Julia es hipertensa, /ene 47 años y en el úl/mo año sus reglas se han

vuelto irregulares. Tiene 2 hijos. Hoy acude a un control de enfermería y es derivada a tu consulta. Tú acabas de volver de un curso sobre an/concepción. Al abordar el tema, Julia te comenta que “en confianza, nosotros siempre hemos u/lizado la marcha atrás, y total ahora ya”.

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Cameron, 43 años, G4 A1 P3, ha tenido una IVE hace 3 meses porque no quiere u/lizar ningún método an/concep/vo, /ene “miedo” a las “hormonas”. Pero te pide ayuda y una solución: “doctora: no quiero volver a pasar por esto”

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DIU y an1concepción quirúrgica. Cris/na González Fernández.

Curso de actualización en an1concepción.

… es preferible (?) el termino transición a la menopausia: “periodo impreciso en la vida de una mujer que va desde la aparición de los primeros cambios en la duración del ciclo menstrual hasta el cese defini/vo de la menstruación” Mendoza N, Sanchez-Borrego R, Cancelo MJ, Gonzalez JV, Lete I, Lobo P, Mar/nezAstorquiza T, Nieto A, Perez-Campos E, Quereda F, Salamanca A, De la Viuda E. Posi/on of the spanish Menopause Society regarding the management osf perimenopause. Maturitas 2012.

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Un poco de fisiología:

Ciclos normales.

Maduración folicular irregular ( disminución de estradiol)

Ovulación.

No se produce progesterona

Ciclos anovulatorios.

Hiperestronismo rela/vo

Trastornos en los sangrados (hipermenorrea) Gdt Mujer SoMaMFyC

Riesgo de embarazo

•  La fer1lidad en esta época de la vida es baja pero aún así el riesgo de embarazo existe siendo la tasa de embarazo por 100 mujeres/año a los 45 años es de 10 a 20 y de las mujeres de 50 años es de 0 a 5. •  La gestación en este período suele ser no deseada y está asociada a una serie de riesgos y complicaciones, además de un aumento de la mortalidad materna y perinatal, anomalías fetales, y las implicaciones de /po social y psicológico que ello conlleva. Gdt Mujer SoMaMFyC

Necesidades de esta etapa: •  Tratamiento de síntomas climatéricos. •  Prevención de la perdida de masa ósea. •  Detección y tratamiento de patologías ginecológicas.

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An1concepción eficaz. •  El uso de an/concep/vos después de los 40 años lleva asociado una serie de riesgos y beneficios, el balance entre ambos es de suma importancia para elegir el mejor an/concep/vo. •  No existe ningún método an1concep1vo que esté únicamente contraindicado por la edad de la mujer.

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Criterios de elegibilidad de la OMS 2015. Métodos

AOC

AIC

PAC/ AVC

PSG

AMPD

Implante

DIUCu

DIULNG

Edad > 40

2

2

2

1

1 si>45: 2

1

1

1

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An1concep1vo ideal en la perimenopausia: •  •  •  •  •  •  •  •  • 

Eficacia an/concep/va elevada. Control de las alteraciones del ciclo menstrual. No relacionado con el coito. Tratamiento de los síntomas climatéricos y mejora y/ o mantenimiento de la vida sexual. Protección cardiovascular. Protección frente a la osteoporosis. Prevención y tratamiento de patologías ginecológicas. No enmascarar la menopausia. Carecer de efectos adversos.

Elección del método Condiciones Natural

Barrera

DIU Cu

DIU LNG

AHC

ASG

Quirúrgico

Alta eficacia

-

+

++

+++

+++

+++

+++

Tratar síntomas

-

-

-

+

+++

+

-

Prevención osteoporosis

-

-

-

-

++

-

-

-

-

-

+++

++

+++

-

Prevención de patología ginecológica

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Métodos naturales: ² Se basan en la abs1nencia periódica en base a: ²  Ogino, ritmo o método del calendario. ²  Temperatura basal. ²  Método Billings. ²  Sintotérmico. Gdt Mujer SoMaMFyC

Métodos recomendados. ² Métodos barrera si relaciones esporádicas. No diafragma si problemas anatómicos. ² AHC de baja dosis en no fumadoras. ² Método sólo de gestágenos, como hemos visto, es un método muy seguro, sobre todo en esta fase de la vida donde pueden exis/r enfermedades concomitantes. ² DIU de cobre > 40 años no precisa cambiarse. ² DIU de LNG si metrorragias. Gdt Mujer SoMaMFyC

Consideraciones sobre el uso de ACH en la perimenopausia: •  Aumenta la eficacia de los ACH (porque la fer/lidad esta disminuida). •  Se mejora el cumplimiento (lo usan o lo han usado). •  En caso de olvidos se man/enen las recomendaciones de las menores de 40 años. •  Riesgo CV en fumadoras. •  No incremento del cáncer de mama (Collabora6ve Group on hormonal factors in breast cancer, 2013)

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Algunas conclusiones… •  La edad (por si sola) no es un factor limitante para ningún método an/concep/vo. •  A nivel general (probablemente) no existen diferencias entre los diferentes metodos an/concep/vos. •  A nivel par/cular los ACH muestran efectos “interesantes” para el periodo de la perimenopausia.

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¿Cuándo re1rar los métodos an1concep1vos de forma segura? ¢ Si tomamos como referencia la edad media de presentación de la menopausia en España (50 años). ¢ Se puede proceder a realizar el estudio hormonal cuando la mujer alcanza esta edad, midiendo la concentración sérica de FSH el úl1mo día de la semana libre de an1concepción. ¢ La an1concepción se puede suspender con seguridad con: —  FSH>30 —  Ausencia de sangrado (una vez re1rada la AHC). —  Presencia de síntomas vasomotores ¢ A las portadoras con DIU de cobre , se re/rará cuando lleven un año sin regla, si /enen mas de 50 años. Gdt Mujer SoMaMFyC

Por lo tanto… •  Método barrera: u/lizarlo hasta 1 año después de la instauración de la menopausia. •  An1concepción hormonal combinada: hasta los 50 años si no fuma y ofrecer SG hasta los 55 años. •  An1concepción solo géstatenos: sin problemas hasta los 55 años. •  DIU (a con/nuación….) Gdt Mujer SoMaMFyC

El DIU.

Historia de los DU •  En la época de los faraones...hace 5000 años: –  Se insertaban piedras en los úteros de los camellos –  Se han encontrado DIU´S de oro y cobre en mamíferos •  1910: DIU hecho de intes/nos y seda •  1930: se uso cable de plata •  1960: se usa pelo de caballo y plata; acero; plás/co flexible; finalmente comenzando el uso del polie/leno (DIU´s mayores que los actuales que simplemente funcionaban mediante un fenómeno inflamatorio y mecánico) •  1970: se añade el cobre (DIU más pequeños y bioac/vos) •  1995: se hacen solo de cobre •  1995: aparece el DIU hormonal con levonorgestrel

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El DIU de cobre. • Disposi/vo intrauterino consistente en un pequeño plás/co con cobre y unos hilos en su extremo. •  El cobre es tóxico para el ovocito y los espermatozoides actuando como inhibidor de la fecundación.

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Mecanismo de acción del DIU de cobre:

Interfiere con la capacidad de los espermatozoides para pasar a través de la cavidad uterina

Reacción inflamatoria local

Interfiere con el proceso reproductivo antes de que los óvulos lleguen a la cavidad uterina

Cuerpo Extraño

El DIU de levonogestrel •  La mayor parte de efecto an1concep1vo es debido al efecto del progestágeno sobre el endometrio. Pasado 1 mes de la inserción, las altas concentraciones intrauterinas de levonorgestrel inducen una atrofia endometrial. •  El DIU LNG es más costeefec1vo que la histerectomía a corto plazo en mujeres con menorragia. Gdt Mujer SoMaMFyC

3 años

5 años

Disposi/vos intrauterinos.

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Ventajas J : ² Alta eficacia, El TCu386S y el DIU-LNG son los disposi/vos intrauterinos más efec/vos (Grado de evidencia A). ² Alta efec1vidad, no hay olvidos y no requiere la par/cipación de la pareja.

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Otras ventajas J •  Pocas contraindicaciones. Valorar siempre el DIU de Cobre en mujeres con contraindicación para métodos hormonales. •  Muy buena relación coste-beneficio. •  Larga duración, todos los DIUs ofrecen una ac/vidad de, al menos, 5 años.

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Nuevos usos del Mirena®. •  Mujeres que han sido tratadas con tamoxifeno durante 5 años y esten libres de enfermedad. •  Mujeres con una neoplasia de endometrio con un estadiaje bajo y que presenten un alto riesgo quirurgico. •  En donantes de ovulos no hay que re/rarlo. •  Efecto de THS. Gdt Mujer SoMaMFyC

hqp://www.thelancet.com/journals/lanonc/ar/cle/PIIS1470-2045(11)70223-6/abstract

A la vista de los resultados obtenidos, sus autores interpretan que el uso del DIU podría actuar como un cofactor de protección en la carcinogénesis cervical. La inmunidad celular ac/vada por el disposi/vo podría ser uno de los dis/ntos mecanismos que podría explicar los hallazgos. Gdt Mujer SoMaMFyC

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Duración. DIU de Cobre. §  Un DIU de cobre que se inserta en una mujer a par1r de los 40 años de edad se puede mantener endocavitario hasta la menopausia. §  En caso de amenorrea después de los 50 se deja durante 1 año. §  Si esta ocurre antes de los 50 se ha de dejar durante 2 años.

DIU de LNG. •  Cuando el DIU de LNG se inserta a par1r de los 45 años se puede dejar hasta la menopausia. •  Si se inserta a par/r de los 45 años se puede mantener durante 7 años.

Riesgos L •  5% de embarazos ectópicos : El riesgo absoluto de embarazo ectópico es extremadamente bajo debido a la alta eficacia de los DIU actuales. •  Sin embargo, cuando una mujer queda embarazada y es portadora de DIU, el riesgo rela1vo de gestación ectópica está aumentado. •  Riesgo de EPI: 6 veces mayor en los 20 días pos1nserción. –  Infrecuente y no se incrementa el riesgo con el uso prolongado. –  No se ha demostrado la eficacia de profilaxis an/bió/ca previa. –  Efecto protector de los LNG.

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DIU : superando mitos

•  Si se produce gestación no hay evidencia de efectos teratógenos. •  Uso seguro en mujeres nuligrávidas. ▫  No se han demostrado retrasos independientemente de la duración de uso en la tasa de embarazos posteriores. ▫  No se asocia con un incremento del riesgo de oclusión tubárica. ▫  No hay necesidad de re/rarlo si hay infeccion vaginal.

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Diferencias DIU Cu / LNG. Circunstancias.

DIU Cu

DIU LNG

Múl/ples factores de RCV

1

2

HTA (mal controlada)

1

2

ETEV

1

2/3

Ictus

1

2

Migraña con aura (cualquier edad)

1

2 (I) / 3 (C)

Endometriosis

2

1

Cáncer de mama (actual /