REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (3): 201-206

ARTÍCULO

Patología mamaria benigna Karen Junemann U.

INTRODUCCIÓN La consulta por patología mamaria de tipo benigna es la más frecuente, siendo el principal motivo de consulta. La dificultad en cuanto a este tipo de patología es su nomenclatura. Existen múltiples clasificaciones distintas, en ocasiones confundentes, dado que existe una línea sutil entre la normalidad y la anormali-

dad. Además, existen clasificaciones netamente clínicas y otras de tipo histológico. Consideramos que la mejor manera de clasificarlos actualmente es acorde a la clasificación ANDI, la cual busca unificar los conceptos sintomatológicos con los histológicos y lo más importante, con los conceptos fisiológicos según la edad y por consiguiente, la etapa del desarrollo de las mujeres (Tabla 1).

Tabla 1. Clasificación ANDI

Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología, Unidad de Patología Mamaria, Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. E mail : [email protected]

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Otro problema de la patología benigna es la ansiedad que produce en la paciente y en cuanto a su evaluación de potencial premaligno. De esta manera, la forma más fácil de entender y enfrentar la patología benigna es según el síntoma que motiva a la paciente a consultar.

MASTALGIA El dolor mamario constituye entre 45% a 85% de las consultas. Este se puede presentar de forma uni o bilateral. Generalmente se localiza en los cuadrantes superiores externos (existe mayor concentración de tejido mamario en esta zona) (Figura 1). Las características del dolor son variadas pero se presenta frecuentemente como dolor tipo punzante, cansado o de distensión. Es importante caracterizar el dolor y definir si es de tipo cíclico o no cíclico. Es muy raro que el cáncer de mama se relacione con dolor, salvo casos específicos como los cánceres localmente avanzados o los de tipo inflamatorio. El dolor de tipo cíclico se presenta principalmente en mujeres jóvenes, de forma bilateral, premenstrual y tiende a la resolución con la menstruación (5 días). Existiría una eventual relación con el consumo de cafeína, grasas, tabaco y eventualmente con factores psicológicos. El dolor no cíclico se considera el verdadero dolor mamario. Suele ser unilateral y más bien localizado a una zona o cuadrante específico. Es el

menos frecuente no llegando a superar el 25% de las consultas por dolor. Lo importante frente a una paciente con dolor mamario es: • Disminuir la ansiedad que el dolor puede implicar en la paciente. • Caracterizar el tipo de dolor. • Siempre descartar patología con imágenes, sea mamografía y/o ecografía según corresponda. • Si en las imágenes existiera un quiste doloroso y que sea factible puncionarlo, proceder a hacerlo. • Eventualmente se pueden usar fármacos para manejar el dolor. • Se debe enfatizar el tratar de disminuir el consumo de metilxantinas, alcohol, tabaco y cafeína. El manejo farmacológico es principalmente para casos refractarios. Existen múltiples alternativas, la mejor elección va a depender de cada caso y de la edad de la paciente. Algunos ejemplos son: • Ácido linoleico 3 g/d, efectividad 50%-60%. • Danazol 100-600 mg/d, efectividad 70%-90%. • Bromocriptina 5 mg/d, efectividad 60%-80%. • Tamoxifeno 20 mg/d, efectividad moderada. • Agonistas LHRH efecto en más de 80%. • Antiinflamatorios no esteroidales AINES orales (nimesulida). • AINES tópicos. Cabe señalar que hasta la fecha no existe evidencia que la vitamina E, vitamina B, acetato de medroxiprogesterona o diuréticos sean efectivos.

NÓDULOS Constituyen aproximadamente el 20% de la consulta. El 75% de ellos es benigno pero a pesar de esta estadística, siempre se debe tener frente a ellos un enfoque más bien agresivo. Se pueden clasificar en: • Tumores benignos específicos: 1. Fibroadenoma 2. Tumor filodes 3. Tumores papilares 4. Adenoma del pezón o papilomatosis florida 5. Hamartomas • Tumores inespecíficos: lipomas, fibromas, angiomas, leiomiomas, osteomas, condromas, neurinomas.

Figura 1. Mastalgia. Síntomas acompañantes.

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El enfoque va a depender principalmente de los factores de riesgo que presente la paciente, el tiempo de evolución desde la aparición del nódulo, siendo los de corta evolución los más preocupantes. Otra característica

PATOLOGÍA

importante es la velocidad de crecimiento, siendo los de rápido crecimiento los de mayor sospecha. Se debe ver también si es único o son múltiples y si existen cambios cíclicos, en relación a la aparición/desaparición, crecimiento, disminución de tamaño, presencia o no de dolor. Al enfrentar a una paciente con nódulo mamario, se debe realizar examen físico acucioso y de esta manera caracterizar el o los nódulos. En términos generales, un nódulo de características benignas será de consistencia elástica, de bordes regulares, bien definidos y móviles o libres; por el contrario, un nódulo sospechoso será aquel de consistencia aumentada o duro, de bordes irregulares, mal definidos y puede estar fijo, o adherido a otros planos. Por lo tanto, la evaluación de los nódulos implica anamnesis detallada, examen físico completo y posteriormente evaluación con imágenes, sea mamografía y/o ecografía mamaria según corresponda. Según los resultados se indicarán o no biopsias para la evaluación histológica de éstos.

MAMARIA BENIGNA

Tratamiento Existen diversos enfoques: • Observación con controles mediante imágenes periódicas para ver evolutividad. • Confirmación histológica y observación. • La cirugía se indicará cuando: 1. Son de rápido crecimiento. 2. Son de gran tamaño o producen un defecto cosmético. 3. La citología o histología no son concluyentes. 4. Deseo de la paciente (pacientes nódulo-fóbicas).

2) Tumor filodes Es un tumor fibroepitelial, raro (0,3%-0,9% tumores neoplásicos mamarios). Se ve más frecuentemente entre los 40 y 50 años. Son de tamaño variable (suelen ser mayores de 5 cm), raramente bilaterales (menos del 1%) y habitualmente son de tipo benignos (Figura 3).

1) Fibroadenomas Representa al 70% de los tumores benignos de la mama. Se origina en el lobulillo mamario (epitelio y estroma). Aparecen generalmente entre los 25 y 35 años. En el 20% de los casos pueden ser múltiples y en el 15% incluso bilateral. Suelen ser asintomáticos, salvo por la percepción de masa y generalmente miden menos de 3 cm (80%). Al examen se presentan como nódulos de consistencia firme, gomosos, lisos, de forma ovoidea (Figura 2). Las complicaciones son raras y pueden ser hemorragia, infarto y necrosis (embarazo y lactancia) y la degeneración es rarísima. La asociación con cáncer se observa principalmente en mujeres mayores de 40 años. Se puede ver cáncer en su interior en menos del 1% y/o puede encontrarse un cáncer en el tejido adyacente.

Figura 2. Fibroadenoma mamario.

Figura 3. Tumor Filodes: a) Imagen mamografía, b) ultrasonografía, c) histología.

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Generalmente se presenta como «fibroadenoma» de rápido crecimiento. Al examen podemos encontrar un tumor con una superficie abollonada, generalmente blando, bien delimitado. Casi siempre es indoloro, pudiendo presentar signos cutáneos por distensión. Existe tendencia a la recidiva local de aproximadamente 15% y eventualmente pueden producir metástasis entre 3% y 7% de los casos.

Tratamiento Es siempre quirúrgico, con márgenes amplios.

3) Tumores papilares – Se localizan en el interior de los conductos. Se caracterizan por ser una lesión pediculada con un eje conjuntivo vascular. – Pueden ser únicos o múltiples. – Se clasifican en: - Papiloma intracanalicular - Papilomas múltiples (más frecuente en pacientes jóvenes). - Papilomatosis juvenil. Generalmente son pequeños pero visibles. Se pueden presentar como hallazgo por imágenes, asintomático, presentar secreción hemática o agua de roca por el pezón, o nódulo palpable y/o en imágenes. El manejo es quirúrgico.

4) Adenomas del pezón (papilomatosis florida del pezón) Se presentan generalmente entre los 30-40 años. La clínica puede ser muy variada, presentándose como nódulo del pezón, ulceración, prurito o sensibilidad del pezón. Se puede o no encontrar descarga asociada por el pezón. La malignización es rara. El tratamiento es quirúrgico.

5) Hamartomas Tumor bien encapsulado, de tejido glandular, fibroso y adiposo, que se asemeja mucho al resto de la mama, por lo que generalmente es blando y habitualmente único. Pueden ser de gran tamaño y pasar inadvertido en las imágenes, por ser de densidad similar al resto de la mama. Se extrae quirúrgicamente por enucleación.

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QUISTES El 7% de las mujeres desarrollará quistes mamarios, en forma de macro y/o microquistes. Se presentan con mayor frecuencia entre 40-50 años. En 50% de los casos son únicos, generalmente de aparición súbita. Pueden presentar cambios cíclicos y pueden doler y/o presentarse como masa. La asociación con cáncer es extremadamente rara, pero se debe sospechar cuando al aspirar el quiste durante la punción el aspirado sea de tipo hemorrágico, cuando luego de la punción y/o aspirado quede una masa residual, cuando en el control mamográfico pospunción se vea una densidad asimétrica persistente, cuando exista una recurrencia en más de tres oportunidades y cuando existan componentes intraquísticos sólidos.

Tratamiento Aspiración de aquellos palpables o sintomáticos. Citología en caso de duda. Anticonceptivos orales, danazol y tamoxifeno disminuyen dolor. Cirugía en caso de sospecha o en casos de quistes complejos.

Descarga por el pezón Es un motivo menos frecuente de consulta, pudiéndose encontrar en 20% de los casos si se hace una búsqueda dirigida. Clasificación: Podemos clasificar a las descargas por el pezón en fisiológicas y no fisiológicas. Fisiológica: Es aquella que se produce principalmente de forma inducida (al exprimir el pezón), generalmente se presenta en forma bilateral, procedente de varios conductos y de tipo serosa. Patológica: Por el contrario, este tipo de secreción o descarga por el pezón tiende a ser espontánea e intermitente, generalmente unilateral. Se puede ver asociado a cáncer en 7% de pacientes menores de 60 años pero en 32% si la paciente es mayor de 60 años. Lo más frecuente es que se trate de papilomas, ectasia ductal o condición fibroquística. El examen físico y la caracterización del tipo de descarga por el pezón es elemental, pues debemos determinar si la secreción es uni o bilateral, de uno o varios ductos, el color, la presencia de secreción hemática y si la secreción se presenta de manera espontánea o inducida. Los tipos más frecuentes son:

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Serosa: Generalmente se ve en los casos de condición fibroquística, presentándose de forma ocasional y en escasa cantidad. Serohemorrágica-hemorrágica: Generalmente benigno. Pero SIEMPRE implica descartar un cáncer. Verde grisácea: Es la secreción más frecuentemente asociada a la ectasia ductal. Generalmente es

MAMARIA BENIGNA

espesa por lo que es difícil de observar durante el examen pero existe el antecedente y la eventual visión de que mancha el sostén. Purulento: Se ve habitualmente en procesos inflamatorios infecciosos, de patologías del tejido conectivo. Es importante pues no descarta la presencia de un cáncer. Galactorrea: si se encuentra fuera del embarazo, debe realizarse estudio de prolactina plasmática y de eventual hiperprolactinemia.

Manejo Siempre se debe solicitar imágenes para comprobar si existe o no asociación con masas. Si efectivamente está asociado a masa se debiera realizar biopsia de la lesión. Si existiera un papiloma, como se señaló anteriormente, esto implica resección de éste. Si lo que se encuentra es ectasia, se puede observar, indicar antiinflamatorios no esteroidales en forma local y/o por vía oral. Eventualmente, se usará antibiótico y/o corticoide según corresponda.

Condición fibroquística Figura 4. Amastia.

Constituye 30% de las consultas. Generalmente se presenta en mujeres entre 35 a 45 años. Puede ser uni o bilateral, presentar dolor premenstrual que cede con la menstruación, descarga por el pezón y/o mamas nodulares.

Alteraciones del desarrollo Amastia Figura 5. Polimastia axilar bilateral.

Se refiere a la ausencia congénita de tejido mamario (Figura 4). Es una patología rara de ver y generalmente va asociada a alteraciones congénitas de tórax y extremidades superiores.

Hipoplasia El menor desarrollo del tejido mamario se puede deber a múltiples causas, siendo las más frecuentes e importantes, las alteraciones del desarrollo puberal, la presencia o el antecedente de algún tipo de daño de los tejidos mamarios durante la niñez, la insuficiencia ovárica prematura y las enfermedades de tipo crónicas conjuntivas.

Polimastia

Figura 6. Polimastia en planta del pie.

Se refiere a la presencia de tejido mamario supernumerario a lo largo de la línea de la leche. Las localizaciones más frecuentes son en la línea media del tórax y/o abdomen, en la escápula y genitales externos (Figuras 5 y 6).

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Figura 7. Asimetría mamaria.

Pueden sufrir cáncer como cualquier tejido mamario.

Asimetría Se define como aquel desarrollo mamario asimétrico, que puede ser transitorio, durante el desarrollo puberal o permanente (Figura 7). Cuando se presenta durante la adolescencia, se debe observar debido a que solo el 25% de los casos perdura. La solución en estos casos es quirúrgica, ya sea con mamoplastía de aumento, mamoplastía de reducción o una combinación de ambas según sea el caso.

LECTURAS RECOMENDADAS –

PÉREZ SÁNCHEZ A. Enfermedades benignas de la mama. 2003; 46: 818-36.

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Hipertrofia Generalmente es de aparición juvenil, presentándose como un crecimiento excesivo de una o ambas mamas durante la adolescencia. La causa es desconocida, eventualmente se debería a una mayor sensibilidad del tejido mamario a las hormonas. Puede conllevar a alteraciones psicológicas, alteraciones de la columna cervical y/o dorsal. El tratamiento es la reducción mamaria, una vez que se haya detenido el crecimiento mamario e idealmente con un índice de masa corporal normal.

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ACEVEDO JC, ALIAGA N. Patología benigna de la mama: información para el médico general. Rev Med Clínica Las Condes 2009; 75-83. SANTEN R. Benign breast disease. Up to Date 2005.