Dermatitis de contacto. Principales grupos de contactantes capítulo 58 G. Gastaminza Lasarte, D. Muñoz Lejarazu, M.V. García-Gallardo Sanz

Los agentes que han sido descritos como causa de una dermatitis de contacto alérgica son innumerables. En este capítulo vamos a tratar sobre los más relevantes y actuales, haciendo especial hincapié en los alérgenos que están incluidos en la batería estándar europea. Algunos grupos de alérgenos se tratarán en otros capítulos de este Tratado: las gomas, resinas (epoxi y de formaldehído) y la parafenilendiamina se estudian en el capítulo de dermatitis de contacto ocupacional, mientras que la neomicina se repasa en el de reacciones de contacto por medicamentos. En la Tabla I se muestran las frecuencias de sensibilización de cada una de las sustancias de la batería estándar obtenidas en un estudio español realizado por el Comité de Alergia Cutánea de la SEAIC en el año 2004, sobre casi 900 pacientes (pertenecientes a 20 unidades de alergia, datos aún no publicados) y otro estudio multicéntrico europeo que recoge los resultados de la estándar europea en más de diez mil pacientes de 9 países europeos(1). En la Tabla II se señalan los seis alérgenos que resultaron positivos con mayor frecuencia y los seis con prevalencia más baja en un metanálisis de los estudios publicados sobre resultados del True test en los últimos 15 años(2).

METALES Durante años, el níquel (Ni), cromo (Cr) y cobalto (Co) han sido reconocidos como agentes que causan con frecuencia dermatitis alérgica de contacto (DAC). En muchos países, el Ni y el Cr tienen una fuente sensibilizante fácilmente reconocible: bisutería, cemento, monedas, etc. No ocurre así con el Co. Dada la alta frecuencia de sensibilización a estos metales en amas de casa con eccema crónico de manos, se sospecha que muchos de estos casos de eccema crónico podrían estar causados por el contacto habitual con productos de uso doméstico que contienen o están contaminados por dichos metales(3). Níquel El Ni es el agente que causa con mayor frecuencia sensibilización de contacto, tanto en los adultos como en los niños, y

TABLA I. Prevalencia de sensibilización de los alérgenos de las baterías estándar europea y española Europa % Orden Níquel, sulfato de Cobalto, cloruro de Tiomersal M. perfumes Dicromato potásico Parafenilendiamina Cl + Me isotiazolinona Mercurio M. carba Bálsamo del Perú Colofonía Resina tert-butilfenol-formaldehído M. thiuram Benzocaína Isopropil-fenil-PPD Neomicina, sulfato de M. parabenos Resina epoxi Budesonida Quinoleínas Lanolina Formaldehído M. mercapto Etilendiamina 2-mercaptobenzotiazol Quaternium-15 M-lactonas sesquiterpénicas Tixocortol, pivalato de Primina

17,30 8,0 NT 6,4 5,4 3,1 2,3 NT NT 5,8 3,3 1,4 2,0 0,8 0,7 2,7 1,2 1,5 0,9 0,3 2,7 2,0 0,9 NT 0,9 1,2 0,9 1,1 0,2

1 2 3 5 7 10

4 6 14 12 22 23 8 15 13 21 24 9 11 19 20 16 18 17 25

SEAIC % Orden 33,40 8,0 7,7 5,8 4,8 4,1 3,2 3,2 3,1 3,0 2,8 2,2 2,0 2,0 2,0 1,6 1,6 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 0,8 0,8 0,6 0,6 0,3 0,3 NT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30

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Dermatitis de contacto. Principales grupos de contactantes

TABLA II. Resultados de un metanálisis sobre True-test® Seis alérgenos más prevalentes 1. Níquel sulfato 2. Cobalto cloruro 3. M. perfumes 4. Bálsamo del Perú 5. Colofonia 6. Cl + Me isotiazolinona Seis alérgenos menos prevalentes 1. M. parabenos 2. Isopropil-fenil-PPD 3. Quaternium-15 4. Benzocaína 5. Quinoleínas 6. 2-mercaptobenzotiazol

afecta principalmente al sexo femenino. En un estudio reciente, realizado en 9 países europeos, se estima una prevalencia de sensibilización del 17,3% (IC 16,5-18,1)(1). El Ni está contenido en multitud de objetos de uso cotidiano, como tijeras, llaves, pomos de puertas, monedas, bisutería, botones en prenda de vestir, hebillas de cinturón, etc. La sudoración y el contacto estrecho con la piel facilitan su absorción y la aparición de sintomatología. Se ha asociado el sexo femenino, edad joven y el uso de pendientes o perforaciones corporles (piercing) con un aumento del riesgo de sensibilización(4). Incluso en los niños, la existencia de sensibilización no es rara(5). Un reciente estudio danés confirma este hallazgo, pues al menos el 8,6% de los niños entre 12 y 16 años están sensibilizados al Ni(6). En otra serie de pacientes en edad infantil observan que al menos el 24,5% están sensibilizados a un alérgeno y que, de éstos, el más frecuente es el Ni, afectando a un 8,2% de niños mayores de 18 meses(7). De todas formas, se ha visto que la concentración de sulfato de Ni utilizada en la batería estándar (200 µg/cm2) puede producir, en los niños, reacciones inespecíficas, y podría considerarse irritativa, por lo que es posible que estas cifras de sensibilización al Ni en los niños sean más bajas(8). En la edad infantil también se observa, al igual que en la edad adulta, una mayor prevalencia de sensibilización en el género femenino (13,1% de las niñas frente al 4% de los niños). Pero, dado que en la infancia las costumbres no difieren tanto según el sexo, se sospecha que detrás de esta diferencia podría encontrarse una determinación genética(8). El níquel y las perforaciones corporales (piercing) Un elemento emergente relacionado con la dermatitis de contacto por Ni es la perforación corporal. Este elemento decorativo se ha convertido en una moda popular: se estima que el 51% de los universitarios norteamericanos portan o han portado una perforación(9), dato que es extrapolable a la población europea. Estas perforaciones corporales pueden provocar, tanto infecciones locales, como reacciones alérgicas de contacto, inclu-

FIGURA 1. Dermatitis crónica por níquel producida a través del contacto con el botón del pantalón vaquero.

yendo granulomas alérgicos de contacto(10). También se ha descrito un aumento en la prevalencia de sensibilización al Ni en los hombres, en relación directa con el aumento del uso de las perforaciones corporales(11). Debido a esta alta prevalencia de sensibilización a Ni, en las perforaciones se prefiere emplear otros metales, como el paladio. Sin embargo, algunos autores han descrito una frecuencia de reactividad cruzada entre el Ni y el paladio hasta en un 95% de los casos(12), por lo que no es raro encontrar reacciones alérgicas de contacto a las así llamadas “perforaciones hipoalergénicas”. El níquel y el botón del pantalón vaquero Otro elemento cotidiano involucrado clásicamente en la causa de dermatitis periumbilical es el botón metálico del pantalón vaquero (Figura 1). A pesar de ello, un estudio reciente de EE.UU. asegura que sólo el 10% de los botones de los pantalones vaqueros en ese país contienen Ni, mientras que el 53% de las hebillas de los cinturones (estudios realizados mediante la prueba de la dimetilglioxima, DMG) resultan contener este metal(13). Estos datos ponen en entredicho el consejo clásico de proteger el botón u otros objetos de Ni con, por ejemplo, laca de uñas, ya que se puede provocar a la larga una sensibilización a la propia laca(14). El níquel y las monedas Por otra parte, la introducción del euro en el mercado ha reavivado el interés por el estudio del riesgo de sensibilización al Ni derivado del manejo de las monedas(15). La contaminación de las manos por partículas metálicas presentes en la superficie de las monedas estaría provocada por la fricción a la que dichas monedas se ven expuestas con el uso, más que a la propia transferencia directa. Cuando las monedas son pulidas antes de su manipulación, la contaminación de los dedos se reduce en más de un 10%. En países como Francia, donde la población estaba expuesta de forma habitual a la manipulación de monedas de Ni, la introducción del euro ha supuesto un descenso en el nivel de contaminación por este metal derivado de la manipulación

Alergia cutánea

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temente prótesis de acero inoxidable(23). Por el contrario, hay otros autores que defienden que las prótesis dentales producen una liberación continuada de metal, en unas cantidades mínimas, no capaces de desencadenar síntomas y que, sin embargo, pueden llegar a inducir –en pacientes sensibilizadas– tolerancia a dicho metal, una vez que se han sometido a un tratamiento de ortodoncia dental(24).

FIGURA 2. Detección de níquel por el método de la dimetilglioxima en monedas de 2 euros y 25 pesetas.

de monedas, mientras que ha supuesto un incremento del 45% en la contaminación por cobre. Sin embargo, en Italia, un estudio ha demostrado que las monedas de euro son más sensibilizantes que las antiguas liras(16). Los euros también liberan mayor cantidad de Ni que las pesetas (Figura 2). Según la Normativa de la Unión Europea, la cantidad permitida de este material en las monedas sería excesiva para la fabricación de joyería u otros objetos que permanecen en contacto con la piel durante un tiempo prolongado (por ejemplo, pendientes, anillos, pulseras, relojes, hebillas de cinturón, tijeras), no siendo consideradas las monedas productos de estas características. Según la Agencia de Protección Medioambiental Danesa, no existe evidencia de que la manipulación de monedas se asocie con la inducción directa de una DAC(17). Sin embargo, la experiencia clínica ha notificado casos que demuestran lo contrario(1820). De hecho, hay estudios que demuestran que la exposición durante dos minutos de las monedas de euro al sudor artificial permiten una extracción de 2 microgramos de Ni por cada moneda, una cantidad mucho mayor de la que se extrae de la antigua moneda (que, por otra parte, no era de Ni). Por ello, múltiples microgramos de Ni se podrían transferir a diario a las manos por la simple manipulación de las nuevas monedas(19). El níquel y las prótesis Otras posibles fuentes de exposición al Ni y otros metales son las prótesis ortopédicas que, según algunos autores, podrían dar lugar a reacciones locales de rechazo y también a reacciones a distancia(21). El Ni, Cr y Co resultan ser los metales implicados con mayor frecuencia en reacciones alérgicas relacionadas con cirugía ortopédica, pudiendo desencadenar reacciones tipo eccema (40%), dermatosis ampollares (11%), reacciones inflamatorias relacionadas con los implantes (13%) y otras(22). Estos mismos metales, Ni, Cr y Co, forman parte también de aleaciones empleadas en tratamientos de ortodoncia dental. Se han descrito casos de estomatitis por contacto en la mucosa oral por dichas prótesis dentales, por lo que se emplean preferen-

Reacciones sistémicas por el níquel Es importante conocer la posibilidad de que el Ni desencadene una dermatitis de contacto sistémica, que puede manifestarse clínicamente con los síntomas de un síndrome de Baboon o con el rebrote de los parches que habían resultado positivos(25). Esto se ha descrito tras la administración oral de Ni, en transfusiones, por inhalación o tras la implantación de aparatos médicos de metal o de braquets dentales. Recientemente, se han descrito dos casos ocasionados por el Ni contenido en la zona de punción de un catéter intravenoso periférico(26). En una revisión reciente de 20 pacientes con reacciones sistémicas por Ni se postula que, en condiciones de sudoración, sobre zonas ya lesionadas que están en contacto con objetos de Ni, éste se transformaría en sus sales, pudiendo, así, facilitarse la penetración en el torrente sanguíneo y, por tanto, manifestar clínica a distancia(25). Estos autores también destacan el papel de los alimentos que contienen Ni (patatas, leguminosas, nueces, chocolate y pescados) como factores relevantes en la cronificación de dermatitis por este metal. Cromo y sales de cromo Es un metal muy ubicuo, el cuarto material más abundante en la tierra. El Cr hexavalente se absorbe con mayor facilidad, y se transforma entonces en Cr trivalente, que es el que se liga a las proteínas y produce la sensibilización. La sensibilización al Cr se estima en Europa en torno al 5,4% de la población (IC 4,95,9)(1). Es causa de gran número de dermatitis de contacto ocupacionales, puesto que se utiliza en un buen número de industrias. En nuestro medio, la sensibilización se adquiere a menudo a través del contacto con cemento. También puede encontrarse en tintorerías, imprentas y fábricas de curtidos. En el ámbito doméstico puede encontrarse en abrillantadores de muebles, sprays de limpieza, betunes, tintas, pinturas, esmaltes, adhesivos de todas clases, sprays anticorrosivos y antihumedad, lubricantes, tinta de bolígrafos, cintas de máquinas de escribir, papel para copias, detergentes líquidos, etc. Los objetos metálicos cromados son poco sensibilizantes, pero la acción del sudor, al solubilizar el Cr y transformarlo en sales de Cr, los convierte en sensibilizantes. Además, en el caso de los trabajadores de la construcción que manipulan cemento, los agentes irritantes primarios en forma de micro-traumatismos, exposición a la intemperie y la causticidad del propio cemento, facilitan aún más la sensibilización. Además de los cuadros de dermatitis de contacto, el Cr es capaz de ocasionar úlceras, descritas sobre todo en trabajadores de curtido de cuero y de galvanoplastia. También es un efecto característico del Cr la perforación del tabique nasal causada por la aerosolización de partículas.

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En cuanto a la prevención, hay que señalar el efecto beneficioso que ha representado la adición de sulfato ferroso al cemento en Finlandia, consiguiendo así reducir la cantidad de Cr en el mismo. Esta actuación ha tenido como consecuencia la disminución de la prevalencia de sensibilización al Cr en este país, que es 4 veces inferior a la observada en Polonia, donde aún se emplea como metal predominante en construcción(1). Cobalto Es un metal usado ampliamente en aleación con el Ni en la práctica totalidad de los objetos “plateados”, que constituyen probablemente su mayor fuente de exposición. También se utiliza como colorante azulado en porcelanas y cerámicas. El Co que contiene la vitamina B12 puede constituir otra fuente más de sensibilización a este metal. La aplicación intramuscular o la ingestión de dicha vitamina ha llegado a producir cuadros de dermatitis en pacientes sensibilizados al Co. Otras fuentes de exposición son los tintes oscuros para cabello y las cremas antitranspirantes. Las manifestaciones eccematosas por el Co no difieren de las que se producen con el Cr, ya que también acompaña a este metal en la producción de cemento(27). Se han descrito también casos de fotodermatitis producidos por sales de Co en pacientes que manipulan cementos y piensos compuestos(28). Es frecuente que, en las pruebas epicutáneas en parche, las pruebas positivas con Co se acompañen de pruebas positivas con Cr y Ni. Esto se considera habitualmente una co-sensibilización más que una reactividad cruzada. Sin embargo, está descrito que los pacientes con eccema grave asociado a una sensibilización al Ni desarrollan una sensibilización al Co con una frecuencia mayor que en la población general. Mercurio Fue la primera sustancia que se descubrió capaz de provocar alergia de contacto por simple aplicación cutánea. Puede sensibilizar como metal puro, al utilizarse en electrónica, pintura, termómetros, amalgamas de dentista, etc. Sin embargo, es mucho más frecuente la sensibilización a través de sus sales inorgánicas (óxido de mercurio y sales de fenilmercurio) y orgánicas (tiomersal, merbromina –mercurocromo–, nitromersol y mercresina)(29). Las principales fuentes de sensibilización son la mercromina y el tiomersal, debido a su uso directo como antiséptico en un caso y a estar contenido como conservante en líquidos oculares, vacunas y máscaras faciales en el otro caso. A pesar de que en la actualidad el mercurio no está incluido en la serie estándar europea, la prevalencia de sensibilización en España, según un estudio del Comité de Alergia Cutánea de la SEAIC del año 2004, es del 3,2% para el mercurio y del 7,7% para el tiomersal. La mayoría de los pacientes con una sensibilización al mercurio han tenido una reacción eccematosa tras el uso de mercromina, normalmente en la infancia. Además, puede ocurrir que, debido a la hipersensibilidad al mercurio, se desencadene el así conocido como “síndrome de baboon” (síndrome del

babuino), una erupción eritematosa y edematosa, distribuida simétricamente, y que afecta a los pliegues glúteos y cara anterointerna de los muslos, provocada con frecuencia por la inhalación de mercurio. A menudo, este cuadro está causado por la rotura de un termómetro, y puede afectar también a niños. Hay un caso de síndrome del babuino desencadenado por la administración de un preparado de homeopatía que contenía mercurio(30). Más adelante, al hablar de los conservantes, se tratará del tiomersal. Metales nobles Constituyen un grupo de ocho elementos (oro, plata, platino, paladio, rodio, rutenio, iridio y osmio) que comparten algunas características físicas: son altamente resistentes a la oxidación y a la corrosión, blandos, dúctiles y resistentes al calor. Salvo el oro y el paladio, los demás metales de este grupo han causado muy raramente dermatitis de contacto. Oro En sus diversas formas como óxido, hidróxido, bromuro, cianuro, tiomalato sódico, tricloruro de oro, se utiliza en electrónica, porcelana, vidrio, como medicación (para tratamiento de la artritis reumatoide), en fotografía, tintes, joyería y prótesis dentales. La manifestación clínica más frecuente, atribuida a una sensibilización al oro contenido en aleaciones dentales, es la de un típico liquen plano de la mucosa yugal. También existe la posibilidad de que esas manifestaciones orales puedan desencadenarse por la administración de sales de oro(31). La mayoría de los pacientes que aquejan dermatitis con los anillos de oro corresponden a problemas irritativos ocasionados por la retención de sustancias como jabones, detergentes, etc., aunque un reducido número pueden estar sensibilizados al paladio y al Ni utilizados en las aleaciones de los anillos. Por otra parte, se ha asociado clínica de dermatitis palpebral con la sensibilización al oro(32). Para el diagnóstico, se recomienda probar la sal monovalente de tiosulfato sódico de oro en vez de la sal trivalente de cloruro de oro, ya que esta última, en un estudio reciente, ha demostrado ser irritativa(33). Paladio Desde su introducción en el mercado en 1973 en forma de aleación con la plata, su uso se ha incrementado notablemente y en la actualidad se considera una de las aleaciones de metales nobles más empleada en países como Estados Unidos. Se usa en odontología, joyería, cerámica, aplicaciones eléctricas y en catalizadores. Está descrito como sensibilizante, apareciendo positivo en las pruebas epicutáneas en parche, muchas veces de forma simultánea con el Ni. Esta co-sensibilización o reactividad cruzada entre Ni y paladio ha sido ampliamente discutida, aunque recientemente algunos autores se inclinan por considerarla una reactividad cruzada, habiendo sido demostrada una reactivación de la clínica tras la administración oral de Ni a pacientes sensibilizados al paladio(34).

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Aluminio Es un metal inerte que, por sus características de maleabilidad, resistencia y poco peso, tiene múltiples usos. Las reacciones alérgicas descritas en la literatura médica son escasas. Entra en la composición de diversas prótesis, en general en aleación con el Ni y el titanio, para mejorar su maleabilidad, aunque no parece ser un metal relevante como causa de reacciones alérgicas a los materiales empleados en la cirugía ortopédica(22). Sus sales, contenidas en antitranspirantes, han sido referidas como irritantes, provocando cuadros de foliculitis. Se han detectado sensibilizaciones por el aluminio contenido en dentífricos en forma de óxido de aluminio(35). Aunque raros, se han comunicado casos de nódulos subcutáneos pruriginosos persistentes asociados a la administración repetida de vacunas con aluminio, tanto de vacunas antiinfecciosas como tras la administración de inmunoterapia con alérgenos. En algunos de esos casos, se ha comprobado una sensibilización de contacto al aluminio. Bergfors aconseja realizar pruebas epicutáneas en parche con dicho metal a los pacientes que hayan presentado reacciones nodulares tras una vacunación antiinfecciosa (DTP/polio+Hib)(36). Cinc Aunque no es un metal que provoque con frecuencia dermatitis de contacto, está descrito en la literatura médica que, en la mayoría de las reacciones alérgicas a los preparados de insulina, se han implicado como causantes los conservantes (cinc o protamina) más que la propia insulina(37-39). Además, se ha referido un caso de dermatitis de contacto causado por las agujas de acupuntura, demostrado por una prueba epicutánea en parche positiva(40) y varios casos de pacientes portadores de prótesis dentales que tenían parches positivos con cinc(41). También se ha descrito un caso de alergia al ricinoleato de cinc contenido en desodorantes y hay que tener en cuenta la posibilidad de una sensibilización a la piritiona de cinc utilizada en champús anticaspa(31).

COSMÉTICOS Se denomina cosmético toda sustancia con uso específico sobre la superficie corporal. Tiene como fin limpiar, embellecer, aumentar el atractivo o modificar la apariencia. Actualmente, la industria cosmética es una de las más pujantes y tiene como destinatarios, tanto a las mujeres, como a los varones; de hecho, en los últimos años se han desarrollado numerosas líneas de productos cosméticos exclusivamente masculinas (Figura 3). Según un estudio realizado en Gran Bretaña, al menos el 23% de las mujeres y el 13,8% de los hombres han tenido algún tipo de reacción adversa a los productos cosméticos habituales. Aunque la mayoría de estas reacciones son de causa irritativa, aproximadamente un 10% de los pacientes estudiados tienen pruebas epicutáneas en parche positivas con los productos cosméticos o con alguno de sus componentes(42). Habitualmente es necesario probar los propios productos utilizados por el paciente,

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FIGURA 3. Varón con dermatitis de contacto producida por una colonia.

lo que requiere realizar diluciones para evitar el efecto irritativo, aunque esto pueda acarrear un aumento de los falsos negativos. El porcentaje de pacientes parcheados con sus propios productos que tienen un resultado positivo no es muy alto (normalmente, por debajo del 10%). Sin embargo, un tercio de esos pacientes en los que los parches con sus productos son positivos tienen el resto de pruebas negativas(43). Fragancias Son sustancias odoríferas que, en el pasado, se obtenían de extractos de plantas o eran de origen animal pero que, actualmente, son en su mayoría sintéticas, por razones de pureza, coste y estandarización. En los últimos años se está produciendo, sin embargo, un resurgimiento de los productos de naturaleza botánica. Considerando el amplio uso de fragancias en todo tipo de productos cosméticos, puede parecer que el porcentaje de sensibilización a los mismos es bajo. Sin embargo, en algunas series llega a alcanzar una prevalencia del 1% de la población estudiada(44). Según el Grupo Americano de Dermatitis de Contacto, en 2003 las fragancias eran la causa más importante de DAC por productos cosméticos(45). En esta misma serie se especifica que el denominado fragancias mix (mezcla de perfumes o MP), el bálsamo del Perú y el aldehído cinámico seguirían siendo los alérgenos más importantes. En un estudio descriptivo reciente realizado en España, con 327 pacientes de la región Noroeste, se estableció que el porcentaje de sensibilización a las fragancias en pacientes afectos de DAC por cosméticos era del 44%(46). El grupo de las fragancias abarca unas 3.000 sustancias potencialmente alergénicas. Debido a esta cifra tan elevada, Larsen propuso en 1977 probar la denominada mezcla de fragancias (MP-I). Esta mezcla contiene aldehído cinámico, alcohol cinámico, geraniol, eugenol, isoeugenol, musgo de encina, hidroxicitronelal y alfa amil alcohol cinámico. Según Larsen, en 1982 la MP-I era capaz de detectar el 70-80% de las sensibilizaciones a fragancias. El mismo Larsen, en 1996, propuso incluir en la MP-I al aceite de sándalo, esencia de narciso y aceite de ylang

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TABLA III. Composición de las mezclas de perfumes Mezcla de perfumes I (8%) • Geraniol • Eugenol • Isoeugenol • Hidroxicitronelal • Aldehído cinámico • Alcohol cinámico • Alfa-amil-cinamaldehído • Musgo de encina

1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0%

Mezcla de perfumes II (14%) • Citronelal • Citral • Cumarina • Lyral • Farnesol • Alfa-hexil-cinamaldehído

0,5% 1,0% 2,5% 2,5% 2,5% 5,0%

ylang, lo que permitiría detectar al 96% de los pacientes. Sin embargo, en la serie publicada por el Grupo Americano de Dermatitis de Contacto (NACDG) sólo resultarían positivos con la MP-I el 11% de los pacientes con DAC por cosméticos(45). De aquí que, en ocasiones, se haya sugerido una modificación de la mezcla estándar de fragancias de Larsen. En revisiones más recientes(47) se ha observado que los antiguos perfumes contienen, de forma habitual, al menos 5 de las 7 sustancias que forman parte de la MP-I; mientras que los perfumes nuevos contienen de media sólo 3 de esas 7 sustancias. Las más frecuentes son el hidroxicitronelal y el geraniol, ambos presentes en los nuevos y antiguos perfumes. Además, mientras que todas las sustancias presentes en la serie de fragancias estaban presentes en los antiguos perfumes, el aldehído cinámico, alcohol cinámico y alfa-amil-alcohol-cinámico se encuentran raramente en los nuevos perfumes. En un estudio europeo y multicéntrico, se identificó al Lyral®, nombre que corresponde al 3-ciclohexano-1-carboxaldehído,4(4-hidroxi-4-metil-pentil), como un importante sensibilizante, ya que provocaba reacciones alérgicas en casi un 2,7% de la población(48). Además, muchos de esos pacientes tenían negativas las pruebas con la MP-I. Por esta causa, se ha propuesto recientemente la inclusión en la batería estándar de una nueva mezcla de perfumes (MPII). Esta mezcla (Tabla III) se ha probado en un estudio multicéntrico europeo donde ha demostrado que puede detectar un número significativo de pacientes alérgicos a perfumes que tenían pruebas negativas con MP-I; además, la MP-II tiene un número menor de falsos positivos que la MP-I(49). Mezcla de perfumes I Geraniol Es un alcohol terpénico, presente en un 70% en la esencia de rosa y, en menor proporción, en la esencia de geranio, lavanda o jazmín. Se trata del principal alérgeno de contacto de las fra-

gancias en nuestro país según algunos autores(50). Según un estudio europeo multicéntrico realizado en más de 1.000 pacientes, el índice de sensibilización no superaba el 0,7%(51). Una de sus principales fuentes de sensibilización son las cremas o pomadas utilizadas para quemaduras y heridas. Eugenol e isoeugenol Se ha identificado como una sustancia moderadamente sensibilizante (0,9% en Europa)(51). Se obtiene, entre otras fuentes, del aceite de clavo y del aceite de hojas de pimienta. Se utiliza a concentraciones variables: desde el 0,035% en cremas y lociones, hasta el 0,4% en los perfumes; también se emplea en algunos tipos de medicamentos, como los antisépticos. Es una fuente de sensibilización profesional en odontología, ya que se utiliza para estabilizar las resinas de las prótesis. El isoeugenol también se obtiene del aceite de clavo y por isomerización del eugenol. Debido a su capacidad irritativa y sensibilizante –3,3% de prevalencia de sensibilización en el estudio europeo– se recomienda su utilización a concentraciones no superiores al 1% en MP-I. La reactividad cruzada entre ambas sustancias es frecuente, aunque también discutida. Se ha descrito clásicamente el fenómeno del quenching o “enfriamiento”, que consiste en que la acción potencialmente sensibilizante de alguna fragancia –como el aldehído cinámico– puede disminuir si se añade conjuntamente con otra fragancia, como el eugenol. Este hecho se ha podido comprobar al realizar pruebas epicutáneas en parche(52). Hidroxicitronelal Es un compuesto sintético que se emplea a concentraciones bajas (0,02%) en cremas y a concentraciones más altas (0,2%) en perfumes. También ha sido utilizado como antiséptico. Está presente en desodorantes, en los que ha demostrado su potencial sensibilizador cuando es usado a concentraciones hasta del 0,32% tópico(53). Se prueba a concentraciones del 1% en vaselina. Aldehído y alcohol cinámico El aldehído cinámico se utiliza en cosmética y también en la fabricación de jabones, pastas de dientes, productos de limpieza, etc. Se encuentra en la esencia de canela y de nuez, y tiene capacidad irritativa y sensibilizante. Se utiliza a concentraciones muy bajas, al 0,003% en cremas y 0,1% en perfumes. El alcohol cinámico se puede encontrar, como tal, en diversas esencias naturales (esencia de canela, nuez, jacinto, etc.). Su concentración varía entre el 0,05% en jabones y cremas el 0,3% en perfumes. En los enfermos sensibilizados, se ha observado tolerancia a los perfumes que contienen estas sustancias, lo cual podría explicarse por el fenómeno del quenching, ya descrito anteriormente. Se observan reactividades cruzadas entre ambos. Ambos se prueban al 1% en vaselina. Musgo de encina Es un producto natural derivado de diversos líquenes (Evernia prunastri, musgo de encina u oak moss y Pseudoevernia fur-

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furacea, musgo de árbol o tree moss). Como perfume se emplea principalmente en cosméticos masculinos. Se han descrito cuadros de fotosensibilidad al ser usado en lociones de afeitado(54). Además, puede producir dermatitis profesional en trabajadores forestales y leñadores(55). Se prueba a concentraciones del 1% en vaselina. Bálsamo del Perú Es una resina que se obtiene de un árbol que crece en El Salvador, Myroxylon pereirae, y se usa en cosmética, principalmente como fijador de otras fragancias, aunque también tiene usos en alimentación y en medicamentos. El bálsamo del Perú se utiliza, junto a la MP-I, para la detección selectiva de alergia a las fragancias, puesto que identifica alrededor del 50% de los pacientes alérgicos a las mismas(56). La NACDG encontró que el 12% de los pacientes eran alérgicos a esta sustancia en EE.UU.(45). En los últimos estudios en España, la prevalencia estimada de sensibilización gira en torno al 3%. En otros países europeos la sensibilización es algo mayor, como ocurre en Alemania, donde alcanza el 9,3%(57). En una serie estudiada en nuestro país, las pruebas epicutáneas en parche mostraban una relevancia alta (64%), habiéndose implicado en reacciones producidas por medicamentos (60%) o cosméticos (40%) y afectando, con frecuencia, a pacientes con úlceras de éstasis(58). Hay que destacar su reactividad cruzada con otras sustancias, como el ácido benzoico, acetato de bencilo, alcohol cinámico, aldehído cinámico, ácido cinámico, metilcinamida, eugenol, vainilla, etc. Resulta también interesante el efecto flare up o de exacerbación que experimentan los pacientes sensibilizados al bálsamo del Perú tras la ingestión de especias y otros alimentos con aromatizantes, como coca-cola, chocolate, vermú, etc.(59). La realización de una dieta sin aromatizantes relacionados con el bálsamo del Perú mejora la evolución de casos rebeldes de alergia a fragancias(60). Es frecuente la aparición de pruebas cutáneas positivas con bálsamo del Perú en enfermos con sensibilidad al propóleo, producto natural de gran uso en los países del Este y en la denominada medicina popular o tradicional, por sus múltiples propiedades curativas. Aceite ylang-ylang Es un aceite esencial obtenido a partir de las flores de la Cananga odoratta. Contiene diferentes alérgenos, unos derivados del geraniol, y otros del dihidroisoeugenol, que constituye el principal agente sensibilizante del aceite. La tasa de sensibilización es elevada en Japón, donde el aceite de ylang-ylang es muy utilizado en la fabricación de cosméticos. En los últimos años, el hecho de evitar incluir el dihidroisoeugenol en la composición del aceite ha hecho disminuir el número de sensibilizaciones. En Europa, el número de casos es menor y, generalmente, son consecuencia de una exposición profesional, especialmente esteticistas y trabajadores de la industria cosmética(61). Lyral® Es el nombre comercial del 3-ciclohexano-1-carboxaldehído,4(4-hidroxi-4-metil pentil). Se trata de una fragancia sintética. Ras-

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togi y cols.(62) la encontraron en el 53% de los 73 desodorantes que analizaron. En un estudio multicéntrico europeo, el Lyral® produjo reacciones, etiquetadas como alérgicas, en un 2,7% de los sujetos. Por ello, estos autores recomiendan su utilización en la batería estándar de diagnóstico(48). Se aconseja utilizar una concentración del 5% en vaselina, que ha mostrado poca capacidad irritativa(63). Hay que tener en cuenta que más de un 30% de los pacientes que tienen parches positivos con Lyral tienen las pruebas con la MP-I negativas(64). Por ello se ha planteado introducir en la batería estándar una segunda mezcla de perfumes, en la que iría incluido el Lyral®(49). Productos cosméticos naturales El resurgimiento actual que han experimentado los productos de origen “natural” o “botánicos” puede provocar a la larga un incremento en el número de casos de DAC por este tipo de sustancias(65). Vamos a reseñar solamente algunas sustancias de uso común que han producido reacciones de contacto (Tabla IV). Aloe vera Material gelatinoso recomendado, desde hace años, para el tratamiento de la piel inflamada o irritada. Aunque es considerado como un sensibilizador raro, se han descrito casos con pruebas epicutáneas en parche positivas. Se prueba al 10% en vaselina(66). Tintura de árnica Descrita por Hansen en 1978 como potente sensibilizador. Es una de las plantas medicinales más empleada en Europa por sus múltiples cualidades homeopáticas y medicinales. En Alemania se encontraba, además, formando parte de más de 200 productos cosméticos medicinales. Se han descrito numerosos casos DAC por esta sustancia, y se tratará más a fondo más adelante al hablar de los alérgenos de las plantas, ya que pertenece a la familia Compositae y, por tanto, contiene lactonas sesquiterpénicas. Se prueba en extracto al 0,5% en vaselina y en forma de tintura al 10% en vaselina(67,68). Centella asiática Por su capacidad de estimular la producción de colágeno por los fibroblastos, se utiliza como cicatrizante. Se han comunicado numerosos casos de DAC por dicha sustancia. Su extracto se prueba al 2% en alcohol(69). Aceite de lavanda Utilizado en perfumería y cremas cosméticas. Se han comunicado también casos de sensibilización por su uso doméstico como ambientador “natural”. En forma de aceite se prueba al 2% en vaselina(70,71). Menta Empleada como aromatizante en fragancias y cremas cosméticas. En infusión, aporta una mejoría en el tránsito gastrointestinal. Es capaz de producir DAC, estomatitis y sensación de boca ardiente por su uso tópico oral(69,70).

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Dermatitis de contacto. Principales grupos de contactantes

TABLA IV. Cosméticos naturales Producto

Uso

Concentración parche

Referencias bibliografía

Aloe vera

Antiinflamatorio

10% vaselina

Morrow, 1980(66)

Tintura Arnica

Homeopatía

Extracto: 0,5% vaselina Tintura: 10% vaselina

Reider, 2001(67) Paulsen, 2002(68)

Centella asiática

Cicatrizante

2% alcohol

Kiken, 2002(69)

Aceite de lavanda

Perfumería Cremas cosméticas

Extracto: 10% vaselina Aceite: 2% vaselina

Thomson, 2000(70) Sugiura, 2000(71)

Menta

Perfumería Cremas cosméticas Infusiones

2% vaselina

Kiken, 2002(69) Thomson, 2000(70)

Aceite del árbol de té

Antiinfeccioso Cosmética

1% vaselina

Carson, 2001(72) Apted, 1991(73) De Groot, 1992(74) Morris, 2003(75) Perret, 2003(76)

Propóleo

Antiséptico Antiinflamatorio Anestésico Cosmética

10% vaselina Extracto: 5% agua

Hausen, 1987, 2005(218,222)

Aceite del árbol del té Se obtiene de la destilación de hojas y ramas de un árbol de la familia Myrtaceae, el Melaleuca alternifolia, originario de Australia. Ampliamente usado desde hace cientos de años en dicho continente por sus múltiples cualidades antiinfecciosas y cosméticas, actualmente está comercializado por algunas casas farmacéuticas. Se han descrito casos de DAC aerotransportada, reacciones sistémicas provocadas por su ingestión (dermatitis generalizadas y 2 cuadros neurológicos agudos) e incluso un cuadro de dermatitis, con depósitos de IgA lineal en la biopsia, asociado a este aceite(72-76). Uno de los alérgenos principales es el alfa-pineno (Figura 4). Se prueba a concentraciones del 1% en agua. Grupos de cosméticos Cosméticos para el cabello Los ingredientes activos de los productos para el cabello, incluyendo los tintes y moldeadores permanentes, son la tercera causa más frecuente de DAC por cosméticos(45), sólo superados en frecuencia por las fragancias y los conservantes. Los tintes de cabello que contienen PPD (p-fenilendiamina) son responsables frecuentemente de las dermatitis del cuero cabelludo. El PPD y sus derivados fueron los primeros alérgenos encontrados en tintes para cabello. La prueba diagnóstica con parche cutáneo abierto (que puede realizar el propio paciente en su domicilio) con PPD ha sido validada como método efectivo para detectar su sensibilización(77). La incidencia de reacciones alérgicas a esta sustancia parece mantenerse estable, probablemente debido a la progresiva mejoría del etiquetado de los productos(42). Es importante tener en cuenta también que se ha detectado la presencia de PPD, como

FIGURA 4. Resultados de las pruebas epicutáneas en parche en una paciente con dermatitis de contacto por un remedio natural (aceite del árbol del té).

alérgeno, en reacciones producidas por el tinte natural henna(78,79), pudiendo, por tanto, actuar los tatuajes con esta sustancia como fuente importante de sensibilización a PPD(42). Otro alérgeno potencial para el cabello es el persulfato amónico, utilizado para potenciar la acción de los agentes blanqueadores de muchos tintes. Se han comunicado casos de urticaria de contacto y anafilaxia. Los productos empleados para “permanentes de cabello” producen con mayor frecuencia clínica de DAC profesional que dermatitis en los usuarios, tal y como ocurre con el tioglicolato de glicerol. El tioglicolato de glicerol es usado en las permanentes ácidas, mientras que el tioglicolato amónico es usado en

Alergia cutánea

las permanentes alcalinas. Ambos pueden producir clínica cutánea: el primero es considerado por el Grupo Norteamericano de DAC responsable del 2% de las reacciones alérgicas por productos de peluquería(45), mientras que el tioglicolato amónico es potencialmente irritativo, por lo que su capacidad sensibilizante no se puede medir mediante pruebas cutáneas. Además, se ha observado que los pacientes que no toleran tioglicolato de glicerol sí lo hacen con tioglicolato amónico, y viceversa(65). No hay que olvidar que la mayoría de los productos para el cabello contienen fragancias, surfactantes, protectores solares, que deben ser considerados según la clínica referida. Protectores solares Los productos empleados como protectores solares contienen multitud de agentes potencialmente capaces de provocar DAC. Antiguamente, el ácido paraaminobenzoico (PABA) y los bloqueantes UVB eran los alérgenos más importantes, con un 1,2% de pacientes con fotoparche cutáneo positivo, y un 3,2% de los parches cutáneos sin radiar, datos según el grupo norteamericano de DAC(45). Afortunadamente, el empleo del PABA ha disminuido. Sin embargo, sí se emplean algunos derivados del PABA como la 3benzofenona, que constituye el agente sensibilizador más importante de los protectores solares actualmente(45). Otros derivados, como los cinamatos y dibenzol-cinamatos, pueden producir también fotodermatitis(65). No hay que olvidar tampoco la presencia, en los protectores solares, de fragancias y conservantes como causas importantes de reacciones a estos productos.

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queilitis, el 25% de ellos tenían DAC con alguno de los ingredientes de los productos labiales usados(80). De entre los ingredientes de las barras de labios (lacas, protectores solares, lanolina, fragancias), los alérgenos habitualmente implicados en las queilitis de tipo alérgico son las fragancias(42). También son un agente causal frecuente de DAC por barras de labios los galatos(81). Probar los productos labiales del propio paciente puede aumentar la rentabilidad diagnóstica en los casos de queilitis(82). Cosméticos oculares La fina piel del párpado es susceptible de padecer, tanto dermatitis irritativa, como DAC. En general, al igual que con otros cosméticos, la mayor rentabilidad diagnóstica la aporta probar los productos propios “tal cual”(42). Los alérgenos más frecuentes son las fragancias y los conservantes. Otra causa que se debe tener en cuenta son el Ni y las gomas, presentes ambos en el instrumental habitual para la aplicación de cosméticos oculares (brochas, pinceles, rizador de pestañas…). Asimismo, el Ni también está presente en algunas tinturas empleadas sobre el párpado. Igualmente, se han encontrado otros metales formando parte de los cosméticos oculares, como el Co en una solución de limpieza de lentes de contacto(83). Por último, puede encontrarse cocamido propil betaína (CAPB) en productos “desmaquilladores” y de limpieza ocular(84).

CONSERVANTES

Cosméticos ungueales La mayoría de las reacciones alérgicas producidas por laca de uñas son causadas por sensibilización a la resina de tolueno sulfonamida, con un porcentaje de sensibilización del 1,3% según el grupo norteamericano de DAC(45). Hay alternativas en el mercado para estos pacientes, que pueden usar lacas que contienen resinas de poliéster. Otros alérgenos presentes en lacas de uñas son los acrilatos, fragancias y protectores solares. Se ha encontrado sensibilización a las lacas de uñas en pacientes con dermatitis palpebral, principalmente con sensibilización a los acrilatos(32). Las uñas artificiales contienen varios tipos de acrilatos. Dentro de éstos, el metilacrilato se considera el alérgeno más sensibilizante, con 1,1% de pruebas cutáneas positivas(45). También los pegamentos empleados para la sujeción de las “uñas postizas” pueden provocar esta clínica, aunque con mucha menor frecuencia. Generalmente, existe reactividad cruzada entre casi todos los acrilatos, por lo que se debe recomendar a los pacientes sensibilizados evitar todo tipo de “uñas postizas” así como lacas de uñas que los contengan.

Son sustancias químicas que se añaden a distintos productos y cuya finalidad es eliminar o inhibir el crecimiento de microorganismos (biocidas) o retrasar la degradación química del producto (antioxidantes y sustancias absorbentes de luz ultravioleta). Las características que ha de reunir un buen conservante son: una amplia cobertura antimicrobiana a bajas concentraciones y en un amplio rango de pH, estabilidad, compatibilidad con los otros ingredientes del producto, que sean sustancias no tóxicas, no irritantes y no sensibilizantes y que tengan un coste bajo. A pesar de estas características, los conservantes son una causa frecuente de dermatitis de contacto: por ejemplo, en los cosméticos son la segunda causa después de los perfumes(46,85). Y esto supone, en cierta manera, un fallo en las técnicas empleadas para medir el riesgo de sensibilización de una sustancia, habitualmente la prueba de maximización en cobayas. En el caso del metil-dibromo-gluatronitrilo (MDBGN), a pesar de que esta prueba mostraba en las cobayas poca capacidad de sensibilización, la frecuencia de alergia a este conservante se ha disparado en los últimos años(86). En la Tabla V se muestran los conservantes de los que se va a hablar así como las concentraciones y vehículos a los que se prueban.

Cosméticos labiales Las queilitis ocasionadas por contacto con alérgenos cursan con eritema y descamación que muchas veces afecta y sobrepasa el borde labial. En una serie de 75 pacientes con clínica de

Formaldehído y liberadores de formaldehído Formaldehído Es un gas que se ha utilizado en muchos ámbitos como desinfectante, en fumigaciones, en diálisis renal, como fijador de teji-

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Dermatitis de contacto. Principales grupos de contactantes

TABLA V. Concentraciones y vehículo de los conservantes Formaldehído Quaternium 15 Imidazolidinil urea Diazolidinil urea DMDM hidantoína Bronopol Kathon (MCI/MI) Benzisotiazolinona Octilisotiazolinona Euxil K 400* MDBGN Tiomersal Parabenos** IPBC Ácido sórbico Alcohol bencílico Cloruro de benzalconio BHA y BHT Cloroacetamida Clorocresol Cloroxilenol Etilendiamina Propil galato Glutaraldehído Lanolina Mezcla quinoleína

1% 1% 2% 2% 1% 0,5% 0,01% 0,1% 0,025% 2,5% 0,5% 0,1% 16% 0,1% 2% 1% 1% 2% 0,2% 1% 0,5% 1% 0,25% 1% 30% 3%

Agua Vaselina Vaselina Vaselina Agua Vaselina Agua Vaselina Vaselina Vaselina Vaselina Vaselina Vaselina Vaselina Vaselina Vaselina Agua Vaselina Vaselina Vaselina Vaselina Vaselina Vaselina Vaselina Vaselina Vaselina

*Siempre que MDBGN esté a una concentración de 0,5%. **La mezcla lleva metil, etil, propil y butil parabeno cada uno al 4%.

dos y fluido para embalsamamiento, y en productos de limpieza, como detergentes para lavavajillas o limpiadores de cristales o alfombras. Además, ha sido incorporado en resinas como las resinas de melamina o urea-formaldehído, que pueden liberar cantidades altas de formaldehído libre. La resina de fenol-formaldehído libera menos cantidad de formaldehído; la resina tosilamida-formaldehído es el principal componente de los esmaltes de uñas y la resina paraterciario-butilfenol-formaldehído se usa en cementos de contacto, neoprenos y pegamentos de cuero. El uso del formaldehído libre en cosméticos ha disminuido mucho debido a su potencial irritante y sensibilizante. En algunos países (como en Suecia y Japón) está prohibido en estos productos. En Europa y EE.UU. se recomienda que la concentración máxima de formaldehído libre en cosméticos sea del 0,2%(87). Estudios posteriores(88) han establecido que bastaría una exposición a 250 ppm (0,025%) para producir clínica en pacientes sensibilizados. En un estudio reciente sobre el contenido presente en productos denominados como “hipoalergénicos” encuentran cantidades en torno al 0,025% de formaldehído en dichos productos(89). Por todas estas razones, en muchos productos ha sido sustituido por sustancias liberadoras de formaldehído u otros biocidas. Aun así, todavía puede encontrarse en champús, productos para el cuidado del cabello y endurecedores de uñas. Debido a su potencial irritante, hay que ser cautos a la hora de considerar como positivas pruebas poco intensas (+).

Quaternium-15 Es un biocida que pertenece al grupo de los amonios cuaternarios, que incluye también al cloruro de benzalconio. También conocido como Dowicil 200. Es muy soluble en agua y activo frente a muchas bacterias, incluida la Pseudomonas aeruginosa, y también –con un espectro no tan amplio– frente a levaduras y otros hongos. Es el conservante que tiene mayor capacidad de liberación de formaldehído y, a su vez, el que mayor potencial de sensibilización presenta dentro de ese grupo de conservantes. Esta sensibilización puede deberse a la molécula completa, al formaldehído libre o bien a ambas: es decir, no todos los pacientes sensibilizados al quaternium-15 lo están al formaldehído, ni viceversa. Hay que tener en cuenta, por tanto, que muchos pacientes sensibilizados al formaldehído pueden utilizar productos que contienen quaternium-15 como conservante, ya que la cantidad de formaldehído que se libera está por debajo del nivel para desencadenar síntomas. Se utiliza en champús, suavizantes para el pelo, lociones y cremas hidratantes, jabones líquidos y geles de baño, ceras, protectores solares, productos para el afeitado, medicamentos tópicos, pinturas de látex, pegamentos y fluidos de corte. Las concentraciones utilizadas en los cosméticos están en un rango de 0,02 a 0,3%. Imidazolidinil urea Comercializada bajo el nombre de Germall 115 es, después de los parabenos, el conservante más utilizado en cosméticos en EE.UU.(90). Efectivo frente a bacterias, a veces se combina con parabenos (Germaben) para ampliar el efecto antimicrobiano a hongos y levaduras. Se utiliza también en medicamentos tópicos. La sensibilización es poco frecuente y, debido a la poca cantidad de formaldehído que libera, en teoría podría utilizarse sin problemas en pacientes sensibles al formaldehído(91). Diazolidinil urea Comercializado con el nombre de Germall II, es más activo que imidazolidinil urea y, con frecuencia, se usa en combinación con parabenos. Al poco tiempo de su comercialización, se describieron ya los primeros casos de sensibilización(92) y se le considera más sensibilizante que la imidazolidinil urea. Dimetilol-dimetil-hidantoína (DMDMH) Biocida de amplio espectro y muy soluble en agua, por lo que se utiliza mucho en champús. Contiene un 2% de formaldehído libre, y se ha demostrado que el 57% de los pacientes sensibles al formaldehído reaccionan también a la DMDMH(93). Bronopol El 2-bromo-2-nitropropano-1,3-diol es muy activo frente a muchos microorganismos y se utiliza en un rango entre 0,01 y 1% (por encima del 1% es irritante) en muchos tipos de cosméticos y medicamentos tópicos. Con el tiempo, se va degradando y liberando formaldehído, por lo que los productos que lo contienen, a lo largo del tiempo, van aumentando su contenido en formaldehído libre. Se han descrito casos de sensibilización a bronopol en cremas y medicamentos(94-97), en su mayo-

Alergia cutánea

ría sin la coexistencia de sensibilización a formaldehído. En los años 1990, la utilización de bronopol ha ido decayendo progresivamente. Aspectos clínicos A pesar de la ubicuidad del formaldehído, la mayoría de las dermatitis de contacto por formaldehído son consecuencia de una sensibilización a cosméticos, medicamentos tópicos o a ropa. El paciente típico sería una mujer con una dermatitis facial o en párpados, no muy intensa, con discreto eritema y descamación de párpados. A veces, puede afectar a las axilas (por el uso de desodorantes), o las manos (como consecuencia del contacto con cremas hidratantes, detergentes de lavavajillas o jabones líquidos). Se han descrito casos de onicólisis y dermatitis periungueal por endurecedores de uñas que contenían formaldehído o quaternium-15(98,99). La resina tosilamida de formaldehído de los esmaltes de uñas se asocia a una dermatitis a distancia que afecta a párpados, cara y cuello. Los champús raramente producen síntomas, por el poco tiempo de contacto(100), y, si lo hacen, pueden afectar a orejas, párpados y borde del cuero cabelludo. Los pacientes con dermatitis de contacto por formaldehído contenido en ropas pueden cursar con una dermatitis crónica de comienzo insidioso, y lesiones localizadas en zonas de estrecho contacto de la ropa con la piel (la parte periférica de las axilas, cuello, pliegues antecubitales, cara posterior de los brazos y cara anterior y posterior de los muslos). En el ámbito de las dermatitis ocupacionales, la dermatitis de contacto por formaldehído o sus liberadores afecta sobre todo a las manos. Hay que tener en cuenta que el formaldehído es también un irritante. Puede afectar a técnicos de laboratorio, enfermeras de hemodiálisis, embalsamadores o amas de casa. Las peluqueras pueden sensibilizarse por los liberadores de formaldehído contenidos en champús(101). Los trabajadores del metal pueden verse afectados por el contacto con fluidos de corte, pero también por las propias cremas barrera o jabones industriales. Otros casos descritos: dermatitis aerotransportada por el tóner de fotocopiadora(102), dermatitis por un gel para encefalografía en un neurofisiólogo(103). También están descritos algunos casos de reacciones inmediatas(104-106). Reactividad cruzada Aproximadamente, la mitad de los pacientes sensibles al formaldehído reaccionan a uno o más de los liberadores de formaldehído(107,108). La asociación entre formaldehído y quaternium-15 es la más frecuente, seguida por la DMDM-hidantoína. La diazolidinil urea reacciona de forma cruzada, sobre todo con la imidazolidinil urea, pero también con el formaldehído. El 70% de los pacientes sensibilizados al bronopol son monosensibilizados. Prevalencia de sensibilización Es mayor en EE.UU. (alrededor de un 5% de media)(109) que en Europa (en torno a 1,8-2,4%)(110). De los liberadores de formaldehído, el sensibilizante más frecuente es el quaternium15(45), alrededor del 1% en Europa(110).

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Kathon El Kathon CG (MCI/MI) contiene 2-metil-5-cloro-4-isotiazolin-3-ona y 2-metil-4-isotiazolin-3-ona en una proporción de 3:1, más un 23% de cloruro de Mg y nitrato como estabilizadores(111). Es muy activo frente a hongos, levaduras y bacterias, tanto grampositivas como gramnegativas. El Kathon se comercializa con otras denominaciones (por ejemplo, Kathon 886, WT, LX, MW o Euxyl K 100) para ser utilizado en productos industriales, como pegamentos, fluidos de corte, productos de limpieza o pinturas. El nivel de MCI/MI permitido por la legislación europea en los cosméticos es de 15 ppm para todo tipo de productos, mientras que en EE.UU. se diferencia entre productos que se aplican y se dejan en la piel (7,5 ppm) y productos que se aclaran (15 ppm)(112). En Japón solamente está permitido para productos que se aclaran(113). De hecho, en un estudio se muestra que individuos sensibilizados al MCI/MI pueden utilizar sin problemas un champú que contiene MCI/MI(114). Hay otros miembros de la familia isotiazolinona, como la octilisotiazolinona (2-n-octil-4-isotiazolin-3-ona, comercializada como Kathon 893® o Skane M-8®) y la benzisotiazolinona (1,2-benzisotiazolin-3-ona, Proxel GXL®) que pueden encontrarse en colorantes, soluciones de fotografía, emulsiones plásticas, ambientadores de aire o aceites de moldes en industria cerámica(115). La DAC por MCI/MI es frecuente. Se describió en primer lugar en Europa, donde se introdujo cinco años antes que en EE.UU. El paciente-tipo sería una mujer que presenta una dermatitis en la cara o manos(116). Las lesiones de la cara, habitualmente de aspecto eccematoso, pueden ser irregulares, y pueden afectar solamente a los párpados, a pesar de que el cosmético se haya aplicado en toda la cara. Se han descrito presentaciones atípicas, como lesiones que simulan dermatitis seborreica, dermatitis atópica, LES o discoide o fotodermatitis(117). Son frecuentes los pacientes con dermatitis generalizadas por el uso de cremas o lociones hidratantes. Se han descrito casos de dermatitis perineal o en glúteos por el uso de toallitas húmedas(118). No son raras las descripciones de pacientes que han sufrido dermatitis de contacto aerotransportada por pinturas que contenían MCI/MI, después de haber pintado sus domicilios. Se ha demostrado la presencia en el aire de cantidades de MCI/MI suficientes para desencadenar síntomas, incluso meses después de haber pintado el domicilio(119). Hay algunos casos excepcionales de pacientes con una dermatitis aerotransportada acompañada de síntomas sistémicos (malestar general, rinoconjuntivitis, febrícula y eosinofilia) causados por las pinturas utilizadas en la oficina(120). Ha habido intentos de inactivación química del MCI/MI para evitar los síntomas tras pintar el domicilio(121). En cuanto a las dermatitis ocupacionales, están descritos casos de eccema de manos por fluidos de corte(122), por una crema limpiadora, en un trabajador del metal(123), en peluqueras por manipulación de champús(124,125), incluso auténticas “epidemias”, por ejemplo, en una fábrica de hilado de lino donde se cambió el conservante(126). En fábricas donde se produjeron vertidos de soluciones concentradas de kathon, se provocaron quemaduras y posterior sensibilización activa en algunos trabajadores(127,128).

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Dermatitis de contacto. Principales grupos de contactantes

Se han descrito casos similares a los producidos por el MCI/MI, con las otras isotiazolinonas: benzisotiazolinona(129) y, con menos frecuencia, octilisotiazolinona. Y afectando a diversas profesiones: pintores y alfareros, imprenta, plantas químicas, fábricas de pintura, técnicos de laboratorio, fabricantes de alfombras, manipuladores y fabricantes de papel, fabricantes de equipos de aire acondicionado, maestros de carpintería y fábricas de calzado(130-139). Pruebas epicutáneas en parche Se realizan con MCI/MI al 0,01% (100 ppm) en agua. Las concentraciones más altas son irritativas y pueden causar una sensibilización activa. En la actualidad, la prevalencia de sensibilización se sitúa en torno al 2-3%, y se ha mantenido estable en los últimos años(110). A pesar de la estructura química similar de todas las isotiazolinonas, la reactividad cruzada es poco frecuente(129,131,135,139141). En un estudio realizado en Alemania, sobre 928 pacientes a los que probaron MCI/MI, benzisotiazolinona y octilisotiazolinona, encontraron una sensibilidad en el 3,9, 1,3 y 0,6% de los pacientes, respectivamente. Ningún paciente reaccionó simultáneamente a las tres isotiazolinonas; solamente dos pacientes reaccionaron con MCI/MI y benzisotiazolinona y un paciente reaccionó simultáneamente a benzisotiazolinona y octilisotiazolinona. Se puede concluir que la reactividad cruzada entre las distintas isotiazolinonas es rara(142). Euxyl K 400 Es el nombre comercial de la asociación, en una proporción de 4:1, de dos ingredientes: 2-fenoxietanol y metildibromoglutaronitrilo (MDBGN), este último también conocido como 1,2-dibromo-2,4-dicianobutano (Tektamer 38). Es efectivo frente a bacterias, hongos y levaduras. Además de encontrase en cosméticos (sales de baño, productos para la higiene cutánea, champús, detergentes, toallitas húmedas), tiene usos industriales en pinturas y colas al agua, emulsiones de látex, adhesivos basados en PVC, aceites de corte, suavizantes concentrados, detergentes para lavavajillas y otros detergentes líquidos y ceras(143). Dado su bajo potencial sensibilizante en animales, se introdujo en el año 1986 como alternativa a otros conservantes como el Kathon. Sin embargo, con los años se ha demostrado que, en este caso, la prueba utilizada en las cobayas no fue capaz de determinar la auténtica capacidad sensibilizante de MDBGN(144). De ahí que, en abril de 2003, la Comisión Europea prohibiera su utilización en productos cosméticos que se aplican en la piel sin aclarado posterior. Recientemente, algún estudio sugiere que el MDBGN no debería utilizarse en ningún tipo de cosmético, tampoco en productos que se aclaran(145,146). Aspectos clínicos El primer caso publicado de dermatitis de contacto por Euxyl K 400, en el año 1989, era una mujer con un eccema en la cara y cuello tras aplicarse una crema antiarrugas(147). Sólo dos años más tarde se publicó la primera serie de 24 pacientes alérgicos al Euxyl K 400(148). A partir de entonces, los casos se han disparado, la mayoría de ellos causados por el contacto con cosméticos, en concreto

jabón líquido, champús y cremas o lociones(145). Las lesiones afectan fundamentalmente a las manos, a veces de forma importante, como un eccema agudo y vesicular, y también a la cara; además hay casos que afectan a las extremidades y tronco(149,150). En el caso de las dermatitis de manos, muchas veces están producidas por sustancias que se aclaran, como el jabón líquido. Otras fuentes de exposición descritas incluyen un gel para ecografía(151), una crema protectora para una solución permanente(152), un protector solar(153), un maquillaje(154) o un gel ocular(155). En Holanda, se han descrito un gran número de pacientes –principalmente varones– con eccemas en zona perianal por el uso de toallitas húmedas(150,156). También se han descrito casos de dermatitis de contacto profesional, la mayoría en relación con detergentes, jabón de manos, limpiadores industriales, cremas barrera o, en peluqueras, por champús(125,157-159). Pruebas epicutáneas en parche En la mayoría de los casos el alérgeno es el MDBGN, mientras el fenoxietanol es, raramente, sensibilizante(143). En el año 2005 se ha aconsejado introducir en la batería estándar europea el MDBGN, probándolo al 0,5% en vaselina(160). Se asume que esta concentración, recomendada, puede producir falsos positivos. Sin embargo, disminuir la concentración supondría un aumento inaceptable de pérdida de casos de alergia clínicamente relevante. Se prefiere probar directamente el MDBGN, teniendo en cuenta la poca actividad alergénica del fenoxietanol. La relevancia clínica de las pruebas positivas es variable; sin embargo, a esa concentración, los pacientes con un parche positivo tienen una prueba de aplicación repetida de un cosmético con MDBGN al 0,3% positiva(161). La prevalencia de sensibilización está claramente en aumento: en Europa, se ha pasado del 0,7 al 3,5% entre los años 1990 a 2000(110), algo similar a lo ocurrido en EE.UU.(162). En España, sin embargo, el porcentaje de productos cosméticos que contienen Euxyl K 400 es muy bajo (< 2%) y el porcentaje de sensibilización, al menos en algún estudio, es del 0,9%, más bajo que en otros países europeos(163). Tiomersal Es un derivado mercurial orgánico utilizado como conservante en medicamentos tópicos, cosméticos y vacunas. Contiene dos radicales: el derivado mercurial y el tiosalicílico. Ambos se han implicado en la causa de la sensibilización de contacto. Sin embargo, la frecuencia de sensibilización a tiosalicílico en pacientes con pruebas positivas con tiomersal es sólo del 21%(29). Además, se ha demostrado que existe reactividad cruzada entre la fracción tiosalicílico y un fotoproducto del piroxicam involucrado en casos de fotoalergia a este antiinflamatorio(164). La prevalencia de sensibilización al tiomersal es muy elevada y se ha establecido, en un metanálisis reciente, en torno al 5%; es el segundo alérgeno más frecuente después del Ni(2) y ha aumentado en los últimos años en algunos países. Sin embargo, la relevancia clínica de las pruebas positivas es muy baja(165). Las causas de este incremento en la prevalencia de sensibilización podrían ser las diversas fuentes de contacto con derivados mer-

Alergia cutánea

curiales en la población: vacunas antiinfecciosas, mercromina, rotura de termómetros, colirios, amalgamas dentales, lentes de contacto, tatuajes(29). Se ha demostrado que, en los pacientes sensibilizados a derivados mercuriales, la administración de vacunas que contienen tiomersal es bien tolerada, si se administra la vacuna por vía intramuscular y se sustituye la aguja antes de proceder a la inyección(29). Parabenos Son alquil ésteres del ácido parahidroxi benzoico, que incluyen el etil-, metil-, propil-, butil- y bencilparabenos que, habitualmente, se utilizan en combinación (la más habitual es la mezcla de metil- y etilparabenos). Debido a su menor actividad frente a las bacterias gramnegativas, a veces se usan en asociación con otros biocidas, como las isotiazolinonas, las sustancias liberadoras de formaldehído o el fenoxietanol. El primer caso de dermatitis de contacto por parabenos se describió en 1940(166). Desde entonces, se han considerado los parabenos como una causa frecuente de DAC en pacientes con úlceras crónicas en las que se aplican sustancias que contienen parabenos. Una vez cicatrizadas, las lesiones pueden rebrotar al volver a aplicar algún producto con parabenos en esa zona; sin embargo, ese rebrote no ocurre si el producto se aplica sobre piel intacta. Este fenómeno se conoce como “la paradoja de los parabenos”(167). Mediante esa paradoja se ha querido también señalar otro fenómeno que ocurre con los parabenos: que a menudo las pruebas epicutáneas en parche realizadas en la espalda con los productos en cuestión que contienen parabenos y que han desencadenado una DAC resultan negativas. En Europa, los parabenos son los conservantes que tienen una prevalencia de sensibilización más baja, inferior al 1%(110). En EE.UU., las cifras son algo más altas, en torno al 2,3%(162). Teniendo en cuenta que los parabenos se utilizan como conservantes también en los alimentos y, a pesar de que hay algún caso descrito de dermatitis en manos en cocineros y manipuladores de alimentos(168), no se considera necesario que los pacientes sensibilizados eviten la ingestión de alimentos que contienen parabenos. Están descritos, sin embargo, algunos casos de dermatitis generalizada, en pacientes con una sensibilización previa de contacto, tras la administración parenteral de medicamentos que contenían parabenos(169,170). También hay descripciones antiguas de reacciones inmediatas tras administración de diversos medicamentos. Las pruebas epicutáneas en parche se realizan en el Truetest® con cada uno de los 5 parabenos al 3% (en total, al 15% en vaselina) o bien con la mezcla de cuatro parabenos en vaselina, cada uno al 4% (en total, la concentración es al 16%)(171). Se considera que la reactividad cruzada entre los distintos parabenos es lo habitual. Sin embargo, es extremadamente rara la reactividad cruzada con otras sustancias que contienen el grupo “para-amino” (benzocaína, parafenilendiamina o sulfamidas)(112). Yodopropinil butilcarbamato (IPBC) Es un carbamato halogenado insaturado(130-133). Se ha utilizado, desde los años 1970, como un eficaz fungicida, bacteri-

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cida y parasiticida en maderas y pinturas(172,173). También se utiliza en fluidos de corte, adhesivos, tinta y papel, textiles y plásticos(174). A mediados de los años 1990, se aprobó su uso en cosméticos a una concentración máxima del 0,1%. Desde entonces, su utilización es cada vez más frecuente, debido al bajo potencial sensibilizante demostrado en estudios animales y en humanos(175). Hoy en día puede encontrarse en maquillajes, cremas, lociones hidratantes, champús, productos para bebés, lentes de contacto y toallitas húmedas para higiene íntima(175). Hay pocos casos en la literatura médica de dermatitis de contacto por IPBC(173,176). Hay algún caso de dermatitis de contacto profesional por fluidos de corte(177) y el caso de una mujer con una dermatitis aerotransportada por conservantes de madera(174). Pero la prevalencia de sensibilización es baja, entre 0,2 y 0,3% en Europa(172,176) y de un 0,4%, en EE.UU.(162). Las pruebas epicutáneas en parche se realizan en vaselina al 0,1%, aunque un artículo reciente propone que se realicen al 0,2%(178). Se ha publicado que el IPBC tiene una estructura algo similar a los thiuram y a los carbamatos, aunque la implicación clínica de la relación entre IPBC y thiurams es discutida(112). Otros Ácido sórbico Se utiliza en cremas y alimentos y presenta reactividad cruzada con la sal de sorbato potásico(179). Alcohol benzílico Usado como conservante, disolvente, anestésico y como potenciador en tintes de peluquería. Es un constituyente del jazmín, aceite ylang-ylang y de los bálsamos del Perú y Tolú aunque, raramente, produce DAC. Cloruro de benzalconio Se utiliza en todo tipo de productos de limpieza cutánea, en pastas dentríficas y productos oftalmológicos. Su capacidad como sensibilizante es baja y raramente se confirma positividad en las pruebas epicutáneas en parche. Butilato de hidroxianisol (BHA) y butilato de hidroxitolueno (BHT) Son antioxidantes utilizados en cosméticos, medicamentos y alimentos. Hay descrito algún caso de eccema en manos con sensibilización a estas sustancias que sufrieron un rebrote tras una prueba de exposición oral con alimentos y un cocinero con lesiones por manipular alimentos con estas sustancias. Sin embargo, están consideradas sustancias seguras a las concentraciones habituales(180). Cloroacetamida Tiene una elevada actividad biocida frente a bacterias, hongos, levaduras y algas. Se han descrito casos de DAC por su uso en colas para papeles pintados, distintos tipos de cremas y lociones, pasta de dientes, aceite antiherpético, plastilina y un producto antiarrugas. También existen casos ocupacionales por acei-

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Dermatitis de contacto. Principales grupos de contactantes

tes de corte, pinturas y plastilina. Se utiliza en algunos procesos de curtido de cuero y hay algún caso desencadenado por calzado. La N-metilol-cloroacetamida puede actuar como liberador del formaldehído(181). Clorocresol Compuesto fenólico utilizado sobre todo en medicamentos, ya que tiene mal olor. Se han descrito casos de DAC por este conservante en productos que contenían corticoides tópicos. Cloroxilenol Compuesto fenólico utilizado como desinfectante en hospitales y domicilios. Tiene reactividad cruzada con el clorocresol. Etilendiamina Aunque se prueba en la batería estándar española, es un alérgeno, en la actualidad poco importante. Se ha utilizado sobre todo como estabilizante en medicamentos tópicos (corticoides). Hay casos descritos de erupción sistémica tras administración de aminofilina –que contiene etilendiamina–(182) o hidroxicina, que tiene una estructura parecida(183). Galatos Ésteres del ácido gálico son antioxidantes que se emplean en cosméticos, alimentos (E-310-2) y medicamentos tópicos. El sensibilizante más habitual es el galato de propilo. Las fuentes de sensibilización más frecuentes son las barras labiales. Se especula un incremento en la sensibilización a los galatos con el auge de las cremas antiedad “ricas en liposomas”(81). Glutaraldehído Se utiliza como solución para la esterilización en frío de equipos médicos y odontológicos, en soluciones para revelado automático de rayos X, incluso en algunos cosméticos. Puede producir dermatitis de contacto sin aparente reactividad cruzada con formaldehído. Lanolina y alcoholes de lana Utilizada en cosméticos y medicamentos por sus propiedades emolientes, humectantes y emulsificantes. En los últimos años, la prevalencia de sensibilización se ha mantenido estable, afectando sobre todo a mujeres y a pacientes con dermatitis de estasis y anogenital(184). Mezcla de quinoleínas Incluida en la batería estándar europea, contiene clioquinol y clorquinandol, ambos al 3%. Se han utilizado como antibióticos y antifúngicos tópicos y como conservantes en cremas y pomadas. Es un alérgeno en regresión.

COLORANTES TEXTILES Los colorantes textiles (CT) se clasifican según su estructura química y están recogidos en el Colour Index, donde que-

dan registrados con un número y un nombre genérico. Este índice incluye cerca de 7.000 colorantes y pigmentos que se emplean en diversas industrias, como la textil, pintura, cuero, alimentación y papel. Los productos originales se pueden distribuir bajo diferentes marcas comerciales. Por ejemplo, el Base Red 46 tiene 33 marcas registradas. En los procesos de fabricación se emplean habitualmente mezclas de colorantes diferentes: rojos, azules y amarillos(185). Los CT se agrupan en dispersos y no dispersos: • Los colorantes dispersos se emplean principalmente sobre tejidos sintéticos, son insolubles en agua y se fijan mal a los tejidos, por lo que se pueden desprender por la fricción, oclusión y sudoración, lo que hace que sean los más implicados en las dermatitis de contacto por textiles. Dentro de este grupo se encuentran tintes del grupo azo y antraquinona. • Los no dispersos se suelen emplear en tejidos de algodón, son solubles en agua y, raramente, producen DAC. Prevalencia En Italia, en el año 1988, se incluyeron en la batería estándar 4 CT: Disperse Blue 124 (DB124), Disperse Red 1 (DR1), Disperse Yellow 3 (DY3) y Disperse Orange 3 (DO3). Encontraron un 4,8% de sensibilización a alguno de esos 4 colorantes probados. Este porcentaje se incrementó al 5,8% cuando se añadieron una serie de 12 colorantes. Además, de esta manera pudieron diagnosticar casos de dermatitis de contacto atípicas, como eritema exudativo multiforme(186). A finales de los 1990 este mismo grupo realizó pruebas con una batería de 7 CT, encontrando un 6,7% de positividades, siendo los principales el DB124, DB106 y el DO3(187). No obstante, hay que tener en cuenta que estos estudios no se pueden aplicar a la población general, dado que los grupos estudiados corresponden a los pacientes que acuden para estudio de cuadros de dermatitis(188). En España, se probó la batería comercial de contactantes textiles de Chemotecnique Diagnostics de forma sistemática a 1.400 pacientes que acudían para estudio de dermatitis, apareciendo pruebas positivas en el 1,2% de los pacientes(189). En otro estudio, donde se incluían también las resinas de formaldehído, se vio que la relevancia de las pruebas positivas era alta, llegando al 81,4%(190). La sensibilización a CT tampoco es rara en los niños. En un grupo de 1.098 niños con sospecha de dermatitis de contacto y dermatitis atópica, se encontró sensibilización a los colorantes en 51 (4,6%), siendo DY3, DO3 y DB124 los colorantes implicados con mayor frecuencia(191). Se ha descrito una mayor prevalencia de sensibilización entre mujeres de edad media(187). Esto podría explicarse teniendo en cuenta que, entre la población estudiada por sospecha de dermatitis de contacto, son mayoría las mujeres; o también por la diferencia en el tipo de prendas que utilizan hombres y mujeres(187,190). Clínica La dermatitis de contacto por CT puede presentarse con cuadros clínicos variados: además de una dermatitis de contacto, con las lesiones típicas del eccema, se han descrito lesiones similares

Alergia cutánea

FIGURA 5. Paciente con lesiones de dermatitis de contacto por un pañuelo.

a un eritema multiforme, lesiones numulares, liquenificación, eritrodermia y lesiones purpúricas(190,192). Estas presentaciones atípicas son otras de las razones que explican que la dermatitis de contacto por colorantes textiles sea un proceso infradiagnosticado. El paciente puede acudir con una forma aguda, que se ha llegado a confundir a veces con una urticaria, ya que el contacto con la prenda de vestir puede ser fugaz y/o esporádico. Es frecuente que los síntomas se manifiesten en la época estival, debido a la sudoración. También puede aparecer el brote al utilizar una prenda nueva, si el proceso de fabricación ha sido inadecuado y los tintes no están bien fijados al tejido (Figura 5). Las formas crónicas se pueden confundir con una dermatitis atópica, debido a que las localizaciones más frecuentes donde aparecen las lesiones corresponden a las zonas donde hay un incremento de la sudoración y la fricción, como son el cuello, huecos axilares, pliegues inguinales y muslos. La localización de las lesiones en las manos es rara, aunque puede ocurrir en personas que manipulan directamente las prendas de vestir. Así, de trece pacientes con dermatitis en manos y monosensibilizados a CT, ocho tenían relación ocupacional, uno era un empeoramiento de una dermatitis atópica y los restantes eran usuarios de prendas(193). Recientemente, se ha descrito una serie de 17 pacientes, todos ellos varones, que presentaban dermatitis en los pies y una sensibilización al colorante Base Red 46 (BR46). Por cromatografía, se demostró que el colorante BR46 se detectaba en los calcetines acrílicos oscuros utilizados por los pacientes(194). Está descrito que, en niños que tenían sensibilización a los CT pero no dermatitis atópica, las localizaciones más frecuentes de las lesiones por los colorantes eran los pies, axilas e ingles; sin embargo, en los que sí tenían dermatitis atópica, las lesiones se localizaban en cara y en áreas de flexura de piernas(191). Alérgenos y reactividad cruzada Nakagawa clasificó los colorantes azo en 4 grupos: el tiazolazoil-PPD, el grupo aminoazobenceno, el grupo PPD y un grupo

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benzotiazol-azoil-PPD(195). Este autor afirma que existe reactividad cruzada entre los colorantes del mismo grupo, por ejemplo, entre el DB106 y el DB124. Por otra parte, se ha descrito reactividad cruzada entre PPD y DO3(196). En el estudio de Seidenari, el 73% de los pacientes que tenían sensibilización al DO3, pero sólo el 13% en los sensibles al DB124, tenían también sensibilización a PPD(197). En el primer caso, el DO3, que pertenece al grupo PPD, es degradado en la piel a PPD y a un derivado de nitroanilina mientras que, en el caso del colorante DB124, su antigenicidad depende, principalmente, del grupo tiazol(195). Al hablar de la dermatitis de contacto por prendas de vestir, es obligado hacer una referencia a las resinas de formaldehído, que se emplean para que las prendas tengan diferentes tipos de textura. Así, de los 83 casos descritos por Lazarov, 28 casos fueron debidos a estas resinas(190). Se han realizado recientemente estudios sobre la capacidad de sensibilización de los CT, aplicando el ensayo del nódulo linfático local. En un estudio del DB106, se ha concluido con que su capacidad de sensibilización es alta y similar al DNCB(198). Dado el incremento de casos de dermatitis de contacto por CT, se ha recomendado emplear el DB106, DB124 y el DO3 en las series estándares(187). En los niños se ha recomendado, además, añadir a esos tres CT el DY3(191). No se conoce la relevancia clínica de las pruebas epicutáneas en parche con CT, fundamentalmente porque es muy difícil determinar la mezcla de colorantes que forman parte de cada prenda de vestir. Se ha utilizado la técnica de cromatografía en capa fina(199) para identificar CT en calcetines y medias y, recientemente, se han realizado pruebas epicutáneas en parche con las bandas obtenidas mediante esta técnica(200). No siempre se logra detectar en la prenda sospechosa el CT, que es positivo en los parches, y en ello influye el material de la prenda y el tipo de colorante usado(201). Se necesitan más estudios para precisar la relevancia de estas pruebas y una mayor colaboración de los fabricantes para conocer los procesos de elaboración y las mezclas de colorantes empleadas. Tratamiento Una vez diagnosticada una DAC por colorantes textiles, las recomendaciones para el futuro uso de las prendas de vestir van dirigidas al empleo de prendas de algodón o lino, ya que los tintes disperse no se emplean en ese tipo de tejidos. Además, se debe aconsejar el uso de prendas de tonos claros y dar normas que faciliten la evitación de la fricción y la sudoración.

PLANTAS Las plantas son, en el momento actual, uno de los grupos antigénicos de contacto más relevantes, ya que se considera que, en Europa, del 5 al 10% de los diagnósticos de dermatitis de contacto son debidos a esta causa(202). Los primeros casos publicados se remontan a finales del siglo XIX cuando, en una revista de horticultura, se comentan algu-

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nos casos de dermatitis de contacto por Primula obconica. Al principio, los casos estaban restringidos al ámbito profesional, descritos en cultivadores de plantas, leñadores o trabajadores de floristerías; pero, más adelante, comienzan a aparecer casos entre usuarios, algunos de ellos debidos al uso de remedios naturales, lo que ha llevado a introducir en las baterías estándar la mezcla de lactonas y la primina. Las sustancias químicas de las plantas tienen estructuras muy diversas, y funcionan como haptenos o como prohaptenos: estos últimos necesitan transformarse en verdaderos haptenos por procesos de oxidación, reducción o hidrólisis. En determinados casos se trata de fotohaptenos, que necesitan la presencia de luz para que se forme el hapteno y se desencadene la reacción. Además, algunas plantas tienen sustancias fototóxicas (psoralenos), que pueden producir reacción en cualquier persona que se exponga a ellas. Hay ocasiones en las que la dermatitis de contacto es de causa irritativa, que puede responder a fenómenos de origen químico, como ocurre con las plantas de la familia Euphorbiaceae, que poseen en su savia sustancias cáusticas, y/o a fenómenos físicos debidos a espículas que pueden producir irritaciones, como en el caso de los bulbos de los tulipanes, que contienen cristales de oxalato cálcico que provocan pulpitis, o de la Agave tequilana, utilizada en la elaboración de tequila(203). En el estudio de casos sospechosos de dermatitis de contacto por plantas, muchas veces es importante contar con la colaboración de un botánico para identificar la planta sospechosa y clasificarla según el orden jerárquico de Linneo(204). A continuación vamos a describir las familias que con mayor frecuencia producen este tipo de patología. Compositae (= Asteraceae) Esta familia está formada por más de 20.000 especies, entre las que se han identificado más de doscientas con capacidad alergénica: árnica, manzanilla, ambrosía, crisantemo, dalia o lechuga son algunas de ellas. La clínica más habitual que pueden provocar se corresponde con una dermatitis de contacto aerotransportada. Además, hay casos de fotodermatitis, o de pacientes con lesiones en localizaciones no habituales, como las flexuras, y que pueden recordar una dermatitis atópica. La clínica puede estar desencadenada por el contacto con cosméticos, remedios naturales, o aparecer como eccemas generalizados tras la ingestión de infusiones(68). Además, puede ocurrir que las repetidas exposiciones produzcan una dermatitis crónica en la que predomine la liquenificación. Las plantas de esta familia producen mayor cantidad de lactonas –que, como veremos más adelante, son las principales sustancias alergénicas– al final de la primavera, por lo que hay que tener en cuenta que la clínica puede presentarse de forma estacional. Por otra parte, se ha descrito reactividad cruzada entre las compuestas y plantas de otras familias, como Laureaceae (laurel) y Frullanaceae (musgo) (Figura 6)(205). Los antígenos responsables de esta dermatitis son las lactonas sesquiterpénicas, unas oleorresinas presentes, sobre todo,

FIGURA 6. Dermatitis de contacto por plantas. Reactividad cruzada por lactonas sesquiterpénicas.

en la familia Compositae, pero también en otras plantas (Tabla VI). Una mezcla de lactonas formada por alantolactona, dehidrocostuslactona y costunolide se prueban en la batería estándar europea de contacto al 0,1% en vaselina. Sin embargo, en algunos casos esta prueba no es suficiente para realizar un diagnóstico, por lo que se recomienda probar, además, la planta sospechosa. Para ello, es preferible realizar una extracción de los posibles alérgenos en éter o alcohol y probar el extracto al 0,11% en vaselina(206). Alliáceas (= Liliaceae) El principal representante de esta familia es el ajo (Allium sativa), muy empleado como condimento en la parte norte de España. Los casos de dermatitis de contacto se han descrito principalmente en cocineras y amas de casa. Su manifestación clínica más habitual es una pulpitis con tendencia a la fisuración localizada en el 1º, 2º y 3er dedos de la mano izquierda, con los que habitualmente (si la persona es diestra) se sujeta el ajo para cortarlo(207). Los antígenos principales son el dialildisulfuro y la alicina, que tienen capacidad irritante, por lo que no se recomienda probarlos tal cual sino al 1% en vaselina(208). En un estudio realizado por el Comité de Alergia Cutánea en el año 2004 sobre 898 pacientes de toda la geografía española, se obtuvieron un 1,6% de pruebas positivas con dialildisulfuro (datos no publicados).

Alergia cutánea

TABLA VI. Plantas que contienen lactonas sesquiterpénicas Familia

Especie

Nombre común

Asteraceae (compositae)

Achillea millefolium Ambrosia artemisaefolia L Anthemis nobilis Arnica montana L Chrysanthemum leucanthemum L Cichorium endivia L Cichorium intybus Cynara cardunculus Cynara scolymus Dhalia Inula helenium Lactuca sativa L Matricaria chamomilla L Parthenium hysterophorus Saussurea lappa

Milhojas Ambrosía Manzanilla romana Árnica Crisantemo Endivia Achicoria Cardo Alcachofa Dalia Helenio Lechuga Manzanilla real Escoba amarga Costus

Frullaniaceae

Frullania dilatata Frullanaia tamarisci

Musgo Musgo

Laureaceae

Laurus nobilis

Laurel

Magnoliaceae

Magnolia grandiflora Michelia champaca Liriodendron tulipifera

Magnolia Magnolia tropical Tulípero

Primulaceae Originarias de China, son plantas de flores vistosas, muy populares como ornamentación de interior, especialmente en países escandinavos, de donde provienen los primeros casos de dermatitis de contacto. En España se probó, en el año 1987, un extracto en éter de la planta, comprobándose que era una dermatitis infradiagnosticada(209). La especie más difundida es la Primula obconica, cuyo antígeno principal es la primina (2-metoxi6-n-pentil-p-benzoquinona), que se localiza en las espículas microscópicas (tricomas) situadas alrededor del cáliz de la planta. Se han descrito otros antígenos menos importantes, como son la primetina (flavona) y la miconidina, una sustancia precursora de la primina. Se han comunicado también casos de sensibilización a otras especies, como la Primula auriculata y Primula venticulata, en cultivadores de estas plantas(210). La dermatitis de contacto por prímula puede presentarse en una forma aguda, con unas lesiones eccematosas muy características de aspecto lineal, producidas por el roce de las espículas de las hojas. Las lesiones se localizan en manos y antebrazos, y suelen acompañarse de afectación facial con importante edema palpebral. También puede ocurrir una forma de contacto aerotransportada(211) ya que, al manipular la planta y romperse las hojas, se desprende la primina. Además, se ha demostrado que se liberan cantidades mínimas de primina de manera espontánea, estando la planta íntegra(212). Otras formas clínicas de dermatitis de contacto por Prímula que se han descrito son fotodermatitis, eritema multiforme, lesiones similares a un herpes simple, y vitíligo.

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En los primeros estudios publicados, las pruebas epicutáneas en parche se realizaban con extractos de la planta, pero esta práctica ocasionaba con frecuencia sensibilizaciones activas. Desde hace unos años, se utiliza la primina al 0,01% en vaselina para las pruebas epicutáneas en parche, habiendo recomendado el GEIDC introducir este contactante en la serie estándar en aquellas zonas de clima oceánico húmedo y lluvioso. La introducción en el mercado de prímulas libres de primina ha disminuido la incidencia de la dermatitis de contacto por esta planta en los últimos 8 años. Aun así, se sigue recomendando que figure dentro de la batería estándar(213). Se debería sospechar esta etiología ante un paciente con una dermatitis aguda en manos, antebrazos y cara, en primaveraverano, aficionado a la jardinería, florista o ama de casa. En estos casos, un correcto diagnóstico y la posterior evitación de la planta resolverá definitivamente la sintomatología. Pinaceae A partir de la destilación de la resina de pino se obtiene, por un lado, un producto sólido, la colofonia (70-80% de la resina) y, por otro lado, uno líquido, la esencia de trementina, que supone un 15-30%. El aceite esencial de trementina (aguarrás) se ha empleado como disolvente para pinturas y barnices, y en la fabricación de productos abrillantadores del calzado y en ceras para sellar. Este antígeno fue retirado hace años de la batería estándar, ya que los casos desencadenados por la trementina han ido disminuyendo paulatinamente(214). La composición química de la colofonia es compleja y varía dependiendo del proceso de manufactura, del área geográfica y de las condiciones de almacenamiento. Los antígenos no han sido identificados, aunque sus alérgenos principales son productos de oxidación del ácido abiético y dihidroabiético. La prevalencia de sensibilización a la colofonia se ha incrementado en los últimos años, situándose entre el 1,3-3,6%(215), por lo que sigue encontrándose en la batería estándar. Se ha conseguido disminuir su antigenicidad mediante modificaciones químicas(216). Se han descrito reacciones cruzadas con el bálsamo del Perú y el aceite de trementina. Su distribución es muy amplia, pudiéndose encontrar en cosméticos, industria electrónica, productos de limpieza del hogar, productos dentales, chicles, linimentos y productos para quemar verrugas, entre otros(217). Propóleo Es una resina de aspecto marrón oscuro, a veces grisáceo, con textura de cera cuando está fría. Las abejas fabrican el propóleo a partir de brotes de árboles, fundamentalmente chopo, y en su composición se encuentran bálsamos y resinas en un 55%; ceras, 30%; aceites, 10% y polen, 5%, aunque ésta puede depender de las zonas de origen del producto. Se ha empleado en medicina alternativa, aprovechando sus propiedades antisépticas, antimicrobianas, bacteriostáticas, antiinflamatorias, espasmolíticas y anestésicas. Se ha incluido en for-

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Dermatitis de contacto. Principales grupos de contactantes

mulaciones para tratar diferentes procesos dermatológicos, incluyendo la dermatitis de contacto. La composición del propóleo es compleja y es variable dependiendo de su origen. Se han identificado 26 sustancias, considerándose las más alergénicas el bencil-cafeato y 3-metil-butenil-cafeato(218). Comparte 13 sustancias con el bálsamo del Perú, resina que se obtiene del árbol Myroxylon pereirae(219). Además, pueden aparecer reacciones simultáneas por contaminación con otros productos de las abejas, como la cera y la miel. Los primeros casos de DAC por propóleo se describieron en apicultores y, posteriormente, en personas que usaban el propóleo con fines terapéuticos, así como en usuarios de cosméticos. Otras posibles fuentes de exposición pueden ser: empleo de ceras abrillantadoras, barnices para maderas de violín, moldes de objetos de arte, prendas textiles impermeabilizadas y pezoneras(220). Se han descrito, además, casos de dermatitis generalizada tras la ingestión de un remedio con propóleo, lesiones en la mucosa oral y un caso que imita un pénfigo vulgar. En un estudio reciente realizado en Austria, en 2.660 pacientes consecutivos encontraron 35 casos (1,3%) con parches positivos con propóleo(215). Además, en los últimos años, se encuentra un significativo aumento en la frecuencia de sensibilización al propóleo introducido en la batería de cosméticos(221). Debemos sospechar una sensibilización al propóleo en pacientes multitratados con dermatitis crónicas, en pacientes con úlceras varicosas crónicas, en dermatitis de contacto por perfumes y en personas que emplean remedios naturales. El propóleo se prueba al 10% en vaselina, y no se encuentra incluido en la batería estándar. El incremento del uso de remedios naturales y cosméticos puede suponer un aumento de casos, por lo que se ha propuesto su inclusión en la serie estándar(215). Una vez realizado el diagnóstico de dermatitis de contacto por propóleo, su evitación puede llegar a ser complicada, dada la ubicuidad de esta sustancia, siendo necesario prevenir al paciente del uso de productos tópicos, terapéuticos y cosméticos que pudieran llevar, en su composición, sustancias derivadas de las abejas.

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