Dentro del laberinto: salud reproductiva y sociedad1 Vania Salles Rodolfo Tuiran D e c i r algo sobre alguna cosa es decir otra cosa... ARISTÓTELES

El presente trabajo tiene como propósito esbozar u n conjunto de ejes analíticos, acotados a est m d u r a s y procesos sociales relevantes, p a r a explorar la manera en que ciertos contextos sociales influyen en los comportamientos sexuales y reproductivos, así como en las acciones institucionales y en las prácticas de grupos y personas. Este esfuerza está dirigido a conformar u n a propuesta teóricoanalítica de utilidad p a r a los programas de investigación en marcha sobre s a l u d reproductiva, tratando de evidenciar la indispensabilidad del enfoque de las rímaos sociales. Sostenemos que este tipo de aproximaciones está en posibilidades de realizar valiosas contribuciones en el campo emergente de la salud reproductiva, como son las de adquirir u n a comprensión más integrada y cabal de los procesos de salud-enfermedad, de sus determinantes y consecuencias; organizar y ubicaren un contexto más ahorcador los resultados de la investigación social, biomédica y de salud pública; ayudar a definir prioridades en materia de polüicas públicas y orientar la agenda futura de la investigación en esta materia.

Presentación E l presente texto u b i c a e l e n f o q u e d e l a s a l u d r e p r o d u c t i v a e n e l c o n c i e r t o d e las p r o p u e s t a s q u e l o a n t e c e d i e r o n . S u o b j e t i v o p r i n c i p a l consiste e n e s b o z a r a l g u n o s e l e m e n t o s o r i e n t a d o s a c o n f o r m a r u n a p r o p u e s t a t e ó r i c o - a n a l í t i c a d e u t i l i d a d p a r a los p r o g r a m a s d e investigación e n marcha, e n particular para e l Programa Salud Reproductiva y S o c i e d a d d e E l C o l e g i o d e M é x i c o . E n este t r a b a j o p a r t i m o s d e l a i d e n t i f i c a c i ó n d e ejes t e m á t i c o s 2 acotados a estructuras y p r o c e s o s relevantes p a r a e j e m p l i f i c a r l a indis1 Este artículo forma parte de los esfuerzos de elaboración tendientes a conformar una propuesta teórico-analítica para el Programa Salud Reproductiva y Sociedad de El Colegio de México. Ésta constituye una versión modificada y resumida de un trabajo previo redactado en 1994 (véase Salles y Tuirán, 1995). Al momento de realizar el mencionado trabajo, Vania Salles era investigadora asociada y Rodolfo Tuirán miembro del Comité Asesor del Programa Salud Reproductiva y Sociedad de El Colegio de México. 2 Este procedimiento ya ha sido utilizado previamente por algunos autores. Brachet (1992), por ejemplo, propone identificar y definir -a partir de las ciencias sociales- contextos influyentes en la salud en general y en la salud reproductiva en particular. El llamado a investigar la salud reproductiva desde la perspectiva de las ciencias sociales constituye una invitación a esclarecer las relaciones entre los diversos dominios que influyen en ella.

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ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS

p e n s a b i l i d a d d e l e n f o q u e d e las c i e n c i a s sociales e n e l e s t u d i o d e l a salud reproductiva. C o n ello procuramos explorar l a manera e n que ciertos c o n t e x t o s sociales, c o n c e p t u a l m e n t e c o n s t r u i d o s e n e l m a r c o de los m e n c i o n a d o s ejes, i n f l u y e n e n los c o m p o r t a m i e n t o s sexuales y r e p r o d u c t i v o s , a s í c o m o e n las a c c i o n e s i n s t i t u c i o n a l e s y e n las p r á c t i cas d e g r u p o s y personas. L a e l e c c i ó n d e los ejes t e m á t i c o s se sustenta e n los siguientes criterios: estar r e f e r i d o s a aquellas estructuras y p r o cesos q u e p e r m i t a n i n t e g r a r s i m u l t á n e a m e n t e d i m e n s i o n e s macro-mi¬ c r o sociales cuya i m p o r t a n c i a sea evidente e n l a o r g a n i z a c i ó n tanto de las o p c i o n e s materiales c o m o de las o r i e n t a c i o n e s valorativas, intereses y preferencias de los actores sociales.

De los enfoques estrechos hacia los amplios L o s g r a n d e s c a m b i o s s o c i o d e m o g r á f i c o s s u c e d i d o s e n e l p e r i o d o reciente h a n puesto de manifiesto e l c a r á c t e r " e s t r e c h o " d e u n c o n j u n t o importante de interpretaciones y acciones e n e l campo de l a poblac i ó n , l a r e p r o d u c c i ó n y l a salud. E n l a b i b l i o g r a f í a especializada aparece e n f o r m a u n tanto r e i t e r a d a l a i d e a d e q u e u n e n f o q u e " e s t r e c h o " lleva n e c e s a r i a m e n t e a n o a p r e c i a r d e m a n e r a a d e c u a d a l a i n f l u e n c i a q u e t i e n e n los p r o c e s o s sociales, e c o n ó m i c o s , i n s t i t u c i o n a l e s y c u l t u rales sobre los f e n ó m e n o s d e c a r á c t e r d e m o g r á f i c o y e p i d e m i o l ó g i c o , l o c u a l l i m i t a l a c o m p r e n s i ó n de ellos y r e d u c e l a c a p a c i d a d de las acc i o n e s sociales q u e e s t á n d i r i g i d a s a m o d i f i c a r s u c u r s o . Esta m i s m a r e f e r e n c i a a l a v o c a c i ó n e s t r e c h a d e l c o n j u n t o d e i n terpretaciones e iniciativas i n s t i t u c i o n a l e s , q u e a b a r c a u n a a m p l i a gam a d e e l e m e n t o s l i g a d o s a los aspectos d e c a r á c t e r e p i d e m i o l ó g i c o y s o c i o d e m o g r á f i c o , se a p l i c a t a m b i é n a c a m p o s e s p e c í f i c o s c o m o e l de l a s a l u d r e p r o d u c t i v a ( L a n g e r , 1993). S i n e m b a r g o , l a e v i d e n t e neces i d a d d e s u p e r a r l o s e n f o q u e s estrechos n o d e b e c o n d u c i r a m e n o s p r e c i a r sus e n o r m e s c o n t r i b u c i o n e s . P a r t i e n d o d e á r e a s p r o b l e m á t i cas c i e r t a m e n t e d e l i m i t a d a s , d i c h o s e n f o q u e s h a n c o n t r i b u i d o a impulsar l a investigación y e l c o n o c i m i e n t o e n á r e a s particulares. L a salud reproductiva, que permea u n s i n n ú m e r o de f e n ó m e n o s constitutivos d e l a s o c i e d a d , g a n ó a c t u a l i d a d e n l a d é c a d a d e los o c h e n t a c o m o s í m b o l o d e u n a perspectiva n o v e d o s a y fresca asociada a los m o v i m i e n t o s sociales d e o r i e n t a c i ó n i d e o l ó g i c a variada. Esta propuesta reconoce e l derecho d e toda persona a regular su fecundid a d s e g u r a y e f e c t i v a m e n t e ; t e n e r y c r i a r h i j o s saludables; c o m p r e n -

D E N T R O D E L LABERINTO: SALUD REPRODUCTIVA Y SOCIEDAD

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d e r y disfrutar s u p r o p i a s e x u a l i d a d ; y p e r m a n e c e r l i b r e d e e n f e r m e d a d , i n c a p a c i d a d o m u e r t e asociadas c o n e l e j e r c i c i o d e su s e x u a l i d a d y r e p r o d u c c i ó n (Barzelatto, 1988; G e r m a i n y O r d w a y , 1989; S a i y Nass i m , 1989; D i x o n - M ü e l l e r , 1989, 1993; F a t h a l l a , 1991a, 1991b; F u n d a c i ó n F o r d , 1992; L a n g e r , 1993; M a i n e y F r e e d m a n 1 9 9 3 ) . 3 Diversos autores h a n i d e n t i f i c a d o - m e d i a n t e e l e x a m e n d e algunas a c c i o n e s y p r o g r a m a s e n este c a m p o - u n a serie d e etapas q u e evid e n c i a n l a e v o l u c i ó n d e l p e n s a m i e n t o y las i n t e r v e n c i o n e s q u e se a g r u p a n h o y d í a bajo e l paraguas c o n c e p t u a l d e l a s a l u d r e p r o d u c t i v a Los programas de planificación familiar, de salud materno-infantil y de m a t e r n i d a d s i n riesgos a p a r e c e n c o m o m o m e n t o s iniciales d e l p r o c e s o d e r e f l e x i ó n / a c c i ó n , cuyas a p o r t a c i o n e s , a s í c o m o las críticas q u e les f u e r o n f o r m u l a d a s , c o n t r i b u y e r o n a d e f i n i r los rasgos caracter í s t i c o s d e l e n f o q u e d e l a s a l u d r e p r o d u c t i v a ( L a n g e r , 1993). E n los o r í g e n e s d e los p r o g r a m a s d e p l a n i f i c a c i ó n f a m i l i a r preval e c i ó e l p u n t o d e vista d e los agentes institucionales e n c a r g a d o s d e d i s e ñ a r y llevar a c a b o las p o l í t i c a s d e p o b l a c i ó n , p r i v i l e g i a n d o e l u s o d e los m é t o d o s a n t i c o n c e p t i v o s c o m o eje d e las a c c i o n e s e n c a m i n a d a s a r e g u l a r e l c r e c i m i e n t o d e m o g r á f i c o ( R u b i n - K u r t z m a n , 1994; Z ú ñ i g a , 1994; L a n g e r , 1993; T o r o , 1989; F i e l d , 1989). L o s p r o g r a m a s d e s a l u d m a t e r n o - i n f a n t i l y s o b r e v i v e n c i a e n l a i n f a n c i a c o n s t i t u y e n u n a respuesta a l a n e c e s i d a d é t i c a y p r á c t i c a d e p o n e r a l a l c a n c e d e las mujeres l o s m e d i o s p a r a m e j o r a r s u s a l u d y a u m e n t a r l a p r o b a b i l i d a d d e s o b r e v i v e n c i a d e ellas y sus h i j o s ( L a n g e r , 1993; L a n g e r , R o m e r o y H e r n á n d e z , 1994; S a i y N a s s i m , 1 9 8 9 ) . 4 Este h e c h o e m e r g e c o m o u n o b j e t i v o e n sí m i s m o y c o m o c o n d i c i ó n p a r a i n c r e m e n t a r l a aceptac i ó n d e m é t o d o s anticonceptivos.

3 Tres principios básicos orientan la definición de la salud reproductiva, a saber: i) la libertad de elección, que se refiere al derecho de las parejas a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el n ú m e r o , espaciamiento y calendario de los nacimientos; ii) los vínculos con la sexualidad, que reconoce la importancia que tiene para las personas una vida sexual satisfactoria y segura; y iii) la atención al contexto cultural y socioeconómico, que es concebido como inseparable de la salud reproductiva, y que alude, entre otros muchos aspectos, a los roles sociales y familiares de hombres y mujeres, así como a su acceso a la información, la educación, los recursos materiales y financieros y los servicios de salud. 4 Como señalan Langer, Romero y H e r n á n d e z (1994: 1), el término salud materno-infantil incluye "todos aquellos problemas de la mujer relacionados con el embarazo, parto y puerperio (o los esfuerzos por evitarlos por medio de la planificación familiar), y las condiciones de salud del niño p e q u e ñ o . Cuando se habla de 'sobrevivencia en la infancia' la connotación es aún más precisa, ya que generalmente se limita el alcance al menor de cinco años".

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ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS

U n giro importante e n e l desarrollo c o n c e p t u a l asociado c o n l a p l a n i f i c a c i ó n f a m i l i a r es e l c o n j u n t o d e i n t e r p r e t a c i o n e s e iniciativas d i r i g i d a s a l o g r a r u n a m a t e r n i d a d s i n riesgos. É s t a s t r a j e r o n a l a l u z p ú b l i c a e l costo q u e s i g n i f i c a p a r a l a m u j e r c u m p l i r c o n l a f u n c i ó n soc i a l d e l a r e p r o d u c c i ó n . C o m o se sabe, e l e m b a r a z o y e l p a r t o constituyen d o s d e los riesgos m á s g r a n d e s p a r a l a s a l u d q u e e n f r e n t a n las mujeres d u r a n t e l a e d a d fértil. L a i n i c i a t i v a d e l a m a t e r n i d a d s i n riesg o r e c o n o c e q u e l a m o r b i - m o r t a l i d a d m a t e r n a es u n a c o n s e c u e n c i a de l a p o s i c i ó n s u b o r d i n a d a d e l a m u j e r e n l a s o c i e d a d , q u e se e x p r e s a e n d i m e n s i o n e s tales c o m o l a n u t r i c i ó n d e f i c i e n t e y los bajos niveles de e d u c a c i ó n y s a l u d ( F a ú n d e s et a l . , 1989). L a s a c c i o n e s v i n c u l a d a s c o n la m a t e r n i d a d s i n riesgos buscan " r e d u c i r l a m o r b i - m o r t a l i d a d m a t e r n a m e d i a n t e l a c a p a c i t a c i ó n d e p r o v e e d o r e s d e servicios d e sal u d ( i n c l u s o parteras t r a d i c i o n a l e s ) , a t e n c i ó n d e l e m b a r a z o , p a r t o y p u e r p e r i o ( c o n e s p e c i a l é n f a s i s e n l o s servicios o b s t é t r i c o s d e e m e r g e n c i a ) y l a p l a n i f i c a c i ó n f a m i l i a r . E n este c o n t e x t o , l a a n t i c o n c e p c i ó n se r e c o n o c e c o m o u n m e d i o p a r a m e j o r a r l a s a l u d m a t e r n a y red u c i r l a m o r t a l i d a d a l d i s m i n u i r e l n ú m e r o de embarazos de alto r i e s g o " ( L a n g e r , 1993: 4 ) . 5 E n diversos autores e n c o n t r a m o s este e n f o q u e . A t k i n (1993), p o r e j e m p l o , e x a m i n a l a m a n e r a e n q u e l a invest i g a c i ó n s o c i a l p o d r í a c o n t r i b u i r a l a d i s m i n u c i ó n d e l o s riesgos d e m o r b i - m o r t a l i d a d m a t e r n a , s e ñ a l a n d o p a r a e l l o tres á r e a s e s p e c í f i c a s : 1) los roles d e g é n e r o y l a c o n d i c i ó n d e l a m u j e r ; 2) las circunstancias a l r e d e d o r d e l a c o n c e p c i ó n ; y, 3) l a a t e n c i ó n d u r a n t e e l e m b a r a z o , p a r t o y p u e r p e r i o , e s p e c i a l m e n t e ante c o m p l i c a c i o n e s d e s a l u d ligadas a estos m o m e n t o s . A m p l i a c i o n e s d e o t r a n a t u r a l e z a t a m b i é n p u e d e n ser e n c o n t r a das e n l a b i b l i o g r a f í a s o b r e e l t e m a m e d i a n t e l a f o r m u l a c i ó n d e l o q u e se d e n o m i n a c o m o s a l u d s e x u a l ( C o r o n a , 1994). Este e n f o q u e f u n c i o n a c o m o u n espacio a n a l í t i c o p a r a desplazar los p r o b l e m a s d e salud h a c i a e l c o n t e x t o m á s a m p l i o d e l a s e x u a l i d a d y las p r á c t i c a s sex u a l e s , d e s v i n c u l a n d o l a r e p r o d u c c i ó n d e las c u e s t i o n e s relativas a l sexo. 6 Se r e c o n o c e , p o r e j e m p l o , q u e las actitudes d e h o m b r e s y m u -

5 Así, este upo de iniciativas se dirige a las mujeres que desean tener hijos y/o están embarazadas y sólo toca indirectamente otros problemas reproductivos (Langer, Romero y Hernández, 1994). 6 Esta postura es acorde con el giro observado en las percepciones y prácticas que desvinculan el sexo y la sexualidad de la reprodución. Tanto la sexualidad como las relaciones sexuales fungen como ámbitos más amplios que aquellos donde ocurre el sexo con miras a la reproducción.

D E N T R O D E L LABERINTO: S A L U D REPRODUCTIVA Y SOCIEDAD

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j e r e s e n t o r n o d e l a s e x u a l i d a d y las r e l a c i o n e s sexuales i n f l u y e n d e u n a m a n e r a a m p l i a e n diversos á m b i t o s d e l a v i d a c o t i d i a n a , i n c l u y e n d o p o r supuesto las p r á c t i c a s y vivencias v i n c u l a d a s c o n e l sexo y l a regulación de l a f e c u n d i d a d mediante l a a n t i c o n c e p c i ó n , l a selección d e l m é t o d o utilizado y la eficiencia e n e l uso d e l mismo. U n a visión a d i c i o n a l , q u e tiene v í n c u l o s evidentes c o n p r á c t i c a s t r a n s f o r m a d o r a s , es l a q u e e n f a t i z a l o s d e r e c h o s r e p r o d u c t i v o s d e h o m b r e s y mujeres (Lamas, 1994; F i g u e r o a , A g u i l a r e H i t a , 1994). L o s d e r e c h o s r e p r o d u c t i v o s se asocian c o n las n o c i o n e s d e l a a u t o d e t e r m i n a c i ó n c o r p o r a l y l a sexual, construidas a p a r t i r d e p r i n c i p i o s é t i c o s d e c a r á c t e r u n i v e r s a l . A u t o r e s c o m o Sai y N a s s i m (1989) y M a i n e y F r e e d m a n (1993) c o i n c i d e n e n s e ñ a l a r q u e l a s a l u d r e p r o d u c t i v a e s t á i n e l u d i b l e m e n t e l i g a d a a l t e m a d e los d e r e c h o s y las libertades r e p r o d u c t i vas. O r g a n i z a d o s e n t o r n o d e p r i n c i p i o s é t i c o s y p r á c t i c a s tendientes a garantizarlos (Barzelatto, 1989), estos d e r e c h o s f o r m a n parte d e h o r i zontes m á s vastos q u e i n t e g r a n los d e r e c h o s civiles y sociales. E n l a b i b l i o g r a f í a revisada e n c o n t r a m o s t a m b i é n textos e n los c u a l e s se a b o g a p o r u n a c o n c e p c i ó n m á s i n t e g r a l d e l a s a l u d d e l a m u j e r , q u e vaya m á s a l l á d e las f u n c i o n e s r e p r o d u c t i v a s p a r a e x t e n derse a los p r o b l e m a s d e s a l u d tanto e n las etapas previas c o m o e n las p o s t e r i o r e s a l p e r i o d o r e p r o d u c t i v o , a s í c o m o los asociados c o n c o n textos sociales y l a b o r a l e s . Este t i p o d e d i s c u s i o n e s n o e m p i e z a p r e g u n t á n d o s e si u n t i p o e s p e c í f i c o o p a r t i c u l a r d e i n t e r v e n c i ó n , a c c i ó n o p r o g r a m a c o n t r i b u y e a m e j o r a r l a s i t u a c i ó n d e s a l u d de l a m u j e r , sin o q u e subraya c o m o p u n t o d e p a r t i d a l a n a t u r a l e z a d e l o s p r o b l e m a s de s a l u d d e l a m u j e r a l o l a r g o d e su c i c l o d e v i d a y d e a c u e r d o a l c o n texto social d e l c u a l f o r m a p a r t e . 7 S ó l o e n t o n c e s i n d a g a a c e r c a d e l t i p o d e i n t e r v e n c i o n e s m á s adecuadas p a r a e n c a r a r esos p r o b l e m a s d e m a n e r a i n t e g r a l ( M a i n e y F r e e d m a n , 1993). E s t a b r e v e r e v i s i ó n m u e s t r a l a n e c e s i d a d d e d a r c a b i d a a las d i m e n s i o n e s sociales q u e i n t e r v i e n e n e n l o s p r o c e s o s d e salud-enfermed a d , r e c o n o c i e n d o a l m i s m o t i e m p o l a r e l e v a n c i a de las d i m e n s i o n e s b i o l ó g i c a y m é d i c a i n h e r e n t e s a esos procesos. E n c o n s e c u e n c i a e l e n -

7 De acuerdo con Germain y Dixon-Müeller (1994), los servicios de salud reproductiva deberían enfocarse a la salud sexual, la anticoncepción, el aborto, el tratamiento de las infecciones del tracto reproductivo, servicios ginecológicos y de salud materno-infantil. Es decir, los servicios de salud reproductiva deberían integrar servicios para las mujeres de todas las edades, incluyendo a las adolescentes y las mujeres que se encuentran más allá de las edades reproductivas.

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ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS

f o q u e d e las c i e n c i a s sociales p a r a l a s a l u d r e p r o d u c t i v a d e b e c o n t r i b u i r a o r g a n i z a r y u b i c a r e n u n c o n t e x t o m á s a b a r c a d o r l o s resultados d e l a i n v e s t i g a c i ó n s o c i a l , b i o m é d i c a y d e s a l u d p ú b l i c a , a s í c o m o ayud a r a d e f i n i r las c u e s t i o n e s p r i o r i t a r i a s e n m a t e r i a d e p o l í t i c a s p ú b l i cas y o r i e n t a r l a a g e n d a f u t u r a d e l a i n v e s t i g a c i ó n . D e b e r á a t e n d e r t a m b i é n , c o m o l o veremos e n l a p r ó x i m a s e c c i ó n , a ciertos criterios p a r a e v i t a r las desventajas i n h e r e n t e s a l o s e n f o q u e s e x c e s i v a m e n t e globales.

Salud reproductiva: acento puesto en la discusión L a s a l u d r e p r o d u c t i v a se suele c o n c e p t u a r , s i g u i e n d o l a d e f i n i c i ó n d e l a O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l d e l a S a l u d (OMS), c o m o " e l estado d e c o m p l e t o bienestar físico, m e n t a l y s o c i a l d e los i n d i v i d u o s (y n o n a d a m á s l a a u s e n c i a d e e n f e r m e d a d o m o l e s t i a s ) " e n t o d o s a q u e l l o s aspectos relativos a l a r e p r o d u c c i ó n y l a s e x u a l i d a d . E l l o i m p l i c a c o n s i d e r a r , e n t r e otros, los siguientes aspectos: •

q u e los i n d i v i d u o s t e n g a n l a c a p a c i d a d d e r e p r o d u c i r s e , a s í c o m o de a d m i n i s t r a r su f e c u n d i d a d ;

•

q u e las mujeres t e n g a n embarazos y partos seguros;

•

q u e los resultados d e los e m b a r a z o s sean exitosos e n c u a n t o a l a sobrevivencia y e l bienestar m a t e r n o - i n f a n t i l ; y

•

q u e las parejas p u e d a n tener relaciones sexuales libres d e l m i e d o a los embarazos n o deseados o a las enfermedades d e t r a n s m i s i ó n sex u a l (véase, entre otros, Sai y N a s s i m , 1989; Fathalla, 1991a, 1991b; F u n d a c i ó n F o r d , 1992; L a n g e r , 1993, D i x o n - M ü e l l e r , 1993a; Ger¬ m a i n y O r d w a y , 1989; Z ú ñ i g a , 1994; U r b i n a el a l , 1991).

Esta d e f i n i c i ó n d e s a l u d r e p r o d u c t i v a h a j u g a d o y sigue j u g a n d o u n p a p e l clave e n las r e f l e x i o n e s sobre e l t e m a , l o q u e h a d a d o c o m o resultado u n a c i e r t a p r o l i f e r a c i ó n d e c o n c e p t o s d e e l l a d e r i v a d o s q u e r e p r o d u c e n algunas d e sus virtudes y vicios. C o m o e n t r e los objetivos de l a r e f l e x i ó n q u e se h a c e e n e l m a r c o d e l P o g r a m a S a l u d R e p r o d u c tiva y S o c i e d a d d e E l C o l e g i o d e M é x i c o se e n c u e n t r a e l d e e s t i m u l a r l a d i s c u s i ó n d e este c o n c e p t o , p r o p o n e m o s a c o n t i n u a c i ó n , a u n q u e sea s ó l o d e m a n e r a i n c i p i e n t e , a l g u n o s c o m e n t a r i o s , n o t o d o s referí-

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dos d i r e c t a m e n t e a l a s a l u d r e p r o d u c t i v a , q u e p u e d e n ser d e u t i l i d a d para detectar algunos problemas t e ó r i c o - m e t o d o l ó g i c o s asociados c o n su uso. L a r e f l e x i ó n d e P é r e z T a m a y o (1988) n o s r e c u e r d a q u e l o p n > puesto p o r l a OMS " n o es u n a d e f i n i c i ó n o p e r a c i o n a l d e s a l u d , c o n l a q u e p o d a m o s trabajar y c u m p l i r , s i n o m á s b i e n l a m e t a i d e a l a l a q u e todos d e b e m o s a s p i r a r " (p. 2 1 6 ) . E l c o n c e p t o d e s a l u d r e p r o d u c t i v a , a l d e r i v a r s e d e t a l m a r c o , e n c i e r r a u n a c o n c e p c i ó n p o s i t i v a d e l a sal u d , p o r l o q u e d e v i e n e u n a m e t a . Se trata d e u n a d e f i n i c i ó n q u e e s t á a n c l a d a e n u n a perspectiva i n s t r u m e n t a l , a l a p u n t a r a l a d e s e a b i l i d a d de l o g r o s y metas fijadas a p r i o r í s t i c a m e n t e . E n e l l a se t i e n d e n a p r i v i l e g i a r l o s fines s i n q u e los p r o c e s o s q u e i n t e r v i e n e n sean c l a r a m e n t e dilucidados. S i n embargo debe considerarse, c o m o l o apunta Viviane B r a c h e t (1992: 6 ) , q u e c a d a m e t a , p a r a c o n c r e t a r s e e x i t o s a m e n t e , i m p l i c a a c c i o n e s y u n c o n j u n t o d e c o n d i c i o n e s s o c i a l m e n t e d a d a s y reproducidas constantemente. U n o d e los p r o b l e m a s m á s graves d e l a c o n c e p c i ó n p o s i t i v a d e l a s a l u d es l a falta d e a c u e r d o sobre l o q u e s i g n i f i c a n a l g u n o s d e l o s térm i n o s i m p l i c a d o s e n su d e f i n i c i ó n ( p o r e j e m p l o , " c o m p l e t o " y " b i e nestar"), l a m a n e r a c o m o se m i d e n y las u n i d a d e s e n q u e se e x p r e s a n ( P é r e z T a m a y o , 1 9 8 8 ) . 8 A l respecto, H a n s l u w k a (1985) i d e n t i f i c a cuatro d i f i c u l t a d e s e n l a tarea d e c o n c e p t u a r l a s a l u d : 1) l a v a g u e d a d d e l c o n c e p t o ; 2) l a m u l t i d i m e n s i o n a l i d a d d e l f e n ó m e n o ; 3) los j u i c i o s d e v a l o r i m p l i c a d o s e n l a d e f i n i c i ó n ; y, 4) l a i m p o s i b i l i d a d d e establecer u n a o p e r a c i o n a l i z a c i ó n adecuada. A su vez B r a c h e t (1992:4) s e ñ a l a q u e e n l a d e f i n i c i ó n d e salud r e p r o d u c t i v a existe l a m i s m a d i f i c u l t a d q u e e n l a d e l a salud sin adjetivos. L o s niveles d e s a l u d se m a n i f i e s t a n e n varios grados, q u e v a n desde l a s a l u d positiva, c o n c e p t o q u e i n c l u y e e l d e s a r r o l l o b i o s í q u i c o y e l bienestar, hasta e l e x t r e m o i r r e v e r s i b l e d e l a m u e r t e , p a s a n d o p o r l a enfermedad sin complicaciones y l a enfermedad que produce incapac i d a d t e m p o r a l o p e r m a n e n t e . E n este m a r c o r e s u l t a r e l e v a n t e s e ñ a l a r , c o m o l o h a c e n F r e n k et a l . (1991: 4 5 4 ) , q u e " u n a c o n c e p c i ó n d i -

8 Conforme a la definición de la OMS, "la salud y la enfermedad dejan de ser conceptos opuestos y simétricos, de modo que es posible no estar enfermo pero al mismo tiempo tampoco disfrutar de plena salud [...] Si nos apegamos a la definición de salud de la OMS el hombre puede estar dentro de cualquiera de tres estados: enfermo, sano y un tercero (el m á s frecuente, desde luego) en que ni está enfermo ni goza de plena salud y para el que no existe una d e n o m i n a c i ó n aceptada" (Pérez Tamayo, 1988: 215).

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n á m i c a de la salud y la e n f e r m e d a d n o puede limitarse a visualizar u n estado d e s a l u d i d e a l y o t r o d e e n f e r m e d a d c o m o l o s d o s e x t r e m o s d e u n c o n t i n u u m , s i n o q u e d e b e i n c o r p o r a r l o s diversos g r a d i e n t e s d e n tro d e ese c o n t i n u u m , es d e c i r , los niveles d e r i e s g o " . 9 Se h a s u g e r i d o que la salud reproductiva está relacionada c o n l a " a d m i n i s t r a c i ó n " de los diferentes tipos y niveles d e riesgo, p o r l o q u e resulta necesario sab e r c u á l e s s o n , de q u é m a n e r a p u e d e n evaluarse y q u i é n y c ó m o debería c o n t r o l a r l o s ( M a i n e y F r e e d m a n , 1993).

Un repaso de lo ya dicho E x i s t e c o n s e n s o e n t o r n o d e l a i d e a d e q u e se r e q u i e r e u n esfuerzo c o n s i d e r a b l e , t a n t o d e los c i e n t í f i c o s sociales c o m o d e los q u e se d e d i c a n a l a i n v e s t i g a c i ó n b i o m é d i c a y d e l a s a l u d p ú b l i c a , c o n e l fin de a d q u i r i r u n a c o m p r e n s i ó n m á s i n t e g r a d a y c a b a l de los procesos d e s a l u d - e n f e r m e d a d , a s í c o m o d e sus d e t e r m i n a n t e s y c o n s e c u e n c i a s . Hay t a m b i é n c o i n c i d e n c i a s a c e r c a d e q u e e n l a d e f i n i c i ó n d e l a s a l u d r e p r o d u c t i v a resulta n e c e s a r i o c o n s i d e r a r e l c o n j u n t o d e eventos vitales q u e se i n i c i a n c o n l a v i d a s e x u a l , l a c o n c e p c i ó n , e l e m b a r a z o , e l n a c i m i e n t o , l a c r i a n z a d e l a p r o l e y c o n t i n ú a n d u r a n t e las d i f e r e n t e s etapas d e l curso d e v i d a de los i n d i v i d u o s . U n o d e los m é r i t o s d e l enfoq u e d e l a s a l u d r e p r o d u c t i v a es l a c o n j u n c i ó n d e d i c h o s eventos, p e r o r e s u l t a i n d i s p e n s a b l e i n t e g r a r l o s y a r t i c u l a r l o s m e d i a n t e e l establecim i e n t o de ejes a n a l í t i c o s y c o n c e p t u a l e s , l o q u e s u p o n e c o n t r a r r e s t a r los m a t i c e s p r a g m á t i c o s m u c h a s veces i m p l i c a d o s e n l a f o r m u l a c i ó n de este tipo d e c o n c e p t o s . Es i m p o r t a n t e r e c a l c a r q u e l o s esfuerzos c o n c e p t u a l e s r e c i e n t e s c o n t i e n e n u n a suerte d e e n f o q u e m á s c o m p r e n s i v o q u e b u s c a trascender a l g u n a s v i s i o n e s "estrechas". Se r e c o n o c e d e m o d o c a d a vez m á s e x t e n s o q u e las a c c i o n e s e i n t e r p r e t a c i o n e s e n m a t e r i a d e p l a n i f i c a c i ó n f a m i l i a r i m p l i c a n , c o m o y a m e n c i o n a m o s , serias l i m i t a c i o n e s e n t é r m i n o s tanto de su esfera de i n t e r v e n c i ó n c o m o d e s u c a m p o e x p l i cativo. E l e n f o q u e d e l a salud r e p r o d u c t i v a h a p e r m i t i d o c u e s t i o n a r e l

9 De acuerdo con Frenk et al, el concepto de riesgo denota una cierta probabilidad de que un individuo (que tiene características o atributos específicos o que está expuesto a cierto tipo de procesos o condiciones) se enferme o muera. En este sentido, cabe decir que los determinantes de la salud y la enfermedad pueden concebirse como factores de riesgo.

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excesivo i n t e r é s puesto e n e l p a s a d o a l a r e g u l a c i ó n y c o n t r o l de l a fec u n d i d a d , o t o r g a n d o u n a m a y o r a t e n c i ó n a u n a de las f u n c i o n e s p r i m o r d i a l e s de las personas, q u e es e l disfrute y g o c e de su p r o p i a sexualidad, reconociendo explícita o implícitamente que la sexualidad h u m a n a n o es u n f e n ó m e n o q u e se e x p r e s a ú n i c a m e n t e e n l a instituc i ó n f a m i l i a r o e n t r e p e r s o n a s d e d i f e r e n t e sexo. C o n e l l o se r o m p e c o n l a h e r e n c i a d e l viejo discurso c o n t r o l i s t a q u e p r i v i l e g i a l a a d m i n i s t r a c i ó n d e l p o t e n c i a l r e p r o d u c t i v o e n d e m é r i t o de las virtudes e r ó t i c a s implicadas en la relación sexual.10 F r e n t e a l d e s a r r o l l o c i e r t a m e n t e v e r t i g i n o s o de las nuevas tecnol o g í a s r e p r o d u c t i v a s y l a p r o l i f e r a c i ó n de las ETS, tanto aquellas q u e se p e n s a b a e r r a d i c a d a s c o m o l a a p a r i c i ó n d e otras nuevas (vg. e l viH-sid a ) , r e s u l t a i n s o s t e n i b l e i n s i s t i r e n l a s u p u e s t a u t i l i d a d de los e n f o ques q u e e x c l u y e n estas r e a l i d a d e s d e su f o r m u l a c i ó n . P o r e l l o , l a a m p l i a c i ó n c o n t e n i d a e n la d e f i n i c i ó n de salud r e p r o d u c t i v a resulta b e n e f i c i o s a p a r a i d e n t i f i c a r y e x a m i n a r las i m p l i c a c i o n e s de los desar r o l l o s t e c n o l ó g i c o s e n e l c a m p o de l a r e p r o d u c c i ó n h u m a n a y p a r a e n c a r a r los p r o b l e m a s relativos a las ETS, v i n c u l á n d o l o s c o n las cuestiones m á s a m p l i a s de l a s e x u a l i d a d y l a s a l u d . A s i m i s m o , e l e n f o q u e de l a s a l u d r e p r o d u c t i v a p r o p i c i a e l establec i m i e n t o de v í n c u l o s e x p l í c i t o s e n t r e las tres d i m e n s i o n e s antes citadas ( r e p r o d u c c i ó n , s e x u a l i d a d y salud) y los d e r e c h o s d e l i n d i v i d u o , q u e h o y d í a s o n e n g l o b a d o s e n e l c o n c e p t o de d e r e c h o s sexuales y r e p r o d u c t i v o s . T a l p e r s p e c t i v a , a l i n t e g r a r estos d e r e c h o s e n su f o r m u l a c i ó n , o b l i g a a r e m a r c a r los c o n t e x t o s i n s t i t u c i o n a l , p o l í t i c o y c u l t u r a l , l o q u e a su vez p e r m i t e s u p e r a r e l á m b i t o r e s t r i n g i d o de l o b i o l ó g i c o ( F i g u e r o a , 1992; C e r v a n t e s , 1 9 9 3 ; T u i r á n , 1 9 9 3 ; P e t c h e s k y , 1994; F u n d a c á o C a r l o s Chagas, 1989). L o s d e r e c h o s sexuales y r e p r o ductivos d e b e n c o m p r e n d e r , e n t r e otros e l e m e n t o s , e l respeto a l a l i b e r t a d sexual y d e p r o c r e a c i ó n y l a d i s p o n i b i l i d a d de los m e d i o s p a r a h a c e r efectivo este d e r e c h o y n o u n d e b e r i m p u e s t o p o r e l E s t a d o o c u a l q u i e r a de sus agencias, e n u n a perspectiva de p r o m o c i ó n d e l a sal u d y e d u c a c i ó n d e l a p o b l a c i ó n . Estos d e r e c h o s c o n c i e r n e n tanto a l a p r e v e n c i ó n d e e m b a r a z o s n o deseados, c o m o a l t r a t a m i e n t o d e l a i n f e r t i l i d a d y l a e s t e r i l i d a d i n v o l u n t a r i a . E l l o s u p o n e e l acceso a l a i n f o r m a c i ó n y a los m e d i o s necesarios p a r a asegurar l a l i b r e o p c i ó n de los

10 Al respecto, Toro (1989) señala que la mayoría de los programas de planificación familiar tienden a ignorar la sexualidad de la mujer. Ella sólo es vista como "individuo sujeto al riesgo de devenir embarazada".

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ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS

i n d i v i d u o s y e l d e b i l i t a m i e n t o d e las reglas y p r á c t i c a s d e n a t u r a l e z a a u t o r i t a r i a s o c i a l m e n t e instituidas. E l enfoque de l a salud reproductiva t a m b i é n p o n e de manifiesto la i m p o r t a n c i a de a b o r d a r las relaciones de g é n e r o c o n u n a perspectiva de e q u i d a d e i g u a l d a d , l o c u a l s u p o n e superar, e n las i n t e r p r e t a c i o n e s y a c c i o n e s e n este e a m p o , l o s a t r i b u t o s d e d o c i l i d a d y s u b o r d i n a c i ó n tomados c o m o inherentes a l a c o n d i c i ó n femenina (Rubin-Kurtzman, 1994). A d e m á s , e l estudio d e l a s a l u d r e p r o d u c t i v a - d e s d e l a perspectiva d e las ciencias s o c i a l e s - p r e s u p o n e destacar l o s procesos e c o n ó m i cos, sociales, i n s t i t u c i o n a l e s y c u l t u r a l e s q u e i n f l u y e n sobre e l l a (Sai y N a s s i m , 1989). N o d e b e olvidarse q u e los i n d i v i d u o s n o p e r c i b e n sus necesidades d e s a l u d c o m o c a t e g o r í a s aisladas, s i n o c o m o parte d e las diversas c i r c u n s t a n c i a s q u e e s t r u c t u r a n , m o l d e a n y d a n s i g n i f i c a d o a sus vidas ( F u n d a c i ó n F o r d , 1992; B r a c h e t , 1992; L a n g e r , 1993; U r b i n a et a l , 1991). P o r l o tanto, se trata d e c o n c e p t u a r u n n u e v o o b j e t o d e estudio y u n c a m p o d e a c c i ó n q u e p e r m i t a n d a r c a b i d a a otras d i m e n siones, a d e m á s d e l a b i o m é d i c a , q u e i n t e r v i e n e n e n los procesos d e sal u d - e n f e r m e d a d . C o n f r e c u e n c i a se c o n s i d e r a a l a s a l u d y a l a enfermed a d c o m o cuestiones relacionadas ú n i c a m e n t e c o n l a c o n d i c i ó n física d e l c u e r p o . S i n e m b a r g o , las d i m e n s i o n e s s o c i a l y c u l t u r a l t i e n e n u n efecto p r o f u n d o sobre l a e x p e r i e n c i a y a p a r i c i ó n d e las enfermedades, así c o m o s o b r e e l m o d o e n q u e se r e a c c i o n a ante ellas. C o n v i e n e recordar, por ejemplo, que el concepto mismo de enfermedad (tomado c o m o m a l f u n c i o n a m i e n t o físico d e l c u e r p o ) n o es c o m p a r t i d o p o r todas las sociedades y "culturas.

Presupuestos analíticos y ejes temáticos E n t e n d e m o s q u e l a f o r m u l a c i ó n d e u n m a r c o a n a l í t i c o es u n a l a b o r de largo a l i e n t o . P o r e l l o , e l esfuerzo desplegado tiene c o m o p r o p ó s i t o s : •

d e f i n i r p a r á m e t r o s c o n c e p t u a l e s q u e p e r m i t a n i n s e r t a r a l a salud reproductiva e n u n contexto reflexivo mayor, q u e contemple la s e x u a l i d a d y la* r e p r o d u c c i ó n h u m a n a s c o m o e x p r e s i ó n d e procesos m á s amplios^que o c u r r e n e n l a s o c i e d a d y l a c u l t u r a ;

•

e x p l o r a r d e m a n e r a tentativa, c o n e l objeto d e p r o p i c i a r u n a disc u s i ó n provechosa, l a i n f l u e n c i a q u e ejercen ciertas estructur a s / p r o c e s o s sociales r e l e v a n t e s s o b r e l o s p r o b l e m a s d e i n t e r é s más inmediato e n el campo de l a salud reproductiva;

D E N T R O D E L LABERINTO: SALUD REPRODUCTIVA Y SOCIEDAD

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i d e n t i f i c a r , s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , r u t a s m e d i a n t e las c u a l e s o p e r a n a l g u n o s p r o c e s o s m a c r o s o c i a l e s s o b r e las p r á c t i c a s r e l a cionadas c o n la sexualidad, la r e p r o d u c c i ó n y la salud.

P a r a c o n s t r u i r u n m a r c o a n a l í t i c o d i r i g i d o a e x p l o r a r los diversos á n g u l o s d e l a s a l u d r e p r o d u c t i v a es n e c e s a r i o e x p l i c a r p r e v i a m e n t e u n a serie de presupuestos ( a q u í a p e n a s esbozados) q u e e m e r g e n de todos a q u e l l o s esfuerzos de r e c o n c e p t u a c i ó n de l a r e p r o d u c c i ó n y l a sexualidad humanas. P o r ello, mencionamos a c o n t i n u a c i ó n algunos de estos presupuestos: •

L a r e p r o d u c c i ó n h u m a n a , a m é n de ser u n h e c h o b i o l ó g i c o , form a parte de procesos m á s a m p l i o s de r e p r o d u c c i ó n social y c u l t u r a l ( O l i v e i r a y Salles, 1986; T u i r á n , 1986).

•

L a s e x u a l i d a d y l a r e p r o d u c c i ó n h u m a n a s e s t á n i n m e r s a s e n est r u c t u r a s y redes de r e l a c i o n e s sociales e n t r e las q u e se p e r f i l a n , p o r e j e m p l o , las de p o d e r y s u b o r d i n a c i ó n d e clase y de g é n e r o ( O l i v e i r a y Salles, 1 9 8 6 ) . P o r t a n t o , t o d o e s f u e r z o d e r e c o n c e p t u a c i ó n desde l a perspectiva de las ciencias sociales d e b e c o n s i d e rar los arreglos y redes e n q u e se i n s e r t a n las r e l a c i o n e s sexuales y reproductivas. Dichas relaciones están moldeadas p o r el contexto m á s a m p l i o e n q u e o c u r r e n y son i n f l u i d a s p o r sus t r a n s f o r m a c i o nes.

•

L a d i s t r i b u c i ó n de los recursos y e l p o d e r (tanto e n l a s o c i e d a d y sus p r i n c i p a l e s i n s t i t u c i o n e s c o m o e n las r e l a c i o n e s f a m i l i a r e s ) n o s o n d i m e n s i o n e s ajenas a las p r á c t i c a s r e p r o d u c t i v a s y sexuales de los i n d i v i d u o s y de sus g r u p o s de p e r t e n e n c i a .

•

L o s procesos de r e p r o d u c c i ó n o c u r r e n e n contextos sociales y c u l t u r a l e s e s p e c í f i c o s . C o m o otras p r á c t i c a s sociales, los c o m p o r t a m i e n t o s r e p r o d u c t i v o s y sexuales p u e d e n ; ser c o n c e p t u a d o s com o c o n d u c t a s s o c i a l m e n t e e s t r u c t u r a d a s d o t a d a s de s i g n i f i c a d o ( T u i r á n , 1986). Estos c o m p o r t a m i e n t o s e s t á n s o c i a l m e n t e estruct u r a d o s p o r q u e se p r o d u c e n e n t r e agentes q u e o c u p a n p o s i c i o nes d e f i n i d a s e n l a e s t r u c t u r a social, p e r o t a m b i é n e s t á n d o t a d o s de s i g n i f i c a d o p o r q u e p r e s u p o n e n l a e x i s t e n c i a de sistemas de rep r e s e n t a c i ó n s i m b ó l i c a , p o r m e d i o de los cuales los actores sociales d e t e r m i n a n - n o s i e m p r e de m a n e r a objetiva, i n s t r u m e n t a l o r a c i o n a l - l a v i a b i l i d a d o i n v i a b i l i d a d de las c o n d u c t a s posibles.

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•

L a s p r á c t i c a s referidas a l a r e p r o d u c c i ó n y l a s e x u a l i d a d s o n f e n ó m e n o s construidos socialmente y p o r ello m i s m o r e c i b e n u n a divers i d a d d e significados. A pesar d e l peso d e ciertas n o r m a s y reglas culturales h e g e m ó n i c a s q u e las rigen, ellas p u e d e n o c u r r i r m e d i a n te p r á c t i c a s culturales alternativas. P o r ello, n i n g ú n aspecto de l a sex u a l i d a d y l a r e p r o d u c c i ó n h u m a n a s es u n í v o c o o universal.

•

C i e r t a s i n s t i t u c i o n e s sociales - c o m o l a e s c u e l a , e l sistema d e sal u d , l a Iglesia, l a f a m i l i a , e n t r e otras-, a l i n c i d i r e n diversos c a m pos relevantes ( l a c o n s t r u c c i ó n d e las i d e n t i d a d e s , e l c o n t r o l d e l c u e r p o f e m e n i n o y l a división sexual d e l trabajo, entre otras), c o n t r i b u y e n a m o l d e a r los c o m p o r t a m i e n t o s r e p r o d u c t i v o s y sexuales d e i n d i v i d u o s , familias y g r u p o s sociales ( G i n s b u r g y R a p p , 1991). S i n e m b a r g o , l o s actores sociales n o s o n vistos c o m o m e ros " s o p o r t e s " o r e c e p t o r e s d e reglas, n o r m a s , valores, p r e s c r i p ciones y prácticas institucionales que d e t e r m i n a n m e c á n i c a m e n te s u c o m p o r t a m i e n t o , s i n o t a m b i é n se r e c o n o c e q u e e l l o s s o n " i n t é r p r e t e s " d e y r e a c c i o n a n f r e n t e a ellas, y a sea a c e p t a n d o , m o d i f i c a n d o o r e c h a z a n d o sus p r e s c r i p c i o n e s y acciones. Esta ó p t i c a es i n d i s p e n s a b l e p a r a e n t e n d e r q u e las i n s t i t u c i o n e s , a l m i s m o t i e m p o q u e f u n g e n c o m o instancias e s t r u c t u r a d o r a s d e c o m p o r t a m i e n t o s y actitudes d e g r u p o s e i n d i v i d u o s , s o n e s t r u c t u r a d a s p o r las acciones desplegadas p o r estos ú l t i m o s ( G i d d e n s , 1 9 8 4 ) . 1 1

A l o c u p a r n o s d e l a d e f i n i c i ó n d e ejes t e m á t i c o s , n u e s t r a e l e c c i ó n h a r e c a í d o s o b r e a q u e l l a s estructuras y p r o c e s o s d e c a r á c t e r m a c r o ¬ m i c r o s o c i a l q u e c o n s i d e r a m o s relevantes e n l a e s t r u c t u r a c i ó n tanto de las o p c i o n e s materiales c o m o d e las o r i e n t a c i o n e s valorativas, intereses y p r e f e r e n c i a s d e l o s actores sociales. D e esta f o r m a , p r o c u r a m o s e x p l o r a r l a m a n e r a e n q u e ciertas estructuras y procesos sociales i n f l u y e n e n l o s c o m p o r t a m i e n t o s sexuales y r e p r o d u c t i v o s , a s í c o m o en las p r á c t i c a s d e s a l u d d e g r u p o s y personas. E n l u g a r d e a r r a n c a r de u n a t e o r i z a c i ó n abstracta y g e n e r a l - p r o c e d i m i e n t o a m p l i a m e n t e c r i t i c a d o a l a l u z d e e x p e r i e n c i a s previas-, p a r t i r e m o s d e l a i d e n t i f i c a -

» Consideramos que la propuesta de Giddens acerca de la dualidad de la estructura es de suma importancia porque sistematiza la relación entre estructura y acción en una perspectiva diacrònica. Las instituciones aparecen como estructurantes de acciones (comportamientos, actitudes, etc.), pero ellas mismas son estructuradas por acciones pasadas y futuras. Dicho enfoque ya ha sido aprovechado por varios dentistas sociales en el campo de la p o b l a c i ó n (Faria, 1988).

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c i ó n d e c i n c o ejes t e m á t i c o s a c o t a d o s a d i m e n s i o n e s / p r o c e s o s r e c o n o c i d a m e n t e relevantes: • • •

d e s i g u a l d a d social, d e s i g u a l d a d d e g é n e r o y p o b r e z a ; transición demográfica y transición epidemiológica; i n s t i t u c i o n e s , agentes, actores y d e r e c h o s ;

• •

cultura, r e p r o d u c c i ó n , sexualidad y salud; sistemas d e i n t e r a c c i ó n y redes sociales.

P a r a los fines d e l a e x p o s i c i ó n c o n s i d e r a m o s q u e l a f o r m u l a c i ó n d e estos ejes t e m á t i c o s e n c i e r r a u n a m a n e r a d e v e r l a r e a l i d a d ; c a d a eje t e m á t i c o , e x p u e s t o p o r s e p a r a d o , g u a r d a r e l a c i ó n c o n l o s d e m á s . L a s e p a r a c i ó n , m á s q u e reflejar l a realidad, representa u n recurso h e u r í s t i c o ; c a d a eje p u e d e s e r t o m a d o c o m o u n a d i m e n s i ó n c o m puesta p o r otras d i m e n s i o n e s n o forzosamente inclusivas o reducti¬ bles e n t r e sí, q u e se p r e s e n t a n bajo l a m o d a l i d a d d e i n t e r s e c c i o n e s .

Desigualdad social, género y pobreza E n este a p a r t a d o p r i v i l e g i a m o s e l t r a t a m i e n t o d e l a d e s i g u a l d a d soc i a l , l a p o b r e z a y las a s i m e t r í a s d e g é n e r o , i n t e n t a n d o m o s t r a r e n form a breve a l g u n o s d e sus v í n c u l o s c o n l a s a l u d r e p r o d u c t i v a .

Desigualdad

social

Investigaciones diversas h a n m o s t r a d o q u e l a p r o b a b i l i d a d d e e n f e r m a r o m o r i r está influida p o r la posición que los individuos guardan e n l a e s t r u c t u r a social. L a s r e c o m p e n s a s e c o n ó m i c a s , q u e e s t á n e n f u n c i ó n de d i c h a p o s i c i ó n , d e t e r m i n a n p o r lo g e n e r a l e l acceso a los bienes y servicios, i n c l u i d o s los d e salud, q u e s o n necesarios p a r a garantizar l a rep r o d u c c i ó n c o t i d i a n a e intergeneracional d e los i n d i v i d u o s y sus descendientes. 1 2 P o r ello, e l análisis de las p r á c t i c a s d e salud e n c o n d i c i o n e s d e

12 Si bien el Estado -mediante sus políticas sociales y redistributivas- puede modificar la operación de los mecanismos que rigen, por ejemplo, el acceso a los bienes y servicios relativos a la salud, sabemos que su alcance ha sido limitado y en ocasiones dicha intervención ha tendido a generar nuevas estructuras de acceso estratificado a esos servicios.

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d e s i g u a l d a d e x i g e l a o b s e r v a c i ó n d e d i f e r e n t e s t i p o s d e actores, q u e son tanto los ejecutores de las p r á c t i c a s c o m o los p r o d u c t o r e s y r e p r o ductores de relaciones constituidas a s i m é t r i c a m e n t e . E n t é r m i n o s c o n c e p t u a l e s l a d e s i g u a l d a d s o c i a l es u n f e n ó m e n o m u l t i d i m e n s i o n a l cuyas r a m i f i c a c i o n e s s o n s u m a m e n t e c o m p l e j a s y diversas. É s t a p u e d e ser v i s u a l i z a d a c o m o u n f e n ó m e n o e s t r u c t u r a l , s o c i a l m e n t e i n s t i t u i d o e n nuestras s o c i e d a d e s q u e o p e r a p o r m e d i o de e s t r u c t u r a s d e o p o r t u n i d a d e s , p o d e r e s , r e c o m p e n s a s y p r e s t i g i o d i f e r e n c i a l e s d e a c u e r d o c o n l a p o s i c i ó n q u e los i n d i v i d u o s y g r u p o s g u a r d a n e n l a s o c i e d a d . A m é n de los m e c a n i s m o s d e m e r c a d o , l a des i g u a l d a d se r e p r o d u c e i n t e r g e n e r a c i o n a l m e n t e e n e l á m b i t o de l a fam i l i a m e d i a n t e l a t r a n s m i s i ó n de l a r i q u e z a o d e su p r i v a c i ó n (vista e n t é r m i n o s materiales, c u l t u r a l e s y s i m b ó l i c o s ) . E n este ú l t i m o s e n t i d o , l a r e p r o d u c c i ó n d e l a d e s i g u a l d a d s o c i a l g u a r d a u n v í n c u l o c o n las condiciones en que ocurre la r e p r o d u c c i ó n humana. L a d e s i g u a l d a d social e s t á presente y p e r m e a todos los á m b i t o s de l a v i d a s o c i a l , r e f l e j á n d o s e e n las a s i m e t r í a s r e l a c i ó n a l e s q u e e n c o n t r a m o s e n l a g é n e s i s y c o n f o r m a c i ó n de á m b i t o s sociales de í n d o l e d i versa. A l respecto, n o s i n t e r e s a subrayar q u e l a i n s e r c i ó n de los i n d i v i d u o s e n l a e s t r u c t u r a s o c i a l e n m a r c a las c o n d i c i o n e s y p o s i b i l i d a d e s de interaccióny transacción c o n otras personas, g r u p o s , o r g a n i z a c i o n e s e i n s t i t u c i o n e s , d e f i n i e n d o u n e s p a c i o s o c i a l y u n e n t r e t e j i d o d e redes, cuyas fronteras e s t á n m a r c a d a s p o r e l estigma de las d i s t i n c i o n e s sociales. E l e s t u d i o de l a d e s i g u a l d a d social y sus r e p e r c u s i o n e s e n l a s a l u d h a t e n d i d o a destacar l a d e s c r i p c i ó n , c u a n t i f i c a c i ó n y e x p l i c a c i ó n de las d i f e r e n c i a s d e d a ñ o s y riesgos a l a s a l u d e n t r e d i f e r e n t e s g r u p o s , así c o m o a e x a m i n a r l a r e l a c i ó n e n t r e d i c h a s necesidades de s a l u d y l a c o r r e s p o n d i e n t e d i s p o n i b i l i d a d y u t i l i z a c i ó n de los servicios ( L o z a n o e t a l , 1993: 228).

Asimetrías de género S i n p o d e r ser e x c l u i d a d e l p a n o r a m a g e n e r a l d e l a d e s i g u a l d a d s o c i a l , l a q u e t i e n e q u e v e r c o n l a d e g é n e r o - a p e s a r d e ser m a c r o s o c i a l m e n t e i n s t i t u i d a y de referirse a u n s i n n ú m e r o d e r e l a c i o n e s s o c i a l e s tiene particularidades, pues r e d u n d a e n la s u b o r d i n a c i ó n f e m e n i n a . Se sostiene q u e las c a p a c i d a d e s r e p r o d u c t i v a s d e l a m u j e r h a n s i d o usadas p o r m u c h o t i e m p o p a r a o p r i m i r l a ( F i e l d , 1 9 8 9 ) . Este t i p o de

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aseveraciones n o d e b e e x c l u i r l a n e c e s i d a d d e i n v e s t i g a r temas c o n c e r n i e n t e s a los h o m b r e s , tales c o m o l a c o n s t r u c c i ó n s o c i a l d e l a paternidad, l a masculinidad y l a sexualidad. E n l o referente a las mujeres, es c o n o c i d o q u e las desventajas d e r i vadas d e las a s i m e t r í a s d e g é n e r o se m a n i f i e s t a n e n aspectos t a n diversos c o m o : a ) l a d i v i s i ó n sexual d e l trabajo, q u e las m a n t i e n e e n e l á m b i t o d o m é s t i c o o las segrega a o c u p a c i o n e s q u e t r a s l a d a n e l m o d e l o d o m é s t i c o a l á m b i t o l a b o r a l ; b) l a d i s p o n i b i l i d a d d e m e n o r e s o p o r t u n i d a d e s d e e d u c a c i ó n y e m p l e o p a r a ellas; c) e l acceso a trabajos inestables y m a l r e m u n e r a d o s ; d) l a r e s p o n s a b i l i d a d d e l a d o b l e y hasta l a t r i p l e j o r n a d a d e trabajo; e) l a p r e v a l e n c i a d e niveles i n f e r i o r e s d e sal u d y bienestar; J) l a r e d u c i d a p a r t i c i p a c i ó n d e las m u j e r e s e n l a t o m a de decisiones e n los á m b i t o s social y f a m i l i a r ; y, g) su l i m i t a d a a u t o n o m í a p e r s o n a l ( O l i v e i r a , Salles y T u i r á n , 1994). T a l e s aspectos p r o v o c a n u n a a c u m u l a c i ó n d e desventajas p a r a l a m u j e r q u e , a l i n t e r s e c a r se c o n otras a s i m e t r í a s sociales, l a e x p o n e n y l a h a c e n m á s v u l n e r a b l e a situaciones d e p r i v a c i ó n y p o b r e z a . A m p l i a m e n t e estudiada p o r e l p e n s a m i e n t o feminista, l a desiguald a d d e g é n e r o c o b r a i n t e r é s p a r a los estudios m á s a m p l i o s q u e abord a n l a sexualidad y l a salud r e p r o d u c t i v a (Figueroa, 1992; C o r o n a , 1994), t o d a vez q u e e l c u e r p o f e m e n i n o e s t á d i r e c t a m e n t e i n v o l u c r a d o e n eventos c o m o e l e m b a r a z o y e l p a r t o , a s í c o m o e n las c o n s e c u e n cias d e s a l u d derivadas d e ellos ( p o r e j e m p l o , e l á b o r t o e s p o n t á n e o e i n d u c i d o ) , a s í c o m o e n las c o n s t r u c c i o n e s s i m b ó l i c a s a c e r c a d e l a sex u a l i d a d y e l deseo q u e c o n f r e c u e n c i a se e n c u e n t r a n e n e l c u e r p o fem e n i n o y e n su i m a g e n ( F o u c a u l t , 1 9 8 4 ) . 1 3 A l respecto, n o d e b e olvidarse q u e los m o d o s de e x p r e s i ó n de la sexualidad constituyen aspectos inseparables de l a i d e n t i d a d y los roles de g é n e r o . L a desigualdad d e g é n e r o p e r m e a l a e s t r u c t u r a c i ó n de distintas instituciones sociales, entre las q u e destaca l a familia, c o n su típica división s e x u a l d e l trabajo - q u e c o r r e p a r a l e l a c o n u n a d i v i s i ó n s e x u a l d e las e m o c i o n e s - , ambas enmarcadas e n estructuras patriarcales q u e alcanzan e l á m b i t o de los s í m b o l o s , de l a i d e o l o g í a , y o r i e n t a n las pautas m á s p r o f u n d a s d e l a s o c i a l i z a c i ó n y l a t r a n s m i s i ó n c u l t u r a l d e las i d e n t i d a 13 Evidentemente estas percepciones varían de una cultura a otra y en el tiempo, ya que en ocasiones se observa un interés mayor en el cuerpo masculino como emblema de la construcción social del deseo. A d e m á s de estar registrado en estudios sobre la sexualidad, en nuestras sociedades se puede advertir este giro en la abundancia de revistas que privilegian el desnudo masculino, que son consumidas no sólo por sectores homosexuales sino también por los femeninos.

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des. A m p l i a m e n t e recalcadas p o r las sicoanalistas feministas, las identidades d e g é n e r o q u e se f o r m a n e n e l m a r c o de l a s o c i a l i z a c i ó n despleg a d a e n á m b i t o s d e naturaleza í n t i m a ( c o m o e l familiar) son estructuradas a p a r t i r d e l o q u e l a s o c i e d a d a s i g n a c o m o a t r i b u t o s de los r o l e s masculinos y f e m e n i n o s . E n este sentido se p u e d e pensar q u e a l m i s m o t i e m p o q u e e l g é n e r o estructura las relaciones familiares, l a f a m i l i a elab o r a las pautas q u e , a su vez, r e p r o d u c e n las relaciones d e g é n e r o . P o r esta r a z ó n las relaciones familiares q u e tienen c o m o u n o de sus hechos originarios, a u n q u e n o exclusivos, la puesta e n r e l a c i ó n de personas de sexos diferentes, e s t á n i n e l u d i b l e m e n t e ligadas a l o q u e u n a s o c i e d a d e l a b o r a c o m o n o r m a s de c o n v i v e n c i a e n t r e los sexos y c o m o s í m b o l o s q u e a t r i b u y e n - v í a l a c o n s t r u c c i ó n d e l g é n e r o - l o q u e c o n s t a d e l ser h o m b r e y d e l ser mujer. P e r o e l m e n c i o n a d o v í n c u l o debe ser e n t e n d i d o c o m o u n a r e l a c i ó n de d o b l e alcance, pues t a m b i é n las p r á c t i c a s fam i l i a r e s c o t i d i a n a m e n t e vividas, q u e r e c i b e n g r a d o s variados de legitim a c i ó n social, p r o d u c e n nuevos h á b i t o s y nuevas costumbres que transforman los macroprocesos que los c o n f o r m a n (Salles, 1992). Sería equivocado restringir la construcción del g é n e r o a ámbitos de n a t u r a l e z a í n t i m a , pues las formas m e d i a n t e las cuales o p e r a e l g é n e r o a b a r c a n a m p l i o s f e n ó m e n o s sociales. Scott (1988) p r o p o n e u n a c r í t i c a a las visiones q u e l i m i t a n e l c o n c e p t o de g é n e r o a l a esfera d e l a f a m i l i a y a l a e x p e r i e n c i a d o m é s t i c a . L a a u t o r a destaca q u e esta m a n e r a de e n f o c a r e l g é n e r o , e n m a r c a n d o e l uso d e l a c a t e g o r í a e n relac i ó n c o n e l sistema d e p a r e n t e s c o ( p r o c e d i m i e n t o e n c o n t r a d o c o n f r e c u e n c i a e n t r e los a n t r o p ó l o g o s ) , resta i m p o r t a n c i a a l a p o s i b i l i d a d de e l a b o r a r u n a v i s i ó n m á s a m p l i a e i n t e g r a l . E n las sociedades c o m plejas c o m o l a n u e s t r a , l a p e r s p e c t i v a c i t a d a , a d e m á s d e las e l a b o r a c i o n e s e n t o r n o d e los sistemas f a m i l i a r e s y de p a r e n t e s c o , d e b e i n c l u i r e l m e r c a d o d e t r a b a j o , l a e s c u e l a y otras i n s t i t u c i o n e s sociales q u e s o n i g u a l m e n t e c o n t e x t o s f o r m a d o r e s de g é n e r o . E n e l c a m p o de l a s a l u d e n g e n e r a l y de l a s a l u d r e p r o d u c t i v a e n p a r t i c u l a r , los roles y v a l o r a c i o n e s de g é n e r o e x p o n e n a h o m b r e s y mujeres - d e m a n e r a d i f e r e n c i a l - a p r o c e s o s p r o t e c t o r e s o d e s t r u c t i v o s diversos, l o s c u a l e s v a n d e f i n i e n d o riesgos, capacidades de respuesta y efectos t e r m i n a l e s .

L a pobreza Diversos autores sostienen q u e las c o n d i c i o n e s m a t e r i a l e s de v i d a i n t e r v i e n e n d e m o d o d e t e r m i n a n t e e n varios eventos i n c l u i d o s e n e l pa-

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raguas c o n c e p t u a l d e l a s a l u d r e p r o d u c t i v a . A s í , p o r e j e m p l o , e l resultado d e u n e m b a r a z o , c o m o a f i r m a L e s l i e (1992), se e n c u e n t r a p r o f u n d a m e n t e i n f l u i d o p o r las c i r c u n s t a n c i a s d e l a v i d a d e l a m u j e r . E n d i c h o r e s u l t a d o i n t e r v i e n e n las c o n d i c i o n e s e c o n ó m i c a s y a m b i e n t a les e n las q u e e l l a vive, a s í c o m o su p o s i c i ó n social. Esta m i s m a a u t o r a a ñ a d e q u e e l m o d u s o p e r a n d i d e los factores s o c i o e c o n ó m i c o s (y tamb i é n los j u r í d i c o - l e g a l e s , c u l t u r a l e s y psicosociales) p u e d e i n c r e m e n tar o l i m i t a r l a h a b i l i d a d de las m u j e r e s p a r a p r o m o v e r y p r o t e g e r su p r o p i a salud. A f i r m a c i o n e s de esta í n d o l e l l e v a n a p l a n t e a r q u e i n c l u so los c o m p o n e n t e s voluntaristas e n los q u e descansan algunas de las a c c i o n e s e n e l c a m p o de l a s a l u d r e p r o d u c t i v a e n c i e r r a n aspectos i n d i s o l u b l e m e n t e ligados a c o n t e x t o s m á s a m p l i o s q u e , c o m o l a p o b r e za, d e l i m i t a n y r e s t r i n g e n l a e s t r u c t u r a de o p c i o n e s i n d i v i d u a l e s . E l d e l a p o b r e z a , c o m o e l d e l a d e s i g u a l d a d s o n debates a ú n n o resueltos tanto e n l a t e o r í a c o m o e n l a p r á c t i c a . E n t r e los n u m e r o s o s aportes actuales sobre l a p o b r e z a destaca el de C h a m b e r s (1983), q u i e n describe l a l l a m a d a " t r a m p a de l a p r i v a c i ó n " para referirse a c o n j u n t o s d e factores d e cuya i n t e r r e l a c i ó n - e n e l m a r c o de causaciones c i r c u l a r e s - r e s u l t a m u y d i f í c i l escapar ( J u s i d m a n y Salles, 1994). L o s estudios q u e a b o r d a n l a p o b r e z a d e s d e u n a perspectiva de g é n e ro e x a m i n a n "los resultados y procesos g e n e r a d o r e s d e p r i v a c i ó n , e n f o c á n d o s e e n p a r t i c u l a r a las e x p e r i e n c i a s de las m u j e r e s y p r e g u n t á n dose si ellas f o r m a n u n c o n t i n g e n t e d e s p r o p o r c i o n a d o y c r e c i e n t e de los pobres. Este s e ñ a l a m i e n t o i m p l i c a u n a perspectiva q u e resalta dos f o r m a s d e a s i m e t r í a s q u e se i n t e r s e c t a n : g é n e r o y c l a s e " ( K a b e e r , 1992: 1). E n esta l í n e a se a r g u m e n t a q u e , c o n base e n e l g é n e r o , se c o n s t r u y e n i d e n t i d a d e s , se d e s e m p e ñ a n roles e s p e c í f i c o s , se d e f i n e n los á m b i t o s de a c c i ó n d e los i n d i v i d u o s d e n t r o d e l tejido i n s t i t u c i o n a l y se d e r i v a e l a c c e s o d e s i g u a l a l p o d e r y los r e c u r s o s ( K a b e e r , 1992; Salles, 1994; B a r q u e t , 1994; Salles y T u i r á n , 1995). G e n e r a l m e n t e los i n d i c a d o r e s de p o b r e z a s o n captados c o n base en i n f o r m a c i ó n de hogares, sin r e c o n o c e r las d i f e r e n c i a s e x t r e m a d a m e n t e g r a n d e s q u e e n esos á m b i t o s existen p o r g é n e r o y e n t r e gener a c i o n e s . A u n q u e sea u s u a l y de u t i l i d a d captar y a n a l i z a r esos i n d i c a dores, resulta necesario "descodificar" l o que pasa e n los hogares, t o d a vez q u e estos e s p a c i o s s o n á m b i t o s d e c o n v i v e n c i a de p e r s o n a s q u e g u a r d a n e n t r e sí r e l a c i o n e s a s i m é t r i c a s q u e , a l e n m a r c a r s e e n sistemas d e a u t o r i d a d , p e r m e a n los v í n c u l o s q u e m a n t i e n e n . L a exper i e n c i a d e r i v a d a de los estudios d e f a m i l i a / h o g a r sugiere l a i m p o r t a n cia de t e n e r presente l a n a t u r a l e z a e s p e c í f i c a d e l a p o b r e z a f e m e n i n a ,

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ya q u e é s t a g e n e r a l m e n t e escapa a l a m a y o r í a d e los i n d i c a d o r e s disponibles.14 L a p o b r e z a t i e n e c o n s e c u e n c i a s graves p a r a l a s a l u d . L o s p o b r e s e s t á n expuestos a mayores riesgos y d a ñ o s a l a s a l u d d e b i d o a las c o n d i c i o n e s d e i n s a l u b r i d a d y los p e l i g r o s q u e r o d e a n su e x i s t e n c i a , tanto en e l hogar c o m o e n e l lugar de trabajo. C o m o c o n s e c u e n c i a de la m a l n u t r i c i ó n y l a h e r e n c i a d e e n f e r m e d a d e s c o n t r a í d a s e n e l pasado, los p o b r e s t a m b i é n s o n m á s p r o p e n s o s a e n f e r m a r y su r e c u p e r a c i ó n suele ser m á s l e n t a , e s p e c i a l m e n t e si e l acceso a los servicios d e atenc i ó n a l a s a l u d es l i m i t a d o . U n o d e los p r i n c i p a l e s m e c a n i s m o s m e d i a n t e l o s cuales i n c i d e l a p o b r e z a sobre l a s a l u d d e las m u j e r e s es l a n u t r i c i ó n d e f i c i e n t e a l o l a r g o d e sus v i d a s . 1 5 Se s o s p e c h a q u e l a subal i m e n t a c i ó n y l a c a r e n c i a d e ciertos n u t r i e n t e s d u r a n t e los a ñ o s fértiles d e l a m u j e r a u m e n t a n e l riesgo d e i n f e c c i o n e s o h e m o r r a g i a s d u rante e l embarazo o el parto, de preclampsia y de a l u m b r a m i e n t o p r e m a t u r o . L a s u b a l i m e n t a c i ó n p u e d e llevar a l a falta d e c r e c i m i e n t o . A su vez, l a estrechez d e l a pelvis e n t r e las m u j e r e s c o n retraso e n e l c r e c i m i e n t o a u m e n t a e l riesgo d e m o r t a l i d a d m a t e r n a e i n f a n t i l (Po¬ p u l a t i o n R e p o r t s , 1988). E n t r e las c a r e n c i a s d e m i c r o n u t r i e n t e s , l a m á s c o m ú n es l a d e hierro. L a necesidad de hierro en la mujer aumenta considerablem e n t e d u r a n t e l a m e n s t r u a c i ó n y e l e m b a r a z o . L a a n e m i a -escasez de h i e r r o e n l a s a n g r e - agrava m u c h a s d e las c o m p l i c a c i o n e s d e l a l u m b r a m i e n t o y a u m e n t a e l riesgo d e m u e r t e a c o n s e c u e n c i a d e h e m o r r a g i a e n e l p a r t o . A su vez, l a c a r e n c i a d e y o d o , q u e es m á s c o m ú n e n las m u j e r e s e n e d a d fértil, p r o v o c a retrasos e n e l d e s a r r o l l o m e n t a l y m o t o r , trastornos n e u r o m u s c u l a r e s , b o c i o , h i p o t i r o i d i s m o e i n f e r t i l i d a d . E l estado n u t r i c i o n a l d e f i c i e n t e suele pasar de u n a g e n e r a c i ó n a l a siguiente. A s í , p o r e j e m p l o , se sabe q u e las m a d r e s c o n c a r e n c i a de y o d o d a n a l u z a m á s n i ñ o s c o n c r e t i n i s m o y otras a n o r m a l i d a d e s c o n génitas. 14 De hecho, al trabajar con encuestas hemos constatado que después de construir las variables de hogar es necesario construir submuestras organizadas con base en el movimiento inverso que permita ubicar a los individuos en el espacio hogareño. La "reorganización" de los hogares con base en la c o m p o s i c i ó n por g é n e r o y g e n e r a c i ó n de sus miembros -entre otras características- facilita la observación de otros atributos y situaciones de suma importancia para la óptica feminista de re-construcción de la realidad. 15 La desnutrición y el hambre no son monopolio de la mujer. Sin embargo, en muchas sociedades y culturas los alimentos no se distribuyen en forma equitativa según el género. En ocasiones las mujeres están obligadas a comer después de los varones y reciben menos alimentos de alto contenido proteínico y calórico (Population Reports, 1988).

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Las investigaciones d e d i c a d a s a e x a m i n a r l a s i t u a c i ó n d e s a l u d d e las m u j e r e s p o b r e s e n p a í s e s c o m o M é x i c o h a n e n f a t i z a d o , e n t r e otros, los p r o b l e m a s d e s a l u d r e p r o d u c t i v a ( m o r b i - m o r t a l i d a d matern a , a b o r t o , etc.) y s a l u d m e n t a l , a l i m e n t a c i ó n y n u t r i c i ó n d e f i c i e n t e , diversas c o n s e c u e n c i a s d e l a v i o l e n c i a m a s c u l i n a s o b r e l a s a l u d d e las mujeres, a s í c o m o los m ú l t i p l e s o b s t á c u l o s q u e l i m i t a n e l acceso de l a p o b l a c i ó n f e m e n i n a a los recursos y servicios d e s a l u d ( A l a t o r r e , L a n ¬ g e r y L o z a n o , 1994; L a r a y S a l g a d o , 1994). Estas i n v e s t i g a c i o n e s perm i t e n r e a f i r m a r l a i d e a d e q u e las a s i m e t r í a s d e g é n e r o , a l intersectarse c o n otras f o r m a s d e d e s i g u a l d a d , t i e n d e n a e x a c e r b a r l a s i t u a c i ó n d e v u l n e r a b i l i d a d d e las m u j e r e s . 1 6 S u c o n d i c i ó n d e p o b r e s las e x p o ne a tasas m á s elevadas d e m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d , a l t i e m p o q u e restringe l a u t i l i z a c i ó n y acceso a servicios d e s a l u d y a t e n c i ó n a d e c u a d a . P o r si fuera p o c o , las desventajas asociadas a su g é n e r o r e d u n d a n e n u n a a l i m e n t a c i ó n y n u t r i c i ó n deficientes y e n u n fuerte desgaste físico p o r las pesadas cargas d e trabajo. A d e m á s , existen evidencias d e q u e m u c h a s m u j e r e s p a d e c e n e l c o n f i n a m i e n t o d o m é s t i c o y e s t á n expuestas a altos niveles d e e s t r é s s i c o l ó g i c o y a dosis variadas d e v i o l e n c i a d o m é s t i c a y social, tanto d e n a t u r a l e z a física c o m o s i c o l ó g i c a .

Transición demográfica y transición epidemiológica R e c u r r i r a las t r a n s i c i o n e s t a n t o d e m o g r á f i c a c o m o e p i d e m i o l ó g i c a - c o m o eje t e m á t i c o - n o s p e r m i t e i n t e g r a r u n a m u l t i t u d d e p r o c e s o s q u e d e otra f o r m a t e n d r í a n q u e ser a b o r d a d o s d e m a n e r a aislada o med i a n t e e l r e c u r s o d e causaciones simples, l o q u e e m p o b r e c e r í a su e n t e n d i m i e n t o . 1 7 E n t é r m i n o s generales, p u e d e decirse q u e l a t r a n s i c i ó n

16 La condición social y jurídica de la mujer hace peligrar la salud materna de muchas maneras distintas. Así, por ejemplo, en diversos contextos socioculturales las mujeres suelen recibir menor instrucción escolar que los varones, así como una alimentación y atención a la salud deficientes (incluso no pueden, en algunas culturas africanas, por ejemplo, recibir atención médica en casos de emergencia sin autorización de un hombre). " Como lo han demostrado innumerables estudios realizados en América Launa y otras regiones, la transición demográfica forma parte de los procesos de cambio m á s amplios (de carácter e c o n ó m i c o , social, institucional y cultural) que ocurren en la sociedad. Cabe señalar que la transición demográfica ha tenido lugar en contextos que son más amplios que cada tipo particular de transformación (García, Muñoz y Oliveira, 1982; Leslie, 1992). En efecto, entre los elementos de la matriz mayor y también m á s compleja encontramos procesos de muy diversa naturaleza (sociales, económicos, insti-

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d e m o g r á f i c a hace r e f e r e n c i a a l p r o c e s o p o r e l c u a l las p o b l a c i o n e s pasan de u n a s i t u a c i ó n caracterizada p o r niveles d e m o r t a l i d a d y f e c u n d i d a d elevados y sin c o n t r o l a o t r a de niveles bajos y c o n t r o l a d o s . 1 8

Declinación

de l a m o r t a l i d a d

L a declinación de l a mortalidad y la transformación de l a estructura de las causas de m u e r t e , q u e se e n m a r c a n e n este a p a r t a d o e n l a llamada transición demográfica, son f e n ó m e n o s que también forman parte d e las l l a m a d a s transiciones e p i d e m i o l ó g i c a y d e l a s a l u d ( O r a r a n , 1971, 1983; L e r n e r , 1973; C a l d w e l l et a l , 1990; V a l l i n et a l , 1990; J a m i s o n et a l , 1993; F r e n k et a l , 1991). L a t r a n s i c i ó n e p i d e m i o l ó g i c a c o n l l e v a , e n tanto t e n d e n c i a s d o m i n a n t e s , e l d e s p l a z a m i e n t o d e los pad e c i m i e n t o s infecciosos y a g u d o s p o r las e n f e r m e d a d e s degenerativas y c r ó n i c a s , e l t r á n s i t o de u n a s i t u a c i ó n d e salud d o m i n a d a p o r l a m o r t a l i d a d a o t r a d o n d e l a m o r b i l i d a d es l a f u e r z a p r e d o m i n a n t e y, finalm e n t e , u n d e s p l a z a m i e n t o d e l peso de l a e n f e r m e d a d y l a m u e r t e d e los g r u p o s m á s j ó v e n e s h a c i a los de m a y o r e d a d ( J a m i s o n et a l , 1993; F r e n k et a l , 1991; R i l e y , 1990). Este m a r c o sirve p a r a u b i c a r l o s p r o b l e m a s de salud r e p r o d u c t i v a e n u n a perspectiva m á s a m p l i a y d e largo p l a z o . D i v e r s o s a u t o r e s ( M o s l e y y C o w l e y , 1 9 9 1 ; J a m i s o n et a l , 1 9 9 3 ; F r e n k et a l , 1991) s o s t i e n e n q u e existen tres m e c a n i s m o s p r i n c i p a l e s i n v o l u c r a d o s e n l a t r a n s i c i ó n e p i d e m i o l ó g i c a : c a m b i o s e n l a estruct u r a p o r edades; t r a n s f o r m a c i o n e s e n los p a t r o n e s d e r i e s g o p a r a l a salud y d i s m i n u c i ó n e n l a letalidad de los padecimientos.19 D i c h o s autores r e c o n o c e n q u e l a t r a n s i c i ó n e p i d e m i o l ó g i c a n o es u n p r o c e s o tucionales y culturales) que influyen en los f e n ó m e n o s demográficos. Estos últimos a su vez inciden en los procesos m á s globales (que previamente funcionaron como entornos estructurales de los cambios de carácter sociodemográfico y e p i d e m i o l ó g i c o ) , con los cuales establecen un complejo entretejido de instancias de múltiple determinación, que son difícilmente aprehendibles mediante acercamientos disciplinarios parcelados (Oliveira y Salles, 1986). 18 El arranque de la transición, la evolución de los principales parámetros demográficos (considerando tanto sus niveles iniciales como sus ritmos de descenso) y sus factores determinantes han variado considerablemente en el tiempo y en el espacio. El análisis histórico de las transiciones que han tenido lugar en diversos contextos ha permitido poner en claro que las transformaciones sociales, económicas, institucionales y culturales implicadas en el cambio demográfico llevan su tiempo, en muchos casos una o varias generaciones. 19 Para detalles al respecto, véase Salles y Tuirán (1995).

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l i n e a l o u n i d i r e c c i o n a l ( F r e n k et al., 1991; V a l l i n et al, et al,

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1990; C a l d w e l l

1 9 9 0 ) . D e h e c h o , l a e x p e r i e n c i a d e los p a í s e s e n d e s a r r o l l o d e -

m u e s t r a , p o r e j e m p l o , q u e p u e d e n e x i s t i r traslapes e n t r e las d i f e r e n tes etapas d e l a t r a n s i c i ó n c o n t e m p l a d a s e n l a f o r m u l a c i ó n o r i g i n a l de la t e o r í a ( O m r a n , 1971), así c o m o p e q u e ñ a s o grandes "contrat r a n s i c i o n e s " q u e se e x p r e s a n e n l a a p a r i c i ó n d e n u e v a s

epidemias

(VEH-sida) o e n e l r e s u r g i m i e n t o d e e n f e r m e d a d e s q u e se c r e í a n c o n t r o l a d a s (vg., c ó l e r a , d e n g u e , p a l u d i s m o , t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r , etc.) ( J a m i s o n et al,

1993; F r e n k et al,

1991).20 A d e m á s , l a i n n e g a b l e rele-

v a n c i a d e las t r a n s i c i o n e s d e m o g r á f i c a , e p i d e m i o l ó g i c a y d e l a s a l u d n o r e p o s a s ó l o e n las m o d a l i d a d e s q u e a d o p t a n s i n o e n sus m ú l t i p l e s y c o m p l e j a s i m p l i c a c i o n e s y c o n s e c u e n c i a s d e c a r á c t e r i n d i v i d u a l , familiar y social.21

Transición

de l a fecundidad

y salud

reproductiva

E l d e s c e n s o d e l a f e c u n d i d a d t i e n e c o m p l e j o s efectos s o b r e l a s a l u d d e las m u j e r e s y su d e s c e n d e n c i a . 2 2 Se sabe q u e l a l i m i t a c i ó n d e l n ú m e r o d e n a c i m i e n t o s y e l acceso a m é t o d o s a n t i c o n c e p t i v o s seguros y efectivos n o s ó l o i n c i d e n s o b r e los n i v e l e s d e f e c u n d i d a d , s i n o t a m b i é n m o d i f i c a n los p a t r o n e s r e p r o d u c t i v o s . H a y e v i d e n c i a d e q u e tales

20 Vallin (1990), cuando examina la experiencia de A m é r i c a Latina, identifica cuatro propiedades o atributos de la transición epidemiológica en la región. 21 Así, por ejemplo, la caída de la mortalidad ha tenido un efecto notable sobre el tamaño, composición y organización de la familia, así como sobre la estructuración del ciclo de vida familiar y del curso de vida de hombres y mujeres (Lerner y Quesnel, 1992; Bronfman, Lerner y Tuirán, 1986; Goldani, 1 9 8 9 ; T u i r á n , 1990; Leslie, 1992). 22 En M é x i c o los niveles de la fecundidad permanecieron elevados y prácticamente constantes hasta finales de los a ñ o s sesenta en M é x i c o (Juárez, Quilodrán y Zavala, 1989). A partir de principios de los a ñ o s setenta la fecundidad e m p e z ó a disminuir r á p i d a m e n t e , en asociación cronológica con la a d o p c i ó n de una nueva política de población y la instrumentación de un programa masivo de planificación familiar (Alba y Potter, 1986). Con el fin de comprender mejor los mecanismos que subyacen en este proceso de cambio, algunos estudios prestaron especial atención al análisis de las llamadas "variables intermedias" o "determinantes p r ó x i m o s " , mostrando que los cambios en la nupcialidad y las prácticas de lactancia, no obstante operar en la dirección esperada, habían jugado un papel menor en el descenso de la fecundidad. En contraste, la extensión de la práctica anticonceptiva fue reconocida como la variable de mayor influencia (Potter, 1984; Pullum, Casterline y J u á r e z , 1985; Alba y Potter, 1986; Pullum, Casterline y Shah, 1987). De hecho, la declinación de la fecundidad y el incremento en la anticoncepción siguieron inicialmente patrones relativamente uniformes entre los diferentes grupos de edad.

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c a m b i o s i n f l u y e n , m e d i a n t e diversos m e c a n i s m o s , e n l a s a l u d matern a e infantil y e n la salud reproductiva e n general (Royston y Royston, 1989; Z i m i c k i , 1989; N a t i o n a l R e s e a r c h C o u n c i l , 1989; C l e l a n d , 1992; M a i n e y F r e e d m a n , 1993). C o m o se sabe, t o d o s los e m b a r a z o s y p a r t o s r e p r e s e n t a n a l g ú n r i e s g o p a r a l a s a l u d de las m a d r e s . S i n e m b a r g o los riesgos s o n m á s elevados e n t r e las mujeres m u y j ó v e n e s y e n t r e las de m á s e d a d , así com o e n t r e aquellas de alta p a r i d a d o e n t r e q u i e n e s r e g i s t r a n intervalos i n t e r g e n é s i c o s c o r t o s . 2 3 C a b e s e ñ a l a r q u e , e n a d i c i ó n a los factores de r i e s g o c i t a d o s , los p r o b l e m a s m é d i c o s p r e e x i s t e n t e s ( h i p e r t e n s i ó n , c a r d i o p a t í a s , diabetes, etc.), así c o m o u n a h i s t o r i a o b s t é t r i c a p o c o satisfactoria, c o n t r i b u y e n a h a c e r t o d a v í a m á s vulnerables a las mujeres d u r a n t e e l e m b a r a z o y e l p a r t o . A s i m i s m o , los e m b a r a z o s n o previstos o n o deseados p u e d e n c o n d u c i r al aborto realizado e n c o n d i c i o n e s precarias y peligrosas, l o c u a l i n c r e m e n t a e l riesgo de q u e l a m u j e r suf r a h e m o r r a g i a , i n f e c c i ó n o m u e r t e . A d e m á s d e los v í n c u l o s d i r e c t o s c o n l a s a l u d de l a m u j e r e s , las p r á c t i c a s de r e g u l a c i ó n de l a f e c u n d i d a d p u e d e n t e n e r otras i m p l i c a c i o n e s e n d i f e r e n t e s á r e a s m e n o s exp l o r a d a s de sus vidas. E l acceso y d i s p o n i b i l i d a d de m é t o d o s a n t i c o n ceptivos seguros y eficientes p o n e e l proceso de r e g u l a c i ó n de l a f e c u n d i d a d m á s firmemente e n m a n o s de l a p a r e j a y de l a m u j e r . Estos e l e m e n t o s c o n f i r m a n q u e los p a t r o n e s r e p r o d u c t i v o s y los c a m b i o s q u e o b s e r v a n d u r a n t e e l c u r s o de l a t r a n s i c i ó n d e m o g r á f i c a constituyen d e t e r m i n a n t e s f u n d a m e n t a l e s de l a s a l u d de las mujeres y de sus hijos. P o r esta r a z ó n , r e s u l t a n e c e s a r i o p r o f u n d i z a r e n e l estud i o de los diversos condicionantes d e l c o m p o r t a m i e n t o reproductivo, de las causas y mecanismos i n v o l u c r a d o s e n e l descenso de l a f e c u n d i d a d y de sus v í n c u l o s c o n l a salud e n g e n e r a l y l a salud r e p r o d u c t i v a e n partic u l a r . A l r e s p e c t o , existe c o n s e n s o e n t o r n o de l a n e c e s i d a d d e desar r o l l a r u n p a r a d i g m a q u e p e r m i t a i n t e g r a r las d i f e r e n t e s f u e r z a s y p r o c e s o s q u e subyacen e n e l descenso de l a f e c u n d i d a d . A l respecto, u n a n t e c e d e n t e relevante es e l trabajo de M c N i c o l l , 1978 ( v é a s e tamb i é n P o t t e r , 1984; M i r ó y P o t t e r , 1 9 8 4 ) . D i c h o a u t o r i d e n t i f i c a tres " r u t a s " p r i n c i p a l e s m e d i a n t e las c u a l e s las t r a n s f o r m a c i o n e s e n e l

23 Diversas encuestas sociodemográficas realizadas en países en desarrollo revelan que, en promedio, las mujeres que dan a luz antes de los 18 años tienen una probabilidad tres veces mayor de mortalidad materna que las que lo hacen entre los 20 y 29 años; para las mujeres de más de 34 años, el riesgo es cinco veces mayor (Banco Mundial, 1993).

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c o n t e x t o social, e c o n ó m i c o , cultural e i n s t i t u c i o n a l p u e d e n i n f l u i r sob r e e l c o m p o r t a m i e n t o reproductivo d e los i n d i v i d u o s y las parejas: 1) p o r m e d i o d e alteraciones e n los múltiples beneficios y costos e c o n ó m i c o s a s o c i a d o s c o n l a f e c u n d i d a d ; 2) m e d i a n t e c a m b i o s e n las presiones sociales y administrativas que i n c i d e n sobre e l c o m p o r t a m i e n t o r e p r o d u c t i v o d e l o s i n d i v i d u o s y las p a r e j a s ; y 3) p o r m e d i o d e m o d i f i c a c i o n e s e n los valores i n t e r n a l i z a d o s s o b r e e l m a t r i m o n i o , l a f e c u n d i d a d y l a familia. L a teoría clásica de la transición d e m o g r á f i c a t e n d i ó a subrayar e n l a e x p l i c a c i ó n de l a c a í d a de l a f e c u n d i d a d a l g u n o s p r o c e s o s g e n é ricos d e c a r á c t e r macroestructural q u e i n c i d e n sobre e l b a l a n c e e n t r e costos y b e n e f i c i o s ( e c o n ó m i c o s y n o e c o n ó m i c o s ) a s o c i a d o s c o n l a r e p r o d u c c i ó n . A l g u n o s d e los procesos destacados e n l a e x p l i c a c i ó n de l o s c a m b i o s s o c i o d e m o g r á f i c o s e n los p a í s e s e n v í a s d e d e s a r r o l l o f u e r o n : 1) l a i n d u s t r i a l i z a c i ó n c a p i t a l i s t a t a r d í a y d e p e n d i e n t e y l a p r o l e t a r i z a c i ó n d e l a fuerza de trabajo bajo u n m o d e l o d e d e s a r r o l l o e x c l u y e m e y c o n c e n t r a d o r ; 2) l a c r e c i e n t e e x p a n s i ó n d e l a p r o d u c c i ó n m e r c a n t i l y l a consecuente m o n e t a r i z a c i ó n d e l a e c o n o m í a ; y 3) l a a m p l i a c i ó n de u n m e r c a d o d e c o n s u m o i n t e r n o d e n t r o d e los límites p e r m i t i d o s p o r l a l ó g i c a d e l m o d e l o d e d e s a r r o l l o y l a d i n á m i c a d e l a a c u m u l a c i ó n . 2 4 M á s recientemente, l a i n v e s t i g a c i ó n e n este c a m p o e m p e z ó a alejarse de las teorías q u e enfatizan los c a m b i o s d e c a r á c t e r e c o n ó m i c o sobre l a f e c u n d i d a d , a p u n t a n d o e n s u l u g a r h a c i a aquellas e x p l i c a c i o n e s q u e asignan a las fuerzas i n s t i t u c i o n a l e s , culturales y e n e l terreno d e las ideas u n p a p e l clave e n l a i n d u c c i ó n d e l c a m b i o d e m o g r á f i c o ( M c N i c o l l , 1978; C a l d w e l l , 1 9 8 8 ; B u l a t a o y L e e , 1 9 8 3 ; C l e l a n d y W i l s o n , 1987; Pollack y W a t k i n s , 1992). E n esta línea, diversos autores h a n i n t e n t a d o establecer u n a m o d a l i d a d d e análisis q u e r e m a r c a los nexos y v í n c u l o s , y p o r tanto l a c o m p l e m e n t a r i e d a d causal, entre los diferentes niveles d e d e t e r m i n a c i ó n . V i l m a r F a r i a (1988), p o r ejemplo, distingue tres diferentes tipos d e determinantes: a) los estructurales; b) los estructurales p r ó x i m o s ; y c) los

24 Diversos autores (Przeworski, 1982; Zemelman, 1982; Oliveira y Salles, 1986; Tuirán, 1986; Faria, 1982; Montali y Patarra, 1982; Patarra, Oliveira y Montali, 1985), al revisar las contribuciones de Clacso, reconocieron que las líneas de investigación del enfoque histérico-estructural aportaban puntos de partida importantes e indispensables, aunque ciertamente incompletos ya que dejaban fuera del campo explicativo una serie de procesos relevantes de índole cultural, ideológica e institucional. De hecho, muchos de los estudios orientados por este enfoque tendieron a reducir los determinantes de los fenómenos demográficos a la acción de las estructuras económicas y las políticas del Estado.

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ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y U R B A N O S

p r ó x i m o s (Faria y Potter, 1989). A l releer e interpretar las c o n t r i b u c i o nes de varias tradiciones, los autores citados p r o p o n e n u n m a r c o m u l t i causal j e r á r q u i c o , q u e entre otras virtudes p o n e d e relieve: i) u n c o n j u n t o d e p r o c e s o s d e c a m b i o estructural e i n s t i t u c i o n a l relevantes; ii) las p r e s c r i p c i o n e s y mensajes transmitidos p o r las i n s t i t u c i o n e s y sus agentes; ni) l a estructura d e incentivos (o desincentivos) creada p o r los (viejos y nuevos) arreglos institucionales; y iv) las consecuencias (anticipadas y n o anticipadas) q u e se derivan de la o p e r a c i ó n d e los arreglos institucionales sobre e l c o m p o r t a m i e n t o reproductivo d e i n d i v i d u o s y parejas. Las investigaciones realizadas al amparo de este m a r c o h a n enfatizado y sistematizado l a i n f l u e n c i a ejercida p o r u n c o n j u n t o d e p r o cesos estructurales, culturales e institucionales. 2 5

Instituciones, agentes, actores y derechos Las i n s t i t u c i o n e s se o r i g i n a n e n l a actividad h u m a n a r u t i n i z a d a y e n l a a c c i ó n h a b i t u a l i z a d a , q u e son ininteligibles si se les c o n c i b e a l marg e n d e los á m b i t o s c u l t u r a l e s particulares. A l a d q u i r i r h i s t o r i c i d a d , las i n s t i t u c i o n e s s o n vividas y experimentadas p o r los actores sociales com o si poseyeran u n a r e a l i d a d p r o p i a , q u e se presenta c o m o u n h e c h o e x t e r n o y c o e r c i t i v o , t o d a vez q u e su o r i g e n a n t e c e d e a l n a c i m i e n t o de los i n d i v i d u o s y n o es accesible a su m e m o r i a b i o g r á f i c a . L a s instit u c i o n e s n o s ó l o p r o d u c e n tipos d e acciones, sino t a m b i é n tipos de actores: ellas d i s p o n e n q u e las acciones de cierto t i p o s e r á n realizadas p o r actores de u n t i p o p a r t i c u l a r (Berger y L u c k m a n n , 1967). L a s instituciones s e ñ a l a n l a c o n d u c t a de los i n d i v i d u o s y l a c o n v i e r t e n e n r u tinas estables y s o c i a l m e n t e predecibles, p e r o t a m b i é n d a n f o r m a a l a e x p e r i e n c i a h u m a n a e n e l n i v e l c o g n o s c i t i v o , d á n d o l e a l e s p a c i o soc i a l u n s e n t i d o d e i n t e l i g i b i l i d a d , c o n t i n u i d a d y estabilidad, e n c u y o m a r c o los i n d i v i d u o s p u e d e n p r e d e t e r m i n a r sus cursos de a c c i ó n e i n c l u s o i n n o v a r . P o r e l l o , p u e d e decirse q u e es i n t r í n s e c a a las i n s t i t u ciones su c a p a c i d a d d e r e g u l a r y c o n t r o l a r la actividad h u m a n a . 2 6 L a salud reproductiva, concebida e n u n sentido a m p l i o , alude a m u y diversos eventos y p r o c e s o s q u e p u e d e n ser a b o r d a d o s e n su d i -

25 Para una revisión de los últimos aspectos mencionados véase Salles y T u i r á n (1995). 26 El ámbito propiamente institucional no se presenta en la realidad como un todo integrado y coherente, sino que está compuesto por diferentes dominios segmenta-

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m e n s i ó n d e reglas y p r á c t i c a s sociales, d e proyectos y acciones institucionales y de d e r e c h o s individuales. A p a r t i r d e estas cuestiones b á s i c a s , el presente eje t e m á t i c o i d e n t i f i c a c o n fines a n a l í t i c o s los siguientes tres subejes: e l p r i m e r o de ellos se refiere a l d e instituciones, agentes y actores; e l s e g u n d o a l d e las p o l í t i c a s p ú b l i c a s y leyes; y e l t e r c e r o a l d e agentes, actores y derechos.

Agentes

y actores

sociales

Diversas i n s t i t u c i o n e s sociales h a n d e s e m p e ñ a d o u n p a p e l destacado en u n a a m p l i a v a r i e d a d d e c a m p o s q u e t i e n e n estrecha r e l a c i ó n c o n la salud reproductiva. Así, p o r ejemplo, se h a enfatizado l a i n f l u e n c i a de d i c h a s i n s t i t u c i o n e s e n : 1) l a s o c i a l i z a c i ó n y d i f u s i ó n d e u n a s e r i e de normas y preceptos de comportamiento que dictan c ó m o c o n d u cir l a v i d a s e x u a l y p r o c r e a t i v a d e las p e r s o n a s ; 2) l a l e g i t i m a c i ó n d e l p r i n c i p i o p ú b l i c o d e r e g u l a c i ó n d e l a f e c u n d i d a d ; y 3) l a i n s t i t u c i o n a lización de l a d e m a n d a de m é t o d o s anticonceptivos. D e b i d o a la i n fluencia e j e r c i d a p o r diversos agentes y a c t o r e s sociales (tales c o m o los d e s a l u d , los relativos a l a escuela, a los m e d i o s d e c o m u n i c a c i ó n , a l a r e l i g i ó n y a l a f a m i l i a ) es i n d i s c u t i b l e l a n e c e s i d a d d e i n c o r p o r a r dichas referencias e n los intentos d e c o n c e p t u a c i ó n y t e o r i z a c i ó n relac i o n a d o s c o n l a s a l u d r e p r o d u c t i v a . N o d e b e olvidarse, s i n e m b a r g o , que las p r á c t i c a s reproductivas y sexuales - a l cristalizarse e n n o r m a s y c o s t u m b r e s - a d q u i e r e n p o r sí m i s m a s c i e r t o g r a d o d e a u t o n o m í a . Para los fines d e este a r t í c u l o n o s o c u p a r e m o s , b r e v e m e n t e y a título de e j e m p l o , d e i n s t i t u c i o n e s sociales c o m o las d e s a l u d p ú b l i c a y de l a fam i l i a . Para e l análisis de otros contextos y acciones institucionales, v é a s e Salles y T u i r á n (1995).

L a s i n s t i t u c i o n e s de s a l u d Sin dejar de r e c o n o c e r l a i m p o r t a n c i a d e otras i n s t i t u c i o n e s sociales, d i v e r s o s a u t o r e s ( A p a r i c i o , 1 9 9 3 ; C e r v a n t e s , 1993; F i g u e r o a , 1 9 9 2 ; L e r n e r y Q u e s n e l , 1990, 1992; T u i r á n , 1988; A l b a y P o t t e r , 1986) h a n

dos, cuyas acciones y mensajes pueden entrar en contradicción entre sí (Lerner y Quesnel, 1990). Cada uno de estos dominios tiene diferentes reglas y prescripciones e interviene -incluso de manera cambiante en el tiempo- en diferentes planos.

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ESTUDIOS DEMOGRAFICOS Y URBANOS

puesto d e relieve l a i n f l u e n c i a e j e r c i d a p o r las i n s t i t u c i o n e s d e salud. A s u n t o s tan sensibles c ó m o l a s e x u a l i d a d y l a r e p r o d i i c c i ó n , a l g u n a vez ventilados s o l a m e n t e c o n las p e r s o n a s m á s cercanas e í n t i m a s , son a h o r a r u t i n a r i a m e n t e d i s c u t i d o s c o n los agentes de las i n s t i t u c i o n e s de s a l u d ( T u i r á n , 1988). D i c h o s agentes h a n j u g a d o u n p a p e l c r u c i a l en la redefinición cultural d e l papel de la sexualidad y lá reproducc i ó n e n l a s o c i e d a d y e n l a v i d a d e las personas. Diversos autores h a n s e ñ a l a d o q u e su p a r t i c i p a c i ó n n o h a t r a í d o c o n s i g o u n a n e u t r a l i d a d valorativa respecto al sexo y l a r e p r o d u c c i ó n . D e h e c h o , ellos p u e d e n ser vistos c o m o " u n i d a d e s sociales s e m i a u t ó n o m a s q u e m e d i a n e n t r e el m u n d o p ú b l i c o de la b u r o c r a c i a y e l m u n d o p r i v a d o de l a sexualid a d y l a r e p r o d u c c i ó n " ( T u i r á n , 1988). L a i n t e r a c c i ó n d e los actores sociales c o n los servicios institucionales de s a l u d v sus agentes i l u s t r a c o n c l a r i d a d la e x i s t e n c i a de transacciones q u é ' s e d a n en u n m a r c o de convivencia pautado p o r la e x i s t e n c i a d e r e l a c i o n e s a s i m é t r i c a s e n el i n t e r i o r d e los sistemas de i n t e r a c c i ó n social. E n la b i b l i o g r a f í a d i s p o n i b l e se advierte a s i m i s m o q u e l a r e l a c i ó n e n t r e a g e n t e s ' i n s t i t u c i o n a l e s v a c t o r e s s o c i a l e s adq u i e r e Formas v m a t i c e s d i v e r s o s d e a c u e r d o c o n l a n a t u r a l e z a , est r u c t u r a , c o m p l e j i d a d y f u n c i o n e s de las o r g a n i z a c i o n e s b u r o c r á t i c a s q u e b r i n d a n sen-icios de salud v p l a n i f i c a c i ó n f a m i l i a r . L a m o v i l i z a c i ó n de las instituciones de salud v sus agentes en torn o d e l objetivo de p r o m o v e r la r e g u l a c i ó n de la fec u n d i d a d , movilizac i ó n que p o r c i e r t o n o fue n i h a sido ajena a la o c u r r i d a e n el á m b i t o internacional, h a tenido c o m o resultado u n a medicalización creciente de las p r á c t i c a s sexuales y r e p r o d u c t i v a s y l a d i f u s i ó n de nuevos esquemas de p r o c r e a c i ó n , mismos que h a n logrado extenderse entre las usuarias (os) de los Servicios de s a l u d y p l a n i f i c a c i ó n f a m i l i a r p o r m e d i o d e a c t i v i d a d e s tales c o m o e l s e g u i m i e n t o p r e y p o s n á t a l q u e llevan a c a b o sus agentes.

Lafamilia S o n a b u n d a n t e s y c o n o c i d o s los estudios que m e n c i o n a n el p a p e l p r o t a g o n i c e de l a f a m i l i a é n l a v i d a social ( G a r c í a , M u ñ o z y O l i v e i r a , 1982; Salles, 1992; O l i v e i r a y Salles, 1 9 8 6 ) . T o d o s e l l o s , m e d i a n t e l a i n v e s t i g a c i ó n de t e m á t i c a s diversas y p o r diferentes vías, c o i n c i d e n e n r e c o n o c e r q u e l a f a m i l i a es u n a r e a l i d a d c o m p l e j a y m u l t i d i m e n s i o n a l . E n tanto ñ i a r c ó i n s t i t u c i o n a l i z a d o r de lá v i d a , l a f a m i l i a i n s t a u r a

D E N T R O D E L LABERINTO: SALUD REPRODUCTIVA Y SOCIEDAD

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u n a g e n e a l o g í a y p r o d u c e u n a filiación, t r a n s m i t e las s e ñ a s d e i d e n t i d a d a sus m i e m b r o s ( a p e l l i d o s , h e r e n c i a g e n é t i c a , c a p i t a l s i m b ó l i c o , etc., a r t i c u l a las l í n e a s d e p a r e n t e s c o p o r m e d i o d e u n c o m p l e j o entretejido de fusiones sociales, y constituye u n espacio p r o d u c t o r / r e p r o d u c t o r / c o n t r o l a d o r d e l a s e x u a l i d a d . Se r e c o n o c e , s i n e m b a r g o , q u e l a s e x u a l i d a d y las p r á c t i c a s sexuales n o se r e s t r i n g e n n i se agotan e n ese á m b i t o ( T u i r á n , 1993). L o s espacios d e c o n v i v e n c i a f a m i l i a r s o n r e c o n o c i d o s c o m o á m b i tos i n s t i t u c i o n a l e s i n d i s p e n s a b l e s p a r a observar l a r e c u r r e n c i a d e u n c o n j u n t o i m p o r t a n t e d e eventos, f e n ó m e n o s y p r o c e s o s d e i n t e r é s para la salud reproductiva. C o m o ejemplo podemos m e n c i o n a r : ¡os ciclos de v i d a i n d i v i d u a l y d o m é s t i c o , l a división sexual d e l trabajo, las c o n d i c i o n e s e c o n ó m i c a s e n q u e v i v e n l a p a r e j a y s u p r o l e ( e n p a r t i c u l a r las s i t u a c i o n e s d e p o b r e z a e n sus d i f e r e n t e s g r a d o s , part i c u l a r m e n t e l a e x t r e m a ) , e l t i p o y n a t u r a l e z a d e l a i n t e r a c c i ó n d e sus m i e m b r o s , e l c o n t e n i d o e m o c i o n a l i m p l i c a d o e n ella, e l e j e r c i c i o d e l p o d e r v la autoridad, así c o m o el conflicto v la violencia d o m é s t i c o s . T o d o s estos aspectos y sus i n t e r r e l a c i o n e s a m e r i t a n u n a n á l i s i s cuidadoso q u e busque rescatar de m a n e r a cada vez m á s acotada los impactos m u l t i f a c é t i c o s de los c o n t e x t o s m e n c i o n a d o s s o b r e l a s a l u d e n gener a l v l a repr o d u c t i v a e n p a r t i c u l a r . A l r e s p e c t o , d e b e r e c o r d a r s e q u e e n e l h o g a r t a m b i é n tiene l u g a r l a p r o d u c c i ó n v t r a n s m i s i ó n de p r á c ticas v i n c u l a d a s c o n l a s a l u d . ' E v i d e n c i a d e e l l o ' l a e n c o n t r a m o s e n la l l a m a d a m e d i c i n a " d o m é s t i c a " o "casera". 2 7 E l hogar suele idealizarse c o m o u n refugio de seguridad y f e l i c i d a d . Sin e m b a r g o , l a v i d a h o g a r e ñ a y familiar abarca virtualmente todo e l espectro de l a e x p e r i e n c i a e m o c i o n a l (Salles, 1992; T u i r á n , 1993). Es oosible q u e las relaciones familiares sean c o n f r e c u e n c i a c á l i d a s y satisfactor i a s , p e r o i g u a l m e n t e p u e d e n estar c o l m a d a s d e las t e n s i o n e s m á s agudas ( O l i v e i r a y Salles, 1986). L a "cara o c u l t a " de l a f a m i l i a presenta n u m e r o s o s aspectos, i n c l u i d o s l o s c o n f l i c t o s y h o s t i l i d a d e s e n t r e sus m i e m b r o s . U n o d e ellos, el ejercicio d e l a v i o l e n c i a e n e l e n t o r n o familiar, tiene consecuencias devastadoras ( T u i r á n , 1993). N u m e r o s a s investigaciones realizadas tanto e n p a í s e s desarrollados c o m o e n d e s a r r o l l o

27 Así, por ejemplo, los enunciados que dicen "la salud empieza en la casa" ilustran esta idea y permiten pensar que las acciones en este campo desplegadas en el hogar sobrepasan las cuestiones inmediatas de higiene y alimentación para akanzar prácticas de autocuidado, la vigilancia de enfermos % la obediencia de las presc ripciones médicas, entre otras. ' ..

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ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS

i n d i c a n q u e l a v i o l e n c i a d o m é s t i c a es u n f e n ó m e n o s u m a m e n t e extend i d o que afecta p r i n c i p a l m e n t e a m e n o r e s y mujeres. P o r esta r a z ó n , alg u n o s autores sostienen que el h o g a r es q u i z á e l lugar m á s peligroso de l a s o c i e d a d m o d e r n a . 2 8 L a v i o l e n c i a d o m é s t i c a es c o n s i d e r a d a h o y d í a c o m o u n a c u e s t i ó n d e s a l u d p ú b l i c a , puesto q u e constituye u n a de las causas m á s importantes de m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d f e m e n i n a s . 2 9 Las i n vestigaciones disponibles d e m u e s t r a n , p o r e j e m p l o , q u e entre las mujeres maltratadas el riesgo de aborto e s p o n t á n e o es d o b l e y e l de dar a luz n i ñ o s de bajo peso es cuatro veces mayor ( B a n c o M u n d i a l , 1994).

Políticas públicas y leyes E l i n t e r é s s o c i o l ó g i c o p o r las p o l í t i c a s p ú b l i c a s se asocia h i s t ó r i c a m e n te c o n l a e x p a n s i ó n de los á m b i t o s j u r i s d i c c i o n a l e s d e l E s t a d o . S u i n tervención en el r e i n o de la sexualidad y la r e p r o d u c c i ó n h u m a n a s f o r m a p a r t e d e las t e n d e n c i a s r a c i o n a l i z a d o r a s q u e o p e r a n e n l a sociedad m o d e r n a , mismas que h a n i m p l i c a d o el avance p e r m a n e n t e de las d i f e r e n t e s m o d a l i d a d e s de r e g u l a c i ó n y c o n t r o l s o c i a l . L a s i n t e r v e n c i o n e s se m a n i f i e s t a n e n l a existencia de m ú l t i p l e s y c o m p l e j o s m e c a n i s m o s r e g u l a t o r i o s q u e van desde l a p r o m u l g a c i ó n de leyes y l a v i g i l a n c i a e j e r c i d a p a r a g a r a n t i z a r su c u m p l i m i e n t o h a s t a l a i n s t r u m e n t a c i ó n d e p o l í t i c a s p ú b l i c a s y l a p r o v i s i ó n (o a u s e n c i a ) de servicios tales c o m o los de p l a n i f i c a c i ó n f a m i l i a r y a n t i c o n c e p c i ó n , a b o r t o , s a l u d m a t e r n o - i n f a n t i l y e d u c a c i ó n sexual, e n t r e otros. L a efectividad y a l c a n c e de d i c h a s r e g u l a c i o n e s descansa e n l a cad a vez m a y o r e s p e c i a l i z a c i ó n de las o r g a n i z a c i o n e s g u b e r n a m e n t a l e s y l a c o n s i g u i e n t e p r o f e s i o n a l i z a c i ó n d e sus agentes. A e l l o se s u m a l a c r e c i e n t e i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n y b u r o c r a t i z a c i ó n d e las a c c i o n e s estatales o r i e n t a d a s a reforzar y a m p l i a r su i n t e r v e n c i ó n e n e l á m b i t o privad o . L a i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n d e d i c h a s a c c i o n e s se m a t e r i a l i z a e n l a p r o l i f e r a c i ó n de las agencias p ú b l i c a s q u e e s t á n vinculadas d i r e c t a m e n t e c o n l a " a d m i n i s t r a c i ó n " de l a c o n d u c t a s e x u a l y p r o c r e a t i v a d e i n d i v i d u o s y g r u p o s ( D o n z e l o t , 1980; F o u c a u l t , 1984).

28 Murray Straus (1979), por ejemplo, plantea que el matrimonio y la paternidad proporcionan "licencias para pegar". 29 Más aún, al dañar la capacidad física, mental y emocional de la mujer para ocuparse de su familia, la violencia doméstica afecta también a la salud de otros miembros de la unidad familiar, en especial de los menores (Banco Mundial, 1993).

DENTRO D E LLABERINTO: SALUD REPRODUCTIVA

Y SOCIEDAD

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A u n q u e es c i e r t o q u e n o es fácil d e s l i n d a r c o n c l a r i d a d l a instituc i o n a l i z a c i ó n d e u n a p o l í t i c a d e s u c r i s t a l i z a c i ó n e n leyes, c o n s i d e r a m o s i m p o r t a n t e d e s t a c a r u n a l í n e a d e i n v e s t i g a c i ó n q u e e x p l o r e asp e c t o s t a n diversos c o m o : 1) e l c a r á c t e r , n a t u r a l e z a y o r i e n t a c i ó n d e las políticas estatales q u e tienen i n c i d e n c i a d i r e c t a y / o i n d i r e c t a sobre l a salud reproductiva; 2) l a e v a l u a c i ó n d e su i m p a c t o ; y 3) l a c o r r e s p o n d e n cia entre l a i n s t r u m e n t a c i ó n de dichas políticas y e l e s p í r i t u / l e t r a de las leyes vigentes. 3 0 U n a c e r c a m i e n t o i n t e r e s a n t e a este sub-eje t e m á t i c o h a s i d o form u l a d o p o r B r a c h e t ( 1 9 9 2 ) , q u i e n v i n c u l a l o s eventos y p r o c e s o s d e la salud r e p r o d u c t i v a q u e o c u r r e n a l o largo d e l c i c l o de vida de los i n d i v i d u o s c o n las p o l í t i c a s p ú b l i c a s . E n e l g r a n m a r c o d e las a c c i o n e s estatales, e l l a subraya las p o l í t i c a s s o c i a l e s , 3 1 las c u a l e s se b i f u r c a n e n dos tipos d e i n t e r v e n c i o n e s relevantes: las d e í n d o l e e s t r i c t a m e n t e foc a l ( v g . n u t r i c i ó n c o m p l e m e n t a r i a d e m u j e r e s gestantes o lactantes y de n i ñ o s m e n o r e s d e c i n c o a ñ o s ) y las d e c a r á c t e r g l o b a l (dirigidas a l a p o b l a c i ó n e n g e n e r a l ) . A p a r t i r d e este e s q u e m a , l a a u t o r a c i t a d a e x p l o r a las p o s i b l e s c o n s e c u e n c i a s ( a n t i c i p a d a s y n o a n t i c i p a d a s ) d e las p o l í t i c a s sociales s o b r e l a c o n d u c t a s e x u a l y p r o c r e a t i v a d e los i n d i viduos a l o largo de su ciclo de vida.32 Este p l a n t e a m i e n t o n o s sirve p a r a s e ñ a l a r - c o m o l o h a n h e c h o otros a u t o r e s - q u e e l E s t a d o o r g a n i z a sus a c c i o n e s y r e g u l a e l acceso de los i n d i v i d u o s a esferas d e a c t i v i d a d y d o m i n i o s i n s t i t u c i o n a l e s d i versos m e d i a n t e reglas q u e se i n s p i r a n p a r c i a l m e n t e e n e l c i c l o d e vid a o e n l a e d a d c r o n o l ó g i c a . D e esta f o r m a , e l flujo c o n t i n u o d e v i d a de las p e r s o n a s se t r a n s f o r m a e n u n a serie d e fases o r g a n i z a d o r a s d e l t i e m p o b i o g r á f i c o ( n i ñ e z , a d o l e s c e n c i a , j u v e n t u d , e d a d a d u l t a , etc.) q u e sirven p a r a establecer y r e c o n o c e r l o s d e r e c h o s y o b l i g a c i o n e s d e

30 En relación con el aborto, Ortiz Ortega (1993: 27), por ejemplo, sostiene que "la dificultad central del aborto inducido en condiciones de riesgo se deriva de la vigencia de leyes que condenan a éste a la clandestinidad. Es decir, la ley se erige como ejecutora y portadora de valores. Por tanto, el incumplimiento de la legislación no debe hacernos olvidar que dentro del esquema de criminalización vigente, cada decisión individual de interrumpir un embarazo es una transgresión, independientemente de la posición individual de la mujer que recurre al aborto. Vista desde esta perspectiva, en México la decisión de abortar pertenece al Estado y a la sociedad, mientras que las mujeres absorben las consecuencias de la práctica del aborto". 31 Este conjunto está influido por un f e n ó m e n o mayor que son las políticas económicas y fiscales. 32 A su vez, dichas conductas se revierten e influyen en la sociedad mediante el resultado agregado de los comportamientos individuales.

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ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS

los i n d i v i d u o s ( M a y e r y M ü l l e r , 1986; M a y e r y S c h o e p f l i n , 1989; T u i rán, 1990). P o r esta v í a , e l E s t a d o o r g a n i z a y d e f i n e las t r a y e c t o r i a s d e v i d a individual. M u c h a s instituciones de gran interés para l a salud reprod u c t i v a tales c o m o l a i n s t i t u c i ó n d e l m a t r i m o n i o ( Q u i l o d r á n , 1 9 9 1 ) , el s i s t e m a e d u c a t i v o ( M u ñ o z y S u á r e z , 1 9 9 4 ) , las n o r m a s q u e r i g e n los d e r e c h o s c i u d a d a n o s ( i n c l u s o los r e p r o d u c t i v o s ) , los c ó d i g o s q u e n o r m a n las r e l a c i o n e s e n t r e g é n e r o s y e n t r e g e n e r a c i o n e s d e n t r o d e l a f a m i l i a (Salles, 1992) y las p o l í t i c a s d e l E s t a d o e n m a t e r i a t a n t o d e s e g u r i d a d s o c i a l ( H a m , 1994) c o m o d e p l a n i f i c a c i ó n f a m i l i a r ( C a m a r e n a y Salas, 1988; G r i b b l e et a l , 1989; L e r n e r y Q u e s n e l , 1990, 1 9 9 2 ) , r e g u l a n l a e n t r a d a y s a l i d a d e l o s i n d i v i d u o s d e esos d o m i n i o s i n s t i t u c i o n a l e s a l t i e m p o q u e o r i e n t a n las a c c i o n e s estatales mediante e l establecimiento de criterios y límites de edad.

Instituciones,

a c c i o n e s y derechos

reproductivos

Los procesos de c a r á c t e r s o c i o d e m o g r á f i c o son e l resultado a nivel a g r e g a d o d e u n g r a n n ú m e r o d e d e c i s i o n e s , actos y c o m p o r t a m i e n t o s i n d i v i d u a l e s y / o f a m i l i a r e s aislados q u e p o n e n e n j u e g o e l e j e r c i c i o de d e r e c h o s f u n d a m e n t a l e s ( M i r ó , 1980; T u i r á n , 1988, 1993; C e r v a n tes, 1993). A s í , p o r e j e m p l o , l a f e c u n d i d a d d e r i v a d e p r á c t i c a s r e p r o ductivas q u e e x p r e s a n e l d e r e c h o d e los i n d i v i d u o s y las parejas a decidir de manera "libre", "responsable" e "informadamente" acerca d e l n ú m e r o y e s p a c i a m i e n t o d e sus hijos. E l c o n c e p t o d e d e r e c h o s r e p r o d u c t i v o s e s t á a s o c i a d o a las n o c i o nes d e a u t o d e t e r m i n a c i ó n c o r p o r a l y s e x u a l . E s t e c o n c e p t o se construye a p a r t i r d e c u a t r o p r i n c i p i o s é t i c o s f u n d a m e n t a l e s : 1) l a i g u a l d a d ; 2) l a d i v e r s i d a d ; 3) l a a u t o n o m í a p e r s o n a l ( o e l p r i n c i p i o d e p e r s o n a l i d a d ) ; y 4) l a i n t e g r i d a d c o r p o r a l (Petchesky, 1 9 9 4 ) . 3 3 C a d a u n o d e estos p r i n c i p i o s p u e d e ser v i o l a d o p o r actos d e a b u s o , o m i s i ó n , n e g l i g e n c i a o d i s c r i m i n a c i ó n q u e se o r i g i n a n e n i n s t i t u c i o n e s , grupos o personas.34 33 Dixon-Müeller (1993b) señala que es posible distinguir al menos tres dimensiones de los derechos reproductivos: i) la libertad de decidir cuántos hijos tener y c u á n d o (o no) tenerlos; ii) el derecho de tener la información y los medios para regular la propia fertilidad; y, ni) el derecho de controlar el propio cuerpo. 34 Diversos autores sostienen que los derechos reproductivos están contemplados dentro de los derechos civiles y sociales. T. H . Marshall et al. (1974) han distinguido

D E N T R O D E L LABERINTO: SALUD REPRODUCTIVA Y SOCIEDAD

Políticas públicas y derechos

sexuales y

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reproductivos

U n a d e las cuestiones f u n d a m e n t a l e s e n este c a m p o tiene q u e ver c o n la p o s i b l e c o i n c i d e n c i a o c o n t r a d i c c i ó n e x i s t e n t e e n t r e las metas sociales y las l i b e r t a d e s i n d i v i d u a l e s . L o s p a t r o n e s agregados, q u e resultan d e c o m p o r t a m i e n t o s i n d i v i d u a l e s y / o f a m i l i a r e s l i b r e m e n t e det e r m i n a d o s , p u e d e n n o ser c o n g r u e n t e s c o n l o q u e se d e f i n e e n c a d a contexto histórico-social c o m o "interés colectivo". Las consecuencias sociales d e esos actos h a n sido i n v o c a d a s t r a d i c i o n a l m e n t e p a r a j u s t i ficar la i n t e r v e n c i ó n g u b e r n a m e n t a l c u a n d o e l l o se p e r c i b e c o m o deseable y p o s i b l e ( D e m e n y , 1986; M i l l e r y S a r t o r i u s , 1 9 7 9 ) . E s t a perspectiva a s u m e i m p l í c i t a m e n t e q u e e l E s t a d o es u n a e n t i d a d " n e u t r a l " q u e a c t ú a d e a c u e r d o c o n los m e j o r e s intereses d e l a s o c i e d a d y cuyas a c c i o n e s se f u n d a n e n u n m o d e l o r a c i o n a l - i n s t r u m e n t a l d e t o m a d e d e c i s i o n e s . S i n e m b a r g o , es e v i d e n t e q u e é s t a es u n a v i s i ó n u n t a n t o e s t r e c h a t a n t o d e l E s t a d o c o m o d e las p o l í t i c a s p ú b l i c a s . E n t r e o t r o s aspectos, esta p e r s p e c t i v a n o c o n t e m p l a l a e s t r u c t u r a y f u n c i o n e s d e esa e n t i d a d e n su v i n c u l a c i ó n c o n las fuerzas y c e n t r o s d e p o d e r d e l a s o c i e d a d y, e n c o n s e c u e n c i a , es i n c a p a z d e i d e n t i f i c a r y c o m p r e n d e r los intereses e s p e c í f i c o s q u e e s t á n d e t r á s d e l a f o r m u l a c i ó n e i n s t r u m e n t a c i ó n d e las p o l í t i c a s p ú b l i c a s . Sin p r e t e n d e r p l a n t e a r u n a v i s i ó n c o n s p i r a t o r i a d e l a a c c i ó n d e l E s t a d o , c o n v i e n e f o r m u l a r las siguientes preguntas e n r e l a c i ó n c o n las diferentes a c c i o n e s p ú b l i c a s c o n i n c i d e n c i a d i r e c t a e n l a s a l u d r e p r o ductiva: ¿ q u é intereses y fuerzas sociales p a r t i c i p a n e n l a d e f i n i c i ó n e i n s t r u m e n t a c i ó n d e las diversas p o l í t i c a s estatales e n este c a m p o ? , ¿ a q u i é n e s t á n d i r i g i d a s ? , ¿ c u á l e s s o n los c a n a l e s d e c o m u n i c a c i ó n y d e i n t e r a c c i ó n e n t r e e l E s t a d o y l o s diversos g r u p o s d e i n t e r é s ? , ¿ c ó m o se t r a d u c e n las d e c l a r a c i o n e s d e i n t e n c i ó n d e las p o l í t i c a s p ú b l i c a s a l n i vel d e l d e s e m p e ñ o p r o p i a m e n t e b u r o c r á t i c o d e l a p a r a t o e s t a t a l ? , ¿ q u i é n g a n a y - e n s u c a s o - q u i é n p i e r d e ? 3 5 Este t i p o d e i n t e r r o g a n t e s tres tipos de derechos asociados con el desarrollo de la ciudadanía: a) los derechos civiles, que se refieren a los derechos de los individuos plasmados en la ley. Implican, entre otros, la libertad para vivir donde los individuos elijan, la libertad de expresión y religión y el derecho de igualdad ante la ley; b) los derechos políticos, en especial el derecho de participar en las elecciones y de d e s e m p e ñ a r un cargo público; y ¿) los derechos sociales, que conciernen a la prerrogativa de todo individuo para disfrutar niveles mínimos de bienestar y seguridad económicas. 35 De acuerdo con algunos autores, el enfoque de la salud reproductiva amplía no sólo el alcance de la planificación familiar, sino también el contenido de la política de población (Jain y Bruce, 1993). Al respecto, los autores citados plantean preguntas co-

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ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS

p u e d e servir d e m a r c o p a r a i n d a g a r si l a i n s t r u m e n t a c i ó n d e algunas p o l í t i c a s p ú b l i c a s e n t r a e n c o n t r a d i c c i ó n (o n o ) c o n las l i b e r t a d e s , deseos y a s p i r a c i o n e s d e l o s i n d i v i d u o s y las f a m i l i a s . D e a h í q u e d e n u e v a c u e n t a resulte relevante p r e g u n t a r s e : ¿ c ó m o p u e d e c o n c i l l a r s e e n l a p r á c t i c a e l respeto a las libertades i n d i v i d u a l e s c o n l a n e c e s i d a d de a l c a n z a r "metas sociales" e s p e c í f i c a s ? , ¿ q u é m e d i d a s e i n s t r u m e n tos p u e d e u t i l i z a r l e g í t i m a m e n t e u n g o b i e r n o p a r a garantizar e l c u m p l i m i e n t o d e l o s objetivos y metas d e f i n i d a s c o m o "deseables"?, ¿ e n u n c o n t i n u o q u e va d e l a c o e r c i ó n a l a p e r m i s i v i d a d , c u á n lejos p u e d e llegar la intervención de u n gobierno c o n e l p r o p ó s i t o de influir e n los c o m p o r t a m i e n t o s d e l o s i n d i v i d u o s y / o las parejas?, ¿ q u é r e c a u dos r e q u i e r e n ser a d o p t a d o s p a r a q u e l a i n s t r u m e n t a c i ó n d e las políticas p ú b l i c a s sea fiel a l e s p í r i t u y l e t r a d e las leyes y n o r m a s j u r í d i c a s , así c o m o a l a d e c l a r a c i ó n d e p r i n c i p i o s , r e c o m e n d a c i o n e s y p r e c e p t o s i n t e r n a c i o n a l e s vigentes? ( T u i r á n , 1 9 9 3 ) . 3 6

L a medicalizaáón

de los esquemas

reproductivos

Se h a s e ñ a l a d o q u e l a creciente c o m p l e j i d a d d e l a t e c n o l o g í a a n t i c o n ceptiva c o n t r i b u y e a c o l o c a r las d e c i s i o n e s a c e r c a d e l a c o n v e n i e n c i a del uso d e ciertos m é t o d o s e s p e c í f i c o s d e r e g u l a c i ó n d e l a f e c u n d i d a d e n m a n o s d e los p r o f e s i o n a l e s d e l a m e d i c i n a ( T u i r á n , 1988; S c u l l y y Ladislay-Sanei, 1986). Este h e c h o f o r m a parte d e u n p r o c e s o m á s a m p l i o d e m e d i c a l i z a c i ó n d e l c u e r p o h u m a n o . E n este m a r c o , e l desar r o l l o t e c n o l ó g i c o se p r e s e n t a c o m o u n a m e d i c a l i z a c i ó n c a d a vez m a yor n o s ó l o d e l c u e r p o c o m o l u g a r d e g e s t a c i ó n , s i n o t a m b i é n d e l a v i d a y l a s e x u a l i d a d ( S o m m e r et a l , 1 9 9 3 ; G a r g a l l o , 1 9 9 4 ; T u i r á n , 1993). E n t r e las manifestaciones y p o t e n c i a l e s i m p l i c a c i o n e s d e l p r o c e s o de m e d i c a l i z a c i ó n d e los esquemas r e p r o d u c t i v o s destaca e n p a r t i c u lar l a r e d u c i d a g a m a d e o p c i o n e s anticonceptivas a q u e h a d a d o l u g a r ese m o d e l o . A s í , p o r e j e m p l o , c o n v e n d r í a e x p l o r a r las m o d a l i d a d e s

mo las siguientes: ¿la salud reproductiva es una variante de los programas convencionales de planificación familiar o comprende un conjunto enteramente nuevo de iniciativas?, ¿cuál es el lugar de la salud reproductiva en la política de población?, ¿ésta es promovida como un derecho de los individuos o como un medio para conseguir otras metas (la reducción de la fecundidad)?, ¿ o c u p a un lugar legítimo en esa política? 36 Véase Salles y Tuirán (1995) para apreciar en detalle dichos aportes y la explicación de ejemplos concretos para el caso mexicano.

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d e a d o p c i ó n d e c i e r t o s m é t o d o s (DIU, e s t e r i l i z a c i ó n a n t i c o n c e p t i v a , etc.) y su r e l a c i ó n c o n los partos p o r c e s á r e a , los cuales h a n registrad o u n i m p r e s i o n a n t e auge e n diversos p a í s e s d u r a n t e las ú l t i m a s dos d é c a d a s . Los hallazgos de la investigación realizados en diferentes p a í s e s ( M a t t e i , 1990) r e v e l a n q u e las i m p l i c a c i o n e s é t i c a s d e l a a p l i c a c i ó n estrecha d e l m o d e l o m é d i c o p r o m o v i d o p o r las i n s t i t u c i o n e s de s a l u d se e x p r e s a e n l a p é r d i d a de a u t o n o m í a y de o p c i o n e s p a r a d e c i dir e n t r e f o r m a s a l t e r n a s d e c o m p o r t a m i e n t o e n e l c a m p o d e l a sexualidad, la r e p r o d u c c i ó n y la anticoncepción. B a r r o s o y C o r r e a (1991) h a n s e ñ a l a d o t a m b i é n los p r o b l e m a s éticos i n v o l u c r a d o s e n l a i n v e s t i g a c i ó n a n t i c o n c e p t i v a e n B r a s i l . D e a c u e r d o c o n Salles (1991), esta c r í t i c a - q u e parte de u n e j e m p l o p u n t u a l - tiene u n espectro a m p l i o p o r q u e toca u n p u n t o n e u r á l g i c o de la r e l a c i ó n c i e n c i a / s o c i e d a d q u e se r e f i e r e a l a é t i c a n e c e s a r i a p a r a p r o m o v e r l a a p l i c a c i ó n de l a c i e n c i a de m o d o favorable a l a d i g n i f i c a ción de la vida cotidiana.

L a s n u e v a s tecnologías

reproductivas

Se p u e d e n d i s t i n g u i r c u a t r o tipos de i n t e r v e n c i ó n m é d i c a e n l a r e p r o ducción humana: •

•

L a p r e v e n c i ó n de l a c o n c e p c i ó n . L a i n t r o d u c c i ó n y c r e c i e n t e eficiencia de la a n t i c o n c e p c i ó n ha puesto la p a t e r n i d a d / m a t e r n i d a d bajo e l c o n t r o l d i r e c t o de l a pareja. L a e x t e n s i ó n de los servicios de obstetricia e n e l e m b a r a z o . Se h a n i d e a d o m e d i o s c a d a vez m á s complejas p a r a m e d i r , observar y vigilar e l desarrollo d e l feto y, p o r l o tanto, se h a h e c h o posible e l trat a m i e n t o m é d i c o e n las fases m á s tempranas d e l e m b a r a z o , e l c u a l es s o m e t i d o a u n constante m o n i t o r e o p o r m e d i o de p r o c e d i m i e n tos tales c o m o e l u l t r a s o n i d o y l a ammiocentesis.

•

E l c o n t r o l m é d i c o d e l p a r t o . U n a parte i m p o r t a n t e de los partos tiene l u g a r h o y d í a e n los hospitales e n vez d e l h o g a r , d o n d e m é d i c o s y e n f e r m e r a s se o c u p a n de m o n i t o r e a r l o s . E n este p r o c e s o , los n a c i m i e n t o s h a n sido t r a n s f o r m a d o s de a c o n t e c i m i e n t o s f a m i liares e n eventos q u i r ú r g i c o s y las m u j e r e s se h a n c o n v e r t i d o e n pacientes o c l i e n t e s q u e s o n tratadas c o m o e n f e r m a s ( R o t h m a n , 1982; S o m m e r et a l , 1993).

44 •

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L a f o r m a d e l a c o n c e p c i ó n . Se h a n d e s a r r o l l a d o nuevas t é c n i c a s q u e p e r m i t e n l a p r o c r e a c i ó n s i n q u e sea n e c e s a r i a u n a r e l a c i ó n sexual previa.

A l g u n o s d e los d e s a r r o l l o s recientes m á s i m p o r t a n t e s d e las "nuevas t e c n o l o g í a s r e p r o d u c t i v a s " se e n c u e n t r a n e n l a c u a r t a c a t e g o r í a . N o v e d a d e s tales c o m o l a i n s e m i n a c i ó n a r t i f i c i a l , l a f e c u n d i d a d in vitro, las m a d r e s p o r t a d o r a s o s u s t i t u í a s , l a c o n g e l a c i ó n de los gametos y los e m b r i o n e s y l a m a n i p u l a c i ó n d e los genes f o r m a n parte d e l p r o c e so d e t e c n o l o g i z a c i ó n c r e c i e n t e d e l a s o c i e d a d c o n t e m p o r á n e a . 3 7 E l h e c h o d e q u e d i c h a s t e c n o l o g í a s i n c i d a n s o b r e c u e s t i o n e s t a n esenciales c o m o l a m a t e r n i d a d , l a p a t e r n i d a d y l a t r a n s m i s i ó n de l a h e r e n c i a b i o l ó g i c a exige u n a r e f l e x i ó n crítica sobre sus p o s i b l e s i m p l i c a c i o n e s , los p r i n c i p i o s é t i c o s y los o r d e n a m i e n t o s legales q u e las r i g e n ( v é a s e a este r e s p e c t o H a m m e l , 1990; B a r z e l a t t o , 1989; S o m m e r et a l . , 1 9 9 3 ; G a r g a l l o , 1994; T u i r á n , 1993). P o r supuesto q u e n o se trata d e r e c h a zar los avances t e c n o l ó g i c o s o d e o p o n e r s e a l a r a c i o n a l i d a d científica, s i n o d e e v a l u a r sus p o t e n c i a l e s c o n s e c u e n c i a s ( a n t i c i p a d a s y n o a n t i c i p a d a s ) y sus posibles efectos perversos. D e n o establecer los rec a u d o s necesarios, l a u t i l i z a c i ó n de las nuevas t e c n o l o g í a s r e p r o d u c t i vas p u e d e c o n d u c i r a l a p r o l i f e r a c i ó n d e abusos y l a v i o l a c i ó n d e l o s d e r e c h o s f u n d a m e n t a l e s d e l ser h u m a n o .

Cultura, reproducción, sexualidad y salud Las i n s t i t u c i o n e s sociales q u e o p e r a n e n l a esfera p ú b l i c a se p r e s e n tan ante e l i n d i v i d u o c o n u n c a r á c t e r i m p o n e n t e p o r su n a t u r a l e z a reg u l a d o r a y c o n t r o l a d o r a ( B e r g e r y L u c k m a n n , 1967). L o s v í n c u l o s d e los i n d i v i d u o s c o n esas instancias c o n f r e c u e n c i a s o n e x p e r i m e n t a d o s e n t é r m i n o s i m p e r s o n a l e s y coercitivos. U n e j e m p l o d e e l l o s o n las relaciones y vivencias q u e las p e r s o n a s m a n t i e n e n - p o r diferentes v í a s c o n las i n s t i t u c i o n e s , c ó d i g o s y leyes q u e e m a n a n d e l E s t a d o y sus agencias ( B e r g e r y L u c k m a n n , 1967; B e r g e r , 1973). E n e l á m b i t o privado, las tendencias i n s ü t u c i o n a l i z a d o r a s h a n sido matizadas p o r l a c u l t u r a p r o d u c i d a y a p r o p i a d a p o r personas y g r u p o s

37 La especificidad de estas tecnologías -algunas de ellas creadas en épocas pasadas (véase Pizzini, citada por Gargallo, 1994)- radica en que operan sobre el cuerpo humano y, en particular, sobre el cuerpo de las mujeres.

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bajo l a m o d a l i d a d d e resistencia ( B e r g e r y L u c k m a n n , 1973; B o u r d i e u , 1988). E n efecto, hay ciertas á r e a s d e l a sexualidad y d e las relaciones d e naturaleza í n t i m a e n las q u e se observan tendencias q u e desinstitucionalizan, m e d i a n t e p r á c t i c a s d e resistencia, l o previamente instituido. T a m b i é n existen otras á r e a s d e l o p r i v a d o q u e siguen u n r u m b o distinto, y a q u e r e g u l a r m e n t e h a n estado a l m a r g e n d e los controles impuestos p o r las m e g a e s t r u c t u r a s afines c o n e l e s p í r i t u r e g u l a d o r d e l E s t a d o y sus agencias. L a s reglas q u e subyacen e n e l cortejo y e l noviazgo, e n l a crianz a d e los hijos, así c o m o e n ciertas p r á c t i c a s y n o r m a s q u e rigen e l parto, e l p u e r p e r i o , e l a b o r t o y otras acciones arraigadas e n l a s a b i d u r í a tradic i o n a l ( c o m a d r o n a s , b r u j o s , etc.) c o n f r e c u e n c i a e s c a p a n - a l m e n o s p a r c i a l m e n t e - a l a a c c i ó n d e las instituciones d o m i n a n t e s . Peter B e r g e r y T h o m a s L u c k m a n n (1967: 6) d e f i n e n l a c u l t u r a com o " l a t o t a l i d a d d e los p r o d u c t o s d e l h o m b r e " , l o q u e p e r m i t e considerar a é s t a c o m o c o m p u e s t a o i n t e g r a d a p o r creaciones materiales y n o materiales q u e m a n i f i e s t a n , p o r u n l a d o , los significados subjetivos y l a i n t e n c i ó n d e l o s actores sociales, y p o r e l o t r o r e v e l a n las pautas d e l c o m p o r t a m i e n t o h u m a n o . P o r e l l o , l o s autores t i e n d e n a subrayar l a intersubjetividad o c o m p r e n s i ó n c o m p a r t i d a , sosteniendo q u e l a cultur a existe " s ó l o e n c u a n t o las personas s o n conscientes d e e l l a " . 3 8 L a cultura h a sido frecuentemente invocada p o r la bibliografía e s p e c i a l i z a d a c o m o u n a d i m e n s i ó n relevante d e l a c o n s t i t u c i ó n de l o social y c o m o u n p r i n c i p i o analítico de i m p o r t a n c i a para e l estudio de p r á c t i c a s , c o m p o r t a m i e n t o s , actitudes, ideas, creencias, reglas, n o r m a s y valores e n t o r n o d e l a r e p r o d u c c i ó n , l a s e x u a l i d a d y l a sal u d . E n esta s e c c i ó n d e l trabajo n o s r e f e r i r e m o s e x c l u s i v a m e n t e a alg u n o s rasgos de l a d i s c u s i ó n q u e e n f o c a los n e x o s i m p l i c a d o s e n e l est u d i o de l a c u l t u r a e n su r e l a c i ó n c o n l a n a t u r a l e z a . E s t a r e f e r e n c i a sirve de c o n t e x t o r e f l e x i v o p a r a a l u d i r a l c u e r p o c o m o e s p a c i o de l a n a t u r a l e z a q u e es re-significado p o r l a c u l t u r a . 3 9

38 Además, los autores conceptúan a las instituciones como portadores de constelaciones de contenidos de conciencia que materializan y dan sustancia a los procesos de r e p r o d u c c i ó n y cambio social y cultural. Dicha visión los separa de otros enfoques teóricos que conciben a la cultura exclusivamente con base en contenidos intersubjetivos, sin referirla a las instituciones, contextos y situaciones en que tales contenidos son creados y recreados y en los que se encuentran inmersos. 39 En Salles y T u i r á n (1995) se examinan los usos y sentidos más comunes otorgados a la cultura, utilizando para ello la sugerente tematización propuesta por Hammel (1990). Además tratamos de especificar con mayor detenimiento la importancia analítica de la dimensión cultural en el campo.

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C u l t u r a v e r s u s n a t u r a l e z a : a c e r c a m i e n t o s sobre

el

cuerpo

E s t a d i s c u s i ó n p e r m e a casi t o d o s l o s e s t u d i o s q u e se h a c e n d e s d e e l p u n t o d e vista c u l t u r a l . L a c u l t u r a p o r l o g e n e r a l es c o n c e p t u a d a c o m o u n m u n d o d i s t i n t o a l d e l a n a t u r a l e z a , d o n d e e l estatus d e l o n a t u r a l ( i n c l u i d o l o b i o l ó g i c o ) n o tiene u n c a r á c t e r u n í v o c o , s i n o q u e se e n c u e n t r a e n r e l a c i ó n c o n u n o r d e n c u l t u r a l , e l c u a l p r o p o r c i o n a sign i f i c a d o a l a e x p e r i e n c i a h u m a n a . Esta tesis g e n e r a l p u e d e ser i n t e r p r e t a d a d e m u c h a s f o r m a s distintas: •

u n e n f o q u e c o m ú n es a q u e l q u e p r o p o n e q u e l a n a t u r a l e z a es e l sustrato d e l a c u l t u r a . T a l i d e a a p u n t a a u n a r e l a c i ó n de c o n t i n u i d a d e n t r e ambas instancias;

•

algunos otros aportes a s u m e n que l a c u l t u r a tiene, respecto a l a naturaleza, u n a r e l a c i ó n d e d i s r u p c i ó n m á s q u e d e c o n t i n u i d a d . E s decir, l a c u l t u r a n o m o d i f i c a s i m p l e m e n t e l a naturaleza, sino q u e l a subvierte: l a c u l t u r a es " o t r a " naturaleza y n o su consecuencia;

•

finalmente e s t á n los q u e p l a n t e a n e l j u e g o d i a l é c t i c o e n t r e n a t u raleza y cultura, c o n c e p t u a n d o ambas dimensiones c o m o algo fluido y siempre cambiante.

E n esta l í n e a se sostiene q u e l a c u l t u r a es g e n e r a d a p o r , y e s t á ubicada e n , u n escenario n a t u r a l y / o b i o l ó g i c o . A pesar d e ello, l a c u l t u r a i m p o n e sus p r o p i a s c o e r c i o n e s y pautas a l o " n a t u r a l " m e d i a n t e e l j u e g o d i n á m i c o e n t r e u n a y o t r a , l o q u e p r o v o c a constantes c a m b i o s e n ambas d i m e n s i o n e s (Berger y L u c k m a n n , 1967). T o d a s estas m o d a l i d a des d e enfrentar e l tema, c o n diferentes matices, c o i n c i d e n e n s e ñ a l a r q u e l a n a t u r a l e z a p o r sí m i s m a n o s i g n i f i c a n a d a , y a q u e l a c u l t u r a , a l enmarcar l o natural, le d a u n sentido distintivo, q u e puede variar d e una sociedad a otra. R a z o n a m i e n t o s similares son h e c h o s p a r a e l cuerpo, cuyo significado e s t á totalmente i n t e r v e n i d o p o r l a c u l t u r a . A l g u n a s d e las r e l a c i o n e s e n t r e n a t u r a l e z a y c u l t u r a p u e d e n apreciarse m e d i a n t e e l e x a m e n d e los v í n c u l o s e n t r e e l c u e r p o y e l y o . D e a c u e r d o c o n B r y a n T u r n e r (1989: 67) " p a r a e l i n d i v i d u o y e l g r u p o e l c u e r p o es s i m u l t á n e a m e n t e u n e n t o r n o (parte d e l a naturaleza) y u n m e d i o d e l y o (parte de l a cultura) " . 4 0 E l m a n t e n i m i e n t o de nuestro

40 La mayor parte de las teorías sociológicas establece una drástica separación entre el yo y el cuerpo (Turner, 1989).

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c u e r p o c r e a v í n c u l o s sociales y e x p r e s a r e l a c i o n e s c u l t u r a l e s . S i b i e n es c i e r t o q u e e l c u e r p o tiene n e c e s i d a d e s d e c a r á c t e r fisiológico (com e r , d o r m i r , etc.), e l c o n t e n i d o y r e g u l a c i ó n d e é s t a s se sujetan a las i n t e r p r e t a c i o n e s s i m b ó l i c a s y las r e g u l a c i o n e s sociales. L a c u l t u r a n o s ó l o i n t e r v i e n e e s t a b l e c i e n d o l i m i t a c i o n e s a l organ i s m o , s i n o t a m b i é n a su f u n c i o n a m i e n t o . 4 1 T o m e m o s c o m o e j e m p l o el c o m p o r t a m i e n t o sexual, q u e a pesar de t e n e r u n c o m p o n e n t e biol ó g i c o e s t á c o n d i c i o n a d o p o r factores culturales ( G a g n o n , 1984). L a s prohibiciones contra e l incesto ejemplifican algunos de los condicionantes c u l t u r a l e s r e s p e c t o d e las p r á c t i c a s sexuales. D e m o d o q u e , si b i e n l a c u l t u r a es g e n e r a d a p o r , y está u b i c a d a e n , u n escenario biológico, r e i m p o n e sus p r o p i a s c o e r c i o n e s y pautas a l c u e r p o . A s i m i s m o , e l c u e r p o e s t á sujeto a " m a l e s " o " e n f e r m e d a d e s " . A m é n d e sus manifestaciones específicas, l a e n f e r m e d a d posee u n c o m p o n e n t e cultural i r r e d u c t i b l e , 4 2 q u e i n c l u y e - e n t r e otros a s p e c t o s - l a p e r c e p c i ó n y exp e r i e n c i a d e los p a c i e n t e s ( s í n t o m a s ) , e l s i g n i f i c a d o a t r i b u i d o a los estados " a n o r m a l e s " , los tipos d e a y u d a b u s c a d a , los j u i c i o s o d i a g n ó s t i cos (signos) d e l o s terapeutas y las p e r c e p c i o n e s acerca d e las ventajas d e l t r a t a m i e n t o . E n este s e n t i d o p u e d e decirse q u e l a s a l u d y l a enferm e d a d se h a l l a n f u e r t e m e n t e estructuradas p o r las c a t e g o r í a s culturales q u e l e g i t i m a n , n o r m a l i z a n y r e c o n o c e n t a n t o l o s s í n t o m a s c o m o los signos ( Z o i l a , 1994).

Sistemas de interacción y redes sociales relevantes Este eje t e m á t i c o destaca e l e s t u d i o de sistemas d e i n t e r a c c i ó n y redes de diversa í n d o l e . P e r o vale l a p e n a t e n e r p r e s e n t e q u e n o todos los sistemas d e i n t e r a c c i ó n c r i s t a l i z a n e n redes sociales y g r u p o s . P o r esto, s i g u i e n d o a S i m m e l , cabe s e ñ a l a r q u e l a d i m e n s i ó n d e i n t e r a c c i ó n social es m á s a m p l i a y a b a r c a d o r a q u e c u a l q u i e r r e d o g r u p o . É s t o s rep r e s e n t a n m á s b i e n m o d a l i d a d e s p a r t i c u l a r e s d e i n t e r a c c i ó n social. A su vez, l a i n t e r a c c i ó n social i m p l i c a l a existencia de procesos socializa-

41 La p r e o c u p a c i ó n por el cuerpo forma parte de algunas vertientes fundadoras de la sociología (Durkheim, 1960). El feminismo contemporáneo re-significa los alcances de las teorías convencionales sobre el cuerpo a la luz del sicoanálisis. 42 Desde el punto de vista cultural e interaccionista, es importante mencionar que autores como Menéndez, 1981; Módena, 1990; Zoila, 1994 apuntan algunas modalidades de curación, que sólo pueden ser entendidas por medio de su inserción en sistemas simbólicos ergo culturales.

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d o r e s , p e r o é s t a n o se r e d u c e a e l l o s . P a r a l o s Fines d e l p r e s e n t e a r tículo nos o c u p a r e m o s m a y o r m e n t e d e l a p r o b l e m á t i c a d e las transacc i o n e s y d e l a c o n f o r m a c i ó n d e redes sociales, b u s c a n d o a l m i s m o t i e m p o i l u s t r a r s u i m p o r t a n c i a p a r a l a i n v e s t i g a c i ó n sobre l a s a l u d r e productiva.

Interacciones

y t r a n s a c c i o n e s entre

agentes y

actores

V i v i r e i n t e r a c t u a r c o n l o s d e m á s e n g r u p o s , asociaciones u o r g a n i z a c i o n e s es u n aspecto c e n t r a l d e l a v i d a e n sociedad. U n a d e las aportaciones m á s i m p o r t a n t e s d e l i n t e r a c c i o n i s m o s i m b ó l i c o consiste e n l a i d e a d e l " o r d e n n e g o c i a d o " . Este c o n c e p t o destaca e l h e c h o d e q u e l a soc i e d a d es o r g a n i z a d a y r e o r g a n i z a d a p e r m a n e n t e m e n t e y sus a r r e g l o s modificados, sostenidos, defendidos, m i n a d o s y reestructurados d e m a n e r a constante c o m o u n a consecuencia de los intercambios, "neg o c i a c i o n e s " y transacciones e n t r e actores sociales. De a c u e r d o c o n Straus (1979), los actores e s t á n i n v o l u c r a d o s constantemente e n procesos d e " n e g o c i a c i ó n " q u e tienen l u g a r e n c o n t e x tos i n s t i t u c i o n a l e s r e g u l a d o s p o r reglas a p a r e n t e m e n t e r í g i d a s y cristalizadas. L a v i g e n c i a y a c t u a l i z a c i ó n d e esas "reglas", n o obstante l a a p a r i e n c i a i n d i c a d a , h a c e n parte d e l " o r d e n n e g o c i a d o " (Straus, 1979). Así, p o r e j e m p l o , u n o e s p e r a r í a q u e e n los hospitales de siq u i a t r í a o c u r r i e r a u n a m u y estable y b i e n d e f i n i d a d i v i s i ó n d e l trabajo (y d e a u t o r i d a d ) e n t r e los d o c t o r e s , enfermeras, trabajadores sociales y pacientes. Esta expectativa, sin e m b a r g o , n o c o r r e s p o n d e c o n l a real i d a d d e las o r g a n i z a c i o n e s estudiadas p o r Straus. E n s u l u g a r , este últ i m o p u d o i d e n t i f i c a r u n a s i t u a c i ó n s u m a m e n t e f l u i d a , c o n constantes c a m b i o s . A l p a r e c e r , las alianzas e n t r e g r u p o s , a s í c o m o los d e r e c h o s , roles, o b l i g a c i o n e s y responsabilidades asignadas a c a d a u n o de los agentes, s o n revisados y m o d i f i c a d o s c o n t i n u a m e n t e , d e f o r m a q u e d i f e r e n t e s t i p o s d e " b a l a n c e " s o n a l c a n z a d o s e n diversas partes d e l m i s m o h o s p i t a l e n c u a l q u i e r m o m e n t o e n e l t i e m p o o e n las m i s m a s partes d e l h o s p i t a l e n diferentes m o m e n t o s . 4 3 L e r n e r y Q u e s n e l (1990, 1992), h a n u t i l i z a d o l a n o c i ó n d e t r a n sacción c o m o i n s t r u m e n t o c o n c e p t u a l e n e l a n á l i s i s d e l a i n f l u e n c i a

43 El concepto de "orden negociado" fue introducido por Straus (1979) para explicar la naturaleza de la división del trabajo en hospitales siquiátricos. Para algunas reflexiones sobre el tema vertidas por este autor, véase Salles y Tuirán (1995).

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q u e e j e r c e n las i n s t i t u c i o n e s sociales sobre las p r á c t i c a s r e p r o d u c t i v a s y a n t i c o n c e p t i v a s d e l o s i n d i v i d u o s y parejas. L a d e f i n e n c o m o " t o d o i n t e r c a m b i o s o c i a l q u e se d a e n t r e las a c c i o n e s , l o s agentes y los actores a l i n t e r i o r d e c a d a i n s t i t u c i ó n y e n t r e e l l a s " ( 1 9 9 0 : 9 ) . 4 4 E n este m a r c o l o s actores n o s o n vistos c o m o m e r o s r e c e p t o r e s d e las reglas, v a l o r e s y p r á c t i c a s i n s t i t u c i o n a l e s , s i n o t a m b i é n c o m o sus " i n t é r p r e tes" y " r e a c t o r e s " f r e n t e a ellas. U n aspecto d e l a d i m e n s i ó n i n s t i t u c i o n a l q u e c o n s i d e r a m o s relevante p a r a e l a n á l i s i s d e las a c c i o n e s y e l p e n s a m i e n t o e n m a t e r i a d e s a l u d r e p r o d u c t i v a es e l q u e t i e n e q u e v e r c o n e l c o n t e n i d o p r o p i a m e n t e o r g a n i z a c i o n a l d e las i n s t i t u c i o n e s s o c i a l e s , c o n c e b i d a s estas ú l t i m a s e n tanto espacios d e i n t e r a c c i ó n y t r a n s a c c i ó n e n t r e agentes y actores s o c i a l e s . 4 5 E n l a l i t e r a t u r a e s p e c i a l i z a d a es p o s i b l e i d e n t i f i c a r l a e x i s t e n c i a d e u n a v a r i e d a d d e e n f o q u e s p a r a e s t u d i a r las i n s t i t u c i o nes sociales y sus aspectos o r g a n i z a c i o n a l e s . E l l o s e v i d e n t e m e n t e insp i r a n u n a d i v e r s i d a d d e temas generales d e i n v e s t i g a c i ó n , p e r o t o m a n d o e n c u e n t a las necesidades e intereses c i e r t a m e n t e m á s acotados d e u n marco analítico para e l Programa Salud Reproductiva y Sociedad es p o s i b l e f o r m u l a r u n a serie d e i n t e r r o g a n t e s q u e p o d r í a n c o n s t i t u i r objeto d e investigación. Así, p o r ejemplo: •

¿ D e q u é m a n e r a las p a u t a s d e f u n c i o n a m i e n t o d e u n a i n s t i t u c i ó n d e i n t e r é s p a r a l a s a l u d r e p r o d u c t i v a ( v i n c u l a d a s sea c o n e l s i s t e m a d e s a l u d , c o n e l s i s t e m a e d u c a t i v o , o c o n o t r o s sistemas relevantes) afectan l a o r i e n t a c i ó n , c o m p r o m i s o y p r á c t i c a s de t r a b a j o d e sus a g e n t e s ? , 4 6 ¿ c ó m o i n c i d e n estos aspectos e n l a relación agente/actor social dentro d e l contexto institucional? ¿ C u á l e s s o n l o s espacios p a r a q u e l o s actores sociales p r o t e s t e n , r e i v i n d i q u e n sus d e r e c h o s y s u g i e r a n m o d e l o s d e i n t e r a c c i ó n a l ternativos?

44 En el caso de una transacción entre instituciones, Lerner y Quesnel se refieren a las interferencias y vinculaciones que se dan entre los agentes y actores de las diversas instituciones. 4 5 En Salles y T u i r á n (1995) se especifican ciertos rasgos de la organización interna de las instituciones sociales para precisar -a partir de ellos- algunos elementos conceptuales que pueden ser de interés para la investigación en materia de salud reproductiva. 46 Para los fines de este texto, denominamos "sistema" a un conjunto articulado de instituciones que se ocupan de prestar un m ó d u l o o varios m ó d u l o s de servicios afines entre sí, las cuales están regidas por algunas reglas y pautas organizacionales relativamente comunes.

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•

¿ C ó m o i n f l u y e n l a o r i e n t a c i ó n , c o m p r o m i s o y p r á c t i c a s d e trabaj o d e l o s agentes e n e l f u n c i o n a m i e n t o i n t e r n o d e las i n s t i t u c i o nes? ¿ C u á l e s s o n l o s m á r g e n e s d e d i s c r e c i o n a l i d a d p e r m i t i d o s a los a g e n t e s e n e l e j e r c i c i o d e s u p r á c t i c a b u r o c r á t i c a ? ¿ D e q u é m a n e r a las r e d e s e n las q u e p a r t i c i p a n l o s agentes afectan l a v i d a i n t e r n a d e las i n s t i t u c i o n e s y sus pautas d e o r g a n i z a c i ó n ?

•

¿ L a v i d a y f u n c i o n a m i e n t o d e las o r g a n i z a c i o n e s s o n a f e c t a d o s p o r las c a r a c t e r í s t i c a s d e "estatus l a t e n t e " d e l o s agentes y a c t o r e s sociales? S i es a s í , ¿ d e q u é m a n e r a ? 4 7

L a s redes

sociales

U n a a m p l i a v a r i e d a d d e p r o b l e m a s sociales, a l g u n o s d e ellos r e l e v a n tes e n e l c a m p o d e l a s a l u d e n g e n e r a l y l a s a l u d r e p r o d u c t i v a e n p a r t i c u l a r , i l u s t r a e l p o t e n c i a l a n a l í t i c o d e las redes. É s t a s s o n s u m a m e n te p e r t i n e n t e s p a r a e n t e n d e r m e j o r las c o n d u c t a s d e l o s i n d i v i d u o s frente a l a salud y l a enfermedad y p a r a p r o p i c i a r o i n h i b i r l a b ú s q u e d a d e a y u d a m é d i c a . A s í , p o r e j e m p l o , es r u t i n a r i o q u e l o s i n d i v i d u o s q u e c o n s i d e r a n estar " e n f e r m o s " c o n s u l t e n a otras p e r s o n a s c e r c a n a s (familiares, v e c i n o s , a m i g o s o c o m p a ñ e r o s d e trabajo) p a r a h a b l a r d e sus s í n t o m a s y p e d i r c o n s e j o u o r i e n t a c i ó n . L a s distintas r e d e s e n las cuales participan los individuos (de parentesco, amistad, vecindad, etc.) t i e n e n "esferas especiales d e c o m p e t e n c i a " , p e r o todas ellas dese m p e ñ a n u n p a p e l m u y significativo e n l a d e t e r m i n a c i ó n d e l o s i n d i v i d u o s d e b u s c a r ( o n o ) a t e n c i ó n m é d i c a ( S u c h m a n , 1967 y M c K i n lay, 1984). E l a n á l i s i s d e las redes c o n t i e n e u n a p r e m i s a e x p l í c i t a d e g r a n i n terés e n e l c a m p o de l a salud reproductiva: l a estructura de relaciones e n t r e l o s actores y l a l o c a l i z a c i ó n e n l a r e d t i e n e n c o n s e c u e n c i a s i m p o r t a n t e s d e s d e e l p u n t o d e vista d e l c o m p o r t a m i e n t o , d e l a p e r c e p c i ó n y d e l a a c t i t u d , tanto p a r a las u n i d a d e s i n d i v i d u a l e s c o m o p a r a e l 47 El término "estatus latente", acuñado originalmente por Peter Blau, hace referencia a los atributos particulares -a veces idiosincráticos- de los agentes y/o los actores que pueden incidir sobre el funcionamiento y las prácticas de los agentes institucionales, así como sobre los resultados de la interacción misma. Hace parte del "estatus latente" la contradicción entre la adscripción social de los roles y el ejercicio de los mismos por un individuo particular. Así, por ejemplo, Hooper et al, (1982) afirman que los estereotipos sostenidos por los m é d i c o s sobre clase social, raza, etc., conducen a supuestos implícitos que influyen en el resultado de las consultas.

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sistema c o m o u n t o d o ( K n o k e y K u k l i n s k i , 1 9 8 2 ) . L a s r e l a c i o n e s e i n t e r a c c i o n e s sociales s o n l a p i e d r a a n g u l a r d e l a n á l i s i s d e r e d e s . 4 8 U n a r e d es d e f i n i d a g e n e r a l m e n t e c o m o u n t i p o e s p e c í f i c o d e r e l a c i ó n q u e v i n c u l a a u n c o n j u n t o d e f i n i d o d e personas ( M i c h e l , 1969). C a b e n o t a r q u e d i f e r e n t e s tipos d e r e l a c i o n e s sociales d a n l u g a r a d i f e r e n tes t i p o s d e redes, a u n c u a n d o se trate d e u n c o n j u n t o i d é n t i c o d e i n d i v i d u o s . 4 9 E n t r e las m u c h a » i n v e s t i g a c i o n e s r e a l i z a d a s s o b r e este tem a es p o s i b l e s e ñ a l a r e l c o n t e n i d o d e a l g u n a s d e las r e d e s q u e h a n s i d o a b o r d a d a s c o n m a y o r f r e c u e n c i a . E n u n texto m á s a m p l i o (Salles y T u i r á n , 1995) m e n c i o n a m o s las siguientes redes: transaccionales, d e c o m u n i c a c i ó n , i n s t r u m e n t a l e s , s e n t i m e n t a l e s , sexuales y e r ó t i c a s ; p r o f e s i o n a l e s o g r e m i a l e s y las r e d e s f a m i l i a r e s . E n e l p r e s e n t e t e x t o n o s o c u p a r e m o s d e las siguientes.

R e d e s de comunicación y redes

instrumentales

L a s r e d e s sociales o p e r a n c o m o estructuras d e c o m u n i c a c i ó n q u e d i f u n d e n creencias, c o n o c i m i e n t o s e i n f o r m a c i ó n sobre r e p r o d u c c i ó n , a n t i c o n c e p c i ó n y s a l u d . A u t o r e s c o m o E n t w i s l e el a l . (1991), K i n c a i d y R o g e r s (1981) y Y o d d u m n e r n - A t t i g y R i c h t e r (1992) s o s t i e n e n q u e e l p r o c e s o c o m u n i c a t i v o q u e tiene l u g a r e n e l i n t e r i o r d e las redes sociales i n c i d e e n las p e r c e p c i o n e s , actitudes y p r á c t i c a s d e los participantes. U n n u m e r o s o g r u p o d e a u t o r e s h a e s t u d i a d o l o s d i f e r e n t e s tipos de redes para e x p l o r a r l a m a n e r a c o m o l a naturaleza, estructura y f u n c i o n a m i e n t o d e l a s m i s m a s i n f l u y e , p o r e j e m p l o , e n las p r á c t i c a s sexuales, r e p r o d u c t i v a s y a n t i c o n c e p t i v a s d e las m u j e r e s a l o l a r g o d e las etapas sucesivas d e l c u r s o d e v i d a . S e sabe, p o r e j e m p l o , q u e las red e s c o n s t i t u i d a s p o r l o s f a m i l i a r e s , a m i g o s y pares e j e r c e n i n f l u e n c i a sobre e l m o m e n t o d e i n i c i o d e l a vida sexual, l a a d o p c i ó n de u n m é todo anticonceptivo y / o l a decisión de continuar o interrumpir u n embarazo. T o d o s é s o s son temas d e c o n v e r s a c i ó n c o t i d i a n a de m u c h a s m u j e r e s . E n este c a s o l a c o m u n i c a c i ó n c o m b i n a i n f o r m a c i ó n y

« Diferentes elementos orientan la construcción de sistemas de interacción inclusivos. Entre ellos destacan la edad, el g é n e r o , la clase social, la etnia y el espacio social de convivencia. 49 Las personas (objetos o eventos) que definen o forman parte de una red son generalmente identificadas como actores (o nodos). Éstos poseen atributos que los identifican como miembros de una misma clase equivalente para el p r o p ó s i t o de determinar la red de relaciones entre ellos.

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ESTUDIOS DEMOGRAFICOS Y URBANOS

e v a l u a c i ó n , l o q u e c o n d u c e a l a v a l o r a c i ó n de los p u n t o s d e c o n v e r g e n c i a y d i v e r g e n c i a de las p e r c e p c i o n e s q u e los p a r t i c i p a n t e s t i e n e n a c e r c a de l a r e a l i d a d y, p o r esta v í a , c o n t r i b u y e a r e d u c i r l a i n c e r t i d u m b r e q u e r o d e a ciertas a c c i o n e s y d e c i s i o n e s i n d i v i d u a l e s ( P o l l a c k y W a t k i n s , 1992). S i g u i e n d o l a t i p o l o g í a p r o p u e s t a p o r Boissevain (1974), Y o d d u m n e r n - A t t i g y R i c h t e r (1992) h a n e x a m i n a d o l a i n f l u e n c i a d e tres t i p o s de r e d e s sobre aspectos r e l a c i o n a d o s c o n l a s a l u d r e p r o d u c t i v a de las m u j e r e s e n las diferentes etapas d e l c u r s o de v i d a : •

R e d í n t i m a : este t i p o d e r e d s u p o n e u n a l t o g r a d o d e c o n t a c t o d i a r i o y de c e r c a n í a e m o c i o n a l e n t r e los p a r t i c i p a n t e s . L o s v í n c u l o s de l a m u j e r e n l a r e d d e r i v a n p r i n c i p a l m e n t e d e rasgos adsc r i p t i v o s ( p a r e n t e s c o , casta, e d a d , etc.) y d e su p r o x i m i d a d c o n los p a r t i c i p a n t e s ( d i s t a n c i a física y s o c i a l ) .

•

R e d efectiva: esta r e d s o c i a l es m á s a m p l i a q u e l a a n t e r i o r ; c o m p r e n d e v í n c u l o s p r i m a r i o s ( a m i g o s c e r c a n o s , g r u p o s de p a r e s , etc.), a u n q u e l a n a t u r a l e z a de los m i s m o s descansa p r i n c i p a l m e n te e n rasgos de l o g r o ( e d u c a c i ó n , o c u p a c i ó n , i n g r e s o ) y p r o x i m i d a d física y social.

•

R e d e x t e n s a : esta r e d se c a r a c t e r i z a p o r e l m e n o r g r a d o de c o n tacto y c e r c a n í a e m o c i o n a l . E n ella p a r t i c i p a n proveedores de servicios de s a l u d y l í d e r e s c o m u n i t a r i o s . Y o d d u m n e r n - A t t i g y R i c h t e r (1992), p o r ejemplo, demuestran

q u e todas estas redes d e s e m p e ñ a n u n p a p e l relevante - a u n q u e ciertam e n t e c a m b i a n t e a l o l a r g o de las diferentes etapas d e l curso de v i d a de las m u j e r e s - e n las p r á c t i c a s r e p r o d u c t i v a s , así c o m o e n l a aceptac i ó n , s e l e c c i ó n y c o n t i n u i d a d e n e l uso de m é t o d o s a n t i c o n c e p t i v o s .

Redes

sexuales

E l s u r g i m i e n t o d e l vm-sida, q u e se s u m a a otras ETS, h a i m p u l s a d o l a i n v e s t i g a c i ó n r e l a t i v a a las r e d e s sexuales ( C l e l a n d et al,

1992; C a l d -

w e l l et al, 1993; A n a r f i y A w u s a b o - A s a r e , 1993; A n a r f i , 1993; O r u b u l o ye,

1993; O g b u a g u y C h a r l e s , 1993; A d e n i k e y O m o b o l o y e , 1993;

O m o r o d i o n , 1993; O y e n e y e y K a w o n i s e , 1993). P u e s t o q u e las ETS aum e n t a n l a e f i c i e n c i a de t r a n s m i s i ó n d e l viH-sida, l a l u c h a c o n t r a estas

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i n f e c c i o n e s es u n a d e las i n t e r v e n c i o n e s m á s i m p o r t a n t e s p a r a deten e r su avance. P e r o i n c l u s o e n a u s e n c i a d e l sida, las ETS c a u s a n m o r t a lidad y m o r b i l i d a d considerables. L a s ETS s o n i n f e c c i o n e s s u m a m e n t e c o m u n e s , q u e afectan p r e d o m i n a n t e m e n t e a p e r s o n a s d e e n t r e 15 y 4 4 a ñ o s d e e d a d . S e g ú n u n a e s t i m a c i ó n r e a l i z a d a p o r l a OMS e n 1990, c a d a a ñ o se p r o d u c e n m á s de 250 m i l l o n e s d e nuevos casos e n t o d o e l m u n d o ( B a n c o M u n d i a l , 1994). L a s ETS t i e n e n c o n s e c u e n c i a s graves, c o n f r e c u e n c i a irreversibles, q u e a f e c t a n e n m e d i d a d e s p r o p o r c i o n a d a a las m u j e r e s . É s t a s p u e d e n d e r i v a r e n p r o b l e m a s diversos de s a l u d r e p r o d u c t i v a , tales com o : 1) d o l o r e s c r ó n i c o s e i n f e r t i l i d a d ; 2) c o m p l i c a c i o n e s d e l e m b a r a zo, tales c o m o e l a b o r t o e s p o n t á n e o , e l e m b a r a z o e c t ó p i c o y e l i n i c i o p r e m a t u r o d e l a l u m b r a m i e n t o ; 3) i n f e c c i ó n p u e r p e r a l , q u e p u e d e causar i n f e r t i l i d a d o m u e r t e ; y 4) i n f e c c i ó n de l a c r i a t u r a . L a i n c i d e n cia de las ETS p o r l o g e n e r a l se a c o m p a ñ a d e u n d e s c o n o c i m i e n t o d e c ó m o se p r o p a g a n o p r e v i e n e n d i c h a s e n f e r m e d a d e s , c u á l e s s o n sus s í n t o m a s y sus c o m p l i c a c i o n e s . E n l a b i b l i o g r a f í a r e c i e n t e , e l t é r m i n o "red s e x u a l " ( s e x u a l n e t w o r k i n g ) 5 0 es u t i l i z a d o e n f o r m a e s p e c í f i c a p a r a r e f e r i r s e a las r e l a c i o n e s y p r á c t i c a s e x u a l q u e sostiene u n i n d i v i d u o con d o s o m á s p e r s o n a s , sea e n f o r m a c o n s e c u t i v a o s i m u l t á n e a d e n t r o d e u n p e r i o d o e s p e c í f i c o . Estas s o n e n r e a l i d a d m i n i - r e d e s q u e p r o b a b l e m e n t e e s t á n i n t e r c o n e c t a d a s e n t r e sí, f o r m a n d o r e d e s m á s g r a n d e s y c o m p l e j a s . L o s e s t u d i o s c i t a d o s i n t e n t a n : a) d e s c u b r i r l o s p a t r o n e s de c o n f o r m a c i ó n d e d i c h a s redes; b) d e t e r m i n a r l a f r e c u e n cia d e l a a c t i v i d a d s e x u a l s e g ú n c a r a c t e r í s t i c a s diversas d e l o s i n d i v i d u o s i n v o l u c r a d o s e n las r e d e s ( p o r e j e m p l o , n i v e l d e e d u c a c i ó n y e d a d ) ; c) e s t a b l e c e r e l n ú m e r o d e parejas sexuales q u e u n a p e r s o n a h a t e n i d o e n t o d a su v i d a ; d) d e t e r m i n a r l a e d a d e n q u e se tuvo l a p r i m e r a r e l a c i ó n sexual- y e) establecer l a e x t e n s i ó n de las ETS L a s invest i g a c i o n e s citadas a f i r m a n q u e p a r a p r o f u n d i z a r e n e l c o n o c i m i e n t o de las redes sexuales es necesario r e c o n o c e r cjiie e l ¿icceso a éstas tiende a variar a l o largo d e l curso de v i d a de las personas. 5 1

50 E n estos estudios, el uso del término "red sexual" no debe ser confundido con el concepto más amplio y elaborado de "red social", que ha sido utilizado en la investigación en ciencias sociales. 51 A pesar de que la división entre sexo premarital, marital y extramarital supone la predominancia de las relaciones heterosexuales y la universalidad del matrimonio, esta clasificación suele servir como punto de partida para explorar la extensión y algunas características de las redes sexuales.

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Consideraciones finales

Es innegable que el enfoque de la salud reproductiva ha realizado importantes aportaciones para integrar distintas dimensiones de la sexualidad, la salud y la reproducción que antes aparecían dispersas. Asimismo, la contribución de las ciencias sociales ha sido relevante para promover una comprensión y evaluación más realistas de las fuerzas que afectan las motivaciones, decisiones y comportamientos sexuales y reproductivos de las personas; comprender el significado de la sexualidad en sus contextos ético, social y de salud; tomar en cuenta las fuerzas sociales que modelan los derechos y la condición de la mujer tanto en la sociedad y en la comunidad como en la familia, sin descuidar temas relacionados con el papel y derechos de los hombres en esos mismos ámbitos, así como las relaciones de poder entre los sexos y las parejas;52 dar visibilidad a los procesos económicos, sociales, institucionales y culturales y explorar la influencia que éstos ejercen en las decisiones, elecciones y comportamientos individuales. Sin embargo, las diferentes dimensiones, procesos y eventos que el concepto de salud reproductiva pretende abarcar tienen una amplitud tal que han llevado a diversos autores a cuestionar la adecuación entre el denominativo "salud reproductiva" y la riqueza de situaciones y dimensiones a que se refiere. Así, por ejemplo, se ha señalado que ninguna de las diferentes formulaciones de salud reproductiva ha logrado explicar claramente los criterios que justifican la inclusión de cada uno de los temas que convencionalmente se incluyen bajo el paraguas conceptual de la salud reproductiva (IUSSP, 1994).53 Es claro que si se quiere abarcar una realidad tan compleja como la que se propone, resulta conveniente repensar su contenido y llevar a cabo un esfuerzo de precisión y ampliación conceptual, pues ésta va más allá de los problemas de salud que supuestamente la reproducción implica: ¿por qué el término "salud reproductiva", si todo lo que cubre

52 Ello supone considerar —en las interpretaciones y acciones en este campo— las relaciones de género en una perspectiva de equidad e igualdad y superar los atributos de docilidad y subordinación tomados como inherentes a la condición femenina. De hecho, este enfoque destaca la importancia de reforzar la capacidad de decisión de la mujer en el ámbito de las decisiones y prácticas sexuales, reproductivas y de planificación familiar. 53 Las opciones en este campo no son óptimas: las definiciones estrechas corren el riesgo de hacer a un lado factores relevantes que afectan la salud reproductiva, mientras que definiciones más ampliastiendena diluir el concepto y a limitar su utilidad.

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el "paraguas conceptual" indicado no es reductíble a esta dimensión? Si se incluye la sexualidad en general ¿por qué hablar entonces -en términos estrictos- de reproducción? Además, como ya señalamos, existe tensión entre los campos cubiertos por la salud reproductiva y la salud sin adjetivos, lo que se expresa en el hecho de que algunos autores defiendan una concepción que va más allá de los problemas de salud asociados con las funciones reproductivas.54 Las limitaciones y ambigüedades de que adolece el enfoque de la salud reproductiva quizá resulten del papel que éste ha desempeñado como herramienta para la movilización y la construcción de consensos. Al parecer, "su poder reside menos en el rigor de las categorías que define que en su h a b i l i d a d p a r a i n t e g r a r o i n c o r p o r a r

l a s aspiraciones

1994).55 Una agenda de salud reproductiva ofrece a las políticas de población un discurso aparentemente novedoso y fresco para encarar una amplia variedad de eventos y fenómenos que antes aparecían dispersos. Su rápida adopción en el diseño de las políticas en este campo, así como en la actividad de muchos de los grupos que trabajan en un número variado de temas y áreas de acción, confirma el potencial movilizador de esta propuesta. El creciente interés por la salud reproductiva ha venido a expresar la convergencia de opiniones de diversos y variados grupos de interés y contribuido a definir un nuevo campo en el quetienelugar el entrelazamiento de conocimientos y prácticas llevados a cabo por algunos actores y agentes emergentes y otros ya establecidos.56 Los grud e u n número a m p l i o d e g r u p o s e intereses"

(IUSSP,

54 Aunque este tipo de cuestiones está sujeto a debate, cabe destacar que en la Plataforma de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (1994), realizada en El Cairo, ya se encuentra la sugerencia de una ampliación conceptual de este enfoque, que incluye el binomio salud sexual y reproductiva, cuya consistencia deberá ser evaluada. 55 Uno de los méritos de la formulación pionera del enfoque de la salud reproductiva (Fathalla, 1991b; Barzelatto, 1988) es la conjunción de los eventos que inician con la vida sexual, la concepción, el embarazo, el nacimiento, la crianza de la prole y continúan durante las diferentes etapas del curso de vida de los individuos, pero resulta indispensable integrarlos y articularlos mediante el establecimiento de ejes analíticos y conceptuales, lo que supone contrarrestar los matices pragmáticos muchas veces implicados en la formulación de este tipo de conceptos. 56 Se trata de un campo emergente en el que tiene lugar una búsqueda aún inconclusa de contenidos, de aplicación de los mismos y de institucionalización de las prácticas que este enfoque predica. En este proceso participan diferentes actores, agentes y discursos que todavía no logran articular planteamientos y propuestas de solución consensúales, aunque sin duda se perfilen ideas y prácticas dominantes.

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pos interesados e n p r o m o v e r u n a a g e n d a de salud r e p r o d u c t i v a - o afines a e l l a - h a n s e g u i d o diversas estrategias, todas ellas c o m p l e m e n tarias e n sus esfuerzos p o r i n f l u i r e n l a d e f i n i c i ó n d e l p r o b l e m a y e n l a f o r m u l a c i ó n d e p o l í t i c a s p ú b l i c a s relevantes, c a d a u n a d e las cuales p l a n t e a u n a a m p l i a v a r i e d a d de p r o b l e m a s y d i l e m a s . D i v e r s o s a u t o res ( T u i r á n , 1988; D i x o n - M ü e l l e r , 1993b; Salles y T u i r á n , 1995) h a n p u e s t o especial a t e n c i ó n e n las siguientes tres estrategias: •

L a p r i m e r a h a d e s c a n s a d o e n l a e d i f i c a c i ó n d e f o r m a s diversas de o r g a n i z a c i ó n s o c i a l y su a g r u p a c i ó n e n r e d e s y m o v i m i e n t o s q u e r e p r e s e n t a n los intereses d e m u j e r e s y h o m b r e s d e d i s t i n t o s o r í genes sociales y f i l i a c i o n e s i d e o l ó g i c a s variadas. L a e x p e r i e n c i a d e a l g u n o s p a í s e s r e v e l a l o d i f í c i l q u e esta e s t r a t e g i a r e s u l t a e n u n a sociedad h e t e r o g é n e a d o n d e la existencia de identidades diversas ( s e g ú n clase, e t n i c i d a d , r e l i g i ó n , r e g i ó n , etc.) t i e n d e a osc u r e c e r l a c o n c i e n c i a d e intereses c o m u n e s .

•

L a segunda estrategia h a i m p l i c a d o e l establecimiento de coaliciones y alianzas c o y u n t u r a l e s d e c o m p l e j i d a d y d u r a c i ó n variadas. T a l e s alianzas c o n otros actores y agentes institucionales h a n s u r g i d o com o intentos p r a g m á t i c o s de m a x i m i z a r l a i n f l u e n c i a q u e p u e d e n ten e r los diversos g r u p o s q u e i m p u l s a n u n a a g e n d a d e s a l u d r e p r o ductiva e n l a f o r m u l a c i ó n de p o l í t i c a s p ú b l i c a s . P u n t o s de vista divergentes y p r o b l e m a s de e n t e n d i m i e n t o m u t u o p u e d e n p r o v o c a r que l a c o l a b o r a c i ó n sea difícil, transitoria o r e d u c i d a a l a p r o m o c i ó n de c o n t e n i d o s o acciones c o n u n alcance relativamente estrecho.

•

L a t e r c e r a estrategia h a e x i g i d o q u e los g r u p o s y personas i n t e r e sados e n i m p u l s a r u n a a g e n d a d e s a l u d r e p r o d u c t i v a a d q u i e r a n h a b i l i d a d e s p o l í t i c a s , o c u p e n p o s i c i o n e s e n los p o d e r e s legislativ o , e j e c u t i v o o j u d i c i a l y p a r t i c i p e n a c t i v a m e n t e e n los p r o c e s o s de t o m a d e d e c i s i o n e s , l o c u a l n o s ó l o es u n a p r á c t i c a d e s e a b l e , sino u n a necesidad p a r a que ellos mismos c o n t r i b u y a n a i m p u l sar d e m a n e r a d e c i d i d a l a p r o m o c i ó n , d e f e n s a y p r o t e c c i ó n d e los d e r e c h o s de sus r e p r e s e n t a d o s .

L a s d e f i n i c i o n e s q u e a l u d e n a los p r o b l e m a s d e s a l u d r e p r o d u c t i va h a n p o d i d o g a n a r espacios sociales e i n s t i t u c i o n a l e s p o r q u e a t a ñ e n a cuestiones clave d e l a v i d a de las personas, tales c o m o l a s e x u a l i d a d , l a r e p r o d u c c i ó n , e l a b o r t o , las e n f e r m e d a d e s de t r a n s m i s i ó n sexual y l a s a l u d e n g e n e r a l . A s i m i s m o , algunas d e estas d e f i n i c i o n e s h a n e n c o n -

*

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t r a d o t e r r e n o f é r t i l e n l a b u r o c r a c i a y las p o l í t i c a s p ú b l i c a s p o r las a p a r e n t e s ventajas q u e tiene c o m o p r o p u e s t a r a c i o n a l i z a d o r a , e n g l o badora, integradora y supuestamente m á s eficiente e n c o m p a r a c i ó n c o n l a d e l o s "enfoques e s t r e c h o s " o "parciales". P a r a q u e este d i s c u r s o d e v e n g a e n p r á c t i c a s d e l o s actores o d e los sujetos d e l o s d e r e c h o s , es n e c e s a r i o q u e las d e f i n i c i o n e s y p r o puestas p r o p i a s d e l e n f o q u e d e l a s a l u d r e p r o d u c t i v a se d i f u n d a n a m p l i a m e n t e y e n t r e n e n u n c a m p o de d i s p u t a d e l c u a l participe t a m b i é n la p o b l a c i ó n , d e f o r m a q u e é s t a los r e s i g n i f i q u e y los r e c o n o z c a c o m o p r o b l e m a s suyos y n o c o m o a l g o q u e es d e f i n i d o o i m p u e s t o d e s d e " a r r i b a " . A pesar d e los esfuerzos i n v o l u c r a d o s e n l a c o n s t r u c c i ó n d e c o n s e n s o s d u r a n t e m á s d e u n a d é c a d a , se a d v i e r t e q u e e l d i s c u r s o y prácticas dominantes vinculados c o n la salud reproductiva todavía p e r m a n e c e n m u y lejanos a los p r o m o v i d o s p o r diversos g r u p o s , m o v i mientos y expresiones organizadas de la sociedad civil. C o n f r e c u e n c i a se a p u n t a q u e e l d i s c u r s o y p r á c t i c a s d e l a s a l u d r e p r o d u c t i v a s i g u e n t e n i e n d o u n fuerte sesgo b i o m é d i c o y c o n t i n ú a n h a c i e n d o h i n c a p i é e n las f u n c i o n e s r e p r o d u c t i v a s d e las m u j e r e s , esp e c i a l m e n t e p o r e l a c e n t o puesto e n los p r o g r a m a s d e s a l u d m a t e r n o i n f a n t i l y de p l a n i f i c a c i ó n f a m i l i a r . 5 7 F r e n t e a ello, diversos autores ( C o r r e a , 1994) s o s t i e n e n q u e e s t á l a t e n t e e l r i e s g o d e l a m a n i p u l a c i ó n p o l í t i c a , a r g u y e n d o q u e las n u e v a s a l i a n z a s p a r a p r o m o v e r e l nuevo discurso y prácticas de la salud reproductiva están siendo utilizadas p o r e l v i e j o e s t a b l i s h m e n t d e p a í s e s m u y diversos c o m o m e d i o s i n s t r u m e n t a l e s p a r a l e g i t i m a r fines o p u e s t o s a los q u e e s t u v i e r o n e n el o r i g e n de esas alianzas p o l í t i c a s . 5 8 E n este m a r c o , es i m p o r t a n t e e n tender l a r e l a c i ó n existente entre u n a s i t u a c i ó n d e f i n i d a c o m o p r o b l e m a social p o r u n g r u p o y la sociedad m á s amplia. Para legitimar lo que d i c e n u n o o varios g r u p o s d e i n t e r é s , es necesario q u e l a s o c i e d a d a s u m a esa d e f i n i c i ó n y l a a d o p t e c o m o l e g í t i m a . 5 9 P o r e l l o , vale l a pe-

s' Algunas feministas advierten que el viejo discurso controlista persiste bajo la modalidad de un nuevo ropaje. 58 Con frecuencia se plantea que el discurso dominante enfatiza las dimensiones del nivel micro (sistema de relaciones de g é n e r o en la familia, sexualidad, acceso adecuado a los servicios de salud y a programas educativos). Si bien dichas dimensiones son relevantes, el feminismo propone integrarlas a temas más amplios, como la transformación de las políticas de desarrollo económico, poblacional y social del Estado y la ampliación de los derechos económicos y sociales de las mujeres. 59 Puede haber algunos grupos que declaran que una situación constituye un problema social, pero debe haber un proceso de respuesta, mediante la interacción con otros grupos de la sociedad, para que ésta las acepte y valide. Esto significa que las de-

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na preguntarse: ¿existe alguna convergencia entre el discurso político, social, académico o el del saber médico?, ¿o entre cada uno de éstos y el entendimiento popular?; ¿cómo establecer puentes entre ellos?, ¿cómo entiende la población el discurso y prácticas que implica el concepto de salud reproductiva?, ¿le dice algo?; ¿qué tiene que ver el discurso de la salud reproductiva con lo que el ciudadano común entiende o le resulta significativo? Bibliografía Adenike, Beatrice y A. O. Omoboloye (1993), "Sexual Networking among some Lagos State Adolescent Yoruba Student", H e a l t h T r a n s i t i o n Review, Australia, suplemento, n ú m . 3, pp. 151-157. Alatorre Rico, Javier, Ana Langer y Rafael Lozano (1994), "Mujer y salud", Las mujeres en l a pobreza, México, Grupo Interdisciplinary sobre Mujer, Trabajo y Pobreza (Gimtrap), El Colegio de México, pp. 217-241. Alba Hernández, Francisco y Joseph E. Potter (1986), Population and Development in Mexico since 1940: A n Interpretation, Nueva York, Population Council. Anarfi, John (1993), "Sexuality Migration and AIDS in Ghana-A Socio-behavioural Study", Health Transition Review, suplemento, núm. 3, pp. 45-67. , Kofi Awusabo-Asare y D. K. Agyema (1993), "Women's Control over their Sexuality and the Spread of STDS and HIV/AIDS in Ghana", Health Transition Review, suplemento, num. 3, pp. 69-84. Aparicio, R. (1993), "Políticas de población, políticas de planificación familiar y derechos reproductivos en México", IV Conferencia latinoamericana de población. L a transición demográfica en América L a t i n a y el Caribe, vol. 2, México, iNEGi/Instituto de Investigaciones Sociales, U N A M , pp. 809-824. Atkin, Lucille (1993), "La investigación social como recurso para promover la maternidad sin riesgos", trabajo presentado en la Conferencia sobre Maternidad sin Riesgos en México, Cocoyoc, Morelos, 8-11 de febrero. Banco Mundial (1994), "Informe sobre el desarrollo mundial, 1994: infraestructura y desarrollo. Resumen", Washington, Banco Internacional de Reconstrucción. Barquet, Mercedes (1994), "Género y pobreza", Las mujeres en l a pobreza, México, Gimtrap, El Colegio de México, pp. 73-89.

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