DIFERENCIAS EN EL PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN DE ORINA DE PACIENTES PEDIATRICOS EN TRES HOSPITALES DE LIMA, MARZO-ABRIL 2011.

I.- PARTICIPANTES: 

Investigador:

Jimmy Rinaldo Morales Del Pino.



Asesor:

Lic. TM Hellí Jaime Barrón Pastor. Departamento Académico de Ciencias Dinámicas. Instituto de Bioquímica y Nutrición “Alberto Guzmán Barrón”. Facultad de Medicina Humana, UNMSM.



Co-asesora:

LIC. TM María Flores Barreto. Servicio de Bioquímica. INSN

II.- ÁREA: Servicio de Bioquímica del Instituto Nacional de Salud del Niño.

III.- RESUMEN: Introducción: El examen de orina aún carece de protocolos estandarizados, a pesar que sociedades científicas han elaborado directrices para dicha prueba, estás no han logrado el impacto adecuado. Material y métodos: Estudio descriptivo, que recolectó 208 muestras de orina de pacientes pediátricos, alicuotadas y distribuidas en tres hospitales de Lima (Instituto Nacional de Salud del Niño, Hospital Docente Madre Niño San Bartolomé e Instituto Materno Perinatal) para su procesamiento. Se realizó una encuesta para evaluar los procedimientos utilizados y para observar la concordancia entre cada parámetro de resultado obtenido, se usó el análisis kappa. Resultados: La encuesta preliminar reveló diferencias en el empleo de tubos de vidrio, tiempos de reacción para tiras reactivas de orina, velocidad de centrifugación, aumentos y cantidad de campos

microscópicos

utilizados

para contar

elementos. Las

concordancias obtenidas de los parámetros del análisis macroscópico de orina, para el color y aspecto fueron de tipo aceptable (k=0,30) y leve (k=0,19) respectivamente; del análisis químico, las concordancias del pH (k=0,26), leucoesterasa (k=0,33) y sangre (k=0,38) fueron de tipo aceptables. Finalmente del análisis microscópico, las concordancias para leucocitos (k=0,63), hematíes (k=0,70) y oxalato de calcio (k=0,66) fueron de tipo considerable, mientras que para bacterias (k=0,08) y ácido úrico (k=0,34), de tipo leve y aceptable respectivamente. Conclusiones: Existen diferencias en los procedimientos utilizados para el examen de orina, entre el personal de los 3 hospitales evaluados. Tales diferencias encontradas fue una de las causas en obtener bajas concordancias.

Palabras claves: Examen de orina, microscopia y urianálisis, concordancia procedimientos.

IV.- INTRODUCCIÓN: En la actualidad, la sociedad humana cuenta con una gran cantidad de servicios de salud, entre hospitales e instituciones particulares, destinados a brindar atención a las personas. Cada institución de salud cuenta por lo general con servicios de laboratorio clínico, donde se realizan diversas pruebas, dentro de las cuales está el examen de orina, prueba rutinaria fácil de realizar, la cual sirve como apoyo al diagnóstico o seguimiento de enfermedades renales y de las vías urinarias, que aún son considerados problemas de salud pública. Algunas enfermedades que podemos mencionar

incluyen Infección del Tracto Urinario (ITU), litiasis y patologías

autoinmunes como el Lupus Eritematoso Sistémico (1-4). Si bien algunas sociedades científicas (CLSI, LABCAM, European Urinalysis Guidelines), a nivel mundial, se han esforzado por crear guías estandarizadas sobre el examen de orina, estos protocolos solamente han podido tener impacto en algunos laboratorios, pero no en la mayoría de los laboratorios públicos y privados de países latinoamericanos en vías de desarrollo, generando a que muchos de ellos no cumplan con las normas de calidad internacionales que actualmente están vigentes (5-7).

El examen de orina está sujeto a errores desde la obtención de la muestra por parte del mismo paciente. Una adecuada orientación sobre la higiene previa de los genitales para evitar contaminación con flora comensal uretral así como la colecta del chorro medio de la primera orina de la mañana en frasco limpio (en caso de niños mayores) o de bolsas colectoras (para recién nacidos) disminuye las muestras de mala calidad (79). La muestra de orina debe ser procesada de inmediato mientras esté lo más fresca posible, pues el paso del tiempo y la temperatura ambiental influyen en la proliferación bacteriana y variación del pH respectivamente. Esto conlleva a la disolución de estructuras y desintegración de cristales. En caso de que no se pueda procesar la muestra de manera inmediata, se la puede refrigerar a 4ºC por 24 horas o utilizar

preservantes, como el ácido bórico, con la finalidad de estabilizar algunos de sus componentes (9-11).

Tradicionalmente, el examen de orina se divide en 3 partes fundamentales: el análisis macroscópico, el análisis químico y el análisis microscópico, en las que se estudia diversos aspectos característicos de la orina (11-14).

ANÁLISIS MACROSCÓPICO Esta primera parte comprende la evaluación de las características físicas tales como color, aspecto y volumen. Si bien el reporte del color de orina, en épocas anteriores, fue un criterio muy importante e incluso determinante en el diagnóstico de ciertas enfermedades renales, hoy en día es de muy poca utilidad ya que se ha observado que la alimentación así como la ingesta de medicamentos pueden generar diversidad de colores. Un caso común es la tonalidad rojiza que adquiere la orina tras el consumo de frutas como zarzamora, pero que también es un color característico cuando hay presencia de hematuria (15, 16).

El volumen de orina varía por la ingesta y pérdidas de líquidos que normalmente ocurren en nuestro organismo y casi la mayoría de laboratorios ya no lo reportan, salvo en algunos casos de enfermedades como Diabetes, insuficiencia cardiaca, etc. donde cobra mayor importancia. Actualmente, se le se está empleando con fines de documentación y estandarización de la prueba (12, 17).

El aspecto de la orina mide el grado de turbidez, que puede ser causada por el cambio de temperatura que genera precipitación de cristales o por la gran cantidad de células presentes como leucocitos y gérmenes (17, 18).

ANÁLISIS QUÍMICO En el análisis químico, se emplea la tira reactiva para detectar la presencia de diversos componentes presentes en la orina que pueden informarse de manera cualitativa (positivo o negativo) y semicuantitativa (desde trazas a 4+). Muchos médicos establecen un tratamiento en el paciente solo en base a datos clínicos y resultados de las tiras reactivas, aunque desconociendo el bajo valor predictivo que poseen; esto por la facilidad con que es realizado y el poco tiempo que se requiere para su procesamiento, a comparación del examen microscópico. Las tiras reactivas son test muy sensibles ya que pueden presentar falsos positivos y falsos negativos por la presencia de medicación, contaminación, cambios en el pH, etc. (19-21)

Las tiras reactivas cuentan con diferente sensibilidad y especificidad, marcas como el Combur 10 test M® (Roche Alemania) presentan sensibilidad del 98,0% y otras como el Mulstistix 10SG® (Bayer, México) presentan sensibilidad del 93,6%. El empleo de diferentes tiras reactivas en una misma muestra produce variaciones en los resultados los cuales pueden repercutir en la clínica y terapia (22). Seth y cols. (1985) evalúan sensibilidades de elementos que usualmente acompañan a un sedimento de orina anormal, empleando tiras de ensayo de marca Multistix-TM y Chemstrip 9-TM, seleccionando primero a un grupo de 156 personas para hallar la sensibilidad de las tiras para proteínas, hematíes y leucocitos (solo Chemstrip-TM). Obteniéndose primero una mayor sensibilidad del Multistix-TM en detectar proteínas (cerca de 30 mg/dl) pero teniendo ambos la misma sensibilidad para >3 hematíes/campo; el Chemstrip-TM mostró regular sensibilidad para >10 leucocitos/campo cuando se leyó en 1’, pero fue del 100% cuando se leyó la tira a los 5’ para >3 leucocitos/campo. En la segunda parte del estudio, en una población de 1839 pacientes, el Multistix-TM mostró una sensibilidad de 62% y 70%, una especificidad de 71% y 79% en detectar presencia o ausencia de sedimento urinario anormal respectivamente, mientras que el Chemstrip-

TM tuvo una sensibilidad en detectar esterasa leucocitaria del 91% y 92% (lectura después de 1’) (23).

El personal encargado debe tener sumo cuidado en la lectura de las tiras reactivas, ya que considerar como positivo un cambio mínimo de color, dar falsa lectura por la poca iluminación del ambiente así como tener una percepción inadecuada del color, pueden generar variación en los resultados (24, 25).

Las tiras reactivas evalúan parámetros como densidad específica, pH, glucosa, cuerpos cetónicos, nitritos, leucocitos, sangre, proteínas, bilirrubina y urobilinógeno. La densidad específica mide la cantidad de solutos disueltos en la orina. Si bien dicha definición es característica de la osmolaridad, tanto los valores de densidad específica como osmolaridad se relacionan linealmente, por lo que no hay inconveniente. Pero la presencia de moléculas de alto peso molecular, como glucosa y proteínas, afectan dicha relación y para corregirlo se usan factores de corrección. Se emplean diversos instrumentos para medirlo: urinómetro, refractómetro y tiras reactivas (26). La temperatura ambiental también genera variación en el reporte de densidades específicas tal como informan Medina y cols. (2001) cuando comparan exámenes de orina en 2 grupos de recién nacidos, de diferente sexo y lugar, observándose diferencias entre las densidades promedios del grupo de Yucatán y estado de México (1012 ± 0.005 y 1010 ± 0.004 respectivamente). También señalan que no hay diferencias significativas entre las densidades de sexos diferentes para un mismo grupo (p>0.005) (27).

El parámetro de leucoesterasa permite detectar la cantidad de leucocitos presentes en orina, en base a la actividad de su enzima esterasa se pueden detectar tanto leucocitos enteros como lisados. La positividad de este parámetro en muc hos de los casos indica la sospecha de una infección y si es combinada con el parámetro de

nitritos, el cual detecta la presencia de bacterias reductoras del nitrato que por lo general son Gram negativas, puede obtenerse una mayor sensibilidad y especificidad en la detección de una Infección del Tracto Urinario (ITU). Whiting y cols. (2005) señalan que una tira reactiva positiva a leucoesterasa y nitritos dan un cociente alto de probabilidad positivo (RP+: 28,2; IC 95% [17,3-46,0]) lo cual le permite detectar la presencia de una ITU y si ambos parámetros son negativos en la tira reactiva dan un cociente alto de probabilidad negativo (RP-: 0,20; IC 95% [0,16-0,26]) que le permite excluir la presencia de una ITU (28-30).

La detección de proteínas con las tiras reactivas posee mayor sensibilidad para detectar albúmina, proteína presente en mayor cantidad, pero muy baja para detectar otras proteínas como gobulinas, mucoproteínas, etc. La presencia de proteínas en exceso en la orina indican proteinuria, el cual sirve como indicador de enfermedad renal aunque es inespecífico pues también puede ser hallado en personas sanas (proteinuria benigna). Entre otros parámetros que mide la tira reactiva tenemos: el pH, útil en trastornos del equilibrio ácido-base así como en la detección de infecciones y cálculos del tracto urinario; los cuerpos cetónicos y la glucosa, importantes para enfermedades como diabetes mellitus, síndrome de Cushing, enfermedad pancreática, etc.; el urobilinógeno y la bilirrubina, de importancia en enfermedades hepáticas. La tira reactiva también puede detectar la presencia de sangre en orina, que comprende el hallazgo de hematíes intactos cuando se sospecha de hematuria, de hemoglobina libre cuando existe hemólisis intravascular y de mioglobina, en caso de destrucción muscular extensa (29, 30).

ANÁLISIS MICROSCÓPICO Es la parte más importante del examen de orina, para lo cual el personal debe contar con una adecuada experiencia en el recuento de los elementos presentes en el sedimento, con el fin de evitar la variabilidad inter-observador y haya correlación entre

los resultados obtenidos (31, 32). El empleo de diferentes protocolos de trabajo usados para la obtención del sedimento urinario, pueden generar variación en los resultados. En algunos de estos protocolos, es común el empleo de tubos de vidrio, material no adecuado, puesto que conlleva a pérdidas de estructuras presentes en el sedimento, como los cilindros (33).

Para el análisis microscópico, primero se centrifuga la orina con una velocidad de centrifugación definida por el radio medido del centro de giro hacia la parte inferior del tubo de centrífuga. Dicho radio es variable, pues existen diferentes tipos de centrífugas, las cuales emplean diferentes velocidades de centrifugación. Así por ejemplo en algunos lugares, como Italia, se ha podido observar que la mayoría de las unidades renales, servicios que realizan autónomamente examen de orina, emplean velocidades de centrifugación comprendidas entre 6000-7000 r.p.m., utilizando un tiempo entre 3-15‘. Posteriormente a la centrifugación, se procede a decantar el sobrenadante, luego se resuspende el sedimento con el sobrenadante que queda y se utiliza de una a dos gotas del sedimento resuspendido para el análisis microscópico. Si bien estos procedimientos son muy usados por su rapidez, también ocasionan pérdidas de elementos celulares (7, 34-38). Seguidamente se procede a revisar el sedimento, empleándose aumentos de 50x-100x y 300x-400x para obtener buenos resultados en el recuento de elementos celulares, así mismo se emplean un promedio de 10-20 campos microscópicos para contar los elementos presentes y se informa como cantidad de elementos/campo de mayor aumento (400x) (6, 39).

Se pueden encontrar una serie de elementos celulares y estructuras en el sedimento, entre los cuales están los cristales, que son de hallazgo muy frecuente y tienen importancia clínica en situaciones como trastornos metabólicos y cálculos renales. Algunos cristales pueden encontrarse normalmente tras la ingesta de alimentos, como oxalato de calcio y acido úrico, pero que también pueden ser elementos formadores de

cálculos. Otros cristales como tirosina, leucina, cistina o bilirrubina son de significancia clínica. Solo los uratos o fosfatos amorfos no son muy importantes (40-42). Entre las células más importantes que se pueden hallar en el sedimento de orina están los leucocitos. Los leucocitos son células que están presentes en bajas cantidades en la orina (3 hematíes/campo microscópico puede indicar la presencia de hematuria microscópica o microhematuria; también se ha observado presencia de cantidades excesivas tras una actividad física intensa. Otro dato que pueden aportar los hematíes en el análisis microscópico es la presencia de las diversas formas que puede adquirir, a las cuales suelen denominarse como “hematíes dismórficos”. Estas formas son debidas a la flexibilidad y a los cambios osmóticos que puede sufrir la membrana durante el paso a través de los túbulos distales. Dentro de las diversas formas que puede adoptar el hematíe (estomatocitos, equinocitos, etc.), se emplea el término “acantocito” para designar y distinguir solo a aquellos provenientes de la zona glomerular (42-45). Algunas estructuras suelen presentarse con poca frecuencia, como los cilindros, estructuras constituías por una glicoproteína denominada Tamm-Horsfall unida a proteínas de alto peso molecular, las cuales en su conjunto generan zonas reactivas capaces de unir elementos celulares. Exceptuando a los cilindros hialinos, la evidencia de cualquier otro clase de cilindro (granuloso, céreo, etc.) es sinónimo de patología. También se pueden observar elementos que son producto de la contaminación: parásitos, gránulos de almidón, cristales de talco, gotas de aceite, etc. que se confunden con otros elementos importantes (46-48).

Si bien en nuestro país, el examen de orina es una prueba solicitada masivamente a los laboratorios, estos no tienen establecidos adecuados protocolos e incluso no hay manuales de trabajo para dicho examen debido al poco interés dado a la orina, viéndose claramente reflejado en los escasos estudios nacionales realizados (49,50).

Como Objetivo principal se desea determinar las diferencias en el procedimiento que se realiza en el examen de orina de pacientes pediátricos en tres hospitales de Lima. Los Objetivos específicos fueron: 

Hallar diferencias en el reporte del análisis macroscópico del examen de orina.



Determinar diferencias en el reporte del análisis químico del examen de orina.



Encontrar diferencias en los procedimientos y resultados del análisis microscópico del examen de orina.

Los resultados obtenidos permitirán mostrar la realidad actual de los criterios y protocolos que se vienen utilizando para el examen de orina, sirviendo como antecedente para promover una futura estandarización de la prueba, a nivel local, regional y nacional, mejorando de esta manera la obtención de resultados así una interpretación más precisa de los mismos para el diagnóstico y seguimiento de enfermedades.

V.- MATERIALES Y MÉTODOS: El presente estudio se realizó entre los meses de marzo y abril del 2011 en los Servicios de Bioquímica del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN), del Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé (HONADOMANISB) y en el Laboratorio de Emergencias del Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP). El estudio fue de carácter observacional, descriptivo y de tipo transversal. Se obtuvo un tamaño muestral a partir de una población de pacientes pediátricos (1 a 10 años de edad) que acuden mensualmente a realizarse el examen completo de orina al Servicio de

Bioquímica del INSN, aplicando la fórmula de población finita e incluyendo las muestras de forma probabilística aleatoria sin reemplazamiento (51). Fórmula De Población Finita:

n 

N= 1562

Npq 2

N  1  E   p q Z

Z= 1.96

p= 0.5

q=0.5

E= 5%

Donde: N: Muestras de orina que llegan mensualmente al servicio de Bioquímica del INSN Z: Nivel de confianza del muestreo (95%) E: Error del 5%

Asumiendo varianza máxima para p = 0.5 y q = 0.5 Reemplazando tenemos:

n 

(1562)  (0.5)  (0.5) 2

1562  1  5%   (0.5)  (0.5)  1.96  n= 308.452

Le sumamos el 10% por posibles errores en el proceso del muestreo, obteniéndose: n = 339.30 Redondeando el valor, obtenemos: n = 339 muestras de orina

Las muestras fueron recepcionadas a primera hora previa explicación detallada de la toma de muestra al familiar, incluyéndose muestras de orinas patológicas y normales para asegurar un amplio rango de resultados, que hayan sido recolectadas adecuadamente en frasco limpio, de reciente emisión y procesadas inmediatamente (menos de 2 horas); excluyéndose aquellas muestras recolectadas inadecuadamente,

de escaso volumen, contaminadas y con tiempo mayor a 2 horas de recolección. Se separaron 3 alícuotas de cada muestra, dejándose una en el INSN y transportadas las otras dos, bajo refrigeración a 4ºC y en tubos de vidrio de 13x100 mm, al HONADOMANISB y al INMP para su procesamiento. Previo al procesamiento, se aplicó una encuesta al personal Tecnólogo Médico participante, sobre los procedimientos de trabajo que utilizaban para el examen de orina en el hospital donde laboran. Los resultados fueron ingresados a una hoja de cálculo Microsoft Excel 2003, siendo analizados luego en el programa SPSS 19.0, distribuyéndose en tablas de frecuencia. Para medir el grado de concordancia entre resultados de cada parámetro del examen de orina, se utilizó el análisis Kappa en el programa EPIDAT 3.1, empleándose categorías de clasificación para cada parámetro y estableciéndose nivel significativo de p3 hematíes/campo) respectivamente. Obteniéndose un kappa de 0,63 (IC 95% 0,48-0,78) para leucocitos y de 0,70 (IC 95% 0,56-0,84) para hematíes, estando ambos dentro de la concordancia considerable. Para la concordancia de gérmenes y cristales, se los agrupó en base a su presencia ó ausencia. Así, se obtuvo que las concordancias para gérmenes fue leve, con kappa de 0,08 (IC 95% -0,02-0,18), para cristales de oxalato de calcio fue considerable, con kappa de 0,66 (IC 95% 0,46-0,85) y para cristales de ácido úrico fue aceptable, siendo su kappa 0,34 (IC 95% 0,03-0,65).

Tabla 4. Valor de Kappa para cada parámetro evaluado en el examen de orina.

Kappa

IC (95.0%)

Color

0,30

Aspecto

Estadístico Z

p

0,18-0,42

7,49

0,00

0,19

0,09-0,28

4,71

0,00

pH

0,26

0,19-0,33

8,61

0,00

Leucoesterasa

0,33

0,31-0,56

14,46

0,00

Sangre

0,38

0,34-0,58

17,94

0,00

Leucocitos

0,63

0,48-0,78

15,77

0,00

Hematíes

0,70

0,56-0,84

17,50

0,00

Gérmenes

0,08

-0,02-0,18

2,00

0,04

Oxalato de calcio

0,66

0,46-0,85

16,43

0,00

Ácido úrico

0,34

0,03-0,65

8,50

0,00

Examen de orina

Parámetros

Análisis macroscópico

Análisis químico

Análisis microscópico

VII.- DISCUSIONES: La encuesta realizada reveló diferencias acerca de los procedimientos utilizados para el análisis de orina entre el personal encuestado de los 3 hospitales , esto debido a la falta de una adecuada estandarización de dichos procedimientos en nuestro medio. Según el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), los laboratorios deben contar con protocolos estandarizados a fin de mostrar “calidad en sus resultados” y estar acorde a los estándares internacionales, promoviendo la armonización entre laboratorios y la precisión en sus resultados (7, 37). Escazos lugares cuentan con procedimientos estandarizados, en el estudio de Giovanni y cols. (1998) se encontró que solo un tercio de Unidades Renales de los servicios de salud pública de Italia, tenían método estandarizado para el examen de orina (34).

El personal encuestado usó mayormente tubos de vidrio para el procesamiento. Actualmente, no se utiliza dicho material de laboratorio, pues aporta bajo rendimiento en la recuperación de elementos, como los cilindros, que por su constitución proteica se adhieren al vidrio (7, 33).

El manejo de un adecuado tiempo de reacción en las tiras reactivas es muy importante. Generalmente los fabricantes recomiendan un tiempo de reacción de 60” para todos los parámetros, excepto leucoesterasa, al cual debe darse 120” para obtener un adecuado y óptimo resultado, evitando los falsos negativos (29). La mayoría del personal encuestado desconoció tal tiempo, incluyendo a la leucoesterasa dentro del tiempo dado al resto de parámetros (60”).

Los encuestados emplearon distintas velocidades de centrifugación. La European Urinalysis Guidelines del año 2000, guía de fácil acceso, señala que la velocidad de centrifugación se obtiene a partir del radio mayor medido desde el centro de giro del rotor (6). Esto no fue puesto en práctica en hospitales donde el personal encuestado usó más de una velocidad para un mismo equipo. Emplear diferentes velocidades varia la recuperación de elementos celulares importantes, como leucocitos y hematíes, tal como fue demostrado por Gadeholt (1964) (38).

A pesar que la encuesta brindó información semejante sobre los procedimientos de obtención del sedimento de orina (decantación, resuspensión, etc.), éstos a su vez eran inadecuados, por generar pérdida y desconocimiento del volumen de sedimento a analizar, ocasionando baja precisión y poca confiabilidad en los resultados. Un procedimiento idóneo es propuesto en la European Urinalysis Guidelines del año 2000, en donde se propone usar pipetas succionadoras para evitar pérdidas durante el decantado del sobrenadante y transferir un volumen conocido para el análisis

microscópico, además de

tener en cuenta el factor de dilución del sedimento

resuspendido (6, 7, 37, 38).

En el examen del sedimento, todo el personal usó misma medida de cubreobjeto aunque no sabiendo si era la adecuada por desconocer el volumen del sedimento analizado. Para la elección de una buena medida debe tenerse en cuenta dicho volumen, así los elementos formes pueden distribuirse uniformemente en el área de observación microscópica (6, 38).

La mayoría de encuestados usó aumento 400x para la revisión y expresión microscópica de elementos presentes en el sedimento. Emplear un aumento ocasiona inadecuada cuantificación de elementos escasos, recomendándose utilizar aumentos de 100x para cuantificar elementos escasos y 400x para cuantificar leucocitos, hematíes, etc. utilizando 10 campos microscópicos como representativo del sedimento (6, 7).

En el análisis de las muestras de orinas, la terminología usada para el reporte de resultados fue variada, sobretodo en la parte macroscópica y microscópica, mas no en el análisis químico, el cual cuenta con escala cromática uniforme que expresa resultados de manera cualitativa y/o semicuantitativa con valores establecidos. En la parte microscópica, los elementos celulares se reportaron usando rangos de valores por campo microscópico, expresión que no aporta una cantidad exacta del elemento observado. Actualmente se está manejando reportar el número promedio del elemento observado en 10 campos microscópicos y más aún, se esta tendiendo a expresarlo por unidad de volumen. Así mismo las diferentes escalas usadas para el reporte de gérmenes y cristales, no permiten un adecuado intercambio de información entre médicos tratantes, que podrían variar la interpretación clínica, como para el caso de los cristales (1, 6, 7).

No hubo buenas concordancias de los parámetros analizados en el análisis macroscópico de orina (color y aspecto) entre el personal participante. La individual percepción visual de cada analista influyó en la obtención de desacuerdos. Si bien en nuestro medio aún son reportados, laboratorios de otros lugares no los incluyen debido a que brindan escasa información, aunque en ciertas ocasiones no deben ser subestimados (26).

Los tres parámetros analizados en el análisis químico evidenciaron concordancia baja. En cada hospital se usó tiras reactivas con diferentes sensibilidades y especificidades para analizar una misma muestra que sumado a su inadecuada lectura, produjo tales desacuerdos. Así mismo no se descarta que interferencias como la contaminación por bacterias, hematíes crenados y una incorrecta homogenización de la muestra, hayan influido en tales resultados, sobretodo en los parámetros de pH y sangre (26, 48). El parámetro de leucoesterasa también tuvo baja concordancia por el uso de distintos tiempos de reacción (60” y 120”) en los 3 hospitales. Es conveniente darle el tiempo destinado pues su reacción es lenta y presentar mayor sensibilidad en tiempos mayores a 60”, evitando generar falsos negativos al ser empleado con tiempos inadecuados (48, 23).

Se obtuvieron altas concordancias para elementos celulares hallados por microscopia pese a la utilización de procedimientos incorrectos para obtener el sedimento y de la variabilidad inter-observador del personal en el recuento microscópico. El nivel de experiencia no influyó en los resultados, pues solo se correlaciona para el recuento de elementos de presencia escasa (31, 32). Las concordancias obtenidas fueron parecidas a lo hallado por Kerr y cols (1994), para leucocitos (k=0,48), hematíes (k=0,73) y gérmenes (k=0,12), que fueron evaluados por dos grupos distintos de observadores de sedimento que usaron un mismo esquema de procedimientos para obtenerlo (53). Las buenas concordancias obtenidas para leucocitos y hematíes,

deben manejarse con cuidado, pues no reflejarían una concordancia verdadera, ya que la utilización de diferentes procedimientos manuales generan poca precisión entre los resultados de las alícuotas de una muestra y por consiguiente bajas concordancias. Algo que si habría influido en la obtención de dichos resultados, es el uso de rangos referenciales para leucocituria y microhematuria. Utilizar este tipo de rangos no permite mostrar el grado o nivel de intensidad de la enfermedad. En el caso de otros elementos, como los cristales, sus concordancias pueden ser variables pues factores como el tiempo y el pH, influyen en su presencia o ausencia, modificando las concordancias, exceptuando al oxalato de calcio, el cual no se correlaciona con el pH de orina y su presencia suele estar en la mayoría de veces (1).

VIII.- CONCLUSIONES: Existen diferencias en los procedimientos y terminologías utilizados para el examen de orina, entre el personal de los 3 hospitales evaluados. Las diferencias encontradas en los procedimientos fue una de las causas importantes en la obtención de bajas concordancias.

IX.- RECOMENDACIONES: Debido a la ausencia de estudios a nivel nacional que traten de normalizar los procedimientos del examen de orina así como la falta de implementar un programa de evaluación externa de la calidad para este campo, se recomienda: 

Revisar los procedimientos con que se viene trabajando en cada hospital, con la finalidad de saber si son los más adecuados de emplear.



Cada laboratorio debe empezar por establecer un adecuado consenso, entre su personal, sobre cada procedimiento y términos de reporte utilizados en el examen de orina.



Realizar más estudios acerca del examen de orina, empleándose una mayor cantidad de instituciones de salud.



Promover la elaboración de un manual de procedimientos para el examen de orina con el fin de uniformizar y consensuar los criterios que se vienen utilizando para la realización de esta prueba.

X.- BIBLIOGRAFÍA: 1. Medina M, Villanueva J, González H, Medina C. Cristaluria por oxalato de calcio y ácido úrico, su relación con el pH, calciuria y uricosuria. Bioquímica. Abril-Junio 2005

[citado

20

jul

2011];

30(2):

[aprox.

7

p.].

Disponible

en

http://new.medigraphic.com/cgi-bin/contenido.cgi?IDREVISTA=47&IDPUBLICACION=295.

2. Baños Laredo M, Nuñez Álvarez C, Cabiedes J. Análisis del sedimento urinario. Reumatol Clín 2010; 6(5): 1-5. 3. Salazar Canul M, Medina Escobedo M, Villanueva Jorge S. El examen general de orina como apoyo en la evaluación de pacientes con Litiasis Renal. Medigrafic Artemisa en línea. 2009; 34: 117. 4. Conrad Dos Santos J, Portal Weber L, Rodriguez Perez L. Evaluation of Urinalysis Parameters to Predict Urinary-Tract Infection. The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2007; 11(5): 479-481. 5. Rabinovitch A, Arzoumanian L, Curcio K, Dougherty B, Halim A. Urinalysis; Approved Guideline-Third Edition. 2009; 29(4). 6. Members of the ECLM-European Urinalysis Group and ESCMID Working Party on Urinalysis. European Urinalysis Guidelines. Scand J. Clin. Lab. Invest. 2000; 60: 8-11, 48-51, 62 y 63. 7. Jiménez J, Ruiz G, El Laboratorio Clínico 2: Estudio de los elementos formes de la orina. Estandarización del sedimento urinario. Editorial LABCAM (Asociación Castellano-Manchega de Análisis Clínicos). 2010. p.11-13, 33-38, 46-51. 8. Guder W, Narayanan S, Wisser H, Zawta B. Muestras: del paciente al laboratorio. Git Verlag GMBH 1996. p.28-29.

9. Gonzáles Rodríguez J. Técnicas Nefrourológicas. Nefrología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Santa María Del Rosell. Cartagena. 2008. p.1-2. 10. Roxe David M. Urinalysis. En: Kenneth Walter H., Dallas Hall W., Willis Hurst J.. Clinical Methods: The History, Physical and Laboratory Examinations. Boston: Butterworths; 1990. p. 868-871. 11. Marjan Khattak A, Ashiq B. Urinalysis and Standardization. Gomal Journal of Medical Sciences. 2006; 4 (1): 38-41. 12. Berry Schumann G, Schweitzer Susan C. Examen de orina. En: Lawrence A. Kaplan. Clinical Chemistry: theory, analysis, and correlation. Third edition MosbyYearbook; 1996. 13. Del Carmen Laso M. Interpretación del análisis de orina. Archivos argentinos pediátricos 2002; 100 (2): 179-183. 14. Hernández García P. Examen de la orina. En: Suardíaz J, Cruz C, Colina A. Laboratorio Clínico. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004. p. 377-384. 15. Armstrong JA. Urinalysis in Western culture: A brief history. Kidney International. 2007; 71: 384–387. 16. Simerville J, Maxted W, Pahira J. Urinalysis: A Comprehensive Review. American Family Physician. 2005; 71(6): 1553-1162. 17. Ladero Quesada JM. Pruebas de Laboratorio y Funcionales. Primera Parte. Manual Normon; p. 67-77. 18. Cavagnaro F. Análisis de orina. 2003 [Fecha de acceso: 27 mayo 2011]; Disponible

en:

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/AnalOrina.html 19. Canaris G, Flach S, Tape T, Stierwalt K, Haggstrom D, Wigton R. Can Internal Medicine Residents Master Microscopic Urinalysis? Results of an Evaluation and Teaching Intervention. Academic Medicine. 2003;78 (5): 525-529.

20. Memişoğulları R, Yüksel H, Ak Yıldırım H, Yavuz O. Performance Characteristics of Dipstick and Microscopic Urinalysis for Diagnosis of Urinary Tract Infection. European Journal of General Medicine. 2010; 7(2): 174-178. 21. Huussen J, Koene RAP, Hilbrands LB. The (fixed) urinary sediment, a simple and useful diagnostic tool in patients with haematuria. Netherlands The Medical of Journal. January 2004; 62(1): 4-8. 22. Medina Escobedo M, Villanueva Jorge S, Gala Trujado E, Larrocha Garrido M, Medina Escobedo C. Comparación entre las lecturas de las tiras reactivas de orina Combur 10 test M y Multistix 10 SG. Bioquímica. Julio-Setiembre 2005; 30(3): 76-81. 23. Shaw ST, Poon SY, Wong ET. 'Routine Urinalysis' Is the Dipstick Enough? The Journal of the American Medical Association.1985; 253 (11): 1596-1600. 24. Sajaratulnisah Othman S, Chia YK, Jenn NG C. Accuracy of urinalysis in detection of urinary tract infection in a primary care setting. Asia Pacific Family Medicine. 2003; 2: 206-212. 25. Callum G F. Urine analysis: current performance and strategies for improvement. British Medical Journal. 1985; 291: 321-323. 26. Graff SL. Análisis de orina-Atlas color. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana SA; 2009. p. 28-30. 27. Medina Escobedo M, Villanueva Jorge S, Sánchez Valladares R, Borges Rivero M, Pardío Marín J, Tello J. et al. Examen general de orina en recién nacidos sanos. Bioquímica 2001; 26(4): 90-94. 28. Whiting P, Westwood M, Watt I, Cooper J, Kleijnen J. Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years: a systematic review. BMC Pediatrics 2005; 5(4): 1-13. 29. Hohenberger EF, Kimling H. Compendio Urianálisis con tiras reactivas. Roche Diagnostics 2008. p. 17-27.

30. Campuzano Maya G, Arbeláez Gómez M. El Urianálisis: un gran aliado del médico. Urología Colombiana. p. 67-89. 31. Wald R, Bell CH M, Nisenbaum R, Perrone S, Liangos O, Laupacis A and Jaber BL. Interobserver Reliability of Urine Sediment Interpretation. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4: 567-571. 32. Mee Yoo Y, Tatsumi N, Kirihigashi K. Inaccuracy and Inefficiency of Urinary Sediment Analysis. Osaka City Medical Journal.1995; 41(2): 41-48. 33. Kim Y, Chan D, Jung E, Hyun D, Hee H, Kim M et al. Quantitative Analysis of Urine Sediment Using Newly Designed Centrifuge Tubes. Annals of Clinical & Laboratory Science. 2002; 32(1): 55-60. 34. Fogazzi G and Grignani S. Urine microscopic analysis-an art abandoned by nephrologists? Nephrol Dial Transplant.1998; 13: 2485–2487. 35. Cardona De Ocampo D.1985 [Fecha de acceso: 14 de julio 2011]; Disponible en: http://telesalud.ucaldas.edu.co/rmc/articulos/v11e1a6.htm 36. Chien T, Kao J, Liu H, Lin P, Hong J, Hsieh H, Chien MJ. Urine sediment examination: A comparison of automated urinalysis systems and manual microscopy. Clinica Chimica Acta. 2007; 384: 28-34. 37. Jiménez C, Hernández A, Sánchez M., Cabrera A, Rivas E. Inconvenientes del método manual para la lectura de sedimento urinario. Bioquímica. Marzo 2006 [citado

17

Abril

2011];

31

(SA):

[aprox.

1

p.].

Disponible

en

http://new.medigraphic.com/cgi-bin/contenido.cgi?IDREVISTA=47&IDPUBLICACION=942.

38. Gadeholt H. Quantitative Estimation of Urinary Sediment, with Special Regard to Sources of Error. Brit. Med. J.1964; 1: 1547-1549. 39. Althof, Kindler, Heintz. El Sedimento Urinario. Atlas de Técnicas de estudio valoración. 6ta edición. Editorial Panamericana. 2003: 5-7 40. Hulton S A. Evaluación de los cálculos del tracto urinario en niños. Archives of Disease in Childhood. 2001; 84: 320-323

41. Rubalcaba A, Muguerza R, Donlo C. Análisis de orina. Libro electrónico de Temas de Urgencias. Servicio Navarro de Salud. OSASUNBIDEA. 2007. 42. Roche. La orina al microscopio. Primera edición. Madrid: Editorial Hoffmann la Roche; 1974. p. 56-61; 76-87. 43. Viana Zulaica C, Naya Cendón. Microhematuria. Guías clínicas 2006. 6(42): 1-3. 44. Wandel E and Kohler H. Acanthocytes in urinary sediment-a pathognomonic marker?. Nephrol Dial Transplant.1998; 13: 206-207. 45. Osmani M H, Wu A Y, Lim CH. Quantification of Urinary Red Blood Cells by Phase-Contrast Microscopy: its relationship to severity of Glomerular Damage. Singapore Med J. 1987; 28(5): 406-409. 46. Fernando Dalet. El Sedimento Urinario: ¿Qué hay de nuevo en algo tan viejo? Act. Fund. Puigvert 1999; 18 (3): 135-48. 47. Ringsrud K M. Casts in the Urine Sediment. Laboratory Medicine. 2001; 32(4): 191-192. 48. King Strasinger S, Schaub Di Lorenzo M. Análisis de Orina y de los Líquidos Corporales. Quinta Edición. Editorial Panamericana; 2010. p.120-122, 34, 66-67. 49. Ubillus G, Zavaleta N, Falconí R, Soto C, Medina J, Fernandez D et al. Detección precoz de enfermedad renal en escolares asintomáticos de 5-12 años en el Centro Educativo 6097 “Mateo Pumacahua”-Surco-Lima, Setiembre-Octubre 2007. Revista Horizonte Médico. 2008; 8(2): 17-35. 50. Cabrera Álvarez R E, Solórzano Pacheco J. Sensibilidad y Especificidad del Sedimento Urinario Patológico en Pacientes con Urocultivo para el diagnóstico de Infección del Tracto Urinario en el Hospital Antonio Lorena Cusco, OctubreDiciembre 2007”. Hospital Antonio Lorena Cusco. 2007. 51. Raquel Díaz Pérez. Metodología del muestreo. IT-01 Metodología de Muestreo. AFHA®, grupo de asesores y consultores 2004; pág. 1-7

52. Cerda J, Villarroel L. Evaluación de la concordancia inter-observador en investigación pediátrica: Coeficiente de Kappa. Rev Chil Pediatr. 2008; 79 (1): 54-58. 53. Kerr S, Marshall C y Sinclair D. Emergency Physicians Versus Laboratory Technicians: Are The Urinalysis And Microscopy Results Comparable? A pilot study. The Journal of Emergency Medicine 1999; 17(3): 399-404.