Delirios parasitarios

(Una lectura que interroga una gran obra de John Koo) Eduardo José Restifo^ RESUMEN: A través de este t r a b a j o e f e c t ú o un r e c o r r i d o s o b r e ei q u e c o n s i d e r o el trabajo más i m p o r t a n t e de la bibliografía s o b r e d e l i r i o s parasitarios. Presento una nueva lectura de éste, desde la teoría psicoanalítica a través de mi i n t e r p r e t a c i ó n del p e n s a m i e n t o Freud - Lacan. A p l i c a n d o los c o n c e p t o s m e n c i o n a d o s en la bibliografía, se llegó a ayudar a un g r u p o de pacientes. A p l i c a n d o la e s c u c h a psicoanalítica se p u e d e beneficiar a u n o s o t r o s . Palabras clave: delirio parasitario psicoanálisis. SUMMARY: T h i s article reviews and c o m m e n t s t h e m o s t i m p o r t a n t article o n parasitic deliriums. I present a new interpretation from a psychoanalytic point of view considering the t h o u g h t s of Freud-Lacan. By a p p i y i n g t h e s e c o n c e p t s , we were able t o keep a n u m b e r of patients. L i s t e n i n g f r o m a p s y c h o a n a l y t i c a l p o s t u r e may benefit many patients. Key Words: Parasitic Deliriums Psychoanalysis. A r c h . A r g e n t . D e r m a t o l . 56:23-31, 2006

INTRODUCCION A continuación voy a comentar una nueva lectura que efectué acerca de la bibliografía más importante sobre delirios de p a r a s i t o s i s , e s e n c i a l m e n t e un t e x t o de John Koo\a y no crítica ni intento de refutar, simplemente interrogar este t r a b a j o y e x p o n e r mi p e n samiento. La dermatología se ha nutrido de la psiquiatría en su afán de aportar beneficios a estos pacientes y lo ha logrado en algún grupo de casos. Propongo otra forma de pensar los f e n ó m e n o s que ocurren en estos casos, por medio de un abordaje mediante la escucha psicoanalítica. Trabajo así en mi práctica hospitalaria cotidiana en un Servicio de Dermatología. LECTURA DEL T R A B A J O DE J . KOO Y COL. Nos cuentan los autores que "los delirios parasitarios corresponden a un trastorno psiquiátrico primario en los cuales la piel se convierte en blanco de una psique anormal". A veces la psique p e n s a d a c o m o normal también puede serlo y esta aclaración puede tomar mayor importancia a la hora de pensar la cuestión del delirio monosintomático. En consecuencia, hay un trastorno no dermatológico, o el paciente interpreta a grandes rasgos de manera ' Docente Autorizado en Dermatología. U.B.A. Médico Asistente. Servicio de Dermatología del Hospital F. J. Muñiz. Jefa del Servicio: Dra. G. Pizzariello. Recibido: 9-5-2005. Aceptado para pubiicación:

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inadecuada el padecimiento dermatológico existente, por lo general de naturaleza menor, según su psicopatología' 2 Los llamados pacientes normales pueden interpretar también en f o r m a errónea su dermatosis, ésto es cotidiano, sólo que quien delira desde la psicosis lo hace con c e r t e z a irreversible^". Los autores dicen que "delirio es una falsa creencia que no se puede corregir mediante argumentos o persuasión, y que puede tener un f u n d a m e n t o lógico o no"'. El hecho de que no se puede corregir mediante argumentos o persuasión es fundamental y eso tiene que ver con la m e n c i o n a d a c e r t e z a d e l i r a n t e " ; es que en las psicosis no hay pregunta, sólo hay certezas blancas o negras sin medias tintas. C o n respecto al concepto de falsa creencia, yo dejaría sólo lo de creencia y es que el psicótico no tiene posibilidad de interrogar su delirio, cree en éste y "ama a su delirio más que a si mismo" nos enseñó Freud^. Con respecto a lo de falsa creencia, Jean J . Rousseau, Antonin Artaud, Althusser, James Joyce, Schumann, célebres psicóticos, tenían en m u c h o s aspectos creencias que no eran falsas. De todos modos, vuelvo sobre el tema convocante, el delirio de contenido parasitario, que para padecerlo hay que presentar ciertas condiciones que iremos viendo. R e g r e s a m o s sobre la última parte de esta definición y encontramos entonces que nos dicen que "pueden tener un f u n d a m e n t o lógico o no" y acá mi pensamiento es que siempre lo tiene, que del delirio más disparatado se puede hacer una lectura, se presente en la neurosis o en la psicosis^".

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Eduardo José Restifo Los autores definen a la psicosis por la "presencia de un delirio": la presencia de un delirio puede indicar que estamos ante un paciente psicótico, pero no es aquél patrimonio de las psicosis; hay neuróticos que también pueden delirar y este concepto cobra importancia en esos casos donde se habla de delirio encapsulado o "psicosis monosintomática" y es también trascendental en casos de la llamada "locura de a dos". El delirio neurótico puede caer en un análisis o mediante una oportuna intervención dermatológica en estos pacientes que nos c o n v o c a n , mientras que en la psicosis no, pero puede m o d i f i c a r s u c o n t e n i d o . Y para Zomer, hay pacientes que mejorarán con un simple examen físico y en otros casos al daries el diagnóstico de que no están infestados; pienso que habla de pacientes neuróticos^. Y pienso que en este grupo es donde pueden encontrarse casos del delirio monosintomático sobre el que tanto insiste la bibliografía, que no suele diferenciar a fondo casos en la neurosis de casos en la psicosis. De acuerdo a la teoría lacaniana se definen tres estructuras psíquicas: la neurótica, la perversa y la psicótica. Estas estructuras se piensan de acuerdo a la posición que tiene un individuo frente a lo que se puede pensar como una pérdida o la incompletud, la llamada castración'". El neurótico la reprime, el perverso la reniega y el psicótico se arma una realidad nueva con ésto que no puede resolver. El delirio en la psicosis es una de las formas de construir una realidad nueva, lo que implica que podría tener un carácter reparador" ^ No pocos psicóticos llegarán por alguna dermatosis a nuestros consultorios, y tal vez ni se nos ocurrirá pensar que estamos frente a un " a n o r m a l " ' " " . Un concepto muy arraigado en la literatura es aquel que dice que el tipo de pacientes que son atendidos son individuos con "ideación delirante que gira en torno a sólo una preocupación hipocondríaca particular". Diferencia estos pacientes de la esquizofrenia y los ubica dentro de un grupo llamado "Psicosis Hipocondríaca Monosintomática (MHP)"' ^ Estos pacientes tendrían un cuadro acotado, sin alteración de otras funciones mentales; pueden parecer "normales" en otras funciones, salvo por la presentación de una ideación delirante e n c a p s u l a d a ' . Toda vez que el psicótico se encuentre frente a situaciones que tengan que ver con la vida y con la muerte, la reproducción y las pérdidas, ahí puede producirse el desencadenamiento" y la posterior aparición del delirio como i n t e n t o de r e c o n s t r u c c i ó n del aparato psíquico, ese armarse de una realidad nueva c o m o m e n cioné antes, para poder llevar adelante tales situaciones^ y en el contenido de estos delirios parasitarios escuchar como el paciente psicótico se las arregla con estas cuestiones planteadas; por ejemplo describen a m e n u do auténticas progenies delirantes de parásitos, o tam-

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bién les suelen atribuir formas que evocan con claridad las correspondientes a espermatozoides y óvulos. Es llamativa la frecuencia con que consideran que fueron producidos por el p r o p i o c u e r p o d e e l l o s a manera de hijos y c o m o éstos pueden advenir a la reconstrucción del aparato psíquico'^. Y marco esta situación como uno de los pilares del abordaje terapéutico que empleo y es el de no admitirlos c o m o parásitos supuestos y es que no es raro que estos pacientes no hayan tenido hijos y que estos "parásitos" los representen. No es raro escuchar a mujeres decir "salen de mi vientre" y de un vientre sólo salen hijos. Es que éstos aparecen en el momento del desencadenamiento, en el crepúsculo de la razón, y comienzan a constituir el delirio". Se describe un síntoma cutáneo frecuente llamado formicación, que consiste en sensaciones de hormigueo, picadura y mordedura cutáneas'. Se habla de psicosis hipocondríaca monosintomática o ideación delirante encapsulada, nombre útil para el dermatólogo general, pero vuelvo sobre mi posición al respecto ya que yo lo llamo delirio monosintomático o, siendo menos estricto, acotado, y pienso que puede presentarse en la psicosis y en la neurosis, pero en esta última es donde con más propiedad podemos pensar ésto de encapsulado, monosintomático o acotado. No habría entonces psicóticos monosintomáticos, ya que la certeza estará presente en otros aspectos t a m bién, sólo que se trata de pacientes en que ésto es poco notorio, pero basta escucharlos a través de algunas entrevistas para darse cuenta de otros elementos de su estructura psíquica. Insisto en que la psicosis no es la única estructura que puede desarrollar delirio parasitario, que pude escuchario en neuróticos y es acá donde puedo pensar con menor dificultad lo de monosintomático. Ya v e r e m o s al trabajar los historiales de Koo c o m o él también lo observó en esta estructura, lo describió con gran claridad, pero no diferenció neurosis de psicosis. Cosa necesaria por lo menos para mi práctica. El mismo Koo diferencia estos pacientes por ejemplo de los esquizofrénicos, pero siempre pensándolos dentro de las psicosis. Para Zomer, son psicóticos en un solo puntea También se refiere a la certeza delirante al decir que "están convencidos de la validez de sus percepciones" y luego afirmar que estos padecimientos se reconocen de manera apropiada c o m o delirios más que fobias"' ^. La fobia está del lado de la neurosis. El interesante trabajo de John Koo continúa bajo ei subtítulo de "Datos epidemiológicos"'. SOBRE DATOS EPIDEMIOLOGICOS Se considera que este cuadro suele presentarse con mayor frecuencia en mujeres de edad media y como pro-

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Delirios parasitarios medio de inicio aproximado entre 55 y 64 años, con una relación 2:1 entre a m b o s sexos. En un centro especializado que recibe derivaciones pueden ser recibidos 20 casos nuevos por a ñ o ' . Yo trabajo en dermatología de un hospital de infecciosas y recibo consultas espontáneas y derivaciones de médicos en un número similar. Pero no hay una edad estricta para el d e s e n c a d e n a miento de la psicosis y entonces no debe extrañar la concurrencia de pacientes m u c h o m e n o r e s , sólo que en mi experiencia los jóvenes suelen padecer esquizofrenia y no estos cuadros acotados. Nos cuentan los autores que estos pacientes "a menudo llevan consigo fragmentos de piel, hilachas, papel de seda" y agrego lo m á s clásico en nuestro medio que es el casi infalible frasquito que contiene polvo, pelusas, restos de escamas, insectos (j), etc., conocido c o m o signo del "matchbox" o para mí, "del frasquito". Y dicen los autores, que es para "intentar probar la existencia de esos parásitos"'; acá pienso otra c o s a y se trata de que Intentar p r o b a r está del lado de la duda y duda es neurosis. Por presentar esa creencia, esa certeza, el psicótico no busca demostrar nada, trae ese frasquito para enseñarnos y puede pensarse c o m o el equivalente en la psicosis de aquellos e x á m e n e s que suelen traernos los pacientes neuróticos habituales y que tan importante es para ellos que los v e a m o s antes del e x a m e n dermatológico. Volveré sobre ésto cuando me refiera a la terapéutica. El trabajo continúa y acá viene algo trascendental ya que se relata que los pacientes describen y explican en detalle "el ciclo de vida" de estos parásitos, con descripciones vividas de c ó m o se "crían y multiplican" o "se entierran asimismo y mueren". Esto varía y hay quien dice que "no mueren nunca". Es que en el sujeto neurótico siempre hay una pregunta y una de ellas, que es notoria en el obsesivo, es la pregunta sobre la vida y la muerte con la que él no se las puede arreglar'^. En el sujeto psicótico no hay pregunta, hay certeza y al describir estos ciclos vitales, progenies, etc., no hace otra cosa que contestar aquella pregunta sobre la vida y la muerte. Es que el encuentro con una situación que involucre estas cuestiones en un sujeto perteneciente a la estructura psicótica puede ocasionar un d e s e n c a d e n a m i e n t o y elaborar luego un delirio (reconstrucción) c o n aquel contenido^". Otra de la características intrigantes es la aparición frecuente de un sistema de delirio compartido, en el cual el cónyuge, los familiares y amigos del paciente llegan a creer en el contenido del delirio. Es la clásica locura de a dos o Folie á deux, pero puede haberios más numerosos y acá pueden "contagiarse" sujetos no psicóticos, que curan al separarse del contagiante'^. Es importante citar familiares, evaluarlos y poder con-

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tar c o m o grandes aliados a quienes no están contagiados. Se debe prestar atención al hecho de que alguien que puede parecer muy cuerdo, puede no estar contagiado de los "parásitos" pero sí compartir la creencia; hace ya m u c h o s a ñ o s , en mis c o m i e n z o s , me enfrenté a una situación así y les expliqué a las dos hijas de una paciente, en f o r m a imprudente, que su madre deliraba sin haber pensado antes q u e t a m b i é n podían padecer algo de la locura. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES "Siempre que el paciente se queje de síntomas de infestación hay un diagnóstico diferencial por considerar. Por ejemplo, un grupo de pacientes puede experimentar sensaciones de hormigueo, mordedura y picadura de la piel; sin e m b a r g o , no tienen la creencia firme de que ésto se debe a cualquier tipo de infestación". "Sin e m b a r g o están abiertos a la idea de que esas sensaciones pueden depender de infestación o no". Estamos ahí, en el c a m p o de la neurosis'. Pueden ellos presentar sensación importante de formicación pero lo que no tienen es la certeza que caracteriza al delirio psicótico y ésta caerá con simples preguntas (a veces deben ser más complejas) del examinador o bien mediante pruebas médicas de que no padecen ectoparasitosis. En mi experiencia, el motivo de consulta es la sensación, y luego de descrita ésta, el paciente enuncia la hipótesis parasitaria c o m o "para mí que son parásitos" o "parece que algo m e camina"; o bien da m u c h a explicación c o m o dan otros neuróticos en otro tipo de consulta, eso que e s c u c h o a veces c o m o una pregunta que puede enunciarse c o m o ¿Qué bicho me picó?. Enunciando el no saber de la neurosis, situación diferente a la del paciente psicótico que suele decir algo c o m o "vengo porque t e n g o parásitos que caminan sobre mi piel", ésto seguido de descripciones, etc. Veremos c o m o en uno de los casos de la literatura que comentaré luego, pasa algo de ésto. "A veces la formicación puede tener que ver con e n f e r m e d a d e s neurológicas c o m o en un primer episodio de esclerosis múltiple" y hay casos idiopáticos que habrá que pensar del lado de la neurosis. También en a n cianos no psicóticos con deterioro cerebral, puede presentarse un cuadro de delirio parasitario, pero c o n dé.bil certeza y sin frasquito. CASOS CLINICOS CASO 1 : Paciente de 40 años, que hacía diez años había recibido un balazo en la cabeza del que sobrevivió sin que le fuera extraído el proyectil, consultó por los parásitos que ya no sabía como eliminar y presentaba a nivel cutáneo la clásica patomimia. Luego de algunas sesiones habló de

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Eduardo José Restifo su padre, de su historia familiar y de su infancia. Empecé a escuchar entonces que era un neurótico; ante la insistencia de que él no sabía como eliminar el proyectil le contesté que yo tampoco sabía como, pero que desollándose no lo iba a conseguir. Cayó el delirio en este caso en un neurótico. Se puede considerar que este caso es de un "delirio monosintomático". Esa intervención en un psicótico podría haber provocado un severo brote. Tal vez la lesión cerebral haya tenido importancia, pero el delirio parasitario cayó con una intervención analítica. Otro diagnóstico a considerar ante delirios de parasitosis es la presencia de una ideación delirante simplemente como una manifestación particular de una alteración psiquiátrica más global, es decir que ya no nos e n contramos ante el "delirio monosintomático" sino ante un cuadro más fecundo. Pacientes diagnosticados c o m o esquizofrénicos, o "depresión psicótica", pueden presentarse con sensaciones de hormigueo y mordedura dentro de los síntomas. Por ejemplo pacientes con "depresión psicótica" pueden llegar a creer que están c o n t a m i n a d o s , o que están sucios ante una infestación de piojos, ácaros y otros por el estilo. Por lo general, para estos pacientes los síntomas depresivos, c o m o impotencia, desesperanza e inutilidad, o una sensación de culpa excesiva, deben quedar de manifiesto en su presentación clínica. "Los pacientes con esquizofrenia pueden creer que están siendo atacados por insectos, c o m o una manifestación de sus tendencias paranoides. C u a n d o los delirios manifiestos de parasitosis se presentan c o m o una parte de la manifestación de una enfermedad mental más global como esquizofrenia, paranoia o melancolía, etc., estos enfermos reciben tratamiento según el diagnóstico fundamental". Recuerdo el caso de un paciente esquizofrénico del Borda, que contaba que un e n o r m e grupo de hormigas subía a su cuerpo desde la m a n o izquierda, avanzaba por el brazo y antebrazo hasta el h o m b r o , de ahí oprimía el pecho. Este paciente tuvo su d e s e n c a d e n a m i e n to al presenciar la muerte de su padre por un infarto de miocardio. De este caso p o d e m o s pensar que el delirio psicótico puede ser interpretable y que desde el psicoanálisis, mediante una técnica diferente a la que se emplea en las neurosis, muy diferente a la de aquél hombre del tiro en la cabeza, se puede intervenir en alguna instancia junto a la psiquiatría. Un tercer subgrupo de pacientes por considerar en el diagnóstico diferencial de delirio de parasitosis "son los individuos que abusan del c o n s u m o de sustancias. Ciertos fármacos c o m o la c o c a í n a y las anfetaminas pueden inducir formicación y a veces un estado delirante de contenido parasitarios; este f e n ó m e n o es conocido entre quienes c o n s u m e n éstas y lo llaman "insectos de cocaína" y hay quienes se percatan de que no son

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reales y en cambio otros desarrollan un genuino delirio parasitario'. Estos cuadros suelen ceder con la desintoxicación. Otros diagnósticos c o r r e s p o n d e n a sensaciones de formicación, reptación, m o r d e d u r a , etc., que pueden experimentar pacientes con e n f e r m e d a d e s neurológicas o con un síndrome llamado alucinosis táctil crónica. Pienso que poder escuchar la presencia o ausencia de certeza nos dará el diagnóstico diferencial, cualquiera sea la situación del paciente en lo sensitivo. Por último será trascendental el prolijo e x a m e n cutáneo a fin de diagnosticar con claridad la dermatosis que padecen, que la mayoría de las v e c e s será un estricta patomimia, pero también hay dermatosis con tratamientos independientes c o m o prurigo alérgico devenido en biopsiante, prurigo nodular, e c c e m a s , auténticas ectoparasitosis y a veces evaluar esas dermatosis de clínica con frecuencia solapada que producen prurito, ardor y dolor c o m o el Duhring o la e n f e r m e d a d de Grover'. También el e x a m e n es muy importante para estos pacientes, porque a partir de éste pueden comenzar a sentir confianza en el profesional, ya que suelen venir de otras consultas donde se les mostró incredulidad o se los derivó con celeridad sin mediar e x a m e n físico'. Insisto con la experiencia de Zomer, quien observó pacientes en los cuales un prolijo e x a m e n fue el pilar de la curación^ TRATAMIENTOS DE LOS DELIRIOS DE PARASITOSIS Los autores nos dicen que "intentar hablar con un paciente para suprimir un delirio regularmente es contraproducente", y agregan que la m a n e r a más eficaz de revertir la ideación delirante es iniciar un antipsicótico'. Les recuerdo aquella película de Elíseo Subióla, " H o m bre mirando al sudeste", que trataba de un psicótico (encarnado por Hugo Soto) que permanecía horas quieto en silencio mirando hacia aquel punto y que c o m e n z ó a ser escuchado por su psiquiatra (Lorenzo Quinteros), quien tenía un tipo de formación médica que lo hacía sentir impotente para pensar algo muy importante sobre el contenido delirante, pero que lo escuchaba, interrogaba su saber y t o m a b a nota cual un secretario del alienado^, quien al ser e s c u c h a d o , ahí c o m e n z ó a delirar y este paciente que no tenía n o m b r e , ni padre, ni linaje ni origen, pudo construir una realidad y es así c o m o llegó a un punto de tan importante producción, que fue c a p a z de dirigir en forma majestuosa una orquesta y los que la vimos no p o d r e m o s olvidar esa maravillosa escena de la novena de Beethoven donde el público se "contagió" y el canto de libertad de la "coral" fue t o m a d o por esa gente que cantó y bailó junto con él. Luego el director del hospital, literalmente condenó a nuestro héroe a tomar las butirofenonas y el efecto fue el deterioro de nuestro paciente hasta su muerte. Me pareció bueno recordar ésto que testimonia la fun-

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Delirios parasitarios ción del delirio psicótico c o m o algo restitutivo de una psiquis que cayó^" y que no van a levantar ni la pimozida ni el haloperidol, para pensar algo de la psicosis. No descarto la posibilidad de dar medicación; yo también suelo indicarla en pacientes muy angustiados o bien en otros de pobreza discursiva donde es difícil trabajar en el campo de la palabra. En la literatura se pueden leer consejos c o m o el de "establecer una buena afinidad con el paciente" y eso se sintetiza en una palabra: escuchar. Con una buena escucha, el paciente sigue loco igual, pero con un delirio que puede modificar su contenidoáe una forma de que disminuya o desaparezca el q u a n t u m de angustia. Entonces, leemos sobre los tratamientos con pimozida que "aún cuando los pacientes empiezan a tener decremento de la preocupación mental, la agitación y la formicación, aún pueden creer que existió una infestación verdadera. El objetivo del médico no es cambiar el pensamiento de un enfermo acerca de la creencia a ese respecto, sino estabilizar la dosificación una vez que el individuo muestra gran mejoría del estado clínico, hasta el grado de que el delirio o la formicación ya no a b r u m a la capacidad del paciente para trabajar o disfrutar la vida". Acá, entonces, los autores dejan claro que el paciente continúa delirando, sólo que hubo un cambio en su contenido; coincidimos en que no dejará de hacerlo y ésto ocurre en pacientes psicóticos que de esta f o r m a estabilizan su enfermedad. Los autores hablan de la medicación con pimozida, pero vimos como lo hacen sobre la afinidad con el paciente y de ganar su c o n f i a n z a ' . Estas cosas no se logran mostrándose frente a los pacientes desde el lugar del que sabe, hecho necesario en la neurosis, pero peligroso en la psicosis, debido a que si el médico ocupa el lugar del saber, puede quedar en el lugar del perseguidor. Un célebre paranoico, Daniel Paul Schreber, quien tuvo un desencadenamiento ejerciendo la presidencia de la Corte Suprema de Justicia en Dresde a fines del siglo XIX, comenzó un sufriente delirio y uno de los numerosos elementos que contenía era que iba a ser violado como una mujerzuela a raíz de un complot que pensó en su contra y luego de años se estabilizó pensando que algún día iba a ser la mujer de Dios, situación que le produjo bienestar. Vemos que entre un tipo y otro de mujer hay gran diferencia, la que le permitió a Schreber estabilizarse y poder reanudar su vida en familia sin mayores i n c o n v e n i e n t e s ^ " " ' " . En "Neurosis y Psicosis", escrito de 1924, Freud dice "Con relación a la génesis de las formaciones delirantes, algunos análisis nos han enseñado que el delirio se presenta como un parche colocado en el lugar donde originariamente se produjo una desgarradura en el vínculo del yo con el m u n d o e x t e ñ o r " ' ^ Volviendo al t e m a de la medicación, Koo y colabora-

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dores describen las dificultades para obtener la cooperación en la ingestión de pimozida, dificultad que surge " c o m o resultado de la diferencia entre el s i s t e m a de creencias del paciente y la c o m p r e n s i ó n del médico respecto a c o m o tratar la situación" y ahí es donde hablan de aquello que ya c o m e n t é sobre "establecer una buena afinidad con el paciente" y para ellos "ésto se inicia con un e x a m e n cutáneo exhaustivo y completo. Los pacientes se quejan de que los médicos que los atendieron con anterioridad no pusieron atención a la piel"'. Es importante prestar m u c h a atención al frasquito o sobre que trae el paciente c o n sus e s p e c í m e n e s delirados, parte de la realidad que construyó. P e n s e m o s que en la neurosis con gran frecuencia los pacientes se a n ticipan a cualquier a n a m n e s i s o e x a m e n físico y nos entregan estudios de laboratorio y nos dicen "acá están los exámenes", y s a b e m o s que t o m á n d o l o s se inicia una futura buena relación. Entonces p e n s e m o s a este frasquito c o m o su equivalente en la psicosis. También se puede pensar en la neurosis, que esos pacientes que traen esos estudios de los que ya conocen los resultados, tienen algo importante de lo que "mejor no hablar", pero que al ganar confianza lo dicen; y en psicosis, ahí también hay algo que no se puede decir y un pedido de ser e s c u c h a d o , de ser sujeto y e s e f r a s q u i t o c o n t i e n e e n t o n c e s a l g o d e la c o r d u r a . ¿Hay algo más cuerdo qué ese querer ser e s c u c h a d o ? . Dice Koo al respecto que tiene importancia observar esos ejemplares para "mostrarle que sus preocupaciones se están t o m a n d o con s e r i e d a d " ' . Los autores recomiendan no hacer comentarios que refuercen la ideación delirante, c o m o decirles que fue encontrado el o r g a n i s m o que produce la afección. CASO 2: Sigo un paciente desde hace diez años que dice tener parásitos en la cara y para la realidad de la dermatología son queratosis aclínicas. Le indico trifluoroperazina 1 mg uno a dos meses, le trato las lesiones y se maneja como otros enfermos con dermatosis recurrentes. Lo complejo es c o m o clasificar grupos y subgrupos^; en la actualidad intento el abordaje desde el psicoanálisis y existe para mí un solo grupo, el de los que hablan y son escuchados, y los s u b g r u p o s neurosis y psicosis. Ante la pregunta sobre resultados de e x á m e n e s de laboratorio, pienso que teniendo en cuenta la certeza delirante, los psicóticos vienen a mostrarnos, a testimoniar lo que les pasa desde el lugar del que sabe; póngalos a hablar del contenido y e s c u c h e n las descripciones que hacen. C u a n d o preguntan, tal vez lo hagan sobre el nombre de esos misteriosos agentes y podría ser importante que se n o m b r e n en base a ellos. En la neurosis no es aconsejable que alguien se nombre con una e n f e r m e d a d (soy HIV, soy psoriásico, etc.),

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Eduardo José Restifo porque pensemos ¿cómo intentar algún tipo de cura en tales condiciones?. Claro que en la psicosis las cosas c a m b i a n ; pensemos que en estos casos los pacientes viven una fragmentación de su cuerpo muy notoria en la esquizofrenia, pero también en otros casos c o m o éstos que nos convocan; es frecuente lo que Freud llamó "lenguaje de órgano" en la psicosis c o m o testimonio de ese cuerpo despedazado y estos parásitos t a m b i é n pueden constituirse asF. ¿Que pasaría si los parásitos en lugar de ser tomados como agresivos son t o m a d o s c o m o beneficiosos?. No traerían esa angustia que desgarra a m u c h o s de los pacientes. Y ésto digo porque durante el 2 0 0 3 , se presentó este paciente. CASO 3: El decía "Soy Parasitónico" mostrando en ese neologismo que se había hecho un nombre con los parásitos a los que consideraba beneficiosos pero que se habían descarriado y había que volverlos a sus funciones. En otro momento manifestó que no tiene padre, que es hijo del litoral y por lo tanto un parasitónico, como para pensar que al Igual que el personaje de Subióla pudo efectuar la reconstrucción de su historia familiar arrasada; aquél con extraterrestres y éste con parásitos. Es extraordinario escuchar como hizo aquel paciente de 76 años con más o menos 40 años delirando sin haber visitado nunca un psiquiatra y recién visitar dermatólogos para testimoniar con orgullo sobre eso que le pasa. Y veamos este interesante comentario de Koo: "por último, hay clases de enfermos delirantes que nunca tomarán la pimozida debido a que desconfían de los médicos. No obstante, estos últimos son c a p a c e s de establecer algo de armonía limitada con esos enfermos. Bajo esta circunstancia, lo mejor que puede hacer el médico es adoptar un papel de apoyo y buscar cualesquier problema secundario que pueda aparecer, como celulitis por rascado excesivo de la piel"'. En conclusión, aun cuando el subgrupo de pacientes que recibe tratamiento satisfactorio con p i m o z i d a puede ser pequeño, en esos grupos de enfermos se han obsen/ado mejorías importantes de la calidad de vida. Muchos de los pacientes con delirio de parasitosis tratados con resultados satisfactorios no han recibido tratamiento por parte de psiquiatras, debido a que se rehusan a creer que su padecimiento es de naturaleza psiquiátrica, sino por dermatólogos que han invertido un poco de tiempo y esfuerzo en aprender a usar la pimozida. Aun cuando estos enfermos pueden ser desafiantes, el dermatólogo con mente abierta, un conocimiento exhaustivo del diagnóstico diferencial y habilidades interpersonales adecuadas, puede ayudar con eficacia a estos enfermos, quienes por lo d e m á s podrían estar perdidos entre las dos especialidades, dermatología y psiquiatría'.

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Por lo que aclara después, del mismo autor se puede leer que no se trata nada m á s que de pimozida y me parece que deja un lugar que podría tomar el psicoanálisis. Peter Lynch llama la atención sobre el hecho de que cada autor efectúa una clasificación distinta y respecto a éso piensa que se trata de un gran espectro de patologías'^ A continuación, trabajaré el texto de dos casos presentados por John Koo, el autor más importante de la psicodermatología'.

C A S 0 1: " Una mujer de 40 años acudió a la Clínica de Dermatología de la Universidad de California, San Francisco (UCSF) con la convicción de que su cuero cabelludo y piel estaban infestados con parásitos. Presentó escamas de piel y costras excoriadas (sic) como pruebas de la presencia de parásitos. Estaba tan convencida de que adquirió esta infestación en su primer domicilio, que se mudó a un departamento para alejarse de la fuente de la infestación. La paciente estaba frustrada con su médico de atención primaria, así como con múltiples dermatólogos generales que la habían examinado y efectuado raspados y biopsias cutáneas que estuvieron dentro de límites normales. La paciente también había utilizado múltiples aplicaciones de lindano y de hecho había rociado con insecticidas en aerosol su cuero cabelludo para desembarazarse de estos parásitos. La paciente también había buscado consulta con entomólogos y exterminadores, porque creía que no estaba recibiendo ayuda adecuada por parte de la comunidad médica. Finalmente, la mujer fue enviada a la Clínica de Psicodermatología de la UCSF. El interrogatorio cuidadoso no reveló antecedentes de abuso de drogas o enfermedad mental previa. Un examen psiquiátrico del estado mental no mostró síntomas o signos sugerentes de esquizofrenia; es decir, la paciente no tuvo asociaciones vagas, afecto embotado o alucinaciones. Se diagnosticó psicosis hipocondríaca monosintomática y se inició la administración de pimozida, junto con cogentin para cubrir efectos extrapiramidales. Después de tres semanas bajo una dosificación de 3 mg al día, la paciente perdió de manera repentina su preocupación por la idea de que estaba infestada con parásitos. Incluso empezó a percatarse de lo absurdo de sus molestias. Entre tanto, la enferma decidió ir de vacaciones. Su preocupación mental por los parásitos regresó de manera gradual durante ese período, de modo que la paciente tuvo suficiente discernimiento para reiniciar el tratamiento con la pimozida, a una dosis de 3 mg por día. En cuatro a cinco días, la paciente empezó de nuevo a quedar libre de su preocupación por parasitosis. Se aumentó la dosificación de pimozida 4 mg por día y se consen/ó durante dos meses, antes que se disminuyera de manera lenta y progresiva, sin recurrencia alguna del delirio. Una visita de vigilancia a los cuatro meses después de que se suspendió el

Arcti. Argent. Dermatol.

Delirios parasitarios medicamento no reveló signos de recidiva del delirio. Llaman la atención los autores sobre el hecho de que el delirio no sólo se resolvió inicialmente, sino porque la enferma en realidad fue capaz de apreciar que tenía ideas delirantes. Además, esta mujer tuvo suficiente perspicacia para reiniciar su medicación, con un decremento subsecuente de los delirios. En la experiencia del autor, casi todos los pacientes con delirios de parasitosis que permanecen bajo pimozida presentan menos agitación y menos preocupación por la "infestación" y son capaces de enfocarse mejor en otras actividades de la vida, pero en realidad nunca abandonan la idea de que estuvieron infestados. Mi e n f o q u e : Ahora efectúo mi lectura de este caso tan interesante, y por los datos que nos da el autor sobre el discurso de la paciente me hace pensar que se trataba de una paciente perteneciente a la estructura neurótica, ya que no había c e r t e z a ahí. Pacientes psicóticos que nos han dejado escritas sus memorias, pueden contarnos cosas que ya no les ocurren pero que con certeza les ocurrieron y v e m o s c o m o esta mujer es capaz de desconocer la infestación. No hay medicamento que pueda terminar con la c e r t e z a , podrá interrumpir la idea delirante, pero no lo hará con eso que le c o n c i e r n e al paciente psicótico. C o n m e d i c a m e n t o s , un paciente neurótico puede tener la evolución mencionada y t a m bién un delirio en un neurótico puede caer en un análisis por tratarse de un síntoma y ahí podríamos llegar a observar que bien podía tratarse de una formación sustitutiva de algo de lo reprimido. En el historial del "Hombre de las ratas" Freud ya informaba sobre el delirio en un neurótico'^. Observemos que en las neurosis hay cosas que nos cuesta resolver como ser la vida y la muerte, el linaje, la paternidad, la procreación y pensemos entonces en cómo los pacientes psicóticos nos hablan de estas m i s m a s cosas en su delirio parasitario, en esa realidad que se pudieron armar frente a esas cuestiones. Mi p r o p u e s t a t e r a p é u t i c a : En primer término, supongo la posibilidad de un s u jeto, y parto de la premisa de que en la psicosis hay una demanda de escucha, esa de la que les hablé al c o m e n tar el "signo del frasquito" que a mi entender contiene tal demanda. Y es notorio ésto a tal punto que la posibilidad de exponer en público es celebrada por estos pacientes y convoco a algunos de ellos a exponer en los Ateneos del Servicio y hasta ahora resultó de utilidad esta experiencia. Aprendí de aquel paranoico, un paciente cuya psicosis está estabilizada y que nos cuenta del beneficio que le ocasionan en su caso las a m e b a s , a trabajar con otros para que piensen a los parásitos c o m o beneficiosos y no dañinos, a no hablar de muerte de parásitos, a proponer al paciente que se trata de la expresión de un

Tomo 56 n- 1, Enero-Febrero 2006

desarreglo de las defensas, que no son patógenos e n tonces, y que son s i m p l e m e n t e molestos c o m o suelen ser los chicos. Q u e están en el cuerpo de todas las personas (como cualquier flora), que por eso puede verlos en la piel de familiares, y que a y u d a n , no son nocivos. Les indico dietas con horarios estrictos c o m o en diabéticos pensando que en éstos la dieta contribuye a regular un metabolismo dislocado y acá a suturar un cuerpo fragmentado que es c o m o advierte su cuerpo el psicótico. Noté en el paciente mío que les c o m e n t a b a , que él m i s m o se imponía dietas d o n d e primaban las prohibiciones, tal vez las que no pudo imponer su padre, del que dijo "no tengo padre, soy hijo del litoral". No m e p o n g o en el lugar del que s a b e , eso es malo de hacer en la psicosis y b u s c o c o n s t i t u i r m e en un a u téntico s e c r e t a r i o d e l a l i e n a d o " . A q u e l paciente al verme m u n i d o de lapicera y anotador, m e dijo "Tome nota". C o m o tomió nota el p s i q u i a t r a de la película m e n c i o nada. CASO 2: d e l i r i o s de p a r a s i t o s i s , p r u r i t o c r ó n i c o y sínt o m a s de f o r m i c a c i ó n . Historia clínica "Un varón de raza blanca, de 44 años de edad, se presentó con prurito y formicación crónicos que empezaron en octubre de 1994. El paciente describió escozor intenso, que también se acompañó de sensaciones de hormigueo, mordedura y picadura. Esas sensaciones se percibieron en todo el cuerpo. El paciente también describió un "parásito" que había observado sobre su piel. Describió a este parásito como un insecto redondo que tenía dos antenas, era de color negro a rojo, y se movía sobre su piel con sus patas. Este insecto podía moverse por su piel hacia los folículos pilosos. Cuando intentó regresar a la superficie cutánea, se exacerbaron los síntomas pruriginosos. Las sensaciones cutáneas anormales se localizaron en el cuero cabelludo, la cara, el tórax, ingle, espinillas y pies. En lugar de rascarse la piel para desembarazarse del parásito, el paciente había probado diversos compuestos tópicos. El paciente se automedicó con diversas drogas, entre ellas el lindano y otros antiparasitarios, y recibió de médicos esteroides y psicofármacos como haloperidol y doxepina así como pimozida. El paciente informó que ninguno lo benefició mucho, pero que empeoró con respecto a la formicación al suspender una dosis de 2 mg diarios de pimozida, que suspendió por su cuenta al sentir efecto sedante a esa dosis a través de la cual no es habitual que se produzca. Los antecedentes familiares ofrecen datos de interés. El enfermo señaló que en octubre de 1994 los síntomas empezaron cuando ayudó a su cuñado y cuñada a fijar una alcantarilla; cree que contrajo las "sabandijas" a partir de sus progenitores y de su cuñada, quienes estuvieron presentes en ese momento. Con el tiempo, su esposa también tuvo el mismo problema, pero logró desembarazarse de los parásitos con crema de permetrina. Durante su consulta, el paciente llevó a su suegro, quien creía con firmeza

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Eduardo José Restifo que él y el paciente estaban infestados por algún tipo de parásito. Despierta interés que varios familiares del paciente viven en Nuevo México, la zona rural de California y Utah. Varios miembros de la familia del enfermo, provenientes de esos tres sitios, se quejaban de los mismos síntomas de infestación, y sus consultas con médicos de todo el sureste no habían resuelto o diagnosticado sus padecimientos. El sujeto estaba tan preocupado respecto de su infestación, y al mismo tiempo preocupado porque su dermatólogo primario no le creía de que tenía una infestación real, que lo desafió a cambiar con él sus calcetines durante 24 horas, ante la creencia de que este colega contraería la afección parasitaria. El dermatólogo accedió y el contagio no se produjo. Durante el interrogatorio detallado, el paciente afirmó que el primer síntoma que se produjo fue prurito intenso. Con el tiempo, otra sensaciones como hormigueo y mordedura que llegaron a relacionarse con el prurito, y empezó a creer que este último dependía de alguna infestación por parásitos. El examen físico no reveló signos de infestación. Plan de tratamiento: aún cuando el paciente y sus familiares parecieron creer que estaban infestados por parásitos, el interrogatorio cuidadoso reveló que el problema primario que empezó todo esto fue prurito generalizado e intenso vinculado con formicación de origen desconocido. El paciente fue puesto bajo tratamiento de ese prurito con el régimen de Goeckerman y O'Leary y pimozida que llegó en forma gradual a 8 mg y separación del grupo familiar. El resultado fue el alivio de síntomas y del delirio que desaparece. El paciente evolucionó en forma favorable, se retiró de alta y manifestó que la infestación parasitaria sólo estaba en su cabeza". Discusión del c a s o : transcribo en forma textual la opinión de los autores. Ellos piensan que "Tuvo importancia sacar al paciente de la situación de folie á deux en que el paciente estaba comprendido con los miembros de su familia. En una situación de folie á deux, por lo general uno de los enfermos es dominante y el otro va de manera pasiva a lo largo del sistema delirante de la persona dominante. La impresión de los autores es que el paciente mismo fue el carácter dominante en cuanto a tener una ideación delirante activa. Sin embargo, si este enfermo era el pasivo, simplemente sacarlo de la vecindad del dominante en su círculo familiar podría haber conducido a la mejoría clínica'". Mi e n f o q u e : Es así también para mí, lo que ocurre en la locura de a dos, pero pienso que tener una ideación delirante activa no es condición para ser el d o m i nante; el hecho de haber desaparecido el delirio me hace pensar que el dominante tal vez fuera el suegro. El paciente es muy claro cuando dice que la infestación sólo estaba en su cabeza; juzgo que dice entonces que es un neurótico y si hubiera sido psicótico podría haber manifestado que se curó de una parasitosis y j a m á s que ésta no existió. Insisto en Freud quien nos enseñó que

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el psicótico a m a su delirio m á s que a sí mismo^. El dominante s i e m p r e es un psicótico. Y voy a un ejemplo. CASO: Una mujer padecía delirio parasitario y también atribuía ectoparasitosis a un hijo de 9 años, quien no aceptaba ese concepto de su madre. El delirio materno cayó rápidamente y cuando pude convocar al padre, pude escuchar que él era el psicótico, que no estaba "contagiado" y que atribuía los parásitos a madre e hijo. En este caso parecía que la mujer neurótica era la dominante, hasta que escuché al padre que no había consultado. Es muy frecuente que se presente la locura de a dos o más y será de capital importancia citar familiares para que sean evaluados y poder elegir a algún sano c o m o invalorable aliado. Recientemente traté una paciente esquizofrénica de difícil abordaje, que no quería ver psiquiatras ni ser medicada, y el gran vuelco se produjo cuando pude contactar a un h e r m a n o sano que colaboró con el tratamiento, que continuó a mi cargo. BIBLIOGRAFIA 1.

Koo, J.; Gambla, C.H.: Delirios de Parasitosis y otras formas de psicosis hipocondriaca monosintomática. Discusión general e ilustraciones del caso. Clin Dermatol 1996; 3: 441449. 2. Zomer, S.F.; De Wit, R.F.; Van Bronswijl