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LA PIEL EN LA PRÁCTICA DIARIA

Dermatitis de contacto vulvar Alberto Miranda-Romeroa, Carolina Sanz-Muñoza, Alberto Miranda-Sivelob y Cristina Martínez-Morána a

Servicio de Dermatología. Hopital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España. b Servicio de Psiquiatría. Hospital Río Carrión. Palencia. España.

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La dermatitis de contacto (DC) de la vulva es una reacción cutánea inflamatoria localizada en esa área anatómica, determinada por la acción de agentes externos por mecanismos irritativos o alérgicos. La enfermedad vulvar es frecuentemente multifactorial y, aunque en muchos casos la DC no es el factor etiopatogénico principal, participa de forma relevante complicando de manera secundaria muchas enfermedades que afectan al área genital: psoriasis, eccema atópico, dermatitis seborreica, infecciones, enfermedades ampollosas, liquen plano, liquen escleroatrófico, reacciones adversas medicamentosas, prurito vulvar, liquen simple crónico, etc. Por esta razón, en muchas ocasiones el diagnóstico es difícil porque superponen a la DC otros procesos, lo que determina la demora en la aplicación del adecuado tratamiento (figs. 1 y 2). Las dermatitis en los genitales tienen un impacto negativo muy importante en la calidad de vida de estos pacientes, por lo que es imperativo identificar lo antes posible las sustancias que causan las lesiones. Sin embargo, los factores etiológicos son poco conocidos y comprendidos, y en su identificación la clínica poco aporta, por su escasa especificidad. Se desconoce la prevalencia de la dermatitis vulvar, pero los datos obtenidos de los pocos estudios realizados confirman que se trata de una de las más comunes enfermedades que afectan a los genitales, junto con el liquen escleroso, la psoriasis y la vulvodinia. Crone et al1 estudiaron a 35 pacientes con dermatitis vulvar recogidas durante un año en una clínica de patología vulvar de Oxford. El 26% presentaba pruebas epicutáneas positivas relevantes. Bauer et al2, en un estudio multicéntrico en Alemania, aplicaron las pruebas del parche a 1.008 pacientes con dermatitis anogenital durante el período 1992-1997. El 47,9% tenía pruebas positivas, y el 34,8% de ellos, relevante. La dermatitis de contacto irritativa se diagnosticó en el 22,8%. Correspondencia: Dr. A. Miranda. Torrecilla, 16, 6.o A. 47003 Valladolid. España. Correo electrónico: [email protected] Piel. 2007;22(6):286-92

Figura 1. Psoriasis.

Virgili et al3, en Ferrara (Italia), de 1993 a 2000, estudiaron a 61 mujeres con liquen simple crónico vulvar aplicando pruebas epicutáneas. Un 26% tuvo reacciones positivas relevantes. Estos resultados manifiestan la importancia de la dermatitis de contacto como factor etiológico en la afección vulvar como causa única o asociada a otras enfermedades. El tracto urogenital inferior es la única parte de la anatomía femenina derivada de las tres capas embriológicas: ectodermo, endodermo y mesodermo. Como la piel de otras áreas, la correspondiente al monte de Venus, los labios, el clítoris y el periné es de origen ectodérmico. Tiene una estructura escamosa estratificada y queratinizada, con glándulas sebáceas y sudoríparas y folículos pilosos. El grosor cutáneo y el grado de queratinización son relativamente grandes en el monte de VePUNTOS CLAVE – A menudo es muy difícil obtener información del paciente sobre los productos que utiliza. – La dermatitis irritativa de contacto es la forma clínica de dermatitis de contacto vulvar más frecuente. – El uso excesivo de agua y limpiadores altera la barrera cutánea de la vulva. – La orina y las heces producen lesiones por su acción enzimática y química. – El mejor consejo siempre es que se suprima la aplicación de irritantes vulvares. – La escasez de estrógenos produce una barrera cutánea deficiente y mayor riesgo de dermatitis. – Las pacientes con dermatitis vulvares previas (p. ej. liquen escleroso) tienen mayor riesgo de sensibilización. – Debemos sospechar una dermatitis alérgica de contacto ante un inicio brusco de picor y vesiculación. – Es fundamental utilizar las pruebas epicutáneas en el diagnóstico de la dermatitis vulvar. – Es aconsejable reevaluar en controles sucesivos a los pacientes que no mejoran.

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nus y los labios mayores, y disminuyen en la porción anterior del clítoris y la cara externa y los dos tercios más externos de la cara interna. La epidermis de los labios menores es mucho más fina que la de los mayores y no tiene folículos pilosos o glándulas sudoríparas. El tercio más interno de la cara interior de los labios menores y el vestíbulo vulvar presentan un epitelio no queratinizado de origen endodérmico. La vagina es de origen mesodérmico, con un epitelio escamoso no queratinizado. Al igual que la piel, la vulva es un tejido inmunocompetente. La célula de Langerhans es el tipo de célula inmunitaria más común en la vulva. Linfocitos intraepiteliales y perivasculares se presentan raramente. La densidad celular es comparable a la contenida en la piel y la mucosa oral. Asimismo, la densidad de las células de Langerhans es similar en el tejido vulvar queratinizado y en el no queratinizado. No hay variaciones cíclicas en la población de células inmunitarias vulvares porque la vagina permanece estable durante el ciclo menstrual4,5. La piel vulvar reacciona más intensamente a irritantes que otras áreas cutáneas. El cloruro de benzalconio y el ácido maleico producen una reactividad mayor en la piel vulvar que en la del antebrazo, aunque esta sensibilidad aumentada de la vulva no puede aplicarse a todos los irritantes como sucede con el laurilsulfato sódico. Aunque la piel de los labios mayores es comparable en estrutura a la piel de zonas expuestas, la función de barrera de la piel vulvar es claramente menor. La permeabilidad de la vulva depende de varios factores, pero sobre todo la oclusión y la elevada hidratación facilitan la penetración de agentes externos. A estos factores se une el impacto continuado de la fricción, la obesidad, la incontinencia urinaria y las enfermedades concomitantes que contribuyen a la solución de la integridad cutánea. En conjunto se crea una situación favorable que conduce a una dermatitis irritativa que, a su vez, es un factor de riesgo de que se desarrolle dermatitis alérgica de contacto4,6. Para una correcta función de barrera de la vulva, ésta debe estar húmeda y flexible. Las secreciones vulvovaginales normales mantienen esas condiciones y no se debe eliminarlas innecesariamente. Los estrógenos son importantes para mantener la integridad estructural y funcional de la vagina y el introito. Los niveles bajos en la menopausia y otras situaciones hacen que estas pacientes sean especialmente vulnerables a los irritantes6. Las dos formas clínicas principales de la dermatitis de contacto son la irritativa y la alérgica. DERMATITIS DE CONTACTO IRRITATIVA (DCI) Es más frecuente que la dermatitis alérgica de contacto. Existen tres respuestas clínicas básicas a los irritantes vulvares6. Dermatitis irritativa aguda Es la equivalente a la quemadura química causada por un potente agente irritante cáustico. Generalmente su-

287 Figura 2. Liquen escleroatrófico.

cede de forma inmediata a la exposición, dando lugar a quemadura, escozor, picor y dolor, por lo que el agente causal se identifica fácilmente por la historia clínica. Se manifiesta con eritema, edema, ampollas, costras y descamación y, en casos extremos, erosiones y úlceras. Permanganato potásico, violeta de genciana, medicamentos tópicos, antiherpéticos, imiquimod, podofilotoxina, etc., son causas reconocidas. Irritación sensitiva Está caracterizada por picor y quemazón sin alteraciones cutáneas detectables. El ligero eritema puede estar cubierto por la pigmentación normal vulvar. Dermatitis irritativa crónica o acumulativa Es la forma más frecuente entre las irritantes y es consecuencia de la exposición repetida a irritantes débiles. Éstos son los más comunes y actúan de forma insidiosa, difícilmente identificables por la historia clínica. Producen agresiones continuas pero de intensidad ligera, que conducen a un daño cutáneo acumulativo. La piel no es capaz de recuperar la función de barrera normal en el tiempo de que dispone entre las actuaciones de los irritantes. Los síntomas clínicos son evidentes cuando el daño cutáneo excede «el límite de manifestaPiel. 2007;22(6):286-92

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Figura 3. Dermatitis irritativa crónica.

Figura 4. Dermatitis atópica.

ción» que está determinado en cada individuo. Las personas que denominamos de «piel sensible»5 se caracterizan por un límite de manifestación disminuido y/o un tiempo de recuperación menor que conduce al desarrollo de la dermatitis irritativa7. La clínica se caracteriza por liquenificación, excoriaciones, hiperpigmentación e hipopigmentación y descamación. Puede presentar otras lesiones por sobreinfección (fig. 3). Los factores etiológicos de esta forma irritativa crónica son diversos, tanto endógenos como exógenos. Entre los endógenos, junto con la atopia (fig. 4) y la dermatititis seborreica, están la obesidad y la incontinencia. La obesidad puede producir un incremento de la oclusión que da lugar a un aumento de la humedad que facilita la penetración de irritantes hidrófilos en la piel. La fricción se incrementa por la humedad, con lo que se añade un

factor irritante mecánico. En cuanto a la incontinencia, aumenta la humedad a la vez que aporta orina y amoníaco como irritantes. Los factores exógenos son múltiples (tabla I). Los productos que causan más problemas son los que forman parte del grupo denominado «para el cuidado de la piel», seguidos por los utilizados para la limpieza, los desodorantes y los aerosoles de higiene femenina. El temor al olor detectable o la infección puede conducir a hábitos de limpieza excesivos y repetitivos. Muchos jabones y limpiadores son muy irritantes para la vulva. La higiene obsesiva se complica porque después del uso de un jabón o limpiador se aplican polvos y después otra vez limpiadores con antisépticos, por lo que no es extraño que finalmente se presente una dermatitis irritativa. La histopatología de la DCI no es específica. En la biopsia se observa espongiosis, acantosis, paraqueratosis y cierto infiltrado inflamatorio dérmico. En cuanto al diagnóstico de la DCI, la historia clínica debe ser minuciosa, puesto que el paciente no reconoce la relación de su problema con el contactante. Hay que revisar sus hábitos de higiene y cuidados habituales y durante el período menstrual y el coito; preguntar sobre el uso de jabones, limpiadores, detergentes, lubricantes, irrigaciones, perfumes, anticonceptivos, medicamentos tópicos y ropa interior (tabla I) e indagar si ha realizado algún cambio en sus productos habituales. Los anticonceptivos vaginales nonoxynol 9 y cloruro de benzalconio suelen ser seguros, pero si se usan con frecuencia pueden producir una DCI con prurito, quemazón, eritema y edema. También se debe recoger información sobre diagnósticos recientes de alguna dermatosis sistémica o vulvar e intentar relacionar la mejoría o el empeoramiento de su dermatitis con el uso de algún producto.

TABLA I. Irritantes Agentes cáusticos

Fenol, podofilina, hipoclorito sódico, ácido tricloroacético, podofilotoxina, permanganato potásico, violeta de genciana, imiquimod

Irritantes débiles

Alcohol, povidona, perfumes, propilenglicol, jabones, detergentes, geles, aceites de baño, antisépticos, desodorantes, talco, compresas, lubricantes, espermicidas, antifúngicos, heces, orina, secreciones vaginales, sudor, semen

Irritantes térmicos

Botellas de agua caliente, secadores de pelo

Miscelánea

Cremas depilatorias, afeitado, esponjas, irrigaciones (ácidos-álcalis), aerosoles desodorantes, compresas higiénicas (fricción y perfumes), vestidos, ropa interior sintética, pantys

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Para completar el diagnóstico pediremos cultivos, biopsia (que sobre todo es necesaria si hay alguna enfermedad concomitante) y las pruebas alérgicas de contacto. DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO (DAC) Es una reacción cutánea inflamatoria a un alérgeno en un individuo previamente sensibilizado. Se trata de una reacción de hipersensibilidad de tipo IV de Coombs. En los genitales debemos considerar también las reacciones I y III, aunque se presentan con menor frecuencia. Distinguir entre una DCI y una DAC es en muchas ocasiones difícil, pues se producen superposiciones en no pocas ocasiones. Debemos recordar también que sustancias bien toleradas en la mucosa vaginal pueden producir sensibilización en los genitales y los muslos. La información sobre la DAC en la vulva se ha obtenido especialmente en estos últimos años, en que el interés por este tema ha aumentado. Clínica Se presenta según su evolución con síntomas correspondientes a una fase aguda, subaguda o crónica6. El inicio de la reacción será diferente si es un alérgeno previo (menos de 24 h) o si es un nuevo sensibilizante (de 7 a 14 días). La intensidad dependerá de factores genéticos, concentración, duración del contacto y potencial alergénico del sensibilizante. En la fase aguda aparecen picor, quemazón, eritema, edema y vesiculación con tendencia a extenderse a zonas vecinas del área de contacto, por ejemplo, el tercio superior de los muslos y el área suprapúbica. En la fase subaguda hay prurito y quemazón menor, eritema, descamación y cambios pigmentarios, con una evolución de semanas o meses (fig. 5). En la fase crónica, el prurito y la quemazón están atenuados, aunque la paciente puede presentar una reaparición nocturna de picor y rascado. Hay liquenificación, descamación y alteraciones de la pigmentación variables. Puede ocurrir una infección secundaria por bacterias o cándidas que da lugar a pústulas, fisuras, exudado y costras. La histopalogía de la DAC es similar a la de la DCI, pero con espongiosis mayor en la fase aguda. Diagnóstico Se hará reuniendo los datos que aporta la historia clínica detallada, la clínica y la histopatología. El esfuerzo por encontrar el alérgeno consume mucho tiempo llevando el interrogatorio y la búsqueda de manera muy minuciosa. Exige una estrecha colaboración entre el paciente y el médico. Se recogerá en listas los posibles contactantes tanto de la paciente como de su pareja. Se insistirá en cada visita para completar el listado aunque el paciente niegue la utilización de nuevos productos o no informe porque considere que no tienen valor para el diagnóstico. Se realizarán pruebas epicutáneas para identificar los alérgenos implicados (tablas II y III).

Figura 5. Dermatitis alérgica de contacto

Los anestésicos tópicos son causa frecuente de sensibilizaciones. La benzocaína es de uso frecuente en preparados antihemorroidales y lubricantes. Debemos tener presentes las reacciones cruzadas de este anestésico con la sulfamida y la parafenilendiamina (tinte del pelo). Entre los antibióticos tópicos, la neomicina es el alérgeno más común, y forma parte de diversos preparados para aplicar en el área genital y perianal. La causa más frecuente de vulvovaginitis es la infección por Candida, y los fármacos utilizados en su tratamiento, la nistatina y los imidazólicos tópicos, son fuente frecuente de irritaciones y sensibilizaciones. 289 TABLA II. Alérgenos Aditivos en medicamentos, productos de higiene y cosméticos Perfumes Bálsamo de Perú, alcohol y aldehído cinámico, eugenol-isoeugenol, hidroxicitronela, aceites esenciales Preservativo Bronopol, kathon, parabenos, euxil K400, formaldehído y liberadores: quateruium 15, imidazolidinilurea, diazolidinilurea Emolientes Lanolina, propilenglicol, glicerina, isopropilmiristato, alcohol estearílico Medicamentos Anestésicos antihistamínicos Antibióticos Antifúngicos Antisépticos antimicrobianos Corticoides Hormonas Espermicidas Miscelánea Duchas vaginales Productos de goma Vestidos Compresas Laca de uñas Plantas Líquido seminal

Benzocaína, crotamitón, dibucaína, defenidramina, tetracaína, lidocaína Neomicina, bacitracina, sulfamidas, polimixina Imidazoles, nistatina Povidona yodada, timerosal, hexaclorofeno, cloruro de benzalconio Todos Estrógenos, progesterona Hexilresorcinol-nonoxyl, oxiquinolina Perfumes, timol, metilsalicilato, mercuriales Pesarios, preservativos, diafragmas, guantes Tintes, resinas, formaldehído Perfumes, formaldehído, metacrilatos Resina de toluenosulfonamida Prímulas, etc.

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TABLA III. Serie estándar GEIDC 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

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Sulfato de níquel Alcoholes de la lana Sulfato de neomicina Dicromato potásico Caínas mezcla Mezcla de perfumes: aldehído amilcinámico, aldehído cinámico, alcohol cinámico, musgo de encina absoluto, hidroxicitronelal, eugenol, isoeugenol, geraniol Colofonia Resina epoxi Mezcla quinoleínas Bálsamo de Perú Diclorhidrato de etilendiamina Cloruro de cobalto Resina de p-tert-butifenol formaldehído Mezcla de parabenos: metil, etil, propil, butil Mezcla de carbamatos: 1,3-difenilguanidina, bis (dietilditiocarbamato) de cinc, bis(dibutilditiocarbamato) de cinc N-isopropil-N-fenil-p-fenilendiamina 5-cloro-2-metil-4-isotiazolin-3-ona + 2-metil-4-isotiazolin-3-ona (kathon CG) Quaternium 15 Mercaptobenzotiazol p-fenilenodiamina Formaldehído mezcla de mercapto Mezcla de mercapto: n-ciclohexilbenzotiacilsulfenamida, morfolinilmercaptobenzotiazol, dibenzotiacildisulfuro Tiomersal Mezcla de tiuranos: tetrametiltiurandisulfuro, tetrametiltiuranmonosulfuro, tetraetiltiurandisulfuro, dipentametiltiurandisulfuro Mercurio Mezcla de lactonas sesquiterpénicas: alantolactona, custunolida, dehidrocostuslactona Pivalato de tixocortol Euxyl K400 (fenoxietanol + dibromocianobutano) Budesonida

Los corticoides tópicos son nuevos alérgenos, descritos cada vez con mayor frecuencia. Deben ser considerados sobre todo en las dermatitis vulvares que no mejoran o empeoran con su aplicación. En la pruebas epicutáneas se utiliza el tixocortol, la budesonida y la hidrocortisona-17 butirato para rastrear la sensibilización a corticoides. Alérgenos ambientales como los presentes en las plantas (p. ej., las prímulas) pueden ser transportados a la vulva y causar severas dermatitis. Sustancias utilizadas en otras áreas del cuerpo, como la laca de uñas y los perfumes, se pueden transferir a la vulva con las manos. Los aerosoles de higiene íntima femenina se utilizan con frecuencia. Están preparados con perfumes, emolientes (isopropilmiristato), propelentes (hidrocarburos fluorados) y agentes antimicrobianos como el cloruro de benzalconio, y todos ellos pueden producir reacciones alérgicas. Los aeorosoles desodorantes llevan una composición parecida a los anteriores y utilizan como perfumes los aceites esenciales: geranium oil burbon, jazmín, lavanda, rose oil, etc. El uso de las compresas autoadhesivas con acrilatos, perfumes y antisépticos también puede producir una DAC6,8,9. Las duchas e irrigaciones vaginales ejercen su acción limpiadora por sus propiedades tensioactivas, mucolíticas y proteolíticas. Entre sus componentes podemos enPiel. 2007;22(6):286-92

contrar agentes antimicrobianos como cloruro de benzalconio, parabenos, hexaclorofeno, anestésicos locales, los antipruriginosos fenol, mentol y eucaliptol, antiirritativos como el metilsalicilato, los astringentes sulfato de cinc y sales de aluminio y también otros como perfumes y propilenglicol. Los espermicidas vaginales se presentan en forma de cremas, geles, gelatinas, óvulos y tabletas vaginales. Contienen junto al espermicida (p. ej., nonoxynol-9) otros componentes como manteca de cacao, trietanolamina, polietilenglicol y perfumes. Otros cosméticos utilizados en los genitales se destinan a hidratar y lubricar esta área y contienen, entre otros ingredientes, metacrilatos, aceite de borraja, aceite de palma, conservantes con kathon, parabenos y perfumes10. Los productos y dispositivos de goma pueden causar sensibilización que se manifieste como una dermatitis de contacto, urticaria de contacto y/o anafilaxia, según el mecanismo inmunitario implicado (tipo I o IV de Coombs). El látex de los preservativos y también los antioxidantes de la goma, carbamatos y tiuranos son los alérgenos más frecuentes. Los pacientes alérgicos a preservativos por dichos alérgenos pueden utilizar los de poliuretano. Quienes estén sensibilizados al látex deberán tener la precaución de evitar ciertas frutas y otros vegetales, por las reacciones cruzadas entre la proteína del látex y la de esos alimentos. En los últimos años se ha convertido en moda, con gran popularidad y aceptación social, la técnica conocida como piercing. Se perfora varias zonas del cuerpo para colocar anillos, pendientes y otros adornos de objetos metálicos. Ésta práctica no sólo la realizan los jóvenes, sino también, y cada vez en mayor número, los adultos. Los motivos de su aplicación parecen perseguir fines estéticos y/o placer sexual. En los genitales, los varones se lo aplican en el glande, la uretra y el escroto y las mujeres, en el clítoris, los labios menores y los mayores y el periné. Producen complicaciones como infecciones, queloides, cicatrices, pérdida de la eficacia en métodos anticonceptivos de barrera y reacciones alérgicas. La mayor parte de los objetos aplicados son metálicos, generalmente de acero inoxidable, oro, niobio, titanio y diversas mezclas de metales, sobre todo de oro, que también es sensibilizante. Por lo tanto, debemos añadir como una fuente más de dermatitis de contacto en los genitales los piercing11,12. Las alergias múltiples son consecuencia de la larga duración de la dermatitis e indica que se puede haberlas adquirido secundariamente o que la vulva inflamada parece estar en riesgo de sensibilización de manera similar a lo que ocurre en el eccema varicoso de las piernas. Por último, un alérgeno peculiar, cada vez más conocido, es el líquido seminal. La hipersensibilidad al líquido seminal fue descrita inicialmente por Specken en 195813. Puede presentarse con síntomas locales: edema de genitales, ardor, quemazón e irritación durante o después del coito, y/o generalizada: angiedema de labios y párpados, edema de laringe, broncospasmo y anafilaxis. Corresponde a reacciones de tipo I a un antígeno no co-

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nocido totalmente. Se trata de una glucoproteína de peso molecular entre 12.000 y 75.000, que se origina en la próstata o las vesículas seminales14,15. El diagnóstico se realiza siguiendo los siguientes pasos: a) el uso de preservativo por la pareja, que determinará la ausencia de síntomas; b) la realización de pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata; c) la práctica de RAST para demostrar altas concentraciones de IgE contra las proteínas del plasma seminal, y e) las pruebas epicutáneas en los casos de reacciones tipo IV que se presentan como eccemas recurrentes por el semen. Es frecuente confundir clínicamente la forma localizada de hipersensibilidad al semen con vulvovaginitis por otros factores, por lo que en el diagnóstico diferencial de éstas siempre debemos tener presente la alergia al semen. Cada vez hay más evidencia de que esta sensibilización es más frecuente de lo que se pensaba. La proteína sensibilizante del semen es específica de especie. Parece ser prostática exclusivamente e idéntica en todos los varones. Las mujeres sensibilizadas al semen tienen dificultad para quedar embarazadas. En estos casos la inseminación artificial debe hacerse con espermatozoides libres de líquido seminal. Recientemente, Weidinger et al16 han descrito un caso de hipersensibilidad al semen cuyo alérgeno era el antígeno específico prostático (PSA). El tratamiento se realiza utilizando preservativo, aplicación de crema intravaginal con cromolina al 4-8%, 30 min antes del coito y desensibilización con administración subcutánea de la fracción alergénica o intravaginal de semen. Respecto al diagnóstico diferencial de la DAC, tendremos en cuenta los siguientes procesos: vulvovaginitis candidiásica crónica, liquen plano, liquen escleroso, atrofia vulvar, psoriasis, dermatitis atópica y seborreica, vulvodinia y otros. La historia clínica, los síntomas cutáneos, la biopsia, los cultivos y las pruebas epicutáneas nos ayudarán a precisar el diagnóstico. La vulvodinia presenta una dificultad especial para su correcta filiación. Se trata de una enfermedad caracterizada por molestias crónicas en la región vulvar, de intensidad variable. El diagnóstico se basa en una historia clínica compatible, ausencia de infección y de enfermedad dermatológica, así como una gran sensibilidad en la gran mayoría de las pacientes afectas cuando se presiona la vulva, el introito o el área himenal con una torunda de algodón. El dolor se presenta generalmente durante y después de las relaciones sexuales y puede desencadenarse por otros factores, aunque en algunas mujeres se manifiesta de forma espontánea. La vulvodinia se clasifica en dos subgrupos: la disestesia vulvar localizada y la generalizada. A su vez, cada uno de ellos puede ser provocado, espontáneo o mixto. La disestesia vulvar localizada o vestibulodinia es la anteriormente denominada vestibulitis vulvar. Actualmente se piensa que es una enfermedad con una prevalencia más alta de lo que se suponía. Diferentes estudios señalan una incidencia del 15% en la prácti-

ca ginecológica, el 1,7% en un trabajo realizado utilizando internet y un 8,6% en un estudio en mujeres sintomáticas de Boston17. En la mayoría de las pacientes se constata dolor de varios años, la asistencia por varios médicos durante ese tiempo antes del diagnóstico y una edad entre 20 y 50 años. No se conoce en profundidad la etiopatogenia. Las pacientes tienen alteración de la musculatura del suelo pelviano y una especial sensibilidad no sólo en el área vulvar, sino también en regiones distantes como brazos y piernas. Las biopsias de la vulva muestran un incremento de la proliferación neuronal cuyo significado no está claro. Datos recientes muestran que las mujeres con vulvodinia son psicológicamente similares a las que no presentan esa enfermedad ni han sido sometidas a abusos y los grados de satisfacción en el matrimonio también son similares. Los síntomas pueden presentarse en la infancia o en las primeras relaciones sexuales o varios años después de sexo sin dolor. Describen el dolor como quemazón y también como irritación o picor y de intensidad variable. Cuando se provoca el dolor, éste es de aparición inmediata y remite gradualmente. Frecuentemente están horas o días con molestias después de las relaciones sexuales o un examen pelviano. La alodinia (dolor causado por estímulos no dolorosos) y la hiperpatía (cuando un determinado estímulo causa un dolor mucho mayor de lo esperado) indican una causa neuropática del dolor en la vulvodinia. Al diagnóstico se llega a través de una historia cuidadosa y un examen físico especial. Una torunda de algodón se utiliza para presionar labios, introito e himen residual, lo que determinará molestias en casi todas las mujeres con vulvodinia. El introito posterior y el himen residual tienen una gran sensibilidad. El diagnóstico diferencial lo haremos con la DAC de la vulva, la vulvovaginitis candidiásica, el liquen plano y el escleroso y la atrofia vulvar. La presunción de que el dolor de la vulvodinia sea neuropático ha motivado el uso de medicamentos eficaces en otras enfermedades neuropáticas. Los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina y la desipramina se usan como fármacos de primera línea. La gabapentina también puede ser eficaz en algunos casos. Cuando no se tolera los antidepresivos tricíclicos, se puede utilizar los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Otra opción terapéutica es la venlafaxina. Aunque no se ha demostrado que haya cierta predisposición psicológica a la vulvodinia, lo cierto es que puede asociarse con dificultades psicológicas individuales o de relación, por lo que estas pacientes pueden necesitar ayuda psicológica. TRATAMIENTO DE LA DAC Y LA DCI El objetivo principal es suprimir el prurito y restaurar la normalidad cutánea vulvar. Para ello tomaremos las siguientes medidas18: – Identificar y retirar el irritante o alérgeno sospechoso. Piel. 2007;22(6):286-92

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– Normalizar la función barrera: baños de asiento (sin limpiadores) con agua tibia, durante 5-10 min, 2 veces al día, y aplicar una fina película de vaselina. – Suprimir el prurito: aplicación de compresas higiénicas frías. Para romper el círculo picor-rascado-picor, es preciso utilizar en muchas ocasiones antihistamínicos sedantes por la noche, como la hidroxicina o el antidepresivo tricíclico doxepina, que tiene efectos antihistamínicos-sedantes. – Eliminar la inflamación: los corticoides inician el proceso de curación, disminuyen la inflamación y reducen el picor. Los corticoides tópicos utilizados serán de potencia variable según necesidad, desde el clobetasol a la hidrocortisona. Se utilizarán reduciendo las aplicaciones y la potencia según mejora la paciente. Cuando la dermatitis es muy intensa, no es conveniente la aplicación tópica, por lo que utilizaremos la vía sistémica. – Tratamiento de la infección secundaria con antibiótico o antifúngico oral para evitar la capacidad irritante de las presentaciones tópicas. – Educación de la paciente y su familia sobre los irritantes y alérgenos: corregir el aseo excesivo. – Informar por escrito sobre los irritantes y alérgenos y los productos en que se encuentran, así como las reacciones cruzadas. Convencer a la paciente de que lea la composición de los productos que utiliza. – Apoyo psicosocial para ayudar a la paciente con esta enfermedad, que puede ser muy frustrante. 292

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