Destete Decisión de extubación Repasando los Datos y nuevas metodologías

Damián Violi

Bibliografía

McMaster University Evidence Based Practice Center

Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica

SATI

Definición:

El término destete (o weaning) se refiere a la transición desde la VM hacia la ventilación espontánea

Clasificación: • Simple: Pacientes que toleran una PVE con posterior extubación con éxito(representa el 69% de los pacientes en destete con 5% de mortalidad)

• Dificultoso: Pacientes que luego de 1

PVE inicial fallida requieren 3 PVE o un periodo de 7 días para una PVE con posterior extubación con éxito

• Prolongado: Pacientes que luego de 1

PVE inicial fallida requieren más de 3 PVE o un periodo mayor de 7 días para una PVE con posterior extubación con éxito (representa 15% de los pacientes en destete) Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica

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Situación en área critica

• Por qué hay pacientes difíciles ? (24-42 % de los pacientes en TI)

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EL PACIENTE PROBLEMA

• VM prolongada. • EPOC. • Desnutrición / obesidad. • Infección no controlada. • Cardiopatía isquémica. Fallo hemodinámico. • Patologías del SNC. • Patologías neuromusculares adquiridas en TI.

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DEPENDENCIA AL RESPIRADOR

Factores ventilatorios

Factores no ventilatorios

• Disbalance capacidad / demanda de la bomba.

• Inestabilidad cardiovascular. • Problemas psicológicos.

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EXTUBACIONES NO PLANEADAS ACCIDENTALES Y AUTOEXTUBACIONES

Sólo 50 % de los pacientes requieren reintubación.

La proporción es aún menor durante el período de destete.

Por lo tanto

Numerosos pacientes podrían haber sido extubados antes.

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PROTOCOLOS de DESTETE Cohen IL Crit Care Med 1991; 19: 1278 Anton WR Respir Care 1992; 37: 1279 Wood G Respir Care 1995; 40: 219 Saura P Intensive Care Med 1996; 22: 1052 Ely EW N Engl J Med 1996; 335: 1864 Davis N Intensive Crit Care Nurs 1997; 13: 77 Kollef MH Crit Care Med 1997; 25: 567 Horst HM Arch Surg 1998; 133: 483 Stoller JK AJRCCM 1998; 158: 1068 Brook AD Crit Care Med 1999; 27: 2609 Marelich GP Chest 2000; 118: 459 Kress JP New Engl J Med 2000; 342: 1471 Scheinhorn DJ Chest 2001; 119: 236 Henneman E Am J Crit Care 2002; 11: 132 NAde Terapia Crit Care Med 2002; 30: 1224 SociedadSmyrnios Argentina Intensiva Curso deVentilación Mecánia COMITÉ DE NEUMONOLOGÍA CRÍTICA SATI Comité de Neumonología Crítica

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INDICES PREDICTIVOS Índice de respiración rápida y superficial (Yang y Tobin)

• Buena sensibilidad. • Pobre especificidad (falsos + de predicción de éxito) • Aporta mejor información entre 2 puntos de corte: 65 - 130

• RSB = f / Vt • Fácil de medir y calcular. • Punto de corte propuesto: ≤105 • El más preciso de los índices predictivos.

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RELACIÓN f / VT Umbral

Yang K, Tobin M

Sensi-

Especi-

bilidad

ficidad

Valor

Valor

predictivo predictivo positivo

negativo

Curva ROC

≤ 105

0.97

0.64

0.78

0.95

> 96

0.83

0.82

0.66

0.92

≤ 100

0.97

0.40

0.85

0.80

≤ 105

1.00

0.27

0.69

1.00

≤ 105

0.72

0.11

0.79

0.08

≤ 100

0.92

0.22

0.83

0.40

≤ 131

0.94

0.06

0.80

0.25

≤ 65

0.48

1.00

1.00

0.33

≤ 100

0.89

0.41

0.72

0.68

0.74

30 min

0.98

0.59

0.83

0.94

0.92

≤ 100

0.97

0.33

0.94

0.50

0.76

30 min

0.96

0.31

0.94

0.40

0.75

≤ 100

0.90

0.36

0.66

0.73

0.89

NEJM 1991; 324: 1445

Gandía F, Blanco J ICM 1992; 18: 327

Sassoon C, Mahutte C

0.78

ARRD 1993; 148: 860

Mohsenifar Z et al. AIM 1993; 119: 794

Lee K et al. Chest 1994; 105: 540

Epstein S AJRCCM 1995; 152: 545

Apezteguia C et al. AJRCCM

1996;

153:A

0.73

762

Chatila W et al. AJM 1996; 101: 61

Jacob B et al. CCM 1997; 25: 253

Vallverdú I et al. AJRCCM 1855

1998;

158:

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Y que paso, con el famosos f/Vt en la bibliografía

304 pacientes 153 pacientes medido f/Vt usado como decisión de weaning 151 pacientes medido f/Vt no usado Resultado: Menor tiempo de destete en el grupo f/Vt no usado Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica

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OTROS INDICES PREDICTIVOS • Ti/TOT Tiempo PI max. (>15 ó 20 H2O) inspiratorio/tiempo total PE max. (> 40 cm H2O?) • Pdi/Pdmax Relacionar presión diafragmática P 0.1 • Ti/Tot Índice tensión-tiempo PI/PI max. (< 0.4) Pdi/Pdmax • P0.1/ Pmax

Prueba de tolerancia a la ventilación espontánea Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica

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TÉCNICA DE INTERRUPCIÓN DE LA VM

Técnicas convalidadas

Técnicas promisorias

• Prueba diaria con Tubo en T • Destete progresivo con Tubo en T • PS • Combinación de técnicas

• Ventilación no invasiva: - CPAP - BiPAP

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TÉCNICA DE INTERRUPCIÓN DE LA VM

Técnicas convalidadas

• Prueba diaria con Tubo en T • Destete progresivo con Tubo en T • PS • Combinación de técnicas

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Comparison of Three Methods of Gradual Withdrawal from Ventilatory Support during Weaning from Mechanical Ventilation BROCHARD L, RAUSS A, BENITO S, et al.

Duración del período de destete, días

SIMV (n = 43)

Tubo en T (n = 35)

PSV (n = 31)

9.9 ± 8.2

8.5 ± 8.3

5.7 ± 3.7 ∗

26.8 ± 19.0 28.9 ± 17.7 17.5 ± 10.2


Internación en UCI, días ∗




p < 0.05, comparado con los grupos Tubo en T y SIMV agrupados p < 0.01, comparado con los grupos Tubo en T y SIMV agrupados

Por análisis multivariado la duración del destete fue explicada en primer término por la etiología (p = 0.01) → EPOC AM REV RESPIR DIS 1994; 150: 896-903

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A COMPARISON OF FOUR METHODS OF WEANING PATIENTS FROM MECHANICAL VENTILATION ESTEBAN A, FRUTOS F, TOBIN M, et al. SPANISH LUNG FAILURE COLLABORATIVE GROUP

IMV

PSV

(N=29)

(N=37)

(N=33)

(N=31)

5

4

3

3

Mediana (1er y 3er percentilo)

(3-11)

(2-12)

(2-6)

(1-6)

Tasa relativa de destete exitoso de T en

2.83 ∗

2.05


1.24

Duración del período de destete, días

T, prueba diaria (interv confianza 95%) †

Tubo en T Tubo en T Intermitente prueba diaria

(1.36-5.89) (1.04-4.04)

p = 0.037




p < 0.04

(0.64-2.41) ∗

p < 0.006

Por análisis multivariado la duración del destete fue explicada también por la edad (p < 0.02), la duración de la VM (p < 0.005), el tiempo de instalación del fallo en la prueba de ventilación espontánea (p < 0.001) N Engl J Med 1995; 332: 345-50

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PSV vs Tubo en T en EPOC

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TÉCNICA DE INTERRUPCIÓN DE LA VM

Técnicas convalidadas

Técnicas promisorias

• Prueba diaria con Tubo en T • Destete progresivo con Tubo en T • PS • Combinación de técnicas

• Ventilación no invasiva: - CPAP - BiPAP

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TÉCNICA DE INTERRUPCIÓN DE LA VM

Técnicas promisorias

• Ventilación no invasiva: - CPAP - BiPAP

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Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease Stefano Nava, MD; Nicolino Ambrosino, MD; Enrico Clini, MD; Maurizio Prato, MD; et al. Ann Intern Med. 1998; 128: 721-728

•

Estudio prospectivo, multicéntrico, randomizado.

•

50 pacientes que fallaron un intento de destete a las 48 hs de IET.

•

Asignación a PSV con máscara facial o a PSV con TET (IV).



Duración de VM y de estancia en UCI: < en pacientes NIV.



Tasa de fallo del destete al día 21º: > en el grupo IV.



Neumonía nosocomial: 7 pacientes en grupo IV y 0 en grupo NIV.



Mortalidad a 60 días: > en grupo IV que en grupo NIV (28 % vs 8 %). Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica

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Noninvasive Ventilation as a Sistematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure GIRAULT C, DAUDENTHUN I, CHEVRON V, et al. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999; 160: 86-92

• Estudio prospectivo, randomizado, controlado. • 33 pacientes que fallaron un intento de destete (tubo en T 2 hs). • Asignación a PSV con TET o a PSV con máscara facial.  Tasa de extubación: similar en ambos grupos  Duración de la intubación: < en grupo NIV (4.6 vs 7.7 días; p < 0.004)

Duración de destete: > en grupo NIV (11.5 vs 3.5 días; p < 0.0001).  Estancia en UCI y en hospital: similares.  Tasa de complicaciones y mortalidad a 3 meses: sin diferencias. Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica

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EXTUBACIÓN Condiciones:

• Competencia contra la aspiración. • Capacidad tusígena suficiente en relación a las secreciones que presenta el paciente. • Permeabilidad de la vía aérea superior.

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Pacientes que requieren reintubación:

•10 -15 % de los pacientes extubados de modo programado. • Dificultad para predecirlo. • Alta mortalidad. • Peor pronóstico en pacientes reintubados por causas no relacionadas con la vía aérea (insuficiencia cardíaca, fallo respiratorio). Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica

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Prevención de fracaso vinculado a enfermedad de vía aérea

Por enfermedad de Vía Aérea •Edema de glotis •Estenosis traqueal •Laringoespasmo •Aumento de secreciones •Traqueomalacia •Colapso espiratorio dinámico

Por enfermedad parenquimatosa •Neumonía •Insuficiencia Cardíaca

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Fracaso de EXTUBACIÓN Tratamiento de la Falla de Extubación

• Farmacológico

• Ventilación No Invasiva • Reintubar • Traqueostomía Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica

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1.VNI Destete

2. VNI extubación fallida establecida

3. VNI prevención de la falla de extubación

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