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Coordinadora: Dra. Eugenia Cappetta

Dermatitis herpetiforme Mónica Noguera, Virginia Sauro de Carvalho y Vanina Lombardi 1. Marque la opción incorrecta respecto a la dermatitis herpetiforme (DH): a. La DH tiene un pico de incidencia entre la tercera y cuarta década. b. Afecta con mayor frecuencia a varones. c. El 60% de los pacientes con DH tienen intolerancia al gluten. d. La tiroiditis de Hashimoto es la enfermedad autoinmune asociada más frecuentemente a la intolerancia al gluten. e. Existe asociación entre DH y linfomas no Hodgkin. 2. Con respecto a su presentación clínica, marque verdadero o falso: a. Clínicamente se caracteriza por el monomorfismo lesional. b. Las lesiones primarias (pápulas y vesículas) generalmente son reemplazadas por erosiones y excoriaciones. c. Tiene una distribución asimétrica y afecta zonas de flexión. d. El prurito es frecuente y suele preceder las lesiones clínicas. e. El compromiso de la mucosa oral es frecuente. 3. En relación a la patogénesis de la DH, marque la respuesta correcta: a. Más de la mitad de los casos con la enfermedad celíaca EC/DH tienen familiares de primer grado afectados. b. El haplotipo HLA DQ2 o DQ8 es una condición suficiente en la patogénesis de la DH, ya que todos los que lo expresan desarrollan la enfermedad. c. Los antígenos relacionados con la EC/DH se localizan exclusivamente en el tracto gastrointestinal y en la piel respectivamente. d. El compromiso cutáneo está mediado por una respuesta predominante Th2. e. El depósito de complejos inmunes en la piel se produce en forma independiente al proceso inflamatorio intestinal. 4. Acerca de los estudios complementarios para el diagnóstico de la DH, marque V o F: a. La histología de las lesiones cutáneas de DH muestran ampollas subepidérmicas con acúmulos de neutrófilos en las papilas dérmicas. b. La inmunofluorescencia directa (IFD) negativa de la biopsia de piel lesional en un paciente bajo una dieta libre de gluten permite descartar la DH, sin ser necesarios otros estudios complementarios. c. La especificidad de las Ig A anti transglutaminasa tisular (TGt) por ELISA y anti endomisio por IFI supera el 90%. d. El dosaje de Ig G antitransglutaminasa es de utilidad en el seguimiento de pacientes con DH con déficit selectivo de Ig A. e. La biopsia de intestino delgado es siempre necesaria para confirmar el diagnóstico de la DH. 5. Con respecto a los diagnósticos diferenciales marque la opción incorrecta: a. Al igual que la DH; la dermatosis por depósito de IgA lineal (variante adulto) se presenta en la 4ta década de la vida. b. La dermatosis por depósito de IgA lineal puede ser indistinguible clínicamente de la DH, la inmunofluorescencia directa es característica de cada entidad. c. El penfigoide ampollar compromete principalmete abdomen y miembros inferiores. d. El penfigoide ampollar presenta una ampolla subepidérmica e infiltrado a predominio de neutrófilos, al igual que la DH. e. Otros diagnósticos diferenciales incluyen la dermatitis atópica, la urticaria papular y escabiosis.

Arch. Argent. Dermatol. 62: 164-170, 2012

Mónica Noguera y colaboradores 6. Con respecto al tratamiento dietético del la DH, marque la opción correcta: a. La dieta no actúa sobre las manifestaciones gastrointestinales. b. Su principal ventaja es el rápido alivio de los síntomas cutáneos. c. Está recomendado realizarla sólo ante la presencia de síntomas cutáneos. d. Todos los pacientes responden a la dieta libre de gluten. e. La dieta libre de gluten permitiría reducir o suprimir la medicación en el 80% de los pacientes. 7. Con respecto a la dapsona, marque la correcta: a. Debe utilizarse en combinación con corticoides sistémicos debido a que su efecto terapéutico se observa a partir de los 20–30 días de iniciado el tratamiento. b. Actúa sobre las manifestaciones cutáneas y gastrointestinales. c. Tiene efecto curativo sobre la DH. d. Con respecto a su mecanismo de acción, actúa como antiinflamatorio e inhibe la quimiotaxis de neutrófilos y eosinófilos. e. La anemia hemolítica que produce es idiosincrática y no depende de la dosis diaria administrada. 8. Con respecto a los tratamientos médicos de la DH, marque la correcta: a. La sulfasalazina es una alternativa terapéutica para pacientes refractarios a dapsona. b. Los corticoides sistémicos están indicados en casos refractarios a la dieta y la dapsona. c. El clobetasol tópico se utiliza como monoterapia en casos leves de DH. d. Los antihistamínicos son altamente efectivos para el tratamiento sintomático del prurito. e. El tratamiento con radiación UVA está contraindicado como adyuvante para el tratamiento de las manifestaciones cutáneas de la enfermedad.

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► Dermatitis herpetiforme

► RESPUESTAS 1. Correcta: c La DH es una enfermedad autoinmune vinculada con la sensibilidad al gluten y presenta una clara relación con la celiaquía. Ambas condiciones son mediadas por autoanticuerpos IgA. Se caracteriza por una erupción papulovesiculosa pruriginosa crónica con una distribución anatómica característica. Fue descripta en 1884 por Louis Duhring y recién en 1967 se la asoció con la enfermedad celíaca (EC). En 1999 Dietrich y cols. identificaron anticuerpos contra transglutaminasas tisulares y en el 2002, Sardy y cols. demostraron que la transglutaminasa epidérmica es el autoantígeno dominante en la DH. La prevalencia y la presentación de la DH varían geográficamente. Predomina en el norte de Europa, con una prevalencia que varía de 1.2 a 39/100.000 personas. En la infancia es más frecuente en países del mediterráneo. Puede comenzar a cualquier edad, sin embargo es más frecuente en la tercera y cuarta década de la vida. Afecta con mayor frecuencia a hombres que mujeres con una relación 2:1. Curiosamente ocurre lo contrario con la enfermedad celíaca, donde la relación se invierte. La DH es considerada la manifestación cutánea de la sensibilidad al gluten. Todos los pacientes con DH tienen intolerancia al gluten. La mayoría presenta formas silentes o síntomas leves de la EC. Por el contrario un pequeño porcentaje de enfermos con celiaquía desarrolla DH. Los pacientes con DH tienen una incidencia más alta de presentar otras enfermedades autoinmunes. El hipotiroidismo, secundario a la tiroiditis de Hashimoto, es la entidad más frecuentemente relacionada en estos pacientes. La mayor edad y los títulos altos de anticuerpos antimicrosomales se relacionan con mayor riesgo de enfermedad tiroidea. La prevalencia de DBT tipo 1 también está aumentada, entre el 2 al 5% de los pacientes con DH presentan DBT. Algunos trabajos publicaron otras asociaciones con el vitíligo, alopecia areata, síndrome de Sjogren y lupus eritematoso. También está descripta la relación con enfermedades neurológicas. El 24% de los casos de ataxia cerebelosa esporádica e idiopática se deben a la ataxia inducida por el gluten. Se describen además alteraciones del sistema nervioso periférico, sistema nervioso central y miopatías. Otras enfermedades asociadas incluyen síndrome de Down, síndrome de Turner y deficiencia de IG A. Existe también asociación con tumores malignos. Algunos estudios sugieren que los pacientes con DH tienen mayor riesgo de presentar linfomas no Hodgkin, particularmente linfomas gastrointestinales. 2. Correcta: a-F, b-V, c-F, d- V, e-F La DH se caracteriza por el polimorfismo de las lesiones. Las lesiones elementales primarias son la pápula eritematosa y la vesícula. También puede presentar placas urticariformes y ampollas. Debido al intenso prurito que presenta esta patología, es infrecuente encontrar estas lesiones ya que son reemplazadas por erosiones y excoriaciones.

Pueden presentarse como lesiones agrupadas, de manera herpetiforme o de manera difusa. Generalmente se acompaña de prurito o quemazón de intensidad variable y estos síntomas suelen preceder a las lesiones clínicas. Tiene una distribución simétrica y predomina en áreas de extensión como codos (90%), rodillas (30%), dorso, glùteos y región sacra. También puede comprometer cara, nuca y cuero cabelludo. Cura sin dejar cicatriz y puede dejar hipo o hiperpigmentación residual. Una forma infrecuente de presentación es la púrpura palmoplantar. Esta forma de presentación es más frecuente en la infancia, se presenta como petequias en palmas y plantas. La DH raramente compromete mucosas. Se manifiesta como vesículas, máculas eritematosas y erosiones en mucosa yugal y lengua. Son lesiones sintomáticas que generan dolor o quemazón. Las manifestaciones extracutáneas están dadas principalmente por la malabsorción que presentan los pacientes con DH/EC como esteatorrea, anormalidad de la absorción de xilosa, anemia por déficit de hierro y anemia perniciosa. Esta última manifestación se debe a que estos pacientes pueden presentar gastritis atrófica. Otros síntomas relacionados con la malabsorción incluyen caries, aftosis, alopecia por déficit de zinc, osteoporosis y bajo peso. En los niños produce retraso en el crecimiento o aumento del IMC. La mitad de los pacientes con DH tienen trastornos en el esmalte dentario por trastornos en la mineralización. Existen otras entidades asociadas también a la EC que incluyen, hipotiroidismo, alteraciones en el hepatograma, cirrosis biliar primaria, epilepsia con calicifiaciones occipitales, migraña, demencia, artritis, infertilidad, abortos, cardiopatía dilatada idiopática y miocarditis autoinmune. 3. Correcta: D. La fisiopatogenia de la DH es multifactorial, intervienen factores genéticos, ambientales y autoinmunes. Existe una importante influencia genética en el desarrollo tanto de la EC como de la DH. Aproximadamente el 20% de los afectados tienen familiares de primer grado con compromiso cutáneo o gastrointestinal. Estos tienen casi 15 veces más riesgo de EC/DH que la población general. Muchos son los genes relacionados con el desarrollo de EC y en menor medida de la DH. Los genes de la miosina IXB (MYO9B) responsables de la integridad celular y de la permeabilidad de la barrera intestinal localizados en el cromosoma 9p13, los de IL-2, IL-12A , IL-21, receptor de la IL-18 y receptor de la CCR3 son algunos de ellos. Los haplotipos HLA DQ2 (hasta en el 86% de los casos) y HLA DQ8 son considerados de riesgo para el desarrollo de DH/EC. Si bien estos alelos son frecuentes en la población blanca sana, menos del 1% de los portadores desarrollan la enfermedad. Marietta y colaboradores demostraron en ratones transgénicos que la portación de HLA DQ8 era necesaria, pero no suficiente para el desarrollo de la DH, ya que sólo se desarrollaba en aquellos que además estaban expuestos a un gatillo inflamatorio. La DH como la EC son entidades en las que intervienen autoanticuerpos IgA. El antígeno tranglutaminasa tisular

Mónica Noguera y colaboradores (TGt) y el transglutaminasa epidérmico (TGe) son los más frecuentemente vinculados con la EC y la DH respectivamente. La TGt se expresa en muchos tejidos y en la piel se localiza a nivel de los queratinocitos basales y capilares dérmicos. Es responsable de estabilizar el citoesqueleto y la matriz extracelular. La TGe (presente en epidermis, intestino delgado, cerebro y testículos), cuya función consiste en mantener la integridad de la estructura cornificada de la piel, comparte epitopes con la TGt. Los pacientes con DH tendrían anticuerpos IgA específicos anti TGe y otros que reaccionan contra TGe y también TGt. La TGt deamina a la gliadina (que es la fracción soluble en alcohol del gluten) y la transforma así en un potente autoantígeno con una gran afinidad por HLA-DQ2 de las células presentadoras de antígeno. Además, los cross linkings proteínas-proteínas generan complejos TGt-gliadina que estimulan una respuesta de autoanticuerpos. La respuesta Th1 generada desencadena principalmente el daño intestinal, mientras que la respuesta Th2, mediada por los anticuerpos anti TGe, son responsables del daño cutáneo. El proceso inflamatorio intestinal, conduce a la activación endotelial, a una mayor expresión de E-selectina, IL8, TNF-α y al depósito de complejos inmunes (en especial de IgA) en capilares de las papilas dérmicas. Esto favorece la atracción de neutrófilos, la liberación de mediadores inflamatorios y el posterior clivaje a nivel de la lámina lúcida de la membrana basal con la consecuente formación de la ampolla subepidérmica. 4. Correctas: a.V, b. F, c. V, d. V, e. F. El diagnóstico de esta entidad, como ocurre en otras enfermedades ampollares autoinmunes, se basa en la tríada que incluye: clínica, histología e IFD y se agregan las serologías para determinar IgA e IgG antiTGt y anti TGe (si se encuentra disponible) y antiendomisio. Como la clínica suele ser polimorfa, se requiere el estudio histopatológico de las lesiones cutáneas, idealmente de una vesícula intacta. El hallazgo clásico, aunque no específico, es la ampolla subepidérmica con acúmulos de neutrófilos y algunos eosinófilos en los vértices de las pápilas dérmicas. También pueden acompañarse de un infiltrado inflamatorio mixto perivascular. La IFD es considerada como gold standard para el diagnóstico de DH. La elección del sitio para realizar la biopsia es la piel sana perilesional, en donde existe un mayor depósito de Ig A1. Se pueden observar depósitos granulares de IgA en los vértices de la dermis papilar, depósitos granulares a lo largo de la membrana basal o combinación de ambos patrones. En aquellos casos en que la IFD resulte negativa, se recomienda realizar la técnica en varias secciones de la misma biopsia o eventualmente realizar una segunda biopsia de piel perilesional en pacientes aún sin dieta libre de gluten. Algunos autores sugieren que la aparición de nuevas vesículas en piel ante la re-exposición al gluten luego de un mes de tratamiento con dieta libre de gluten, permite confirmar el diagnóstico de DH, aún con IFD negativa.

Los autoanticuerpos hallados tanto en EC como en DH, corresponden al subtipo IgA principalmente, y en menor medida IgG. El dosaje de anticuerpos IgA anti TGt por ELISA tiene una sensibilidad que varía entre el 50-95% y especificidad mayor al 90%. Estos porcentajes son aún mayores cuando se trata de la IgA anti TGe–a pesar de esto, este último no ha sido aprobado para el diagnóstico de DH. El dosaje de IgA anti endomisio se realiza por IFI sobre esófago de mono. Estos autoanticuerpos se dirigen contra el tejido conectivo que cubre al músculo liso del esófago, estómago e intestino delgado. Esta técnica, operador dependiente, tiene una especificidad cercana al 100% y sensibilidad variable entre 50-100 %. Se recomienda también la determinación de los autoanticuerpos previamente mencionados en los familiares de primer grado. Los niveles de los anticuerpos antiTG se correlacionan con la extensión del daño intestinal; mientras que tanto los anti TG como los anticuerpos antiendomisio son marcadores cuantitativos útiles para medir la adherencia a la dieta libre de gluten. Debido a que la deficiencia selectiva de IgA es diez veces más frecuente en la EC/DH en relación a la población general, es recomendable realizar el dosaje de IgA total para disminuir el riesgo de subdiagnóstico. En casos de déficit selectivo de IgA, los anticuerpos Ig G antiendomisio y antitransglutaminasa podrían ser útiles para el monitoreo de la enfermedad. Aunque se requieren más investigaciones para confirmarlo, recientemente se ha planteado que los anticuerpos IgA e IgG dirigidos contra péptidos deaminados derivados de la gliadina (PDG), medidos por ELISA, constituyen el método de mayor sensibilidad y especificidad para la determinación de la intolerancia al gluten en pacientes con DH. Otros autoanticuerpos como antigliadina y antireticulina ya no son considerados como marcadores sensibles y específicos de esta entidad, por lo que han dejado de ser utilizados en la práctica clínica. Se reserva la determinación del haplotipo de HLA para aquellos casos en los que no fue posible la exclusión de la enfermedad por medio de otros métodos. Por su alto valor predictivo negativo y su sensibilidad cercana al 100%, la ausencia de los alelos HLA DQ2 o HLA DQ8, permite descartar la DH. Actualmente no se considera necesaria la biopsia de intestino delgado en pacientes con lesiones cutáneas de DH, ya que no modifica el diagnóstico ni la terapéutica de la misma. Serán de utilidad para el monitoreo de la respuesta al tratamiento las serologías y el examen clínico. Por lo tanto, la biopsia intestinal se reserva entonces a un subgrupo de pacientes con signos clínicos de compromiso gastrointestinal, malignidad, etc. El screening para enfermedades asociadas a la DH/EC incluye la determinación de un perfil tiroideo con anticuerpos antiperoxidasa presente en el 20% de los pacientes, glucemia, por mayor frecuencia de diabetes mellitus; an-

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► Dermatitis herpetiforme

ticuerpos anti células parietales gástricas presentes en el 10-25% casos; FAN, anti Ro y La en casos que presenten otras manifestaciones clínicas como artralgias y fotosensibilidad y frotis de sangre periférica en donde los cuerpos

de Howell-Jolly (restos basofílicos en el interior de los eritrocitos) se relacionan con disfunción esplénica, que puede presentarse en pacientes con EC no tratados de larga evolución.

Algoritmo de estudio de pacientes con sospecha de DH

5. Correcta: d Clínica

Localización

Histopatología

Inmunopatología

Dermatitis herpetiforme

Polimorfismo (pápulas, placas eritematosas, vesículas, erosiones, excoriaciones) Vesículas herpetiformes 3er y 4ta década

Sup.extensora (codo- rodilla) Sacra y nalgas Cuero cabelludo

Ampolla subepidérmica Infiltrado neutrófilos en dermis papilar

Depósito granular IgA en MB

Dermatosis por depósitos de IgA lineal (adultos)

Placas eritematosas policíclicas con vesículas/ampollas en periferia en “rosetas” 4ta década

Periorificial

Ampolla subepidérmica Depósito lineal de IgA Iinfiltrado a predominio neutrófilos

Penfigoide ampollar

Ampollas tensas, grandes, agrupadas sobre placas urticariformes A partir 6ta década

Miembros inferiores, Ampolla subepidérmica proximal y abdomen Infiltrado eosinofilico inferior

Depósito lineal de IgG

Urticaria papular

Pápulas y lesiones por rascado

Miembros inferiores y tronco

Edema dérmico Infiltrado eosinófilos

Sin hallazgos característicos

Dermatitis atópica (adultos)

Lesiones eccematosas- pruriginosas

Areas flexión

Acantosis, espongiosis Infiltrado linfocitosmonocitos

Sin hallazgos característicos

Escabiosis

Surcos o galerías. Lesiones eccematosas-pririginosas

Zona interdigital, axila, genitales, gluteos

Detección del ácaro Infiltrado mixto perivascular

Sin hallazgos característicos

Urticaria

Pápulas edematosas Angioedema

Difuso

Edema en dermis Infiltrado perivascular linfocitos-monocitos

Sin hallazgos característicos

Mónica Noguera y colaboradores 6. Correcta: e La dieta libre de gluten es el tratamiento de elección para los pacientes con dermatitis herpetiforme ya que tanto las manifestaciones gastrointestinales como las lesiones cutáneas dependen del gluten. Fry y col. observaron que las alteraciones intestinales, incluyendo la infiltración linfocitaria, mejoraban significativamente con la dieta libre de gluten cuando se los comparaba con aquellos pacientes que no la realizaban. La dieta alivia los síntomas gastrointestinales mucho más rápidamente que los cutáneos y esta mejoría está directamente relacionada con el grado de cumplimiento de la dieta. El tiempo medio para la eliminación completa de todas las lesiones cutáneas es de aproximadamente 2 años (la adición de sulfonas puede acelerar el proceso) y estas recurren dentro de 12 semanas cuando el gluten es reincorporado. La dieta debe mantenerse de por vida. Sólo entre un 10 y 20% de los pacientes desarrollan tolerancia inmunológica y son capaces de seguir una dieta normal tras años de dieta estricta (especialmente casos de inicio en la infancia y / o tratados en algún momento con dapsona). A nivel inmunológico, la dieta reduce y / o normaliza los niveles plasmáticos de IL 8, que son sintetizados a nivel intestinal como respuesta al gluten. Los anticuerpos IgA pueden llegar a desparecer de la unión dermo – epidérmica luego de varios años de realizar la dieta estrictamente. Sin embargo, no todos los pacientes responden adecuadamente a este tratamiento debido a que algunos pacientes tendrían a otros antígenos, además del gluten, involucrados en la patogenia de la enfermedad. Clásicamente los alimentos que debían ser evitados eran el trigo, la avena, la cebada y el centeno. Actualmente, es sabido que estos pacientes pueden consumir avena libremente, siempre y cuando no esté contaminada con ninguno de estos cereales. Numerosos condimentos, aditivos y suplementos vitamínicos pueden tener derivados del gluten por lo que siempre se recomienda realizar una consulta nutricional para asesorarse acerca de la dieta más apropiada y para tener una mayor adherencia a la misma. Las ventajas de realizar esta dieta son las siguientes: la posibilidad de reducir o de suprimir la medicación (80% de los pacientes), mejoría de la enteropatía con el trastorno de malabsorción que conlleva y sensación de bienestar. Está discutido si la dieta tendría un efecto protector contra el desarrollo de linfoma intestinal. 7. Correcta: d La dapsona es la primera opción farmacológica válida para el tratamiento de la DH durante un período de 1–2 años, hasta que la dieta libre de gluten sea efectiva para controlar los síntomas. Suprime eficazmente y en pocos días (dentro de las 24–48 hs) las manifestaciones cutáneas, por lo que no requiere combinarse con otras drogas. No tiene efecto sobre

la afectación intestinal y tampoco ha demostrado que disminuya el riesgo de desarrollar linfoma. No tiene efecto curativo sobre la DH y la erupción cutánea reaparece entre las 24 y 48 hs de suspendido el fármaco. Por todo esto siempre se recomienda el tratamiento combinado con dieta libre de gluten. La dapsona ejerce su acción a través de sus propiedades antiinflamatoria y antibacteriana, al inhibir el reclutamiento y la quimiotaxis de neutrófilos y eosinófilos y la adhesión de anticuerpos. También interfiere en la secreción de IL8 por parte de los queratinocitos pero no actúa sobre el depósito de complemento en la piel de los pacientes con DH. La dosis requerida para el control del prurito y la formación de ampollas es variable. Algunos pacientes controlan sus síntomas con 25 mg diarios mientras que otros requieren dosis de hasta 400 mg/día. La dapsona es una droga que suele ser bien tolerada, sin embargo se describen una serie de efectos adversos que pueden ser dosis dependiente o idiosincráticos. Dentro de los primeros, todos los pacientes desarrollarán anemia hemolítica y algún grado de metahemoglobinemia. Dentro de los efectos idiosincráticos se describen: agranulocitosis, alteración de la función hepática y renal, neuropatía motora, hipotiroidismo y menos frecuentemente un síndrome de hipersensibilidad que requiere la suspensión inmediata de la droga. Debido a esto antes de iniciarse el tratamiento se debe realizar una historia clínica, examen físico completo y análisis de laboratorio que incluyan hemograma, función renal, hepatograma, orina completa y dosaje de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Para monitorear los posibles efectos adversos se debe realizar un hemograma semanal durante el primer mes, cada quince días el segundo y luego cada 3 – 4 meses. Existen distintas opiniones acerca de la frecuencia de seguimiento de la función renal y hepática. 8. Correcta: a Tanto la sulfasalazina como la sulfapiridina son tratamientos alternativos para la DH especialmente cuando la dapsona no es eficaz para controlar los síntomas o cuando el paciente no puede recibirla debido a los efectos adversos. La sulfapiridina es menos efectiva que la dapsona en el control de los síntomas a pesar de que su mecanismo de acción es similar. Se la utiliza a una dosis de 0,25 – 1,5 g/ día. La dosis de sulfasalazina recomendada es de 1 -2 g/ día, su absorción intestinal es errática. Ejerce su acción al metabolizarse en sulfapiridina y ácido 5 amino salicílico (5ASA) a nivel intestinal. Una vez metabolizada, la sulfapiridina es absorbida y excretada por vía urinaria, mientras que el 5–ASA permanece en el intestino y ejercería un efecto antiinflamatorio local. Se desconoce si la sulfasalazina tiene algún efecto sobre las manifestaciones gastrointestinales. Los efectos adversos de ambas drogas son similares e incluyen: anorexia, náuseas y vómitos, que pueden prevenirse si se prescribe la forma comercial con cubierta entérica.

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► Dermatitis herpetiforme

Menos frecuentes y más severas son las reacciones de hipersensibilidad, anemia hemolítica, proteinuria y cristaluria. Por tal motivo se debe realizar un hemograma y análisis de orina antes de iniciarse el tratamiento y mensualmente los primeros tres meses. Luego se debe repetir semestralmente. Con respecto a los corticoides sistémicos no suelen ser efectivos pero los corticoides tópicos potentes y superpotentes como el dipropionato de clobetasol pueden ser útiles para disminuir el prurito asociado. Nunca deben ser utilizados como monoterapia. Sí se pueden utilizar como adyuvante de otro tratamiento sistémico pero sólo en los períodos agudos de la enfermedad. Se han comunicado estudios no controlados en donde la ciclosporina, heparina, colchicina, tetraciclinas y nicotinamida podrían ser efectivas para el tratamiento de la enfermedad. Los antihistamínicos tienen un rol limitado en el control del prurito asociado a la DH. Aquellos de tercera generación que actúan sobre los eosinófilos serían los más convenientes. Por último las radiaciones UVA y solares podrían ser beneficiosas y mejorar las lesiones cutáneas leves, pero no se las debe considerar como único tratamiento.

► BIBLIOGRAFÍA 1. Duhring, L.A.: Landmark article, aug 30, 1884: Dermatitis herpetiformis. By Louis A. Duhring. JAMA 1983; 250: 212-216. 2. Caproni, M.; Antiga, E.; Melani, L.; Fabbri, P.: Guidelines for the diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23:633-638. 3. Kárpáti, S.: Dermatitis herpetiformis. Clin Dermatol 2012; 30: 56-59. 4. Bolotin, D.; Petronic-Rosic, V.: Dermatitis herpetiformis. Part II. Diagnosis, management, and prognosis. J Am Acad Dermatol 2011; 64:1027-1033 5. Bolotin, D.; Petronic-Rosic, V.: Dermatitis herpetiformis. Part I. Epidemiology, pathogenesis, and clinical presentation. J Am Acad Dermatol 2011; 64: 1017-1024. 6. Kasperkiewicz, M.; Dähnrich, C.; Probst, C.; Komorowski, L.; Stöcker, W.; Schlumberger, W.; Zillikens, D.; Rose, C. Novel assay for detecting celiac disease-associated autoantibodies in dermatitis herpetiformis using deamidated gliadin- analogous fusión peptides. J Am Acad Dermatolol 2012; 66: 583-588. 7. Fasano, A.; Shea-Donohue, T.: Mechanisms of disease: the role of intestinal barrier function in the pathogenesis of gastrointestinal autoimmune diseases. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2: 416-422. 8 Bayardo, M.; Punzi, F.; Bondar, C.; Chopita, N.; Chirdo.; F. Transglutaminase 2 expression is enhanced synergistically by interferon-γ and tumour necrosis factor-α in human small intestine. Clin Exp Immunol 2012; 168: 95-104. 9. Medrano, L.M.; García-Magariños, M.; Dema, B.; Espino, L.; Maluenda, C.; Polanco, I.; Figueredo, M.Á.; Fernández-Arquero, M.; Núñez, C.: Th17-related genes and celiac disease susceptibility. PLoS One 2012; 7 (2): e31244.