Depósito de grasa en localizaciones inusuales del corazón. Poster no.:

S-0296

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

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B. Martin Martin , J. Asensio Romero , J. P. Mora Encinas ; Don 2

Benito-Villanueva/ES, Badajoz/ES Palabras clave:

Sistema Cardiovascular, RM, TC-Angiografía, Educación, Caracterización de tejidos

DOI:

10.1594/seram2014/S-0296

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Objetivo docente - Describir algunas localizaciones insuales de depósito de grasa en el miocardio. - Realizar el diagnóstico diferencial entre el depósito graso fisiológico y el patológico, que aparece en pacientes con determinadas enfermedades cardiacas.

Revisión del tema El depósito de grasa en el miocardio se ha se ha descrito tanto en adultos sanos como en pacientes con infarto antiguo de miocardio, displasia arritmogénica de VD (DAVD), lipoma cardiaco, hipertrofia lipomatosa del septo interauricular, complejo esclerosis tuberosa y otras miocardiopatías como la micardiopatía dilatada (MCD) o la distrofia muscular. Se define como un área focal de menor atenuación (inferior a -20 UH) que el miocardio normal o la sangre intraventricular en un estudio sin contraste intravenoso en TC, y como un área de alta intensidad de señal en secuencias potenciadas en T1 pre-contraste en RM o cine SSFP. 1. DEPÓSITO DE GRASA EN EL CORAZÓN NORMAL El depósito graso en el miocardio del VD se encuentra en estudios de autopsia de pacientes sin enfermedad cardiaca con una prevalencia del 85% basada en análisis anatomopatológicos de pacientes con muerte de causa no cardiaca. La importancia clínica del depósito graso en VD no está clara. Su desarrollo se considera parte del proceso de envejecimiento normal, sin que haya una relación directa con otros factores como la obesidad o el sexo. Estudios anatomopatológicos y de TC demuestran que las localizaciones más frecuentes son la pared libre anterolateral y apical del VD, seguida del tracto de salida del VD. En algunas publicaciones se decribe grasa en el septo interventricular y en el ápex del VI como localizaciones muy raras. Presentamos como ejemplo de esta localización inusual un paciente de nuestro Hospital con depósito de grasa miocárdica en el septo interventricular mesocárdica y ápex. Este mismo paciente tenía también un aneurisma del septo interventricular probablemente congénito. No hemos encontrado asociaciones entre aneurisma del septo y grasa intramiocárdica, por lo que pensamos que se trata de dos hallazgos coincidentes (Figs. 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7).

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2. LIPOMA CARDIACO: Representan el 10% de las neoplasias cardiacas y el 14% de los tumores cardiacas benignos. Se han descrito 70 casos de lipomas cardiacos y se suelen diagnosticar de forma incidental. La localización más frecuente es la aurícula derecha, seguida del ventrículo izquierdo (son raros en el aparato valvular). El tamaño oscila entre 1 y 15 cm, la mayoría son sesiles y de origen subendocárdico. Aunque suelen ser asintomáticos son causa de arritimias. Son lesiones encapsuladas (a diferencia del depósito graso fisiológico) compuestas por tejido adiposo maduro. Radiológicamente se manifiesta como una masa homogénea de que no capta contraste. Presentamos un paciente varón de 25 años con antecedentes de taquicardia ventricular controlada sin tratamiento desde la infancia.En una RM de control se identifica un lipoma en localización inusual (ápex de VI) y con componente intraventricular. Se intervino quirúrgicamente con resultado de lipoma subepicárdico (Figs. 8, 9, 10, 11 y 12). 3. DEPÓSITO DE GRASA EN EL CORAZÓN TRAS UN INFARTO ANTIGUO El reemplazamiento de una cicatriz por grasa se observa frecuentemente en corazones trasplantados por infarto de miocardio. La etiopatogenia no está clara. Se piensa que hay un proceso reparativo que comienza con una reacción inflamatoria, angiogénesis y finalmente un depósito colágeno que forma la cicatriz. Posteriormente hay una invasión de este tejido por adipocitos. Estudios anatomopatológicos demuestran una prevalencia en el miocardio del VI en torno al 68-84%. No hay diferencias en la cantidad de grasa según la localización del infarto y es rara la infiltración grasa de más del 75% del grosor miocárdico. En TC se manifiesta como un depósito lineal o curvilíneo que sigue la distribución de una arteria coronaria ocluida. Las localización más frecuente es el subendocardio (mesocardio y subepicardio son más raras). La RM suele demostrar la grasa en el mesocardio o subepicardio. Esta discrepancia con el TC puede explicarse por la mayor capacidad de la RM para delimitar el miocardio en su totalidad. Se describe la relación directa entre el volumen de grasa en VI y el volumen del infarto, FEVI, VTDVI y VTSVI. Tanto con TC como RM se identifica el aumento de la grasa a medida que aumenta el tiempo tras el infarto (no se ha descrito antes de los 6 meses). No se ha encontrado correlación con el sexo, edad, factores de risgo cardiovascular, alteraciones ECG ni tratamiento de revascularización. 4. DEPÓSITO DE GRASA EN EL CORAZÓN EN LA DAVD

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La DAVD se caracteriza por un reemplazamiento fibrograso del miocardio ventricular. Es progresivo: comienza por un segmento de VD y posteriormente afecta de forma difusa al VD y VI. Para su diagnóstico se emplean los criterios de Task Force 2010. Anatomopatológicamente este reemplazamiento se extiende desde el epicardio al endocardio. Se denomina "triángulo de la displasia" al localizado entre el tracto de salida del VD, la pared inferior o diafragmática y el ápex del VD. En aproximadamente un 50% se ven aneurismas saculares en el ápex y pared inferior. Hay evidencia clínica e histológica de depósito graso en el VI en un 47-76% de los casos y en el septo interventricular en un 20%. En la Figura 13 se resumen las características de estas tres entidades. Además hay otras patologías con las que hacer el diagnóstico diferencial: - Hipertrofia lipomatosa del septo interauricular: ocasiona un aumento del grosor del septo de más de 2 cm de diámetro transversal. Se relaciona con la obesidad, la edad y es más frecuente en mujeres. - Complejo esclerosis tuberosa: existen depósitos focales de grasa bien definidos principalmente en el septo interventricular y en la pared del VI. Aunque se han asociado múltiples lipomas intramiocárdicos aún no está claro que estos depósitos de grasa representen lipomas. Para establecer este diagnóstico se requieren más estigmas de esclerosis tuberosa. - Miocardiopatía dilatada: es infrecuente que en estadios finales haya depósito de grasa en la pared libre del VI. Se suele diferenciar del depósito fisiológico por la dilatación y disfunción sistólica. 5. DEPÓSITO DE GRASA EN EL EPICARDIO Se ha relacionado con arterioesclerosis coronaria y deterioro de la función cardiaca. En la paciente de las Figs. 14, 15, 16 y 17 se identifica depósito excesivo de grasa epicárdica como hallazgo incidental. Images for this section:

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Fig. 1: Varón de 21 años en estudio por síncope. RM Sangre Blanca 4C: grasa miocárdica en mesocardio del septo interventricular.

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Fig. 2: SB 4C: Además presenta aneurisma en septo interventricular y grasa en ápex.

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Fig. 3: SB 4C: mismo paciente que la figura anterior. Aneurisma en septo interventricular y grasa en ápex.

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Fig. 4: SB EC: grasa miocárdica en septo IV.

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Fig. 5: SB EC: grasa en ápex.

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Fig. 6: Secuencia de realce tardío de miocardio: captación del miocardio del septo IV.

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Fig. 7: Ventriculografía (vídeo) en proyección OAD: aneurisma del septo.

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Fig. 8: RM axial T2: lipoma en ápex de VI.

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Fig. 9: Secuencia T2 con saturación grasa. La lesión muestra supresión de la grasa de forma homogénea.

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Fig. 10: SB 4C: el lipoma tiene un componente interventricular.

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Fig. 11: SB 4C: asocia leve dilatación de la porción apical del VD.

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Fig. 12: Lipomma en ápex del VI en SB EC.

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Fig. 13: Tabla resumen de diagnóstico diferencial.

Fig. 14: Axial T2: depósito excesivo de grasa epicárdica de forma global y concéntrica de 2 cm de grosor.

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Fig. 15: T2 con satúración grasa: anulación de la señal en la grasa.

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Fig. 16: SB 4C: depósito excesio de grasa epicárdica de forma global y concéntrica de 2 cm de grosor.

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Fig. 17: SB EC: depósito de grasa epicárdica.

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Conclusiones - El depósito de grasa en el miocardio puede aparecer en personas sanas y en pacientes con enfermedades cardiacas. - El reconocimiento de factores como la edad del paciente, las localizaciones más características, el grosor miocárdico, el tamaño ventricular o la función cardiaca pueden ayudar a la diferenciación entre el depósito fisiológico y patológico en estudios de imagen cardiacos.

Bibliografía 1. Fumiko Kimura, Yuka Matsuo, Takatomo Nakajima, Toshio Nishikawa, Shunji Kawamura, Seiya Sannohe, Nobuhisa Hagiwara, Fumikazu Sakai. Myocardialf fat at cardiac imaging: How can we differentiate pathologic from physiologic fatty infiltration?.RadioGraphics 2010; 30:1587-1602. 2. Rurh Pérez-Fernández, Rodrigo Medina-Alba, Ramón Mantilla, Rafaela Soler, Gonzalo Pradas y Manuel Penas-Lado. Aneurisma congénito apical ventricular izquierdo. Rev Esp Cardiol. 2005;58(11):1361-3. 3. Eloi Marijon, Phalla Ou, Laurent Fermont, Susan Concordet, Jérôme Le Bidois, Daniel Sidi and Damien Bonnet. Diagnosis and outcome in congenital ventricular diverticulum and aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:433-7. 4. Miraude E. A. P. M. Adriaensen, Cornelia M. Schaefer-Prokop,Debbie A. C. Duyndam, Bernard A. Zonnenberg, Mathias Prokop. Fatty foci in the myocardium in patients with tuberous sclerosis complex: common finding at CT. Radiology 2009; 253:359-363. 5. Ricardo Duarte, Silvia Cisneros, Gabriel Fernandez, Daniel Castellon, Cesar Cattani, Cíntia A Melo, Asier Apocada. Kawasaki disease: a review with emphasis on cardiovascular complications.Insights Imaging (2010) 1:223-231. 6. Hananouchi GI, Goff WB. Cardiac lipoma: six-year follow-up with MRI characteristics, and a review of the literature. Magn Reson Imag 1990; 8: 525-528.

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