Disfunción de la Articulación Temporomandibular

Autores: Dr. José Espinosa Fernández. Médico Adscrito a Cirugía Maxilofacial, Hospital General de México. Dr. Gabriel Fernando Paredes Farrera. Médico Auxiliar Adscrito a Cirugía Maxilofacial, Hospital General de México.

Frecuentemente la disfunción de la ATM se confunde con otalgias, neuralgias del trigémino, migrañas o cefaleas.

a disfunción de la Articulación Temporomandibular (ATM) es un padecimiento que afecta al 60 por ciento de la población en general. En algún momento de su vida, los individuos con esta disfunción sufren dolor o incapacidad articular de grado moderado a intenso durante periodos de tiempo variables, y aproximadamente cinco por ciento de ellos requiere atención profesional dada la intensidad e incapacidad de la función articular. Se presenta con un alto predominio en mujeres de la tercera y cuarta década de la vida.

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Este trastorno tiene una etiología multifactorial en la que intervienen componentes somáticos diversos y psicológicos de origen tensional causantes de importantes alteraciones en el complejo masticatorio como músculos, ligamentos, cavidad articular y oclusión dental.

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Frecuentemente la disfunción de la ATM es mal diagnosticada y se confunde con otalgias, neuralgias del trigémino, migrañas o cefaleas inespecíficas, en las cuales la sintomatología, exploración y métodos auxiliares de diagnóstico sólo muestran cambios sutiles. Es decir, en la región facial donde se manifiesta la disfunción convergen múltiples padecimientos de presentación similar, con pequeñas diferencias y cambios poco perceptibles para el clínico no experimentado o no familiarizado con dicha alteración.

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Su patología es variada: inflamatoria, degenerativa, traumática, congénita y neoplásica. En la disfunción de la ATM es complicado mostrar sus vías propioceptivas, sensitivas, sensoriales, psíquicas y reflejos al afectarse la intrincada red de los pares craneales V, VII,VIII, IX y X (trigémino, facial, auditivo, glosofaríngeo y vago) con su correspondiente asociación simpática y parasimpática que provoca alteraciones Ü

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Figura 1. Componentes etiológicos de la disfunción de ATM

en el sentido cinético del dolor que varían en intensidad, duración y localización. La disfunción de la ATM se manifiesta como un malestar o dolor de moderado a intenso en la región preauricular bilateral con incapacidad a la apertura bucal normal e irradiación del dolor a los músculos masticadores y periarticulares, así como alteraciones en la oclusión dental.A fin de facilitar su valoración clínica y diagnóstica, se han propuesto diversos criterios para su clasificación, de los cuales el más didáctico y clínico es el que se enfoca a la predisposición o factores desencadenantes de la disfunción:

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Factores Intrínsecos. Se refieren a la condición estructural de los tejidos comprometidos como los músculos,nervios, tendones, ligamentos, estructuras esqueléticas, oclusión dental y predisposición neuromuscular. Factores que revelan el riesgo a presentar la disfunción de la ATM. Factores Extrínsecos. La predisposición adquirida se puede observar a través de periodos, secuelas, alteraciones traumáticas de micro y/o macrotrauma de las articulaciones y sus estructuras periarticulares como ligamentos y músculos, que pueden ocasionar la degeneración de las estructuras intraarticu-

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lares, por ejemplo, el cóndilo, disco articular y cavidad glenoidea, con los cambios degenerativos inherentes a sus componentes como proteínas y líquido sinovial hasta llegar a alteraciones artríticas severas, y la concomitante incapacidad a la apertura bucal que puede evolucionar a la anquilosis del cóndilo con la cavidad glenoidea. La osteoporosis así como otros cambios patológicos nutricionales, hormonales o metabólicos pueden alterar las estructuras articulares mediante las modificaciones bioquímicas de componentes celulares como el líquido sinovial, ligamentos, músculos y terminaciones nerviosas. Así, los requerimientos proteicos de las vitaminas C, D, y E y minerales (calcio, potasio, fosfatasa y magnesio) como en todo sistema osteomuscular, tienen preponderancia para la salud o enfermedad de la ATM. Durante la entrevista con la persona que sufre disfunción de la ATM, siempre se requiere de una completa y adecuada información y un cuidadoso examen clínico que deberá reflejar cada uno de los datos aportados por el paciente, por lo que se debe establecer una estrecha relación médico-paciente desde la primera visita. Actualmente la ansiedad, depresión y estrés son considerados los elementos más comunes para el desarrollo de lesiones articulares temporomandibulares, pues a pesar de no haberse corroborado cambios emocionales, aquellos propician una actividad muscular parafuncional. De ese modo, al examinar al paciente, el médico debe encaminarse a conocerlo desde las perspectivas afectiva, laboral, financiera e intelectual.

Los individuos sometidos a fatiga psíquica por diversas causas sufren una sobrecarga funcional traducida en cambios morfológicos que inician como bricomanía o bruxismo, con la consecuente disminución de la dimensión vertical en las caras oclusales de las arcadas dentales, por espasmos de los músculos masticadores que entran en un incremento funcional permanente. La reducción de la dimensión vertical por atrición de las superficies oclusales provoca una disminución del espacio interarticular donde el disco experimenta una sobrecarga o compresión entre el cóndilo mandibular y la cavidad glenoidea, con la presencia de dolor e inflamación de la zona bilaminar o neurosensitiva del disco y el espasmo del músculo pterigoideo externo que se encuentra insertado en la banda anterior del disco articular, lo cual provoca su desplazamiento anterior y evita así su deslizamiento anteroposterior en los movimientos de apertura y cierre de la mandíbula durante la masticación con repercusión en los movimientos del cóndilo. El clic o chasquido articular tiene una relación directa o indirecta con las alteraciones patológicas de los músculos masticadores en estado de tensión constante. Cada grupo de fibras musculares contiene receptores de proteínas en filamentos para realizar su función de relajación y contractilidad a través de la miosina, actina, sodio y potasio, y para la despolarización y repolarización, dando así la elasticidad muscular o la contracción tetánica causada por disminución de la relajación y estimulación continua a la contracción que se traduce en bruxismo y movimientos parafuncionales del sistema muscular que perpetúan la enfermedad articular. Como se mencionó, la historia clínica comple- Ü

ESTRÉS + TIEMPO= DISFUNCIÓN DE ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

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del disco articular y así evitar la sobrecarga durante el bruxismo nocturno. También tiene el objetivo de propiciar la desprogramación muscular, modificando los componentes motores del nervio trigémino y facial, con lo cual se disminuyen sus estímulos parafuncionales.

Figura 2. a) Cavidad glenoidea; b) Eminencia articular; c) Cóndilo mandibular; d) Banda posterior del menisco; e) Banda media; f) Banda anterior del menisco; y g) Músculo pterigoideo externo. Fuente: Tomado del original Duarte Ronces M. Anatomía y Fisiología de la ATM. Práctica Odontológica Vol. 9, No.5.

ta y orientada hacia el dolor bucofacial es la mejor herramienta para descartar otros diagnósticos diferenciales que pudieran llevar a los pacientes a tratamientos equivocados. Hoy en día se cuenta con diversos tratamientos para la disfunción de ATM acordes al grado de incapacidad o alteración de cada caso una vez identificado el factor o factores causales de la misma, los cuales se clasifican en tres fases:

FASE I Rehabilitación dental y balance oclusal. Tienen la finalidad de ubicar la posición fisiológica y céntrica del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea a través de la armonía de los movimientos protrusivos, laterales y de apertura y cierre que serán determinados por las inclinaciones de las cúspides, fosetas y fisuras de la oclusión, con un balance y distribución de cargas oclusales de la masticación en forma homogénea. Guarda oclusal. Es útil para lograr un descenso del cóndilo y aumentar el espacio

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Fisioterapia. Con base en ejercicios para la relajación de los músculos masticadores periarticulares, cuello, hombros y espalda por repetidas sesiones cortas, diarias y durante varias semanas, se pretende contrarrestar el espasmo de éstos. Los ejercicios isométricos ayudan a romper el espasmo del músculo pterigoideo externo, entre otros, y a reducir la liberación de ácido láctico en estos casos. Termoterapia, TENS o electroterapia. Se aplican en los músculos afectados de cara y cuello, en busca de alivio de la tensión y dolor irradiado con la consecuente relajación muscular. Orientación. Se trata de corregir en el paciente sus hábitos bucales perniciosos como el rechinamiento dental y la masticación unilateral, así como de concientizarlo sobre la identificación, canalización y manejo del estrés, tics nerviosos manifestados como movimientos protrusivos o de lateralidad y sus lógicas repercusiones inflamatorias de la ATM y la desarmonía oclusal. Farmacoterapia. De acuerdo a las necesidades individuales, resultan de gran utilidad los analgésicos, antiinflamatorios, antirreumáticos, relajantes musculares, ansiolíticos y neurorreforzadores.

FASE II Cuando existen alteraciones internas del disco articular debido a la cronicidad de la disfunción de ATM y cambios degenerativos intraarticulares como condromalasia, despla-

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zamiento anterior del disco sin reducción, clic o ruidos articulares de intensidad alta, se pueden emplear procedimientos no quirúrgicos y poco invasivos, como: Ar troscopía y artrocentesis de la A TM. Resultan útiles para liberar el disco articular de la fibrosis que lo inmoviliza a la superficie condral de la cavidad glenoidea, con lo cual se recupera el espacio supra e inframeniscal; tras la liberación de dichas adherencias, se recobra su deslizamiento a través de un lavado con alta presión intraarticular en el espacio suprameniscal por perfusión con solución isotónica de cloruro de sodio o solución Ringer-lactato, así como la aplicación de hialuronato de sodio en gel para sustituir al líquido sinovial y favorecer el deslizamiento del disco articular. Desinserción del músculo pter igoideo externo . Este procedimiento de cirugía menor se realiza en consultorio bajo anestesia local, con un abordaje intraoral en la unión de la tuberosidad maxilar y la apófisis pterigoides, donde se inserta este músculo anteriormente cuando se encuentra un espasmo o contracción crónica sin relación que ocasiona la tracción anterior sin reducción del disco y evita su deslizamiento fisiológico. Su desinserción anterior elonga y libera el disco, y elimina el clic o trabamiento de éste mediante la fisioterapia postoperatoria adecuada durante varias semanas.

FASE III Pocos son los casos con trastornos temporomandibulares (dos a cuatro por ciento) que requieren cirugía abierta, por ejemplo, en degeneraciones internas avanzadas, sumamente dolorosas e incapacitantes como se presenta en la perforación del disco, la luxación o desplazamiento anterior del disco sin reducción, la anquilosis fibrosa u ósea entre el cóndilo y la cavidad glenoidea, y los procesos

Figura 3. Zonas más frecuentes de irradiación del dolor de ATM. Fuente: Tomado del original Harold G. Clinical management of head, neck and TMJ Pain.

degenerativos agudos como la artritis, donde existe la necesidad de utilizar múltiples técnicas quirúrgicas como la condilectomía alta o baja, eminectomía del temporal, plastía de reducción del disco y plicación del disco a la cabeza del cóndilo. Así mismo, el tratamiento quirúrgico también está indicado cuando existe persistencia e incapacidad funcional, dolor intenso y crónico a pesar de establecer las dos primeras fases del tratamiento. El trayecto de la rama frontal del nervio facial tiene una estrecha relación con el abordaje de la ATM, por lo que muchos cirujanos y pacientes evitan este tipo de intervenciones que, en manos adiestradas y técnicas quirúrgicas apropiadas, presentan una baja posibilidad de daño a esta rama del nervio facial.

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