GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA

7.- DERMATITIS DE CONTACTO 7.1 INTRODUCCIÓN Es el prototipo de una reacción de hipersensibilidad retardada (también denominada reacción tipo IV), medida en su mayor parte por linfocitos previamente sensibilizados a alérgenos de bajo peso molecular que ocasionan inflamación y edemas cutáneos.

La dermatitis alérgica de contacto es más frecuente en las mujeres que en los hombres, además de aumentar su incidencia con la edad. Las características clínicas de la dermatitis alérgica de contacto dependen del tipo de alergeno responsable. Normalmente, la dermatitis aparece en el lugar donde se aplica el alergeno, aunque también es posible que exista una forma diseminada. Al hacer la historia clínica, es importante tener en cuenta la exposición a posibles alergenos profesionales,

domésticos

y

de

instalaciones

recreativas.

Fuentes más frecuentes de alergenos y características clínicas especiales de la dermatitis alérgica de contacto.

7.2 CODIFICACIÓN DE DIAGNOSTICO CIE-10: L25.9 Dermatitis de contacto (ocupacional), L23.9 Dermatitis de contacto alérgica

7.3 ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS Historia clínica: En las formas agudas pueden verse pápulas o placas eritematosas y edematosas y más adelante vesículas o ampollas, exudación, erosiones y costras. En las formas acumulativas o crónicas, además de este último grupo de lesiones,puede predominar un aspecto descamativo, liquenificación y formación de grietas o fisuras. Subjetivamente puede producir prurito, escozor, quemazón o incluso dolor. En los niños pequeños la orina y las heces, cuyo contacto con la piel es responsable de la dermatitis del pañal , y la saliva, que origina lesiones en la cara y el cuello, son los principales desencadenantes.

Dermatitis por contacto alérgica: Las lesiones más características son las propias del eccema en su fase aguda, con presencia de vesículas o ampollas, exudación y costras, pero pueden encontrarse otras descritas al hablar de la dermatitis de contacto por irritantes. El prurito es aquí un hallazgo constante. El níquel es uno de los principales responsables de dermatitis alérgica por contacto en la infancia y es mucho más frecuente en las niñas. La perforación de los lóbulos de las orejas para colocar pendientes se considera la principal fuente de sensibilización. Además de dermatitis en el lóbulo auricular, son típicas las lesiones en zonas de contacto con 44

GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA

objetos de bisutería, relojes y botones y hebillas metálicos .El tiomersal, utilizado en las vacunas, se ha descrito como un importante responsable de sensibilizaciones. Son también importantes las sensibilizaciones a gomas y plásticos, que pueden producirse por alergenos procedentes del calzado, correas y juguetes. Los medicamentos tópicos pueden incluir etilendiamina, bálsamo del Perú, neomicina,quinoleínas, anestésicos y antihistamínicos, que también son sensibilizantes.

Dermatitis por contacto fototóxica: La presentación clínica más frecuente es un eccema agudo, con eritema, edema, vesículas y a veces ampollas que causan prurito o quemazón en la zona de contacto con la sustancia fototóxica y expuesta a la luz. En nuestro medio las dermatitis por contacto fototóxicas más frecuentes en la infancia son provocadas por plantas que contienen furocumarinas, entre las que se encuentran higueras, limoneros, naranjos, perejil, hinojo, apios, geranios, ruda y otras muchas hierbas. Otras causas importantes de reacción fototóxica por contacto son los medicamentos (psoralenos, tetraciclinas,peróxido de benzoilo) y antisépticos hexaclorofeno). 7.4 DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE En cuanto se sospecha que puede existir una dermatitis alérgica de contacto, está justificado realizar la prueba del parche.Las reacciones positivas falsas se producen cuando la prueba se efectúa poco tiempo después del tratamiento, mientras que las reacciones negativas falsas pueden deberse a radiación UV previa o al uso de esteroides u otros fármacos inmunodepresores. Los antihistamínicos sistémicos no alteran el resultado de la prueba del parche. Se disponen sobre la piel en discos de material inerte, como las cámaras tipo Finn (fig. 7.39), que se mantienen en esa posición durante 24-48 horas, se retiran transcurrido ese tiempo y aparecen las áreas de eritema o de induración (figs. 7.40 y 7.41). Pasadas otras 24 horas, se realiza una nueva lectura (es decir, 48-72 horas después). La sensibilidad de la prueba del parche depende de los diferentes alergenos de contacto; diferentes estudios a nivel mundial la sitúan en el 60-80.

7.5 INDICACIONES TERAPÉUTICAS a) Medicamentos de 1,2 y 3era línea: Primera línea: Emolientes para la xerosis, Esteroides topicos: Aplicados sobre las lesiones por períodos cortos una o dos veces al día, la potencia usada dependerá del cuadro. Baja potencia: Acetato de hidrocortisona 1 y 2.5%, flumetasona al 0.25%. Media potencia: Acetónido de fluocinolona al 0.025 y 0.02%, valerato de betametasona 0.1%, butirato de clobetasona 0.05%, aceponato de hidrocortisona 0.125%, aceponato de metilprednisolona 0.1%, furoato de mometasona 0.1%.

Alta potencia: Acetónido de triancinolona 0.5%, dipropionato de betametasona 0.5%, propionato de clobetasol 0.05%.

Antibióticos: Pueden ser utilizados por vía sistémica o tópica de acuerdo al cuadro, considerando siempre que 45

GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA

los principales agentes causales en las infecciones cutáneas son Staphylococcus aureus y Strptococcus pyogenes. Antihistaminicos: Utilizados para el control síntomático del prurito. Dentro de los indicados se encuentran: loratadina 10mg/12h, ebastina 10mg/12h, astemizol 10mg/12h, mizolastina 10mg/24h, cetirizina < 6 años 5mg/24h

>

6

años

10mg/24h.

Sedativos:

Hidroxicina

10-50mg/8-12h,

difenhidramina

25mg/8-12h,

ciproheptadina 4-8mg/8-12h.

Inhibidores de la calcineurina.- Pretracolimus y Tracolimus al 0.1% alivia signos y síntomas. Segunda línea: Ciclosporina 5 mg/kg/d reduce la extensión y la severidad de las lesiones, mejora prurito. Micofenolato mofetilo 1-2 g/d. Tercera línea: Metrotexate 5-25 mg/semana o Azatioptrina 50-200 mg/d después de la 6-8 semana. IFN-g 0.5-1.5 MU/m2 3 veces por semana, estimula la respuesta Th1 inhibiendo la respuesta Th2. Fototerapia dosis altas de UVA a 130J/cm2 durante 10-15 dias o 1-2 veces por año. Inmunoglobulinas IV.-Mejoran sintomatología. Montelukast inhibe la 5-Lipooxigenasa. Anticuerpos monoclonales.

b) Medidas higiénicas y dietéticas Reducir si es necesaria la frecuencia de lavado del área afectada, o bien realizar el lavado con sustitutos de jabón para evitar mayor irritación de la piel y no tallar la piel durante el aseo. Usar ropa de fibras naturales. Protección de otros agentes irritantes como polvo, solventes, y detergentes. Para el caso de dermatitis seborreica debe de lavarse la región 2 veces al día y no aplicar cremas que incremente la cantidad de grasa en la piel.

c) Educación y cuidados específicos Explicar al paciente y a sus familiares la enfermedad, factores específicos: dieta, aeroalergenos y contactantes. Evitar jabones irritantes, el baño debe ser con agua tibia, aplicar emolientes inmediatamente después del baño (piel húmeda), evitar el calor y la sudoración, usar ropa de algodón, evitar suavizantes y lejía, evitar irritantes (lana, fibras sintéticas, ropa apretada, productos químicos, perfumes).

d) Pronóstico. Varía en función del grado de sensibilización de los afectados. Por desgracia, el 70% de los sensibilizados a un determinado alergeno mantendrán un cierto grado de dermatitis, a pesar del paso de los años y de haber evitado las 46

GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA

sustancias que contengan las concentraciones más elevadas de dichos alergenos. e) Prevención y manejo de complicaciones Evitar la progresión del cuadro mediante el tratamiento adecuado y oportuno. La principal complicación es la infección sobreagregada (impétigo secundario) por lo que se requiere el empleo de antibióticos tópicos o sistémicos, así como evitar aplicar remedios caseros que en ocasiones empeoran la dermatitis.

f) Criterios de curación, mejoría y alta: Para dermatitis por contacto, por estasis y atópica una vez que se han remitido las lesiones se da de alta al paciente, continuando con las medidas generales para evitar recidivas.

g) Indicaciones de hospitalización: Casos graves como la dermatitis exfoliativa o eritrodermia se requiere hospitalización para dar adecuado soporte hídrico. El resto de las dermatitis no ameritará hospitalización.

47

GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA

h)

Diagrama de flujo

48

GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA

BIBLIOGRAFÍA

1. Fernández Vozmediano JM, Nieto Montesinos I. Dermatitis por contacto en la infancia. En:Fonseca Capdevila E, ed. Dermatología pediátrica. Madrid: Grupo Aula Médica 1997: 456-567. 2. García Bravo B, Rodríguez Rey E. Dermatitis de contacto en la infancia. Piel 2000; 15: 316-323. 3.

Richard B. Odom, William D. James, Timothy G. Berger: Andrews’ Dermatología Clínica, Editorial Marban, 2004.

4. Roberto Arenas: Atlas Dermatología, diagnóstico y tratamiento, 3ª edición, Editorial Mc Graw Hill, 2005 5. Klaus Wolff: Fitzpatrick’s Color atlas and synopsis of Clinical Dermatology, 5ª edición, Editorial Mc Graw Hill, 2005 6. Walter F. Lever, Histopatología de la piel, Editorial Intermédica, 1991

49