Guía Clínica Hipertrofia Prostática Benigna Grupo 3 Carlos Sandoval Cáceres Rodolfo Albrecht Luis Miguel Cornejo Katrin Kulzer Hofman Coordinador: Dr. Clemente Zuñiga

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ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO Hiperplasia Prostática Benigna (Cap 19) Quality Indicators for Benign Prostatic Hyperplasia in Vulnerable Elders Christopher S. Saigal, MD, MPH * Journal of the American Geriatrics Society Duthie: Practice of Geriatrics, 4th ed. Phuong N. Huynh, M.D., M.P.H. Jay B. Hollander, M.D. Ananias C. Diokno, M.D. Chapter 43 – Prostate gland disease Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier National Guideline Clearinghouse: The management of benign prostatic hyperplasiaAmerican Urological Association, Inc. The management of benign prostatic hyperplasia. Baltimore (MD): American Urological Association, Inc.; 2003. Various p. [135 references.

AUA Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia:

Objetivos • 1. Identificar las manifestaciones clínicas. • 2. Identificar los criterios diagnósticos de laboratorio. • 3. Aplicar las indicaciones terapéuticas más apropiadas.

Definición • La hiperplasia prostática benigna (HPB), es una condición en la cual algunos nódulos benignos agrandan la glándula prostática. • La incidencia de HPB aumenta a medida que avanza la edad y es tan común que se ha dicho que "todos los hombres tendrán hiperplasia prostática benigna si viven lo suficiente". Tanto así que se puede considerar como algo normal del envejecimiento.

El problema • Los síntomas aumentan con la edad • Comparando a un hombre entre 30 y 39 con uno de mas de 70 años. – La nicturia aumenta de 3 a 21 % – La prevalencia de vaciado incompleto de 6 a 22% – La prevalencia de disminución de la fuerza del chorro va de 0 a 57%

•Quality Indicators for Benign Prostatic Hyperplasia in Vulnerable Elders Christopher S. Saigal, MD, MPH * Journal of the American Geriatrics Society 2007

• El no tratar estos síntomas – Retención urinaria – Infecciones urinaria a repetición – Aparición de cálculos vesicales – Macrohematuria – Rara vez Insuficiencia Renal

• Y el tratarlos puede mejorar estos síntomas •Quality Indicators for Benign Prostatic Hyperplasia in Vulnerable Elders Christopher S. Saigal, MD, MPH * Journal of the American Geriatrics Society 2007

Sintomatología • Vacilación (comienzo lento o demorado del flujo urinario) e intermitencia urinaria. • Disminución fuerza y proyección del torrente urinario. • Nicturia (necesidad de orinar 2 ó 3 o más veces por la noche). • Disuria. • Hematuria (macroscópica). • Retención urinaria aguda. • Polaquiuria o frecuencia urinaria. • Urgencia urinaria (o miccional). • Incontinencia urinaria.

Consumo de fármacos • • • • • •

Diuréticos Anticolinérgicos, Antidepresivos tricíclicos Antihistamínicos Benzodiacepinas Medicamentos “over the counter” – Antigripales que contengan pseudoefedrina o fenilefrina (alfa agonistas)

Historia Dietética • • • •

Café Condimentos, irritantes Alcohol, Tabaco

• Polidipsia

Bases para el Diagnóstico • Investigación Primaria – Cuestionario, International Prostatic Symtop Score (IPSS) o el de American Urological Association (AUA) symptom index (ver tabla) – Descripción sobre el vaciado – Tacto Rectal – Análisis de orina – Creatinina serica – Antígeno Prostático Específico (PSA) – Volumen Residual por ultrasonografía o cateterización – Lista de Diagnóstico Diferencial

American Urological Association (AUA) symptom index Questions to be answered

Not at all to almost always (0 to 5) 012345

1.

Over the past month, how often have you had a sensation of not emptying your bladder completely after you finished urinating?

2.

Over the past month, how often have you had to urinate again less than 2 hours after you finished urinating?

3.

Over the past month, how often have you stopped and started again several times when you urinated?

4.

Over the past month, how often have you found it difficult to postpone urination?

5.

Over the past month, how often have you had a weak urinary stream?

6.

Over the past month, how often have you had to push or strain to begin urination?

7.

Over the past month, how many times did you most typically get up to urinate from the time you went to bed at night until the time you got up in the morning?

012345

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012345

Sum of seven circled numbers (AUA symptom score) =

___________

Adapted from Barry MJ, Fowler FJ Jr, O'Leary MP, et al, and the Measurement Committee of the AUA: The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. J Urol 1992;148:1549-1557.

T bl 3. International Prostate Symptom Score (I-PSS) 1. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar la vejiga completamente después de orinar? 2. Durante el pasado mes, ¿con qué frecuencia ha tenido que orinar antes de las dos horas de haber orinado? 3. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha parado de orinar y empezado de nuevo durante una micción? . Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido dificultad para aguantar las ganas de orinar? 5. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha observado un chorro miccional débil? 6. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que «esforzarse» o «apretar» para empezar a orinar? 7. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que orinar desde el momento de irse a la cama por la noche hasta el momento de levantarse por la mañana? 8. Si tuviese que pasar el resto de su vida con los síntoma urinarios que tiene en este momento ¿cómo se sentiría? Las posibles respuestas, y su puntuación, de la primera a la sexta pregunta son: 0 = Nunca. 1 = Menos de una vez de cada 5. 2 = Menos de la mitad de las veces. 3 = La mitad de las veces. = Más de la mitad de las veces. 5 = Siempre. Las posibles respuestas, y su puntuación, para la séptima pregunta son: 0 = Ninguna. 1 = Una vez. 2 = Dos veces. 3 = Tres veces = Cuatro veces. 5 = Cinco o más veces. Una pregunta adicional, la octava, nos permite evaluar la interferencia de los síntomas urinarios sobre la calidad de vida del paciente. Las posibles respuestas, y su puntuación, para esta pregunta (8) sobre calidad de vida relacionada con la BP son: 0 = Excelente. 1 = Bien. 2 = Bastante bien. 3 = Regular. = Bastante mal. 5 = Mal. 6 = Muy mal.

Antígeno Prostático Específico • Solicitarlo como rutina es controversial, va dirigido al descarte de Ca de próstata • Tiene beneficios en ancianos vulnerables • Puede reducir la mortalidad por cáncer de próstata en asintomáticos que aun no extienden enfermedad en un estudio de Caso y control OR 0.66(95% CI 0.45 – 0.93), reduce el riesgo de metástasis. • En varones entre 60 y 84 el OR era de 0.67 (95% CI 0.41 – 1.09), lo indican solo a varones con una expectativa de vida de mas de 10 años, incluso la AUA.

Diagnóstico Diferencial • • • • •

Cáncer de Próstata Cáncer de Vejiga Cálculos vesicales Estrechez uretral Estrechez del cuello de la vejiga • Disinergia del cuello de la vejiga • Prostatitis • Vejiga neurogénica

Cuando Derivar al Especialista • • • • • • • •

Paciente mayor de 50 años Tacto Rectal sospechoso de nódulos cancerosos PSA > 10 Rápido desarrollo de la sintomatología Macrohematuria Diabetes con presencia de neuropatía Historia clínica de cirugía de pelvis o irradiación Enfermedad neurológica que altere la función de la vejiga • Discrepancias entre sintomatología y hallazgos

Del especialista • • • • • • •

Medición del flujo urinario Ecografía transrectal Cistometría Uretrocistografía Urografía Biopsia prostática Cistoscopía

Tratamiento • Tratar o no tratar ????? – No hay evidencia que demuestre los peligros de no tratar

• El tratamiento va dirigido a las molestias, (calidad de vida) mas que a la prevención misma • Pacientes con síntomas intermedios del tracto urinario bajo que presenten un escore de la AUA menor de 8 y en aquellos en los que sus molestias no incomodan pueden ser observados previamente.

Medicamentos • Inhibidores de la 5 alfa reductasa – Dirigidos a disminuir el tamaño de la glándula (C) – Alivio de los síntomas, aumento del flujo urinario y disminucíón de la obstrucción (A) – Bloquean la conversión de tetosterona a dihidrotetosterona a través de la enzima 5 alfa reductasa. – Reducen la posibilidad de cirugía por reducir el tamaño de la próstata pero no mejora el score de la AUA – Tratamientos y efectos a muy largo plazo – Efecto colateral impotencia en el 5 % de pacientes

• Antagonistas Alfa adrenérgicos (A) – Relajan el musculo liso permitiendo la evacuación – Aprovados por la FDA (en teoría con el mismo efecto) • • • •

Daxozasina Terazosina Tamsulosina Alfazusina

• Los dos primeros no son uroselectivos, producen mayores efectos farmacológicos (hipotensión postural, astenia, cefalea, mareos), requieren de regular la dosis al inicio del tratamiento

• En el mercado, – Finasterine – Dutasterine (que produciría menores efectos colaterales.)

• Disminuyen los valores de PSA y podrían falsear el seguimiento (Cancer de Próstata)

• A pesar de que el tratamiento médico no es tan bueno como la cirugía este es suficiente como para reducir o aliviar los síntomas. • Evaluar costo efectividad • Seguimiento al paciente y evaluarlo cada 6 a 12 meses. • El tamaño de la próstata y el nivel de PSA determinan la selección de la terapia (nivel C). Tamaño < de 30 y PSA < 1.5 la primera elección es un alfabloqueador. Si la próstata es mas grande y el PSA > 1.5 el tratamiento es un bloqueador 5 alfa reductasa (nivel A)

• La combinación de un alfa bloqueador y un bloqueador de la 5 alfa reductasa alivia mejor que por separado (Nivel B) • Habría una pequeña superioridad comparativa entre los bloqueadores alfa vs los bloquedores de la reductasa en la mejoría clínica. • Los bloqueadores alfa no afecta el PSA

Cirugía y Tratamientos invasivos • Resección transuretral (RTU, TURP) (A) – Eficacia demostrada en enfermedad no complicada – Pocos casos de disfunsión erectil pero si eyaculación retrógrada

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Incisión Transuretral (TUIP) Operación abierta (próstatas muy grandes) Rayos laser Termoterapia (tratamientos por microondas) A – Alivia los síntomas irritativos – No hay estudios de seguimiento a largo plazo

• Stent o espirales

Cateterismo • Cateterismo suprapúbico en pacientes con retención urinaria en espera de cirugía es superior al cateterismo • Cateterismo repetido en casos muy seleccionados, (de preferencia realizados por el mismo paciente)

Otros tratamientos • Pygeum africanus (Cochrane reviews) en HPB, (c) • Fitoterapia es bien tolerado (C) – Saw palmeto – Urtica diocia o Curcubita

• Guía 2000 • No se consideran lista de fármacos y dieta • No consideran cuestionarios • No hay diagnóstico diferencial • No mencionan niveles de evidencia • No se menciona la fitoterapia • No.Algoritmos

• Guía 2009 • Se recomiendo observar la medicación • Utilización de los cuestionarios • Diagnóstico Diferencial • Indicaciones para derivar • Niveles de evidencia en el tratamiento • Se menciona la fitoterapia • Algoritmo