05/05/2008

DERMATITIS DE CONTACTO

Sheyla Cabrejos S Servicio i i de d Alergología Al l í H.U. Virgen de la Arrixaca Murcia (España) Dra. Sheila Cabrejos Abril 2008

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INTRODUCCION Efecto Nocivo PIEL

Medio Ambiente Efecto Ef t Beneficioso

•Cada vez expuesta a más agentes irritantes: jabones, detergentes, disolventes, etc. muchos de éstos nuevos en relación a la actividad humana.

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Giménez JM, Dermatitis de Contacto. 1999, 19-28. www.alergomurcia.com

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DERMATITIS ALERGICA DE CONTACTO (DAC) Generalidades • Reacción inflamatoria retardada de la piel, mediada inmunológicamente, aparece al contacto con agentes adquiridos por penetración percutánea. • Prototipo de la reacción tipo IV. Cel. T específicas

Procesamiento antigénico

Presentación antigénica

Proliferación y activación Cél. T

Ag+Piel Cél. Langerhans

Linfocito T

FASE AFERENTE

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Giménez JM, Dermatitis de Contacto. 1999 1-18.

DAC. Fisiopatología. • FASE EFERENTE

Procesamiento antigénico

Ag+piel

Céls. T específicas Circulantes

ECCEMA

Activación de cél. efectoras Reclutamiento de cél. Inflamatorias no específicas

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Dermatitis de contacto irritativa (DCI). GENERALIDADES • La dermatitis de contacto irritativa (DCI) es un daño no específico de la piel después de la exposición a un irritante. • La respuesta se ve influenciada por el tipo de irritante, la temperatura, la humedad, localización anatómica y ciertas características individuales como la edad, el sexo, raza y preexistencia de enfermedades cutáneas. • Irritante: sustancia que deteriora la piel por acción directa por mecanismos no inmunológicos. ó • Pueden ser: físicos, mecánicos y biológicos, aunque casi siempre se refieren a sustancias químicas. Dra. Sheila Cabrejos Abril 2008

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GENERALIDADES •

Incidencia: varían según geografía y ocupación laboral (p ej. EU y Alemania 34-48% de dermatosis).

•

La mayoría en manos => eccema de manos irritativo.

•

Aromáticos > alifáticos > clorados > alcoholes l h l >é ésteres t > acetonas. t

•

Palmas y plantas > espalda > abdomen > pliegues > escroto > cara lateral cuello > párpado. Dra. Sheila Cabrejos Abril 2008

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Fisiopatología e Histología

• Ocurren reacciones bioquímicas en el estrato córneo, células vivas de epidermis e incluso dermis. Células diana: queratinocitos, melanocitos y céls. dendríticas, fibroblastos, y céls. endoteliales. • Liberación de citoquinas e inflamación en lípidos de membrana • Posible hiperplasia epidérmica por exposicición crónica. • LA DCI NO ES INICIADA POR LAS CELULAS T Y CARECE DE ESPECIFICIDAD ANTIGÉNICA!!! NO

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• Histológicamente: infiltrado inflamatorio perivascular y superficial de neutrófilos, linfocitos e histiocitos. Balonización importante de queratinocitos epidérmicos. q p Espongiosis p g leve. Grados variables de espongiosis epidérmica. Escamocostra. Ulceración y erosión epidérmica. • INFILTRADO DE NEUTRÓFILOS Y EDEMA INTERCELULAR!!!

Balonización o degeneración balonizante

Espongiosis

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Giménez JM, Dermatitis de Contacto. 1999, 19-28 Mackee PH. Pathology of the Skin.

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Manifestaciones Clínicas • Polimorfa: Eritema

Lesiones Ampollosas

• Quemaduras y ulceraciones: ácidos y álcalis concentrados. • Pústulas: tricloroetileno y silicatos. • Comedones, foliculitis y lesiones acneiformes: aceites minerales, derivados del petróleo, clorobencenos y cloronaftalenos. • Alteraciones de pigmentación: hidroquinonas y derivados (hipo) o por metales (hiper, tatuajes). • Granulomas tipo cuerpo extraño: talco, berilio, sílice, circonio,etc.

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• LO MÁS FRECUENTE: DERMATITIS CON ECCEMA, EDEMA, VESÍCULAS, Í ERITEMA Y POSTERIOR DESCAMACIÓN, XEROSIS, ENGROSAMIENTO CUTÁNEO.

DCI AGUDA

DCI CRONICA Dra. Sheila Cabrejos Abril 2008

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Giménez JM, Dermatitis de Contacto. 1999, 19-28 PAC Dermatología. Parte C, libro 3

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Clasificación y Tipos Clínicos • Agudas : vesículas + exudación sobre eritema. • Crónicas: descamación, xerosis e hiperqueratosis sin vesículas. • Localización anatómica. • Por grupos de personas afectadas. • Por la vía de contacto. • Según la naturaleza del agente irritante: Fuertes (ácidos y bases más concentrados, ciertas sust. Metálicas y sus sales, etc.) dañan todas las pieles; Suaves: dañarían a casi todas las pieles tras exposiciones repetidas (ácidos y bases diluídos, limpiadores domésticos, detergentes, solventes orgánicos, etc.) Dra. Sheila Cabrejos Abril 2008

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Como entidades clínicas específicas… •

Dermatitis del ama/o de casa.

•

Dermatitis invernal del dorso de las manos.

•

Pulpitis irritativa.

•

Eccema Hiperqueratósico Palmar.

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…entidades específicas • Dermatitis Irritativa del Pañal.

• Dermatitis Perioral.

• Dermatosis Plantar Juvenil.

• Dermatitis por Enterostomía. • Dermatitis Irritativa Aerotransportada. Dra. Sheila Cabrejos Abril 2008

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Principales Agentes Irritantes ACIDOS

Fluorhídrico, clorhídrico, nítrico, sulfúrico, crómico,etc.

BASES

Sosa, potasa, amoníaco, cemento, cal, silicato de sodio, aminas, etc.

DISOLVENTES ORGANICOS

Alcoholes, hidrocarburos aromáticos, hidrocarburos alifáticos, alifáticos etc etc.

DETERGENTES

Jabones, emulsificantes, etc.

OXIDANTES

Hipoclorito sódico, peróxido de benzoilo, etc.

REDUCTORES

Hidraclaína, tioglicolato sódico, etc.

POLVOS

Lana de vidrio, amianto, tiza, polvo casero,, etc.

GASES

Oxido de etileno, iperita, etc.

PRODUCTOS NATURALES

Biológicos: orina, enzimas pancreáticas, saliva, etc. Alimentos: Naranja, ajo, jugo de patata, tomate, etc. Elaborados: pasta de panadero, salmuera, etc.

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Otra clasificación… •

1. DCI Aguda (Irritante potente)

•

2. DCI Aguda Retardada (Antralina)

•

3. DCI por reacción irritante (Humedad)

•

4. DCI Acumulativa (Traumiterativa)

•

5. Eccemátide de Desecación (Poca humedad)

•

6. DCI traumática (Post traumatismo)

•

7. DCI pustulosa y Acneiforme (Aceite de C tó aceites Crotón, it minerales, i l alquitranes l it y naftalenos)

•

8. DCI No Eritematosa (Cambios en estrato córneo)

•

9. DCI Sensorial o Sentsitiva (Acido láctico)

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Dermatitis Fototóxicas y fotoalérgicas. Dermatitis Seborreica. Psoriasis palmar o tinea manum. Dermatitis Atópica.

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URTICARIA POR CONTACTO •

Cuando la urticaria aparece inmediatamente por contacto de la piel i l con una d determinada t i d noxa.

•

Escozor

Anafilaxia con asma, angioedema y shock. Sd. de la Urticaria por Contacto

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Patogenia • Urticaria por Contacto Inmunológica (UCI) • - Formas generalizadas (resp., gastr., anafilaxia) o localizadas. • - Mediada por IgE con degradación mastocitaria (habón). • IgE específicas. • Precisa período de sensibilización. • Puede evidenciarse por transferencia pasiva.

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• Urticaria por Contacto No Inmunológica (UCIN) • - Formas localizadas. • - No mediada por anticuerpos. • Probablemente intervengan la histamina, prostaglandinas, leucotrienos y la sustancia P. • No precisa período de sensibilización. • No se evidencia por transferencia pasiva.

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Posibilidades de presentación: • 1. Urticaria localizada en el área de contacto.

• 2. Urticaria generalizada y angioedema posterior.

• 3. Urticaria asociada a síntomas gastrointestinales, rinitis, asma, afectación laringo-faríngea y conjuntivitis.

• 4. Urticaria asociada a reacciones de anafilaxia. Dra. Sheila Cabrejos Abril 2008

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Agentes Causales de urticaria por Contacto NO Inmunológica Animales

Artrópodos, orugas, corales, peces gelatinosos, polillas, anémonas de mar.

Alimentos

Cayado, pescado, mostaza, tomillo.

Aromatizan Bálsamo del perú, aceite de cinamon, ác. y aldehído tes cinámico, benzaldehído. Medicamen Alcoholes, alcanfor, alquitranes, benzocaína, tos cantaridina, capsaicina, cloroformo, dimetilsulfóxido, báls. Friar, yodo, metil salicilato, verde de metilo, mirra, nicotínico resorcinol, nicotínico, resorcinol tintura de benzoin. benzoin Metales

Cobalto.

Plantas

Ortigas, hierbas medicinales, otras.

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Continuación… Conservantes y desinfectantes

Acido benzoico, clorocresol, formaldehído, benzoato sódico, ácido sórbico.

Otros compuestos

Alfa amilasa, azufre, benzofenona, histamina, persulfato amónico, trementina, etc.

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Urticaria por Contacto Inmunológica Generalidades • Agentes causales bien documentados. • Es una combinación de hipersensibilidad tipo I y tipo IV. • En 1976 se describió el término de Dermatitis por contacto proteica al ver esta patología en personas que trabajaban manipulando alimentos. • Algunos productos como el pescado y el marisco producen reacciones inmediatas y otros como el ajo o la cebolla mas bien tardías. • OJO con alérgicos al polen de abedul

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Manzanas, zanahoria, patatas

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…UCI •

En veterinaria por contacto con fluidos animales.

•

Mujeres con edema local y reacción sistémica postcoital.

•

Por frío con transferencia pasiva mediada por IgE. IgE

•

En pacientes y fabricantes por contacto con fármacos.

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…UCI •

UCI por látex: 3% en personal sanitario, atopia factor predisponente. di t Reacción R ió generalizada muy rara vez (endoscopias). La proteína más asociada es la helveína. Puede desencadenar dermatitis crónica. R. Cruzada con plátano, melón, ananás, aguacate, kiwi, castañas, etc.

•

Urticaria por contacto con papel de calco de oficina.

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AGENTES CAUSALES DE URTICARIA POR CONTACTO INMUNOLÓGICA Animales

Cucaracha, saliva, placenta, líquido amniótico, epitelios.

Alimentos

Huevo, leche, queso, melón, piña, kiwi, plátano, mango, liches, sésamo, girasol, frutos secos, castañas. Etc.

Fragancias

Bálsamo del Perú, vainilla, mentol.

Medicamentos

Aminofenazona, ATB, benzocaína, clorpromacina, fenotiacinas, prometacina, pentmidina, pirazolonas.

Plantas

Colofonia, teka, tulipanes, Henna, eruca sativa sativa, limonium limonium, bouganvillaea bouganvillaea, perejil, lechuga, apio, etc.

Conservantes y desinfectantes

Ác. Benzoico, bencil alcohol, acte de castor, clorhexidine, violeta de genciana, hipoclorito sódico, etc.

Otros

Alcoholes, níquel, parafenilendiamina, resina, epoxiresina, semen, tocoferol, platino, trementina, histamina, etc

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Diagnóstico • Ambiente adecuado. • Si reacción generalizada… CUIDADO! • Buena historia clínica. • Métodos: –Test Epicutáneo abierto sobre piel sana. –Test Epicutáneo sobre la piel afecta. –Test Epicutáneo cerrado sobre piel sana. –Test Epicutáneo cerrado sobre piel afecta. –Técnicas Técnicas de escarificación, escarificación prick o intradérmica intradérmica. –Técnica RAST (radio alergo absorción).

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Prick test

Test Epicutáneo cerrado sobre piel sana.

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FOTODERMATITIS DE CONTACTO •

Sustancia química + radiación electromagnética = Dermatosis por fotosensibilidad exógena. TIPOS DE FOTODERMATITIS DE CAUSA EXÓGENA

Fisiopatología Ruta de Exposición

Tóxico

Tópica

Dermatitis Dermatitis fototóxica de fotoalérgica de contacto (DFTC) contacto (DFAC)

Sistémica

Fototoxicidad por agentes sistémicos

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Alérgico

Fotoalergia por agentes sistémicos

Giménez JM, Dermatitis de Contacto. 1999, 39-52

FOTOTOXICIDAD FOTOALERGIA Incidencia

Frecuente

Rara

Latencia entre 1ª exposición y la reacción Dosis necesarias de radiación Espectro de acción

Ausente

Presente

Alta

Generalmente bajas.

Estrecho. UV (UVA)

Amplio. UV (UVA)

Tipo de lesiones.

Quemadura solar intensa. Eritema, ampollas, pigmentación.

Eccematosas. Polimorfas: eritema, pápulas, vesículas, pigmentación, liquenificación.

Exacerbaciones

Ausentes

Extensión a zonas no irradiadas.

Fotoparche

Confinado a zona del parche. Reacción inmediata 1-24h. Decrecendo.

Puede rebasar zona de parche. Reacciones cruzadas a sustancias relacionadas. Transferencia pasiva posible por LT.

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FOTOSENSIBILIZANTE + LUZ • DERMATITIS FOTOALERGICA DE CONTACTO • Los fotones incidentes convierten el fotosensibilizante en un nuevo antígeno. • Unión a proteínas transportadoras.

• DERMATITIS FOTOTÓXICA DE CONTACTO • Captación de la energía lumínica. • Formación de radicales libres, endoperóxidos y calor • Daño tóxico directo a los queratinocitos.

• Proceso de sensibilización (igual que resto de DAC)

• Eritema solar exagerado.

• Reacción eccematosa. Dra. Sheila Cabrejos Abril 2008

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