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CURSO “DIABETES E HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO”
Sábado 21 de junio de 2008
DIABETES Y USO DE CORTICOIDES
Dr. Rodolfo Lahsen M. Medico Internista y Diabetólogo HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE CLINICA LAS CONDES
Caso Clínico Paciente de sexo femenino, 70 años. HTA sin tratamiento, sin antecedente de DM 2. Ingresa a Servicio de Medicina por cuadro de 2 semanas caracterizado por lesiones maculomaculo-papulares eritematosas e indoloras en extremidades inferiores, que evolucionan con signos de sobreinfección y necrosis. necrosis. Evaluada por dermatología se plantea vasculitis. vasculitis. Se realiza biopsia y se solicita estudio inmunológico; se inicia tratamiento con Prednisona 30 mg/día mg/día (0.5 mg/ mg/kg) kg) y Cloxacilina 1 g cada 6 horas. Se controla con HGT cada 6 horas, evidenciándose hiperglicemias que se manejan con insulina cristalina (esquema); se disminuye Prednisona a 20 mg/día. mg/día.
1
Caso Clínico (Cont.)
Glicemias Capilares (mg/dL)
Glicemias Capilares de la paciente bajo tratamiento con Insulina Cristalina SC cada 6 horas. 300 250 200
Día Día Día Día
150 100
1 2 3 4
50 0
07:00 h
13:00 h
19:00 h
01:00 h
Hora
Diabetes y Uso de Corticoides
PREGUNTAS CLAVE
¿El uso de Corticoides en el paciente hospitalizado y la Hiperglicemia asociada son frecuentes?
¿Por qué se produce la Hiperglicemia? ¿Cómo tratarla?
2
Uso Corticoides e Hiperglicemia son Frecuentes en Pacientes Hospitalizados 41 hospitalizados
41% 17 con Corticoides
15 no-Diabéticos
24 sin Corticoides
2 Diabéticos
76% 4 Normoglicémicos
11 Hiperglicémicos
Indicación de Corticoides en Sala e Intermedio Indicación
Dosis
DM2
1.1.- PTI
Prednisona 60 mg
2- Panhipopituitarismo
Cortisol 40 mg c/12h
Si
3- Trasplante hepatohepato-renal
Prednisona 20 mg/dí mg/día
No
4- Falla Falla respiratoria ag
Hidrocortisona 100 mg c/8h
No
5- Falla respiratoria ag
Hidrocortisona 100 mg c/8h
No
6- Esclerosis mú múltiple
Prednisona 10 mg/dí mg/día
No
7- Artritis reumatoidea
Prednisona 2.5 mg/dí mg/día
No
8- Vasculitis
Prednisona 20 mg/dí mg/día
No
9- Mieloma
Prednisona 20 mg/dí mg/día
No
1010- Fibrosis pulmonar + AR
Prednisona 20 mg/dí mg/día
No
1111- Vasculitis
Prednisona 60 mg/dí mg/día
Si
1212-EPOC descompensado
Prednisona 10 mg/dí mg/día
No
1313- Lesió Lesión cerebral
Dexametasona 40 mg/dí mg/día
No
No
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Enfermedad Aguda e Hiperglicemia
Inzucchi S. N Engl J Med. 2006; 355: 1903.
Insulina y Hormonas de Contrarregulación
Despopoulos, Color Atlas of Physiology 2003 Thieme.
4
Mecanismo de Acción de las Hormonas Esteroidales
Despopoulos, Color Atlas of Physiology 2003 Thieme.
Corticoides y Metabolismo de los CHO TEJIDO ADIPOSO ↑ Lipólisis
MUSCULO ↓ Captación de glucosa directa (IRS-1) por lipólisis
HIGADO ↑ Gluco Neogénesis ↑ Glicogénesis
↓ Glicólisis
PANCREAS ↓ Indice Insulinogénico ajustado por insulinosensibilidad (M x ∆I / ∆G) ↓ Potenciación (efecto incretina)
↑ Glicemia postprandial
↔ Glicemia ayunas
↑ Glicemia postprandial
Adaptado de Despopoulos, Color Atlas of Physiology 2003 Thieme. Patnaik P, et al. ADA 2008, 1919-P. Van Raalte D, et al. ADA 2008, 1468-P.
5
HbA1c vs. FPG y PPG 400
Glicemia (mg/dL)
350 300 250
FPG PPG
200 150 100 50 0 3,4 4,8
5
5,2 5,3
5,5 5,7
6
6,7 9,5
HbA1c (%) Modificado de The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1): S5.
Tipos de Corticoides Actividad Glucocorticoide
Actividad Mineralocorticoide
Dosis Equivalente (mg)
1
1
20
0.8
0.8
25
Prednisona
4
0.8
4
Metilprednisolona
5
0.5
5
Deflazacort
4
0.5
7
Betametasona
25
0
0.75
Dexametasona
25
0
0.75
Cortisol Cortisona
Adaptado de A Jara-Albarrán. Endocrinología. Editorial Médica Panamericana. Madrid, 2001
6
Dosis de Corticoides Dosis de Prednisona al día
Saturación Receptor Genómico
Acciones no Genómicas
Efectos Adversos
≤ 7.5 mg
< 50%
?
Escasos
Dosis media
7.5 – 30 mg
50 – 100%
(+)
Dosis dependiente
Dosis alta
30 – 100 mg
∼ 100%
+
Severos
> 100 mg
∼ 100%
++
Muy Severos
≥ 250 mg por uno o pocos días
100%
+++
Relativamente pocos
Dosis baja
Dosis muy alta
Pulsoterapia
Fisiopatología de la Intolerancia a la Glucosa y la Diabetes
CARBOHIDRATOS
INSULINA
HIPERHIPERGLICEMIA
PRODUCCION DE GLUCOSA
CAPTACION DE GLUCOSA
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Corticoides e Hiperglicemia
CARBOHIDRATOS
INSULINA
HIPERHIPERGLICEMIA
PRODUCCION DE GLUCOSA
CAPTACION DE GLUCOSA
Adaptado de Pandit MK, et al. Ann Intern Med. 1993; 118: 529.
Características de la Hiperglicemia asociada a Corticoides Importante aumento de glicemias postprandiales. Mínima elevación de la glicemia basal. Marcada insensibilidad a la insulina exógena. Depende de: – – – –
Tipo de corticoide Dosis Duración de la exposición Características individuales
Adaptado de Vásquez F. Av Diabetol. 2006; 22: 194.
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¿En qué Etapa está el Paciente no-Diabético? NORMAL
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
DIABETES TIPO 2
10–15 años Insulino Resistencia
Aumento de Insulino Resistencia
Secreción de Insulina
Hiperinsulinemia, luego falla β -celular
Glicemia Postprandial
Tolerancia a la Glucosa Alterada
Glicemia Ayunas
Hiperglicemia
International Diabetes Center, Minnesota.
La Glicemia Postcarga es la que más Aumenta con la Edad 180
Glicemias (mg/dL)
162 144 126 108 90 72
Edad (años) DECODE Study Group. Diabetes Care 2003; 26: 61.
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Factores de Riesgo del Paciente para desarrollar Diabetes Esteroidal
Edad > 50 años. Sobrepeso u Obesidad, especialmente visceral. InsulinoInsulino-Resistencia e Intolerancia a la Glucosa. Hipertensión Arterial. Dislipidemia Aterogénica.
Antecedente familiar de DM tipo 2. Antecedente de Diabetes Gestacional y/o RN macrosómico.
Otros: PCOS, NAFLD.
¿En qué Etapa está el Paciente Diabético?
Heine RH, et al. BMJ. 2006; 333: 1200.
10
Predictores de Persistencia del Deterioro de la Diabetes post Corticoides Diabetes de larga data. Mal control crónico (HbA1c). Necesidad de altas dosis previas de fármacos hipoglicemiantes.
Elementos clínicos y/o de laboratorio de insulinoinsulinoresistencia.
Pobre reserva pancreática (péptido C, HOMAHOMA-β *). *). * HOMAHOMA-β = 360 x insulina (µ (µU/mL) / [glucosa (mg/dL) – 63]
Carácterísticas de Agentes Hipoglicemiantes METFORMINA
INSULINA
SULFONILUR. GLINIDAS
GLITAZONAS
ACARBOSA
INCRETINAS
↑ Insulina Basal
–
+++
++
–
–
–
↑ Insulina Prandial
–
+++
++
–
–
+
↓ GlucoGlucoNeogé Neogénesis
++
+++
++
+
–
+
↑ Captació Captación Perifé Periférica
+
+++
++
++
–
++
↓ Absorció Absorción Glucosa
+
–
–
–
++
–
↓ Peso
+
–
–
–
+
+
++
–
–
++
++
+
+
+
–
++
+
++
++
+
+
?
++
?
↓ HipoHipoglicemias Preserva Célula Beta ↓ Eventos CV
11
Acción de Distintos Tipos de Insulinas
Niveles Plasmáticos de Insulina
Aspártica, Lispro, Glulisina (4– (4–6 horas)
Cristalina (6– (6–8 horas) horas) NPH (12– (12–20 horas) Glargina (20(20-26 horas) Detemir (14(14-20 horas)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Horas Modificado de Hirsch IB. N Engl J Med. 2005; 352: 174.
Bomba de Infusión Continua Paciente Grave o Inestable. Iniciar Bolo de Insulina Cristalina (EV)
o UltraUltra-Rápida (SC) 10 U ó 0.1 U/kg. S. Fisiológico 100 ml + Insulina Cristalina 100 U 1 ml = 1 U. Infusión en Paciente CON Insulina previa: (Dosis Total diaria ÷ 24) U/hora Infusión en Paciente SIN Insulina previa: 0.02 U/kg/hora (1 a 2 U/hora en la mayoría de los pacientes) pacientes) Requiere control cada 11-2 horas.
12
Esquemas de Insulina
Niveles Plasmáticos de Insulina
Insulina Cristalina Subcutánea cada 6 horas (según glicemia capilar)
7
9
11
13
15
17
19
21
23
01
03
05
07
05
07
Hora
Esquemas de Insulina
Niveles Plasmáticos de Insulina
Análogo UltraUltra-Lento PrePre-Desayuno y/o PrePre-Cena*
7
9
11
13
15
17
19
21
23
01
03
Hora
* PrePre-Colación Nocturna
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Esquemas de Insulina
Niveles Plasmáticos de Insulina
Insulina NPH PrePre-Desayuno
7
9
11
13
15
17
19
21
23
01
03
05
07
01
03
05
07
Hora
Esquemas de Insulina
Niveles Plasmáticos de Insulina
Insulina NPH + Análogo UltraUltra-rápido PrePre-Prandial
7
9
11
13
15
17
19
21
23
Hora
14
Conclusiones El uso de corticoides y la hiperglicemia asociada son frecuentes en las salas de Medicina.
La hiperglicemia es típicamente progresiva y diurna. Existen elementos predictores del desarrollo de
hiperglicemia basados tanto en la terapia corticoidal como en las características del paciente.
En el contexto hospitalario, la insulina es el tratamiento de elección.
¡Muchas Gracias por su Atención!
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