Diagnóstico Temprano del Cáncer de Pulmón Dr. Alvarado ¿Es utópico hablar de cáncer temprano en pulmón?, realmente no es tan imposible aunque en el 70% se hace el dx tardío; En los libros es poco lo que uno puede mencionar de un dx temprano porque es una paradoja en el sentido de que en el 90% de los casos el cáncer de pulmón llega en un estadio ya avanzado; el paciente está condenado a una alta mortalidad cuando topa con esta patología, es un paradigma que hay que cambiar y esto solo se logra con trabajo en equipo y con verdadero compromiso. Tenemos que tratar de encontrarlos en estadios iniciales. Hay que acostumbrarse a trabajar en equipo, y a la evaluación interdisciplinaria (tener buenas relaciones con los colegas para fomentar una buena intervención). El Equipo Interdisciplinario incluye a médico general, neumólogo, radiólogo, oncólogo, psiconcólogo y cirujano. El objetivo principal es determinar cuál paciente se puede beneficiar de la cirugía, para ello hay que hacer un efectivo diagnóstico y clasificar por estadios tempranos el cáncer de pulmón para identificar los sujetos aptos para la toracotomía con miras a la resección pulmonar curativa. El tratamiento curativo del cáncer de pulmón es quirúrgico, cuando no es posible operar, el pronóstico es muy malo. Se hace énfasis en: interrogatorio exhaustivo y exploración física completa, síntomas y descartar la extensión hacia otras estructuras circundantes, para evitar su diseminación metastásica y los efectos de los síndromes paraneoplásicos. Muchas veces con solo el interrogatorio y un adecuado examen físico ya yo puedo clasificar al paciente en un estadio 4. Los síndromes paraneoplásicos relacionados al cáncer de pulmón pueden confundir hasta el mejor clínico, se pueden presentar en etapas tempranas y pueden dificultar el ejercicio diagnóstico. Lo más lamentable es que muchos de los pacientes ya llegan con metástasis, sufren metástasis regionales o a distancia, lo que deteriora mucho el pronóstico. Solo el 6% de los enfermos son asintomáticos en el momento del dx. Por ejemplo, un paciente fumador de larga data que llega con hemoptisis, un diagnóstico que haría hasta el pulpero del barrio. Así al realizar el diagnóstico la mayoría de los pacientes ya presenta sintomatología avanzada El cáncer de pulmón representa un problema de salud pública en muchos países del mundo y Costa Rica no es la excepción. Conlleva a niveles altos de mortalidad en muchos países. En Costa Rica representa una causa muy importante de muerte. En CR representa la 2ª causa de muerte por cáncer en hombres (el Dr. Menciona que esto ha cambiado un poco y podría ser 3ª) y 5ª causa en mujeres. Es importante que la estadística del cáncer de pulmón esté cambiando a nivel internacional y existen zonas de USA dónde ya posee una gran significancia. En países Orientales y algunas zonas de Inglaterra dónde la mujer fuma mucho más y hasta más que el hombre en ciertos casos. En Asia por ejemplo ya ocupa la segunda posición en mujeres. Es probable que esto se llegue a ver en Costa Rica en los próximos años. La paradoja es que es de los tumores que mejor se conoce su etiología; ya desde la segunda mitad del siglo XIX iniciaban los estudios de los cuadros clínicos e inclusive autopsias del cáncer de pulmón, posteriormente se tienen cientos de estudios que señalaban la asociación de esta entidad con la exposición al medio ambiente y elementos de observación directa. Mientras el diagnóstico sigue siendo tardío y de alta mortalidad, en sociedades altamente desarrolladas que entienden los riesgos y no se apartan de ellos. Se conoce más del 90% la etiología del cáncer de pulmón y las cosas evolucionan y se manejan de forma desastrosa. Mientras que hay otro montón de tumores y cáncer que conllevan a una alta mortalidad de los que ignoramos muchos de los aspectos etiopatogénicos. Los esfuerzos deben ser encaminados hacia la prevención, enfocados en la eliminación del fumado, lo cual disminuiría en forma importante la incidencia del Cáncer de Pulmón. Y mucho de esto también en los niveles de atención primaria, hacer clínicas de cesación de fumado, preguntarles a los pacientes si fuman. El % de pacientes a los cuales el médico ni siquiera les pregunta si fuma o no, es hasta un 70%. El enfoque de la prevención en dejar el fumado definitivamente sí va a disminuir y sí va a pesar dentro de las estadísticas, dentro de la salud pública, dentro de la medicina interna, dentro de la cirugía torácica, en todo va a repercutir. No obstante, aun cuando las leyes ya han ido favoreciendo esta tendencia, sigue siendo difícil debido al poder y manipulación fundada en los intereses económicos.

Epidemiología 

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La población de alto riesgo cada vez es más joven, no esperen verlo solo en mayores de 60-70 años pues la conforman personas de 45 años o más que han sido fumadores crónicos: más de 20 cigarrillos durante más de 20 años. La cantidad y el tipo de cigarrillos son importantes también La tasa de mortalidad ajustada para la edad por cáncer pulmonar está aumentando, algunas revistas han publicado datos sobre disminución, no obstante esto no se ha podido demostrar en los países en vías de desarrollo, donde la tasa de mortalidad sigue aumentando. En algunos países desarrollados, después de 10-15 años, ya está teniendo incidencia dentro de los rangos de un poquito de disminución en la mortalidad porque se tomaron medidas tempranas, que Costa rica, por ejemplo, está tomando hasta ahora. En la aplicación de todas estas normativas llevamos ya 20 años de atraso. Algunos estados de EEUU, algunas regiones en Europa, las aplicaciones que se hicieron hace 15 años ya están teniendo repercusión en disminución de las curvas de mortalidad para esta entidad. En países enormes como China o India, muy poblados, inclusive en Brasil, en América Latina, la situación es muy grave. Las tasas de incidencia de fumadores en todo el mundo están aumentando (en CR ya se sobrepasa a 36-37%). Todavía no ha repercutido la ley de antitabaco directamente sobre la incidencia estadística. En Costa Rica la edad promedio de inicio se encuentra en 13.5 años para los varones y las mujeres entre los 17 y los 18 años. Las campañas publicitarias a favor del consumo del tabaco, a pesar de que se han cortado, siempre existen porque los intereses económicos que existen detrás van a repercutir directamente en el fenómeno clínico y epidemiológico. Es un problema de salud pública en la mayoría de países desarrollados del mundo y definitivamente un problemas grave en los países en vías de desarrollo La incidencia global aumenta en forma acelerada en las mujeres debido a los cambios en los papeles sociales y en los hábitos. A raíz de que las mujeres ahora son iguales a los hombres, fuman igual, las fiestas igual, los tragos,… entonces el fenómeno cáncer de pulmón en mujeres se viene estudiando hace mucho tiempo. La globalización ha hecho que la mujer se incorpore y ya en ciertas zonas como Polonia, Rusia, China (el Dr. Menciona que en china las mujeres fuman más que los hombres), la India, hasta en los países árabes, las mujeres fuman y los efectos nocivos existen. Se ha visto que las tasas de incidencia de cáncer de pulmón en mujeres se está elevando en muchas partes del mundo. Por cambios en los papeles sociales y en los hábitos. ---comentario--- ¿Que pasó hace 75 años? Se oye a Marco: “una guerra de los diablos” ¿y cómo terminó? Marco nuevamente: “di un despiche” ¡ilústranos MQ!. Los avances en el conocimiento (repercute mucho la ciencia, la tecnología, los estudios han tenido escaso efecto en la mortalidad, y se ha avanzado poco en el dx temprano del cáncer pulmonar. Ha existido mucho en la conformación de buenas TAC, buenos exámenes de RM, pero muy probablemente en cáncer de pulmón todos los avances que se han tenido en los últimos 15 años no han repercutido per se en disminución de tasas de incidencia de la enfermedad.

Aspectos históricos del diagnóstico temprano de Cáncer de Pulmón   

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Desde 1805 Laennec (francés) ya describe todo lo que es el cáncer de pulmón. En 1816 Bayle describió entre distintas formas de tisis: la cancerosa y se reportan los primeros casos aislados de esta enfermedad. Primera neumonectomía realizada por Sir William Macewen en 1895. El cirujano que operó a esta persona, Graham, que hizo la primera neumonectomía fumaba hasta 2 o 3 paquetes, y la evolución natural de ese cirujano era morir de cáncer de pulmón. En la literatura ya para los años 35-38 tenía un gran cáncer de pulmón él y fue el que hizo la primera neumonectomía con éxito en una sola fase en un paciente con cáncer (otra paradoja). En 1912 ya se habla de cáncer de pulmón en la literatura y Adler describe una incipiente clasificación. Graham muere de cáncer de pulmón antes de que muriese el primer paciente operado por él de neumonectomía, el paciente lo acompaña en su funeral. No hay duda de que la cirugía ampliada en oncología quirúrgica torácica es determinante. Cirugía ampliada con la extirpación de los ganglios regionales y mediastínicos, han constituido el más efectivo tx de la enfermedad hasta fechas recientes. En muchos pacientes con cáncer hay que hacer linfadenectomías como parte del procedimiento

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quirúrgico y tener mejor expectativa, y mejor evolución en la sobrevida. La identificación de los pacientes de alto riesgo es fundamental para un dx temprano de este cáncer.

La gran controversia de los métodos de detección temprana No hay sistema en el mundo que soporte que se le envíe TAC a todos los pacientes, ¿Sirve o no la radiografía de tórax como tx de control? Claro que sí. Primero que el paciente deje de fumar, segundo por lo menos a ese paciente que fuma mandarle una placa de tórax cada 6 meses o cada año. Pero a veces pasan años y nadie le ha tomado una placa de tórax entonces eso es Estadio

Presentación Clínica

Screening Citología Screening Rx Tórax Screening TAC Esputo Helicoidal 0 0.6 14 0 0 I 26.2 74 53 78 II 6.9 2 7 7 III 29.4 8 28 11 IV 36.9 2 12 4 grave. Con estos pacientes se debe tener un esquema en el cual la detección: la radiografía de tórax, la citología del esputo que se utiliza en algunos centros, y hay que hacer un screening o selección para ver a quienes mandar broncoscopía (tener claro cuáles pacientes se van a beneficiar para detectar o si se sospecha con elementos muy claros qué paciente puede tener cáncer, y cual un estadio temprano o tardío). Hay una consulta de sospecha de cáncer de pulmón, no es ningún error ante la duda, catalogar a un paciente como alta sospecha de Ca de pulmón y referirlo a un centro neumológico o quirúrgico torácico.

Muchas de las recomendaciones a nivel internacional son los grandes proyectos que se han llevado en investigación, la Clínica Mayo recomienda la combinación de la citología del esputo cada 4 meses y una radiografía de tórax anual en pacientes de alto riesgo. Es como el Papanicolaou para la detección temprana, como una estratificación del riesgo. La utilización del TAC no va a ser masiva, somos un país pobre y colapsarían los servicios, es lógico que puede ayudar a diagnosticar de una forma más precisa los pacientes en estadios iniciales (hasta en un 60% estadio I) pero tratemos de establecer clasificación de los pacientes.

Distribución del estadio en % en relación al método de detección Mucha de la presentación clínica es válida, el screening por citología de esputo se menciona y a veces se nos olvida, el screening por Rx de tórax en estadio I ya empieza a ser de valor, es significativa, y el screening con el TAC Helicoidal también pero tenemos que ser muy cuidadosos al paciente que se le va a mandar. Ya en estadio III se puede empezar a ver la clínica, hemoptisis, convulsiones, pérdida de peso. También metástasis y fracturas patológicas.

Causas y Factores de riesgo 

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El tabaquismo es la causa más importante del cáncer de pulmón en el 90% de los casos y 30% de la totalidad de los tumores (la concomitancia o la correlación que existe con otros tumores). En su práctica profesional el Dr. ha tenido pacientes que llama “los combos” como un paciente que ya le ha hecho 4 bypass coronarios y 2 años después aparece con cáncer de pulmón, después aparece con cáncer de colon y después con un cáncer gástrico. Hay personas muy vulnerables genéticamente, siempre hay algo deletéreo o débil en el cuerpo, son situaciones genéticas de predisposición, y ese concepto también es válido en cáncer de pulmón. Pueden acompañarse hasta un 30% (datos estadísticamente significativos) de que pueda evolucionar o pueda tener también otro tipo de cáncer (de colon, de pulmón, de tiroides, de vejiga, de riñón, de esófago,…). Riesgo relativo de cáncer en los fumadores es de 30.

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El riesgo guarda relación con: intensidad en la exposición, profundidad de inhalación, ausencia de filtros y mayor contenido de alquitrán y nicotina. Suspender el tabaquismo en sujetos que han fumado menos de 20 años disminuye el riesgo de manera constante, si han dejado de fumar por 15 años el riesgo es parecido al de la población general. Es importantísimo que una vez que se suspende el tabaco cómo empieza a disminuir la probabilidad de enfermedad, no enfermedades médicas como bronquitis crónica, EPOC, enfermedad dental, enfermedad en la piel, enfermedad ácido péptica, enfermedades pancreáticas, toda la enfermedad renal, osteoporosis, pero si suspendemos el tabaco en un tiempo empezamos a ser un poquito más normales y tienen que transcurrir 15 años para empezar a disminuir riesgos. En epidemiologia y en salud pública el factor y las variables de disminución de riesgo es importantísimo, pero no esperar a que tenga 50 años para decirle que

deje de fumar porque cuando ya llega a los 60-65 años ya tiene enfermedad como infartos, enfermedad coronaria asociada, enfermedad vascular periférica, y muy probablemente en esta tierra tan endémica cáncer gástrico. Igual se les recomienda que lo suspendan. Los portadores de EPOC tienen un riesgo mayor de cáncer de pulmón. Otros factores de riesgo: exposición al asbesto (ya han ido desapareciendo los asbestos, antes los techos eran de asbesto), radiaciones (como en las guerras, exposición en Hiroshima y Nagasaki, Chernobyl, HSJD; muchos de estos pacientes se han muerto de cáncer o tienen alta incidencia de cáncer en los compartimentos), dietas deficientes en vitaminas A, C, E y Selenio, factores genéticos (la debilidad genética, antecedentes familiares, se suman a otros elementos) y exposición ocupacional (alguien que trabaje en una sala de rayos x como un técnico, un radiólogo, gente que trabaja en las minas, tienen altos componentes medioambientales aunado a los factores genéticos y al fumado).

Hay que motivar al paciente y no cansarse de hablarle hasta que deje de fumar, y se conecta a las clínicas de cesación ya que el paciente solito tiene el 80% de que vuelva a recurrir.

Estos cuadros ayudan a la mnemotecnia y a la concientización. Están: los factores genéticos, mutaciones, factores carcinogénicos medio ambientales, per se ya la lesión anatomopatológica de un cáncer de pulmón, la exposición al medio ambiente, los peligros de la radiación, ciertas ocupaciones pueden predisponer a alto riesgo de cáncer, asbestosis (ya hay regulación internacional, sin embargo hay ciertos sitios en Turquía en los cuales el asbesto está en el medio ambiente y esos sitios en el sur de Turquía tienen altísima incidencia de cáncer de pulmón), la mujer y el fumado. Hay factores sumatorios, mucha de la literatura habla de sinergismo (significa predisposición y muchos factores que están involucrados). Situaciones dietéticas, las dietas muy ricas en vegetales, antioxidantes, disminuyen el riesgo y eso está muy establecido que disminuyen el riesgo de cáncer de todos. Dietas ricas en animales pueden aumentar el riesgo, está demostrado en todos los tumores. El cocinar con leña y el EPOC son factores tomados en cuenta en el riesgo de cáncer de pulmón. Cuenta el caso de una paciente con obesidad mórbida, diabética mal controlada, Hb glicosilada en 12, IMC como en 40, no fumadora que tenía sospecha altísima de cáncer y en el TAC se observa que tiene cáncer de pulmón. Costó mucho compensarla de su problema metabólico, de su diabetes, no tenía fumado pasivo (el fumado pasivo produce cáncer) pero tenía el antecedente de 40 años

de estar cocinando con leña. La literatura sobre este tema es muy escasa porque los que publican más son los países ricos, el Dr tiene 5 casos de cáncer de pulmón relacionados con cocinar con leña. El país más deforestado es Haití porque toda la leña la consumen cocinando. Definitivamente el cocinar con leña tiene una correlación directa y estadísticamente demostrada, se ha demostrado en países en vías de desarrollo porque es donde cocinan con leña.

Valoración para el Tratamiento Quirúrgico en estadios tempranos Mucha de la situación para la curación del cáncer es valorar la posibilidad de tx quirúrgico. Para la curación del cáncer pulmonar es necesario la resección quirúrgica del tumor primario, esta es la regla fundamental para mejorar la sobrevida a 5 años. Una vez hecho el dx, el paso que sigue es determinar si el tumor es resecable o no, si lo podemos curar o no. Se deben contestar las siguientes interrogantes para descartar lo siguiente 1. ¿Hay metástasis a distancia? Le mandan un paciente de 43 años, fumador, porque tiene una imagen radiológica sospechosa y lo primero que observa al examinarlo es que tiene una gran adenopatía a nivel de la fosa supraclavicular izquierda. Eso significa que tiene metástasis, estadio III o IV. ¡Examinar a los pacientes! Si tiene esa adenopatía hay que realizar estudios de extensión pero también una gastroscopia porque puede tener cáncer gástrico. Y ya tenemos un signo clave medular de que algo está pasando. En toda adenopatía hay que buscar el primario, y como el cáncer de pulmón es uno de los más frecuentes perfectamente el ganglio de Virchow puede ser un carcinoma epidermoide secundario a una lesión que está en el hilio por toda la diseminación y el drenaje linfático. Hay que hacer diagnóstico diferencial, si fuma mucho puede ser hasta un carcinoma de esófago. Hay que hacer historia clínica y examen físico. 2. ¿Se diseminó el tumor más allá de los confines de la resección dentro del tórax? Eso lo podemos hacer clínicamente. 3. ¿Impide el tipo de célula la resección de la curación? Aspectos histopatológicos, anatomía patológica. De no poderse se procedería a un tratamiento oncológico, paliativo en algunos casos. 4. ¿Hay reserva pulmonar y cardiaca adecuada que permita la resección segura del pulmón afectado? Lo que se mencionó del combo. Si hay un paciente con un cáncer de pulmón, que llega con una hemiparesia derecha, con una amputación del miembro inferior derecho, con solo verlo se sabe que tiene enfermedad cerebrovascular, arteriopatía por diabetes o funcional porque el paciente fumó y tiene una enfermedad aorto-ilíaca. Si llega ahogándose, cardiopatía isquémica severa, miocardiopatía dilatada, ese paciente va a tener una estratificación de riesgo cardiovascular extremadamente alta, aunque venga con una patología que eventualmente es quirúrgica, no va a tener reserva cardiaca ni siquiera para la inducción anestésica y el paciente se muere ahí. El paciente tiene que ser valorado como un todo. Ante cualquier padecimiento quirúrgico se debe tomar en cuenta la situación de la reserva cardiopulmonar en todo paciente. Porque puede ser que “la patología sea quirúrgica pero el paciente no”.

Etapas del Cáncer Pulmonar Cuando establecemos muchos de los factores en el tx y eficacia, siempre va por los lineamientos de guías internacionales, en este caso TNM del American Joint Comittee for Cancer Staging. Ya hay una normativa. El pronóstico del cáncer pulmonar depende de su etapa y es influenciado por el tamaño y la localización del tumor, y presencia o ausencia de metástasis a distancia. Tumor menor de 3cm T1, tumor mayor de 3cm T2. Tumor que invade la pared torácica (masa que se ve). Si invade o no el bronquio principal, la distancia de la carina. El T4 invade mediastino, corazón, grandes vasos, etc. Darle una leída.

La clasificación oncológica TNM, para establecer un estadiaje. Uno traza una línea fría si ese paciente de acuerdo al estadiaje (en general en oncología quirúrgica), si ese paciente se va a beneficiar o no de la cirugía. Es lógico pensar que ojalá en el dx temprano, ojalá sea estadio I y II. Las adenopatías y todo van a dar la expectativa de la probable sobrevida que después tengo que decirle al paciente. Eso se hace con el patólogo, después de una cirugía se le manda el reconocimiento de todos los niveles ganglionares y tipo de lesión, y el cirujano junto con el patólogo discuten en última instancia cuál TNM tiene el paciente y sobre qué estadiaje. Está el patólogo, el oncólogo, el neumólogo, el cirujano, y discuten el diagnóstico definitivo y si solo con la cirugía ya está curado. Pacientes IIIB y IV probablemente sean de manejo oncológico y no sean tributarios de cirugía. La distancia de 2cm de la Carina es un dato muy importante a tomar en cuenta en la valoración quirúrjica. Entonces lo ideal es que sean tumores pequeños, localizados, sin metástasis hileal, que se pueda realizar una lobectomía. La cual puede ser por cx abierta, o mediante video por medio de toracoscopía asistida.

Estadios I y II Estadio I: ojalá. que fuera una lesión < 3cm, sin adenopatías ganglionares en el hilio, ver si traspasa muchas veces la pleura visceral, no metástasis (tres características vitales en el EI) Estadio II: el tamaño es fundamental, ver si hay ganglios a nivel del hilio pulmonar, y ojalá que el paciente no tenga metástasis. La clasificación de la metástasis es determinante también. Y para otra situación más grave en el pronóstico y la expectativa del paciente es cuando tengo lesiones mucho más grandes de 4 o 5cm, la presencia de adenopatías, el tamaño de los ganglios y su ubicación, cuando se tiene ganglios en el hilio, en el mediastino, la apariencia tomográfica, tanto como en la broncoscopia, más la situación de invasión a otros compartimentos (tiene mucho que ver con que ya el tumor como tal vaya disparándose a estadios más avanzados). Ejemplo: paciente con la lesión de la imagen, en la radiografía se ve más radiopaca. Clínicamente, cuando el paciente tiene esa lesión y hay infiltración de la pared torácica, en la radiografía uno lo sospecha y ve que tiene la lesión redondeada, una opacificación, es sospechosa. La manifestación clínica de este paciente (si tuviéramos esa imagen tomográfica o radiológica), si hay afección ósea y afección nerviosa, la manifestación es dolor. Si el paciente llega con un dolor intenso en la pared torácica, tipo neurítico, inclusive incapacitante, y además un dolor constante o persistente, y

uno dice que además de la afectación neurítica hay invasión ósea. Mediante méritos clínicos se establece el dx de un carcinoma de pulmón que inclusive invade la pared torácica, solamente interrogatorio.

Estadio IIIA Uno sospecha que ante la invasión y el crecimiento, la alta posibilidad de los N y los M aumentan en forma importante. Entonces tiene que obligatoriamente extender más los estudios para descartar que haya metástasis. Si los estudios dicen que está muy localizado, ese paciente es quirúrgico. Además de una lobectomía, tengo que hacer resección de pared costal, resección de los cartílagos costales, y hacer una cirugía supraoncológica. Hay muchos pacientes curados así, no solamente la resección pulmonar sino el bloque de la pared; pero después tengo que ver con qué técnicas quirúrgicas hacer la plastía de la pared torácica. Este estadio es el límite en el que algunos pacientes se benefician y otros no de acuerdo a sus características de la cirigía. Desgraciadamente tenemos situaciones como estas, infiltración de masas a nivel ganglionar, grandes masas a nivel del hilio que pueden comprometer. Un tumor que no tenga margen de resección, tengo que tener 2cm para poder resecar el bronquio, pero si está muy pegado a la carina aunque lo pueda resecar pero técnicamente es muy difícil. La topografía de la invasión, la situación de invasión a otros sitios son determinantes para poder ver qué tipo de cirugía; y todo eso en cirugía se llama acceso, que acceso quirúrgico voy a realizar para ver qué tipo de cirugía voy a hacer.

Estadios IIIB y IV El Dr. publicó un artículo muy relacionado al Síndrome de Vena Cava Superior (revisarlo, enero 2015) como emergencia oncológica. Es tal la situación de compromiso ganglionar, el tamaño de las lesiones, metástasis a distancia. Un paciente al cual se le toma una radiografía de tórax y tiene una gran masa a nivel del hilio derecho, con sospecha de invasión vascular, la manifestación clínica sería el Síndrome de Vena Cava Superior, lo cual puede ser un Carcinoma de Pulmón avanzado. El pronóstico es pésimo. Recordar que ya estos estadios no son quirúrgicos, que un derrame pleural ya ensombrece mucho el pronóstico, se le hace una citología por ejemplo y con eso se puede dar el estadio Paciente de 42 años, ingresa de novo al Servicio de Emergencias, con un debut diabético, convulsión tónico-clónica generalizada, iba con su esposa y su hijo para la playa, fumador, convulsiona y lo traen al Servicio de Emergencias. Como es el debut en el protocolo de una convulsión corren a hacerle un TAC, en el cual le encuentran lo que está en la imagen. Puede ser que lo estudien por un tumor primario del SNC vs metastásico. Tiene todos los criterios de internamiento. El paciente se recupera, le manejan las crisis de convulsiones, en el interrogatorio dice que fuma 2 paquetes al día, se le toma una placa de tórax y tiene una masa a nivel hiliar, el dx probable es cáncer de pulmón metastásico

al SNC, y además de esto Síndrome convulsivo secundario. Hay muchos pacientes de este tipo, que se presentan con un síndrome convulsivo y ya tienen un carcinoma avanzado.

Clasificación Histológica OMS Los tumores de pulmón se dividen en dos: 1. Carcinoma de células pequeñas 2. Carcinoma de células no pequeñas: en su reconocimiento histopatológico casi que no se pueden operar. Tienen una evolución natural tan tórpida, que una vez que establezca yo el criterio de dx, ya vamos perdiendo al paciente. El Carcinoma de células no pequeñas tiene estas variantes:  Adenocarcinoma  Carcinoma de células escamosas o Carcinoma epidermoide  Carcinoma de células grandes  Tumores mixtos Todos estos tienen comportamientos clínicos bastante ya conocidos. Primero, todos tienen relación con el fumado. Actualmente el Dr está viendo muchos adenocarcinomas, y el adenocarcinoma ya alcanzó al carcinoma epidermoide. Solicitar a los patólogos que reporten estos tumores en base a esta clasificación (a la OMS, criterios internacionales, guías internacionales), todos los patólogos del mundo están reportando los cánceres de pulmón igual, solicitar los ganglios linfáticos y los bordes del tumor. Aprenderse el siguiente esquema.

Carcinoma de células pequeñas Solo con el pronóstico y el crecimiento determino cuál es la evolución natural de la enfermedad. Es tan agresivo, que una vez que yo hago el dx más del 90% tienen metástasis. Y segundo el crecimiento es tan rápido que no me da tiempo de **no se entiende**. En la mayoría de los lineamientos en el mundo (hay excepciones), cuando tengo el carcinoma de células pequeñas, ese paciente probablemente no va a ser quirúrgico. En la clasificación mucho va a depender también de la estirpe histológica. En la mayoría de tumores hay que analizar también el aspecto histopatológico.

Carcinoma de células no pequeñas Adenocarcinoma Crecimiento intermedio y metástasis intermedias. Además de eso, una característica topográfica, otro concepto en oncología es topografía del tumor, variable, clínica importantísima, porque es periférico. Al ser periférico me permitirá poder actuar, más fácil una lobectomía, más fácil una bilobectomía. La otra es la diseminación linfática,

que al estar más lejos, más nos va a ayudar a actuar.

Carcinoma de células escamosas Todo lo contrario con el carcinoma de células escamosas, desgraciadamente más en la línea media, más central, más cerca del hilio, más rápida diseminación linfática (la determinante de las metástasis), crecimiento, mayor vascularidad, pronóstico regular, crecimiento lento, pero muy relacionado al tabaco. Al estar central tiene muchas veces peor pronóstico que el adenocarcinoma.

Carcinoma de células grandes El de células grandes se comporta muy parecido al carcinoma de células pequeñas. Gran crecimiento, grandes masas, crecimiento muy rápido, diseminación ganglionar puede ser variable, periférica o central. Este tumor es muy agresivo también.

Manifestaciones Clínicas 

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Síntomas torácicos: tos, estridor, hemoptisis, sibilancias, disnea, dolor precordial. Síndrome de Pancoast, Síndrome de vena cava superior. Desgraciadamente muchos de los pacientes que vemos tienen todos estos síntomas torácicos (signos de alarma). Síndromes paraneoplásicos: secreción de ADH, parathormona, adrenocorticotropina, entre otras. Son muy difíciles porque median factores “like”, “hormonas parecidas a”. Síntomas neuromusculares como demencia, síndrome de Lambert-Eaton, neuropatías. Los ve el neurólogo por una debilidad en la pierna o porque tienen un movimiento extraño, todo lo que son enfermedades neuromusculares, neuropatías en estudio, que todo pueden ser síndromes paraneoplásicos.

Síntomas torácicos Llega con un dolor en el hombro porque hay irritación de la pared y además invasión de las estructuras vasculares, nerviosas, el plexo braquial o cervical pueden ser tomados por un tumor del estrecho torácico superior, y el tumor del estrecho torácico superior se llama Tumor de Pancoast. Síndrome de Vena Cava Superior: fascies abotagada, ingurgitación yugular, red venosa colateral, edema, rubor, muchas veces disnea severa, e inclusive ya invasión de otros componentes o compartimentos. El tumor muy central, con toda la correlación clínica, anatomotopográfica, inclusive oncológica y el componente radiológico convencional (por la radiografía).

Síndromes Paraneoplásicos Hay que sentarse a estudiarlos, en el Harrison son 40 páginas. Cuadro de confusión, debilidad, etc. por un tumor de células pequeñas. Y puede producir ADH, hiponatremia. Otro hiperprolactinemia, letargia,… hasta coma  Síndrome de células escamosas porque es productor de hormonas “like” parecidas a las parathormonas. Uno hace una correlación clínica y además muchas veces de sustancias parecidas a, y así va a ser el síndrome. El otro es el de sustancias parecidas a la gonadotropina, uno busca los componentes clínicos relacionados a, entonces el paciente aunque sea hombre tiene ginecomastia, y todo por un gran cáncer de pulmón. Esto es muy difícil, lo puede perder a uno. Igual con las hormonas “like” corticotropas, viene el paciente caquéctico, con Cushing, edemas faciales, hiponatrémico. Y más cuando se trata de síndromes neuromusculares, los despista clínicamente. Porque una manifestación neuromuscular, ej. un paciente con ataxia, demencia,… Por ej. el Síndrome de Lambert-Eaton en los cuales hay que hacer estudios complejos para poder establecer dx definitivo. Otras neuropatías periféricas, el neurólogo se topa a veces con asterixis, el paciente con algún movimiento torpe y hay que estudiarlo, pero siempre preguntarle si fuma porque ya se sabe que puede ser cáncer de pulmón.

Diagnóstico 1. Radiografías de tórax 2. Tomografía computarizada 3. Broncoscopia 4. Toracocentesis: el paciente puede tener derrame pleural. 5. Toracostomía y mediastinoscopia: si está con un derrame pleural muy severo hay que hacerle una toracostomía o una

mediatinoscopia. 6. Aspiración transtorácica con aguja 7. Resonancia magnética: si hay compromiso de algunas estructuras mediastinales o bien óseas. 8. Tomografía con emisión de positrones: para ver nódulos, pueden haber nódulos pequeños que sean cáncer.

El advenimiento de la intervención, los neumólogos intervencionistas que hacen de todo, introducen broncoscopios, el US endoscópico de la vía respiratoria, introducen agujas, biopsias de lesiones. Si la tráquea está comprometida pare ahí porque ese tumor no es resecable, entonces ya no mandan un estadiaje muy avanzado. Los cirujanos, neumólogos, radiólogos, se unen para tener un excelente dx. O un cepillado bronquial, puede ser que no exista una pequeña lesión pero se le hace un cepillado bronquial y ahí están las células pequeñas, las células del adenocarcinoma,… También está la punción, cada vez somos más intervencionistas (el neurólogo intervencionista, el cardiólogo intervencionista,…), todo el mundo hace procedimientos para tratar de llegar a un dx. Si fuese una lesión pequeña se hace una biopsia guiada por US, guiada por TAC, y al final sabemos si es un tumor, una cándida, un histoplasma (cambia según la etiopatogenia, la conducta a seguir). Si estudiamos un derrame pleural le hacemos una toracocentesis, el derrame pleural lo clasificamos de acuerdo a los Criterios de Light, sabemos si es un exudado o trasudado, las ven en el microscopio y son células en anillo de sello Adenocarcinoma, y con una derrame pleural ya es estadio IV. Es poco lo que podemos hacer. Luego todo lo que es el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva, como la videotoracoscopia que en el Hospital están entrenados para hacerla, también hacen mediastinoscopias, toracoscopias diagnósticas, etc. Por otro lado, los compartimentos mediastinales, se puede hacer una mediastinoscopia porque puede estar tan lleno de ganglios que yo necesito estirpe histológico de ahí, se toma un pedacito de ese tumor y nos dicen por ej. Sarcoidosis. Podemos hacer incisiones pequeñas, por ej. una minitoracotomia que se hace una incisión para tratar de entrar a mediastino y tomar biopsias directas para poder estadiar al tumor. También está la mediastinoscopia, entra con un endoscopio para tratar de tomar mediante un US Endoscópico de la Vía Aérea, que es mediante el US tomar biopsias de los diferentes ganglios.

Tratamiento del Carcinoma Pulmonar según Estadio El tx de los carcinomas va a depender mucho de los estadiajes. ¡Aprenderse este cuadro! Uno tiene una sobrevida dependiendo del tx oncológico quirúrgico. Esto es en cáncer de pulmón, si puedo resecar el tumor con buenos niveles ganglionares y quitar todo, puedo tener el 80% de pacientes vivos a los 5 años. Si avanza en otros tipos de estadiaje, ya para el estadio II, lo que hemos hablado de resecciones quirúrgicas y buenos niveles ganglionares, de compromiso de resecciones de ganglios mediastínicos, al ser estadio II ya el 50% de los pacientes están muertos a los 5 años o el 50% vivos. En el estadio IIIA la probabilidad de que se cure es bajísima, de 10 a 40%. Para el IIIB es lamentable, según la medicina basada en evidencia es tal el pronóstico de estos pacientes que ya es mejor no operarlo porque ya sabemos que lo tenemos muerto; los esfuerzos de los cirujanos, los esfuerzos médicos y oncológicos, dicen que el pronóstico es pésimo. En los estadios IIIB y IV el pronóstico es pésimo, por lo que son inoperables; el IIIA todavía pero el IIIB no y el IV no porque ya hay metástasis, desde el punto de vista oncológico son tumores muy invasivos.

Tratamiento del Carcinoma Pulmonar: Contraindicaciones para Cirugía    

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Por examen físico: Ronquera (por parálisis de cuerda vocal izquierda): la correlación anatómica es invasión del nervio laríngeo recurrente, que está en una ubicación anatómica en la cual probablemente ya nos convierte el tumor en irresecable. Adenomegalias supraclaviculares metastásicas Síndrome de vena cava superior (por invasión tumoral): es estadio IV, el 95-99% no es quirúrgico. Síndrome de Horner (por invasión del plexo simpático): hay que ver los ojos del paciente porque puede llegar con alteraciones en la pupila, ptosis palpebral, si le hago una placa y tiene un síndrome del estrecho torácico superior ya este paciente tiene un componente en el cual hay invasión de la cadena ganglionar o del plexo simpático con un tumor que a veces no se puede ver muy bien porque está metido en el estrecho torácico superior. Hepatomegalia metastásica: puede ser por muchas cosas pero mientras no se demuestre lo contrario es invasión tumoral.

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Por broncoscopia: Cuando hay parálisis de la cuerda vocal izquierda y se han detectado adenomegalias en la ventana aórtica, por invasión del nervio laríngeo inferior. Cuando el tumor invade la tráquea Cuando invade la carina: tiene que tener por lo menos 2cm de longitud para poder hacer adecuada resección oncológica, es válido el concepto de márgenes libres de tumor, la resección completa. Cuando hay tumor bilateral

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Por radiografía: Presencia de derrame pleural maligno Enfermedad tumoral bilateral

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Por TAC: Derrame pleural maligno Enfermedad tumoral bilateral Adenomegalias mediastinales malignas Cuando la lesión rodea completamente una estructura vital: ventana aortopulmonar, la aorta, el cayado, si invade corazón. Cuando hay invasión de columna vertebral Derrame pericárdico Invasión de los vasos pulmonares en el hilio (puede confirmarse por arteriografía)

Por evaluación cardiopulmonar preoperatoria: Es una limitante. Muchos pacientes llegan con tal disfunción cardíaca y con tal disfunción pulmonar que ahí termina toda la ayuda, porque está contraindicado todo el procedimiento. Por la concomitancia de enfermedad cardiaca, la concomitancia más frecuente en estos pacientes es la cardiopatía isquémica aterosclerótica muy severa, IAM, disfunción ventricular izquierda, pacientes con VEF menos del 30%. También las grandes alteraciones pulmonares. Cuando se calcula que la función pulmonar preoperatoria es inferior a los límites mínimos aceptables. Volumen espiratorio forzado en un segundo y la capacidad vital forzada son menores de 30% de las cifras pronosticadas contraindica la toracotomía.

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Cardiopatía isquémica severa. Disfunción ventricular severa. Otras.

Terminología Quirúrgica Neumonectomía NO decir “neumonectomía total” porque si es neumonectomía es todo el tumor, y muchos tumores hay que hacerles neumonectomía para poderlos operar. Lobectomía puede ser lobectomía superior, lobectomía media, lobectomía inferior, si es derecha o izquierda (ej. lobectomía superior izquierda), bilobectomía. En la imagen se está preparando el terreno para una sección y ligadura del bronquio, es una lobectomía superior.

Resección en manga de camisa es quitar y volver a hacer la anastomosis, son técnicas muy difíciles, el Dr la hace. Son casos muy especiales cuando el tumor invade la carina, muy difícil el abordaje técnico quirúrgico.

Descripción Ganglionar Transoperatoria Se llama linfadenectomía, es importantísimo describir, para llevar el TNM dirigido a reconocimiento ganglionar exacto.

Lo que se encuentran en los pacientes que son referidos a cirugía son tumores muy grandes, resultados muy desalentadores. No hemos podido cambiar la historia, 65% de los carcinomas alta mortalidad, no son operables. Otros los llevamos solo a biopsia para establecer un dx. Esto indica situaciones epidemiológicas y oncológicas de preocupación, situaciones quirúrgicas en las cuales están muy atados. Una resección paliativa; para nada más en un 20% estar completamente tranquilos que la resección fue completamente curativa. Son estadísticas de nuestro medio y probablemente en muchos centros oncológicos en el mundo son muy parecidas porque el cáncer de pulmón epidemiológicamente se comporta igual en todas partes.

Como médicos tenemos que estar armados, buen conocimiento científico, estudiar mucho, ser cautos, muy humanos, para

poder trabajar bien.

Lineamientos OMS 1. Prohibir en forma total la propaganda 2. Aumentar los impuestos al cigarrillo 3. EDUCACIÓN educar a la población, prevención y promoción de la salud.

Conclusiones Para intentar mejorar los resultados globales del tx del cáncer de pulmón es determinante el diagnóstico temprano mediante 3 estrategias: 1. Adoptar medidas epidemiológicas encaminadas a reducir la incidencia del tabaquismo: políticas sanitarias. 2. Aumentar el número de pacientes que se beneficien de la resección completa, detección de pacientes de alto riesgo. TNM. 3. Hallar tratamientos con capacidad de controlar la enfermedad, aún sin la ayuda de la cirugía, lo que en el momento actual resulta lejano. Porque la radioterapia y la quimioterapia son tx complementarios, coadyuvantes.