DILEMAS CLÍNICOCLÍNICO-ASISTENCIALES EN LA PRÁCTICA DIARIA

Mercedes Zabarte Martínez de Aguirre Bilbao, 16 de Junio de 2014

Duda o disyuntiva entre dos cosas Contraposición de principios, reglas, entre sí o incluso en su forma de aplicación

DILEMA

Caso clínico La Sra. Alonso es diabética con complicaciones circulatorias severas. Vive sola. Acude a Urgencias donde observan que tiene la pierna izquierda gangrenada. El médico que la atendía desde hace años, le informa de que la pierna tiene que ser amputada o morirá. La Sra. Alonso rechaza la amputación diciendo que “prefiere morir a ser mutilada”. Estaba muy enferma pero consciente. Entendió completamente las consecuencias de su decisión. Ninguna conversación ni súplica por parte de los médicos, ni de su familia (dos hijas) le hace elegir la cirugía.

Caso Clínico Se comienza el tratamiento antibiótico. En una de las visitas médicas, la Sra. Alonso le dice al médico que en caso de no poder tomar decisiones, quiere que su hija mayor decida en su lugar. Tres semanas después del ingreso la Sra. Alonso comienza a delirar debido a la mayor gravedad de la infección y no tiene capacidad de decidir por sí misma. El médico dice que durante los años que ha tratado a la Sra. Alonso, frecuentemente, ha tenido que “forzarla” a tomar medicamentos, pero que al final, ella se ha mostrado contenta y de acuerdo. Estando la paciente casi inconsciente, la hija mayor le pide al médico que efectúe la operación.

¿Qué puedo hacer? Ordeno la cirugía (no puedo permitir que muera una

paciente cuando podría tener muchos más años de vida activa). Ordeno la cirugía (la hija es la responsable en este momento y lo pide ). No ordeno la cirugía (La Sra. Alonso dio órdenes anticipadas).

No ordeno la cirugía ( Podría ser acusado de tratamiento sin permiso de la paciente).

“¿QUIEN DECIDIRA POR MI?: ETICA EN LAS DECISIONES CLINICAS EN PACIENTES INCAPACES” PABLO SIMON , TRIACASTELA, 2004

Reflexiones El paciente capaz tiene derecho reconocido legal y éticamente a rechazar tratamientos

Los pacientes incapaces tienen los mismos derechos que los pacientes capaces; sin embargo la forma en que se ejercen estos derechos es diferente y más compleja

Ningún derecho es absoluto y las limitaciones a rechazar tratamientos pueden imponerse por razones de interés social

La eutanasia activa y el suicidio asistido son ética, deontológica y legalmente diferentes de la limitación de tratamientos de soporte vital

¿Quién tomará las decisiones por mi? Ley de Autonomía del paciente: 1º El representante legal

2º Si no hay representante: Allegados familiares o de hecho

¿Con qué criterios deben tomar dichas decisiones? 1º El criterio Autonomía pura 2ºEl criterio de juicio sustitutivo 3ºEl criterio de mejor interés

“Criterios éticos para decisiones sanitarias al final de la vida de personas incapaces” : Revista Española de Salud Pública 2006:, 80: 313-315 -Legislación EEUU: Al tomar las decisiones en lugar de los pacientes, los representantes deberían aplicar, en orden descendente de preferencia

Criterio de AUTONOMÍA PURA: Se basa en seguir las indicaciones, dadas por el paciente cuando era capaz

Criterio de JUICIO SUSTITUTIVO: Elegir la acción que habría sostenido el individuo si hubiera sido competente

Criterio de MEJOR INTERÉS: Se debe elegir para el paciente aquella opción que constituya su mejor interés, según criterios objetivos, socialmente consensuados: Protección del bienestar del paciente Alivio del sufrimiento Preservación o la restauración de la funcionalidad Calidad y la duración de la vida.

Paliativos Futilidad FF

Beneficio Riesgo

BeB

Críticos

CC Intensivos

I

Limitación de esfuerzo Li

CONFLICTO ¿De dónde surgen estas nuevas situaciones?

Terminal T

• Paternalismo médico: teoría que afirma que la gestión del cuerpo del paciente no puede hacerla el propio paciente, sino otra persona especialmente cualificada: EL MÉDICO.

• Principio de Autonomía: respeto a la capacidad de decisión de los pacientes, a que se respete su voluntad, en todas aquellas cuestiones que se refieren a ellos mismos.

Definiciones

• DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS ADVANCE CARE PLANNING Voluntades anticipadas, Testamento vital, Instrucciones previas, directrices previas • LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPEÚTICO WITHDRAWING AND WITHHOLDING LIFE SUPPORT

Retirar o limitar • COMUNICACIÓN

INSTRUCCIONES PREVIAS

El paciente, en un documento escrito, expresa las instrucciones sobre los cuidados , el tratamiento y el destino de sus órganos y de su cuerpo cuando fallezca.

Puede designar un representante que será el interlocutor válido cuando él no pueda expresar su voluntad. Variable según culturas y países.

Requisitos y Obligaciones • Adulto. • Capacidad legal. • Decide libremente. • Formalizado por escrito según cada comunidad autónoma. • Se puede modificar, renovar o revocar en cualquier momento. •

El último documento es el que se tiene en cuenta.

• Si la persona es competente, siempre prevalece lo que diga, sobre lo escrito. • Si no se siguen las preferencias expresadas en el documento, deberá ser referido en la historia clínica, por escrito, los motivos de esta decisión.

LIMITACIÓN DE ESFUERZO TERAPEÚTICO O DE LAS MEDIDAS DE SOPORTE VITAL

Todo lo que puede hacerse , ¿debe hacerse? INCERTIDUMBRE

DEFINICIÓN:

“Dejar a la enfermedad que siga su curso natural y limitar el tratamiento, a las medidas que puedan aliviar el dolor, el sufrimiento; permitir, en lo posible, que la muerte se produzca en paz”

Se debe limitar el tratamiento fútil, no el cuidado del enfermo, NUNCA se abandona al paciente o a la familia.

MÉTODOS DE LIMITAR EL ESFUERZO TERAPEÚTICO 1.-Limitar el ingreso, por ejemplo, en unidades de Medicina Intensiva.

2.-Limitar el inicio de determinadas medidas de soporte vital.

3. Retirar estas medidas una vez iniciadas.

End of life practices in European intensive care units:

The Ethicus Study.

Jama 2003: 290: 790-97

Estudio observacional prospectivo en 37 UVIs de 17 países europeos 31417 pacientes entre Enero de 1999 y Junio de 2000 4248 murieron. En 3086 se hizo LET. •No se aumentaron las medidas o no se iniciaron en 33%. •Se retiraron en 38%. •Se acortó el proceso de muerte en 2%. Los factores independientes que influían en las decisiones adoptadas fueron la edad, las enfermedades crónicas, días de estancia en UVI, la región, la religión.

NO URGENTE

SIEMPRE REVISABLE

CONSENSO

Comunicación Es la herramienta básica para el ejercicio de nuestra actividad cotidiana. Informar del diagnóstico. Informar del pronóstico. Decisiones consensuadas respecto a alternativas terapéuticas. Exponer un caso en sesiones clínicas. Negociamos distintas opciones en la planificación de estrategias.

INCORRECTA TRANSMISIÓN DE MALAS NOTICIAS

CONSECUENCIAS

Dificultad de adaptación.

MEJORAR NUESTRA Dificultad de planificación. COMUNICACIÓN Dificultad para el correcto inicio del duelo. Deterioro relación.

Planificar: ¿Dónde dar la noticia? ¿A quién dar la noticia? Recordar anteriores comunicaciones con el paciente Identificarse e identificarnos Escoger el mejor momento

¿QUÉ NOS PUEDE AYUDAR A COMUNICAR

MEJOR?

PERCEPCIÓN: Preguntar, percibir, descubrir…“SABER ESCUCHAR”

¿Qué quieren saber? EMPATIA

Los pacientes o la familia pueden manifestar no estar informados

¿QUÉ NOS PUEDE AYUDAR A COMUNICAR MEJOR?

COMUNICAR

Lenguaje sencillo, metáforas, dibujos Seguir el ritmo del receptor Dar el máximo de información posible Asegurarnos que comprende

¿QUÉ NOS PUEDE AYUDAR A COMUNICAR MEJOR?

¿Qué implica practicar una medicina centrada en el paciente? • • • • •

Proporcionar toda la información relevante. Utilizar lenguaje comprensible. Saber escuchar durante la entrevista. Adoptar actitud empática. Procurar respetar sus preferencias, en lo que respeta a su enfermedad. • Contemplar la implicaciones familiares y socio-familiares. • Proporcionar información veraz y ajustada a la demanda de información. • Respetar la confidencialidad de lo que cuenta en consulta.

La transmisión de una mala noticia debe ser cálida, sensible, honesta y respetuosa

Técnica narrativa No agresividad Nunca justificarnos Marcar los límites con respeto

Comunicar muerte súbita inesperada

CODIGO DEONTOLÓGICO El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la voluntad explícita del paciente a rechazar tratamientos para prolongar su vida y a morir con dignidad. Y cuando su estado no permita tomar decisiones, el médico tendrá en consideración y valorará indicaciones anteriores hechas por el paciente y la opinión de personas vinculadas responsables