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Doscientos años después del descubrimiento de la primera vacuna –contra la viruela– pese al avance en la salud preventiva de los niños con la biología molecular y la utilización de técnicas de ingeniería genética en la generación de vacunas, siguen muriendo anualmente más de 12 millones de niños menores de 5 años, de los cuales, 3 millones mueren antes de cumplir una semana de vida. Dos millones de estas muertes, por lo menos, son causadas por enfermedades que podrían haberse prevenido con las vacunas comprendidas en el PAI. Estas muertes ocurren por dos razones esenciales: porque las vacunas existentes no son totalmente eficaces y porque cerca del 20% de los niños del mundo no recibe una inmunización completa durante el primer año de vida. En nuestro país, las coberturas de vacunas presentaban una tendencia a la disminución hasta el año 2000, luego del cual se rompió esta tendencia.

tica y oportuna de la información sobre hechos en salud, para la orientación de las acciones de prevención y control en salud pública. El Decreto 3518 de 2006 ha definido a la Vigilancia en Salud Pública como una función esencial asociada a la responsabilidad estatal y ciudadana de protección de la salud, consistente en el proceso sistemático y constante de recolección, análisis, interpretación y divulgación de datos específicos relacionados con la salud, para su utilización en la planificación, ejecución y evaluación de la práctica en salud pública.

Objetivos generales de la vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunas

Los compromisos internacionales de la certificación de la erradicación de la poliomielitis, la eliminación del sarampión, la rubéola, el síndrome de rubéola congénita y del tétanos neonatal y el control de las otras enfermedades prevenibles por vacunación, incluida la fiebre amarilla, la enfermedad por Haemophilus influenza, la difteria y la tos ferina, entre otras, tienen su pilar fundamental en la vigilancia. El desarrollo de la vigilancia en salud pública de las enfermedades prevenibles por vacunación, se enmarca dentro del funcionamiento del Sistema de Vigilancia en Salud Pública del país, establecido como el conjunto de usuarios, normas, procedimientos, recursos técnicos, financieros y de talento humano, organizados entre sí para la recopilación, análisis, interpretación, actualización, divulgación y evaluación sistemá-

• Establecer de forma regular la distribución en tiempo, lugar y persona de los sucesos relacionados con las enfermedades prevenibles por vacunas. • Identificar, a través del análisis epidemiológico, los cambios en las tendencias de los eventos relacionados con las enfermedades prevenibles por vacunas. • Aportar información operativa para la planificación en salud. • Mejorar la notificación, los registros, la elaboración, presentación y análisis de los datos de la vigilancia de los acontecimientos relacionados con las enfermedades prevenibles por vacunas. • Fomentar el desarrollo de investigaciones epidemiológicas que complementen el proceso de la vigilancia de los sucesos relacionados con las enfermedades prevenibles por vacunas. • Identificar los determinantes que influyen en el proceso salud-enfermedad (factores de riesgo y factores protectores), que están

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asociados con las enfermedades prevenibles La periodicidad de la notificación depende de la por vacunas. enfermedad que se va a vigilar y se pueden dis• Fortalecer la asesoría técnica y el apoyo tinguir dos grupos: logístico a la red de vigilancia de los eventos relacionados con las enfermedades preveni- Las de notificación inmediata, que requieren bles por vacunas. mecanismos de control rápidos, habitualmente • Detectar brotes de enfermedades prevenifrente a la identificación de casos sospechosos. bles por vacunas. - Las de notificación periódica, desde el esta• Evaluar la eficacia de las estrategias de conblecimiento al servicio de salud de manera trol y prevención. diaria, y semanal al nivel central.

Estrategias de vigilancia de los sucesos pre- Vigilancia activa: los encargados del sistema de vigilancia contactan a quienes reportan la venibles por vacunación La vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacuna requiere del funcionamiento de varias estrategias para su abordaje, definidos con base al evento que se va a vigilar y con aquellos determinantes que inciden en su aparición. Estrategias para la vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunas

información y la solicitan directamente a la fuente primaria de los datos, en primera instancia o para comprobar datos. Además, en esta estrategia se debe considerar la revisión periódica de los registros institucionales, con el propósito de analizar e identificar las variables de interés. Requiere que los datos se busquen de forma expresa, por personas especializadas o entrenadas para ello, como se hace para la vigilancia de sarampión y la certificación de la erradicación de la poliomielitis.

Vigilancia pasiva: consiste en el reporte o noti-

ficación individualizada de los casos nuevos de una determinada enfermedad; se hace cuando los miembros del sistema de vigilancia recolectan los datos con base en los casos que las instituciones registran rutinariamente. Trabaja con definiciones de casos sospechosos, probables y confirmados; los casos sospechosos o probables se definen de acuerdo con las características clínicas de la enfermedad y de los antecedentes epidemiológicos; los casos confirmados, en cambio, normalmente requieren criterios de laboratorio.

Vigilancia intensificada: es aquélla en la que

los organismos y los trabajadores de la salud tienen necesidad de reforzar los mecanismos de captura de casos, utilizando para ello definiciones de caso muy amplias que permitan detectar eventos precozmente o descartar los que no lo son. Vigilancia centinela: corresponde a la vigilan-

cia de un evento de salud determinado en una muestra de la población en riesgo, utilizando centros informantes, generalmente, los establecimientos asistenciales. Los sistemas centinela se utilizan cuando no es adecuado, ni necesario,

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registrar todos los eventos, como las enfermedades de alta frecuencia y baja letalidad, lo cual permite estimar la prevalencia o la incidencia de enfermedades transmisibles basado en una muestra vigilada.

general o a grupos específicos con el fin de establecer la variabilidad de un evento en el tiempo y sus factores determinantes. Están dirigidos a temáticas específicas, tiempos e intervalos predefinidos, por ejemplo, supervisión rápida de coberturas.

El manejo de la información, en general, es simi- Observatorios epidemiológicos: es la orgalar al de la vigilancia básica de morbilidad; sin nización de una red intersectorial de vigilancia, embargo, hay tres diferencias fundamentales: con el fin de conocer a profundidad un suceso, sus factores determinantes y la eficacia de las 1. La información se origina sólo de una mues- medidas de intervención. tra de establecimientos o instituciones elegidas para este fin. Subsistema de información: 2. El reporte puede tener la modalidad de información agregada, en el que se notifica única- en el desarrollo de la vigilancia de los eventos mente el resumen de los datos de un grupo de prevenibles por vacunación, se adelantan activicasos (por ejemplo, el total de casos atendidos dades relacionadas con: con fiebre en un período por grupos de edad y sexo) u optar por la notificación caso a caso, • la generación y el registro del dato, como en la vigilancia básica. • la recolección y la edición de los datos, 3. La información clínica y de laboratorio se • la notificación, integra en el centro centinela, que comunica • el análisis y la interpretación de los datos, sus resultados a la red de vigilancia, razón • la difusión de la información y por lo cual no es necesario que el servicio de • la orientación de la acción. la slud o el Ministerio de la Protección Social tengan acceso a los resultados de laboratorio Generación, registro y notificación del dato: toda persona, natural o jurídica, que en en forma separada. el país preste servicios de salud está obligada Vigilancia por laboratorio: se usa para confir- a informar la presencia de eventos de interés mar los diagnósticos o para evidenciar factores en salud pública; en Colombia son prioritarias, de riesgo adicionales. Es útil para la vigilancia entre otras, todas las enfermedades prevenibles de agentes etiológicos en términos de su tipifi- por vacunación. cación, resistencia o susceptibilidad a diferentes agentes antibióticos, para el comportamiento de Se anota que, dentro de este proceso, la comunidad, de acuerdo con sus posibilidades, podrá vectores, etc. generar datos básicos al municipio o distrito o Vigilancia por encuestas: son estudios pro- a las instituciones prestadoras de servicios de gramados de prevalencia, dirigidos a la población salud, sobre la presencia de casos probables de alguno de los eventos incluidos. Es importante

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tener presente que los datos generados y transferidos por la comunidad o la institución prestadora de servicios, se constituyen en la puerta de entrada para la construcción del dato. Recolección y edición de los datos: los

procesos de recolección de información para la vigilancia en salud pública pueden adelantarse mediante la aplicación de estrategias activas, pasivas o especializadas, según las características del evento y los recursos asignados.

propósito de esta clase de notificación es tomar las medidas de intervención de manera inmediata. Incluye el reporte de las variables mínimas de persona, lugar y tiempo, la clasificación del caso (probable, confirmado), y las muestras de laboratorio que se tomaron. Así, los eventos transmisibles definidos para la vigilancia regular mediante vigilancia pasiva y notificación obligatoria inmediata individual son: • la parálisis flácida en menores de 15 años, • el sarampión, la rubéola y la rubéola congénita, • la fiebre amarilla, • el tétanos neonatal y • los eventos supestamente atribuibles a la vacunación o inmunización raros y graves.

Una vez recolectada la información establecida en los protocolos de los eventos definidos por el nivel nacional, regional y local, se deben adelantar las acciones de edición periódica de la información de la cual hacen parte los procedimientos de ajuste de los casos confirmados y descartados, Notificación semanal e individual: los eventos además de la adición de los casos identificados transmisibles definidos para la vigilancia regular en las investigaciones de caso y de campo. mediante vigilancia pasiva y notificación obligatoria semanal son: De acuerdo con lo anterior, la información debe fluir de forma oportuna y constante entre las dependencias de epidemiología existentes en • hepatitis B, cada entidad territorial y la red de laboratorios • difteria, del país. La periodicidad de la notificación se ha • tos ferina, establecido partiendo de la necesidad de la infor• meningitis meningocócica mación para la acción inmediata, teniendo pre• meningitis por Haemophilus influenzae, sente los procesos de intervención mediatos y la • meningitis por neumococo, capacidad de gestión para utilizarla en la toma de • meningitis tuberculosa y decisiones. Todo esto se encuentra consignado • parotiditis. en los respectivos protocolos de vigilancia que orientan de forma específica para cada evento Notificación inmediata y colectiva: se realiza las consideraciones necesarias de los procesos ante brotes o epidemias. Incluye datos sobre el de vigilancia para su seguimiento y utilidad. número de personas afectadas, el período, el lugar del suceso, las posibles causas y las acciones Notificación inmediata e individual: se realiza adelantadas. Los eventos bajo esta clase son los ante la presunción o confirmación diagnóstica brotes de alguna enfermedad inmunoprevenible. de uno o más eventos sujetos a vigilancia. El La notificación del municipio al departamento

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será semanal para todos los eventos estudiados y debe incluir los datos básicos de cada caso, sólo se hará de forma inmediata cuando deba llegar hasta el nivel central. El municipio debe informar la situación de los casos al departamento respectivo, en respuesta a las necesidades de información en el ámbito departamental. Además de lo anterior, el municipio debe coordinar con el laboratorio departamental de salud pública la presencia de casos, en aquellos eventos que requieren la intervención oportuna del mismo. Los laboratorios departamentales de salud pública deben remitir la información producida al nivel municipal o distrital, a la vigilancia en salud pública departamental así como a la Oficina de Epidemiología del Ministerio de la Protección Social y al laboratorio nacional de referencia, ya sea por complementariedad o por su función de referencia. Además debe informar a los departamentos remisores.

• Historias clínicas • Libro de partos y nacimientos • Registros de los programas • Investigación epidemiológica de campo • Registros de laboratorio clínico • Información de la comunidad • Investigaciones epidemiológicas (descriptivos, analíticos o experimentales) • Fichas clínico-epidemiológicas • Comunidad Flujo de la información:

El sistema cuenta con unidades primarias de generación de datos y con unidades notificadoras de datos, responsables de la captación inicial del dato y de su transferencia al nivel responsable de su configuración y a los territoriales correspondientes. Este flujo de información es de carácter bidireccional entre el nivel central, el departamento, el distrito y el municipio.

Fuentes de datos

Fuentes primarias: son los registros en los que se capta directamente la información de los eventos y se recolecta en el momento de la atención médica al individuo que consulta por una enfermedad. En esta definición se incluyen las búsquedas activas de casos en la comunidad o porque la comunidad informa a la institución la presencia de un caso o de un factor de riesgo en el área.

Se entiende por unidades primarias de generación de datos a toda persona, natural o jurídica, relacionada con la prestación de servicios de salud dentro del Sistema General de Seguridad Social o de regímenes especiales. Además de la comunidad, los comités comunitarios y otras organizaciones fuera del sector salud que producen datos básicos sobre la aparición de un evento en salud objeto de vigilancia, sólo informan los casos.

Las unidades notificadoras son aquellas organiFuentes para recolectar información de mor- zaciones de salud, EPS, ARS, direcciones deparbilidad: tamentales y municipales de salud, laboratorios de salud pública y otras fuera del sector que • Registro individual de prestación de servi- tienen la capacidad y responsabilidad para concios de salud registro individual de prestación figurar casos, con base en la información obtede servicios nida de las unidades primarias de generación

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Vigilancia en salud publica La unidad notificadora recolecta la información La unidad notificadora reporta al nivel municipal El nivel municipal recolecta y analiza la información El municipio envía la información al nivel departamental El nivel departamental recolecta y analiza la información El departamento notifica al nivel nacional

El nivel nacional recolecta y analiza la información

Según el evento, se notifica a la OPS y a la OMS

de datos y otros construidos a través de procedimientos epidemiológicos, logran definir casos para el sistema de vigilancia en salud pública. Éstas cumplirán y se integrarán funcionalmente con los requisitos de notificación definidos en cada módulo de los protocolos del sistema de vigilancia en salud pública. Análisis e interpretación de la información:

en los procesos de análisis e interpretación de la información, se debe tomar en consideración las variables y las orientaciones establecidas en los protocolos para cada uno de los sucesos de interés, de tal forma que se configure para cada uno

de ellos el panorama a través de las variables independientes básicas de persona, tiempo y lugar. Con esta información procesada y presentada en cuadros y gráficos, se adelantan los procesos de análisis grupal para lo cual se convocan, en primer lugar, a los actores del sector relacionados con la vigilancia del evento de interés y, en segunda instancia, a los actores de otros sectores que lleven a cabo acciones relacionadas con la vigilancia del mismo, de tal forma que mediante estrategias, como las unidades de análisis y los comités de vigilancia epidemiológica, se expongan ante expertos en la materia los determinantes que estén influyendo en el comportamiento del evento y puedan establecerse −de

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común acuerdo y bajo compromiso verificable− las acciones y los responsables para el control y fomento de las acciones de prevención y asistencia a que hubiere lugar.

los asuntos de interés puedan en términos reales conducir al desarrollo de acciones bien planificadas y no se limiten a actuaciones reactivas protocolizadas, que siendo importantes y necesarias, necesariamente son suficientes para modificar la El proceso de análisis e interpretación de la vigi- realidad en el contexto territorial. lancia en salud pública es la actividad reflexiva y crítica de los sujetos involucrados, tendiente En este orden de ideas el proceso de análisis a conocer y comprender el comportamiento de debe ser obligatorio y permanente y se conscada uno de los eventos bajo vigilancia en las tituye en la esencia de la vigilancia en la salud poblaciones de referencia. El proceso debe con- pública. El proceso debe conducir a mejorar la ducir a mejorar la comprensión de la presencia comprensión sobre la ocurrencia de los eventos, de los eventos, a la identificación de las dife- a la identificación de las diferencias existentes rencias existentes en escenarios específicos y a entre comunidades (escenarios específicos) y a delimitar las posibilidades de acción teniendo en delimitar posibilidad de acción teniendo en cuencuenta la realidad territorial. ta la realidad territorial. En este proceso permanente debe incluirse el Difusión de los datos de vigilancia: seguimiento de las coberturas de cada uno de Un componente importante de un sistema de los productos biológicos utilizados en el PAI. vigilancia es la diseminación de los datos, lo cual Así es como cada una de las enfermedades pre- muchas veces se olvida. Es necesario enviar los venibles por vacunación, por sus características resultados a todas las personas y organizaciopeculiares de transmisión, podrá requerir niveles nes que envían (o deben enviar) informes, por diferentes de cobertura para ser mantenida efec- ejemplo, a los trabajadores de salud y a los directivamente bajo control. El sarampión requiere tores de laboratorios, y a todos las personas que coberturas de 95%, al igual que la poliomielitis. necesitan la información para planear programas, Cuando se alcanzan niveles elevados de cober- tomar decisiones y con fines administrativos. tura en la población susceptible, el riesgo de contraer la enfermedad se reduce. En general, Un informe de vigilancia orientado a los médicos los niveles sugeridos de cobertura producen una y a las comunidades de salud pública sirve para disminución importante del número de casos y, informar y motivar. Un informe de vigilancia debe por consiguiente, las acciones de control varían. incluir resúmenes sobre la presencia de una enfermedad en tiempo, lugar y persona, y orienta Con base en lo anterior y partiendo del recono- a los médicos locales sobre la posibilidad de cimiento de las necesidades y competencias de encontrar la condición en sus pacientes. todos los actores, el proceso de análisis responderá a diferentes estrategias, niveles de profundi- La mayoría de los departamentos locales y regiodad e intencionalidad para que la reflexión sobre nales de salud publican un boletín cada semana

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o cada mes para distribución a las comunidades médicas y de salud pública locales. En general, estos boletines contienen tablas actualizadas de los datos de vigilancia, con el número de casos de cada enfermedad en cada período y en el período anterior y otra información relevante.

res que varían según la enfermedad. Además, los indicadores pueden cambiar durante diferentes etapas de un programa de control o erradicación. El indicador debe ser supervisado y debe ser utilizado como una manera de ver el desempeño del programa y tratar de identificar soluciones para mejorarlo.

Con frecuencia, contienen información adicional sobre la prevención, el diagnóstico y el trata- Los programas de inmunización utilizan indimiento de algunas enfermedades y un resumen cadores para evaluar la calidad de la vigilancia de las investigaciones epidemiológicas actuales. de las enfermedades objeto de eliminación o erradicación, como las enfermedades febriles A nivel nacional, el Instituto Nacional de Salud sumi- eruptivas y la parálisis flácida aguda. nistra información adicional a través del Informe Quincenal Epidemiológico Nacional, IQEN. Búsqueda activa Orientación de acción en salud pública

Un sistema de vigilancia debe tener vínculos funcionales con los programas de salud pública para cumplir con el propósito de recoger “información para la acción”. Para garantizar que se recoja la información más apropiada y que se responda a lo que se informa, el PAI debe estar permanentemente en contacto con los responsables de la vigilancia para poder asegurar la implementación más adecuada de las medidas requeridas ante cada situación en particular.

Indicadores de la vigilancia Un indicador es una medida resumen asociada a una actividad o proceso que permite analizar periódicamente las unidades de programación, los resultados y el impacto, mediante la comparación con medidas estándar. Para vigilar el desempeño de los sistemas de vigilancia, se pueden utilizar diferentes indicado-

La búsqueda activa implica una acción dinámica para la detección de casos que por cualquier razón no fueron notificados ni ingresaron al sistema. Es una fuente de información más y un instrumento de control de calidad de la vigilancia de rutina porque permite detectar casos que escapan al sistema. Uno de los aspectos críticos es tener presente los diagnósticos que se deben analizar durante la búsqueda de casos, para lo cual el personal que realiza la búsqueda debe estar familiarizado con los diagnósticos diferenciales y la nomenclatura utilizada en cada región. Es conveniente señalar que la búsqueda activa no sustituye a los demás procedimientos de vigilancia ya establecidos, porque no garantiza la notificación oportuna de los casos. Se recomienda que la búsqueda activa de casos se realice cada tres meses, en parte, para evitar un acúmulo excesivo de documentos por revisar pero, sobre todo, para permitir la identificación de posibles debilidades en la detección y notificación oportuna de los casos.

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dos en la búsqueda activa que ya eran conociSe recomienda priorizar la realización de búsquedos por el sistema de vigilancia; este porcentaje das activas de casos sospechosos en áreas: refleja la “sensibilidad” del sistema de vigilancia, • silenciosas, la cual debe ser, por lo menos, del 80%. Si es • que no cumplen los indicadores de calidad menor de 80%, se deben implementar acciones de vigilancia, para mejorar la calidad de la notificación. • con bajas coberturas de vacunación, • de migraciones, Búsqueda activa comunitaria • fronterizas y • de alto flujo turístico. La búsqueda activa comunitaria se lleva a cabo La búsqueda activa se realiza a nivel institucional por medio de entrevistas en la comunidad, que y comunitario mediante la revisión de registros, y pueden incluir líderes comunitarios, residentes, iglesias, escuelas, guarderías y colegios, entre por medio de entrevistas, respectivamente. otros, tanto públicos como privados y organizaBúsqueda activa en instituciones de salud ciones no gubernamentales. Se recomienda el siguiente procedimiento: La búsqueda activa en instituciones de salud se • presentarse y explicar los objetivos de la efectúa mediante la revisión de los registros de entrevista; consulta externa, urgencias y hospitalización, y • mostrar una foto de un caso sospechoso de por medio de entrevistas con los trabajadores la enfermedad objeto de la búsqueda para ayude salud. dar a identificar los casos en la comunidad; • de hallarse casos, registrar el nombre, la Para la revisión de los registros se recomienda el dirección y los puntos de referencia para su siguiente procedimiento: localización; • visitar todos los casos para identificar si • solicitar todos los cuadernos o libros de cumplen con la definición de caso sospechoso; registro existentes en el establecimiento y • llenar la ficha de investigación de caso sosbuscar los diagnósticos de las enfermedades pechoso y tomar muestras para diagnóstico de objeto de la búsqueda, incluidos los principalaboratorio. les diagnósticos diferenciales; • contar el número total de diagnósticos reviNotificación negativa sados y anotarlos; • llenar el formulario de búsqueda activa y discutir los resultados con los responsables de Es un mecanismo para mantener un sistema de vigilancia epidemiológica activo y alerta al salud del área; • en caso de encontrar casos sospechosos, trabajador de salud para la detección de casos hacer la investigación correspondiente, llenan- sospechosos de enfermedades específicas. do la ficha epidemiológica, y • calcular el porcentaje de los casos encontra- La red de notificación negativa semanal tiene por

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objeto asegurarse de que los casos que entran en contacto con las unidades de salud sean notificados. Las unidades notificadoras deben informar la presencia o ausencia de casos, es decir, no se trata de un espacio en blanco en la notificación semanal del sistema rutinario de notificación, sino la ratificación por escrito de la ausencia de casos sospechosos.

de unidades notificadoras que notificaron x 100 Número de unidades notificadoras establecidas

Este sistema necesita un acompañamiento sistemático. Se deben definir los responsables de la notificación e identificar a los profesionales en cada nivel. Por ejemplo, en el caso del sarampión, todos los centros de salud deben informar cada semana al nivel inmediato superior si hubo o no casos sospechosos (notificación semanal negativa).

% de cumplimiento de notificación de cada unidades notificadoras = Número de unidades notificadoras que notificaron a tiempo x 100 Total de unidades notificadoras que notificaron

Debe asegurarse que los médicos y las clínicas privadas sean incluidos en el sistema de notificación. Es importante resaltar que la notificación negativa semanal no reemplaza la notificación positiva, la cual debe ser inmediata.

Algunas limitaciones de los sistemas de vigilancia que pueden comprometer su utilidad son: el subregistro, la falta de representatividad, los retrasos en la notificación y las inconsistencias de algunas definiciones de caso.

Porcentaje de unidades notificadoras

Subregistro. La recolección de la mayoría de los

Porcentaje de cumplimiento de notificación de cada unidad notificadora

Se calcula por período epidemiológico y evalúa el grado de compromiso de cada unidad notificadora. Este indicador se debe construir no sólo para Obviar la notificación dentro del plazo previsto no las unidades que notifican las enfermedades presignifica ausencia de casos, por el contrario, indi- venibles por vacunas sino, también, las unidades ca que el sistema de información es deficiente. que deben notificar las vacunas aplicadas.

Se calcula para el total de unidades notificadoras y pretende medir el cumplimiento de ellas en el sistema. Este indicador se deberá construir no solo para las unidades que notifican enfermedades prevenibles por vacuna si no también las unidades que deben notificar vacunas aplicadas % unidades notificadoras que notifican: Número

Limitaciones del sistema de vigilancia

datos de enfermedades de notificación obligatoria se basa en la notificación pasiva de médicos y otros trabajadores de salud. Existen múltiples razones para el subregistro, es importante reconocerlas porque muchas de ellas pueden ser superadas o corregidas. Una de las razones más comunes para la falta de notificación es la falta de conocimiento de los requisitos de notificación, no se sabe quién debe notificar, se asume que otra persona va a hacerlo, o no se sabe qué y cómo se debe notificar.

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Otra razón importante es la actitud negativa frente a la notificación causada por juicios erróneos debido a la falta de conocimiento y a la actitud negativa que lleva a pensar que la notificación es una pérdida de tiempo; también, la falta de retroalimentación, la preocupación por el mantenimiento de la confidencialidad de la información del paciente, el concepto de que la enfermedad no es muy grave y la percepción de que los servicios de salud no responden a los informes.

mulen la notificación de casos sospechosos y establezcan los protocolos para la confirmación de los casos. Algunas medidas que pueden mejorar un sistema de vigilancia

• Concienciar a los médicos y a todo el personal de salud; • simplificar la notificación; • retroalimentación frecuente; • ampliar la red de notificación y • realizar una vigilancia activa.

Falta de representatividad. La baja representa-

tividad de un sistema de vigilancia puede resultar de la falta de homogeneidad en la notificación, lo cual dificulta la identificación de tendencias, gru- Investigación de brotes pos y factores de riesgo. Una de las labores más estimulantes y desaLos dos errores sistemáticos más frecuen- fiantes para el epidemiólogo es la investigación tes son la tendencia a notificar los casos de de brotes. Con frecuencia hay un clima de mayor gravedad sobre los que tienen carac- mucha presión por parte de la comunidad y de terísticas benignas (aunque estos últimos los medios de comunicación para que todo se puedan constituirse en importantes fuentes resuelva pronto. El epidemiólogo debe mantede infección) así como la notificación de nerse calmado, ser profesional y objetivo, y proenfermedades que tienen mayor difusión por veerse de las bases científicas para el abordaje sistemático del problema y la orientación de las los medios de comunicación. medidas de prevención y control. Retrasos en la notificación. Los retrasos en

la notificación pueden ocurrir en las diferentes etapas del sistema y pueden producir demora en la diseminación de la información que resulta en la falta de respuesta inmediata a los problemas de salud. Inconsistencia en la definición de caso. La falta de una definición estándar de caso puede resultar en diagnósticos incorrectos y, por lo tanto, en una clasificación errónea del caso. Se recomienda que los sistemas de vigilancia esti-

Detección del brote

Los brotes se pueden detectar mediante el análisis rutinario de los datos de vigilancia cuando revelan un aumento en el número o una agregación inusual de los casos notificados. Sin embargo, es frecuente que las autoridades de salud se enteren de un brote por medio de una alerta emitida por un profesional de la salud. También se puede saber de un brote por la alerta del grupo afectado o por medio de la prensa.

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Prevención y control

El objetivo primario de la investigación de un brote es el control y la prevención del avance de la enfermedad o suceso. El establecimiento de las medidas de control depende del conocimiento del agente causal, la fuente y el modo de transmisión. Identificación de debilidades en los programas de salud

científico, los insumos y el equipo necesarios para llevar a cabo la investigación. Es decir, debe tener conocimiento de lo que va a investigar y de la técnica correcta de recolectar, almacenar y transportar las muestras obtenidas, además de contar con una computadora y una máquina fotográfica. Asimismo, debe saber si su papel en la investigación es el de asesor o el de coordinador.

Establecer la existencia del brote. Una de las primeras tareas de un investigador de campo es verificar si realmente está frente a un brote, es decir que realmente hay la presencia de un número de casos mayor que el esperado en determinada área. Para determinar el número esperado es necesario comparar el número actual con el número de casos en periodos anteriores, para lo cual se requiere mantener actualizado el análisis de la situación de salud en cada comunidad.

La aparición de brotes de enfermedades objeto de los programas de prevención y control, tales como el programa de control de tuberculosis, de enfermedades prevenibles por vacunación o de enfermedades de transmisión sexual, generalmente, refleja debilidades de estos programas. La investigación de sus causas puede identificar poblaciones y áreas descuidadas, fallas en la estrategia de intervención, cambios de personal Es importante recordar que aunque haya un u otros problemas que se pueden solucionar con exceso de casos reportados, esto puede signifiuna adecuada reorientación del programa. car que no exista un brote, porque este aumento puede haber sido causado por cambios en los procedimientos de notificación, en la definición Pasos para la investigación de un brote de caso, en la mejoría de los procedimientos En la investigación de un brote es fundamental diagnósticos o en un mayor interés por determiobtener respuestas rápidas y correctas, por lo nado evento, entre otras causas. tanto, es útil realizar un abordaje sistemático por medio de una guía. Este abordaje garantiza que Verificación del diagnóstico. Es fundamental no se olvide ningún paso importante del proceso. asegurarse de que el diagnóstico fue adecuaLos pasos escritos que se deben seguir están damente realizado. Si el investigador no tiene en orden conceptual. En la práctica se pueden suficiente conocimiento clínico o de diagnóstico ejecutar varios pasos al mismo tiempo o las de laboratorio, debe asesorarse de personal circunstancias del brote pueden definir un orden calificado, pero aun así, debe ver y entrevistar diferente. algunos de los pacientes para obtener información adicional sobre sus características: a qué Preparación del trabajo de campo. El inves- se expusieron, qué tienen en común con otros tigador de campo debe tener el conocimiento casos, etc.

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Definición e identificación de los casos Establecer la definición de caso. La estandarización de criterios es importante para definir si un caso es sospechoso, confirmado o descartado.

Evaluar si es necesario plantear otras hipótesis mediante estudios adicionales. Infortunadamente, los estudios analíticos no son siempre reveladores. Esto es particularmente verdadero para las hipótesis que no están bien formuladas. En estos casos, hay que continuar con la investigación y considerar otras hipótesis, como otros vehículos o modos de transmisión.

Identificació y recuento del número de casos. En general, los casos que provocaron la alerta de brote representan una fracción pequeña que no es representativa del total de casos, por lo tanto, Desarrollo de las medidas de prevención y los investigadores deben investigar la real exten- control. En un brote es necesario implantar las sión del problema y la población afectada. medidas de control lo más pronto posible. Por lo general, se pueden definir las medidas de control Descripción epidemiológica del brote. Una vez cuando se conoce la fuente del brote. recolectados los datos se debe iniciar la caracterización del brote en términos de tiempo, lugar y Comunicación de los hallazgos. Los hallazpersona (epidemiología descriptiva). gos deben ser presentados de forma clara y convincente, acompañados de las recomendaciones Planteamiento de la hipótesis. Después de apropiadas. caracterizar el brote en términos de tiempo, lugar y persona, es posible formular hipótesis más Elaboración de un informe epidemiológico puntuales y enfocadas. Las hipótesis deben dirigirse a la fuente del agente, el modo de transmi- Luego que hemos concluido una investigación sión y la exposición que causó la enfermedad. epidemiológica, es fundamental elaborar un informe que resuma las tareas realizadas y que sirva Evaluación de las hipótesis planteadas. fundamentalmente para trasmitir esa experiencia Después de formular las hipótesis es necesario y el manejo de la situación a otras personas que evaluarlas. En la investigación de campo se pue- tengan la misma problemática. den evaluar las hipótesis de dos maneras: com- El informe debe constar de los siguientes eleparando las hipótesis con los hechos o usando mentos: la epidemiología analítica para cuantificar las relaciones y explorar el papel del azar. La epide- Introducción: se elabora un planteamiento del miología analítica permite evaluar la asociación problema y sus antecedentes en el mismo lugar entre la enfermedad y la exposición a determina- o en otros ámbitos. Fundamentalmente, hay que da circunstancia. precisar qué se sabe del problema en estudio

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en estudio, etc.). Luego, los resultados analíticos can con la investigación epidemiológica. Cuáles que establecen las asociaciones respectivas y el son las cuestiones precisas que se quiere res- concepto de riesgo (tasas globales de ataque y por grupo de edad, antecedentes de vacunación, ponder. Métodos: debe detallar el diseño que se usó en asociaciones con variables de exposición, etc.). la investigación (descriptivo, analítico), el tipo de población en estudio (criterios de inclusión y Conclusiones: consiste en un breve resumen exclusión), las variables seleccionadas y el plan de los datos hallados más significativos. de operaciones. Recomendaciones: con base en el estudio Resultados: se consignan los resultados obte- realizado se enuncian las medidas de control nidos según el diseño empleado. En primer que se tomaron y las lecciones aprendidas de la término, se detallan los resultados del modelo investigación del problema. descriptivo haciendo énfasis en las variables de tiempo (gráfica de curva epidémica), lugar (mapa Protocolos de vigilancia en salud pública de del área) y persona (distribución proporcional enfermedades prevenibles de vacunación de los casos, descripciones de la población en Ver CD anexo cuanto a edad, sexo, síntomas de la enfermedad Objetivos: se plantean los objetivos que se bus-

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