DIAGNOSTICO ELECTROCARDIOGRAFICO DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA La baja sensibilidad del electrocardiograma (ECG) de superficie para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) motivó la permanente búsqueda de nuevos y distintos criterios electrocardiográficos. Se presenta a continuación algunos de estos criterios de mayor trascendencia y uso: MAYO CLINIC (Toshima H et al) (1) 1. Voltaje: a.R de V5 o V6 más la S de V1 o V2 > de 35 mm b. R en V5 o V6 > 26 mm c. R en D1 y S en D3 > 25 mm d. R en D1 > 15 mm ; R en AVL > 13 mm ; R en D2, D3 o AVF > 20 mm 2. Alteraciones secundarias del ST-T 3. Eje eléctrico del QRS a la izquierda. 4. Duración del QRS > de 90 mseg 5. Deflección intrinsecoide > 45 mseg ESCOR DE ESTES (1) 1. Criterios de voltajes ......................................... 3 puntos 2. Anormalidades del ST-T: sin digital ..............................3 con digital.............................(1) 3. Eje eléctrico a la izquierda > -15 G.................................2 4. Duración del QRS > 0.09 seg.........................................1 5. Deflección intrinsecoide >0.04 seg.................................1 Total =........10 Con 4 puntos se diagnostica probable hipertrofia VI Con 5 o más puntos se diagnostica hipertrofia VI CRITERIOS DE UNGERLEIDER (2) 1. Suma de la R más alta y S más ancha > 4.5 mV (precordial). 2. Separación de 180 g de los vectores de QRS y de la onda T. 3. Eje frontal de QRS < 0 g CRITERIOS DE VOLTAJE DEL QRS DE SOKOLOW-LYON (3) R de D1 más S de D3 > 2.5 mV R en AVL > 1.2 mV R en AVF > 2 mV S en V1 > 2.4 mV R en V5 o V6 >2.6 mV R en V5 o V6 más S en V1 >3.5 mV CRITERIOS DE ROMHILT (sistema de puntos) (3) 1. Amplitud de R o S en las derivaciones de las extremidades > 2 mV o S en V1 o V2 > de 3 mV o R en V5 o V6 > de 3 mV: igual a 3 puntos.

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2. Cambios del segmento ST con o sin digital: 1 o 2 puntos respectivamente. 3. Crecimiento auricular izquierdo: igual a 3 puntos 4. Desviación del eje eléctrico a la izquierda > 30G: igual a 2 puntos. 5. Duración del QRS > de 0.09 seg. y deflexión intrinsecoide en V5 y V6 > 0.05: igual a 1 punto cada uno. La hipertrofia se considera probable si suma 4 puntos y se halla presenta si suma 5 puntos o más. CRITERIO DE MINNESOTA (4) 1. R de AVL > 7 mm 2. R de V5 o V6 más la S de V1 o V2 > de 35 mm 3. R de V6 > que la R de V4 4. R de V6 > que la R de V5 5. S de V2 > 24 mm 6. R de D1 más la S de D3 > 25 mm. PUNTUACION DE ROMHILT-ESTES (5) Se diagnostica HVI cuando la suma de los puntos otorgados a cada uno de los criterios es igual o superior a 5: 1. Onda S en V1 o V2 u onda R en V5 o V6 > de 30 mm = 3 puntos 2. Alteración secundaria del segmento ST = 3 puntos 3. Crecimiento auricular izquierdo = 3 puntos 4. Desviación del eje del QRS a la izquierda = 2 puntos 5. Tiempo de la deflexión intrinsecoide . 0.05 seg = 1 punto SIMONSON (6) Según los estudios de Simonson los límites superiores de la normalidad (percentil 97.5) para la amplitud de la onda R son de 20 mm cualquier derivación estándar, de 25 mm en la derivación precordial V5 y de 44 mm para la suma de S en V1 y de R en V5. HALLASGOS ECG EN LA HVI En la miocardiopatía hipertrófica puede presentarse un patrón de seudo infarto con grandes ondas Q, en derivaciones anterior y lateral, se cree que están relacionada con la hipertrofia septal y podría corresponder a un infarto o a fibrosis masiva (7) En algunas ocasiones en relación probablemente por marcada levorrotación o con hipertrofia septal izquierda más que de la zona de la pared libre, el vector no está dirigido hacia atrás (está alrededor de 0 G). Esto determina que se observe una R alta incluso en V2, en otras oportunidades se produce un aumento del vector 1 que origina una onda Q grande de seudo necrosis (8) En la HVI por lo general el eje del QRS sobrepasa los 0 G, acercándose a los -30 G en el plano frontal y apunta fuertemente hacia atrás en el plano horizontal.

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La onda Q es pequeña en D1 y AVL pero con el aumento de tamaño tiende a desaparecer. En las precordiales la imagen S profunda puede cambiar bruscamente a R alta al pasar de V3 a V4 o de V4 a V5 (9) Patrón de sobrecarga de volumen VI (5): No existen diferencias específicas respecto al patrón de sobrecarga de presión. Sin embargo, el ECG tiende a presentar: 1. Voltaje de la onda R en V5-V6 y de la onda S en V1-V2 > de 40 mm. 2. Onda q fina y profunda (2-4mm) en V5-V6 indicando hipertrofia de la pared basal del tabique. 3. Onda T picuda y simétrica en V5-V6 o negativa en fase avanzadas. 4. Segmento ST ligeramente elevado, de concavidad superior. En ocasiones, puede existir una HVI sin que los voltajes de la onda R sean anormalmente altos (o incluso pueden ser de tamaño disminuido), debido a la presencia de factores cardíacos (fibrosis o infarto de miocardio) o extracardíacos (derrame pericárdico o pleural, enfisema pulmonar, anasarca, etc) que disminuyen el tamaño del QRS en la superficie del cuerpo (6) Algunas HVI pueden presentar un patrón de tipo derecho, R en D3 y S en D1, por tener un eje verticalizado: S en AVL y R en AVF. La hipertrofia se identifica por presentar complejos qR en V5-V6 (con R superior a 25 mm) y S grandes en precordiales derechas V1-V2-V3. (Sodi) o por presentar rotación antihoraria sobre el eje longitudinal anatómico, complejos qR en V3V4-V5-V6 y aun en V2 en los casos extremos. En la sobrecarga sistólica el proceso de repolarización no se dirige de epicardio a endocardio como normalmente sino que va de endocardio a epicardio. Esta inversión es causa de que, en las derivaciones que presenta la gran R de hipertrofia, aparezca un punto J isoeléctrico o bajo, un ST descendente y de convexidad superior y una onda T difásica negativopositiva y en grados extremos totalmente negativa. La sobrecarga diastólica no invierte el proceso de recuperación presentando un segmento ST ligeramente elevado y una onda T alta y de ramas simétricas(10) Si existen ondas S profundas en las derivaciones precordiales derechas puede tratarse de crecimiento VI o VD. Si el eje del QRS apunta hacia la derecha y arriba, con áreas predominantementes positivas en AVR, es el crecimiento VD el que debe sugerir; si, en cambio, el eje del QRS apunta a la izquierda y arriba, con áreas de QRS predominantemente positivas en AVL, se sugerirá HVI. Todo ECG con eje eléctrico entre 0 y - 80 G es sugestivo de HVI y si se le agrega voltaje aument ado es fuertemente sugestivo de HVI. En presencia de cualquier grado de bloqueo de rama izquierda hay un 90 % de posibilidades que coexista una HVI. La morfología más frecuente de los crecimientos orgánicos del VI es el bloqueo incompleto de rama izquierda y no la imagen característica de HVI sin bloqueo. La presencia de complejos en M en D1 y AVL tiene gran valor diagnóstico y sugiere HVI, ocurre lo mismo con la desaparición de los complejos

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transicionales, o sea, aumento brusco del voltaje de R al aproximarse a las derivaciones izquierdas, al pasar de V3 a V4(11). Criterios de anomalía auricular izquierda (2): 2 de 4 1. onda P en derivación D2 > 0.3mV y > 0.12 seg 2. intervalo entre dos picos en onda P bifásica > 0.04 seg 3. relación de la duración de la onda P con el segmento Pr > 1.6 (derivación D2) 4. fuerzas auriculares terminales (en V1) > 0.04 seg Crecimiento auricular izquierdo (8): Onda P en D1 o D2 mayor o igual a 0.12 seg de duración, generalmente bimodal, pero de altura normal, más onda P en V1 difásica , con negativa final evidente de, por lo menos, 0.04 seg. (Estos dos criterios tienen: Sensibilidad < 60 % y Especificidad de 90 %) La morfología bifásica en D2 ; D3 y AVF con P mayor o igual a 0.12 seg tiene una especificidad del 100 % en cardiopatías valvulares y miocardiopatías aunque muy poca sensibilidad en crecimientos auriculares izquierdos. ALTERACIONES DEL ST-T Reciben el nombre de alteraciones secundarias del ST-T cuando las modificaciones son debidas a una despolarización ventricular prolongada como en el caso de hipertrofia VI, Bloqueo de rama derecha o izquierda, Síndrome de Wolff-Parkinson-White o escape ventricular prematuro. Y se designa alteraciones primarias del ST-T cuando la despolarización ventricular es normal y reflejan cambios miocárdicos inducidos por isquemia, miocarditis, desorden electrolítico o neurológico (1). Típicamente la onda T es negativa y asimétrica con la rama ascendente más rápida con una inscripción a veces positiva de su porción terminal. El punto J y el segmento ST están deprimidos en las derivaciones D1, AVL, V5 y V6 . La inversión de la onda T en V6 es mayor de 3 mm y mayor que en V4 . En presencia de una posición vertical del corazón, estos cambios se observan en D2, D3 y AVF (3). Estos cambios característicos de la onda T y del segmento ST sirven para diferenciar de una cardiopatía isquémica(3). En las derivaciones precordiales derechas con ondas S profundas, la onda T es positiva y sus características son imagen en espejo de las descritas para la onda T negativa, o sea, desnivel positivo de RS-T con concavidad superior. Cuando la onda T no cumple estos criterios se debe pensar en isquemia, trastorno metabólico o electrolítico agregado (11) SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD La sensibilidad para el diagnóstico de HVI según score de Perugia, código de Minnesota y el score de Romhil-Estes fue de 27 a 31 % en hombres y 24 a 38 % en mujeres. Mientras que para los criterios de Cornell fueron de 6 a 10 % en hombres y 19 a 29 % en mujeres. La especificidad es del 95 % (4). 308

Deben conocerse las limitaciones de sensibilidad en cuanto a los criterios ECG de HVI tanto para los criterios de voltajes como para los sistemas de puntos. Hay una sensibilidad del 25 % para los criterios de voltajes de SokolowLyon y casi del 50 % para los sistemas de puntos de Romhit-Estes. En una población con una prevalencia verdadera de HVI menor al 10 %, existen más resultados falsos positivos que verdaderos positivos. La sensibilidad de los criterios para HVI depende de la etiología de cardiopatía primaria, siendo menor en la cardiopatía isquémica(3). En los pacientes hipertensos el valor de los criterios electrocardiográficos para diagnosticar HVI es más bajo de lo que se expone en la tabla siguiente (8): Criterios de voltaje---------------------------Sensibilidad-----------Especificidad R1 + S3 > 25 mm----------------------------- 10.6 % ---------------100 % RVL > 7.5 mm -------------------------------22.5 % ----------------96.5 % RVL > 11 mm -------------------------------- 10.60 % ---------------100 % RVF > 20 mm y SV1 + RV5-6 Ø 35 mm (Sokolow-Lyon) -----------------42.5 % ------------ 95 % SV1 + RV6 > 45 mm -------------------------45.0 % ------------ 93 % RV5-6> 26 mm ------------------------------- 25.0 % ----------- 98 % Puntuación de Romhilt-Estes --------------- 60.0 % ------------ 97 %

BIBLIOGRAFIA 1 Giuliani E R, Gersh B J, McGoon M D, Hayes D L, Schaff H V. Mayo Clinic Practice of Cardiology. Mosby, United States de of America, third edition 1996:100101 2 Fuster V, Ross R, Topol E J. Aterosclerosis y enfermedad arterial coronaria. Springer-Verlag Ibérica. Barcelona, España1997: 266 3 Braunwald E. Tratado de cardiología Medicina Cardiovascular. Cuarta edición. Madrid: Interamericana. Mcgraw-Hill,1993: vol 1:136-137 4 Malmqvist K, Kahan T and col. Evaluation of various electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrofphy in patients stable angina pectoris: influence of using modifield limb electrodes. Clin Physiol. 2001 Mar ;21(2):196-207 5 Rodés Teixidor J, Guardia Massó J. Medicina Interna. Barcelona España, Masson SA 1997: 827-28 6 Hurst Willis J. El Corazón Arterias y Venas, segunda edición. Barcelona España Ediciones Toray, SA 1981:315 7 Eagle K A, Haber E’DeSanctis R W, Austen W G. La práctica de la cardiología Normas del Massachusetts General Hospital. Panamericana Bs As 1991 ;952954 8 Farreras Valentín P, Rozman C. Medicina interna. Decimotercera edición . Madrid, Mosby-Doyma Libros 1995: 436-38 9 Sanguinetti CA y colaboradores. Semiologia , Semiotecnia y Medicina Interna. Septima edición. Buenos Aires, Aergentina. López Libreros Editores SRL. 1998:515-16

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10 Pedro-Pons A. Patología y Clínica Médicas, Enfermedades del Aparato circulatorio Aparato urinario Metabolismo. Cuarta edición .Barcelona España. Salvat Editores SA 1976:140-1 11 Sodi-Pallares Demetrio. Electrocardiografía y vectocardiografía deductivas. Me xico: La Prensa Médica Mexicana. 1964: 278-303

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA Cálculo de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN)

CRITERIOS ECG de HVI • • • • • • •

SOKOLOW-LYON MINNESOTA UNGERLEIDER SIMONSON PERUGIA CORNELL ROMHILL-ESTES

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Criterios de voltaje del QRS de Sokolow-Lyon para HVI RD1 + SD3 R en AVL

> 25 mm > 12 mm

R en AVF S en V 1

> 20 mm > 24 mm

R en V5 o V6 RV5-6+SV1

> 26 mm >35 mm

Criterios ECG de HVI Criterios R1+S3>25mm RVL>7.5mm RVL>11mm SV1+RV6=35 RV5-6>26mm Romhilt-Estes

Sensibilidad 10.6 % 22.5 % 10.60 % 42.5 % 25 % 30 %

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Especificidad 100 % 96.5 % 100 % 95 % 98 % 95 %

Puntuacion de Romhilt-Estes (HVI con 5 puntos) • • • • •

SV1-2+RV5-6>30 mm Alteración ST-T Crecimiento AI QRS a la Izquierda Deflexión intrinsecoide

(3 puntos) (3 puntos) (3 puntos) (2 puntos) (1 punto)

Criterios de crecimiento auricular izquierda • • • •

P en D1-2 > 0.12 seg (bimodal) P en V1 difásica negatividad final >0.04 seg Sensibilidad < 60% Especificidad 90 %

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Criterios ECG de HVI • SENSIBILIDAD 30 % • ESPECIFICIDAD 95 %

HIPERTENSION ARTERIAL PREVALENCIA DE HVI 15 A 30 %

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CUANTO ES LA PROBABILIDAD DE LA PRUEBA ECG POSITIVA EN PACIENTES HIPERTENSOS RECONOCIDOS

HTA: Diag. ECG de HVI( tabla de doble entrada) Enfermo(15)

Sano(85)

Positivo

VP : 4.5

FP : 4.25

Negativo

FN : 10.5

VN : 80.75

PREVA(15%) SENSIB(30%) ESPECIF(95) VP:verdadero positivo FP:falso positivo FN:falso negativo VN: verdadero negativo

314

HTA:Diag ECG de HVI VPP

VPN

a/a+bx100= 4.5/4.5+4.25x 51.4% 100= d/c+dx100= 88.4% 80.75/10.5 + 80.75x100=

HTA:Diag ECG de HVI Probabilidad de la prueba positiva 51.4 %

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HTA:Diag ECG de HVI Probabilidad de la prueba negativa 88.4 %

CARDIOCENTRO (Sanatorio polivalente de Corrientes Capital) PREVALENCIA DE HVI EN EL SERVICIO DE ECO 38% (244 de 646 estudios)

316

Diag ECG de HVI (en el servicio de ecocardio) Enfermo (38) Sano (62) Positivo

VP= 11.4

FP= 3.1

Negativo

FN= 26.6

VN= 58.9

Preva (38%)

Sensib (30%) Especif (95%)

Diag ECG de HVI (en el servicio de ecocardio)

VPP

a/a+b x 100= 78.6 %

VPN

d/c+d x 100= 68.8 %

317

Diag ECG de HVI (en el servicio de ecocardio) Probabilidad de la prueba positiva 78.6 %

Diag ECG de HVI (en el servicio de ecocardio) Probabilidad de la prueba negativa 68.8 %

318

HVI por ECG • Probabilidad de la prueba (+) en hipertensos reconocidos en consultorio externo 51.4 % • Probabilidad de la prueba (+) en el servicio ecocardiográfico de Cardiocentro 78.6 %

ECOCARDIOGRAFIA DIAGNOSTICO DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

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Diag. de HVI por ECO (Cardiocentro) Enfermos(38) Sano(62) Positivo

VP= 34.2

FP= 6.2

Negativo

FP= 3.8

VN= 55.8

Preva (38%)

Sensib (90%) Especif (90%)

Diag. de HVI por ECO (Cardiocentro)

VPP

a/a+b x 100= 84.6 %

VPN

d/c+d x 100= 93.6 %

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Diag. de HVI por ECO (Cardiocentro) Probabilidad de la prueba (+) 84.6 % Probabilidad de la prueba (-) 93.6 %

HIPERTROFIA VI (estudio poblacional) PREVALENCIA EN ADULTOS 10%

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Diag. de HVI por ECO (en la población adulta) Preva ( 10%) Sensib (90%) Espec (90%) VPP

a/a+b x 100= 50 %

VPN

d/c+d x 100= 98.7 %

Diag. de HVI por ECO (en la población adulta) Probabilidad de la prueba (+) 50% Probabilidad de la prueba (-) 98.7 %

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Diag. de HVI por ECG (en la población adulta) Probabilidad de la prueba (+) 40% Probabilidad de la prueba (-) 92.4 %

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