programa de discapacidad Obra Social Jerárquicos. OSTSAMPJBON / R.N.O.S. 0-0320-7 Mutual Jerárquicos. AMPJBON / R.N.E.M.P. N° 3-1014-9
DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR PARA COBERTURA DE transporte
La documentación aquí detallada deberá ser remitida al Dpto Recupero de Prestaciones de Obra Social a los efectos de brindar cobertura de Transporte para el año 2016. Con el objetivo de agilizar la gestión, le pedimos realizar la presentación de la documentación entre los 30 días anteriores y los 60 días posteriores al inicio del Tratamiento ya que las mismas requieren autorización previa.
detalle de la documentación a presentar
Por parte del Médico que prescribe el Transporte: • Prescripción Médica (confeccionada por el mismo profesional que prescribe el tratamiento): Debe ser enviada por original, indicando y fundamentando adecuadamente la necesidad de la utilización de transporte. Esto se realiza a través de datos clínicos relevantes que justifiquen la imposibilidad de la utilización gratuita del transporte público de pasajeros. La indicación médica deberá detallar período de la prestación (ejemplo: enero a diciembre de 2016) y tener fecha previa al inicio de la utilización del transporte, por ejemplo cualquier día hábil de diciembre de 2015. En caso de ser un paciente dependiente, deberá estar aclarado y fundamentado en la prescripción y se deberá adjuntar la Planilla de fin de evaluación de dependencia. De lo contrario no reconocerá la cobertura de dependencia. • Resumen de Historia Clínica: debe ser enviada por original y en la misma el Médico deberá aclarar edad, diagnóstico, evolución del Beneficiario en el último año, tratamientos que realiza actualmente y estado actual del paciente. La fecha de la Historia Clínica debe ser igual a la de la prescripción y debe estar firmada y sellada al pie de la misma. Por parte del Prestador: • Presupuesto de Transporte: debe detallarse nombre de la empresa o transportista, fecha de emisión del presupuesto (anterior al inicio de la utilización del servicio), domicilio y teléfono de la empresa, período de atención (por ejemplo: de enero a diciembre), nombre, apellido y DNI del beneficiario, prestación a brindar, Km. diarios, Km. mensuales, monto por Km., monto mensual (aclarar si se presupuesta dependencia), lugar de partida, lugar de destino, cronograma de traslados, nombre del prestador, domicilio, teléfono, compañía de seguro, N° de póliza, orden de emisión de cheque, lugar de recepción del cheque, CUIT, condición frente al IVA, Ingresos Brutos. Se adjunta modelo a completar.
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Por parte del Beneficiario: • Nota de conformidad: para completar por el Beneficiario o su representante. Debe contar con firma y sello del Médico que prescribe el Transporte (se adjunta formulario a completar).
• Copia del recorrido extraido de google MAPS (https://www.google.com.ar/maps), indicando punto de partida y llegada con el correspondiente Kilometraje. • Copia de Habilitación Municipal de la empresa. • Copia de última inspección Municipal. • Copia de pago de los 3 últimos meses de seguro. • Copia de Carnet de conducir del chofer.
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aclaración: se reconocerá 35% más por dependencia únicamente cuando el médico lo prescriba.
Av. Fdo. Zuviría 4584 Santa Fe (3000) / 0800 555 4844 Int. 4843 / 0342 450 4843 /
[email protected] / www.jerarquicos.com
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importante
1- Estos datos también deben estar expuestos en la factura remitida a la Obra Social. 2- Es requisito indispensable la conformación en original de la PLANILLA DE SOLICITUD DE TRANSPORTE (se adjunta formulario). 3- No se aceptará documentación tachada o enmendada. 4- En caso de utilizar el transporte para trasladarse a la institución educativa, presentar certificado de alumno regular. 5- Las autorizaciones se emitirán por períodos prolongados de hasta 1 año (dentro del mismo año calendario) por lo tanto se deberá presentar la documentación de manera anual (por ejemplo de enero a diciembre). 6- Sólo pueden iniciar el trámite por discapacidad los beneficiarios mayores a 1 año, dado que durante el primer año de vida se encuentran bajo la cobertura del Programa Materno Infantil Niño. 7- Tener en cuenta los plazos dispuestos para la presentación de la documentación. 8- Será requisito obligatorio enviar copia de plano de Google Maps.
Ante cualquier consulta al respecto, nos encontramos a vuestra disposición.
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Dpto. Recupero de Prestaciones de Obra Social.
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PRESUPUESTO DE TRANSPORTE
presupuesto Fecha de emisión:
Beneficio causante:
D.N.I.:
Prestación a brindar:
Km. Diarios:
Km. Mensuales:
Período: Monto por Km.:
Lugar de partida:
Monto Mensual:
Lugar de destino:
Prestador:
Domicilio:
Teléfono:
Compañía de Seguros:
Póliza N°:
Orden de emisión de cheque:
Lugar de pago:
CUIT:
Condición frente al iva:
Ing. Brutos:
cronograma de traslado: confeccionar uno similar y marcar con una cruz los días que correspondan Miércoles
tipo y n° de documento
Jueves
Viernes
Sábado
responsable de la empresa de transporte
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firma y aclaración
Martes
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Lunes
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PLANILLA DE SOLICITUD DE TRANSPORTE
a completar por el beneficiario Nombre y Apellido del/de la causante:
D.N.I.:
actividad laboral de los padres Nombre y Apellido
Actividad
Turno/Horario
Actividad
Turno/Horario
padre: madre:
actividad laboral de hermanos Nombre y Apellido
a completar por el médico auditor
dsm iv / cie 10:
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Diagnóstico:
Deficiencia:
firma y sello médico auditor obra social
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Justificación médica de la solicitud del transporte:
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Reintegro por Discapacidad. Resolución n° 1511/12 sss nota de conformidad para completar por el afiliado o su representante y el médico que prescribe el tratamiento.
Santa Fe,
de
de 20
00
Señores de la Obra Social de Trabajadores Socios de la Asociación Mutual del Personal Jerárquico de Bancos Oficiales Nacionales - Jerárquicos Salud
firma del paciente¹
firma beneficiario titular²
aclaración
aclaración
tipo y n° de documento
tipo y n° de documento
firma y sello del médico que prescribe el tratamiento nota ¹En caso contrario de ser menor de 21 años o encontrarse incapacitado para firmar, deberá hacerlo un familiar a cargo. ²En caso de encontrarse incapacitado para firmar, deberá hacerlo un familiar a cargo.
Av. Fdo. Zuviría 4584 Santa Fe (3000) / 0800 555 4844 Int. 4843 / 0342 450 4843 /
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Me dirijo a Ud. a los efectos de manifestar mi total y absoluta conformidad con que beneficiario/a de o.s.t.s.a.m.p.j.b.o.n. - j.s. N° / , sea tratado y rehabilitado con , sin que exista ninguna otra circunstancia para ello que la de mejorar su calidad de vida. Asimismo, en virtud de lo anteriormente expresado, es que autoriza a la o.s.t.s.a.m.p.j.b.o.n. - j.s. a gestionar un Reintegro en un todo de acuerdo con la Resolución 1511/12 SSS.
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De mi consideración: