DIAGNÓSTICO TISMO

Y TRATAMIENTO DEL REUMACARDIACO EN LOS NIÑOS*

Por el Dr. JAMES Profesor

de Clínica

Cardiológica

ALEXANDER

de la Facultad

de Medicina

LYON de Georgetown,

Wáshington

No cabe duda de que la infección reumática es la causa más frecuente de las cardiopatías infantiles, y Lewis,’ de Londres, afirma que, exclu$dos los vicios congdnitos, es la única causa importante de la carditis crónica en la infancia. En Nueva Inglaterra, por ejemplo, de 448 Casos cardiacos en menores de 20 años, 415 (93 por ciento) eran reumáticos, 28 (6 por ciento) congénitos, y sólo cinco (1 por ciento) rec&nocían otras causas.2 La frecuencia relativa varía en distintas regiones, revelando porcentajes menores las del sur. Las estadisticas recopiladas por Coburn3 y colaboradores, indican que el reumatismo cardiaco es frecuente y grave en Pennsilvania y en todos los Estados del norte, común en Virginia y los otros Estados del sur, pero raro en Florida y las Antillas, y casi desconocido en los países ecuatoriales. Ya concebimos el reumatismo como una afección generalizada, que tiene su origen en un agente infeccioso no determinado, o en algún trastorno dietético, metabólico o glandular, la cual quizás siga una marcha insidiosa sólo acompañada de síntomas oscuros y pasajeros, o puede constituir una manifestación grave del llamado síndrome típico. Durante la infancia, el corazón muéstrase en particular susceptible a la infección reumática, ya tome forma aguda o permanezca latente y oscura. Cuando se presenta un ataque agudo y bien definido de reumatismo acompañado de dolor, el enfermo va pronto a manos del el tratamiento temprano. Debe, sin médico, el cual instituye embargo, reconocerse que la carditis puede ir acompañada de síntomas leves, tales como ligeros dolores articulares o de desarrollo, Esto reviste importancia rigidez cervical, o amigdalitis benigna. primordial, por haberse observado que el niño afectado tal vez no revele signos de la enfermedad sino después que aparezcan los síntomas de insuficiencia cardiaca. En algunos de los casos más graves que hemos observado en el Hospital de Niños de Wkshington, los sfntomas habían sido bien latentes, o tan ligeros que cuando el médico había Este dato visto al niño éste ya padecía de insuficiencia cardiaca. * Tomado del Virginia Medical Monthly, abril 1934. 1 Lewis, Thomas: “Diseases of the He&“, Macmillan, Londres, 1933. 2 White, Paul Dudley: “He& Disease”, Macmillan, Nueve York, 1931. 3 Coburn, A. F.: “The Factor of Infection in the Rheumatic State ‘, William5

& Wilkins,

1931.

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recalca la gran importancia del reconocimiento temprano de esas formas latentes. En una clínica cardiaca grande, no es raro encontrar cierto número de niños que padecen de cardiopatía congénita, y he observado, y creo que el hecho está generalmente aceptado, que todos esos casos son potencialmente de carditis reumática y endocarditis bacteriana subaguda. e Existe otro grupo en que un reumatismo agudo incipiente termina su evolución sin afectar permanentemente el miocardio o las hojillas En estos casos, por lo general se reconoce la enfermedad valvulares. y se aplica el tratamiento a tiempo, y el leve ataque de miocarditis cede sin ocasionar lesiones permanentes o trastornos funcionales. En la clínica cardiaca de nuestro departamento externo, a menudo observamos de mes en mes el retorno gradual del corazón a su tamaño normal, y la frecuente desaparición temprana de los soplos. Sin embargo, tenemos otro grupo, cuyo miocardio queda lesionado más extensamente, de modo que sobrevienen alteraciones permanentes. Al reconocer a esos niños, de cuando en cuando descubrimos un soplo sistólico persistente en la zona mitral. Aun establecido el soplo, quizás no exista el menor síntoma de cardiopatía con tal que no se haya presentado hipertrofia, mas por desgracia, esos enfermitos rara vez alcanzan a la madurez sin recurrencias reumáticas. En el tercer grupo de casos, las alteraciones miocárdicas revisten suficiente intensidad para producir síntomas permanentes de malestar En algunos casos que manifiestan signos físicos de estenocardiaco. sis mitral e insuficiencia aórtica, la dilatación quizás sea por sí sola el factor etiológico de los soplos, pues la mera presencia de un soplo doble en la zona mitral aórtica no denota alteraciones orgánicas en las hojillas valvulares. En el cuarto grupo, que podemos llamar de reumatismo crónico, las frecuentes recidivas ocasionan carditis evolutiva, y la producción de insuficiencia cardiaca permanente. Una de las formas más graves e incoercibles con las que tenemos que luchar, esta carditis crónica o recidivante produce extensas alteraciones permanentes del miocardio, al principio inflamatorias y exudativas, y después fibróticas, notándose frecuentemente en los enfermos pericarditis, primero inflamatoria y exudativa, y después adhesiva. Tratamiento.-Por ser la carditis infantil aguda casi siempre secundaria a una infección reumática, hay que encaminar el tratamiento Cuando nos confronta un ataque primordialmente a la última. reumático agudo, debemos tener siempre presente la posibilidad de carditis, e iniciar en el acto el tratamiento por medio de salicilato Tres veces al día deben y bicarbonato de sodio, y llevarlo a término. administrarse después de las comidas 0.1 gm de salicilato de sodio Como proy 0.1 gm de bicarbonato de sodio, o más, combinados.

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filáctico, conviene continuar por algún tiempo administrando esa medicación por un período de 10 días cada mes. Siempre que se presente en un niño reumático una infección de las vías aéreas supeRecuérdese riores, debe empezarse en el acto la saliciloterapia. bien que el salicilato de sodio a dosis masivas puede producir acidosis; por lo tanto, cuando se administran esas cantidades durante un período prolongado, hay que vigilar cuidadosamente los síntomas, y que analizar frecuentemente la orina en busca de ácido diacético y acetona. De aparecer síntomas acidóticos, la suspensión del medicamento por 24 ó 48 horas, v la administración de un purgante, suelen aliviarlos. A dosis massivas, el salicilato tal vez ocasione hemolisis, y en eso caso hay que emplear la transfusión. En el tratamiento anti-reumático, precisa instituir el descanso absoluto, prolongándolo suficienteDe haber signos bien definidos de carditis activa, un enmente. carnamiento por seis meses o más puede, en el primero o segundo Si el primer ataque ataque, restaurar la función normal del corazón. es debida y perfectamente tratado, un gran porcentaje de los enfermos se repondrán del todo. El tratamiento a fondo del segundo ataque también puede surtir buen efecto, pero los ataques subsecuentes no pueden ser tratados con mayor éxito. En todas las carditis reumáticas, hay que atender debidamente a las infecciones de las amígdalas y dientes, así como de las vías aéreas superiores. La extracción de los dientes cariados y la extirpación de las amigdalas infectadas, no curan los estados reumatoideos ni tampoco impiden o disminuyen los ataques futuros de carditis reumática; sin embargo, están justificados esos procedimientos, dada la mejoría observada frecuentemente en la salud general después de eliminar un foco infeccioso. Si se decide llevar a cabo la amigdalectomfa o una extracción dental, deben realizarse únicamente después que la temperatura y velocidad cardiaca del niño hayan sido normales por espacio de un mes o seis semanas, o demorarse hasta tener bastante seguridad de que la afección ha pasado a una fase inactiva. Por 10 días antes de la intervención, y por 10 días más después, como medida profiláctica, adminístrese salicilato de sodio tres veces diarias. Según he observado muchas veces, la faringitis en el niño reumático suele ser la precursora de una recidiva cardiaca; por lo tanto, tómense todas las precauciones posibles para proteger al enfermo contra cambios extremados de temperatura, contra la humedad y el frío, y contra las corrientes de aire. También hay que separarlo absolutamente de todos los que padezcan de infecciones de las vfas aéreas superiores. La bronconeumonía es, por desgracia, una conc,omitante frecuente de la carditis reumática. Los protocolos del Hospital de Niños revelan que durante los últimos cinco años, 22 por ciento de las muertes observadas en la carditis aguda corresponden a la bronconeumonía. Los niños con carditis reumática aguda deben llevar constantemente durante el invierno, ligeras ropas de lana.

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La anemia secundaria es una concomitante casi constante de la Cuando la hemoglobina desciende a 50 carditis reumática activa. por ciento o menos, me parece que están indicadas las transfusiones sanguíneas periódicas, y he observado una notable mejoría consecutiva a ellas. También puede probarse la actinoterapia. La alimentación debe ser nutritiva, rica en hidratos de carbono, y fácil de digerir. Las comidas fuertes están contraindicadas en el período activo debiendo ser, por el contrario, pequeñas y frecuentes. De haber retención o edema, hay que limitar la ingestión de líquidos. En el período congestivo, obsérvense y anótense la cantidad de líquidos ingeridos, y la de orina, a fin de graduar la ingestión de modo que no se aparte mucho de la excreción y, en la práctica, la excreción urinaria no debe ser menor de 50 por ciento de la ingestión. Mis observaciones me impulsan a creer que cuando la excreción urinaria es muy inferior a la ingestión, la administración de cloruro de amonio en cápsulas recubiertas de salol, a dosis suficientes, evocará diuresis. La digitaloterapia, según se ha observado, no ha sido siempre administrada en la forma o posología actual. En mis casos he obtenido muy buen resultado en enfermos seleccionados, con la hoja de digital pulverizada y titulada, admini$r$dola según el método de Eggleston, es decir, 0.01 gm por cada 4.5 gm de peso, más 0.01 gm diario durante el período de digitalización para compensar la cantidad eliminada en el período de 24 horas, después de lo cual se administra 0.01 gm diario como dosis de mantenimiento. De necesitarse, puede administrarse 0.02 gm en días alternados, con tal que se compruebe la dosificación por medio de electrocardiogramas frecuentes. La administración de digital a dosis suficientes para disminuir la velocidad cardiaca en la carditis, sin tomar en cuenta la posología de Eggleston, u observar frecuentemente los trazados electrocardiográficos, puede resultar desalentadora. He observado muchos casos de bloqueo cardiaco en niños que padecen de carditis aguda. Admítese ya generalmente que los niños toleran dosis mayores de digital por peso, que los adultos. Sin embargo, recuérdese que el método de Eggleston sólo ofrece una base práctica para establecer la posología óptima para el enfermo. También he notado que la hoja pulverizada, administrada en cápsulas recubiertas de salol, produce menos trastornos gástricos. No he tenido ocasión de administrar digital a niños menores de cuatro años. En el período agudo de la carditis reumática, con hipertermia, taquicardia y arritmias traducidas por extrasístoles y cambios de bloqueos, hay que administrar la digital con la mayor cautela o que suprimirla, aunque se presenten signos y síntomas de insuficiencia cardiaca resultante. En esos casos, lo más útil es el teocalcio y los salicilatos. He tenido ocasión de observar que todos los casos de carditis reumática activa reaccionan más favorablemente cuando se

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inicia el tratamiento con salicilato y descanso, más bien que tratando la carditis directamente. A mi parecer, todos los casos de reumatismo cardiaco establecido, deberían recibir raciones de salicilato de sodio tres veces diarias durante un período de 10 días al mes en el otoño, invierno y primavera, como profiláctico. Lo anterior no reza, sin embargo, con el cardiópata que ha pasado del perfodo activo. Cuando y si las manifestaciones reumatoideas desaparecen y todavía restan dilatación, congestión pulmonar, hepatomegalia y falta de alteraciones en el bloqueo cardiaco, la digital tiene su puesto. reconocido en el tratamiento, y lo mismo reza con los casos en que se ha presentado fibrilación auricular, siendo en estos que pose0 su valor máximo. Sumario (1) El reumatismo es la causa más frecuente de las cardiopatfas infantiles. (2) La cardiopatía reumática en su período incipiente va muchas veces acompañada ~610 de síntomas ligeros y pasajeros de reumatismo, y entonces puede pasar desapercibida hasta que se presentan signos de insuficiencia cardiaca. (3) Cuando se instituye y prolonga suficientemente el tratamiento incipiente, un ataque leve de carditis reumatica puede desaparecer sin dejar signos de lesiones permanentes en el miocardio, o trastornos funcionales. (4) El tratamiento eficaz de la cardiopatfa reumatica consiste en el tratamiento temprano y a fondo del ataque inicial, tomando las precauciones debidas contra los ataques subsecuentes. Las conferencias sanitarias panamericanas.-Es sin duda (la obra sanitaria), entre las creaciones del panamericanismo, de las mas fecundas y más bellas. No tiene un caracter politice en el sentido común de la palabra, porque no se refiere a la lucha que implican, de pasiones e interés. Lo es tan ~610 en el sentido aristotélico, que reputa la política como el arte y la ciencia del Estado, comprendiendo vastos problemas de un interbs colectivo, desinteresado y abstracto, cuya consideración es el primer deber de los gobiernos. Es por eso, sin duda, que las obras sanitarias e higiénicas aparecen vinculadas a las primeras confcrencias panamericanas, traduciEndose ya en 18S7, cn la Convención Sanitaria firmada entre TJruguay, el Brasil y la Argentina, para continuar Imidas a ellas hasta la última de Lima. Sería prolijo señalar en este instante toda la obra que este esfuerzo del panamericanismo ha realizado. Regiones enteras, principalmente en las partes tropicales, depuradas de sus condiciones nocivas para el trabajo humano y reintegradas a su fertilidad y a su aptitud para la labor productiva; una profunda evolución, en grandes zonas de América, saneadas y transformadas en campos de segura acción; el Brasil y México libres del terrible azote de la,fiebre amarilla y en condiciones perfectas para ofrecer al extranjero su suelo privilegiado; urbes grandiosas con todos los adelantos y garantías de la higiene moderna, son el fruto de poderosos esfuerzos sanitarios, como el realiLas zado en Panama y Puerto Rico por el benemérito Instituto Rockefeller. convenciones sanitarias son sin duda el resultado convencional y preciso que dejan estas conferencias. Su fndole no es por cierto académica, ni están ellas destinadas a debates doctrinarios o expresión de ponencias. Deben orientarse principalmente a la mutua exposición y al intercambio de experiencias, para aprovecharlas en el progreso y en la adaptación a los nuevos inventos, de los métodos sanitarios e higiénicos.-CARLOS SAAVEDRA LAMAS, Ministro de Relaciones Exteriores de la República Argentina, inaugurando la IX Conferencia Sanitaria Panamericana.