el hermano

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durante por lo menos cuatro años. Es posible que la oleada represiva de la pubertad haya sepultado por largo tiempo todas las fantasías y recuerdos vinculados a la sexualidad. Es posible, indica, que hayan aparecido algunos trastornos en la tercera década de su vida pero manifiestamente el desencadenan te de la enfermedad es el parto. Seis meses después del mismo comienza su sintomatología con lo que llama el síntoma primario de la defensa, o sea, la desconfianza hacia los demás, centrada en parientes y vecinos, como suele observarse en el contenido de casi todos los delirios. Ellos tienen que ver en su temática con lo social, la profesión, los parientes, como son buenos ejemplos de ello el historial del magistrado Schreber y el delirio del antropólogo Harnold en la "Gradiva" (1907). Ya los primeros síntomas que aparecen expresan el resultado del mecanismo proyectivo, el "delirio de ser observada", indefinido en un personaje pero centrado en una escena al meterse en la cama y vinculado a las escenas infantiles de juegos sexuales con el hermano antes de acostarse, la adivinación de pensamiento, etc. Muestran que lo proyectado ya es un producto deformado, un producto de transacción entre lo retornante y las defensas del yo. Lo que en el neurótico daría lugar a represión y formación de un sustituto para alejar contenidos de la conciencia, en este caso la forma de lograrlo es mediante la proyección, siendo su resultado una percepción como de afuera que el yo registra como una ocurrencia espontánea cargada de afecto o como alucinaciones visuales si se proyecta una escena, o acústicas (voces) cuando predomina el afecto, dado que las vivencias (representaciones-cosa) pueden ser reproducidas visualmente. En cambio, los afectos, el reproche del que habla, requieren de las palabras para ser expresados (aunque también pueden descargarse a través de la motricidad), por tanto retornan como voces. Un esquema comparativo, necesariamente incompleto, de los mecanismos defensivos y la formación de sustitutos en neurosis y psicosis sería: VIVENCIA NEUROSIS AFECTO

esquizofrenia

VIVENCIA

paranoia

AFECTO

PSICOSIS

REPRIMIDO ine.

Represión Represión

-+ FORMACION

SUSTITUTIVA

-+ ANGUSTIA (usualmente) -+ OCURRENCIAS O ALUCINAClONES VISUALES

+ Proyección

-+ ALUCINACION DE VOCES DELIRIO

PREC. - Ce. (yo) RETORNO DE LO (reprimido o proyectado)

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11. Delirio y fantasía Es importante destacar que todos los productos patológicos preconscientes o conscientes son deformados, una transacción entre lo reprimido y las defensas del yo. En el caso de las neurosis el mecanismo es la represión; en el de las psicosis, a la represión se le agrega la proyección, que es su mecanismo específico. En el ejemplo clínico, lo que denominamos "delirio de ser observada" es una fantasía, resultado de la proyección de su curiosidad sexual reprimida. Ha intervenido en su producción un doble mecanismo: en uno de ellos, un contenido de fantasía, retoño de su curiosidad sexual (por ejemplo, ver desnudos a los padres, hermano, etc.) ha franqueado su acceso al preconsciente merced a desplazamientos y sustituciones. En el otro, proyección mediante, se genera una fantasía atributiva a otros, "me miran cuando me desvisto". Como se ve, este doble mecanismo corresponde a las vicisitudes de la vivencia, al orden de la representación, a los que habría que agregarles el destino del afecto que culmina en las alucinaciones de voces, las amenazas y reproches. "Esta es la señora P. Ahí va ella. ¿A dónde irá? Etc." De esta manera va generando el delirio. También en la paciente aparecen alucinaciones cenestésicas, sensación de peso o mano en el regazo y de desnudeces femeninas, acompañadas, como suele ocurrir, de pensamientos delirantes generalmente interpretadores de la escena, que, aunque en este caso son simples, dan la pauta de que los delirios hablan de por sí de las situaciones de conflicto fundamentales, sus deseos homosexuales insatisfechos, rasgo típico que describirá Freud en Schreber y que en este caso podrían vincularse con la cuñada. Completando el cuadro de la constitución de los delirios, que son fantasías conscientes, producciones yoicas de transacción, agregaremos dos mecanismos accesorios. Como resultado de la proyección no se le otorga creencia al reproche, afecto, sentimiento de culpa, etc. (referidos a la vivencia traumática infantil). Por tal motivo éstos retornan inmodificados dentro mismo del delirio; es por eso que el yo se ve requerido a asimilar las ideas delirantes en un contexto exento de contradicción, lo cual da lugar a la formación del "delirio de interpretación". Este delirio termina por poseer tanto las ideas delirantes originales, expresión de las situaciones de conflicto, como las interpretaciones de las mismas, pudiendo llegar a un grado tal de sistematización que aparenten ser lógicas, congruentes; sin embargo,

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como destaca Lacan (1976), carecen de precisión lógica, no en lo que respecta a los hechos sino a sus circunstancias, a su localización, a su coordinación. La interpretación va regulando el acrecentamiento del delirio y termina produciendo una "alteración del yo", que lo enajena cada vez más de la realidad. "En los delirios, unas fantasías han alcanzado el gobierno supremo, vale decir, han hallado creencia y cobrado influjo sobre la acción" (Freud, 1907).

III. El delirio, las defensas y la alteración del juicio

En este momento teórico se plantean algunas dificultades para discernir el mecanismo psíquico que lleva a los delirios, en particular en lo concerniente a la represión. En ocasiones es sinónimo de defensa no tan específica como lo será en 1915,además, por momentos la proyección es una forma de represión, afirmación que también hace en Schreber. Otra dificultad es la poca claridad, aún hacia los finales de su obra, respecto a la peculiaridad de los mecanismos psicóticos. En efecto, en 1896 postula un mecanismo propio de las psicosis, la desestimación, más enérgico que la represión, y lo desarrolla con bastante amplitud en "El 'Hombre de los lobos'" (1918). Pero en los últimos trabajos sobre el tema (1924, 1927, 1938) utiliza el término desmentida, mecanismo privilegiado de las perversiones, en particular del fetichismo (1927). No es nuestro interés en este lugar hacer una discriminación conceptual de ellos, sin embargo destacaremos algunas características que permiten la mejor comprensión del delirio. La desestimación [Verwerfung] es básicamente una defensa frente a la realidad externa, es no querer saber nada de algo siguiendo el camino de la represión (Freud, 1919). Es un término que Freud utiliza en diversos contextos y cuya comprensión se complica por defectos de traducción. Quizá sea, como dijimos, en "El 'Hombre de los lobos'" (1919, p. 78) donde se observa con más claridad que se trata de una defensa frente a una percepción (de la diferencia de sexos), y además que tiene que ver necesariamente con un juicio. Por ese motivo en varios pasajes se utiliza el término "juicio de desestimación". En el trabajo sobre "La represión" (1915) la desestimación -según observa Etcheverry (1978)- es introducida por la palabra "rechazo", "no ha lugar", forma parte de lo que llamamos el primer tiempo de la represión consistente en el retiro de la investidura de la representación-cosa. Así la entiende Freud en el trabajo de 1915cuando afirma que el paciente desestimó la castración ... , aún no se había pro-

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nunciado ningún juicio sobre su existencia, pero era como si ella no existiera. Luego indica que había pruebas de que había reconocido la castración como un hecho, o sea que es posible que la desestimación, en tanto no comprometa la función del juicio, prepare el camino a la represión (desestimación de deseos). Si la comprometiera el resultado sería una psicosis, que supondría un yo dañado por traumas tempranos, un yo real definitivo dañado o desarticulado en su función de juicio de realidad que deja al individuo a merced del yo placer, tal como ocurre en la paranoia, razón por la cual, por un lado, pierde control sobre sus fantasías (delirios) adjudicándoles valor de creencia, y por otro, ellas se apoderan de la acción. Desde el punto de vista de la dinámica libidinal, los tres tiempos de las psicosis que plantea Freud son: 1] retiro de la libido de los objetos; 2] retracción de la libido al yo; y 3] redistribución de la libido en los objetos o tiempo restitutivo. En el caso de la represión se cuenta con un yo real definitivo relativamente íntegro que se opone a lo pulsional, que luego del retiro de la libido de los objetos los procesa en la fantasía mediante desplazamientos y sustituciones. El yo desestima los deseos y demandas de la realidad displaciente; si no logra dominar la angustia con sus contrainvestiduras el fracaso de la represión dará lugar a síntomas. En el caso de las psicosis las desinvestiduras de los objetos se dirigen al yo (retracción narcisista), lo cual agrava la situación existente por el estancamiento libidinal que daña e impide el procesamiento dando lugar a la aparición de las primeras manifestaciones clínicas: megalomanía, síntomas somáticos, hipocondría y regresiones (2? tiempo). Por motivos al parecer cuantitativos y por fracaso de la megalomanía, que sirve al primer intento de elaboración psíquica, se entra en el tercer tiempo, de restitución que es un intento de curación. Este tiempo se lleva a cabo por proyección y da lugar a los delirios y alucinaciones. Es posible que en el primer tiempo ya se produzca una alteración psíquica importante, que la desestimación, el retiro libidinal de la representación-cosa dé como resultado una alteración del juicio de realidad, situación que no se produciría en las neurosis. En éstas, como en la producción de fantasías en general, el yo comanda las operaciones. Frente a la emergencia de un deseo inaceptable del ello, retira de éste sus procesos de investidura (desestimación), que a su vez desplaza hacia sustitutos que actúan como contrainvestiduras, en términos más dinámicos, fantasías que se mantienen reprimidas merced a otras que se les oponen y de las cuales se ha apropiado el yo por ser aceptables para éste pero retoños de aquéllas. Los aumentos de investiduras, factores cuantitativos, llevan a situaciones de conflicto no dominables para el yo, produciéndose el síntoma

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como transacción. Como se ve en esta dinámica, la fantasía, su producción como formación sustitutiva, es lo que podríamos llamar el estado preliminar al síntoma. En las psicosis, en particular en la paranoia, como decíamos, es posible que se produzca una alteración del juicio de realidad como consecuencia de la des investidura de los procesos inconscientes (pertenecientes al Inc.) y posiblemente una simultánea desinvestidura del sistema Cc., única forma posible en que pueda lograrse la creencia en la realidad del delirio, pues merced a estos mecanismos se anularían los procesos de pensamiento que conducen a establecer el juicio de realidad, tal como puede deducirse del estudio que hace Freud del mismo en el "Proyecto" (1950), o de los vínculos del yo con la realidad en las psicosis (Freud, 1917). Queríamos mostrar asimismo que también en la paranoia se produce el mecanismo que lleva a la producción de sustitutos preconscientes, fantasías que en vez de seguir las vicisitudes de desplazamientos y sustituciones propias de las neurosis, son proyectadas, y ésta es la razón por la cual los primeros síntomas observados ya son el resultado de este mecanismo, los delirios o las alucinaciones. Por eso los delirios no son formaciones nuevas, como observa Freud (1922), aunque quizá sea más estricto decir que las ideas delirantes no lo son, dado que los delirios son productos mucho más complejos pues contienen además la interpretación que los acrecienta; las ideas delirantes que dan el tema al delirio son por tanto retoños de fantasías cuyo contenido muchas veces no difiere del de fantasías inconscientes, es decir fantasías que han sufrido todo un procesamiento antes de aparecer como producción yoica consciente (ver p. 282), tal como Freud lo plantea. Allí hace referencia a un paciente candidato a una paranoia persecutoria, aunque todavía sin síntomas de enfermedad manifiesta. En el transcurso de su análisis traslucía fantasías persecutorias, pero no les daba importancia, más bien se burlaba de ellas. De esta observación Freud colige que en la paranoia pudiera suceder que se juzgue a las ideas delirantes como producciones nuevas, cuando en verdad pudieron existir desde mucho tiempo atrás (sic). Incluso los sueños de este mismo paciente eran en gran número persecutorios, que Freud los considera como precursores o formaciones sustitutivas de ideas delirantes de idéntico contenido. En este mismo trabajo (1922) subraya el factor económico, cuantitativo; en efecto, así como en las histerias, las fantasías patógenas son toleradas durante mucho tiempo junto a la vida anímica normal hasta que reciben una sobreinvestidura, y sólo entonces estalla el conflicto que da lugar al síntoma, también en las psicosis y en la paranoia en particular la sobreinvestidura fuerza la creencia en el delirio. En el caso de ese paciente con una paranoia persecutoria no declarada aún, que se burlaba de sus ideas persecutorias, éstas no habían

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logrado aún creencia, lo cual supone que la segunda censura (entre Prec. y Cc.) continuaba indemne. Una sobreinvestidura que vulnerase esta censura produciría como en el caso de la paranoia de celos que relata en el mismo trabajo, el estallido de la enfermedad. Luego, la creencia en el delirio no depende sólo del grado de daño del yo en sentido absoluto (situaciones traumáticas tempranas o quizá también factores hereditarios) sino también, en sentido relativo, el factor económico que actuaría como desencadenan te en un determinado momento de su evolución. Concluiremos resaltando que a nuestro criterio y desde el punto de vista metapsicológico, la esencia de los delirios se centra en esa aún bastante borrosa manera de defensa del yo frente a la realidad externa y que concluye aboliendo la función del juicio de realidad (yo real definitivo) y dejando el aparato a merced del yo placer y su sistema de creencias. Por ese motivo y aunque no hay suficiente claridad en la obra de Freud en cuanto a los mecanismos de defensa psicóticos, hemos privilegiado la proyección y la desestimación en lugar de la desmentida como él la define en sus últimos trabajos, dejando abierta la posibilidad de un estudio comparativo ulterior.

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