UNIVERSIPAP VERACRUZANA F A C U L T A D DE E N F E R M E R I A SECCION M1NATITLAN, VER.

CUI DADOS DE E N F E R M E R I A A PACIENTES CON

PROBLEMAS DE

T QUE

E PARA

OSTEOMIELITIS

S OBTENER

I EL

S

TITULO

DEs

E N F E R M E R A P R

E

S

E

N

T

A

t

MARIA DEL ROSARIO CRUZ NOLASCO

Minatitlan, Vcr.

1995

A MIS PADRES: PEDRO I. CRUZ VILLALOBOS JUANA NOLASCO SIBAJA Porque gracias a su apoyo al llegar a este momento, uno de los mas im_portantes de mi vida quiero hacer una pausa para meditar y agradecera quienes con su esfuerzo, fe, y — perseverancia han logrado guiarme en mi existencia hasta ser lo que soy. Con amor y respeto

A MIS HERMANOS: SALVADOR, KARINA Y GERMAN Quienes tuvieron siempre un lugar especial en mi carino y a los cua les deseo sigan por el camino del bien y de la superacion deseando_ les lo mejor de la vida.

I N D I C E

Introduccion 1 Definicion 2 3 Antecedentes Historicos Clasificacion 4 Anatomia y Fisiologia de los huesos 6 Factores Predisponentes a la Enfermedad y Prevencion de los mismos Prevencion 18 Signos y Sxntomas . 21 Diagnostico Diferencial Manejo de Tratamiento 23 Participacion de Enfermeria 24 a) Cuidados Generales de Enfermeria 25 b) Cuidados de Enfermeria en pacientes pediatricos .. 28 Presentacion de un Caso Clinico 31 a) Historia Clinica 32 b) Historia Natural de la Enfermedad 34 c) Plan de Cuidados 35 Conclusiones 38 41 Sugerencias Bibliografla 43

I N T R O D U C C I O N Durante mi formacion como complemento para mi adiestra_ miento de Enfermera, dentro del desarrollo de mi Servicio So cial tuve la oportunidad de rotar por los servicios de traumatologia y ortopedia del I.M.S.S. En la Ciudad de Minati_— tlan, Ver. Llamandome la atencion la presencia de pacientescon problemas infecciosos oseos (Osteomielitis), y darme cuenta de la gran atencion que requiere estos pacientes porparte del servicio de enfermeria ya que en su gran mayoria se encuentran impedidos fisicamente y esto hace mas importan te la labor medica y de enfermeria para su curacion y rein_corporacion a sus actividades cotidianas y en especial en pa cientes economicamente activos. En este trabajo mis objetivos son: definir en forma cla ra el papel que desempena la profesional de enfermeria, elevando la atencion y cuidados que la enfermera proporciona apacientes con osteomielitis as£ como las medidas especificas para reincorporarlo a su vida familiar y social lo antes posible. Proteger a otros pacientes y al personal contra la con_ taminacion de los agentes infecciosos mas frecuentes que oca sionan la enfermedad, as£ como prevenir las infecciones i n — trahospitalaria, dando a conocer en forma resumida la fisiopatologia de la enfermedad, los metodos diagnosticos que seutilizan en la terapeutica empleada para este padecimiento recalcando el papel que tiene la enfermera y la necesidad de mantenerse actualizada e informada para integrarse al equipo de salud que deben tratar a estos pacientes.

DEFINICION DE LA OSTEOMIELITIS

En su significado literal el termino "OSTEOMIELITIS" im plica inflamacion del hueso y de la medula, independiente de que obedezcan a germenes piogenos, la infecclon alcanza losespacios medulares los canales de Havers y el espacio subpe_ riostico (2). El hueso afectado secundariamente se destruye por enzimas proteoliticas, se descalcifica por inactividad e hiperemia, se reabsorve activamente por los osteoclastos y se re_construye en forma aetiva por los osteoblastos.(10)

ANTECEDENTES HISTORICOS Los antecedentes historicos de la osteomielitis es de esperarse que sean tan antiguos como el hombre mismo. Los Palenteologos dan un periodo aproximado de quinien_ tos millones de anos a la existencia de tejido oseo y por — ende seguramente desde entonces teoricamente podrxa ya haber infecciones oseas. El hombre cazador de la edad de piedra o el hombre bar_ baro de los tiempos prehistoricos basaban su existencia en su fortaleza y en la lucha por otros seres y esto los haciasusceptibles a lesiones oseas que seguramente podrian comply carse con infecciones. Contamos con referencias escritas de heridas y fractu_ras oseas ya desde los tiempos de la Iliada de Homero, escri ta hace cerca de tres mil anos donde se hablan de victimas de flecha y de lanza. Larrey menciona que unos cuarenta y cinco mil heridos en las guerras napoleonicas el treinta por ciento sucumbia por infecciones oseas, pero no hasta el advenimiento de la microbiologia y el descubrimiento de la penicilina cuando — agarra gran auge el tratamiento de las infecciones oseas; ya se observan tambien mejoria en los casos de osteomielitis — aguda cuando se introdujo la sulfamida por Domgk y los Tre_ foul. No es hasta 1941 en que un grupo de investigadores deOxford obtuvo la penicilina descubierta por Alexander Fie ming para fines terapeuticos.

CLASIFICACION OSTEOMIELITIS AGUDA La osteomielitis aguda es una infeccion piogena rapidamente destructiva, por lo general de origen hematogeno, queaparece con mayor frecuencia en lactantes y ninos, empieza en una metafisis de un hueso largo en crecimiento activo y sigue un curso septico fulminante que puede terminar en la muerte. OSTEOMIELITIS CRONICA Cuando ha remitido la infeccion osea aguda original, — puede persistir una infeccion de escasa virulencia, sometida a recrudescencias repetidas de procesos agudos en el curso de muchos meses o anos. La infeccion hematogena con un ger_men de escasa virulencia, puede ser cronica desde el comienzo. La infeccion introducida a traves de una herida extensa es causa, por lo general de osteomielitis cronica. OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DE GARRE Esta enfermedad, conocida tambien como esclerosis cort^ cal idiopatica, consiste en el desarrollo gradual de un en_grosamiento esclerotico fusiforme de la cortical del hueso largo, limitando generalmente a un lado de la diafisis. Se afectan con mayor frecuencia los lactantes y los ninos, y la localizacion usual es la tibia, el dolor es constante y au_menta por la noche. Desde el punto de vista clinico se observa un engrosa_miento oseo difuso que es solo ligeramente sensible. Las partes blandas suprayentes se muestran normales o en ocasiones pueden presentarse ligeramente calientes y enro jecidas el cuadro hematico es normal. (7)

OTRA OSTEOMIELITIS Existen otros tipos de infecciones oseas que aunque nose tratan en este trabajo es conveniente mencionarlas. Tal es el caso de la infeccion osea por el bacilo tuberculoso in feccion que por lo general es secundaria a las lesiones t u — berculosas de otra localizacion.(Pulmon, rinon, etc.) Por treponema pallidum (Sifilis), el cual se presenta en el recien nacido y en lesiones terciarias del adulto, - otras serian las infecciones micoticas como son: blastomico_ sis y la coccidiomicosis. (10)

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LOS HUESOS MAS FRECOENTES AFECTADOS CLASIFICACION DE LOS HUESOS: Atendiendo a su forma, los huesos se clasifican en cua_ tro categories: huesos largos, cortos, pianos e irregulares. Los huesos largos son: Aquellos en los cuales uno de sus dia metros domina considerablemente sobre los otros, como los — huesos de las extremidades: femur, tibia, humero, inclusivelos huesos de la falange que aunque pequenos son clasifica_dos como huesos largos. Todo hueso largo presenta un cuerpodenominado epifisis. Se Hainan huesos cortos: Aquellos en los cuales todos sus diametros son sensiblemente iguales, teniendo por lo tanto una forma irregularmente cubica. Presenta un tejido esponjo_ so rodeado de una capa de tejido compacto; huesos cortos son los que forman el tarso, el carpo as£ como los sesamoides. Son huesos pianos: Aquellos en que predomina dos diametros sobre el otro; longitud y anchura sobre el espesor como la escapula, los huesos de la boveda craneana; estan formados por dos capas de tejidos compacto entre los cuales se encuen tra el tejido esponjoso. (11)

Los huesos irregulares: Tienen formas diversas y no encajan en ninguna de las clasificaciones anteriores ya que no pue-den ser consideradas como huesos largos, cortos y pianos; es el caso de las vertehras que, mientras el cuerpo resultariaun hueso corto, su apofisis espinosa es larga. La mandibular Llamada tambien auxiliar inferior por los anti guos anatomistas, es un hueso impar medio y simetrico situado en la parte inferior de la cara, es el hueso mas grande y mas fuerte de la cara. Esta formado por una parte horizontal curvada en forma de herradura abierta hacia atras que consti tuye el cuerpo; de la parte posterior de este, se elevan las ramas de la mandibula. En el borde superior del cuerpo se Ob servan las cavidades alveolo-dentarias; en la cara anterioral agujero mentoniano, situado a 2.5cms. por fuera de la l£_ nea media a igual distancia de los bordes superior e infe_— rior. Las ramas tiene forma cuadrilatera; en su borde supe_rior se encuentra la escotadura sigmoidea, por delante de — ella la apofisis coronoides donde se inserta el tendon del musculo temporal; por atras el condilo mandibular que corres ponde a la escotadura glenoide del temporal para formar a r — ticulacion temporomandibular. En la cara interna de la rama se encuentra un orificiopara el paso del nervio dentario inferior. El maxilar; Es un hueso par situado por debajo de la cavidad orbitaria, por encima de la cavidad bucal y por fuera de las fosas nasales formando parte en la constitucion de las pare_ des. En la cara externa del cuerpo se observa una serie de elevaciones correspondientes a las raices de las piezas den_ tarias llama la atencion la elevacion del canino, eminente canina arriba de esta; una gran apofisis de forma piramidalque forma parte del piso de la orbita. MIEMBRO SUPERIOR: ESTA FORMADO POR CUATRO SEGMENTOS QUE DE ARRIBA ABAJO SON: HOMBRO, BRAZO, ANTEBRAZO Y MANO.

El humero; Es un hueso par largo que constituye por s£ soloel esqueleto del brazo. Su extremidad superior presenta la cabeza que es redonda y lisa que articula con la cavidad gle noide del omoplato para formar la articulacion escapulo-hume ral. La cabeza esta separada de la diafisis por un estrecha_ miento llamado cuello quirurgico, por arriba de este cuello, hay dos emlnencias o tuberculos llamados troquin y troquiter entre los cuales existe una ranura vertical por donde se des liza el tendon de la porcion larga del biceps braquial, es la corredera bicipal; entre estos tuberculos y la cabeza hu_ meral existe otro estrechamiento denominado cuello anatomico La extremidad del hueso esta aplanada de adelante atras y — termina por abajo, en una superficie articular que esta divi^ dida por el borde de una eminencia externa llamada condilo y una interna denominada troclea. El condilo es rodeado y se articula con la depresion co rrespondiente de la cabeza del radio. La troclea se articula con el cubito arriba de estas estructuras tanto por fuera co mo por dentro se encuentra otras eminencias llamadas epicondilo y epitrocleo respectivamente. El cuerpo presenta en sucara externa una impresion en forma de V, donde se inserta el musculo deltoides se llama impresion deltoidea. (1) El cubito; Es el hueso mayor del antebrazo y esta situado — del lado interno del radio. Su extremidad superior muestra — dos apofisis y dos concavidades; la apofisis mayor forma laprominencia del codo y se llama elecrano; la apofisis mas pe quena se llama apofisis coronoides. La troclea del humero se acomoda en la depresion o cavi_ dad sigmoidea mayor situada entre estas dos apofisis. La de_ presion radial o cavidad sigmoidea menor esta en el lado ex_ terno de la coronoides y se articula con el radio.

El extremo inferior del cubito es pequeno y termina en dos eminencias; la cabeza mayor se articula con el disco fibrocartilaginoso que separa de la muneca; la menor es la apo fisis estiloides a la cual llega a insertarse un ligamento de la articulacion de la muneca. El radio: Hueso largo, situado por debajo del humero y por fuera del cubito siendo mas corto y pequeno; su extremidad superior presenta una cabeza, un cuello y una tuberosidad. La cabeza es pequeiia y redondeada, teniendo una depresion po co profunda en forma de copa, en su cara superior con la esscual se articula el condilo humeral. Una cresta saliente ro_ dea la cabeza del hueso y le sirve para hacer rotacion en la cavidad glenoide menor del cubito. Debajo de la cabeza se en cuentra el cuello estrechado. Por debajo de este, hacia el lado interno, se observa una eminencia llamada tuberculo o tuberosidad bicipital para la insercion de este musculo. HUESOS DEL MIEMBRO INFERIOR El femur: Es el hueso mas largo del cuerpo. Su extremidad su perior consta de una cabeza redondeada con un cuello largo y estrecho es el cuello anatomico. La cabeza se articula con el acetabulo para formar la articulacion coxofemoral. Por — fuera del cuello anatomico hay dos grandes eminencias oseas, los troncanteres mayor y menor. La extremidad inferior del femur es de mayor tamano y una amplia escotadura la divide en dos grandes eminencias son los condilos femorales, siendo uno interno y el otro externo la escota dura que los separase llama escotadura intercondilea. Se articula con la tibiay la rotula. La diafisis del femur es redondeada y lisa portodas sus caras, con excepcion del borde posterior que por su aspecto rugoso ha recibido el nombre de linea aspera delfemur la cual se trifurca hacia arriba y hacia abajo se bi_-

furca circunscribiendo el espacio popliteo. La rotula: Es un hueso considerado como sesamoideo, triangu_ lar, piano y pequeno que se desarrolla en el espesor del ten don del musculo cuadriceps, estando colocado frente a la articulacion de la rodilla. Se apoya en los condilos femorales y aumenta el brazo de palanca del musculo, cuando este se — contrae para extender la pierna. La tibia; Esta situada en la parte anterior e interna de lapierna su extremidad superior aumenta de volumen a expensas de dos eminencias laterales que muestran una cresta corres_pondiente a la escota dura intercondilea. Estas eminencias— tibiales reciben el nombre de condilo interno y condilo ex_terno. La extremidad inferior mucho mas pequeno, se prolonga hacia abajo por el lado interno por una larga apofisis, el maleolo interno, que forma la prominencia interna del tobi_llo. En esta misma extremidad inferior se encuentra la faseta articular para el astagalo formando la articulacion del tobilloi Lo que mas llama la atencion del cuerpo, es su borde an terior, muy acentuado y conocido muy comunmente bajo el nombre de "espinilla" anatomicamente se llama cresta de la ti_bia, siendo perfectamente perceptible por el tacto. El perone: Es un hueso largo situado por fuera de la tibia con la cual es paralelo. Su extremidad superior esta forma— da por una cabeza irregular cuadrilatera por medio de la — cual se articula con la tibia, sin alcanzar la articulacionde la rodilla. La extremidad inferior se prolonga hacia abajo por una apofisis, el maleolo externo esta situado exactamente por debajo de la piel formando la prominencia externadel tobillo. La extremidad inferior se articula con la tibia

y el astragalo. Este es el ultimo hueso que queda comprendi_ do entre el maleolo externo perone y el maleolo interno t i bial. (1-9) COMPOSICION QDIHICA Y ESTRUCTURAL DE LOS HUESOS Los huesos estan formados de partes iguales de agua y materias solidas siendo el tejido mas duro y resistente delorganismo las materias solidas se clasifican en organicas einorganicas representadas estas por sales yminerales. (7) Organicas estan formadas por tejido fibroso. Materia organica: Fosfato de calcio: Carbonato de calcio: Floruro de calcio: Fosfato de magnesio: Cloruro de sodio:

31 .03% 58.23% 7.32% 1.41% 1 .32% 0.69%

Estas sales estan distribuidos muy regularmente en el tejido fibroso por lo que, el hueso conserva su forma aunque se disuelva por inmersion de acido. En la infancia y la ninez predomina el tejido fibroso,por esta razon los huesos tienen cierto grado de elasticidad en el adulto al disminuir considerablemente el tejido fibroso, los huesos se vuelven fragiles. Existen dos clases de tejido oseo; compacto y esponjoso el tejido compacto duro y muy denso; el tejido esponjoso, — tambien es duro pero esta lleno de pquenas cavidades que ledan aspecto de una esponja, de donde se toma su nombre. Casi

todos los huesos presentan en su centro, cantidad de tejidoesponjoso cubierta por una capa mas o menos gruesa de tejido compacto. (9) Particularmente en los huesos largos y mas en estado — fresco, las cavidades de tejido esponjoso estan llenas de — una substancia blanda y rojiza, es la medula roja, verdadera fabrica de celulas sanguineas ya que ahi se engendran los — globulos sanguineos; de esta manera los huesos ademas de ser vir de sosten del organismo tambien son organos hematopoyeti_ cos. CARACTERISTICAS DEL HUESO VIVO Llamamos hueso vivo en estado fresco cuando ha transcurrido poco tiempo de haber sido separado de cuerpo y no le han retirado sus envolturas, en el encontramos en las superficies articulates una capa de cartilago articular que casisiempre es liso y suave para facilitar el desplazamiento delas dos superficies articulares. Se acentuan los huesos pianos del craneo que se unen mediante superficies asperas. Ver daderas dentelladuras y el tejido que los une es fibroso, el resto del hueso esta cubierto por una membrana delgada que se llama Periostio, intimamente unido a la superficie del — hueso esta membrana lo protege verdaderamente y a expensas de ella el hueso crece en anchura. Al mismo tiempo las cavi_ dades del tejido esponjoso estan cubiertas o tapizadas por otra delicada membrana que se llama Endostio (de endo _dentro).

CARACTERISTICA DEL HUESO SECO Llamamos hueso seco a aquel que ha sido macerado y dese cado; mediante la maceracion se han separado todas las es tructuras que se han encontrado adheridas al hueso; mediante la desecacion, la medula y el endostio han desaparecido. Enellos se observan numerosos y muy finos orificios que son — los de entrada o de salida de los pequenos capilares arteria les o venosos destinados a la nutricion del tejido de entretodos siempre se hace notable uno, que por su magnitud recibe el nombre de agujero nuticio por donde penetra la arteria nutricia principal y sale la vena colectora homonima. El hueso; Tejido viviente que necesita respirar, asimilar, excretar y reproducirse, y que tiene capacidad de reaccion a los estimulos. El hueso esta compuesto por 30 a 40% de te_ jido colageno (que le brinda resistencia a la tension) y 60a 70% de depositos minerales (sales de calcio que brindan re sistencia a la compresion). Ademas contiene, una sustancia intercelular (matriz) — con conductos llenos de liquido tisular que permite el trans porte de oxigeno y material nutriente hacia Is celulas oseas desde la sangre. La matriz tambien sirve para la eliminacion de productos de desechos, y permite que las celulas se con_serven viables en presencia de material intercelular calcifi, cado. El cartllago: Es tejido conectivo fibroso compuesto por con_ drocitos y una sustancia intercelular. Los condrocitos estan distribuidos aisladamente por pares en las lagunas (cavida_des) puede haber fibras de colageno o fibras elasticas embe_ bidas en la matriz el tejido del cartllago es avascular.

Los nutrientes se difunde por la inatriz del mismo desde los vasos sanguineos del tejido adyacente. Por lo tanto, lareparacion del tejido cartilaginoso lesionado es lenta. El — pericondrio cubre a todo el cartilago, salvo al propio de — las articulaciones sinoviales. El cartilago soporta la pre_sion y la tension, permite que las articulaciones se muevancon menos friccion, y hace de amortiguador en las articula_ciones durante el movimiento. El cartilago hialino es el tipo mas comun de cartilago del cuerpo. (7-9)

FACTORES PREDISPONENTES A LA ENFERMEDAD Y PREVENCION DE LOS MISMOS. LAS CAUSAS PREDISPONENTES SON: 1.- Edad: Se sabe que la enfermedad se establece mas firecuen temente en las lactantes y ninos pequenos es decir duran te el crecimiento esqueletico mas activo ocasionalmentese observa un caso de osteomielitis aguda en recien nac_i do la infeccion bacteriana puede originarse en el ombligo. 2.- Sexo: Predominando el masculino es proporcion de 4;1. 3.- Traumatismo historia de una contusion directa u otra le_ sion en el area. 4.- Traumatismo que causan solucion de continuidad del hueso con exposicion al medio ambiente 5.- Nutricion deficiente, ambiente anti-higienico. 6.- Antecedentes de un foco de infeccion a distancia ejemplo - Forunculo - Amigdalitis - Quemaduras - infecciones de la nariz y garganta - Abceso dentales 7.- En cuanto a la localizacion es mas frecuente en la meta_ fisis de un hueso largo y en especial si este tiene cre_ cimiento activo. 8.- En caso de osteomielitis por tuberculosis el antecedente de combe positivo. 9.- Antecedentes de procedimientos quirurgicos y dentales. 10.- Estados de Inminodepresion. (11)

DENTRO DE LOS CAUSANTES EN ORDEN DE FRECUENCIA SON: 1.2.3.4.5.-

El estafilococo aureus. El estafilococo dorado hemolitico El estreptococo Haemophilus inflenzas Otros germenes como son: bacillus coli, bacillus aeroge_ nes capsulatus, tambien el neumococo, el bacilo tlfico,etc.

La frecuencia con que el estafilococo dorado es causante de la osteomielitis puede considerarse a este germen es_ pecifico de la enfermedad. Sin embargo muchas infeccio_nes obedecen a mas de germen, estas bacterias incluyen con mayor frecuencia al estreptococo grupo A, pseudomo_nas aeroginosas, proteus eschericha coli, klebsiella aerobacter, estafilococos epidermoides y bacteroides. Enlos ultimos anos a aumentado la incidencia de las bacterias gran negativa sobre todo la klebsiella y proteus nu raviles asi como algunos casos de brucella, salmonella.-

(11)

P R E V E N C I O N El objetivo primordial de este trabajo es la prevencion de este padecimiento as! podemos decir que actuando sobre — las infecciones focales reduce la diseminacion hematogena ypor ende la osteomielitis post-operatoria con la atencion — adecuada al paciente y la asepcia en el quirofano; asx comola antibioticoterapia profilactica que se utiliza para lo grar concentraciones tisulares adecuadas de antimicrobianos. La practica minuciosa de las tecnicas de asepcia en el cuida do de las heridas reduce la incidencia de infecciones super_ ficiales y la posible aparicion de osteomielitis. (10) MEDIDAS RECOMENDABLES PARA LAS FRACTURAS EXPUESTAS SON LAS SIGUIENTES: 1.- Toda fractura expuesta debera tratarse como una urgencia 2.- Lavado quirurgico de la herida con fractura expuesta con solucidn fisiologica o hartman, utilizando cuando menos7 litros. 3.- Debridacion de los bordes necroticos de la herida de lafractura expuesta. 4.- Iniciacion de la administracion de una cefalosporina (ce fotaxina) para prevenir la aparicion de infeccion. 5.- Profilaxis antitetanica. 6.- Estabilizacion de la fractura. (13)

SIGNOS Y SINTOMAS Se comprueba por lo general un antecedente de infeccion y aparecen los sintomas de una enfermedad aguda grave de co_ mienzo subito sus principales manifestaciones consisten en:dolor, en la region esqueletica afectada, fiebre, taquicar_dia, vomitos, convulsiones, cefaleas, existe leucocitos quepueden alcanzar hasta 30.000 x mm3 Existe espasmos de los musculos circundantes y se obser va resistencia al movimiento pasivo a causa del dolor el cual se vuelve rapidamente lacinante y es causa de episodios de grito o llanto. (2) Al principio no es evidente la tumefaccion pero al cabo de pocos d£as las partes blandas que rodean la region afecta da se vuelve edematosa y roja indicando as£ la formacion deun absceso subperiostico. Antes de la participacion del periostio puede comprobar se un punto localizado de sensibilidad sobre la metafisis — afectada. Despues de haber aparecido los signos inflamatorios la sensibilidad ©s bsstants acsntuada^ no S6 comprueba fluctuacion hasta que el pus ha escapado fuera del periostio (2-6)

El ataque oseo suele comenzar en la cavidad medular me tafisiari y se desarrolla como reaccion supurada caracteris' tica. Al aumentar la presion por la inflamacion dentro del foco infeccioso que presenta confines rigidos a menudo se transtorna el riego sanguineo lo cual anade el aumento de ne crosis isquemica al dafio de supuracion. ' Por ultimo la inflamacion puede atravezar la corteza — por el sistema de Havers y a menudo produce muchas fistulas-

en estas circunstancias la supuracion y el dano isquemico -puede causar necrosis de un fragmento de hueso y rodearse de hueso de nueva formacion como respuesta al dano oseo (involu cro). Es poco frecuente a la extension a una articulacion. En algun caso la infeccion inicial establecida por el tej ido fjL broso crea un absceso localizado que puede experimentar este rilizacion espontaneo o convertirse en nido cronico de infec cion; (absceso de brodie), la actividad osteoblastica reacts va forma nuevo hueso (involucro), que tiene a rodear el foco inflamatorio. (1) Los cambios histologicos dependen de la duracion de laosteomielitis en etapas tempranas predomina el sexudado poli_ morfonuclear y fibroblastica sin embargo a menudo persistenfocos de neutrofilos incluso en la osteomielitis cronica tarn bien se advierten areas de necrosis osea y de formacion reac tiva de nuevos huesos. Si bien la osteomielitis aguda puede iniciarse por la penetracion de bacterias procedentes del exterior a traves de una herida o por continuidad de infeccion de las partes blandas vecinas. La propagacion hematogena a partir del foco preexiste es sobradamente la via mas habitual de infeccion. Un embolo infectivo penetra en la arteria nutricia y — queda atrapado en un vaso de menor calibre, la mayor parte de las pequenas arterias y capilares terminales estan locali^ zadas en metafisis de un hueso largo esta en proporcion di_recta con la velocidad de crecimiento en dicha area y con el tamano del hueso, cuanto mas largo y voluminoso es el huesomas susceptible es a la osteomielitis aguda en particular en

extremidad de crecimiento mas rapido por consiguiente lametafisis superior de la tibia es mas propensa a infectarse — que la inferior.(8) Otras teorias emltidas para la participacion de la meta fisis mas bien que de otras areas de un hueso largo incluyen las carencias relativa de fagositosis en la metafisis, en — compenetracion con la diafisis y la hemorragia consecutiva al traumatismo que es causa de un lugar de menor resistencia y presenta un excelente medio del cultivo. El embolo infeccioso que contiene germenes virulentos en gran numero obstruyente un pequeno vaso y aparece necro_sis de una pequena area del hueso. En la vecindad se desarro 11a hiperemia activa y se vierten suero y leucocitos polimor fonucleares en forma de exudado para combatir a los invaso_res. (3)

(JMIVERSIDAD VERACRUZAT1A BIBLIOTECA M AT IT LA ri

DIAGNOSTICX) DIFERENCIAL LAS PRINCIPALES AFECCIONES QUE DEBEN DESCARTARSE DE UNA OSTEOMIELITIS SON: 1.- Fiebre reumatica. El es mas gradual y los sintomas gene_ rales son menos agudos. El dolor y la sensibilidad son menos intensos y guedan confinados a la articulacion. La participacion es poliarticular. Es espectacular la res_puesta a los salicilatos y a la cortisona. Los antibioti cos no producen efecto alguno. 2.- Tumor de Ewing. Este tumor es causa tambien de fiebre, leucocitos y disposicion osea subperiodica en forma de "telillas de cebolla". Sin embargo, la destruccion se li^ mita, por lo general, a la diafisis y es mas difusa. El tumor responde rapidamente a la irradiacion por los rayos X. Los sintomas generales son menos intensos. 3.- Artritis supurada aguda. La acumulacion de liquidos en la articulacion se produce precozmente, el dolor y la — sensibilidad estan netamente limitados, el movimiento es ta notoriamente restringido, el espasmo muscular es acen tado y la aspiracion revela liquidos sinovial purulento. (2-6)

RADIOLOGICAMENTE. En forma inicial los cambios radiograficos solo muestran aumento de partes blandas y no es hasta la te£ cera semana donde se presentan cambios radiograficos visi bles, esto es el hueso aparece carcomido y osteoporotic© y se desarrollan areas de esclerosis. El periostio esta despegado por laminillas superlosti_cas de hueso nuevo que progresivamente llegan a ser mas grue sas y densas a causa de la descalcificacion circundante, se-

UMIVBRSIDAD VERACROZAMA BIBLIOTECA M IT1 A T I T L A N

acentuan areas netamente delimitada la densidad que constitu ye el hueso necrotico gradualmente cada area necrotica llega a rodearse de un anillo blanquesino que representa la formacion de hueso nuevo reactivo, el involucro se desarrolla entonces en una zona de estrecha densidad disminuida entre elhueso necrotico y el vivo indicadora de la absorcion alrede_ dor de la superficie del secuestro y de la separacion del — hueso vivo. LABORATORIO. Biometria hematica existe siempre leucocitos im portante, los globulos rojos y la hemoglobina se alteran enfase inicial pero posteriormente puede presentarse un descen so de la hemoglobina y hematocrito, la velocidad de sedimen_ tacion globular siempre estara aumentada por arriba de 39 mm El hemocultivo demuestra una bacteremia. Aspiracion del absceso superiostico revela el germen infec-tante y sensibilidad a los antibioticos CENTELLOGRAFIA. Esta es de mucha utilidad en los casos de os teomielitis en fase temprana ya que siempre va a mostrar una area caliente que significa un proceso inflamatorio del hueso. (5)

MANEJO Y TRATAMIENTO El tratamiento depende principalmente de la identifica_ cion del agente causal; cuando no se cuenta con el apoyo delaboratorio, se considera como principal agente el staphylo_ coccus aureus y el S. dorado, es recomendable antibiotico — por via parenteral (gentamicina - cefatoxima) por minimo de6 semanas y posteriormente por via oral 2-3 semanas. (Diclo_ xacilina, trimetropin con sulfametoxazol). (13) LOS PRlNCIPIOS QUE SE ADOPTAN PARA TRATAR LA OSTEOMIELITIS SON: 1.- Reposo en cama y proteccion de las partes afectadas conferula. 2.- Elevacion de las partes comprometidas y aplicacion de — compresas. 3.- Tratamiento temprano con antibioticos que corresponden si se saben el agente causal, o se inicia con esquema de amplio espectro que se modificara al resultado del cult_i vo y antibiograma. 4.- Cirugia en el momento oportuno. LOS PUNTOS PRINCIPALES EN EL TRATAMIENTO SON: A).- Colocar al paciente en las mejores condiciones y en lamejor posicion para que tenga menor dolor. B).- Drenaje adecuado. C).- Exeresis de tejido muerto D).- Proteccion contra la re-infeccion. E).- Lograr la recuperacion del paciente sin deformidades ycon la mejor funcion posible. (3-6)

P A R T I C I P A C I O N

DE

LA

E N F E R M E R A

CDIDADOS GENERATES DE ENFERMERIA Las iritervenciones fisicas consisten en prevenir las — complicaciones; evitar la presion en ciertas regiones, sobre todo en la causada por el egulpo empleado (yeso). Observar las alteraciones neurologicas, sensoriales, mo toras y vasculares de las extremidades; as£ como colocar y alinear al paciente, como las necesidades fisicas se relacio nan con la fisiopatologia, la parte del cuerpo afectada y el tratamiento, las intervenciones de enfermeria se involucrancon las medidas terapeuticas o los problemas especificos. .Las intervenciones sobre la imagen corporal se basan en que los pacientes pueden sentirse amenazados en una parte de su cuerpo o en la funcion de la misma y temeran sufrir de — formaciones, incapacidad para conservar o efectuar la higie_ ne personal, etc. 1.- Brindar al paciente seguridad y confianza para que expre se sus temores. 2.- Mantener al paciente informado sobre su curacion y el — progreso de la misma. 3.- Explicar al paciente los cuidados generales de enferme_f£a. 4.— Hacer participar al paciente en las actividades que lo hagan sentirse realizado y que le ayuden a conservar su propia imagen. Los pacientes experimentan a menudo separacion porque— el tratamiento puede, durar mucho, tiempo puede tener temoral rechazo, aislamiento, o puede tener problemas de trabajo, escolares,etc. Los factores que contribuyen a la experiencia de regre

sion o depresion consiste en considerarse una persona inutil desamparada y no productiva; temer a la dependencia a las li mitaciones fisicas. POR LO TANTO TENEMOS QUE: 1.- Ayudar a los pacientes a incrementar su sentido de dignd^ dad y respeto por si mismo. 2.- Reconocer los cambios fisicos causados por la edad, la alteracion sufrida o ambas cosas y ofrecer actividades al paciente en las que pueda participar sintiendose rea_ lizado. 3.- Explicar al paciente lo que puede esperar del tratamien_ to. 4.- Brindar al paciente la oportunidad de participar en losv cuidados de si mismo. 5.- Animar al paciente a conservar el contacto con sus fami_ liares y amigos. Los pacientes que han sufrido traumatismo multiples graves requieren de un incremento de todos los nutrientes — esenciales para la cicatrizacion de las heridas en el pacien te operado. Es esencial para que se consoliden las fracturas la dieta rica en proteinas, hierro y calcio. Las intervenciones y observaciones de enfermeria reque_ ridas cuando se administran medicamentos deben anotarse de manera precisa en el expediente del paciente e informar al* medico. 1.- Observar el progreso de los sintomas despues de la admi_ nistracion de un farmaco especifico. 2.- Verificar la aparicion de efectos colaterales en el pa_ciente antes de seguir administrando el farmaco.

- 27 -

En base a todo esto la enfermera debera y sabra orientar a sus pacientes ante la vida pues con estos cuidados se vera reflejado el trabajo de una enfermera bien preparada.

(10)

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS: A).- Tratar la infeccion con antimicrobianos 1.- Administrar antimicrobianos por via intravenosa en la forma que lo indique el medico.

—

a) Dar le medicamento a las horas indicadas exactamentepara conservar valores sanguineos constantes. b) Vigilar cuidadosamente la infusion intravenosa. 2.- Irrigaciones del area infectada con soluciones de anting crobianos, en la forma prescrita por el medico. 3.- Estar pendiente de reacclones a los farmacos. 4.- Cuando se planea el programa de administracion, no olvi_ dar la estabilidad y compatlbilidad del farmaco con otro antibioticos intravenosos. B).- Aumentar la comodidad del nino 1.- Administrar analgesicos, segun lo indique el medico. 2.- Apoyar la extremidad afectada. a) Puede utilizarse traccion o ferula para reducir el do lor y evitar contracturas en los tejidos blandos. b) Evitese mover en exceso la extremidad infectada, por_ que esta muy dolorosa y puede diseminarse la infec_— cion. C).- Proteger a otros pacientes y al personal contra los microorganismos infecciosos.

—

1.- Aislar a los ninos con heridas que drenan. 2.- Lavarse las manos cuidadosamente. 3.- Utilizar una tecnica aseptica estricta cuando se irriga, se cambian apositos y se cambia el drenaje.

D).- Facilitar la cicatrizacion de la herida. Mantener la nutricion e hidratacion adecuadas. 1.- Ofrecer liquidos en abundancia segun la preferencia delnino. 2.- Proporcionar una dieta rlca en proteinas y vitamina C. 3.- Permitir que el nino participe en la eleccion de su conu da. E).- Buscar pruebas de respuesta al tratamiento o pro_greso de la enfermedad. 1.- Vigilar la temperatura del nino a intervalos frecuentesy anotar el patron. 2.- Vigilar y anotar el grado de tumefaccion, enrojecimiento dolor y limitacion de la movilidad en la extremidad afec tada. 3.- Vigilar y anotar la cantidad y naturaleza del drenaje se ha drenado la infeccion. F).- Proporcionar apoyo emocional a los padres. 1.- Suelen sentirse culpables si no identificaron los prime_ ros signos de la enfermedad. 2.- Ayudarlos a expresar y afrontar sus sentimientos. G).- Ayudar al nino a conservar muchas de sus activida des normales durante la hospitalizacion prolongada 1 P e r m i t i r l e que se vista durante la convalescencia. 2.- Alentarlo a que participe en las actividades del salon de juegos, incluso si hay que mover su cama. 3.- Iniciar los planes para continuar con la educacion del nino y darle tiempo suficiente cada d£a para sus traba_-

jos escolares. 4.- Fomentar las visitas sin restriccion de la familia y los amigos. H).- Asegurar la continuidad de los cuidados una vez que el nino se dS de alta.

—

1.- Alentar a los padres a que participen en todos los aspec tos de los cuidados del nino durante la hospitalizacion. a) Es necesario ensenarles y darles la oportunidad de — que practiquen (bajo la supervision de enfermeria) to dos los procedimientos que se necesitaran en la casa. (Suelen incluir cambios de apositos, aplicacion de — una ferula o uso de aparatos como muletas). b) El nino no debe darse de alta hasta que los padres yla enfermera esten satisfechos con el grado de capac_i dad de los padres. 2.- Ensenarlos a buscar pruebas de complicaciones, como d e — formacion rigidez de las articulaciones, fractura y recu rrencia de la enfermedad. 3.- Iniciar la referenda a la enfermera de salud de la comu nidad, si es apropiado. (10)

PRESENTATION DE ON CASO CLINICO A).- HISTORIA CLINICA B).- HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD C).- PLAN DE CUIDADOS

HISTORIA CLINICA Aspecto exterior del paciente a primera vista: Paciente lactante menor de 35 d£as de vida extrauterinade gesta tres, sexo masculino el cual inicia su padeci_miento hace cuatro dias, presentandose muy sensible a — la palpacion dolor, limitacion a la movilidad, hipertermia, edema de miembro inferior derecho, falta de higiene sensible. Conoce el paciente su situacion y los resultados. Sus familiares si conocen su situacion, se les ha expli_ cado por medio de folletos y revistas medicas cuales son los organos que son afectados por esta enfermedad y lasposibles consecuencias. Acepta el paciente su situacion o esta renuente. Si aceptan sus familiares su situacion y saben que mejo_ rara . Breve historia social y cultural del paciente. Paciente lactante menor de 35 dias de vida extrauterinade gesta tres, sexo masculino. Datos referentes a la vida del paciente. Originario de Cosoleacaque, Ver., con casa habitacion de mamposteria, con techo de lamina de zinc, con bano pro_pio, pasa el camion recolector de basura, cuenta con luz electrica, agua potable.

6.- Que es lo mas importante para el paciente en este momento. Para sus familiares que su hijo se recupere pronto. 7.- Descrlbir todo aquello que lo hace sentirse comodo y seguro. Se sienten comodos y seguros porque a su hijo se le esta brindando una buena atencion por parte de todo el equipo de salud. 8.- Necesldades detectadas por orden de importancia. Dolor Limitacion de la movilidad Hipertermia Edema Falta de higiene personal Sensible

f • U C 0 HO r-« 0 u o

ib N rHu •>H >•4J 0 3 e c C «H e w f» -r4 J T>

<

13 •J

•h

< >

td

10 1 I W -u w (8 T3 rl-»4 v u 4^rt W O T ) > C.V 0 E -H 4) JJ i n w H n o. ro •iiiH n ( i (8> 0u 0in T3( l •—i i t . 4J •o4J4)r» 3cW a wE O C •H a > o W L| "O -H >«>H ( i n n E «) < w u >£ U H n v i •H g 0 0 • •H m Q.T3 •-* o C •-« fO 3 rH u ^

J

Id

Id H

u

o Id F-« to O

J o to o

to H<

Q O O o: < H Z K aJ Id MJ H • bu Id D D Q . H < 2 Q U U X Cu Id to < - to < Id J Q O Id < £ U X Q H a

Z o M

CC

<

(d >

Id

. z to Ho u < a H z _» M s >- 1 "D • or-t >-* 3 (1 1 it X> a 3 w a « U U H X ) E (V u > 4J0 (4 u o W U f-i 0 W c u t ) m u -H O 1 9 0 m3

Z

a* CM

>

O u T •H x w »«J • a> o

•H O

H

o \

w o t ; Id u -u

->H •U.

u

f\l G> Sr--

V) ^H i> v

•H

id *"> 03 O

< "M O u z U M z tii o oM D • (d to w M Id Ktd £• J > X Id . K o

>-1 U l l 1 V 0 TJ ^ •D H H L, rHao L, 4 W) 1)a u10 C. "D w w 4 o ) U C V C > O T V Hro•r-iV Cn 1 I1 D 4 «r 1 w L i) ID U •H C D Q.4J 1 > -M H^O a-H O T 3L«Li E w o a W 19 - H u u 3 a e ID w 4) T> ro fO W 3 C 4 ) O* 3 r. BUHO •UH Urg•Orr*H " > U 0 -Hi ) w o. > > L.18 0 • V V UU0 u - Ws•HOW a w r ••j a «j ir H c SZ3 u c L U 0 4) VNO 1 i H •iH 3 . H H a u u cr w to

-H

z O M U

U H 2

1 r r 1 -H 1 C E c. 3 U n» >4-. U c o 4J O u 0

••H

0 0 a

1 V a e 44)J 14 H 41 3 • C 1 •H U G V) 3JJ vi it o u

Z O H u <

z>

J < >

01 c CO o «H "H u U (* flj -U r•-4 u It n Orl'H a-H (1 T> -H > O «*« i) « u a 0 3 a n in V) 14 3 « * a t> •H U C U Vt -U c IT1

1 3 c •H E W •(f E XJ 4) "O U rH 4) V to T> X> O C « --i (/> u €.1 1 4J CM 1 1 «> 4) 41 1 > *o a-H 4) 3 «4 t9 TJ 0"CJ W 4) •-* 4> (1 J' 3 E cm* TJ N 0 4) U 4) O 4) rH O ^H 4) X •O 41 C (S O H « u t« u -o f4 f •u H n > -U H U 4) U rH 4) U CT) « OL -n M0L«>»3 O«4 0 0 c n 0 D"-« c It rH (••JO 3 rH 0 T4 U •u o> a a a* ti 0 ^ () k wo O W 0 O E c 0 u 0 E O O • U 4) C0 It v 0(00 (A'HJJH 3 3 Om 4> -h x> in 0 o>c 4)3UtO*rl4) 4) 3 U C It w > ^ O « «H T> U E It a *u «j 0 «t • rH U 41 rH C it It C 3*0 0 CL-'H O -H O 3 W U rH c U» 3 IB 0 (c4 e (4e O u c

«J V « •u c C

0

•9 -H c £ OM>

>

n u

<

H

2 td £

<

o 2

CL.

, n tori in> u E t> U c in w f 19 in ^ 9v g U r - i "U r-t

3 r

CI>W O* to to to in i-* in i-* OV to + Q . T J 19 • tn