CURSO “DIABETES E HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO”

Sábado 21 de junio de 2008

DIABETES Y USO DE CORTICOIDES

Dr. Rodolfo Lahsen M. Medico Internista y Diabetólogo HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE CLINICA LAS CONDES

Caso Clínico
Paciente de sexo femenino, 70 años.
HTA sin tratamiento, sin antecedente de DM 2.
Ingresa a Servicio de Medicina por cuadro de 2 semanas caracterizado por lesiones maculomaculo-papulares eritematosas e indoloras en extremidades inferiores, que evolucionan con signos de sobreinfección y necrosis. necrosis.
Evaluada por dermatología se plantea vasculitis. vasculitis. Se realiza biopsia y se solicita estudio inmunológico; se inicia tratamiento con Prednisona 30 mg/día mg/día (0.5 mg/ mg/kg) kg) y Cloxacilina 1 g cada 6 horas.
Se controla con HGT cada 6 horas, evidenciándose hiperglicemias que se manejan con insulina cristalina (esquema); se disminuye Prednisona a 20 mg/día. mg/día.

1

Caso Clínico (Cont.)

Glicemias Capilares (mg/dL)

Glicemias Capilares de la paciente bajo tratamiento con Insulina Cristalina SC cada 6 horas. 300 250 200

Día Día Día Día

150 100

1 2 3 4

50 0

07:00 h

13:00 h

19:00 h

01:00 h

Hora

Diabetes y Uso de Corticoides

PREGUNTAS CLAVE


¿El uso de Corticoides en el paciente hospitalizado y la Hiperglicemia asociada son frecuentes?


¿Por qué se produce la Hiperglicemia?
¿Cómo tratarla?

2

Uso Corticoides e Hiperglicemia son Frecuentes en Pacientes Hospitalizados 41 hospitalizados

41% 17 con Corticoides

15 no-Diabéticos

24 sin Corticoides

2 Diabéticos

76% 4 Normoglicémicos

11 Hiperglicémicos

Indicación de Corticoides en Sala e Intermedio Indicación

Dosis

DM2

1.1.- PTI

Prednisona 60 mg

2- Panhipopituitarismo

Cortisol 40 mg c/12h

Si

3- Trasplante hepatohepato-renal

Prednisona 20 mg/dí mg/día

No

4- Falla Falla respiratoria ag

Hidrocortisona 100 mg c/8h

No

5- Falla respiratoria ag

Hidrocortisona 100 mg c/8h

No

6- Esclerosis mú múltiple

Prednisona 10 mg/dí mg/día

No

7- Artritis reumatoidea

Prednisona 2.5 mg/dí mg/día

No

8- Vasculitis

Prednisona 20 mg/dí mg/día

No

9- Mieloma

Prednisona 20 mg/dí mg/día

No

1010- Fibrosis pulmonar + AR

Prednisona 20 mg/dí mg/día

No

1111- Vasculitis

Prednisona 60 mg/dí mg/día

Si

1212-EPOC descompensado

Prednisona 10 mg/dí mg/día

No

1313- Lesió Lesión cerebral

Dexametasona 40 mg/dí mg/día

No

No

3

Enfermedad Aguda e Hiperglicemia

Inzucchi S. N Engl J Med. 2006; 355: 1903.

Insulina y Hormonas de Contrarregulación

Despopoulos, Color Atlas of Physiology  2003 Thieme.

4

Mecanismo de Acción de las Hormonas Esteroidales

Despopoulos, Color Atlas of Physiology  2003 Thieme.

Corticoides y Metabolismo de los CHO TEJIDO ADIPOSO ↑ Lipólisis

MUSCULO ↓ Captación de glucosa
directa (IRS-1)
por lipólisis

HIGADO ↑ Gluco Neogénesis ↑ Glicogénesis

↓ Glicólisis

PANCREAS ↓ Indice Insulinogénico ajustado por insulinosensibilidad (M x ∆I / ∆G) ↓ Potenciación (efecto incretina)

↑ Glicemia postprandial

↔ Glicemia ayunas

↑ Glicemia postprandial

Adaptado de Despopoulos, Color Atlas of Physiology  2003 Thieme. Patnaik P, et al. ADA 2008, 1919-P. Van Raalte D, et al. ADA 2008, 1468-P.

5

HbA1c vs. FPG y PPG 400

Glicemia (mg/dL)

350 300 250

FPG PPG

200 150 100 50 0 3,4 4,8

5

5,2 5,3

5,5 5,7

6

6,7 9,5

HbA1c (%) Modificado de The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1): S5.

Tipos de Corticoides Actividad Glucocorticoide

Actividad Mineralocorticoide

Dosis Equivalente (mg)

1

1

20

0.8

0.8

25

Prednisona

4

0.8

4

Metilprednisolona

5

0.5

5

Deflazacort

4

0.5

7

Betametasona

25

0

0.75

Dexametasona

25

0

0.75

Cortisol Cortisona

Adaptado de A Jara-Albarrán. Endocrinología. Editorial Médica Panamericana. Madrid, 2001

6

Dosis de Corticoides Dosis de Prednisona al día

Saturación Receptor Genómico

Acciones no Genómicas

Efectos Adversos

≤ 7.5 mg

< 50%

?

Escasos

Dosis media

7.5 – 30 mg

50 – 100%

(+)

Dosis dependiente

Dosis alta

30 – 100 mg

∼ 100%

+

Severos

> 100 mg

∼ 100%

++

Muy Severos

≥ 250 mg por uno o pocos días

100%

+++

Relativamente pocos

Dosis baja

Dosis muy alta

Pulsoterapia

Fisiopatología de la Intolerancia a la Glucosa y la Diabetes

CARBOHIDRATOS

INSULINA

HIPERHIPERGLICEMIA

PRODUCCION DE GLUCOSA

CAPTACION DE GLUCOSA

7

Corticoides e Hiperglicemia

CARBOHIDRATOS

INSULINA

HIPERHIPERGLICEMIA

PRODUCCION DE GLUCOSA

CAPTACION DE GLUCOSA

Adaptado de Pandit MK, et al. Ann Intern Med. 1993; 118: 529.

Características de la Hiperglicemia asociada a Corticoides
Importante aumento de glicemias postprandiales.
Mínima elevación de la glicemia basal.
Marcada insensibilidad a la insulina exógena.
Depende de: – – – –

Tipo de corticoide Dosis Duración de la exposición Características individuales

Adaptado de Vásquez F. Av Diabetol. 2006; 22: 194.

8

¿En qué Etapa está el Paciente no-Diabético? NORMAL

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

DIABETES TIPO 2

10–15 años Insulino Resistencia

Aumento de Insulino Resistencia

Secreción de Insulina

Hiperinsulinemia, luego falla β -celular

Glicemia Postprandial

Tolerancia a la Glucosa Alterada

Glicemia Ayunas

Hiperglicemia

International Diabetes Center, Minnesota.

La Glicemia Postcarga es la que más Aumenta con la Edad 180

Glicemias (mg/dL)

162 144 126 108 90 72

Edad (años) DECODE Study Group. Diabetes Care 2003; 26: 61.

9

Factores de Riesgo del Paciente para desarrollar Diabetes Esteroidal






Edad > 50 años. Sobrepeso u Obesidad, especialmente visceral. InsulinoInsulino-Resistencia e Intolerancia a la Glucosa. Hipertensión Arterial. Dislipidemia Aterogénica.


Antecedente familiar de DM tipo 2.
Antecedente de Diabetes Gestacional y/o RN macrosómico.


Otros: PCOS, NAFLD.

¿En qué Etapa está el Paciente Diabético?

Heine RH, et al. BMJ. 2006; 333: 1200.

10

Predictores de Persistencia del Deterioro de la Diabetes post Corticoides
Diabetes de larga data.
Mal control crónico (HbA1c).
Necesidad de altas dosis previas de fármacos hipoglicemiantes.


Elementos clínicos y/o de laboratorio de insulinoinsulinoresistencia.


Pobre reserva pancreática (péptido C, HOMAHOMA-β *). *). * HOMAHOMA-β = 360 x insulina (µ (µU/mL) / [glucosa (mg/dL) – 63]

Carácterísticas de Agentes Hipoglicemiantes METFORMINA

INSULINA

SULFONILUR. GLINIDAS

GLITAZONAS

ACARBOSA

INCRETINAS

↑ Insulina Basal

–

+++

++

–

–

–

↑ Insulina Prandial

–

+++

++

–

–

+

↓ GlucoGlucoNeogé Neogénesis

++

+++

++

+

–

+

↑ Captació Captación Perifé Periférica

+

+++

++

++

–

++

↓ Absorció Absorción Glucosa

+

–

–

–

++

–

↓ Peso

+

–

–

–

+

+

++

–

–

++

++

+

+

+

–

++

+

++

++

+

+

?

++

?

↓ HipoHipoglicemias Preserva Célula Beta ↓ Eventos CV

11

Acción de Distintos Tipos de Insulinas

Niveles Plasmáticos de Insulina

Aspártica, Lispro, Glulisina (4– (4–6 horas)

Cristalina (6– (6–8 horas) horas) NPH (12– (12–20 horas) Glargina (20(20-26 horas) Detemir (14(14-20 horas)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

Horas Modificado de Hirsch IB. N Engl J Med. 2005; 352: 174.

Bomba de Infusión Continua
Paciente Grave o Inestable.
Iniciar Bolo de Insulina Cristalina (EV)





o UltraUltra-Rápida (SC) 10 U ó 0.1 U/kg. S. Fisiológico 100 ml + Insulina Cristalina 100 U 1 ml = 1 U. Infusión en Paciente CON Insulina previa: (Dosis Total diaria ÷ 24) U/hora Infusión en Paciente SIN Insulina previa: 0.02 U/kg/hora (1 a 2 U/hora en la mayoría de los pacientes) pacientes) Requiere control cada 11-2 horas.

12

Esquemas de Insulina

Niveles Plasmáticos de Insulina

Insulina Cristalina Subcutánea cada 6 horas (según glicemia capilar)

7

9

11

13

15

17

19

21

23

01

03

05

07

05

07

Hora

Esquemas de Insulina

Niveles Plasmáticos de Insulina

Análogo UltraUltra-Lento PrePre-Desayuno y/o PrePre-Cena*

7

9

11

13

15

17

19

21

23

01

03

Hora

* PrePre-Colación Nocturna

13

Esquemas de Insulina

Niveles Plasmáticos de Insulina

Insulina NPH PrePre-Desayuno

7

9

11

13

15

17

19

21

23

01

03

05

07

01

03

05

07

Hora

Esquemas de Insulina

Niveles Plasmáticos de Insulina

Insulina NPH + Análogo UltraUltra-rápido PrePre-Prandial

7

9

11

13

15

17

19

21

23

Hora

14

Conclusiones
El uso de corticoides y la hiperglicemia asociada son frecuentes en las salas de Medicina.


La hiperglicemia es típicamente progresiva y diurna.
Existen elementos predictores del desarrollo de

hiperglicemia basados tanto en la terapia corticoidal como en las características del paciente.


En el contexto hospitalario, la insulina es el tratamiento de elección.

¡Muchas Gracias por su Atención!

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