Laviña Castán AB. Psiquiatria.com. 2013; 17:5. http://hdl.handle.net/10401/6165

Revisión teórica Depresión posparto y prácticas obstétricas. Revisión Bibliográfica basada en Estrategia de Atención al Parto Normal Relation between postpartum depression and childbirth practices recommended by Estrategia de atención al parto normal

Ana Belén Laviña Castán1*

Resumen La OMS reconoce el importante papel que tiene la propia mujer en la toma de decisiones, existiendo actualmente un sentimiento generalizado de necesidad de mejorar el parto en aspectos de calidad, participación y protagonismo de la mujer. Para dar respuesta a esta necesidad surge en 2007 la estrategia de atención al parto normal del SNS, que realiza una revisión de prácticas basadas en la mejor evidencia científica disponible. Se realiza una revisión bibliográfica con el objetivo de conocer la repercusión del momento del parto en el estado emocional de la madre, observando que determinadas prácticas llevadas a cabo en el parto podrían considerarse factor de riesgo de Depresión posparto (DPP), siendo tal vez posible captar precozmente a las madres con riesgo de DPP revisando su parto. Palabras claves: Depresión postparto (DPP), parto, cesárea, lactancia materna, episiotomía, Escala de Depresión Posparto de Edimburgo. Abstract World Health Organization (WHO) recognizes the important role that the women herself has regarding to making decisions at her own delivery. There is nowadays a general feeling of the needs to improve certain aspects of deliveries, such as quality, participation and woman prominence. EPN of the Spanish National Health System come up in 2007, carrying out a revision of practices based on the best scientific evidence available. A bibliographical revision is done in order to find out if delivery impacts on woman emotional state. We can state we can state that certain practices carried out during the delivery can be considered to be a risk factor of PPD. It is therefore possible to early detect women with PPD risk just going through their deliveries. Keywords: Postpartum Depression (PPD), delivery, caesarean section, breast feeding, episiotomy, Edinburgh Postnatal Depression Scale. Recibido: 30/09/2012 – Aceptado: 03/01/2013 – Publicado: 18/02/2013

* Correspondencia: [email protected] 1 DUE y Especialista Obstétrico Ginecológica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

Psiquiatria.com – ISSN: 1137-3148 © 2013 Laviña Castán AB.

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Planteamiento problema Los trastornos del estado de ánimo más frecuentes se presentan en el puerperio inmediato en forma de tristeza postparto o “Maternity blues” en el 30-75% de los partos. Es transitoria, puede aparecer a las 24 horas del parto, pero es más florida durante el cuarto y quinto día, apareciendo síntomas debidos a una alteración hormonal y al cansancio: llanto, tristeza, fatiga, labilidad emocional e irritabilidad Si persiste más de 15 días es imprescindible valorarlo pues puede estar anunciando un episodio depresivo mayor. La depresión puerperal (DPP) es codificada en el DSM-IV como todo episodio depresivo mayor que se presenta dentro de las cuatro semanas posteriores al parto (1). Aparece en un 10-20 % de las mujeres con una duración hasta la cuarta o sexta semana (2) no alcanzando morbilidad clínica hasta el cuarto o quinto mes. Puede durar incluso hasta un año sin tratamiento (3) La depresión posparto interfiere de manera negativa en los hijos, pareja y en la salud mental de la mujer a largo plazo (4). Está demostrado que la puérpera es dada de alta con signos de labilidad emocional (5), éstos suelen consideran “normales” no solicitando ayuda la madre (6). Debido a la alta prevalencia de depresión posparto y a sus consecuencias es importante investigar los factores de riesgo de DPP, ya que las intervenciones que tienen como objetivo a las madres “en riesgo” pueden ser más beneficiosas que las que incluyen a una población materna en general (7). Ciertos estudios realizados relacionan la aparición de DPP con variables socioeconómicas y familiares (8). A pesar de que los estudios realizados muestran entre ellos resultados contradictorios, posiblemente debido a diferencias metodológicas (9) todos coinciden en afirmar que el embarazo y el parto son periodos considerados potencialmente generadores de estrés, siendo el nacimiento de un bebé un acontecimiento precipitante en mujeres predispuestas. Los factores desencadenantes pueden ser, entre otros, antecedentes psiquiátricos (personales y/o familiares) y gestación no deseada (9,10). En la tabla siguiente se muestran los factores de riesgo de Depresión posparto, indicando para cada variable si existe consenso o no entre los diferentes estudios consultados (7-24)

Existe consenso:

No existe consenso:

FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS Inmigrantes (14)

Edad (9,10,13,16-19,22)

Otro hijo menor de 3 años (6)

Paridad (22) Ocupación de la madre (9,109 Nivel económico( 9,10,13,16-19) Nivel de estudios (6, 9) Estado civil (9,10,11)

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FACTORES OBSTÉTRICOS Patología en el embarazo (16-19,21)

Parto difícil (9)

Antecedentes IVE (6)

Antecedentes aborto (22) Tipo de parto (9, 10, 13, 16-19)

FACTORES PSICOLOGICOS Gestación no deseada (16-19)

Embarazo no planificado (10)

Actitud negativa hacia el embarazo (16-19) Depresión durante la gestación (7,9,10) Ansiedad (6, 16-19) Antecedentes psiquiátricos personales y/o familiares (9,10,20,21,16-19) “Maternity” blues (9,20) Estrés psicosocial (16-19) FACTORES BIOLOGICOS Hormonales (relacionados con “maternity blues”) (1)

Lactancia materna (9, 16-19)

Otoño (12) Historia de problemas menstruales (6, 16-19) ACONTECIMIENTOS VITALES Y APOYO SOCIAL Falta soporte social y escasa ayuda doméstica (9,20,21,16-19) Conflicto con la pareja (6, 16-19,20,21) Acontecimientos vitales estresantes (16-19,21)

FACTORES PATOLÓGICOS Problemas o enfermedades crónicas de la madre (9)

Complicaciones perinatales (9,13, 24) Enfermedad, ingreso R.N (9,13, 16-19,23,24)

Tabla 1.- FACTORES RELACIONADOS CON LA DEPRESIÓN POSPARTO.

Como puede apreciarse en la tabla 1 son numerosos los estudios que buscan factores relacionados con este trastorno, pero no existe ninguno que realice una revisión exhaustiva para averiguar la relación con las prácticas del parto, a pesar de que en nuestra práctica profesional

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se aprecie una posible relación entre la experiencia del parto y trastornos emocionales en la madre, así como con alteraciones precoces de vinculación madre e hijo. Se puede considerar el momento del parto un acontecimiento que desencadena emociones, sensaciones intensas y diversas respuestas psicológicas (alegría, satisfacción, orgullo, miedo, ansiedad...) (25) Por ello, es importante que la madre perciba su parto como una experiencia positiva, siendo en ocasiones difícil debido al cambio en la atención al parto. El parto ha pasado de ocurrir en el ambiente íntimo y familiar del hogar para producirse en un hospital dotado de recursos tecnológicos que dan seguridad por controlar a la madre y al bebé, pero que pueden limitar las preferencias de la madre respecto a su parto que tal y como reconoce la OMS (26) es un proceso fisiológico y normal. La OMS propuso que ciertas prácticas que deben ser promovidas en la asistencia al parto, entre ellas: contacto piel con piel madre-recién nacido, derecho a intimidad y elección de acompañante y apoyo al inicio de la lactancia materna en la primera hora tras el parto (26) En la misma línea, en 2007, la estrategia de atención al parto normal (27), señala que la atención al parto se debe realizar teniendo en cuenta que el nacimiento es un proceso fisiológico en el que sólo se debe intervenir para corregir desviaciones de normalidad. Esta estrategia surge en respuesta a una demanda colectiva de mejorar la calidad asistencial en la atención al nacimiento. Así pues, siguiendo las líneas estratégicas marcadas por la Estrategia de atención al parto normal realizamos una revisión de las prácticas del parto con el objetivo de conocer su repercusión en el estado emocional de la madre e investigar si determinados aspectos de la atención en el parto pueden considerarse factores de riesgo de DPP. El mayor conocimiento de los factores de riesgo de DPP, ampliándolo a los aspectos del parto permitirá captar precozmente a las madres con riesgo de desarrollar depresión posparto evitando un retraso en la detección y tratamiento de DPP que influiría en la morbilidad del recién nacido, madre y su familia

Material y Métodos Se realizó durante el año 2011 una revisión sistemática de la literatura en la base de datos The Cochrane Library, PubMed, Medline. Scielo y Cuiden, dando preferencia a los últimos 10 años, sin descartar, otras fuentes científicas de interés aunque fuesen anteriores. También se han revisado manuales, revistas de obstetricia, salud mental y revistas relacionadas con nuestra profesión (matronas profesión, Midwifery, Journal of Midwifery & Women´s Health, Birth) y las últimas recomendaciones de las sociedades científicas. Se han excluido aquellos artículos que no se sustentan adecuadamente en la revisión de la literatura y los que no utilicen una metodología apropiada.

La revisión de las prácticas clínicas está fundamentada en las recomendaciones de la Estrategia de Atención del parto normal del SNS que realiza una revisión de buenas prácticas basadas en la mejor evidencia científica disponible.

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Desarrollo del tema Tras la búsqueda bibliográfica se puede afirmar que el momento del parto este puede ser vivido con incertidumbre acerca de su progresión y resultado final, convirtiéndose en una situación amenazadora para la madre y el bebé (28), asociándose: - DPP con antecedentes de patología obstétrica, complicaciones perinatales (24) (preeclampsia, distress fetal, apgar disminuido) - melancolía puerperal con un parto difícil. La asociación entre fuertes maternity blues y la posterior depresión puerperal ha sido puesta de manifiesto en diferentes trabajos (29). - trastorno de estrés postraumático con: alto grado de intervención obstétrica, cesárea urgente, parto instrumentado, vivencia del dolor del parto, episiotomía, insatisfacción con el parto, sensación de pérdida de control (30). Centrando el objetivo del artículo: posible relación entre ciertas prácticas del parto y DPP, se realiza una revisión bibliográfica, encontrando diversos documentos que pueden mostrar cierta influencia del parto en el estado emocional de la madre, aunque ésta posible relación debería ser estudiada a través de estudios estadísticos adecuados. Se clasifica esta revisión bibliográfica en diferentes apartados, siguiendo las prácticas recomendadas por la Estrategia de atención al parto normal.

PRACTICAS CLÍNICAS BASADAS EN EL MEJOR CONOCIMIENTO DISPONIBLE Práctica

Recomendación

1-Rasurado del periné 2- Enema durante el parto.

Evitar estas prácticas de forma rutinaria

3-Episiotomia

-La episiotomía no sería necesaria en más del 20 % de los partos (En España el índice es del 33 al 73%)3 Promover una política de episiotomía selectiva y no sistemática

4-Periodo de dilatación

- Facilitar que la gestante pueda deambular y elegir posición de acuerdo a sus preferencias - Potenciar entornos amigables que ayuden a una actitud y vivencia en las mejores condiciones.

5- Manejo del dolor durante el parto

- Informar sobre los diferentes métodos para el alivio del dolor. - Considerar la aplicación de anestesia epidural sin bloqueo motor - No analgesia de rutina

6-Acompañamiento

durante

Promover una política institucional que permita a la gestante

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preparto, parto y postparto

7-Posición materna periodo expulsivo

durante

elegir libremente a la persona que la acompañe de forma continuada durante el parto. el

Permitir a las mujeres adoptar la postura que espontáneamente prefieran durante dilatación y expulsivo.

8-Alumbramiento

Alumbramiento expectante y no pinzar el cordón con latido

9- Partos instrumentales

El uso del fórceps o ventosas no es preciso en más del 10% de partos (En España es del 18%) Evitar realizar partos instrumentales salvo indicación por patología y respetar los tiempos de duración del expulsivo

10- Cesáreas

La OMS incluye la tasa de cesáreas como un indicador de calidad de la atención materna y perinatal. Recomienda una tasa de cesárea de 15% de cesáreas. En España la tasa de cesáreas está por encima de los valores recomendados, hay un 16-25% de cesáreas en hospitales públicos y un 33% en privados (según OMS en julio 2007) - Facilitar en la medida de lo posible el acceso de la persona acompañante a la cesárea - Cuidar las condiciones ambientales de silencio e intimidad para que el primer contacto de la criatura sea con su madre. - Facilitar, salvo excepciones, la posibilidad de un parto vaginal después de cesárea

11- Contacto precoz madre-criatura Recién nacida

- El RN y su madre tras el parto no se separarán en ningún momento (si el estado de salud de la madre lo permite), permaneciendo al menos 70 minutos en estrecho contacto piel con piel con su madre posponiendo las prácticas de profilaxis ocular, peso y vitamina K. - En caso de cesáreas, siempre que sea posible, preparar el campo para realizar contacto precoz con RN - Si el estado de salud de la madre no lo permite, se ofrecerá al padre la posibilidad de realizar contacto piel con piel con la criatura.

12-Atención Lactancia

postnatal inmediata.

Se recomienda que la madre y recién nacido estén en íntimo contacto durante las 2 primeras horas después del parto para realizar de forma espontánea una primera toma.

Debido a las numerosas prácticas incluidas en dicho documento sólo se hace referencia a las prácticas en las que más se involucra la matrona y sobre las que más puede influir para mejorarlas.

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1-satisfacción con el parto: Hay correlación entre percepción negativa del nacimiento y DPP (31). Además las experiencias negativas en el primer parto aumentan el riesgo de DPP y provocan actitudes negativas ante futuras gestaciones (32).

2-episiotomía: Los síntomas de trauma perineal se asocian a una percepción negativa del parto y por tanto a DPP (31) las mujeres con episiotomía refieren más dolor perineal, esto motiva un retardo en el inicio de las relaciones sexuales, pudiendo llegar a convertirse el miedo al dolor en las relaciones en un problema psicológico. En estudios recientes se llega a la conclusión de la no necesidad de episiotomía de rutina siento la episiotomía selectiva segura (33)

3-manejo del dolor durante el parto: Se asocia una mala experiencia del dolor del parto con maternity Blues (34). Debemos tener en cuenta que aunque ciertas prácticas sean seguras supondrán ciertas complicaciones, por ejemplo la analgesia epidural aunque es un método eficaz para el alivio del dolor implica mayor nº de partos instrumentales (35) Se puede disminuir la medicalización del parto aplicando métodos alternativos para controlar el dolor (36), la bibliografía señala que la acupuntura e hipnosis pueden ayudar a aliviar el dolor durante el trabajo del parto, no estando suficientemente demostrado el beneficio de otros métodos: música, masaje, relajación acupresión (37).

4-percepción de la mujer de tener un apoyo continuo durante el parto y postparto por la matrona y de estar acompañada por la persona elegida por ella: El acompañamiento es efectivo tanto en el parto como en el postparto inmediato para reducir síntomas de Depresión en mujeres de alto riesgo (38). Para la madre es muy importante percibir que está recibiendo un apoyo adecuado en el proceso del parto, pues está comprobado que la gestante tiene sensación de soledad (39) El trato personalizado y acompañamiento durante todo el proceso del parto tiene claros beneficios no sólo a nivel físico, sino también psicológico (40) . Se comprueban buenos resultados obstétricos (41), debido a que reduce la necesidad de analgesia, aumenta la satisfacción del parto y facilita el parto normal reduciendo partos vaginales instrumentales y cesárea

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5-parto instrumental: Se encuentra una mayor asociación entre un parto difícil con la presentación de maternity blues (29). Aunque el parto instrumental se relaciona con la presentación en el tiempo de incontinencia urinaria y problemas sexuales, se encuentra variabilidad entre diferentes estudios no encontrando algunos trabajos revisados asociación estadística significativa entre DPP y parto instrumentado (9) o tipo de parto (13).

6-cesárea: la cesárea se asocia con mayores síntomas depresivos (29), tal vez al aumento de morbilidad materna y fetal y al proceso de recuperación que conlleva para la madre y que interfiere en la crianza (42). Pero, según la bibliografía revisada parece ser que la cesárea se asocia a mayor riesgo de DPP no debido a la intervención en sí, sino al tipo de cesárea o anestesia que se practique, siendo la cesárea de emergencia (24) y la practicada con anestesia general las que más riesgo conllevan para desarrollar DPP(43) La cesárea, en general, no debe ser la vía de parto de elección puesto que no hay evidencia de estudios clínicos sobre los que basar ninguna recomendación acerca su realización en mujeres con embarazo a término sin indicación médica (27).

7-contacto precoz madre-recién nacido: La separación madre-recién nacido altera el desarrollo del vínculo, siendo este una experiencia humana compleja que requiere el contacto físico y la interacción en momentos tempranos de la vida. El contacto precoz piel con piel tiene efectos beneficiosos para la madre y el recién nacido: mayor satisfacción respecto al parto, proporciona calor y reduce el llanto del bebé, propicia la interacción madre-hijo, favorece la lactancia materna (44). Todos estos efectos positivos contribuyen a disminuir la percepción negativa del parto. Esta comprobado que la separación del bebé de su madre es perjudicial, aunque se produzca tras el posparto inmediato siendo más frecuente la DPP en las madres con niños recién nacidos ingresados en UCI (15), enfermos y/o prematuros (23) Las madres deprimidas presentan una media menor de peso en sus recién nacidos (11) encontrando algunos estudios asociación entre bajo peso del recién nacido y maternity blues (23), sin embargo otros no encuentran relación respecto al peso (9,13)

8-atención posnatal inmediata. Lactancia: En las dos primeras horas tras el parto, el recién nacido está en alerta tranquila, es el llamado periodo sensitivo que facilita el reconocimiento temprano del olor materno, importante para el establecimiento de la lactancia materna.

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La primera toma satisfactoria refuerza la unión psicoafectiva madre-hijo y la continuidad a corto y largo plazo de lactancia (45). Algunos estudios relacionan abandono precoz de lactancia materna con DPP (46). Es discutible si es la DPP la que ocasiona el que la mujer deje la lactancia y no a la inversa ya que algún estudio sugiere que las mujeres con sintomatología depresiva presentan más dificultades en la lactancia materna, manteniendo difícilmente una lactancia materna exclusiva y presentando una menor duración de ésta (47). Tampoco puede afirmarse que su abandono se asocie con trastornos emocionales pues ciertos estudios no encuentran asociación significativa (9,11). Tras esta revisión se observa que de todas las prácticas del parto revisadas las que muestran mayor relevancia en la repercusión del estado emocional de la madre son la reducción del dolor del parto (34), el apoyo continuo en el parto (42) y el contacto precoz madre-recién nacido (44). Aumentan la satisfacción de la mujer respecto a su parto evitando experiencias emocionales negativas. Con el resto de las prácticas de parto que se han revisado y su relación con DPP existen ciertas controversias entre los diferentes estudios al igual que ocurría, tal y como hemos visto, en la introducción y anexo 1, al establecer la relación entre la DPP y factores sociodemográficos, morbilidad, obstétricos o biológicos. Esta falta de consenso entre los estudios puede deberse a los diferentes criterios diagnósticos utilizados y la población de referencia (9).

Discusión La revisión muestra que en la DPP no sólo están implicados factores sociodemográficos, hormonales, patológicos o los propios de la crianza sino que tiene una especial relevancia el momento del parto por su repercusión en el estado emocional de la madre, siendo conveniente realizar estudios al respecto. La Estrategia de atención al parto normal (27) resalta la importancia de que la mujer se sienta satisfecha con su parto. Se demuestra mayor satisfacción de la madre y un aumento de indicadores de calidad obstétrica si se realiza una práctica de la obstetricia basada evidencia científica, tal y como recomienda el documento del Ministerio de Sanidad (27).Las parturientas valoran positivamente la atención emocional prestada por la matrona (48), presentando partos de mejor evolución física y emocional si reciben cuidados continuados por ella, sobre todo cuando se tiene en cuenta a los padres y ambos están informados tomando decisiones sobre su propio parto (41). En todo el proceso no debemos olvidarnos del padre quien realiza un importante papel no debiendo dejarlo como un mero espectador (49) La enfermera y/o matrona que atienda a la madre en el posparto inmediato debe respetar este momento considerado como un periodo sensible de extrema importancia y ser fundamental desde el punto de vista emocional. En determinados artículos que estudian la depresión posparto y que se han revisado no se tiene en cuenta el país de origen de las madres. Este aspecto es importante debido a que en las mujeres inmigrantes existen condicionantes sociales para sufrir DPP, como son el aislamiento

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social, cambios frecuentes de residencia o falta de apoyo familiar (14), siendo por tanto madres en riesgo de sufrir este trastorno. Pero los condicionantes culturales cobran todavía más importancia si se desea establecer la relación entre DPP y el parto, puesto que cada cultura puede tener una percepción diferente respecto al parto y por tanto, ante un mismo tipo de parto, la satisfacción puede ser muy diferente; por ejemplo, algunas culturas rechazan la anestesia epidural o no perciben que el padre sea un apoyo importante en el trabajo del parto, prefiriendo prescindir de él, otras no consideran la lactancia materna primordial.

Conclusiones Destaca la importancia de una detección precoz de DPP, debiendo estar atentos a la aparición de depresión antenatal (51), síntomas intensos de maternity blues (9,20) y, tal y como se ha como se ha visto, también prestaremos atención a ciertas prácticas del parto que puedan tener repercusión emocional, siempre teniendo en cuenta las peculiaridades culturales. Es fundamental la Coordinación entre los diferentes servicios de atención a la puérpera para mejorar su seguimiento. Por un lado, entre hospital y Atención primaria y, por otro, entre las unidades de obstetricia y psiquiatría. Para una adecuada detección de DPP no debemos guiarnos por la impresión que nos cause como profesional de la salud, sino que deberíamos utilizar un instrumento válido como método de despistaje, la escala de depresión de Edimburgo (EPDS, por sus siglas en inglés) es sencilla de realizar y esta validado en su versión española (51). Se adjunta a continuación dicho test:

Instrucciones Como usted ha tenido un bebé recientemente, nos gustaría conocer cómo se siente ahora. Por favor, SUBRAYE la respuesta que encuentre más adecuada a cómo se ha sentido durante la semana pasada.

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EN LOS PASADOS 7 DIAS: (1) He sido capaz de reírme y ver el lado

(4)

divertido de las cosas

Me he sentido nerviosa o preocupada sin tener motivo

Igual que siempre

No, en ningún momento

Ahora, no tanto como siempre

Casi nunca

Ahora, mucho menos

Sí, algunas veces

No, nada en absoluto

Sí con mucha frecuencia

(2) He mirado las cosas con ilusión

5)

He sentido miedo o he estado asustada sin motivo

Igual que siempre Sí, bastante Algo menos de lo que es habitual en mí Sí, a veces Bastante menos de lo que es habitual en mí No, no mucho Mucho menos que antes No, en absoluto. (3) Me he culpado innecesariamente cuando las cosas han salido mal Sí, la mayor parte del tiempo

6)

Las cosas me han agobiado Sí, la mayoría de las veces no he sido capaz de afrontarlas

Sí, a veces No muy a menudo No, en ningún momento

S í, a veces no he sido capaz de afrontarlas tan bien como siempre No, la mayor parte de las veces las he afrontado bastante bien No, he afrontado las cosas tan bien como siempre

.

(9) Me he sentido tan infeliz que he estado

(7) Me he sentido tan infeliz que he tenido dificultades para dormir Sí, la mayor parte del tiempo Sí, a veces No muy a menudo No, en ningún momento (8) Me he sentido triste o desgraciada Sí, la mayor parte del tiempo

llorando Sí, la mayor parte del tiempo Sí, bastante a menudo Sólo en alguna ocasión No, en ningún momento 10) He tenido pensamientos de hacerme daño Sí, bastante a menudo A veces

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Sí, bastante a menudo

Casi nunca

No con mucha frecuencia

En ningún momento

No, en ningún momento

RIESGO DEPRESIÓN: puntuación 10-12 PROBABLE DEPRESION: puntuación igual o mayor a 12

Este instrumento se usa entre la 6ª-8ª semana postparto para seleccionar a las madres con posible DPP. Toda mujer con puntuación mayor de 10 indica probable depresión (52), pero no su gravedad o un diagnóstico definitivo. Por tanto, al ser un método de despistaje y no de diagnóstico se derivará a salud mental a toda madre con probable DPP. La Estrategia anima a la realización de estudios respecto al grado de implementación de alguna de las prácticas que recomienda, como, por ejemplo, el contacto precoz en los hospitales e investigar sobre la efectividad de tratamientos complementarios para alivio del dolor. También indica la conveniencia de Implantar vías clínicas del parto en los hospitales para disminuir la variabilidad clínica y reducir el intervencionismo.

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Carles

Mª.

Reflexiones

sobre

la

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Matronas

Prof.

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Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Laviña Castán AB. Depresión posparto y prácticas obstétricas. Revisión Bibliográfica basada en Estrategia de Atención al Parto Normal. Psiquiatria.com [Internet]. 2013 [citado 13 Feb 2013];17:5. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/6165

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