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FACULTAD DE ODONTOLOGIA

SINDROME DE DOLOR Y DISFUNCION DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

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Que para obterier el Titulo de-.

Lirujano Dentista P

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:

o scar de Jesus Valencia Carrasco H. Veracruz, Ver.

Agosfo de 19S6

A MIS PADRES: Dr. Alberto C. Valencia R. y Ma. Elena Carrasco de Valencia, por el carino y apoyo que me brindaron a lo largo de mi carrera.

A MIS HERMANOS: Laura Elena Sara Cecilia Marfa Eugenia Lourdes Martha Angelica Fabiin Alberto.

A MI ESPOSA: Rosa Elia Espinosa de Valencia, con todo mi amor y carino.

A MIS HIJAS: Dayhana Itzel

y Zenyaze Por ser lo mis bello en mi vida.

A MI DIRECTORA DE TESIS: Dra. Laura Elena Valencia C. Con agradecimiento por su ayuda en la realizaci6n de esta tesis.

A MIS MAESTROS Y AMIGOS.

A MI QUERIDA ESCUELA.

A MI HONORABLE JURADO: Dr. Mario Aguilera V. Dra. Guadalupe Moreno Dr. Isalas Lara G.

I N D I C E Pags. INTRODUC CION

1

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA ATM

3

ENFERMEDADES DE LA ATM

20

SINDROME DE DOLOR Y DISFUNCION MIOFACIAL

26

ETIOLOGIA

29

CARACTERISTTCAS CLINICAS

32

DIAGNOSTIC©

37

TRATAMIENTO

53

BIBLIOGRAFIA

68

INTRODUCTION La articulacion temporomandibular es una articula ci6n ginglimo-artroidal compleja (rotaci6r» y deslizamiento) Las partes que la componen son: el c6ndilo de la mandlbula, la fosa mandibular, la eminencia articular de la porci6n e_s camosa del hueso temporal, el disco articular, la clpsula y los ligamentos.

La funci6n de la articulacion temporomandibular es un componente fundamental de la fisiologla de la oclusion y permite la completa libertad de tres movimientos mandibulares: 1)

Apertura y cierre

2)

Protrusi6n y retrusi6n

3)

Movimientos de lateralidad.

Existen tres componentes funcionales de la articulacidn temporomandibular: 1)

Las superficies articulares

2)

Los ligamentos

3)

Los mtisculos.

Las superficies articulares, miento; los ligamentos,

permiten el movi-

tienen la funcidn de limitar los

movimientos;

y los musculos no s6lo mueven la mandibula si-

no tambi6n est&n a cargo de la direcci6n precisa del movi-miento dentro de las limitaciones impuestas por los ligamentos.

Los des6rdenes funcionales del sistema masticatorio con asociaci6n de dolor facial y cefalea, han sido reconocidos como una importante entidad clinica odontologica.

Los sintomas de des6rden del sistema masticatorio son comunes y tienen un fondo etiol6gico heterogeneo, pero los factores causales varian de un paciente a otro, aunque los sintomas sean similares.

Algunos investigadores propo-

nen que la maloclusion puede precipitarla.

En este trabajo analizaremos las diferentes disfunciones de la articulaci6n temporomandibular, asi como sus factores etioldgicos, signos y sintomas, forma de diagnosticarlas y su tratamiento.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAJR

ESTRUCTURAS OSEAS

La porci6n 6sea de la articulacidn temporomandibu lar, se compone de :

la cavidad glenoidea, el hueso tempo-

ral y la apofisis condilea de la raandibula o el c6ndilo de la mandibula

(Fig. 1) .

FOSA GLENOIDEA.-

La fosa se halla ubicada enfren

te y debajo del meato auditivo,

y avanza hasta la eminencia

articular que esta en la parte posterior del arco cigom£tico La fosa es aproximadamente de 25 mm. de longitud anteroposte rior y 20 mm. de ancho de afuera hacia la llnea media.

Se

ubica oblicuamente desde el arco cigom&tico hacia adentro y

llega hasta abajo y atr£s del conducto auditivo.

Porci6n anterior.-

La porci6n anterior de la fo

sa es la principal superficie de apoyo sobre la cual presio na el condilo mediante el disco y otras estructuras.

Porci6n posterior.cular.

Esta porcidn es casi perpend

El c6ndilo no se apoya directamente en la fosa por

que se haya separado de ella por las c£psulas sinoviales y el disco articular (Fig. 2).

FIG. 2.

Fosa Glenoidea. a) Eminencia Articular, b) Fisura Petrotimpfinica, c) Parte Posterior.

CONDILOS.sa glenoidea;

El c6ndilo no toma la foraa de la fo

su ancho es aproximadamente de 20 am., pero

su dicLmetro anteroposterior no llega a los 13 aa..

La dis-

tancia frontal entre los puntos medios de los dos c6ndilos e /

de unos 10 cm.

(Fig. 3).

FIG. 3.

Vista del c6ndilo dentro de la fosa.

La parte temporal de la articulaci6n mide unos -23 mm..

Oberg, encuentra que los promedios de dimension -

anteroposterior son unicaraente de 19 mm. cuando se mide de los limites de los tejidos blandos en individuos autopsiados.

MUSCULOS

MUSCULO TEMPORAL Se inserta ampliamente sobre la cara externa del craneo y se extiende hacia adelante hasta el borde lateral del reborde supraorbitario.

Su insercidn inferior se hace

en la apofisis coronoides y a lo largo del borde anterior de la raiaa ascendente de la raandfbula. Este

musculo pre-

senta tres componentes funcionales independientes en rela-cion xntima con la direccidn de las fibras del musculo (Fig C 4).

FIG. 4.

Musculo Temporal.

Las fibras anteriores son casi verticales, las de la llnea media corren en direcci6n oblfcua, y las fibras m&s posteriores son casi horizontales antes de dirigirse hacia abajo para insertarse en la mand£bula.

La inervaci6n del musculo temporal est! proporcionada generalmente por tres ramas del nervio temporal, que son a su vez ramas del nervio maxilar inferior del trig£mino.

El musculo temporal interviene principalmente para dar posici6n a la mandibula durante el cierre;

y la contrac

ci6n ipsolateral de 6ste, intervendrd en el movimiento de la teralidad;

y la retrusi6n de la mandibula se efectua por -

contraccion de sus fibras medias y posteriores.

MUSCULO MASETERO Es rectangular, y est& formado por dos haces muscu lares principales que van desde el arco cigomdt ico hasta la rama y el cuerpo de la mandibula.

Su inserci6n sobre este

hueso abarca, desde la regi6n del segundo molar, sobre la su perficie externa de la mandibula,

hasta el tercio inferior

de la superficie posterior externa de la rama (Fig. 5).

Su funci6n principal es la elevacidn del maxilar, y colabora en la protusidn simple y juega un papel importante en el cierre de la mandibula cuando es protruido simultinea mente.

MUSCULO PTERIGOIDEO EXTERNO Este musculo tiene dos orlgenes;

uno de sus fas-

ciculos se origina en la superficie externa del ala externa de la apdfisis pterigoides, mientras que el otro fasclculo mas pequeno y superior, se origina en el ala mayor del esfenoides.

Ambas divisiones del musculo se reunen por delante

de la articulacidn temporomandibular cerca del cdndilo del maxilar.

La inserci6n principal de este musculo se encuen-

tra en la superficie anterior del cuello del c6ndilo.

Algu

nas fibras se insertan tambien en la c&psula de la articulaci6n y en la porci6n anterior del musculo articular.

La direcci6n de las fibras del fascfculo superior es hacia atras y hacia afuera en un trayecto horizontal,

mientras que el fasciculo inferior se dirige hacia arriba y afuera hasta el c6ndilo.

Su funcion principal es impulsar el c6ndilo hacia adelante y al mismo tiempo desplazar el menisco en la misma direccion.

Guia la mandibula hacia las posiciones de lateralidad o protrusion para facilitar la trituracion de los alimentos. (Fig.

6) - , t y

MUSCULO PTERIGOIDEO INTERNO Es rectangular,

con su origen principal en la fosa

pterigoidea y su insercion sobre la superficie interna del angulo del maxilar.

A partir de su origen el mfisculo se di_

rige hacia abajo, hacia atris y hacia afuera hasta su sitio de insercion.

La funcion principal de este musculo es la elevaci6n y colocaci6n en posiciSn lateral de la mandibula.

Los pterigoideos son muy activos durante la protrusi6n simple y un poco menos si se efectfia al mismo tiempo, apertura y protrusion.

En los movimientos combinados de protrusiSn y lateralidad,

la actividad del pterigoideo intemo doaina sob re el mdsculo /

*

temporal. (Fig.

FIG.

6. _

T /

^

Mdsculo Pterigoideo Interno y Mdsculo Pterigoideo Externo. , . :j

MUSCULO DIGASTRICO La inserci6n de la pocidn anterior de este musculo se encuentra proxiaa al borde inferior de la mandfbula y la linea media.

El tend6n interaedio entre las pociones anterior y posterior del a&sculo,

se encuentra unido al hueso hioi-

des por medio de fibras de la aponeurosis cervical externa.

La inervaci6n de la porci6n anterior del mfisculo

dig&strico esti a cargo del nervio milohioideo,

que es una

rama del nervio maxilar inferior del triggmino.

La porcion anterior del dig&strico estS relaciona da con la apertura del maxilar junto con otros musculos suprahioideo y el musculo pterigoideo externo.

Sin embargo,

la actividad del digSstrico es de mayor importancia al final de la depresion del maxilar y, por lo tanto,

no se le puede

considerar de importancia como iniciador de los movimientos de apertura.

(Fig./7)^

MENISCO ARTICULAR El menisco articular esta formado por tejido conectivo colSgeno denso,

el cual en las Sreas centrales es hialino,

avascular y carece de tejido nervioso;

su superficie es li^

sa, aunque falte una verdadera cubierta sinovial.

En la periferia pueden observarse pequenos vasos sangufneos y algunas fibras nerviosas.

Se sumerge alrede-

dor de su periferia con la vaina capsular que envuelve la articulacion.

Estas uniones perif£ricas unen al disco fue

temente con el c6ndilo, medio.

sobre todo en los polos laterales

__

Si se sigue inferiormente,

se dirige hacia abajo

con el diametro hasta que se dispersa con el periostio, en el cuello del condilo.

El disco tiene uno o dos mm. de grueso en su parte central m&s fina,

situada entre el c6ndilo y la superfi

cie posterior en la eminencia articular. consistencia densa y fuerte. mas grueso,

AquI muestra una

En la periferia el disco es

mas blando y mas facilmente defonnable.

En la parte mas profunda de la fosa,

puede tener

tres o cuatro mm. de grueso.

El menisco antes de llegar al cdndilo tiene un grosor de dos mm.

La parte media del borde del disco pro-

porciona la insercifin para la cabeza superior del musculo pterigoideo externo.

El disco tiene forma oval,

y estS. situado en la -

superficie del componente temporal del c6ndilo.

El disco puede ser dividido en una parte central larga que viene a ser denso y fuerte,

en la parte perife-

rica es suave y flojo y se une con la cSpsula alrededor, sin dejar llnea de demarcacifin.

La posicifin y el movimiento del menisco est&n re gulados por su inserci6n en el ligaraento capsular, y en la parte anterior por el tend6n del mfisculo pterigoideo lateral o externo.

El disco articular tiene muy poco movimiento al iniciar la apertura de la mandibula,

cuando el cSndilo

efectua exclusivamente el movimiento de rotacidn. bargo,

Sin em-

tiene movimeintos extensos cuando la mandibula rea-

liza la apertura mas amplia o movimientos de lateralidad o protrusiSn, (Fig. 8) Fosa max'ilar Cavidades sinoviales

FIG

entonces el menisco se traslada con el c6ndilo, Eminencia particular

1 Menisco Musculo pterigoideo | (cortado) Estructuras Articulares.

CAPSULA SINOVIAL Entre el disco y los elementos articulares hay dos cavidades sinoviales.

Estas son espacios laminares cuyas -

superficies estan normalmente humedas y son desplazables por una capa de liquido sinovial. libre en las cavidades,

Normalmente no hay liquido -

y seria dificil obtener una gota de

una articulaci6n sana.

Las cavidades sinoviales no son visibles en una ra diografia.

El llamado espacio articular radiogrSfico corres

ponde a un area ocupada por los cartilagos articulares y el disco.

Sin embargo, la forma y tamafto de las cavidades se -

puede demostrar,• inyectando medios de contraste radiopacos,como lo describio Norgaard (1974). >

'{Fig. 8)

> ••

CAPSULA DE LA ARTICULACION Los espacios de la articulacifin est§n cubiertos alrededor por una cSpsula fibrosa, mis fina anteriormente,

don

de forma un limite anterior de la cavidad de la articulacifin superior.

En todas las demis superficies de la articulaci6n,

la capsula se extiende hacia el cuello del c6ndilo y se dispersa gradualmente en el periostio,

sin dejar marcas visi--

bles de la unidn con la mandfbula.

Sin embargo,

mente la extensifin inferior de la cipsula,

anterior-

estS limitada por

la insercion de la cabeza inferior del mtisculo pterigoideo extemo.

Medialmente,

la cSpsula no es consistente o gruesa.

Posteriormente, es bastante gruesa pero laxa y no muy densa.

Lateralmente la capsula es gruesa y densa y sus fibras discurren oblicuamente en direccion posterior desde la raiz de la ap6fisis cigomStica a la parte posterolateral del cuello del cfindilo.

El engrosamiento de la c&psula de la ar

ticulacion se llama ligament© lateral.

Por lo tanto,puede decirse que la cipsula fibrosa de la articulacidn, se fija al hueso temporal a lo largo del borde de los tejidos articulares de la eminencia y de la fosa mandibular,

al cuello del maxilar y al menisco articualar.

La porci6n externa de la cSpsula se encuentra re- • forzada por el ligamento temporomaxilar.

Se considera que la porcidn de la capsula colocada entre el menisco y el hueso temporal es mis laxa que la porcion inferior,

la cual se extiende desde el menisco hasta el

cuello del maxilar, tema.

tanto por su cara interna como por la ex

Dicha laxitud en el compartimiento superior articu-

lar permite los movimientos de deslizamiento del maxilar. CPl g . 4) •

FIG.

9.

t

1. Proceso cigomltico. 2. Capsula articular. 3. Ligamento temporomandibular.

FLUIDO SINOVIAL El flufdo sinovial es producido en el tejido sinovial,

consistiendo generalmente de plasma enriquecido por po

lisacaridos,

complejo proteico conteniendo icido hialur6nico,

sintetizado por las celulas sinoviales.

Normalmente el flul-

do celular actua como lubricante en las superficies articulares,

tambien contribuye activamente el la nutricifin de la -

parte superficial

avascular del cfindilo,

y el componente -

temporal y la parte densa del disco articular.

LIGAMENTOS Los ligamentos refuerzan la arti'culaci6n y limitan la extension de los movimientos aandibulares.

Los ligamen-

tos de la articulaciSn teaporoaendibular coaprenden: >

-

--A

LIGAMENTOS TEMPORMANDIBULARES.tamente relacionados con la articulacidn,

Son los ais direc y su iaportancia

reside en lifiitaT los novimientos de la mandibula.

Su fun-

ci6n principal es limitar el movimiento posterior del c6ndi-

Se divide en dos porciones, terior.

la anterior v la pos-

Se inserta por arriba en el tubgrculo cigomatico o

eminencia articular y en el borde inferior del arco cigom&ri co,

luego sus fibras se dirigen hacia abajo y atrds para in

sertarse en el borde posteroexterno de la parte superior de la rama ascendente.

FIG.

10.

(Fig', ft)

Ligamento Temporomandibular.

LIGAMENTO ESFENOMANDIBULAR.-

Se inserta por arri-

ba en la espina angular del esfenoides y desciende por la superficie interna de la rama ascendente para insertarse en la espina de Spix. /(Fig. 111

FIG,

31.

B. Ligamento Esfenontandibular. C. Ligamento Estilonandibular.

LIGAMENTO ESTILOMANDIBULAR.-

Se extiende desde la

apofisis estiloides hasta la parte inferior del borde posterior de la rama ascendente de la mandibula. accesorios.

Su funci6n no se conoce;

se cree que sirven pa

ra limitar movimientos mandibulares excesivos. 1

Son ligamentos

/(Fjffe.^ ll')

- > ••

LIGAMENTO CAPSULAR.en su totalidad.

Envuelve a la articulacifin -

En su parte superior se inserta en el bor-

de de la cavidad glenoidea y en la eminencia articular. la inferior se sostiene,

En -

envolviendo el cuello del c6ndilo.

Sus fibras se dirigen hacia abajo y hacia atris. (Fig. 12)^

FIG,

12.

Ligamento Capsular.

ENFERMEDADES DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

En la literatura medica y odontologica, portado en los ultimos anos,

trabajos sobre la patologia de

la articulacion temporomandibular. tos hechos,

se han re-

Pese a los muchos adelan

la mayoria de los investigadores experimentados

en los probleraas de la articulacion temporomandibular,

estSn

de acuerdo en que se encuentran apenas en los inicios del cono c ithIc-nto de estos trastornos.

Con frecuencia, el diagnostico de estas enfermedades ha constituido un problema confuso porque el clinico casi siempre dependla totalmente de la descripcidn que el pact e n t e hacia de los sintomas.

Raras veces hay signos clini^

cos definidos de los trastornos en la articulacidn temporomandibular.

El perfeccionamiento reciente de tdcnicas para

obtener radiograffa fitiles de esta articulacidn y la aplicacion

de la cinefluoroscopfa ofrecen una gran proaesa de ayu

da para la resolucifin de rauchas interrogantes sin respuesta, relacionada a la articulacidn temporomandibular sana y enfer

Las enferaedades a&s frecuentes de la articulacidn temporomandibular son las siguientes:

ANOMALIAS DE DESARROLLO.-

Se describen muy rara-

aente y entre las mis frecuentes podemos encontrar:

Condilo Bifido.

Se puede distinguir radiografica

mente y su causa mas comtin es el trauma del c6ndilo en su etapa de desarrollo.

Una fractura lineal longitudinal causa

la separaci6n que puede llegar hasta el cuello del c6ndilo.

Agenesis Condilar. unilateral.

Es muy rara y por lo general

Varia desde la ausencia del c6ndilo hasta def^

ciencia de la rama y parte de la porci6n horizontal de la mandibula.

Hipoplasia del C6ndilo.

Es la deficiencia o desa

rrollo incompleto del cSndilo mandibular, puede ser congenita o adquirida.

Artrosis Deformante Juvenil.

No es una patologla

muy comfln y puede afectar a uno o ambos c6ndilos.

La cabe-

za del condilo se ve deformada y el cuello es corto y est! ausente.

Hyperplasia del C6ndilo.

Poco comtin,

cuente en el sexo masculino y es unilateral.

mis fre-

El cfindilo

agrandado puede ser evidente a simple vista y presenta un as pecto radiogrSfico llamativo. Hay marcada maloclusi6n.

Hiperplasia o Hipoplasia del Musculo Masetero. de estar asociada con cambios en la rama o el cdndilo.

Pue Las

enferraedades cong€nitas asociadas con esclerosis del hueso pueden afectar a la articulacion temporomandibular.

Hiperplasia del Proceso Coronoides.

No es una le-

sion de la articulacion temporomandibular pero puede inducir cambios en ella por las interferencias en los movimientos.

LESTONES DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR.Pueden ir desde una dislocaci6n, lados,

-

la fractura de uno o ambos

y a menudo fracturas en otra parte de la mandibula.

Fractura del c6nd_ilo.

Se producen a consecuencia

de un traumatismo de la mandibula y se acompafia por limitacion del movimiento,

dolor y tumefaccidn en la zona afectada.

Artritis traumatica. del ligamento,

Se produce por la torcedura

la fractura del hueso intraarticular o por -

alguna hemorragia dentro de la articulaci6n y se caracteriza por un attmento del espacio articular o el desplazamiento del menisco.

Necrosis Avascular. dylar.

Es nruy rara en el hueso con-

Se presenta casi siempre cuando la fractura conduce

a la necrosis.

Degeneramiento del Disco.

El disco puede estar su

jeto al dano en sus inserciones a los lados de la capsula o en la parte dorsal de la misma.

La separacion del disco pue

de ocurrir desplazSndose a su posicion normal.

ARTRITIS DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR.-

Enferreedad Degenerativa de la Articulacion. mas comun,

Es la

y ocurre en el SOI de las personas con mas de 50

afios de edad.

Las superficies articulares se alisan encon-

trdndose el hueso con una densidad radiografica menor.

Una

gran parte de la eminencia articular puede perderse y ser reemplazada por una concavidad.

Los tejidos blandos de la -

cipsula fibrosa puede limitar los movimientos articulares.

Artritis Reuma.taide.

Se muestran cambios radiogrS

ficos en los tejidos duros y blandos.

En esta enfermedad se

desarrolla un panal de tejido de granulaci6n como consecuencia de la inflamacidn,

cubriendo varias superficies del fi-

brocartflago y del disco,

los cuales posteriormente son des-

truidos produciendose despues la anquilosis.

Artritis infecciosa.

La frecuencia es baja y pue-

de producirse como secuela de una infecci6n dental de glSndulas pardtidas o hasta de una infecci6n facial u 6tica.

TRASTORNOS NEOPLASICOS DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR. -

Pueden ser de tipo maligno o benigno,

son relativamente raras. el condilo,

pero -

Estos tumores pueden originarse en

ya sea en el hueso,

cartilago articular o en la

capsula articular.

TRASTORNOS EXTRARTICULARES DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR."

Hay una gran variedad de estos trastornos

que se manifiestan con dolor en la zona de la articulacifin temporomandibular que pueden enmascarar el padecimiento, ejemplo sinusitis, dos,

etc.

lesiones del oldo medio,

por

molares reteni-

SINDROME DE DOLOR Y DISFUNCION MIOFACIAL

Segtin el concepto clSsico los trastornos funciomales de la Articulacifin Temporomandibular,

estSn relacionados

con desplazamientos laterales y sobrecierre del maxilar inferior.

Desde que Mons6n en 1920 y 1921 seftald que el empuje

repetido del maxilar inferior hacia atrSs, dolor en el area articular, nes nerviosas.

podia producir -

por presi6n sobre las terminacio

La teorla del desplazamiento distal ha pro-

porcionado la explicacion de los diversos sintomas dolorosos asociados con disfuncion del aparato masticatorio.

PQSteriormente, este concepto,

Costen y Goodfriend al trabajar en

agruparon un numero de sintomas que se cono-

cen como Sindrome de Costen,

basados en la disarmonla oclu-

sal con el consiguiente dano de la articulaci6n tempo romandi^ bular.

Este concepto ha sido totalmente descartado y en su

lugar ha surgido el concepto concebido por Schwartz en 1955 con la denominacifin de Sindrome de dolor y disfunciSn temporo mandibular,

llamado mas recientemente Sindrome de dolor y -

disfuncifin miofacial (D.D.M.).

^chwartz fue uno de los priaeros en notar que cierto grupo de pacientes con transtomos teaporoaandibulares parecfan tener espasmos de los arfisculos de la aasticacidn,

cual causaba dolor y limitacidn del moviaiento mandibular.

lo

Moulton,

colaboradora y coautora de Schwartz,

contribuyo al

conocimiento de la importancia de la tensifin emocional en la causa del Sindrome.

Travell mas o menos en la misma epoca,

demostro el

efecto de la tension emocional en el aumento de la tension muscular y luego del espasmo muscular doloroso.

Uso aneste-

sicos locales inyectados en las zonas afectadas y rociamiento del cloruro de etilo en la superficie cutanea para romper el espasmo muscular y detener asi el dolor irradiado.

Este padecimiento ha sido denoainado Sindrome de mialgesia masticatoria.

E T I O L O G I A

Muchos autores opinan que el principal factor que origina las manifestaciones del Slndorme de Dolor y Disfun- ci6n Miofacial,

es el espasmo de los mtisculos masticatorios.

Este espasmo puede producirse como consecuencia de sobrextensifin,

contracci6n excesiva o fatiga de mtisculos.

As!, la

sobrextensi6n muscular puede ser producida por aparatos o restauraciones dentales que invadan el espacio intermaxilar.

Por el contrario,

la contraccidn excesiva se ori-

ginarfa por la pfirdida bilateral de dientes posteriores o re sorci6n continuada del hueso alveolar despuSs de la colocacidn de una prdtesis.

Sin embargo,

hay indicios de que la causa mis co-

mtin de este sfndrome, jes la fatiga muscular producida por fiibitos bucales crfinicos como rechinamiento o apretamiento- de los dientes.

Esto a su vez puede producirse por facto-

res irritativos,

como una restauracidn que ocluye mal o un

mlrgen desbordante,

Se cree que estos hibitos son mecanis-

mos involuntarios de alivio de tensiones que como agentes etioldgicos comprenden factores emocionales y mec&nicos.

E£

ta explicaci6n del Sfndrome ha sido denominada "Teorla Psico fisioldgica" por Laskin y colaboradores.

La aparicidn del espasmo muscular masticatorio producido por cualquiera de los mecanismos mencionados, dolor y limitacifin del movimiento,

genera

asf cono un desplazamien

to pequeno de la posicion de reposo mandibular, que los dientes no ocluyen adecuadamente.

de manera -

Los dientes pue-

den desplazarse gradualmente para acomodarse a la maloclu-sion si €sta persiste lo suficiente, pero luego, alivia el espasmo,

cuando se

los pacientes presentan otro desequili-

brio oclusal cuando la musculatura relajada permite el regre so de los maxilares a su posici6n oroginal.

Ademas de la disarmonla oclusal,

se cree que el -

espasmo de los mfisculos masticadores es capSz de producir ar tritis degenerativa y contractura muscular.

Laskin afirma que los factores que inician el Sindrome son fundamentalmente emocionales y no flsicos.

Bell dice que el Sindrome de Dolor y Disfuncifin, inicialmente es una alteracidn de los mtisculos masticadores y no una atrofia.

A medida que la disfuncifin contintia,

pueden ocurrir cambios degenerativos en la articulaci6n, de manera que podria resultar una artritis degenerativa genuina.

CARACTERISTICAS

CLINICAS

La mayoria de los pacientes que padecen el Sindrome de Dolor y Disfunci6n Miofacial,

entre el 80 y 901 son -

mujeres por lo general menores de 40 anos.

Hay cuatro signos y sintomas fundamentales del Sin drome: 1.- Dolor. 2.- Sensibilidad Muscular. 3.- Chasquido y/o crepitacidn de la articulaci6n temporomandibular. 4.- Limitacidn o desviaci6n de los aoviaientos man dibulares o ambas cosas.

Ademas de estos cuatro hallazgos positivos,

estos

pacientes tambien presentan dos tlpicas caracterlsticas ano: males: Ausencia de indicios cllnicos radiogrificos o bioquimicos de alteraciones org&nicas en la ar ticulacifin propiaaente dichs. Ausencia de sensibilidad en la articulacidn cuando se palpa por el aeato auditiro exterao.

Estas aanifestaciones cllsicas de la enferaedad han

sido aitalizadas por Laskin,

Greene y colaboradores.

El dolor es probablemente la molestia principal mis frecuente que presenta el paciente. ral y se describe como apagado, cular,

Suele ser unilate-

en oldo o en zona preauri-

que se irradia al angulo de la mandibula,

poral o la zona cervical lateral.

zona tern

Frecuentemente, su in-

tensidad variarS. entre la manana y el resto del d£a.

La disfunci6n mandibular es consecuancia directa de la tension fIsica y emocional y es la molestia que sigue en importancia al dolor.

Hay cuatro Ureas de tensifin relacionadas con la disfunci6n mandibular: a).

Estado muscular

b].

Estado oclusal

c}.

Estado emocional

d).

Estado articualar.

El desequilibrio de las regiones entre uno o mis de estos factores da por resultado el Sindrome de Dolor y Disfuncifln-

Actualaente,

el estado emocional parece ser

el factor predisponente de este padecimiento. ci6n suele ser descrita asl:

La disfun-

MOVIMIENTOS MANDIBULARES RESTRINGUIDOS 0 DESVIADOS. La limitaciSn del movimiento es la causa que con mayor fre-cuencia hace que el paciente busque tratamiento de la disfun cion mandibular.

Suele ser producto generalmente del espasmo muscular,

En un estudio hecho por Greene y colaboradores,

277 pacientes con este sindrome,

el 811 tenian sensibilidad

en los mUsculos masticatorios y cervicales. especificos afectados fueron: 84$,

Los atisculos -

El pterigoideo externo en el

el masetero en el 70$,

rigoideo interno en el 35$,

de -

el temporal en el 49$,

el pte

y los cervicales, del cuero ca-

belludo y faciales, en el 43$.

Asi la sensibilidad muscular es mas comtin en el cuello del condilo,

sobre la tuberosidad del aaxilar,

el ingulo de la mandibula y en la cresta temporal.

en -

Habia -

limitaci3n de movimiento en el 63$ de estos pacientes. Otros sintomas menos comunes incluian subluxaci6n en el 17$ de los casos,

y vSrtigo en el 7$.

RUIDOS EN LA ARTICULACION.

Pueden ir desde el -

chasquido hasta la crepitacidn y preceden generalaente a la limitaci6n dolorosa.

El chasquido es originado por la incoordinacifln -

la cual, a su vez esti probableniente relacionada con la disfunci6n o la tensi6n muscular aumentada. bien con la crepitaciSn.

Esto ocurre tarn- -

La incordinaci6n suele conducir a

la subluxaci6n que es una dislocaci6n parcial o incompleta del condilo en la cavidad glenoidea,

y los pacientes la des-

criben como el deslizamiento de la mandibula fuera de su lugar,

trabandose brevemente a veces,

y otras dando la sensa-

ci6n de que los dientes no "engranan" como debieran.

Los -

ruidos articulares se presentan aproximadamente en el 651 de los pacientes con disfuncion.

MODIFICACION DE LA OCLUSION. resante,

TambiSn resulta inte

ya que se cree que la enfermedad posee un complemen

to psicologico,

ya que alrededor del 801 de los pacientes -

tienen antecedentes de otras enfermedades psicofisicas, tilcera gastrointestinal,

jaqueca y dermatitis;

como

ademas algu-

nos pacientes tienen niveles significativamente mis elevados de esteroides 17-OH y de catecolaminas que han sido vinculadas a stress.

D I A G N O S T I C O

Antes de efectuar el diagnfistico de cualquier trastorno del aparato masticatorio,

se debe llevar a cabo la ex-

ploracion y completar la historia del paciente.

Hay numerosos signos y sintomas clinicos que pueden ser empleados en un ex£men para dar un mejor diagnfistico.

El

exito del tratamiento depende mucho de la evaluacifin clinica.

Un examen clinico completo puede ser dividido en: a).- Historia clinica b).- Evaluaci6n funcional del Sistema Masticatorio. c).- An&lisis oclusal.

HISTORIA CLINICA

Se debe iniciar la historia clinica registrando pri^ mero la molestia principal del paciente,

seguida de una his-

toria cronolSgica breve pero significativa de la aparici6n, duraciSn y severidad del sintoma.

Los pacientes con malos h&bitos como morder goma u objetos extratios,

son factores agravantes que se deben tener

en cuenta durante el interrogatorio al paciente.

Ya que el estado pslquico del paciente es muy impor tante en el padecimiento que estamos abordando en este trabajo,

debemos hacer un interrogatorio cuidadoso para determi-

nar si el paciente tiene problemas serios de tensifin pslquica.

EVALUACION FUNCIONAL

Esta parte del diagn6stico en los trastornos temporomandibulares se debe hacer en forma minuciosa para apreciar cualquier alteracifin en los mtisculos pterigoideos medio y lateral que son los que se ven afectados en toda desviacifin del condilo y disco desde su punto de partida de bisagra terminal.

Hay varios signos cllnicos que deberln ser observados en este tipo de disfunci6n temporomandibular:

Dolor en la Articulaci6n Temporomandibular.

Este

puede ser detectado por palpacidn sobre la regifin del meato auditivo externo.

El dolor de los mCisculos pterigoideos es indicio de funcidn anonaal.

Mediante la palpaci6n de los mdsculos pterigoideos y la presencia de dolor es posible predecir la direccidn de la desviaci6n mandibular.

Los mfisculos pterigoideos no son los unicos que par ticipan en el sindrome temporomandibular.

Es frecuente que

el musculo temporal sea una de las causas de cefaleas que apa recen en este sindrome.

Pueden estar afectados todos los -

musculos masticadores.

Sensibilidad de los Mfisculos Masticadores.

El do-

lor y la sensibilidad miofacial de los mdsculos masticadores son comunes en la £unci6n temporomandibular.

Es importante que el paciente nos muestre con el de do el sitio del dolor,

y que nos diga el tipo de sensibili-

dad para poder hacer la palpacifin firme en forma bilateral.

Las zonas usuales en la referenda del dolor muscular son: Musculo masetero.-

Dolor al oldo y a la articula-

ci6n temporomandibular. Musculo temporal.-

Dolor a la regi6n temporal y or

bita. Musculo pterigoideo interno.-

Dolor en la regi6n -

mandibular posterior e intra-auricular. Musculo pterigoideo externo.-

Dolor a la regi6n de

la articulaciSn temporomandibular y del oldo.

Tambiin es importante la palpaci6n de otros mtisculos

de la cara y cuello,

como el esternocleidomastoideo y los -

musculos de la region post-auricular.

La sensibilidad muscular es el efecto de la interferencia que produce la desviacion de los musculos de su fun cion normal.

TECNICA DE PALPACION PTERIGOIDEA

Para la palpacion el paciente debe abrir la boca lo mas posible.

Se desliza suavemente el dedo Indice,

borde anterior de la rama ascendente, hamular,

por el

a la altura del surco

y se desplaza la punta del dedo hacia la linea media

a travez del borde anterior del musculo pterigoideo externo. Cuando la boca est£ abierta al m&ximo, gen anterior del mfisculo,

es percibido el mar-

como un tend6n tenso.

Se despla-

za el dedo medialmente alrededor de este borde aproximadamente un centimetro hacia la uvula.

Se ejerce presifin firme ha

cia afuera a traves de una lxnea imaginaria que pasa directamente por el centro del oldo. (Fig. 13)

Hay que tener cuidado en no presionar con excesiva firmeza si el atisculo est! sensible.

En algunos casos agudos, musculo,

el simple contacto en el

desencadena una reaccifin dolorosa.

FIG.

13.

Palpacion de los radsculos Pterigoideos.

Localizaci6n de la Posici6n Terminal de Bisagra. Se utiliza para deterrainar alguna interferencia que impida a cualquiera de los dos cfindilos alcanzar su posicifin terminal de bisagra en el cierre total.

Esto es cuando los cfindilos

se ubican en la posici6n m&s superior.

En algunos pacientes la mis breve interferencia oclusal con el eje terminal de bisagra es sufuciente para em pujar al musculo pterigoideo lateral a una funcifin fij adore?, Para asumirla el mdsculo se debe contraer lo suficiente para fijar a la mandibula en una posici6n estable respecto al max; lar superior. de bisagra,

Con el objeto de deterainar el eje terminal exacto,

es preciso manipular la mandibula.

TECNICA DE MANIPULACION PARA DETERMINAR LA RELACION CENTRICA El paciente deberS estar de espaldas y derecho, con el menton hacia arriba y el cuello estirado.

FIG.

(Fig. 14)

14

El operador sentado detris del paciente,

estabiH

za la cabeza entre su antebrazo y la caja tordxica manteniendola con firmeza.

Al manipular la mandibula la cabeza no de

be moverse. (Fig. 15)

FIG. 15

Se colocan cuatro dedos sobre el borde inferior de la mandibula para ejercer presion hacia arriba sobre los condilos.

La presion debe ejercerse sobre el hueso,

los tejidos blandos del cuello.

(Fig.

no sobre

16) t. " W •r i

FIG.

16

Se colocaran los pulgares sobre la sinfisis ejerciendo presi6n hacia abajo y atras.

Con un raovimiento suave se lleva a la mandibula ha cia la posici6n terminal de bisagra.

Esto se efectua mo--

viendo la mandibula en arco con suavidad,

hasta que sienta

que rota libremente alrededor del eje del condilo.

Es sufi

ciente con arcos cortos de dos a tres mm., y en pacientes con trismo,

en arcos de un mm.

en contacto durante esta maniobra, dentario premature,

Los dientes no deben entrar ya que cualquier contacto

obligara a los mfisculos a una contrac-

ci6n desviante. (Fig. 17)

y

. FIG.

17

Cuando la mandibula se mueve libremente en arco y percibimos que los condilos son fijados en su posicidn terminal,

debemos verificar la relacion centrica.

Esto se efectua con presion firme hacia arriba, con los cuatro dedos,

y hacia abajo y atrSs con los pulgares pa-

ra permitir el cierre sin sacar a los cdndilos de la bisagra terminal.

(Fig.

18)

Si la presion hacia los c6ndilos provoca sensibilidad en la zona articular, centrica.

los c6ndilos no estSn en relaciSn

Hay que aliviar la presi6n y efectuar nuevamente

la manipulacion suave hasta localizar el eje correcto.

La relaciSn centrica es el punto de partida de la -

\

FIG.

oclusion.

18

Especif icamente es la relacifin entre maxilar y -

mandibula cuando ambos cdndilos se hayan en su posicidn termi. nal de bisagra,

independiente de los contactos interdentarios.

La raz6n de recomendar la manipulaci6n para determi_ nar la posicion terminal de bisagra,

es que cuando hay algu-

na interferencia en el cierre en relacifin centrica, las termi_ naciones neryiosas propioceptivas que rodean las raices de los dientes que interfieren,

hacen que los mtisculos desvien

la mandibula para evitar la interferencia e ir a intercuspida ciSn maxima,

generando la disfuncifin muscular.

EvaluaciSn Radiogrlfica.

Una vez que se ha deter-

minado la relacifin entre el dolor del SIndrome temporomandibu lar y el musculo,

y se ha detectado la correspondiente inter

ferencia oclusal cap&z de producir disfuncidn auscular hay que hacer la evaluacidn radiogrfifica de la zona que circunda las articulaciones,

para detectar factores causales patolfi-

gicos.

A traves de los anos se han utilizado nuaerosas tecnicas para ofrecer una proyecci6n m&s clara de la articulacion temporomandibular.

Entre las tecnicas que han dado aejor resultado pa ra la visualizaci6n de la relaci6n cfindilo-fosa,

esti la -

tecnica transcreaneal oblicua.

En 1972 Weinberg propuso el uso de un posicionador de cabeza para evitar la superposicifin de estructuras 6seas en el espacio articular.

Podria parecer que la radiografla carezca de valor diagnostico,

pero nuchas veces nos permite descartar ciertos

factores iaposibles de detectar con los priaeros pasos del diagnostico diferencial.

Antes de hacer el diagndstico fi-

nal hay que descartar la frecuancia de tuaores, fracturas.

quistes y -

Por lo coadn esto se detects en radiograflas pa-

norex.

Dado que estas radiograflas presentan la totalidad

de la zona articular y la rana ascendente con claridad e inte gridad,

son muy pricticas para el uso sistSmico en el diag-

nSstico del Sindrome temporomandibular.

Ruidos de la Articulaci6n Temporomandibular. ten muchas razones que producen los ruidos articulares: duccifin del lfquido sinovial, cSndilo durante el cierre,

Exis_ re-

desplazamiento posterior del -

perforaci6n del disco,

miento anterior o superior del c6ndilo,

desplaza-

hipermovilidad de la

articulaci6n y factores desconocidos.

En la examinacidn de los sonidos de la articulaci6n siempre tendremos la necesidad de utilizar un estetoscopio que se colocarl en la zona articular.

Los chasquidos

son un hallazgo comtin que acompafia

frecuentemente a la disarmonla oclusal, a dolor o sin el,

puede estar asociado

y variar de un chasquido casi inaudible, a

un chasquido fuerte que puede ser oido en la habitacidn.

Los sonidos articulares son productos de una disarmonla entre los movimientos del cfindilo y su disco.

En lugar de funcionar en el centro del disco,

el -

c6ndilo se desliza fuera de la concavidad y hacia el reborde del disco.

Se oye el chasquido o golpe seco cuando vuelve -

hacia el centro.

Se ha observado que la mayoria de los ruidos articu lares desaparecen con una terapeutica oclusal temporal.

ANALTSIS OCLUSAL

El termino "ajuste oclusal"

se refiere a la corree

cion de contactos oclusales excesivos mediante el desgaste se lectivo.

Comprende el remodelamiento selectivo de las super

ficies dentarias que interfieren en la funcifin mandibular nor mal.

Algunos pacientes aparecen con mayor sensibilidad a interferencias oclusales;

la influencia de estas interferen-

cias oclusales estSn estudiadas electromiogrSficamente y en ellos se ha encontrado la causa del aumento de la actividad muscular.

En todos los pacientes dentados lo mis comtin es que tengan interferencias oclusales que generalmente se ven en el lado de no trabajo.

En pacientes parcialmente dentados o con gran canti^ dad de restauraciones,

la p€rdida de diaensi6n vertical y la

inestabilidad oclusal son problemias muy confines; en pacientes edentulos,

y por Ultimo

los trastornos de la diaensidn verti-

cal nos darin como resultado un trastorno en la posici6n de -

descanso debido a dentaduras inadecuadas,

nos dara como re-

sultado una disfunciSn en la articulacitfn temporomandibular.

No es necesario para el paciente hacerlo concicnte de la disarraonla oclusal.

En primera instancia,

las dis-

crepancias oclusales deben ser toleradas por un periodo de tiempo,

pero durante un episodio de stress se producen los

sintomas de disfuncidn masticatoria.

Como sea,

esto puede ser extremadamente dificil -

restituir la oclusi6n cuando los sintomas de la disfuncion son severos.

Los pacientes no est&n aptos para mover la ar

ticulacion de manera sincronizada o aunada a la posicion habitual de mordida de cierre.

En esta situacion,

se hace necesario reevaluar la

oclusion durante la disfuncifin,

o seguir una terapia inicial

mientras que colocamos una ferula oclusal.

El anSlisis oclusal puede ser dividido en tres par tes: 1).-

Una evaluaciSn de la posici6n intercuspxdea,

posici6n de contacto muscular

y posici6n de contacto retrujt

do. 2).-

Detecci6n de interferencias en dientes poste

riores durante los movimientos laterotrusivos

(trabajo) y -

roovimientos protrusivos. 3).-

Evaluacion de la posici6n intercuspidea,

la

pos ic i6n de contacto muscular v la posici6n de contacto re truida.

La posicion intercuspidea debe ser estable,

y el

contacto debe ser bilateralmente destribuldo en los dientes posteriores.

La posicion de contacto muscular,

es el punto de

contacto en el cierre de la posici6n de descanso y puede ser evaluada pidiendole al paciente que cierre, el primer contacto se detenga.

y donde sienta

Despu6s de pedirnos que de£

lice todos sus dientes al mismo tiempo,

eso nos mostrari si

existe un pequeno deslizaroiento entre la posici6n intercuspi^ dea y la posicion de contacto muscular.

En este momento d£

bemos checar la funci6n del masetero colocando los dedos sobre el musculo y diciendole al paciente que cierre, sienta el primer contacto se detenga.

y donde

Despu6s le pediremos

que deslice todos sus dientes al mismo tiempo,

eso nos mos-

trara si existe un pequeno deslizamiento entre la posicidn intercuspidea y la posiciSn de conatacto muscular.

En este

momento debemos checar la funci6n del masetero colocando los dedos sobre el wdsculo y diciendole al paciente que cierre. Se deberi observar la simetria muscular y la contraccidn di bil.

La posicion de contacto retruido est§ basada en el analisis del alineamiento correcto del sistema masticatorio. Esto puede ser palpado directamente la articulaci6n, una presion ligera, ca abierta,

con -

se le indica al paciente que deje su bo

hasta que el operador sienta la articulacion ha

cia abajo y hacia atras.

Presione hasta alcanzar el eje de

bisagra o relaci6n centrica,

despues gule al paciente al -

primer contacto ligero.

Despues del contacto inicial,

se le pide al pa-

ciente que deslice al mismo teimpo la posicion intercuspidea a la posicion de contacto retruido.

Un movimiento lateral

asimetrico de la posicion de contacto retruido a la posici6n intercuspidea esta casi sierapre asociado a problemas de disfuncion.

T R A T A M I

EN

TO

IMPORTANCIA DEL EQUILIBRIO OCLUSAL Cast siempre,

el dolor en el Sindrome Temporoman-

dibular cede en cuestion de minutos una vez ajustada la oclu sion.

Los odontdlogos cuyos pacientes no experimentan hab_i

tualmente esta remisi6n marcada del dolor luego del aiuste, no lo estan haciendo bien.

Sucede que no manipulan adecuadamente la mandibula para localizar las interferencias con la presi6n suficiente, o bien no retocan lo suficiente la oclusi6n.

No es sufi-

ciente con una oclusion "bastante buena".

Con una sola excepci6n,

nuestros pacientes que -

continuaron con el dolor articular despues del primer ajuste oclusal,

tarabieln continuaron con sensibilidad pterigoi-

dea a la palpacifin.

La conclusi6n de Ssto es que a£in el «.

dolor prolongado es resultado de la lesi6n del musculo y no de las superficies articulares.

El tratamiento es el mismo;

perfeccionar la oclu

sion al punto que no haya tension indebida en el mfisculo de modo que el sindrome desaparezca al remitir la sensibilidad pterigoidea.

I En pacientes con lesi6n real de los mdsculos,

a ve

ces resulta dificil manipular los condilos hacia la posici6n terminal de bisagra,

sin desencadenar una reacci6n dolorosa.

Esto sigue indicando que el cSndilo dolorido es raanteniao adelante por el musculo. el condilo,

En este caso,

el musculo que fija

es lesionado, y al estarlo es mucho mas suscepti

ble a los estfmulos capaces de llevarlo a la contraccion espasties |

Sin embargo,

la manipulaci6n suave y delicada lle-

va al condilo hacia atras y arriba a medida que el mCsculo do lorido va relajandose poco a poco. como llevar "enganados"

Esto suele ser descrito

los c6ndilos a su posici6n.

Ese -

estimulo ha de ser lo suficientemente suave como para relajar el musculo sin desencadenar una reaccifin de reflejo de es^ tiramiento que intensifique la contracci6n.

Todo intento de

forzar el condilo hacia la posici6n terminal de bisagra, inutil.

es

El operador debe desarrollar un "sentido" para de-

tectar el musculo espastico.

Debe facilitar que libere su -

contraccion y se estire de manera que el cfindilo y el disco puedan desplazarse hacia su posici6n fijada por el hueso y los ligamentos.

Cuando alcanza este punto,

ni siquiera la

presiSn forzada sobre la mandibula generarS una reaccidn de sensibilidad o dolor en la zona articular. incluso,

con el mfisculo lesionado.

Esto se cumple -

Hay ciertos pacientes en quienes no es posible enviar inmediatamente la mandibula a una posici6n condilea indo lora sin la ayuda de su "presion de espasmo".

No es necesa-

rio recurrir a medicamentos para suprimir el espasmo,

pero -

otras alternativas para la manipulacifin inmediata son muy prScticas.

Es preciso eliminar el contacto con la interferencia desencadenante.

La colocacifin de uno o dos rollos de al_

god6n entre los dientes anteriores, se ubique correctamente sola, desvie.

En esta posici6n,

permite que la mandibula

sin contacto dentario que la los musculos por lo general se -

relajan al cabo de unos minutos y sera posible efectuar de in mediato una maniobra indolora.

No hay razdn para demorar el

ajuste si los condilos pueden ser posicionados sin dolor en el eje terminal.

Pocos son los pacientes que no reaccionan favorable mente a la separaci6n con los rollos de algod6n al cabo de 5 6 10 minutos.

En los raros casos que se requiera mis tiempo,

a veces conviene colocar un piano de mordida.

UTILIZACION DE LA PLACA DE MORDIDA

Si se perfecciona la tScnica correcta de manipula-

ci5n,

raras veces habra necesidad de recurrir a las placas -

de mordida.

Incluso en pacientes con trismo,

suele ser po-

sible hacer la maniobra hacia relacifin centrica en unos segun dos cuando el operador doraina el procedimiento.

Es m&s,

no

hay contraindicaciSn alguna para emprender el ajuste oclusal si el condilo puede ser llevado hacia la posicion terminal de bisagra indolora (suponiendo que el odont61ogo es competente y el paciente esta de acuerdo con el ajuste).

Sin embargo,

la placa de mordida sigue siendo un auxiliar valioso del tratamiento en algunos pacientes,

en faces previas al ajuste.

La placa de mordida es eficaz porque inactiva las vertientes dentarias interferentes.

Si una vertiente des-

viante no entra en contacto con el diente antagonista,

no -

hay mensaje propioceptivo hacia el mtlsculo para que este la evite.

Cuando los musculos dejan de ser estimulados para -

que sostengan la mandibula en una posicifin desviada,

se po-

sibilita el restablecimiento de la actividad muscular normal y la espasticidad cesa.

Todo aparato que permitan que los cSndilos vayan li bremente a su posicidn terminal de bisagra, sintomas del sindrome temporomandibular.

resolverS los -

Hacer que la pla-

ca de mordida entre el contacto dnicamente con los dientes anteriores,

es lo mils seguro;

pero este aparato no deberS -

ser usado mis de unos dias por mes.

El uso prolongado permi_

te la e x t r u s i 6 n de los dientes posteriores y fomenta problemas de inestabilidad oclusal. por largo tiempo,

No hay placa de mordida,

Si el aparato ha de llevarse

hay que incluir los dientes posteriores.

contraindicaciones reales para el use de la excepto que es un paso necesario para los

odontologos que han aprendido una buena tecnica de manipulaci6n.

Sin embargo,

es una excelente ayuda para el que toda

via no perfecciona su capacidad manipulativa porque le permite trabajar con mfisculos relajados.

Sus pacientes no tende-

rSn a luchar contra sus intentos de registrar la mordida y ajustar la oclusidn.

Las placas de mordida son muy Utiles en el diagn6stico diferencial, nitus,

especialmente cuando hay sintomas como ti-

zumbidos y cefaleas.

tar el aparato a voluntad,

Como es posible colocar y quise pueden relacionar con preci-

sion los sintomas con los factores oclusales. plo,

Asi, por ejem

si el zumbido de los oidos desaparece cuando el aparato

esta puesto,

y reaparece al retirarlo,

sospecharemos de una

relaci6n entre el zumbido y la maloclusi6n.

Si es factible

hacer desaparecer los sintomas mediante el uso y el retiro de la placa de mordida,

es un indicio firme de que la causa es

una dis^rmonla oclusal.

Conviene colocar placas de mordida a pacientes que

viven lejos de la ciudad y tienen dientes inestables.

El -

ajuste elimina los slntomas (inicamente si los dientes permanecen estables.

El mas leve desplazamiento de los dientes

es capaz de hacer reaparecer los sintomas. usa una placa de mordida adecuada,

Si el paciente

se ahorrarS muchas moles

tias durante el lapso que tarda en volver a la consulta.

Las placas de mordida pueden ser usadas para resoj_ ver sintomas temporomandibulares en pacientes que requieren la correccion ortod6ncica de las relaciones oclusales normales.

Donde la correccifin oclusal inmediata,

mutilacion de los dientes,

exigirla la -

este aparato abre la dimensi6n -

vertical lo suficiente como para eliminar algunas interferen cias sin rebajar dientes que pueden ser ubicados en una posi_ cion correcta.

PSICOTERAPIA

Es interesante e ilustrativo senalar los conceptos oclusales de los clfnicos,

que son los mis ardientes defenso

res del enfoque psicoterap€utico del tratamiento de los trastornos temporomandibulares. ajuste oclusal, sales,

Si se adquiere habilidad en el

junto con la comprensidn de los factores cau

es poca la necesidad, si la hay,

de aplicar la psico

terapia en el tratamiento del stndrome temporomandibular.

Es verdad que la tensifin emocional llega a ser un factor predisponente definido e importante, problema.

pero no causa el

La tension emocional eleva el tono muscular mien-

tras reduce la resistencia del paciente a todo estimulo nocivo.

En otras palabras,

el individuo "tenso" que se haya en

un estado de tensi6n muscular generalizada,

requiere menor -

estimulacion para entrar en un espasmo de dolor y disfun^ion, pero cada musculo requiere cierto estimulo especifico que pro duzca el espasmo real. condilo-disco,

Los mdsculos que mueven el complejo

no entran en espasmo simplemente porque la -

persona este tensa.

Los factores psicSgenos no deben confundirse con los factores causales verdaderos y sus efectos especlficamente ralacionados. aplicarla,

Si la psicoterapia estS indicada,

hay que

pero no debe ser usada para tratar el Sindrome -

Temporomandibular.

Hay procedimientos mas simples y prede-

cibles que requieren s61o parte del tiempo necesario para la psicoterapia y que atacan y eliminan la causa de la lesi6n. La psicoterapia sin la eliminaci6n de los factores causales, ocasiona que el paciente aprenda a vivir con la lesifin.

INTERVENCION QUIRURGICA

La aplicacifin intensa de la cirugla, el Sindrome Temporomandibular,

para tratar -

es una de las peores prScti-

cas que todavia persisten.

Algunas lesiones intra-articula-

res mejoran mediante la cirugla conservadora; la necesidad de §sta es tan rara,

pero incluso,

que se debe considerar co-

mo ultimo recurso.

No parece haber fundamento 16gico para la realizacion sistematica de intervenciones quirtirgicas para el tratamiento de este sindrome.

La menisectomla y la condilectomla

complican el tratamiento,

y utilizar estos procedimientos es

anticientifico e ineonveniente.

No se les necesita siquiera

en lesiones articulares avanzadas y de larga data.

En tanto haya un signo de sensibilidad de los muscu los pterigoideos y la correspondiente desviaci6n oclusal de la mandibula,

la cirugia esta contraindicada.

No se ha de considerar la intervencifin quirflrgica, salvo que persista el dolor en la articulacidn, viada la sensibilidad muscular.

una vez ali-

El indicar algfln tipo de -

tratamiento quirfirgico para el dolor o la disfuncifin,

sin -

descartar primero la posibilidad de un sindrome oclusomuscular,

es inexcusable.

SOLUCIONES ESCLEROSANTES

La inyeccifin de soluciones esclerosantes en la re-

gidn articular,

puede danar y deformar la articulacion y cau

sar la limitacion innecesaria del movimiento del condilo.

El

procedimiento esta claramente contraindicado.

INMOVILIZACION

La ligadura intermaxilar para inmovilizar la mandibula es un inconveniente grande e innecesario para el paciente.

Alivia el espasmo muscular mientras los dientes estan -

ligados,

pero no trata la causa.

Por ello,

el dolor arti-

cular reaparece casi siempre al ser quitados los alambres. Por lo tanto es un procedimiento anticuado v no sirve.

PIVOTES OCLUSALES

El uso de pivotes o aparatos de levantamiento de la mordida que se colocan en la zona de molares,

con la finali-

dad de reducir la presi6n sobre los condilos,

se basa en -

tres falacias.

La primera es que las articulaciones deben

de estar sostenidas por los dientes.

Es muy evidente desde

el punto de vista anatomico que el complejo condilo-disco es totalmente cap&z de soportar sin la ayuda de los dientes. Los dientes pueden ser movidos e intruidos por la aplicaci6n repetida de presifln afin muy leve,

y aqui reside la segunda -

falacia de la teorla del pivote:

cuando los dientes posterio

res son preparados para eliminar la presifin de las articulaciones,

se convierten en una interferencia para la longitud

de

contracci on normal de los musculos.

Aunque el paciente -

se adapte comodamente a la dimension vertical recien aumentada,

es previsible que el restablecimiento del tono muscular,

causara que los dientes correspondientes al pivote,

se intru

van v los dientes que han sido puestos fuera de contacto se extruyan.

El resultado es una armonla oclusal alterada, mas

dificil de estabilizar.

El levantamiento repetido de las -

restauraciones en los dientes pivotes, articular,

para reducir el dolor

amplifica las dificultades de la estabilizaci6n -

definitiva de la oclusion.

La tercera falacia es quiza el error mas notable de la teorxa del pivote. mente,

servir de fulcro alrededor del cual pueda rotar la -

mandibula. rre ,

La finalidad del pivote es supuesta-

Se supone que la accion muscular durante el cie-

es desplazar el segmento anterior de la mandibula hacia

arriba,

y hacer descender los condilos.

Uno se pregunta co

mo pudo semejante concepto ser aceptado,

especialmente cuan-

do es obvio que todo el poder muscular es ejercitado detras del pivote.

El resultado es que el pivote lleva el cSndilo

hacia arriba y no hacia abajo.

Por supuesto que el asentamiento hacia arriba de los cdndilos,

es la razdn por la cual los pivotes alivian el

dolor temporomandibular.

Si los cdndilos estSn libres para

moverse a su posicidn mUs posterior sin estimular los mtisculos

pterigoideos laterales a una funcidn fijadora, muscular se aliviarS. terminal de bisagra,

el espasmo -

Al permitir el libre acceso al eje los pivotes aliviarSn el dolor,

pero

lo hacen a costa de los dientes pivotes debido al efecto de intrusi6n por la violacion de la longitud muscular.

Se con

sigue mejor resultado mediante la colocaci6n de un punto de "pivote" en los dientes anteriores.

Esto permite que los -

condilos vayan hacia arriba con menor esfuerzo en los dientes porque ellos estan mas lejos del fulcro verdadero, en los condilos.

que esta

Esta es precisamente la raz6n de aconsejar

la placa de mordida anterior

por sobre otros aparatos para -

el alivio inmediato del Sindrome Temporomandibular.

LEVANTAMIENTO DE MORDIDA

No se debe tratar de resolver este sindrome, diante el levantamiento de la mordida.

me-

No hay raz6n cientifi_

ca para modificar la dimensifin vertical para el alivio de esos sintomas.

El alivio obtenido en una dimensiSn vertical aumentada no suele ser estable,

porque no armoniza con la longi-

tud 6ptima de los mtisculos elevadores.

DROGAS REDUCTORAS DEL EDEMA Un concepto que persiste en t o m o al Sindrome Tempo romandibular,

es que tiene su origen en el edema del disco,

Se ha elogiado el uso de inyecciones de drogas reductoras del edema,

pero no hay razon para pensar que tienen algun valor.

La zona de soporte vascular del disco, jido que pueda tornarse edematoso.

no es un te

Tampoco las manifestacio

nes clinicas apoyan el concepto del edema en la articulaciSn. El inmediato alivio del dolor articular, con un piano de mordida,

es posible lograrlo

y es un indicio clinico convincente

de que el edema no es el factor causal. miento ascendente de la articulacion, sion sobre un disco edematizado,

Es mis,

el movi-

ejerceria mayor pre-

y obviamente causaria ra£s -

dolor si el edema fuera el origen del dolor.

No hay raz6n histol6gica,

fisiol6gica o clinica pa

ra sospechar que el edema desempena algtin papel en la generacion del dolor temporomandibular.

INYECCION DE CORTISONA

En razdn de su efecto antiinflamatorio,

las inyec-

ciones de cortisona brindan cierto alivio del dolor temporomandibular,

pero es un proceso innecesario.

El uso de estas inyecciones, o cualquier otro trata miento sintomitico,

estS contraindicado porque permite que -

los factores causales prosigan su efecto. motivo para tratar los sintomas,

M5s adn,

no hay

cuando es mis facil y segu

ro tratar la causa del problema.

TRANQUILIZANTES Y RELAJANTES MUSCULARES

Con frecuencia,

los medicamentos usados para tra-

tar trastornos temporomandibulares,

hacen ra£s mal que bien.

No atacan la causa de la lesion y raras veces se les necesita para conseguir el alivio de los sintomas. son innecesariamente medicados,

Muchos pacientes

hasta el punto de experimen-

tar depresidn durante el intento de suprimir el dolor articular.

Estas medicaciones son simplemente innecesarias si es

posible eliminar los factores causales.

El diagndstico diferencial se hace sobre la base de la relacidn causa efecto.

Es posible establecer un diagnos-

tico salvo que se observen ambos. puede ser corregida,

Si la causa es evidente y

iporqug hemos de querer enmascarar los

efectos y dejar que la causa quede?.

No hay ninguna raz6n -

para tratar a un paciente con tranquilizantes para eliminar el dolor temporomandibular,

y es muy dudoso que los relajan-

tes musculares tengan siquiera un efecto que valga la pena, sabre el espasmo muscular asociado con el dolor.

Nunca hemos

visto un solo paciente que haya necesitado medicacion para el alivio del Sindrome Temporomandibular.

Hay una sola excepci6n para el uso de medicamentos en pacientes con este sindrome, de los sintomas.

y concierne a la recurrencia

En pacientes con tensi6n muscular generali-

zada extreraa e inestabilidad oclusal,

puede no ser practico

mantener la oclusion ajustada con la presifin suficiente para irapedir que los sintomas se repitan a intervalos frecuentes. En estos pacientes se pueden utilizar tranquilizantes para ayudar a elevar el umbral de susceptibilidad a los estimulos oclusales.

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