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EL

ACCIDENTE DE TRÁFICO TAMBIÉN ES UNA ENFERMEDAD EVITABLE

R EVISTA

DEL I LUSTRE

C OLEGIO O FICIAL

DE

M ÉDICOS

DE

M ADRID

N 132 / O

¡ÚNETE!

SEPTIEMBRE

160 especialistas en Medicina Estética y Cosmética

2010

EDITORIAL Colegio de Médicos de Madrid Santa Isabel, 51 28012- Madrid Tel: 91 538 5100/01 Fax: 91 539 63 06 www. icomem.es Madrid Médico Edita ICOMEM CONSEJO EDITORIAL

Presidenta: Juliana Fariña González Vicepresidente: Miguel García Alarilla Tesorero: Carlos González Galán Vicesecretario: José Mª Díez Cordero Médicos en Formación: Alberto Álvarez Muelas Médicos para la Promoción de Empleo y Cooperación Internacional: Ricardo Rodríguez Cid Atención Especializada y Hospitalaria: Luis Esteban Abreu García Atención Primaria: Miguel Ángel Sánchez Chillón Médicos Titulares y Rurales: Alberto López Rocha Ejercicio Libre y Asistencia Colectiva: Sara Vázquez Amigo Médicos Jubilados: Ángel Oso Cantero Médicos no Asistenciales: Eduardo Gómez-Acebo Gullón Director: Carlos González Galán Redactora Jefe: Ana García Rivas [email protected] Diseño y maquetación: Manuel Pascual Esteban Fotografía: Kike Para Tirada: 35.000 ejemplares Bajo control de la OJD

Usuarios feroces

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a reciente agresión de que han sido víctimas una médica y un ATS en el pueblo toledano de Escalona, cuando fueron retenidos a punta de cuchillo por un paciente en una visita domiciliaria, ha vuelto a poner sobre la mesa el riesgo diario a que está sometido el personal sanitario en el ejercicio de su actividad profesional.

Es obvio que no todos los médicos agredidos acuden al Colegio, y que también muchos lo comunican para que figure a efectos estadísticos, pero declinan la oferta de iniciar un procedimiento judicial, aunque cada vez es más frecuente está ‘salida del armario’, y más colegiados deciden seguir adelante, hasta colocar a su agresor delante de un juez.

Estamos en una sociedad cada vez más violenta, probablemente porque activos como la buena educación están en franca retirada, y proliferan los individuos que quieren saltarse los derechos de los demás en beneficio de los propios. Es lo que el filósofo Fernando Savater ha bautizado como “usuarios feroces”. Pero hay formas de responder, o de defenderse, y son las que hay que aplicar.

Los datos de que dispone el Colegio, que ha creado un departamento de defensa jurídica para defender a los colegiados de sus agresores, permiten colegir que en Madrid se ha frenado la escalada de agresiones graves, pero que probablemente las leves –la mayoría, amenazas verbales-, estén en aumento.

Las agresiones a médicos madrileños han crecido exponencialmente –un 175% desde 2002–, pero desde que este Colegio de Médicos firmó en 2008 un acuerdo con la Fiscalía para que en muchos casos, según la gravedad, tales hechos se consideren delito –y no falta-, al ser considerado autoridad el médico en el ejercicio de sus funciones, el número de denuncias que han llegado a esta institución en los dos últimos años se ha estabilizado, en torno a 80, y se mantiene la tendencia en lo que va de 2010. Un cartel emitido por el Colegio advirtiendo que al agresor le pueden caer hasta cinco años de cárcel, que está colocado en casi todos los centros de salud y zonas de urgencias hospitalarias, seguro que tiene algo que ver.

S.P.V.: 323- R- CM Deposito Legal M-31413-1981 ISSN 1131-8317 Imprime: MONTERREINA Distribución: UNIPOST

Desde 2008 el ICOMEM ha conseguido tres sentencias firmes de cárcel contra otros tantos agresores –un años y dos penas de diez meses, respectivamente-, y más de medio centenar están todavía en procedimiento, que se prolonga entre tres y cuatro años en los casos de delito, y sobre seis meses los que están tipificados como falta.

Pero un aspecto que hace aún más dramática la situación de los médicos agredidos, es la indefensión en que se encuentran por parte de su empleador. Lo dicen todos los que acuden al ICOMEM: sólo el Colegio les ofrece la ayuda judicial que necesitan, y cuando es necesario pone en marcha a la Comisión de Ayuda y Prevención al Médico (CAYPAM), para que los psiquiatras y especialistas en Medicina del Trabajo que la componen les atiendan de las secuelas psicológicas que padecen. Falta una mano más firme de la Consejería para defender al personal sanitario, porque la mayoría de las veces el agresor sigue adscrito al mismo centro de salud donde pegó o insultó a un médico, y ni siquiera hay vigilantes suficientes para que estén presentes cuando el agresor tiene cita programada. Pero además, falta también una normativa que sustituya la insensibilidad de algún gerente, que ante el caso de un médico agredido cuyas lesiones tardaron en curar tres meses, contestó negativamente a la petición de éste de que se trasladara a otro centro al agresor, y en cambio ofreció cambiar al médico, pero advirtiéndole que podía perder su plaza de interino.

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SUMARIO

8 El Colegio y la UCM ya han dado título a 160 especialistas universitarios en Medicina Estética y Cosmética

12 Los médicos de 1960 celebran sus bodas de oro de colegiación

14 Dr. Antonio Sierra García, 45 años dedicados a la Medicina y la Cirugía

6 Carta Galena 11 España, la tercera mejor sanidad del mundo, según Newsweek 11 El Colegio entrega 84 bolsas de ayuda a la investigación 12 Cuidado con el timo de los directorios ‘gratuitos’ de médicos 18 Declaración de la Comisión Central de Deontología sobre la actuación de los médicos en relación a los acompañantes de ingresados en centros hospitalarios 25 Aprovecha las ventajas de estar colegiado 31 Formación Continuada: Manejo del dolor en Atención Primaria. Dolor oncológico 53 Informática: Facebook 54 Para terminar

Psicoterapia integradora:

psicoanálisis, psicología cognitiva, neurociencia Títulos de la Universidad Pontificia Comillas (Madrid) • Especialista Universitario en Clínica y Psicoterapia Psicoanalítica Director académico: Prof. Dr. Hugo Bleichmar

• Especialista Universitario en Clínica y Psicoterapia Psicoanalítica: el niño/a y su familia Directora académica: Prof. Dra. Emilce Dio Bleichmar Los dos cursos, independientes cada uno del otro, de dos años de duración, en horario nocturno, son eminentemente prácticos, con presentación de casos clínicos. Se caracterizan por: a) una comprensión de la psicopatología que permite describir y tratar subtipos de depresión, de trastornos de la alimentación, de drogodependencia, de trastornos de angustia, de afecciones psicosomáticas, etc., en base a los diferentes factores que influyen en su origen y mantenimiento. b) un enfoque psicoanalítico moderno que integra los conocimientos actuales en neurociencia y en psicología cognitiva. c) Psicoterapia activa, flexible, aplicable de acuerdo al caso clínico, a la estructura de personalidad, al ámbito de intervención -práctica en la sanidad pública y en la privada-, y a la duración del tratamiento -intervención puntual en crisis, psicoterapia breve o prolongada.

Ver información en www.psicoterapiapsicoanalitica.com Información e inscripción

Elipsis (entidad colaboradora de la Universidad Pontificia Comillas)

Diego de León, 44 - 3º izq. Madrid 28006. Tlf. 91 411 24 42 - 91 564 50 55 [email protected]

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Ambos cursos otorgan créditos para la obtención de la inscripción en el Registro

o Madrid Médico/febrero/N 94 de Médicoso Psicoterapeutas del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid ) o Madrid Médico/marzo/N 106 Madrid Médico/abril/N 96 Médico/julio-agosto/No 99

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CARTA GALENA

Médicos de España: ¿Una gran familia?

“C

onsideraré a mis colegas como a mis propios hermanos y no formularé a la ligera juicios contra ellos que pudieran lesionar su honorabilidad y prestigio”. (Juramento Hipocrático). “La confraternidad entre los médicos es un deber primordial y sobre ella sólo tienen precedencia los derechos del paciente” (artículo 31, capítulo XI. Relaciones de los médicos entre sí y con otros profesionales sanitarios. Código Deontológico del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid y de la OMC) El último día de clase de la carrera de Medicina, un ilustre profesor que no sólo enseñaba ciencia preguntó: ¿A quién le gustaría leer el Juramento Hipocrático? Una gran amiga y compañera se levantó casi de inmediato, subió al estrado y recitó lo que todos ya conocíamos pero que en el silencio del aula, a las puertas del inicio de la profesión y embriagados por la firmeza y profundidad de su voz, nos pareció totalmente nuevo, joven y comprometido. Nadie se atrevió a respirar más fuerte mientras ella pronunciaba las palabras del Juramento. La clase entera latió con el mismo corazón, dejando atrás las diferencias y nos sentimos parte de algo bueno, grande e importante para la humanidad. Un año más tarde, en mi primer contacto con el jefe de servicio de Medicina Interna del hospital donde realicé la residencia, me sorprendió la fraternidad del trato hacia nosotros, sus palabras amables y cercanas a unos residentes recién llegados, pequeños e inseguros. Desde el primer momento nos hizo sentir como en casa, nos brindó su amistad sin apenas conocernos, éramos médicos en potencia pero él tuvo fe en nuestras capacidades y nuestra voluntad de aprender y ayudar, nos regaló una parte importante de la confianza en nosotros mismos como profesionales, desde el mismo instante en que nos conoció. Que un jefe de servicio, nos tratase de aquella manera tan especial y a la vez natural, hizo que me prometiera a mí misma que intentaría parecerme a él a lo largo de mi carrera. Respetar la

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opinión de los compañeros, fomentar la ilusión por enseñar a otros, hacer el trabajo más fácil a los demás, conseguir que los colegas no se sientan extraños cuando están en nuestro ámbito de trabajo y lejos del suyo propio…, tantas lecciones sobre compañerismo nos enseñó el Dr. Ángel del Palacio, que creo que le debo una parte importante de mi formación como médico y como persona, y espero, Ángel, que no te moleste ver tu nombre escrito entre estas líneas empapadas de una profunda admiración y un sentimiento de bondad, ternura y agradecimiento. Tengo la sensación de que las cosas están cambiando, o tal vez sea una racha de mala suerte. Las personas tenemos malos días, y por supuesto que los médicos también tenemos derecho a tenerlos y no siempre estamos de buen humor. Sin embargo, hay experiencias, algunas bastante recientes que no me gustaría recordar demasiado pero que sí deberían ser motivo de reflexión. Un compañero te puede tratar “de usted” y no pasa nada. Hay un “usted” que puede indicar respeto a la edad y aunque todavía no he llegado al medio siglo, puedo entender que alguien más joven que yo se dirija a mí de este modo, aun siendo compañero. Pero también el “usted” puede indicar distancia y prepotencia, sobre todo cuando se pronuncia a través del frío cristal de una sala de citaciones, dejando claro que no hay opción a un cambio de cita que por motivos personales y creo que bastante justificados, tenía la necesidad de realizar. ¿Este compañero, lo habría hecho igual con un amigo, un familiar o un hermano? ¿Qué esta ocurriendo con determinados médicos, muchos de ellos muy jóvenes y sobre todo en el ámbito hospitalario o de la super-especialización? ¿Es el hospital un castillo infranqueable para los médicos que ya no trabajamos allí? ¿A estos compañeros, nadie les ha enseñado nuestro querido Juramento Hipocrático, ni han leído el Código Deontológico de la Organización Médica Colegial? Pero no es un caso excepcional. Cien-

tos de comentarios de colegas así me lo aseguran. Me cuentan que cuando van a según qué lugar, por supuesto del ámbito sanitario, prefieren no identificarse como médicos porque los tratan peor, los dejan para el final, los miran con reticencia, como si pretendiesen abusar de su posición… ¿No parece absurdo y extraño el que no nos queramos identificar como colegas cuando estamos ante otro médico o, simplemente que nos planteemos esa cuestión? Queridos compañeros, me duele en mi propia carne cuando me sucede a mí, pero me duele más que dejemos que esto siga ocurriendo sin reflexionar sobre ello e intentar ponerle solución. Estamos hermanados en el servicio a la humanidad, en el crecer científico, en el alivio del dolor ajeno. ¿Por qué se nos olvida? ¿Dónde están esos compañeros que invitaban a sus colegas a presenciar una intervención quirúrgica, a acompañarles a ver a un paciente, a hacerles sentir como en casa cuando estaban en el ámbito hostil de la enfermedad propia o de un ser querido? Me preocupan las notas medias altísimas que estamos exigiendo para entrar en nuestras facultades. ¿No estaremos seleccionando personas demasiado “especiales”? ¿No necesitaremos personas más normales, más humanas y más vocacionales? ¿No sería aconsejable reducir las notas medias a un respetable “notable” y hacer entrevistas personales antes de aceptar en las facultades a personas que van a tener que cuidar de la sociedad? ¿Tenemos buenos maestros? Y a la vez, ¿somos buenos maestros de nuestros colegas, residentes y estudiantes? Merece la pena leer de nuevo el Juramento al que estamos todos voluntariamente atados, merece la pena recordar lo que somos y lo que no deberíamos ser. Merece la pena revisar, tal vez junto a otros compañeros, el Código Deontológico que nos une y el espíritu que debe impregnar nuestra profesión durante toda la vida. Dra. Pilar Vich Pérez. Centro de Salud Los Alpes Col. Nº 41.600

DE MÉDICOS

Juliana Fariña - Presidenta

Madrid, mayo 2008

Que conforme al Protocolo firmado el día 5 de mayo de 2008 por la Fiscalía del Tribunal Superior de Justicia de Madrid y el Ilustre Colegio de Médicos, quien agreda a un médico podrá ser acusado de un delito de atentado y condenado a una pena de hasta 5 años de prisión.

INFORMA

EL COLEGIO

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NOTICIAS

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El Colegio y la UCM ya han dado título a 160 especialistas universitarios en Medicina Estética y Cosmética

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a hay 160 especialistas, pero el pistoletazo de salida se dio en 2006, cuando Juliana Fariña, presidenta del Colegio de Médicos de Madrid, encargó a Jesús Lago, entonces vocal de Médicos en Formación, y a Paloma Castaño, asesora de la Vocalía, que diseñaran una sólida vía de formación en Medicina Estética y Cosmética para los colegiados que estuvieran interesados en esta neonata ‘especialidad’. El objetivo era doble: asegurar que la creciente demanda de tratamientos estéticos y cosméticos tuvieran la ga-

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rantía de ser prestados por licenciados en Medicina, y dotar a los médicos de los mejores conocimientos teóricos y prácticos para poderse desenvolver profesionalmente en un campo de la Medicina que no ha dejado de crecer en la última década. Como todo lo que empieza bien, se buscó que la formación estuviera avalada por la Universidad, y de ahí nació el título de Especialista Universitario en Medicina Estética y Cosmética, como título propio de la Universidad Complutense, que es entidad colaboradora.

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Desde la primera edición, y en estos días empieza la quinta, el director es el profesor Jesús A. FernándezTresguerres, catedrático de Fisiología de la UCM. Juliana Fariña, catedrática de Anatomía Patologíca es codirectora, y las Dras. Paloma Castaño y Emilce Insúa ejercen de coordinadoras de este curso de la Fundación ICOMEM, que es uno de los más demandados por los médicos madrileños, que tienen que superar una complicada prueba de acceso. La organización corre a cargo de la Fundación ICOMEM, que dirige Jesús Lago, y del Departamento de Fisiología de la Facultad de Medicina de la UCM. Actualmente, el curso consta de 170 horas de clases teóricas y 130 de prácticas, distribuidas en viernes tarde y sábados a jornada com-

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pleta, que tienen lugar las primeras en la sede del ICOMEM de la calle Esparteros, y las segundas en los talleres de la UCM, y en clínicas colaboradoras, además de prácticas voluntarias.

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El temario está distribuido en 19 módulos, que abordan desde la historia clínica, los protocolos de tratamiento, farmacología, técnicas de reanimación, problemas dermatológicos, aspectos nutricionales, técnicas anestésicas…., a los aspectos médico-legales. Los talleres prácticos comprenden todas las técnicas y equipamiento que obtienen resultados comprobados.

La novedad de esta edición 2010-2011 es que se puede hacer el Curso de Especialista Universitario en Medicina Estética y Cosmética, con la primera edición del Curso de Especialista Avanzado en Medicina Estética y Antienvejecimiento, y obtener así el Magister en Medicina Estética y Antienvejecimiento, que es la suma de ambos, lo que equivale en créditos a un Máster.

NOTICIAS España, la tercera mejor sanidad del mundo, según Newsweek

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a revista de referencia mundial Newsweek, acaba de colocar a la sanidad española como la tercera del mundo, al publicar un ranking de los países con mejor calidad de vida, aunque en esta categoría figura en el número 22 del planeta. La publicación norteamericana indica que el aspecto que más ha pesado para que nuestro país obtenga esta calificación es nuestro sistema sanitario, fundamentalmente por ser uno de los pocos que tiene cobertura universal. Si la lista de países con mejor calidad de vida se restringe a los de la Unión Europea, España cae hasta el undécimo puesto, por delante de Italia, Portugal y Hungría. Por encima de nosotros están Bélgica, Irlanda, Austria, Francia, Reino Unido, Alemania, Dinamarca, Holanda, Noruega, Luxemburgo, Suecia, Suiza y Finlandia. El ranking general de países con mejor calidad de vida, que encabeza Finlandia, sigue con Suiza, Suecia, Austria y Luxemburgo, mientras que las puntuaciones más bajas corresponden a Camerún, Nigeria y Burkina Faso. El país latinoamericano mejor colocado en la lista es Chile, que está en el puesto número 30. El aspecto peor valorado de España por el estudio de Newsweek es la educación, y la que reciben los finlandeses está considerada la mejor. El ambiente político menos crispado se da en Suecia.

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El Colegio entrega 84 bolsas de ayuda a la investigación

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l Colegio de Médicos de Madrid ha entregado, como cada año, su ayuda a los médicos de Madrid que han presentado ponencias y comunicaciones en congresos médicos nacionales y extranjeros. Este año se han entregado 84 bolsas, dotadas cada una con 150 euros.

El acto de entrega tiene siempre una significación especial, ya que los médicos premiados disponen de algunos minutos para exponer en la sala el carácter de su trabajo, las razones que les llevaron a iniciarlo, y las principales conclusiones obtenidas, lo que a veces da lugar a interesantes y encendidos debates.

Inscripción al listado de peritos

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asta el 10 de octubre de 2010 va a permanecer abierto el plazo para la inscripción en los listados de peritos a remitir a la Administración de Justicia para el año 2011. Los colegiados que ya están incluidos/as en el listado de peritos médicos de esta Corporación en el año 2010, deberán durante este plazo actualizar sus datos personales y profesionales, pudiendo solicitar la expedición del nuevo carnet acreditativo de la condición de perito, remitiéndonos a tal efecto la correspondiente fotografía. Para poder renovar la solicitud de inscrip-

ción para el año 2011, cada perito deberá abonar, en concepto de gastos de gestión, la cantidad de 11.- euros, mediante ingreso en la cuenta corriente nº 00750992-06-0504001784 del Banco Popular Español, debiendo remitir, por fax o correo, justificante del ingreso o transferencia a Asesoría Jurídica. Para poder inscribirse por primera vez en el referido listado, se deberá abonar en el mismo concepto la cantidad de 53.- euros, y cumplimentar la documentación correspondiente. Asesoría Jurídica. Telfs.: 91 538 51 06/07

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Cuidado con el timo de los directorios ‘gratuitos’ de médicos

E Los médicos de 1960 celebran sus bodas de oro de colegiación

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omo cada año, el broche de final de temporada antes de las vacaciones de verano lo pone la Vocalía de Médicos Jubilados, entregando un diploma y una medalla conmemorativa a los médicos que cumplen las bodas de oro de colegiación. La presidenta Fariña y el vocal de Médicos Jubilados Dr. Ángel Oso, auxiliados por los doctores Juan Lerma y Embite, hicieron de maestros de ceremonias de un acto solemne y a la vez muy entrañable, que acabó con un concierto del Coro del Colegio. Enhorabuena a los colegiados de 1960.

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l ICOMEM informa a los colegiados madrileños que en los últimos meses se está llevando a cabo en nuestro país un timo que tiene como víctimas a los médicos, quienes reciben de una empresa extranjera una oferta para incluirles ‘gratuitamente’ en un directorio internacional de médicos. Las empresas –que cambian de nombre y de país de origen– envían por correo a los médicos un formulario en el que les piden datos generales como dirección, teléfono, fax o correo electrónico, todo ello sin coste alguno. Pero el formulario tiene otra parte menos llamativa visualmente, por la que el médico se hace responsable de un pago de 983 euros, a cambio de que se le incluya en una herramienta digital de búsqueda de médicos, con imagen corporativa o logotipo. El ‘vínculo’ tiene una duración de cinco años, con un coste muy elevado y sin posibilidad de cancelación. Posteriormente, los médicos comienzan a recibir cartas en las que empresas internacionales dedicadas al cobro de deudas les amenazan con procedimientos judiciales si no efectúan el pago. Las primeras noticias del fraude provienen de 2008, cuando la Asociación Médica Suiza denunció los hechos y emprendió un procedimiento criminal que todavía no ha concluido. Posteriormente, se han detectado empresas similares que intentan estafar a los médicos desde países como Portugal. También la Comisión Federal del Mercado de Washington ha tomado cartas en el asunto, al detectarse intentos de fraude por el mismo procedimiento en Estados Unidos.

FIGURA

MÉDICA DEL MES

“El ideal del médico debe ser poder desarrollar su trabajo dentro de la asistencia, la investigación y la docencia”

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l Dr. Antonio Sierra García lo ha conseguido tras 45 años dedicados a la Medicina y la Cirugía. Sin embargo, también asegura que ha aprendido más de los fracasos que de los éxitos, por lo que prefiere poner el dedo en la llaga de las carencias, dificultades y obstáculos que se ha encontrado a lo largo de su dilatada carrera profesional.

Dr. Antonio Sierra García ¿Qué significa la Medicina en su vida? Una entrega total vocacional con más de 10 horas diarias de trabajo, a las que hay que añadir los 36 años que como jefe de equipo de Urgencias en el Hospital 12 de Octubre, en los que realizaba guardias de 24 horas casi dos veces por semana. Una vida llena de esfuerzos y sacrificios, cuyos frutos han sido muchas alegrías, pero también muchos desencantos. Quizá, mi mayor frustración ha sido no haber podido llegar a dirigir una cátedra para desplegar toda mi actividad en el aspecto docente. ¿No le importa hablar de desencantos? En absoluto. Estoy muy orgulloso de haber sido el Premio Extraordinario de mi promoción, una alta distinción que logré gracias exclusivamente a mi trabajo y esfuerzo, pero ese hecho equivocó en parte mi vida. Pensé que así, con el trabajo, lograría todos mis ob14

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jetivos. No fui consciente de que éstos no se logran sólo con dedicación, sino también con otras características y apoyos que nada tienen que ver con la profesión. ¿Y eso no conduce al pesimismo? No, me considero optimista, trabajador, tenaz e inasequible al desaliento. Pienso que el secreto de la felicidad radica en poner ilusión no sólo en una faceta de la

vida –para no considerarse un fracasado si no se alcanzan ahí las metas-, sino en muchas de las múltiples actividades que ofrece la vida. ¿Cómo nació su vocación por la cirugía? Fue totalmente espontánea, sin saber cómo ni porqué, ya que mi familia no tenía nada que ver con la Medicina. No tuve nunca ninguna orientación, ni nadie que me inclinara hacia ella. Sí recuerdo quede pequeño, en mi Ávila natal de los años 50, veía salir del hospital al ilustre cirujano D. Ángel Torres, y caminar por el Paseo del Rastro donde yo jugaba. Le miraba y pensaba que algún día sería cirujano como él. Después de 45 años de profesión, ¿cree que los médicos jóvenes deben fijarse en la trayectoria de los médicos de renombre? Es normal que los médicos jóvenes se fijen en las biografías de

FIGURA cualquier profesión o trabajo. Para mí, consiste en caer en el sitio preciso y en el momento oportuno. Pienso que sólo con dedicación y esfuerzo, sin apoyos y sin mucha suerte, es difícil conseguir determinados objetivos en la Medicina.

médicos de gran andadura para saber qué hicieron al terminar sus estudios, cómo orientaron sus objetivos, de qué forman actuaron para lograr esta posición, cómo solucionaron muchos de los obstáculos que se les fueron presentando, cómo llegaron a alcanzar sus metas… Sin embargo, creo que nos les interesa especialmente la trayectoria de otras grandes personalidades que han sido hijos o yernos de catedráticos o médicos importantes, y que gracias a las ayudas, orientaciones y apoyos de todo tipo –y que los demás nunca hemos tenido- han llegado a donde están. ¿Y confiar en la suerte? El factor suerte siempre está presente en

Entonces, es muy difícil alcanzar el éxito en esta profesión… Yo prefiero hablar antes de mis fracasos que de mis éxitos, porque pienso que enseñan más a la gente joven. Un ejemplo es mi carrera docente, quizá mi vocación más fuerte. La comencé en Barcelona, a donde me fui al obtener una plaza de profesor ayudante poco después de terminar la carrera; luego estuve 15 años en el Hospital 12 de Octubre como profesor adjunto y como profesor titular Interino; me presenté cuatro veces a profesor titular, pasé todos los ejercicios y, al final, en las votaciones, me quedé fuera simplemente porque no tenía ni un solo miembro en el tribunal que me apoyara. Es decir, después de más de 40 años en la docencia, al cumplir los 65, y ser simplemente un profesor asociado, fui cesado en la Universidad porque únicamente los titulares y los catedráticos pueden seguir hasta los 70 años. Un médico de hospital como usted, ¿qué opina de la carrera profesional? Es imprescindible y es la única forma de motivar e incentivar a los médicos de hospitales para que rindan. Un médico sin motivación es como un coche sin gasolina: no anda. Pero también es imprescindible que en los tribunales que juzgan la labor de los profesionales exista imparcialidad y justicia, características que en muchos casos brillan por su ausencia. El cáncer de estos tribunales y de la carrera

MÉDICA DEL MES

profesional lo constituyen determinadas personas que, aunque escasas, caen en los hospitales y saben captar la simpatía de personajes influyentes y políticos, con el único objetivo de detentar el poder. Son trabajadores, pero siempre en su propio beneficio. Con este poder se introducen en los tribunales, manejando concursos y oposiciones a su antojo, y así logran que solamente asciendan los que a ellos más les interesan, no los más antiguos ni los que tienen más mérito. ¿No es muy duro en sus juicios respecto a los ascensos? No, muchos médicos hospitalarios lo sabemos. Estas personas manejan hospitales e instituciones, destruyendo la carrera profesional, la motivación y la ilusión de los médicos. La adulación, la sumisión y la simpatía hacia estas personas pueden ser más importantes que el trabajo, la investigación y el estudio, a la hora de conseguir un ascenso. Una gran mayoría de la gente que conozco ha ascendido por motivos que nada tienen que ver con la profesión y la Medicina. En una nación democrática del siglo XXI, estos personajes no deberían tener cabida dentro de los colectivos hospitalarios. ¿Está usted satisfecho con lo que le ha dado la Medicina? Muy satisfecho. La Medicina me ha permitido desarrollar mi vocación asistencial, docente e investigadora, me ha proporcionado compañeros y amigos en mi trabajo hospitalario, me ha brindado el contacto con el enfermo y de una forma tan directa como es la cirugía, me ha dejado luchar contra el dolor y la enfermedad, y lograr con éxito curar o al menos paliar los síntomas de la misma, y me ha dado los ingresos suficientes para que mi

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familia y mis hijos vivan desahogadamente. ¿Y cuáles han sido sus aportaciones más destacadas a la profesión? He aportado investigaciones sobre el estudio de los ganglios y vías linfáticas en el cuello, orientadas principalmente al tratamiento y diagnóstico del cáncer de tiroides. También he propuesto una intervención –la linfoflebostomía internaen el tratamiento de la ascitis por cirrosis, que creo fue útil en su día. En el terreno de la patología mamaria, en nuestro hospital fuimos pioneros en España en realizar la cirugía conservadora en el tratamiento del cáncer de mama a finales de los años 70, y en estos últimos años hemos introducido las técnicas del ganglio centinela, del Roll y del Snoll, junto con la Medicina Nuclear, lo que está logrando que a las mujeres portadoras de cáncer de mama se les esté operando con altas posibilidades de curación, con unas cirugías cada vez menos agresivas y que muchas veces pueden realizarse en régimen de cirugía ambulatoria. ¿Cómo ve el futuro de la especialidad? Con campos cada vez más numerosos y amplios. El cirujano tiene que tener una formación de base amplia en todos los terrenos de la cirugía general y, después, dedicarse a un área determinada. La amplitud de conocimientos y la destreza que exigen determinadas técnicas quirúrgicas hace muy difícil que un cirujano pueda dominar los trasplantes de órganos y, a la vez, la cirugía laparoscópica o la oncológica, junto a otras parcelas como la coloproctología o la cirugía endocrinometabólica.

Una trayectoria muy completa ● Cursó

la Licenciatura de Medicina en la Universidad Complutense (1965) y obtuvo el Premio Extraordinario de su promoción. Grado de Doctor por la UCM (1969).

●

Investigación: Becario por la Universidad de Barcelona. Ha realizado trabajos sobre tirolinfografías y ha propuesto una nueva intervención denominada ‘linfoflebostomía interna en el conducto torácico en el tratamiento de la ascitis’, junto a conferencias y publicaciones en España y en el extranjero. Introdujo en el Hospital 12 de Octubre la técnica de la cirugía conservadora en el cáncer de mama (1976), junto a la investigación del ganglio centinela y de las técnicas de Roll y Snoll en el tratamiento del cáncer de mama incipiente. Galardonado con el Premio de Investigación a nivel nacional por la Real Academia Nacional de Medicina (1978).

● Docencia Universitaria: Profesor ayudante en la I Cátedra de Patología Quirúrgica

(1968), que continuó en la Universidad Complutense en el Departamento de Cirugía del Hospital 12 de Octubre, como profesor adjunto durante 14 años consecutivos, y posteriormente como profesor titular interino y como profesor asociado. Ha dirigido 22 cursos de la especialidad y ha sido profesor encargado de cursos del doctorado de la UCM. Ha escrito siete libros de diversas materias dentro de la Patología Quirúrgica. Profesor universitario invitado para la realización de cursos en América durante varios años. ● Actividad

¿Cuál es su estado de ánimo y qué piensa hacer cuando se jubile? Estoy feliz y tranquilo, siempre he ayudado a quien me lo ha pedido y nunca he hecho daño a nadie, lo que me ha proporcionado algo tan importante como tener la conciencia tranquila. El día que me jubile me orientaré hacia otras muchas facetas de la vida que me apasionan y que en estos años pasados, por mi dedicación total a la Medicina, apenas he podido disfrutar. Me dedicaré a la familia y a los múltiples hobbies que tengo en esta maravillosa vida. Además, le confesaré un secreto: no sé aburrirme. 16

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asistencial: Médico interno por oposición del Hospital Clínico de Barcelona y cirujano de dicho hospital, también por oposición. Ha ganado por oposición las plazas de médico de la Beneficencia Municipal de Barcelona, del Hospital Valle de Hebrón, y de jefe de sección de Cirugía en el Hospital 12 de Octubre (1976). Es cirujano numerario por oposición del Ayuntamiento de Madrid y en 1980 fue nombrado jefe del servicio de Cirugía del Hospital Monográfico de Asepeyo.

● Ha participado en congresos nacionales, europeos y americanos con más de 100

intervenciones como moderador o ponente. Ha publicado un centenar de trabajos. Fue presidente durante 10 años de la Sociedad Hispano Mexicana de Medicina, organizando y dirigiendo varios congresos en dicho país. También presidente de la sección de Patología Mamaria de la Asociación Española de Cirujanos y es asesor científico del ICOMEM. En 1980 fue nombrado, por concurso nacional, Académico Correspondiente de la Real Academia Nacional de Medicina, donde sigue realizando su actividad profesional con conferencias y trabajos.

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Declaración de la Comisión Central de los médicos en relación de las personas ingresadas Introducción 1. Las instituciones sanitarias establecen sus normas de comportamiento según sus valores, principios y objetivos. Estas normas afectan a pacientes, médicos, otros profesionales, acompañantes de los pacientes y, en consecuencia, a las relaciones entre ellos, las cuales pueden discurrir por cauces muy diversos, pudiendo verse afectadas por múltiples factores. 2. Cuando en una familia un miembro padece una enfermedad crónica es la familia la que pasa a ser la cuidadora principal del paciente, sobre todo si el paciente está en las edades extremas de la vida. Tanto la persona cuidadora como los demás miembros de la familia son la principal fuente de apoyo emocional y social del paciente y quienes le pueden ayudar en la enfermedad. Esto conlleva un desgaste que puede suponer que se desencadenen situaciones de conflicto y a veces de enfermedad de otros miembros de la familia. 3. Cada individuo o grupos de individuos al comportarse moralmente se guían por determinados valores, principios y normas de conducta. Los valores son pautas y guías de nuestra conducta y son inseparables de la ética. El médico muchas veces tiene que hacer de mediador entre la familia y el sistema sanitario, estando obligado por su propia ética y responsabilidad, así como por exigencia de la Ley, a desarrollar una práctica clínica adecuada y responsable, siempre ejemplar.

Planteamiento de la cuestión 4. La ética médica en sentido ordinario trata de los problemas relacionados con valores que surgen de la relación entre médico y paciente. Estos principios éticos se han hecho más profundos y se han extendido a toda una gama de valores que van

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más allá de la relación entre médico y paciente, abarcando también la relación entre el médico y la comunidad (entorno del paciente) y la relación recíproca médico-enfermofamiliares-comunidad. Las relaciones entre el médico y el paciente y entre el médico y los familiares del paciente constituyen una parte importante de los complicados problemas de la ética médica. 5. En su labor diaria el médico se debate en el problema ético del cumplimiento de las normas sociales y de las necesidades individuales. Su deber como médico es tratar al enfermo para devolverlo a la sociedad. En esa lucha diaria interviene la comunicación como eslabón fundamental en la relación médico-paciente. Del modo cómo se lleve a cabo esta comunicación dependerá el éxito o no de la labor médica, ya que la comunicación, cuando es la adecuada, adquiere valor terapéutico y su connotación es aún mayor cuando intervienen los familiares. 6. Lo complejo de esta relación radica a veces en la forma y las vías de comunicación con el enfermo y los familiares. En la medida en que los familiares tengan una mayor y mejor comprensión del problema, mejores serán las relaciones del conjunto médico-enfermo-familiares. 7. Cuando las cuestiones son graves y afectan a la vida de las personas, como con frecuencia sucede en la Medicina, es preciso dedicar todo el tiempo necesario para la explicación de los problemas que atañen al en-

fermo y que implican una valoración por parte de la familia. De esta interrelación depende en muchos casos la evolución de la enfermedad en el paciente, y de la comprensión familiar su más pronta recuperación. Una información médica adecuada, como base de una armoniosa comunicación con los familiares del paciente, ayudará mucho en el desarrollo de la labor médica. 8. En la mayoría de los casos los médicos nos enfrentamos con dos obligaciones: darle al paciente la autonomía que me+rece en la medida de sus posibilidades y brindarle la información más correcta y adecuada posible a los familiares. La aplicación de estas reglas nunca debe ser rutinaria. 9. Los familiares reaccionan a su manera ante la enfermedad. Una percepción inadecuada de la situación, o una reacción anómala o patológica a ella, dificulta más la realización de los procedimientos terapéuticos y de rehabilitación y reduce la eficacia de la intervención. El médico ejerce una gran influencia en las actitudes y las reacciones personales de los familiares respecto a la enfermedad. 10. Desde el inicio del proceso asistencial, a través de las informaciones que el médico transmite sobre el estado del paciente, comienza un complicado proceso en el que los familiares tienen que llegar a una comprensión adecuada y completa de la situación actual y futura. Al principio las dudas serán muy importantes por el desconocimiento del tema y el estrés que origina la enfermedad de un familiar cercano. 11. En el proceso de comunicación a los familiares influye el nivel de formación del individuo que recibe la información, sus creencias, su cultura y su capacidad intelectual. También influye el número de familiares presentes, puesto que la información puede ser brindada a todos o a

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de Deontología sobre la actuación a los acompañantes en centros hospitalarios uno sólo y de éste a los demás. Cuando el médico informa al familiar el diagnóstico del paciente puede determinar qué elementos son los adecuados para el familiar con el que está hablando. Hay informaciones que no sólo no son necesarias sino que pueden resultar hasta indeseables. Por todo ello, en caso de conflicto, es muy importante identificar al familiar o cuidador responsable. 12. Si el familiar que recibe la información no es idóneo por sus características personales estaríamos adentrándonos en otro problema, ya que si no interpreta bien o no tiene la capacidad necesaria para asimilarla surgen otras dificultades que van complicando el proceso. El médico siempre debe tener presente que, en la mayoría de los casos, los problemas éticos en la relación con los familiares de los pacientes surgen como consecuencia de errores en la comunicación–información. 13. La información a la familia de los pacientes debe cumplir los principios de la ética médica. Los interrogantes familiares derivan de su desconocimiento sobre la materia y del

interés por ver sano a su familiar, pero son el motor que rigen su conducta. Por eso el cumplimiento de los principios de la ética médica es un factor que contribuye al buen desarrollo de la relación médico -paciente-familia. 14. En ocasiones, el familiar o acompañante del paciente es médico, lo cual puede facilitar algunos aspectos de la comunicación, pero hacer problemáticas ciertas actuaciones. Ello dependerá de su forma de ser, sentimiento de obligación, responsabilidad o protagonismo, y de su propio conocimiento del proceso por su experiencia o especialidad, lo cual le puede conducir a tomar actitudes erróneamente intervencionistas o de observación y crítica poco colaboradoras. La calidad de la opinión profesional se desvirtúa si el intercambio sereno y racional de pareceres degenera en agresión verbal. La garantía de la expresión en libertad es fundamental, pero los debates deben transcurrir por cauces deontológicos de corrección y de respeto a la dignidad de las personas e instituciones. 15. En la relación médico-pacien-

te-familiares pueden surgir diversas situaciones conflictivas, para las que cada hospital puede haber diseñado protocolos de actuación diferentes o ésta dependerá directamente del médico, de su buen hacer y sus habilidades de comunicación. Algunas cuestiones son habituales: a) ¿Se debería facilitar que los acompañantes estuvieran presentes durante las intervenciones del equipo sanitario, siempre que el enfermo lo solicite o, ante la imposibilidad de solicitarlo, lo desee su acompañante? b) ¿Se debería proporcionar a los acompañantes información escrita sobre las actuaciones diagnósticas previstas para el paciente durante los días de hospitalización, así como sobre los tratamientos prescritos, siempre que el enfermo lo solicite? c) En el caso de cuidadores especialmente cualificados, especialmente en el caso de médicos acompañantes: 1. ¿Convendría invitarles a participar en la toma de decisiones respecto al problema del paciente ingresado como

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forma de mejorar la humanización asistencial o, por contra, hay alguna razón de interés para el paciente que hace deseable excluir a los médicos-acompañantes de la toma de decisiones llevadas a cabo en la atención hospitalaria? 2. En el caso de que el médico acompañante perciba algún tipo de desatención hacia el paciente y/o retraso en la adopción de medidas adecuadas para problemas colaterales por parte del médico responsable durante su ingreso, después de haber intentado comentar el problema con éste, ¿cuál es el proceder adecuado buscando lo mejor para el enfermo: abstenerse de cualquier iniciativa, dar el tratamiento sin que quede constancia, o dar orden de tratamiento a enfermería, asumiendo la responsabilidad mediante identificación (firma y número de colegiado) en la hoja de evolución? 3. Ante una situación percibida por el médico acompañante como de mala praxis por parte del médico responsable hacia el paciente hospitalizado, ¿a qué organismos habría que informar: al servicio de atención al paciente, al comité asistencial de ética, al jefe de servicio, al director del centro hospitalario...?” 16. Si el médico tiene en cuenta los interrogantes de la familia además de los del paciente podrá contribuir a promover un funcionamiento más saludable de todos los afectados. La mejor manera es establecer una relación justa y mesurada con los miembros de la familia e implicarles, en la medida de lo posible, como colaboradores en la asistencia al enfermo. 17. La muerte del paciente hospitalizado supone una de las situaciones más difíciles que debe afrontar el médico, pero también puede suponer una de las experiencias más enriquecedoras y de gran intensidad emocional, al ayudar a resolverla en los miembros de la familia que se enfrentan a esta situación. No todos viven el duelo de 20

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la misma manera, dependiendo de su relación con el paciente, de su conocimiento de la situación y de la historia de la enfermedad.

Principios éticos y deontológicos 18. La colegiación profesional establece unas relaciones de sujeción especial donde las normas de deontología profesional no constituyen simples tratados de deberes morales sin consecuencias en el orden disciplinario. Podría pensarse que al ser obligatoria la colegiación podría limitar esta sumisión. No es así, pues toda actuación médica debe desarrollarse dentro del campo deontológico marcado por el Código de Ética y Deontología Médica (CEDM) y la Organización Médica Colegial debe tener el máximo interés en salvaguardar y velar por que sean observados los principios deontológicos del CEDM, siendo este uno de sus fines fundamentales. 19. Existen varios artículos del actual CEDM que arrojan luz sobre las situaciones objeto de esta Declaración: El artículo 31 indica: 1. La confraternidad entre los médicos es un deber primordial y sobre ella sólo tienen precedencia los derechos del paciente. 2. Los médicos deben tratarse entre sí con la debida deferencia, respeto y lealtad, sea cual fuere la relación jerárquica que exista entre ellos. 3. Los médicos compartirán sin ninguna reserva, en beneficio de sus pacientes, sus conocimientos científicos. 4. Los médicos se abstendrán de criticar despreciativamente las actuaciones profesionales de sus colegas. Hacerlo en presencia de los pacientes, de sus familiares o de terceros es una circunstancia agravante. 5. La relación entre los médicos no ha de propiciar su desprestigio público. Las discrepancias profesionales han de ser discutidas en privado o en sesiones apropiadas. En caso de no llegar a un acuerdo acudirán al Colegio, que tendrá una misión de arbitraje en estos conflictos. 6. No supone faltar al deber de confraternidad el que un médico comunique a su Colegio, de forma

objetiva y con la debida discreción, las infracciones de sus colegas contra las reglas de la ética médica o de la práctica profesional. Tampoco cuando el médico actúe dentro de los límites propios de la libertad de expresión. El artículo 32. 2 especifica que El médico no interferirá en la asistencia que esté prestando otro compañero. No se considera interferencia la situación de urgencia o la libre consulta por parte del paciente a otro médico, quien le advertirá, sin embargo, del perjuicio de una dirección médica múltiple no consensuada. El artículo 37 del CEDM concreta: El médico está obligado a promover la calidad y la excelencia de la institución en que trabaja. Secundará lealmente las normas que tiendan a la mejor asistencia de los enfermos. Pondrá en conocimiento de la dirección del centro las deficiencias de todo orden, incluidas las de naturaleza ética, que perjudiquen esa correcta asistencia. Y si no fueran corregidas las denunciará ante el Colegio de Médicos o a las autoridades sanitarias, antes de hacerlo a otros medios. 20. En consecuencia, el equipo sanitario, el médico responsable o el profesional que atiende a un paciente son los únicos competentes para valorar la necesidad y conveniencia de la presencia de acompañante de un enfermo durante su estancia hospitalaria. Los médicos que le asistan deben ser especialmente sensibles a las peticiones que, razonablemente, solicite el propio paciente y procurarán satisfacerlas siempre que ello no vaya en detrimento de la propia asistencia del paciente o de terceros. Serán los médicos los que establezcan las condiciones de tiempo y lugar de este acompañamiento. 21. Se deberá proporcionar a los enfermos y al acompañante la mejor y máxima información que proceda durante su asistencia, y se valorará la información que éstos puedan aportar para mejorar el curso clínico del paciente. Es obligado hacer un esfuerzo de comunicación por todas las personas implicadas en orden a conseguir dicho objetivo.

NOTICIAS 22. El médico que es familiar o acompañante de un paciente hospitalizado tienen un plus de responsabilidad y está llamado especialmente a dar ejemplo de comportamiento exquisito en el trato y respeto con el personal sanitario que atiende al paciente. Si es conocedor de determinadas circunstancias o datos que puedan ser útiles para la asistencia clínica, deberá solicitar una entrevista con el colega médico responsable del paciente, y percibir el asunto como si de una interconsulta se tratara. El médico responsable de la asistencia tomará o no en consideración la información o las observaciones que se le hagan, con el máximo respeto que como médico merece el colega informante. 23. El médico acompañante no interferirá en la asistencia que esté prestando otro colega, pero, si en el curso de un acto médico, se percatase de que existe una complicación o un error en el diagnóstico o en el tratamiento, tiene no sólo el derecho sino la obligación de hacerlo saber respetuosamente al médico responsable del paciente, y, si fuese desoído, al jefe inmediato del médico responsable o a la dirección del servicio u hospital. 24. En ningún caso estaría justificado, salvo en la situación del deber de socorro o por estado de necesidad, que un médico ajeno al servicio y en su

condición de visitante o acompañante prescriba o dé órdenes directas al personal sanitario sobre un paciente. Independientemente de las medidas que se adopten ante un desacuerdo absoluto con la atención recibida, siempre existe la posibilidad de solicitar el alta voluntaria y, si procede, la reclamación de responsabilidades. 25. El CEDM garantiza al médico la libertad profesional, existiendo el derecho de utilizar diferentes canales para denunciar las deficiencias del sistema sanitario. La confraternidad profesional es un valor muy cualificado y necesario para la calidad de la atención sanitaria, siempre subordinada al mejor servicio de los pacientes, de modo que jamás podrá hacerse un uso corporativista y cómplice de ella en contra de los intereses del paciente. La confraternidad colegial excluye el empleo de palabras cáusticas, irónicas o infamantes, que buscan más el descrédito del colega que la crítica serena de sus ideas y actuaciones. 26. Las relaciones que vinculan a los colegiados entre sí no son ordinarias, pues imponen deberes que están por encima de la norma común. Siempre es condenable la maledicencia y la crítica despectiva entre colegas. 27. Es aconsejable que sea siempre un mismo médico quien proporcione in-

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formación a los acompañantes a una hora determinada. Es conveniente que exista un familiar responsable, quien será el encargado de otorgar y recibir información de la condición del paciente y éste, a su vez, será el que informará al resto de la familia, evitando de esta forma malos entendidos. 28. El médico tiene derecho a que los pacientes le otorguen un trato de acuerdo a su dignidad humana, respetando en todo momento sus convicciones personales y a que, de igual manera, siempre que las circunstancias lo hagan necesario, dicho trato se haga extensivo de parte de los familiares del paciente.

Conclusiones Primera. Son obligadas la cooperación, la lealtad y la integridad en las relaciones interpersonales, respetando las actuaciones de los demás. Segunda. En la labor de comunicación es primordial lograr que paciente y familiares tengan una imagen real y adecuada de la enfermedad, logrando así que participen conscientes y activamente en la recuperación. Tercera. El médico ha de realizar una valoración adecuada a la hora de estimar a quién le va a dar información sobre el paciente.

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Cursos médicos que se están impartiendo Se necesita un mínimo de alumnos para la realización de los cursos

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Curso de Terapéutica Homeopática para Médicos (Curso 2009-2011 del X/9 al III/11) V Promoción Curso de Formación Continuada Acupuntura y Moxibustión. 2º año Programa de Retorno a la Actividad Asistencial (5ª Edición)

Matrícula

Comienzo Acredita Créditos plazo inscripción Sábados de 9:30 a 2.000 € Abierto C.de Enseñ. y Desarr. de la Ho- Módulo I: 14:30 y de 16:00 a 21:00 h. 200 h. Información e inscripción: meopatía (CEDH) y acreditado 10,7 lectivas (150 teórico-prácticas [email protected] o al telf.: por el Consell Catala de FMC y Módulo II: les y 50 no presenciales) 902 012 404 Com. FC del Sist. Ncal. Salud 10,7 De IX/10 a VI/11. 1.500 €/ año SEAFORMEC y 2 fines de semana al mes (viernes: 17 a Posibilidad de inscripción EACCME 21 h. y sábados: jornada completa). por módulos (consultar) Créditos para los distintos módulos: Mod IX: 9,8; Mod X: 11,5; Mod XI: 12,3; Mod XII: 12,3; Mod XIII: 12,3; Mod XIV: 9; Mod XV: 9 y Mod XVI: 9,8 Del 24/IX/10 a 28/II/11. 300 hs. lectivas 1000 € (incluye seguro colectivo de accidentes Solicitado (120 teóricas y 180 prácticas) y responsabilidad civil de prácticas)

NUEVO SISTEMA DE PAGO DE MATRÍCULAS DE CURSOS POR INTERNET EN: www.fundación-icomem.org/inscribete ¿Quieres recibir información de los Cursos que organiza el Colegio?. ¡Envíanos un e-mail con los siguientes datos: nombre y apellidos, nº colegiado y dirección de e-mail!*. Dpto. Formación: [email protected]

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OCTUBRE Curso de Terapéutica Homeopática para Médicos (Curso 2010-12)

Matrícula

Comienzo plazo inscripción

Entidad colaboradora

Créditos

De octubre a marzo 2012. Sábados de 2.000 € Centro de Enseñanza y Nivel Básico:10,1 9:30 a 14:30 y de 16:00 a 21:00 hs. Información e inscripción: Desarrollo de la Nivel Avanzado:10,1 200 hs. lectivas (150 teórico-prácticas [email protected] Homeopatía (CEDH) TOTAL: 20,8 presenciales y 50 no presenciales) 902 012 404 Programa Formativo en Medicina De octubre a junio 2011. Viernes Abierto Soc. Esp de Med. Psicosomática Solicitado Psicosomática y Psicología Médica tarde, sábados jornada completa Info. e inscrip.: SEMP y PM (SEMP) y Psicología Médica (PM) (Máster, postgrados universitarios, capacitación, avances). telf.:91 518 51 98 y [email protected] Consultar oferta Cursos: www.psicociencias.com (posibilidad de solicitar becas) Especialistas Universitarios en Medi- De X/2010 a IV/2011, viernes tarde y 4.000 € Cerrado UCM (Título propio). Dpto. cina Estética y Cosmética (V Edición) sábado en jornada completa de Fisiología de la Facultad 170 hs. teóricas y 130 prácticas de Medicina Magister en Medicina Estética y De X/2010 a VI/2011, viernes tarde y Cerrado UCM (Título propio). Dpto. Antienvejecimiento (I Edición) sábado en jornada completa de Fisiología de la Facultad Metodología de Búsquedas de la Días 4 y 5 de 16:30 a 20:30 h. Gratuita 8 septiembre GSK Solicitado Información Médica Lugar: Aula Informática Curso Práctico-Sanitario de OMI-AP días 20,21,27 y 28 de 16:30 a 20:30 h. 200 € Asís Consultores (Software en A.P.) 16 hs. lecticas (11 alumnos, 1 por ordenador) Taller Práctico de Suturas Días 4 y 5 de 16:00 a 21:00 h. Gratuita 14 septiembre Área Científica Menarini 1,7 Inscripción individual (Imprescindible haber realizado previamente el Curso Teórico-Práctico de Cirugía Menor para Médicos de A.P.) Ginecología en Atención Primaria Días 4,5 y 6 de 16:00 a 21:00 h. Gratuita 20 septiembre GSK 1,6 y Ambulatoria Avalado por la SEGO (Scdad. Esp. de Ginecología y Obstetricia) I Curso de Atención Domiciliaria Día 6. Jornada de tarde Información e inscripciones: Neumomadrid Solicitado en la EPOC [email protected]. Telf.: 91 564 35 25. Fax: 91 745 10 04 Oligoterapia. Introducción I y II Días 7 y 14 de 19:30 a 21:30 h. Gratuito Abierto LABCATAL y ANET (Asociación 0,6 Nacional de Elementos Traza) Introducción al Uso de Blogs como Día 14 de 16:30 a 20:30 h. Gratuita 14 septiembre GSK Solicitado Herramienta de Comunicación de Salud Jornadas Tratamientos Láser Día 16. Jornada completa Gratuita 6 julio CYNOSURE 1,7 Médio-estético (mañana y tarde) Curso de Actualización en Drogodepen-Del 18 al 22 de 16:00 a 20:30 h. Gratuita 1 julio Agencia Antidroga de la CAM 3,2 dencia para Atención Primaria y AMAPA III Seminario: La Oligoterapia en el Día 21 de 19:30 a 21:30 h. Gratuito Abierto LABCATAL y ANET (Asociación 0,3 Tratamiento de las Enfermedades Nacional de Elementos Traza) Respiratorias y Cardiovasculares Formación Continuada en Anestesio- Días 21,22 y 23. Jornada completa 550 € Reconocido por: Unión Europea, 2,9 logía y Reanimación. 32 hs. lectivas Info. e Insc.: Lourdes Sánches-Junco Soc. Madrid Centro de Anestesiología Impartido por: Fundación Europea de Ense686 640 946 [email protected] Reanimación y Terapéutica del Dolor, ñanza en Anestesiología. Enseñanza Postuniversitaria de Anestesiología y Reanimación de Madrid Lugar de celebración: Castillo de Magalia (Las Navas del Marqués) Curso Teórico-Práctico de Cirugía Días 25 y 26 de 9:00 a 14:00 h. Gratuita 7 septiembre Área Científica Menarini 1,9 Menor para Médicos de A.P. (Inscripción individual) Jornadas Formativas sobre Día 28 de 9:00 a 14:00 h. Neumomadrid (Scdad. Esp. Solicitado Tabaquismo Pasivo Organización y celebración : H. de Móstoles (Salón de Actos) de Especialistas en Tabaquismo Inscripciones: [email protected] ó Secretaría de Docencia - H.U. De Móstoles 2ª Planta. telf. 91 6648037 IV Seminario: La Oligoterapia en el Día 28 de 19:30 a 21:30 h. Gratuito Abierto LABCATAL y ANET (Asociación 0,3 Tratamiento de las Enfermedades Nacional de Elementos Traza) Ginecológicas y Dermatológicas

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Matrícula

NOVIEMBRE VI Curso de Actualización en Enfermedades Infeciosas del Adulto

Días 3,10,15,17,22,24,29 y 1/XII de 16:00 a 20:00 h

Preinscripción gratuita (consultar datos): desde el 6/IX hasta el 15/X matrícula (necesario recibir confirmación de plaza): 200 € - especialista y 100 € - residentes Gratuita 6 octubre GSK

Presentaciones Científicas, Comunicar Eficazmente en Ciencias de la Salud V Seminario: La Oligoterapia en el Tratamiento de las Enfermedades Digestivas y Endocrinas Patologías Oftalmológicas en AP Capacitación en Trastornos de Personalidad (3ª Edición)

Días 3 y 4 de 16:30 a 20:30 h. Lugar: Aula Informática Día 4 de 19:30 a 21:30 h.

Gratuito

Comienzo plazo inscripción

Entidad colaboradora

Abierto

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Créditos

4,4 1,6

LABCATAL y ANET (Asociación Solicitado Nacional de Elementos Traza)

Día 5 de 17:00 a 19:00 h. Gratuito Abierto Novartis Solicitado Del 19/XI al 2/05/2011 Soc. Esp de Med. Psicosomática 6 Info. e inscrip.: Secretría SEMP y PM (SEMP) y Psicología Médica (PM) telf.:91 518 51 98 / 91 528 89 27 International Trauma Life Supports Días 10 y 11 de 9:00 aa13:30 y de Socios SEMES Abierto SEMES (Scdad.Esp. de Med. de 16,7 Proveedor Avanzado (ITLS) 2010 15:00 a 20:00 h. 450 €, resto Urgencias y Emergencias 525 € (incluye cafés y comida de trabajo) Curso de Análisis Estadístico con SPSS Días 10,11,17,18,24 y 25 100 € Abierto Solicitado Aplicado a la Investigación (XII Edición) de 16:30 a 20:30 h. Lugar: Aula Informática Salud 2.0: Nuevas Herramientas Día 11 de 17:00 a 19:00 h. Gratuito Abierto Área Científica Menarini Solicitado Aplicadas a la Medicina Taller Práctico de Suturas Días 15 y 16 de 16:00 a 21:00 h. Gratuita 19 octubre Área Científica Menarini 1,7 Inscripción individual (Imprescindible haber realizado previamente el Curso Teórico-Práctico de Cirugía Menor para Médicos de A.P.) V Curso Taller de VMNI Del 15 al 19 Información e inscripciones: Neumomadrid Solicitado [email protected]. Telf.: 91 564 35 25. Fax: 91 745 10 04 VII Seminario: Oligoterapia y Día 11 de 19:30 a 21:30 h. Gratuito Abierto LABCATAL y ANET (Asociación 0,3 Geriatría Nacional de Elementos Traza) VI Seminario: La Oligoterapia en el Día 18 de 19:30 a 21:30 h. Gratuito Abierto LABCATAL y ANET (Asociación Solicitado Tratamiento de las Enfermedades Nacional de Elementos Traza) Psíquicas XXI Jornada Nacional de Ecografía Día 19 de 8:30 a 18:00 h. Jornada Socios AEED Abierto AEED (ASoc. Esp. Ecografía Solicitado Digestiva Completa 150 €, no socios 175 € Digestiva Programa, información e inscripciones: www.ecodigest.net Capacitación en Hipnosis Clínica Del 19/XI al 28/05/2011 Soc. Esp de Med. Psicosomática 4,6 (3ª Edición) Info. e inscrip.: Secretría SEMP y PM (SEMP) y Psicología Médica (PM) telf.:91 518 51 98 / 91 528 89 27 Curso de Puericultura y Pediatría Del 20/XI al 2/VI/2011. 309 hs. lectivas 2.100 € Infor. e inscrip.: Secretaría Scdad. Esp. de Puericultura Preventiva Curso XXVI- 86 Promoción teórico-prácticas Telf.: 91 4294797 (de 16:30 a 20:30) E-mail: [email protected] Créditos para los distintos módulos: Mod I: 9,1 (equiv. 56 hs), Mod II: 10,5 (equiv. 65 hs), Mod III: 11,2 (equiv. 69 hs), Mod IV: 11,2 (equiv. 69 hs) , Mod V 8,1 (equiv. 50 hs) Curso de Actualización en DrogodeDel 22 al 26 de 9:00 a 13:30 h. Gratuita Abierto Agencia Antidroga de la CAM 3,2 pendencia para Atención Primaria y AMAPA Curso Teórico Práctico Básico en Días 24,25 y 26 de 16:00 a 20:00. 300 € Ethicon Endo-surgery, Grupo 1,7 Cirugía Endoscópica con Simuladores. 12 hs lectivas. Sólo 8 alumnos Taper, Richard Wolf Evolución y Estado Actual (6ª Edición). Dirigido a Especialidades Quirúrgicas. Como material de estudio se entregará el tratado “Cirugía endoscópica básica” del director Dr. C. Cerquella Hernández (J. Serv. de Cirugía Gral. y Aparato Digestivo del Hospital Central de la Cruz Roja) VII Seminario: Oligoterapia y Día 25 de 19:30 a 21:30 h. Gratuito Abierto LABCATAL y ANET (Asociación 0,3 Pediatría Nacional de Elementos Traza) Teórico-Práctico de Cirugía Días 29 y 30 de 16:00 a 21:00 h. Gratuita 9 noviembre Área Científica Menarini Solicitado Menor para Médicos de A.P. (Inscripción individual) FECHAS POR DETERMINAR Curso Práctico Sanitario de OMI-AP (software en Atención Primaria)

4 días de 16:00 a 20:00 h. 16 horas lectivas

200 € (realizar preinscripción) 11 plazas (1 puesto por alumno)

Asís Consultores

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Comienzo Entidad Créditos plazo colaboradora inscripción Taller de Memoria/Taller de Autoestima Dra. Durán 609 219 955 Detección Precoz del Autismo en 10 h. lectivas 40 € Abierto para preinscripciones gratuitas 1,7 la Consulta del Pediatra Fechas por determinar cuando se complete un grupo de interesados Curso de Soporte Vital Cardiovascular 3 días (20 h. lectivas) 450 € (Abierto para SEMES-AHA 5 Avanzado (SVCA) Máximo 24 alumnos pre-inscripciones gratuitas) Curso de Soporte Vital Básico para 2 días (12 h. lectivas) 135 € (Abierto para SEMES-AHA 5 Personal del Equipo de Salud SVB-DESA Máximo 24 alumnos pre-inscripciones gratuitas) Inteligencia Emocional en la 12 h. lectivas (1 día a la semana, 75 € (Abierto para pre-inscripciones gratuitas) Solicitado Comunicación: cómo crear Relaciones 3 semanas consecutivas). Horario tardes Nº máximo de alumnos: 20 más Fluidas en el Equipo de Trabajo, con los Pacientes y en el Ámbito Personal Fisiología y Disfunción del Endotelio 4 días (12 h. lectivas) 40 € (Abierto para pre-inscripciones gratuitas) Solicitado Vascular. Riesgo Cardiovascular en Horario tardes Distintas Patologías de Base Inmunológica y/o Metabólica Taller de Insulinización 6 hs. lectivas por la tarde 30 € Abierto para preinscripciones gratuitas Solicitado Introducción al Análisis Estadístico con 5 Días. 20 hs. lectivas de 16:00 a 100 € Abierto para preinscripciones gratuitas 2,2 Stata Aplicado a la Investigación Clínica 20:30 h. Máximo 22 alumnos Introducción a la Medicina Psicosomá- 9 hs. lectivas, 1,5 hs. semanales en 50 €, abierto para preinscripción gratuita tica. Un Enfoque Psicoanalítico horario de tarde (Grupos de 20 alumnos)) Curso de Formación Médica en 12 fines de semana (cada año académico) 1.400 € Abierto Acreditado por SEAFORMEC y EACCME Homeopatía 1er Año (3ª edición) viernes y sábado de 9:00 a 14:00 y Consultar inscripción por módulos de 16:00 a 20:00 Curso de Fotografía Digital para 12 hs. lectivas. 22 alumnos máximo 180 € (Abierto pre-inscripciones Inst. de Imagen Médica y Medicina gratuitas) Científica) Introducción al Meta-Análisis de 2 días, tarde, 8 hs. lectivas 100 € (Abierto pre-inscripciones gratuitas) Estudios Clínicos 11 alumnos máximo. Lugar celebración: Aula Informática (2ª jornada) Taller de Prevención, Control y Manejo 12 hs. lectivas. (4 hs/día) 80 € (Abierto pre-inscripciones Grupo CRECE de la IRA y Hostilidad en la Atención Máximo 20 alumnos gratuitas a los Usuarios de Servicios Sanitarios La Salud Emocional en la Actividad 20 hs. lectivas. (en dos días y medio) 170 € (Abierto pre-inscripciones Sanitaria. El “Neurolíder” (AutolideMáximo 30 alumnos gratuitas razgo para liderar... marcando diferencias)

Formación Continuada online

Matrícula

INFORMACIÓN Y OPCIONES DE MATRÍCULA: CONSULTAR LA PÁGINA WEB: www.fundacion-icomem.org

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Madrid Médico/septiembre/Nº 132

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INPSI, Instituto de Investigación en Psiquiatría y Psicoterapia, ofrece un 15% de descuento a todos los colegiados madrileños y sus familiares en los tratamientos de atención psiquiátrica y psicológica a adultos. C/ Andrés Mellado, 19 1º D. Telf. 91 550 15 42.

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Esanum es una plataforma de formación y comunicación exclusivamente para médicos que ofrece gratuitamente el ICOMEM a sus colegiados, a través de www.esanum.es podrá: - Leer y redactar artículos de todas las especialidades - Fortalecer su red de contactos - Perfeccionar sus diagnósticos - Informarse de las nuevas tecnologías médicas.

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La cadena hostelera 5 Jotas hace a todos los colegiados de Madrid un descuento del 10% en todas las consumiciones-compras en todos sus establecimientos de Madrid, Bar-

celona, Sevilla, Huelva, Las Palmas y Valencia. El descuento se aplica también al menú del día y asciende al 12% si la cuenta supera los 100 euros. Hay también un menú especial para el ICOMEM a 27 euros con IVA, y jamón por piezas el kilo sale a 40 euros, en vez del precio de mercado de 56 euros.

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El Hotel Spa NIWA, que está en Brihuega (Guadalajara) ofrece un 20% de descuento de domingo a jueves, y el 10% en fin de semana, en cualquiera de sus paquetes y masajes orientales, a los colegiados de Madrid. El circuito consta de spa con piscina termal, pileta tonificante, piscina vitalidad, ducha escocesa, sauna finlandesa, baño turco, área de relajación, gimnasio, cabinas de tratamientos y masajes. Telfs.: 949 28 12 99 y 606 41 07 88 www.hotelspaniwa.com

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La empresa VidaPlus Células Madre, que se dedica a la recolección, transporte y conservación de células madre procedentes de cordón umbilical hace un 10% de descuento a los colegiados madrileños, y dona el 5% a la Fundación ICOMEM para la formación continuada de los médicos madrileños. La conservación se hace en la Cruz Roja de Alemania. Telfs. 902 26 73 66 y 91 544 63 40. www.vidapluscm.com [email protected]

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Valdeluz, compañía de centros residenciales para mayores, ofrece a los colegiados del ICOMEM y a todos sus familiares, hasta segundo grado por consanguinidad o afinidad, un 8% de descuento en todas sus tarifas. Asimismo, ofrece su servicio Respiro Familiar, por el que durante los meses de junio, julio, agosto y septiembre, aplica un 15% de descuento para estancias temporales (1 a 3 meses), siempre que se reserve la plaza antes del 15 de mayo. Más información en www.valdeluz.com Telf. 902 414 300

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Home Personal Services Madrid ofrece 15% de descuento en los servicios de selección, formación, seguimiento y gestión de Personal Doméstico y Asistencial, que se puede contratar por horas, de lunes a viernes, interno, fines de semana o acompañamiento en hospitales. Home Personal Services Madrid. Velázquez, 21. 5º dcha. Tel: 91 598 08 57.

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La Escuela Infantil Los Pinos ofrece un descuento del 2025%, sobre el importe de cada una de las mensualidades del curso escolar, en función de la edad del niño o niña. Dicho descuento es aplicable en el horario de tarde del centro (14:30 a 20:30) e incluye la cena. Más información en escuelainfantillospinos.com

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Grupo 7 Viajes ofrece asistencia, asesoramiento y gestión a precios especiales a todos los colegiados en todos sus viajes de carácter profesional y particular, así como descuentos en su oferta de viajes en España y en el extranjero: 7% de descuento en Costas Peninsulares, Baleares y Canarias; 5% de descuento en Circuitos y Cruceros; y 4% de descuento en Ofertas Especiales. Más información Telf. 902902747 y en www.grupo7viajes.com

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Descuentos del 10 al 30% sobre las tarifas oficiales de los Hoteles Andaluces con Encanto (Hace), para lo que hay que acreditar la pertenencia al ICOMEM. Más información en hace.es

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miento es función histórica del Colegio.

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OPINIÓN

“S

Causas del deterioro de la relación médico-paciente. Y remedios

e puede haber estudiado mucho y ser un mal médico en quien los pacientes no confíen. La forma de tratar a los pacientes, de ganarse su confianza, de escucharles (los pacientes tienen más ganas de hablar que de escuchar) y de ayudarles y consolarles, de hacer que comprendan asuntos graves, no se aprende en los libros. El estudiante sólo puede aprender todo esto mediante el contacto continuo con su maestro, a quien inconscientemente imitará. El paciente anhela llegar a la consulta del médico; sus pensamientos y sentimientos giran en torno a este hecho. El médico puede hacer todo lo necesario con rapidez y precisión, pero jamás debe dar la impresión de tener prisa o de estar pensando en otra cosa”. Estas reflexiones no son mías, sino de Theodor Billrroth (1829-1894), cirujano austriaco considerado el modelo de la nueva cirugía científica, y el que primero practicó una gastrectomía en el mundo. Iilustran a la perfección lo que yo, cirujano madrileño jubilado, quiero exponer

aquí: cómo se ha ido burocratizando y deshumanizando la medicina y, más en concreto, el trato entre el médico y el paciente, desde principios del siglo XX hasta hoy. Yo procedo de una saga de médicos de la Comunidad de Madrid. Durante cuatro generaciones (mi abuelo, el Dr. Antonio Franco Martínez, perteneció a la promoción de Medicina de 1901; mi padre, el Dr. Antonio Franco Jaramillo, a la de 1926; mi hermana, la Dra. Mari Franco Granado, a la de 1954; y yo, a la de 1962), mi familia ha ejercido la profesión a la vieja usanza: los pacientes se convertían prácticamente en amigos a los que se les escuchaba y ayudaba sin condiciones. Hoy, ya jubilado y enfermo, me he convertido en desgraciado testigo de cómo esa cálida relación humana ha dado paso a que el paciente sea exclusivamente un informe dentro de un ordenador. El médico –con muchas y

honrosas excepciones- apenas orienta, y mucho menos escucha. Cuando entra el paciente en la consulta, el médico a menudo ni saluda ni levanta la cabeza del ordenador. Consulta los datos del paciente, tanto la historia como los exámenes complementarios, se limita a confirmar el diagnóstico, teclea en el ordenador el tratamiento y escribe el informe sin apenas haber cambiado impresiones con el protagonista, que siempre deberá ser el paciente. ¿Qué ha ocurrido en este último siglo para que se dé esta degeneración? Es evidente que la socialización de la medicina ha contribuido a convertir al médico en un funcionario. Esto, unido a la masificación de los hospitales y los derechos hipertrofiados de los pacientes, ha derivado en la práctica de la medicina defensiva: el médico teme equivocarse y evita tener que llegar a defenderse de las agresiones de los descontentos. Ya desde la antigua Grecia, la Medicina ha sido un oficio eminentemente vocacional. Hoy en día es evidente que sigue habiendo mucha vocación, pero esto no

OPINIÓN es suficiente. En España, los planes de estudios implican que sólo pueden aspirar a ser médicos los que obtengan una nota de sobresaliente en el colegio, con lo cual muchas vocaciones se quedan en el camino. Luego hay que aprobar el examen de MIR, al que se presentan 20.000 aspirantes para 2.000 plazas en toda España, y si no se saca un buen número, no se puede aspirar a elegir ni especialidad, ni hospital, ni ciudad dónde ejercer siquiera. La solución es renunciar a la plaza o volver a presentarse con la esperanza de sacar mejor número. Y aquel que soñaba con ser cirujano en Barcelona acaba conformándose con ser dermatólogo en Albacete. Los más brillantes, los que consiguen colmar sus aspiraciones, sienten que tienen más derechos, por el trabajo que les ha costado conseguirlo, que obligaciones con los pacientes. Otro problema es que no hay relación entre los sueldos que se pagan en la sanidad pública y la enorme responsabilidad que se exige a los médicos, lo que de nuevo desemboca en una medicina defensiva que sale más cara al Estado por el

exceso de pruebas complementarias que se solicitan, con frecuencia por exigencia del propio paciente (que además, a menudo, ya llega a la consulta autodiagnosticazo, por lo que ha leído en Internet). El médico de cabecera del ambulatorio, que ha visto limitadas sus funciones por el exceso de especialidades y subespecialidades, se ha convertido en un repartidor de volantes que pasa la consulta solito, sin enfermera ni ayuda alguna. Su equipo son él y su omnipresente ordenador. El médico general, el antiguo médico de familia, debe prepararse pues como un especialista más. ¿Cómo podría resolverse esta situación? Permítanme esbozar algunas recetas: 1- Los médicos deberían complementar el estudio de la carrera con una asignatura teórica y práctica sobre la relación medico paciente, en la que se insistiese en la importancia de la empatía, de ponerse en los mocasines del enfermo que acude a la consulta. 2- Además del MIR, deberían contar con un año de formación práctica hospitalaria, ambulatoria o rural en medicina

general, antes de empezar a ejercer la carrera como máximos responsables. Esto les permitiría practicar tanto lo aprendido en la Universidad como el trato con el enfermo. 3- Durante este periodo, los propios pacientes deberían valorar esta actividad a través de cuestionarios. Y no estaría de más que les pusiesen notas a los médicos y que éstas contasen tanto como las de la propia carrera para valorar su capacidad para ejercer la profesión. Estas recetas pueden sonar utópicas e incluso perjudiciales para los intereses de los aspirantes, pero es fundamental que los futuros médicos estén preparados para tratar con los pacientes y que no olviden que éstos son enfermos que a menudo acuden a ellos para que les salven la vida. Pero no todo el peso tiene que recaer sobre los futuros médicos. La falta de tiempo que tienen los profesionales para dedicar a los pacientes debido a la masificación de las consultas es, sin duda, responsabilidad de los políticos de turno. Dr. Antonio Franco Granado

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INFORMACIÓN Aula Lúdica del ICOMEM. Teléfonos: 91 538 53 88 [email protected]

Aula Lúdica AJEDREZ Martes, 18:00 h. Dr. De Miguel. Telf.: 636 90 88 56

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BAILES DE SALÓN Sábados, 19:00 h. Dra. Mercedes López. Martes, 20:30 h. José M. Barriga Telf.: 687 03 40 29

HISTORIA, ARTE Y CULTURA Historia de las culturas de la América Prehispánica I Miércoles, de 19:30 a 21:00 h. Hasta el 2 de junio. Profesor Alberto García Otero

BRIDGE Lunes, desde 17:30 h. Dr. Gómez Morán. Telf.: 91 556 40 72

LECTURA Lunes, 17:30 h.

Melitina Rivera. Telf.: 91 416 29 60 LITERATURA Magdalena Tirado. Telf.: 669 75 38 92 [email protected] TEATRO Lunes, 19:00 h. Jesús. Telf. 696 66 46 67 SEVILLANAS Martes, 20:00 h. Marisa Torres. Telf. 616 50 57 99

MUS Miércoles, 17:30 h. Dra. Sofía Moro. Telf.: 661 85 45 92 PINTURA Y DIBUJO Martes, de 18:00 a 20:00 h. Roberto Núñez García, licenciado en Bellas Artes Telf.: 628 61 78 34 RELAJACIÓN Y

Dr. De Miguel. Telf.: 636 90 88 56 TAI-CHI Martes, 18 h. Mario Telf.: 679 67 62 57 CENAS Últimos viernes de cada mes. Sólo avisaremos por teléfono al grupo que asiste habitualmente. Si alguien quiere unirse, encantados. Tel.: 91 538 53 88.

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Coordinador

Dr. Emilio Blanco Tarrío Dr. Feliciano Sánchez

Responsable del Área de Tratamiento del Dolor de SEMERGEN

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Autor

Médico de la Unidad Urbana de Cuidados Paliativos de Salamanca (AECC). Salamanca

Manejo del dolor en Atención Primaria. Dolor oncológico

Realizado por Euromedice Ediciones Médicas

Patrocinado por el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid

2,8 créditos Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada

FORMACIÓN CONTINUADA

Manejo del dolor en Atención Primaria. Dolor oncológico

2,8 CRÉDITOS ACTIVIDAD ACREDITADA POR LA COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA

Coordinador

Dr. Emilio Blanco Tarrío Coordinador del Área de Tratamiento del Dolor de SEMERGEN. Salamanca

Autor

Dr. Feliciano Sánchez Médico de la Unidad Urbana de Cuidados Paliativos de Salamanca (AECC). Salamanca

Introducción El dolor puede ser el primer síntoma de una enfermedad neoplásica, o el aviso de una posible recidiva. La primera valoración del dolor oncológico se hace, en la mayoría de los casos, en Atención Primaria. Por eso, la detección precoz puede significar para el enfermo la curación o vivir más tiempo sin enfermedad. En nuestro medio, muchas personas padecen o padecerán cáncer y, según diversos estudios, en nuestro país este síntoma llega a representar el 74,5% de las consultas realizadas por los enfermos oncológicos1. La prevalencia del dolor en enfermos oncológicos varía del 51% en las fases iniciales de la enfermedad al 74% en las fases avanzadas de ésta2. El dolor oncológico es el dolor provocado por el cáncer o su tratamiento. La mayoría de las veces es un dolor crónico constante, con la aparición de crisis de dolor intermitente, que se denomina dolor episódico3,4. En cuanto a la etiología del dolor, en el 75% de los enfermos la causa principal es la invasión directa del

tumor; en el 20% es secundario a la aplicación de la terapia (cirugía, quimioterapia, radioterapia), y hasta en un 5% de los casos el dolor no está relacionado con la enfermedad neoplásica. Como hemos mencionado anteriormente, la invasión directa por el tumor es la causa más frecuente del dolor oncológico y, dentro de éste, el dolor óseo es el más común, seguido de la infiltración tumoral de los nervios5, en segundo lugar, y de la invasión de vísceras huecas, en tercer lugar6,7. El tipo de tumor primitivo tiene una importancia capital en la aparición del dolor oncológico8. Los tumores que en su evolución producen con más frecuencia metástasis en huesos, como los de mama o próstata, tienen una mayor incidencia de dolor en comparación con otro tipo de tumores, como las leucemias y los linfomas. El estadio de la enfermedad también es un factor relevante en la incidencia del dolor8, ya que aumenta con la evolución de la enfermedad (menos del 15% de los pacientes con enfermedad no metastásica presenta dolor). También tiene importancia la localización del tumor8; el dolor es más

frecuente cuando la enfermedad se encuentra en la proximidad de estructuras nerviosas. Para complicar más el cuadro, el dolor oncológico no tiene una única causa, sino que la etiología puede ser múltiple y, además, el paciente oncológico no tiene una única localización del dolor, sino que puede tener múltiples. Por otra parte, hay variables dependientes del paciente, como la ansiedad, la depresión, la soledad, etc., que influyen mucho en la percepción del dolor por parte de estos enfermos8-10.

Definición y tipos de dolor oncológico La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) definió el dolor como «una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a un daño tisular real o potencial, o es descrita en términos de dicho daño». Debido a que el dolor es un trastorno subjetivo, no existe forma evidente de diferenciar entre el dolor que aparece en ausencia de daño tisular y el dolor resultante de dicho daño. De todas formas, el dolor como forma de so-

Manejo del dolor en Atención Primaria-4 / Septiembre 2010 / Madrid Médico / 1

FORMACIÓN CONTINUADA matización, o como depresión enmascarada, es raro en los enfermos oncológicos y, en éstos, la aparición de este síntoma implica, por lo general, la presencia de un proceso patológico.

Tipos de dolor La evaluación del dolor es un paso imprescindible para su tratamiento adecuado. Una parte de esta evaluación consiste en la clasificación del dolor según el mecanismo de producción. Se han descrito tres tipos de dolor según la neuroanatomía y la neurofisiología de las vías conductoras del dolor11,12. En cada dolor debemos establecer una hipótesis fisiopatológica. Esto quiere decir que hemos de responder a la primera pregunta que debemos hacernos cuando nos enfrentamos a este síntoma: ¿se trata de un dolor nociceptivo o neuropático? 1 Dolor nociceptivo: se produce por la estimulación física o química de los receptores del dolor (nociceptores). Será somático cuando el estímulo actúe en piel, hueso o músculo13-16, y será visceral cuando los nociceptores estimulados sean los localizados en las vísceras17,18. El dolor somático se caracteriza por ser un dolor sordo, continuo y bien localizado. Los ejemplos más comunes de dolor somático son: el dolor de las metástasis óseas, el posquirúrgico, el miofascial y el musculoesquelético. Por el contrario, el dolor visceral es un dolor mal localizado, profundo y opresivo. Cuando es agudo, se suele asociar a disfunciones autónomas importantes, incluidas las náuseas y los vómitos. Este dolor frecuentemente se relaciona con localizaciones cutáneas que pueden estar alejadas del sitio de

la lesión (p. ej., dolor de escápula y hombro derecho en lesiones biliares y hepáticas). Normalmente, se observa en pacientes con metástasis intraperitoneales y es muy frecuente en el cáncer de páncreas. 2 Dolor neuropático19,20: en este tipo de dolor no hay estimulación de los nociceptores, ya que la parte lesionada son las vías de conducción del dolor, ya sea en el nervio, la raíz nerviosa o las vías nerviosas. Los ejemplos de dolor neuropático incluyen las plexopatías braquial y lumbosacra por metástasis o irradiación, las neuropatías periféricas por quimioterapia, las neuropatías paraneoplásicas periféricas y el dolor de miembro fantasma. El dolor neuropático es un dolor agudo e intenso, descrito como una sensación de escozor o quemazón. Se suele asociar a pérdida sensitiva y, cuando el dolor es intermitente, los pacientes suelen referir episodios paroxísticos de sensaciones tipo descarga eléctrica. La importancia fundamental de esta distinción es que, en general, el dolor nociceptivo responde bien a los opioides y, en cambio, el neuropático lo hace de forma irregular. En este último caso, se deberán utilizar fármacos de elección antidepresivos o anticonvulsionantes. Estos tres tipos de dolor pueden aparecer aislados o combinados en un mismo paciente. Las evidencias indican que en la mayoría de los pacientes que tengan tanto dolor somático como visceral, el dolor neuropático representa el 15-20% de los problemas dolorosos en los pacientes con cáncer.

Evaluación del dolor Sólo se podrá tratar adecuadamente si se hace una correcta valoración del dolor, tanto en los primeros es-

tadios de la enfermedad como en la fase terminal. Se deben seguir ciertos principios generales al evaluar pacientes oncológicos que manifiestan dolor. La evaluación adecuada es el primer paso para conseguir un tratamiento efectivo. Estos principios generales son los siguientes: 1 Creer en las manifestaciones de dolor del paciente: la manifestación de dolor es un síntoma, no un diagnóstico. 2 Confeccionar una cuidadosa historia clínica de las manifestaciones dolorosas del paciente: se debe conocer la localización del dolor, los factores que aumentan o disminuyen el síntoma, la evolución temporal, la interferencia en las actividades de la vida diaria y, sobre todo, la evaluación del dolor. Como el dolor es un síntoma subjetivo que varía de una persona a otra, es importante poder medirlo. Para ello, contamos con varias escalas, pero, de todas ellas, la más utilizada es la Escala Visual Analógica (EVA). La EVA es un método unidimensional y subjetivo para la evaluación del dolor. Consiste en una línea de 10 cm de longitud que considera el «0» como la ausencia de dolor y el «10» como el peor dolor posible (figura 1). Con un punto en esa línea, el paciente indica la intensidad con la que percibe el dolor. Un valor por encima de 30 mm se correlaciona con un dolor tipo moderado en la escala categórica verbal y, por encima de 54, con un dolor intenso. 3 Evaluar el estado psicológico del paciente. 4 Realizar un cuidadoso examen físico y neurológico: se realizará siempre una exploración neurológica básica, indagando sobre la presencia de sensaciones extra-

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FORMACIÓN CONTINUADA Figura 1

5 6 7 8 9

Escala Visual Analógica

ñas y desagradables en la piel, la aparición de «descargas» paroxísticas o dolor referido como quemante o lancinante. La exploración de la sensibilidad de la piel se puede realizar con instrumentos simples, como un paño de algodón y una aguja de calibre fino. Realizar los estudios diagnósticos adecuados. Definir con claridad los objetivos del tratamiento. Discutir con el paciente y la familia las opciones terapéuticas. Tratar el dolor de manera eficaz. Reevaluar la respuesta del paciente al tratamiento.

En el dolor oncológico tiene especial repercusión para el paciente y su familia el dolor episódico o breakthrough pain del mundo anglosajón21,22. Este dolor se caracteriza por ser transitorio y por aparecer sobre un dolor basal controlado. Puede ser de tres tipos: • Incidental, que aparece cuando hay un estímulo desencadenante; por ejemplo, cuando aparece con el movimiento o la tos en un paciente con metástasis óseas. • Fin de dosis, que aparece antes de recibir la correspondiente dosis pautada del analgésico. • Irruptivo, que aparece sin estímulo aparente.

Síndromes dolorosos en pacientes oncológicos En los pacientes con cáncer aparecen cuadros álgidos con entidad propia que incluimos dentro de un grupo denominado «síndromes dolorosos en pacientes oncológicos» 23-27.

Síndromes nociceptivos 1 Síndrome orbitario28: es un dolor retroorbitario, unilateral, progresivo, sordo, constante e intenso. La órbita es una cavidad con forma piramidal, cuya base corresponde a la abertura orbitaria, y el vértice se dirige hacia atrás y hacia dentro. El tumor en la fosa orbitaria provoca compresión sobre el globo ocular (exoftalmos), sobre la musculatura ocular (estrabismo y diplopía) y sobre los nervios que penetran en la fosa por la hendidura esfenoidal (ptosis). La causa suele ser un tumor orbitario, un tumor metastásico en hueso (mama, próstata, riñón, pulmón) o un linfoma. 2 Síndrome del seno esfenoidal29,30: los senos esfenoidales son las dos cavidades contenidas en el cuerpo del esfenoides que comunican con la respectiva fosa nasal por sendos orificios. La hendidura esfenoidal comunica la cavidad craneal con la órbita, y por

ella penetran los nervios ocular motor común (III), patético (IV) y motor ocular externo (VI). Se caracteriza por pérdida visual unilateral, dolor de cabeza, dolor facial, cambios visuales, neuropatías craneales, taponamiento nasal y diplopía. En la exploración se observa estrabismo, exoftalmos, ptosis, dilatación pupilar, abolición del reflejo corneal y abolición del reflejo fotomotor. Las metástasis a este nivel son raras y se han descrito en pulmón y próstata. 3 Síndrome de la fosa craneal media: se caracteriza por un dolor a nivel tempo-fronto-parietal, a menudo con paroxismos de dolor hemifacial si se afecta el trigémino. La aparición de tumores a este nivel provoca compresión del V par craneal (neuralgia del trigémino), del VII par (parálisis facial) y del VIII par (pérdida auditiva unilateral e inestabilidad en la marcha). 4 Síndrome del agujero yugular: dolor occipital irradiado a vértice, a cuello y hombro ipsolateral. El agujero yugular se encuentra situado entre los huesos occipital y temporal. La clínica viene determinada por la compresión del ramillete de nervios que atraviesan el cráneo por este agujero (glosofaríngeo IX, vago X, espinal XI). La afectación de estos nervios da lugar a paresia del IX par (constrictor superior de la faringe), X par (velo del paladar, la úvula se dirige hacia el lado sano), XI par (trapecio y esternocleidomastoideo, no puede subir los hombros contra presión). Si aparece síndrome de Horner (miosis, enoftalmos y enrojecimiento de media cara), indica lesión del simpático. 5 Síndrome atlantoaxoideo31: las lesiones a este nivel pueden causar cuadriplejía e insuficiencia respiratoria. Las fracturas y luxaciones en la región del atlas y axis

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FORMACIÓN CONTINUADA son muy peligrosas. La luxifractura de atlas y axis con odontoides intacto es más peligrosa que la fractura de odontoides, puesto que la apófisis odontoides se puede desplazar comprimiendo la parte anterior de la médula. Clínicamente, se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido, contrayendo los músculos esternocleidomastoideo y trapecios. También puede presentar disfagia, dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo. 6 Síndrome C7-D1: las lesiones en C7 causan debilidad del tríceps, extensores de la muñeca y pronadores del brazo; y las lesiones en T1, y por debajo, causan paraplejía. Se suele asociar con síndrome de Horner si hay afección paravertebral. Aparece un dolor interescapular constante y sordo que aumenta al estar estirado o sentado y se alivia al estar de pie. El dolor aparece al percutir el hueso. Se pueden apreciar los siguientes signos: dolor al tocar el hombro con la oreja, atrofia de la eminencia tenar e hipotenar, debilidad de músculos interóseos, abolición del reflejo tricipital. 7 Síndrome D12-L1: se va a producir un síndrome de cono medular o de la cauda equina. Este síndrome se caracteriza por la aparición brusca de un déficit sensitivomotor, de predominio distal, en extremidades inferiores (EEII), con hipoestesia en silla de montar y alteración esfinteriana. Aparece un dolor lumbar, irradiado a cresta ilíaca, abdomen bajo e ingle, que aumenta al estar sentado/acostado y se alivia al caminar. El reflejo cremastérico está abolido. 8 Síndrome sacro: es un dolor de características mecánicas, con claudicación a la marcha y au-

mento del dolor con la bipedestación. Aparece el dolor en zona de sacro y se irradia a zona perineal y dorso del muslo, hasta debajo de la rodilla. Aparece incontinencia e impotencia. Puede aparecer anestesia en silla de montar, Lasègue positivo (raíces L5-S2) y abolición del reflejo plantar (S1-S2). 9 Huesos largos: dolor persistente, progresivo, más intenso de noche, con marcada impotencia funcional y tumefacción de la zona. La destrucción de la cortical provoca dolor, que se manifiesta al percutir o presionar el hueso. 10 Dolor óseo generalizado13-15 por metástasis óseas múltiples: la localización de las metástasis óseas puede encontrarse en cualquier lugar del esqueleto, por lo que el dolor tendrá las características del lugar donde asienta. El aumento del flujo sanguíneo y la producción de citocinas son una causa importante de dolor óseo, y contribuyen a la osteólisis. Por otra parte, los nervios dentro del hueso transmiten múltiples neuropéptidos, como la sustancia P y la CGRP32, los cuales están envueltos en la modulación del dolor y en el metabolismo óseo. La pérdida de hueso reduce su fortaleza y rigidez, y provoca la aparición de síntomas relacionados con la actividad: el llamado «dolor óseo mecánico». El dolor inicial es agudo e intenso, tiende a ser mayor por la noche y puede ser parcialmente mitigado con la actividad. Según progresan las lesiones, los síntomas llegan a ser más constantes y adquieren un carácter más mecánico. 11 Dolor epigástrico por neoplasia abdominal superior: las causas más frecuentes son la neoplasia de estómago o la de páncreas. Si hay afectación del plexo celíaco (neoplasia de la cola del páncreas), el dolor irradia hacia la zona de la espalda y puede producir, exclu-

sivamente, dolor dorsal bajo o lumbar alto. Puede aparecer ictericiacoluria y acolia por colostasis (cabeza de páncreas), masa en epigastrio e hiperglucemia. Puede aparecer el signo de CourvoisierTerrier (vesícula biliar dilatada y palpable, no dolorosa, en ictericia obstructiva maligna por cáncer de páncreas o de vías biliares). Es característico que el dolor se alivie al inclinarse hacia delante. 12 Dolor suprapúbico por infiltración de la vejiga: dolor suprapúbico profundo constante, causado por espasmos del músculo detrusor. Se acompaña de hematuria, polaquiuria, disuria, urgencia miccional, tenesmo e incontinencia. 13 Síndromes dolorosos de la pelvis ósea y de la articulación de la cadera. Dolor de características óseas, con claudicación a la marcha y aumento con la movilidad de la articulación. 14 Enteritis y proctitis crónica secundaria a la radioterapia: el efecto citotóxico de la radioterapia se observa principalmente en las células epiteliales de proliferación rápida, como las que recubren el intestino grueso y delgado33. Puede observarse necrosis de la pared de células de la cripta después de 12-24 horas de una dosis diaria de 150-300 cGy. En los días y semanas posteriores, se produce una pérdida progresiva de células, atrofia vellosa y dilatación de la cripta cística. Los pacientes que sufren de enteritis aguda pueden quejarse de náuseas, vómitos, cólicos abdominales, tenesmo y diarrea acuosa. Debido a la diarrea, las funciones digestivas y de absorción realizadas por el tracto gastrointestinal se alteran o se pierden, lo que da lugar a la inadecuada absorción de las grasas, la lactosa, las sales biliares y la vitamina B12. Pueden aparecer síntomas de proctitis; entre ellos, secreción rectal mucoidea, do-

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FORMACIÓN CONTINUADA Figura 2

Osteorradionecrosis de mandíbula

área de destrucción ósea irregular y radiotransparente con área de radioopacidad, lo que es indicativo de la formación de secuestros.

Síndromes neuropáticos

lor en el recto y hemorragia rectal (si hay ulceración de las mucosas), como resultado del daño causado al ano o recto por la radiación. La proctitis posradiación es una complicación frecuente después de la irradiación pélvica34-36. Entre un 1 y un 5% de estos pacientes desarrollará una proctitis hemorrágica que requerirá ingresos en el hospital y transfusiones de sangre repetidas. Por lo general, los síntomas de enteritis aguda se resuelven dentro de un lapso de tiempo de dos a tres semanas tras la finalización del tratamiento, y la mucosa puede tener un aspecto casi normal. Sólo entre el 5 y el 15% de los pacientes que recibe irradiación abdominal o pelviana desarrollará enteritis crónica por radiación. Los signos y síntomas incluyen dolor abdominal de cólico, diarrea con sangre, tenesmo, esteatorrea, pérdida de peso, náuseas y vómitos. Menos comunes son la obstrucción intestinal, las fístulas, la perforación intestinal y la hemorragia rectal masiva. Los signos y síntomas iniciales ocurren dentro de los 6-18 meses posteriores a la radioterapia. 15 Osteorradionecrosis: ésta es la complicación más grave de la radioterapia y, hoy en día, presenta una incidencia media del

10-15%. Fisiológicamente, se demuestra siempre una disminución en el número y el calibre de los vasos sanguíneos del periodonto, el periostio, el hueso y la médula ósea. La secuencia en el desarrollo de la osteorradionecrosis es: radiación, formación de tejido hipóxicohipocelular-hipovascular y destrucción del tejido. El tejido pierde capacidad de regeneración y reparación, y cualquier lesión supone un grave peligro. El diagnóstico se basa, sobre todo, en sus signos y síntomas: la mandíbula es la localización más frecuente de esta lesión (figura 2), aunque también se han descrito en las primeras vértebras cervicales 37. Se observa ulceración y necrosis de la mucosa con exposición del hueso necrótico y síntomas de dolor, disestesia o anestesia. Otros síntomas son el fetor oris y la alteración del sabor. La cintigrafía también puede ser útil en el diagnóstico. La exposición del hueso puede llevar a la inflamación de los tejidos de alrededor y, con la progresión de la enfermedad, surgen fracturas patológicas, fístulas, diseminación de infecciones, trismus, disfagia u odinofagia. Radiológicamente, se encuentra un

1 Neuropatía crónica asociada a la quimioterapia. Las neuropatías asociadas a la quimioterapia suelen ser distales y simétricas38-40. La vincristina41-43 y el cisplatino44,45 son causas documentadas de neuropatía. La vincristina parece desarrollar una degeneración distal axonal, similar a la de otras neuropatías tóxicas. Esto hace que la duración de la neuropatía tienda a ser prolongada debido al tiempo que se necesita para la regeneración de la fibra nerviosa. Muchos pacientes que presentan esta complicación de la quimioterapia desarrollan dolores sensoriales de entumecimiento y paresia, mientras que unos pocos muestran dolor neuropático intenso. La neurotoxicidad es una de las razones para limitar el tratamiento quimioterápico con vincristina. Los pacientes presentan hiporreflexia tendinosa asimétrica, más proximal que la clínica dolorosa. El dolor se exacerba, a menudo, por estimulación cutánea en las extremidades distales. 2 Síndrome doloroso posmastectomía46: pueden aparecer dos tipos de dolores: un dolor de tipo incisivo, urente, en las dos primeras semanas poscirugía, y un dolor en pared costal que aumenta con los movimientos del brazo y es sordo, de tipo somático. Este último dolor puede aparecer entre los tres meses y los dos años. 3 Dolor postoracotomía47: suele ser un dolor no muy intenso y no incapacitante, aunque en ocasiones sí puede resultar intenso. Tiene características neuropáticas, con sensación de quemazón. 4 Dolor fantasma y dolor del muñón48,49: de extremidades, de

Manejo del dolor en Atención Primaria-4 / Septiembre 2010 / Madrid Médico / 5

FORMACIÓN CONTINUADA mama, de ano, de vejiga. Dolor de características neuropáticas. El dolor fantasma es experimentado por aproximadamente el 70% de los pacientes después de la amputación del miembro. En la mayoría de los pacientes, la frecuencia y la intensidad de los ataques del dolor disminuyen con el tiempo, pero el dolor intenso persiste en cerca del 5-10%. 5 Mielopatías por radioterapia: es una complicación frecuente en el tratamiento radioterápico50. Se caracteriza por dolor en la zona medular afectada, con disestesias dolorosas por debajo de la lesión. Aparece debilidad de extremidades inferiores, con pocos trastornos esfinterianos o sensitivos. La causa es la desmielinización o necrosis focal de la sustancia gris y blanca de la médula espinal. Puede aparecer meses o años después de la radioterapia. Aparece hiporreflexia, signo de Babinsky, signo de Lermitte (disestesias con descargas eléctricas a lo largo de la columna vertebral en caso de irritación de los cordones posteriores), síndrome de BrownSequard (hemiparaplejía con anestesia cruzada, consecutiva a lesión de una mitad de la médula; el miembro paralizado corresponde al lado afectado, y el anestesiado, al lado sano). 6 Plexopatía braquial superior: dolor sordo y quemante en espalda, cuello, región del bíceps y parte externa de la mano (primero y segundo dedo) asociado con episodios de dolor lancinante, que aumenta con los movimientos del cuello y de la deglución. El paciente no puede separar el brazo del cuerpo por debilidad del deltoides. Los tumores que con más frecuencia lo producen son los de mama, pulmón y linfomas. El plexo braquial se sitúa en la región supraclavicular y engloba las raíces C5-C6. En la exploración encontramos: abolición del reflejo

bicipital (C5), abolición del reflejo tricipital (C6), parálisis del hemidiafragma, anestesia de la zona del deltoides. 7 Plexopatía braquial inferior: dolor sordo en la espalda y zona paraespinal, a menudo irradiado a codo y, a veces, con disestesias en el cuarto y quinto dedo. El tumor que con más frecuencia puede infiltrar el cordón inferior del plexo braquial es el tumor del lóbulo superior pulmonar (síndrome de Pancoast). Si aparece síndrome de Horner, indica afectación del simpático paravertebral. Se encuentra, también, debilidad de la mano, dificultad para aguantar un papel y hormigueo en el cuarto y quinto dedo. 8 Plexopatía lumbosacra51: la afectación del plexo lumbosacro es común en tumores pélvicos, debido a invasión directa. Se caracteriza por un dolor sordo y opresivo, fundamentalmente en la zona glútea y parte posterior del muslo, de características disestésicas y que empeora con el decúbito. Se asocia a alteración de la sensibilidad en la zona del dolor, debilidad de piernas, disminución del tono de los esfínteres y signo de Lasègue positivo. La clínica depende de la raíz afectada: L2: dolor anteroexterno del muslo; L3 dolor anterior del muslo con paresia de extensores de la pierna y reflejo rotuliano abolido; L4: dolor en la parte interna de la pierna con paresia de los extensores de la pierna y reflejo rotuliano abolido; L5: dolor de la parte externa de la pierna y dorso del pie, con paresia de la dorsiflexión del pie; S1: dolor en la zona del talón y dedo pequeño, con reflejo de Aquiles abolido y paresia de la flexión plantar del pie; S2-S5: dolor en silla de montar/dorso del muslo con abolición del reflejo plantar, anestesia perianal, genital y posterior del muslo.

9 Metástasis leptomeníngeas52: el diagnóstico de metástasis leptomeníngeas debe sospecharse en pacientes que tienen riesgo de tal diseminación. Los tumores sólidos que se diseminan a las leptomeninges son el de mama, el cáncer de pulmón de células pequeñas, el melanoma, los genitourinarios, los de cabeza y cuello (generalmente, por extensión directa) y el adenocarcinoma de tumor primario desconocido. Aparece una cefalea constante e intensa, con dolor dorsolumbar irradiado a glúteos y extremidades inferiores. Se puede observar, también, náuseas y vómitos, fotofobia, alteraciones mentales, confusión, parálisis de pares craneales, debilidad de las piernas, alteraciones de la marcha, alteraciones esfinterianas. Puede aparecer rigidez de nuca y ataxia. 10 Síndrome del psoas maligno 53: es una entidad poco estudiada y de difícil diagnóstico diferencial. Se caracteriza por evidencia de plexopatía lumbosacra proximal, flexión dolorosa del muslo homolateral y signo del psoas positivo. Además, es necesaria la evidencia por tomografía axial computarizada (TAC) de un agrandamiento del psoas homolateral.

Manejo del dolor oncológico Siempre hay que valorar la posibilidad de realizar tratamiento etiológico. La quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia y cirugía paliativa competen al nivel especializado. La respuesta al tratamiento está condicionada por la tolerancia a la analgesia y la toxicidad de los opioides. El dolor oncológico puede ser tratado con éxito en Atención Primaria en la gran mayoría de los

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FORMACIÓN CONTINUADA casos, utilizando medidas farmacológicas y no farmacológicas. No obstante, de un 5 a un 15% de los pacientes tendrá una respuesta insuficiente y deberá ser remitido a las Unidades especializadas del dolor.

Medidas farmacológicas Consisten en la administración de medicamentos según las recomendaciones de la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se compone de tres peldaños secuenciales según la intensidad del dolor y la respuesta del paciente. La situación actual del tratamiento del dolor hace que el seguimiento de la escalera analgésica de la OMS se convierta en una barrera y un retraso en el tratamiento de muchos cuadros dolorosos. Algunos autores proponen sustituir el concepto de «escalera analgésica» por el de «ascensor analgésico», y utilizar los fármacos en función del grado de dolor y de su etiología, empleando directamente opioides potentes si el dolor es intenso o métodos invasivos si es insoportable. Para este tratamiento, se van a utilizar analgésicos o coanalgésicos. Estos últimos son fármacos que, aunque su indicación no es el tratamiento del dolor, tienen acción analgésica independiente de su efecto terapéutico principal. Hay que elegir una vía de administración que logre el máximo efecto analgésico y reduzca al mínimo los efectos secundarios. Se utilizan las siguientes vías: • Vía oral: es de elección y por ella se pueden administrar la mayoría de los fármacos. • Vía subcutánea: es simple y fácil para su empleo en el domicilio. El fármaco analgésico de elección por esta vía es la morfina. Los medicamentos que se pueden utilizar son los siguientes:

• En combinación con morfina: metoclopropamida, haloperidol, hioscina o escopolamina y midazolam. Todos ellos pueden asociarse. • Preferiblemente solos y ocasionalmente: dexametasona, diclofenaco, ketorolaco y levomepromacina. • Vía transdérmica: los fármacos utilizados en nuestro país por esta vía son el fentanilo y la buprenorfina. La dosis administrada está en relación con la superficie del parche que se halla en contacto con la piel, y no con la dosis total del parche. • Vía transmucosa: por esta vía se utiliza, principalmente, el citrato de fentanilo oral transmucoso (CFOT). • Vía sublingual: la buprenorfina y el piroxicam pueden utilizarse por esta vía, aunque no es una vía muy utilizada. • Otras vías: intravenosa o intramuscular. Esta última debe ser excepcional en el paciente terminal. Es importante la administración pautada de analgésicos a intervalos regulares, anticipándose siempre a la aparición del dolor, combinando adecuadamente los fármacos e intentando conseguir analgesia aditiva, con mínimos efectos secundarios. Hay una entidad que se clasifica como dolor episódico, pero es un falso dolor episódico. Esta entidad se denomina «dolor fin de dosis», consiste en la aparición del dolor antes de la administración de la dosis de analgésico pautada. En este caso, no debemos aumentar la dosis del analgésico pautado, sino que debemos repartir la dosis total diaria en un número mayor de tomas. Suele ocurrir cuando empleamos presentaciones retard que se administran cada 12 horas. En este caso, la dosis total diaria se debe repartir en tres tomas (p. ej., si tomamos 300 mg de morfina diaria por vía oral en dos tomas, 150 mg cada 12 horas, repartiríamos la

dosis en tres tomas, 100 mg cada 8 horas). No debemos ajustar la cantidad que estamos administrando, porque no hay una infradosificación, sino que debemos ajustar el tiempo de administración. En la evolución del dolor aparecen momentos de exacerbación de éste, por lo que es preciso pautar la posibilidad de administrar dosis de rescate para poder aliviar dichas crisis. Cada dosis de rescate equivale al 15% de la dosis total diaria. En la práctica habitual se usaba el mismo opioide que utilizábamos para tratar el dolor de base, pero en diferentes formulaciones (como, por ejemplo, morfina de liberación retardada para el dolor de base y morfina de liberación rápida para el dolor episódico). El CFOT es la primera medicación que se ha estudiado de manera específica para el control del dolor episódico54-58 y ha demostrado una mayor eficacia en el control de las crisis de dolor episódico que los tratamientos convencionales, así como unos márgenes de seguridad similares a los del resto de los opioides. La Asociación Europea de Cuidados Paliativos (AECP) recomienda el uso de CFOT, con un nivel de evidencia A (1a y 1b), como el tratamiento de elección en el manejo del dolor episódico (tabla 1).

Analgésicos no opioides En este apartado se incluyen los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Constituyen el primer peldaño en la escalera analgésica de la OMS, y son los fármacos de primera elección en el tratamiento del dolor con intensidad leve o moderada, preferiblemente de origen inflamatorio. Son muy eficaces en el dolor óseo metastásico. Bajo la denominación de AINE se agrupa una serie de principios activos que tienen en común su mecanismo de acción y sus efectos terapéuticos. A diferencia de los opioides, no han

Manejo del dolor en Atención Primaria-4 / Septiembre 2010 / Madrid Médico / 7

FORMACIÓN CONTINUADA Tabla 1. 1

Recomendaciones de la AECP en el uso de opioides

El opiáceo de primera línea para el dolor oncológico moderado o intenso es la morfina. C 2 La vía óptima para la administración de morfina es la oral. Lo ideal es utilizar dos tipos de formulaciones: una de liberación normal (para el ajuste de la dosis) y otra de liberación modificada (para el tratamiento de mantenimiento). C 3 El método más simple para ajustar la dosis es administrar una dosis de morfina de liberación normal cada 4 horas y aplicar la misma dosis para el dolor persistente. Esta dosis de «rescate» puede administrarse con la frecuencia necesaria (hasta una vez cada hora), anotando la dosis total diaria de morfina recibida por el paciente. De esta forma, puede ajustarse la dosis regular, teniendo en cuenta la cantidad total de morfina de rescate. C 4 Si el dolor regresa sistemáticamente antes de la siguiente dosis regular, ésta debe incrementarse. En general, la morfina de liberación normal no necesita administrarse con una frecuencia superior a las 4 horas, y la morfina de liberación modificada, con una frecuencia superior a las 12 o 24 horas (de acuerdo con la duración prevista de la formulación). Los pacientes estabilizados con morfina oral regular requieren en todo momento acceso a una dosis de rescate para controlar el dolor «persistente». A 5 Algunos países no disponen de una formulación de liberación normal de morfina, aunque esa formulación es necesaria para el tratamiento óptimo del dolor. Si el tratamiento se inicia con morfina de liberación modificada, se necesita una estrategia diferente. Los cambios en la dosis regular no deben hacerse con una frecuencia superior a una vez cada 48 horas, lo que significa que la fase de ajuste de la dosis será prolongada. C 6 En el caso de los pacientes que ya estén recibiendo morfina de liberación normal cada 4 horas, la administración de una dosis doble a la hora de acostarse es una forma sencilla y efectiva de que el dolor no los despierte. C 7 Existen diferentes formulaciones de liberación modificada. No hay evidencias de que las formulaciones administradas cada 12 horas (comprimidos, cápsulas o solución) difieran sustancialmente en cuanto a la duración de su efecto y su potencia analgésica relativa. Lo mismo puede decirse de las formulaciones administradas cada 24 horas, si bien en este caso existen menos evidencias al respecto. A 8 Si los pacientes no pueden tomar morfina por vía oral, la vía alternativa preferente es la subcutánea. En general, no existe ninguna indicación para la administración de morfina por vía intramuscular en el dolor oncológico crónico, puesto que la administración subcutánea es siempre más sencilla y menos dolorosa. C 9 La relación entre potencias relativas medias de la morfina oral y la morfina subcutánea se sitúa entre 1/2 y 1/3 (es decir, 20-30 mg de morfina por vía oral es equianalgésica a 10 mg de morfina mediante inyección subcutánea). C 10 En pacientes que necesitan morfina parenteral continua, el método preferido de administración es la infusión subcutánea. C

11 La perfusión intravenosa de morfina puede ser la mejor opción en pacientes: a) que ya tienen una línea intravenosa permanente; b) con edema generalizado; c) que desarrollan eritema, sensibilidad dolorosa o abscesos estériles con la administración subcutánea; d) con trastornos de la coagulación, y e) con una mala circulación periférica. C 12 La relación entre potencias relativas medias de la morfina oral y la morfina intravenosa se sitúa entre 1/2 y 1/3. A 13 La vía bucal, sublingual y nebulizada para la administración de morfina no se recomienda, puesto que de momento no existen evidencias de un beneficio clínico frente a las vías convencionales. B 14 El citrato de fentanilo oral transmucoso (CFOT) es un tratamiento efectivo para el «dolor episódico» en pacientes estabilizados con morfina oral regular o con un opiáceo alternativo del escalón 3. A 15 El tratamiento eficaz del dolor con opiáceos requiere el logro de una analgesia adecuada sin excesivos efectos secundarios. Con estos criterios, la aplicación de las directrices de la OMS y la AECP (utilizar morfina como el opiáceo preferente en el escalón 3) asegura un control eficaz del dolor oncológico crónico en la mayoría de los pacientes. En una pequeña minoría de pacientes, el logro de un alivio adecuado sin excesivos efectos secundarios puede depender del uso de opiáceos alternativos, la administración espinal de analgésicos o métodos no farmacológicos para el control del dolor. B 16 Una pequeña proporción de los pacientes que reciben morfina oral (junto con un analgésico no opiáceo adyuvante en caso necesario) sufre efectos adversos intolerables antes de conseguir un alivio adecuado del dolor. En tales pacientes, debe considerarse la sustitución de la morfina por un opiáceo alternativo o la utilización de otra vía de administración. B 17 La hidromorfona o la oxicodona, si están disponibles en formulaciones tanto de liberación normal como de liberación modificada para su administración por vía oral, son alternativas eficaces a la morfina oral. A 18 La metadona es una alternativa eficaz, pero puede ser más complicada de utilizar en comparación con otros opiáceos debido a las marcadas diferencias entre individuos en su semivida plasmática, la potencia analgésica relativa y la duración de su acción. No se recomienda su uso a médicos no especialistas. C 19 El fentanilo transdérmico es una alternativa eficaz a la morfina oral, pero es mejor reservarlo para pacientes con requisitos estables de opiáceos. Puede ofrecer ventajas especiales a los pacientes que ya no pueden recibir morfina por vía oral, como alternativa a la perfusión subcutánea. B 20 En pacientes que obtienen una analgesia inadecuada o sufren efectos secundarios intolerables pese al uso óptimo de opiáceos sistémicos y no opiáceos, debe considerarse la administración espinal de analgésicos opiáceos en combinación con anestésicos locales o clonidina. B

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FORMACIÓN CONTINUADA demostrado tolerancia, pero sí tienen techo analgésico, por lo que, si se aumenta la dosis por encima de la máxima eficacia, no se obtiene un mayor efecto terapéutico. Los efectos farmacológicos de los AINE se producen por la inhibición de la enzima ciclooxigenasa. Cada AINE tiene una forma particular de inhibir esta enzima, y esto explica parte de sus propiedades farmacológicas y tóxicas. Pueden producir efectos adversos importantes de tipo digestivo. Esta toxicidad puede ser menor con los inhibidores selectivos y preferenciales de la COX-2 (celecoxib, meloxicam). Los más utilizados son los siguientes: • Paracetamol: analgésico sin acción antiinflamatoria y con buena tolerancia gastrointestinal. • Metamizol: analgésico con cierta acción espasmolítica y buena tolerancia gastrointestinal. También se utiliza en el dolor visceral. • Otros AINE son: piroxicam, ibuprofeno o diclofenaco, con distinta acción analgésica y antiinflamatoria. • Los principales preparados, dosis, vías de administración y efectos secundarios se recogen en la tabla 2.

Analgésicos opioides 1 Opioides débiles: pueden ser asociados a los AINE y a los coadyuvantes. La combinación de una dosis terapéutica óptima de un AINE con un opioide proporciona una analgesia aditiva eficaz. Los más utilizados son los siguientes: A Codeína. B Dihidrocodeína. C Tramadol: 50-100 mg cada 6 horas (formulación retard: cada 12 o 24 horas). Tiene menor potencia analgésica que la codeína sobre receptores opioides, pero mayor potencia analgésica total que la codeína, ya que el tramadol tiene un mecanismo dual de

acción que le confiere dicha potencia. Por un lado, actúa a nivel de los receptores opioides y, por otro, inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina, que son los neurotransmisores implicados en la inhibición del impulso doloroso. Tramadol tiene menor riesgo de desarrollar tolerancia y dependencia y, además, su uso es factible por vía subcutánea. El mareo, las náuseas y los vómitos son sus efectos adversos más frecuentes. 2 Opioides potentes: los más usados y disponibles en Atención Primaria son: A Morfina: la vía oral es la de elección. El ajuste de las dosis puede realizarse con comprimidos de liberación inmediata o solución oral, cada 4 horas; y el tratamiento de continuación, con comprimidos de liberación retardada, administrados cada 12 horas, enteros y sin triturar. Existe una presentación retard en cápsulas de microgránulos que, además de poder ser ingeridas enteras, pueden abrirse y su contenido se puede mezclar con alimentos semisólidos, líquidos o, también, se pueden administrar a través de sonda nasogástrica. En caso de necesidad, se administrarán dosis de rescate que serán un 15% de la dosis total diaria, pudiendo darse incluso a intervalos de 2 a 4 horas. La dosis se aumentará en un 50% si la respuesta es insuficiente o el paciente precisa la administración de más de tres extradosis del fármaco al día. Esta medicación debe ser facilitada previamente. La vía alternativa de elección es la subcutánea, con dosis de un 50% de la oral. Este opioide es especialmente útil en situación de agonía e intole-

rancia oral. Su administración será en bolus cada 4 horas o en perfusión continua. La utilización de infusores subcutáneos (figura 3) permite su administración mezclada con fármacos como metoclopramida, haloperidol, hioscina, escopolamina o midazolam. B Fentanilo transdérmico: disponible en parches de 12, 25, 50, 75 y 100 μg.h-1. Es cómodo y fácil de aplicar. Está indicado en el dolor crónico relativamente estable, en los tumores de cabeza y cuello, y en los casos de intolerancia a la vía oral. El parche se aplica cada tres días; se puede cortar y así ajustar la dosis administrada, ya que la dosis total está en relación con la superficie en contacto con la piel. También está disponible en forma de citrato absorbible a través de mucosa oral (Actiq®): se ha mostrado eficaz por esta vía como medicación de rescate en el tratamiento del dolor irruptivo. En el mercado existen las presentaciones de 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 μg en comprimidos para chupar con aplicador bucofaríngeo integrado. La dosis inicial será de 200 μg, y se ajustará la dosis de manera individual hasta conseguir la analgesia adecuada. La biodisponibilidad del CFOT es del 50%. C Buprenorfina transdérmica: los parches son de 35, 52,5 y 70 μg.h-1 y se aplican cada 72 horas. La buprenorfina es un agonista parcial de los receptores morfínicos mu y un antagonista de los receptores morfínicos kappa. Posee una actividad analgésica muy superior a la de la morfina (0,2 a 0,6 mg de buprenorfina intramuscular (im.) equivalen a 5-15 mg de morfina im. Además, los efectos analgésicos de

Manejo del dolor en Atención Primaria-4 / Septiembre 2010 / Madrid Médico / 9

FORMACIÓN CONTINUADA Tabla 2.

Características de los AINE más utilizados en la práctica clínica

Principio activo

Dosis y pauta

Vía de administración

Techo

Comentarios

Ácido acetilsalicílico

500-1.000 mg/4-6 h

Oral

6 g/24 h

Gastrolesivo

(AAS) Acetil salicilato de

Tomar con comida 0,9-1,8 g/4-6 h

Oral

6 g/24 h

Mejor tolerado que AAS

1 g/6 h

Oral

4 g/24 h

No gastrolesivo

lisina (ASL) Paracetamol

Lingual

No antiinflamatorio

Rectal

Posible hepatotoxicidad a dosis altas. La dosis antitérmica es menor que la analgésica

Metamizol

500-2.000 mg/6-8 h

Oral

8 g/24 h

Agranulocitosis

1-2 g/8 h

Intramuscular o

6 g/24 h

Efectivo en dolores viscerales Poco gastrolesivo

intravenoso Ibuprofeno

400-600 mg/4-6 h

Oral

3,2 g/24 h

Diclofenaco

50-100 mg/6-8 h

Oral

400 mg/24 h

No interacciona con

100 mg/12 h

Rectal

200 mg/24 h

anticoagulantes ni

75 mg/12 h

Intramuscular

150 mg/24 h

hipoglucemiantes

(útil en niños)

la buprenorfina son más prolongados que los de la morfina. La depresión respiratoria es dependiente de la dosis y equivalente a la de la morfina. Muestra unos ligeros efectos bradicárdicos e hipotensores. Se cree que sus efectos adictivos son inferiores a los de la morfina, aunque la evidencia disponible hasta el momento es insuficiente. D Oxicodona: opioide potente, derivado sintético de la tebaína y análogo de la codeína, tan potente como la morfina. Su biodisponibilidad es del 50 al 70%. Se comercializa en comprimidos retard de 10, 20, 30 y 40 mg. Se administra cada 12 horas y tiene una farmacocinética que permite un primer pico plasmático a la hora de la administración, y es dependiente de los jugos gástricos. E Hidromorfona: Es un opioide semisintético del tipo cetona

hidrogenada, análogo a la morfina. Es de tres a cinco veces más potente cuando se administra por vía oral, y hasta 8,5 en la administración parenteral. Está disponible en comprimidos de liberación prolongada de 4, 8, 16 y 32 mg para su administración cada 24 horas. La dosis inicial en la mayoría de los pacientes es de 8 mg. Algunos pueden beneficiarse de una dosis inicial de titulación de 4 mg para mejorar la tolerabilidad. En pacientes que anteriormente tenían tratamiento con otro opioide, se ha de convertir primero a dosis diaria de morfina. La equivalencia de morfina con hidromorfona es de 5 a 1, es decir, si el paciente está con una dosis diaria total de morfina de 40 mg, el equivalente serán 8 mg/día de hidromorfona.

En algunas circunstancias hay que cambiar a un opioide distinto al que se estaba utilizando. Puede ser por toxicidad o tolerancia excesiva. Es lo que se conoce como rotación de opioides. Para ello, es preciso conocer las equivalencias analgésicas entre los opioides disponibles (tabla 3). Cuando se realiza una rotación de opioides, se debe disminuir la dosis del segundo opioide un 30%, ya que se considera que este margen es la tolerancia que el paciente tiene al primer opioide, y que no tiene con el segundo. Procederá la derivación del paciente a la Unidad de tratamiento del dolor de referencia cuando la respuesta terapéutica sea insuficiente o aparezcan signos de toxicidad. Los tratamientos utilizados en estas Unidades dependerán de la expectativa de vida del paciente. Si es superior a tres meses, se optará por la administración espinal de opioides

10 / Madrid Médico / Septiembre 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-4

FORMACIÓN CONTINUADA Figura 3

Infusores subcutáneos

u otros tratamientos invasivos. En caso de una expectativa menor, son preferibles las vías de administración subcutánea, con bombas de infusión y analgesia controlada por el paciente (PCA). Este tipo de tratamiento hoy en día pueden realizarlo en el domicilio del paciente profesionales de Atención Primaria formados en el manejo de estos dispositivos o en colaboración con Unidades de cuidados paliativos. Los efectos secundarios más frecuentes de los opioides son el estreñimiento, las náuseas o vómitos, la sedación y la boca seca. Hay que prevenir la aparición del estreñimiento desde el inicio del tratamiento, utilizando laxantes, preferiblemente una mezcla de

estimulantes y ablandadores de heces: senósidos (12 a 72 mg/día), lactulosa (20 a 90 cc/día) y parafina líquida (15 a 45 mg/día). Los vómitos pueden ser tratados con metoclopramida (10-20 mg cada 6-8 horas oral o subcutánea) o haloperidol (3-15 mg/día, vía oral o subcutánea).

Fármacos coadyuvantes Se trata de medicamentos que se utilizan para el alivio del dolor, solos o asociados con analgésicos, pero que no están clasificados como tales. Son importantes en el dolor neuropático. Los más utilizados son los siguientes: 1 Antidepresivos: actúan, fundamentalmente, a nivel del asta pos-

terior de la médula, inhibiendo la recaptación de noradrenalina y serotonina, que son los neurotransmisores de la vía descendente inhibitoria del dolor. Tienen dos indicaciones fundamentales en los pacientes oncológicos: por un lado, por sus efectos directos sobre el dolor neuropático y, por otro, por el efecto potenciador sobre la percepción del dolor que produce, en muchos casos, la depresión. Es bien sabido que la depresión y la ansiedad disminuyen el umbral del dolor, y los pacientes con este trastorno perciben el dolor como mayor o más difícil de controlar. El efecto analgésico de los antidepresivos aparece a la semana de haber alcanzado la dosis eficaz59. El fármaco de elección es la amitriptilina, 25 mg cada 24 horas de inicio, preferentemente en dosis nocturna. Las dosis se incrementarán progresivamente hasta un máximo de 150 mg/día. Se emplea en dolor neuropático. Los efectos secundarios más frecuentes son de tipo anticolinérgico (sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento, dificultad en la acomodación visual), cardiovascular (taquicardias, hipotensión, arritmias), digestivo (náuseas, vómitos, íleo paralítico, aumento del apetito y del peso) y psiconeurológico (sedación, irritabilidad, ansiedad, convulsiones, ataxia). Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRS) son fármacos válidos en el tratamiento de la depresión asociada. Sin embargo, todavía no hay estudios concluyentes en analgesia. Estos fármacos no presentan los efectos indeseables de los tricíclicos y su toxicidad es mucho menor. La venlafaxina es un inhibidor de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina (IRSN) y, en menor grado, de la dopamina. Puede llegar a ser una alternativa válida para

Manejo del dolor en Atención Primaria-4 / Septiembre 2010 / Madrid Médico / 11

FORMACIÓN CONTINUADA Tabla 3.

Equivalencia de opioides

Fármaco

Dosis (mg/día)

Buprenorfina transdérmica

35 (µg/h)

52,5 (µg/h)

Fentanilo transdérmico

25 (µg/h)

37,5 (µg/h)

50 (µg/h)

Morfina retard

30-60

90

120

Oxicodona

15-30

45

60

Tramadol

150-300

450

600

Codeína

400

600

800

el tratamiento del dolor neuropático. 2 Anticonvulsivantes: actúan principalmente a nivel del receptor del ácido gammaminobutírico (GABA) o de los canales del calcio, impidiendo la liberación de neurotransmisor excitatorio en el botón presináptico. La indicación clásica es el dolor neuropático lancinante o paroxístico. La dosis debe aumentarse de manera paulatina y retirarse de igual forma. Los más empleados son la carbamazepina y la gabapentina. Sus efectos secundarios, aunque escasos, son la somnolencia, las náuseas y la sensación de inestabilidad. La gabapentina tiene la ventaja de no precisar monitorización periódica. En los últimos años, ha salido un nuevo anticonvulsivante: la pregabalina. Este fármaco tiene un mecanismo de acción similar a la gabapentina y la dosis terapéutica eficaz está entre 150 y 600 mg. En la terapia del dolor neuropático, también se utiliza el clonazepam, anticonvulsivante benzodiazepínico. 3 Corticoides: su función principal es antiinflamatoria. Se utilizan en dolor neuropático o mixto (metástasis vertebrales y radiculopatías, compresión medular). Puede usarse la dexametasona, la metilprednisolona o la prednisona. 4 Benzodiazepinas: actúan sobre los moduladores del dolor, aumentando el umbral de percepción del estímulo doloroso. Son

utilizadas para el tratamiento de la ansiedad (diazepam) y el insomnio (diazepam, lorazepam). También se emplean para eliminar los espasmos musculares (diazepam). Para la sedación, es útil el midazolam. El diazepam se utiliza por vía oral y rectal; el lorazepam, por vía oral y sublingual, y el midazolam por vía subcutánea. Sus efectos adversos son ataxia, disartria, dificultad para la coordinación y la excesiva sedación. La supresión brusca produce síndrome de abstinencia. 5 Neurolépticos: tienen indicación en la agitación, vómitos y dolor neuropático. La levopromacina supone una alternativa a los antidepresivos en el dolor por tenesmo rectal, la clorpromacina es útil en el hipopersistente, y el haloperidol es adyuvante en el síndrome de compresión gástrica por hepatomegalia o masas tumorales. Es también el neuroléptico de elección en los vómitos. Entre sus efectos indeseables, figuran las alteraciones psíquicas, la hipotensión ortostática, el extrapiramidalismo y el síndrome hipertérmico maligno. 6 Bifosfonatos: son análogos sintéticos del pirofosfato endógeno, con una potente capacidad para inhibir la reabsorción ósea, que al mismo tiempo impide los procesos de calcificación ectópica. Su acción principal es la reducción del factor de estimulación de los osteo-

70 (µg/h)

clastos. Está demostrado que los bifosfonatos reducen el dolor óseo producido por las metástasis óseas y disminuyen el número de eventos óseos (fracturas patológicas, necesidad de radioterapia, hipercalcemia y compresión medular). Hay varias generaciones de bifosfonatos: el primero que se utilizó fue el clodronato (Mebonat ®), tanto en su forma oral como intravenosa, pero es el menos potente. Posteriormente, se usó el pamidronato (Aredia®), en dosis de 60 a 90 mg cada 3-4 semanas, administrado a lo largo de 4 horas. En la actualidad, el más utilizado es el zoledronato (Zometa®), con el doble de potencia que el pamidronato, y que se administra a dosis de 4 mg en 15-20 minutos. Todos han demostrado disminución transitoria del dolor en las metástasis óseas, pero el zoledronato es el único que ha demostrado de manera significativa disminución del dolor y de los efectos adversos de una forma sostenida. El último bifosfonato en investigación es el ibandronato (Bondronat®), que se puede administrar tanto por vía oral, en dosis de 50 mg al día de manera continuada, como por vía intravenosa en dosis de 6 mg cada tres semanas. 7 Radiofármacos: se basa en que las metástasis óseas de algunos tumores producen una intensa reacción osteoblástica, con alto

12 / Madrid Médico / Septiembre 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-4

FORMACIÓN CONTINUADA recambio mineral, que hace que se deposite una alta concentración de radioisótopos en los cristales de hidroxiapatita del hueso. Cuando se concentran estos radioisótopos en cantidad adecuada, se libera la suficiente radioactividad en la zona próxima a las metástasis como para aliviar el dolor. Los radiofármacos están indicados en el dolor por metástasis óseas con gran componente osteoblástico, multifocales y refractarias a otros tratamientos, siempre que se cumplan una serie de condiciones: esperanza de vida superior a tres meses, buena reserva medular y que no se vaya a administrar quimioterapia posteriormente. Tarda 15-20 días en hacer efecto, y en los primeros días puede aumentar el dolor. Los isótopos utilizados con este fin son cloruro de estroncio-89 y samario-153.

Medidas no farmacológicas Pueden ser las siguientes: La intervención psicosocial en el paciente y su familia es fundamen-

tal para conseguir un control eficaz del dolor. Hay que garantizar la accesibilidad permanente a los cuidados, disponer de una adecuada comunicación con el paciente y su familia, especialmente con el «cuidador principal», evitar la «conspiración de silencio» y prestar atención espiritual. Algunas medidas físicas pueden ser empleadas para el alivio del dolor oncológico. Entre ellas, la estimulación nerviosa transcutánea (TENS), los masajes o las técnicas de relajación. El tratamiento del dolor oncológico se encuentra resumido en las figuras 4, 5, 6 y 7.

Dolor en la situación de agonía La agonía es el estado que precede a la muerte en aquellas situaciones en las que la vida se extingue gradualmente. La morfina por vía oral es el opioide potente de elección en el tratamiento del dolor. En caso de no poder utilizar

la vía oral, es muy útil la vía transdérmica. La vía alternativa es la subcutánea; para ello, se emplean infusores (figura 3). En el caso de utilizar la vía subcutánea, la dosis inicial será la mitad de la dosis total diaria por vía oral, y el intervalo de administración, de cuatro horas. La forma más sencilla de empleo es la colocación en el tejido subcutáneo de una palomita para administrar la medicación en bolus o la colocación de un infusor. Un sistema mariposa n.º 25 puede durar implantado hasta una semana. Los medicamentos coadyuvantes y, en general, cualquier medicación innecesaria deben suspenderse, excepto en la cefalea por hipertensión intracraneal (corticoides) y en el tratamiento del dolor óseo con AINE. En este caso, se pueden utilizar la vía rectal (diclofenaco) o subcutánea (ketorolaco). Pueden utilizarse si son necesarios, por vía subcutánea, la metoclopropamida, la hioscina o escopolamina, el midazolam y el tramadol; ocasionalmente, la dexametasona, el diclofenaco y la levomepromacina.

Manejo del dolor en Atención Primaria-4 / Septiembre 2010 / Madrid Médico / 13

FORMACIÓN CONTINUADA Figura 4

Manejo del dolor oncológico I

Dolor en el paciente oncológico Reconocer el dolor del paciente Evaluar la intensidad del color (EVA) Descripción topográfica Síntomas asociados

¿Se localiza bien el dolor?

No

¿Es un dolor mixto?

Sí

No

¿Tiene características neuropáticas?

Sí

¿Es un dolor mixto?

Sí

Dolor mixto

No Sí Dolor nociceptivo visceral

No Dolor neuropático

Sí ¿Tiene características neuropáticas? No

Dolor nociceptivo osteomuscular

Figura 5

Manejo del dolor oncológico II

Dolor nociceptivo visceral Tipo de dolor

Continuo

Cólico

Intestinal Tratar estreñimiento Irritación por radioterapia (corticoides) Oclusión intestinal Si es operable: cirugía No operable: opioides

S. urinario

Opioides + dexametasona

Vesical Tratar la infección Vejiga inestable: emipramina Uretral Sondaje vesical Ureteral Dexametasona, Sten

RT: Radioterapia.

14 / Madrid Médico / Septiembre 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-4

Unidades del dolor

FORMACIÓN CONTINUADA Figura 6

Manejo del dolor oncológico III Dolor nociceptivo osteomuscular EVA

5

AINE ± Opioides débiles

AINE ± Opioides débiles

Anestésico local/TENS

¿Empeora con los movimientos?

Dolor miofascial

Tipo de dolor

Óseo

Muscular

Anestésico local/calor Si hay espasmo, diazepam Dolor musculoesquelético

¿Existe zona gatillo?

Valorar radioterapia paliativa o radiofármacos o cirugía ortopédica

Figura 7

Manejo del dolor oncológico IV

¿Se localiza bien el dolor?

No

Sí ¿Es un dolor mixto? No ¿Tiene características neuropáticas?

¿Es un dolor mixto?

No

¿Tiene características neuropáticas?

Sí Sí

Sí

Dolor mixto Dolor neuropático

Sí

Sí

Descriptores Descaga Hormigueo Zona dormida Tirantes, opresión

Neuromoduladores Antidepresivos tricíclicos Anestésicos locales Bloqueadores NMDA Analgésicos

Tratamiento del dolor nociceptivo óseo ± Tratamiento del dolor nociceptivo visceral ± Tratamiento del dolor neuropático

Quemazón Picazón Pinchazos Corte, lacerante

Unidades del dolor

Manejo del dolor en Atención Primaria-4 / Septiembre 2010 / Madrid Médico / 15

FORMACIÓN CONTINUADA

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FORMACIÓN CONTINUADA

Notas

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PROGRAMA DE FORMACIÓN MÉDICA CONTINUADA

Test

MANEJO DEL DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA

2,8 CRÉDITOS ACTIVIDAD ACREDITADA POR LA COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA

Dolor oncológico

El test de evaluación le ofrece la oportunidad de valorar sus conocimientos y retención de la información aportada en este artículo. Manejo del dolor en Atención Primaria. Dolor oncológico es un Programa de Formación Médica Continuada acreditado por la Comisión de Formación Continuada, de utilidad para la carrera profesional de los médicos participantes. El test consta de 20 preguntas. Para participar en el Programa, deberá enviar el test completado al Ilustre Colegio de Médicos de Madrid, C/ Santa Isabel, 51, 28012 Madrid, a nombre del «Programa de Formación Médica Continuada en Manejo del dolor en Atención Primaria. Dolor oncológico». Una vez evaluado su test y en caso de obtener un mínimo del 85% de respuestas acertadas, se le entregará un diploma en el que constarán los créditos oficiales obtenidos. La fecha límite de recepción del test es el 30 de diciembre de 2010. Los test recibidos después de esta fecha no serán valorados.

Seleccione la mejor respuesta (solamente una opción es correcta) de cada una de las siguientes preguntas y coloque una X en la casilla correspondiente: 1. ¿Qué tipo de dolor es el más frecuente en los enfermos oncológicos? ■ A El dolor neuropático ■ B El dolor por invasión de vísceras huecas ■ C El dolor óseo ■ D El dolor por cirugía ■ E El dolor relacionado con el tratamiento

6. ■ ■ ■ ■ ■

2. ¿Cuál de estos dolores no se puede considerar un dolor somático? ■ A Dolor posquirúrgico ■ B Dolor óseo ■ C Dolor espasmódico ■ D Dolor musculofacial ■ E Dolor musculoesquelético 3. En el diagnóstico del dolor oncológico, son fundamentales todas las acciones siguientes, excepto: ■ A Entrevista clínica ■ B Explorar la duración, el horario y el ritmo del dolor ■ C Establecer la localización y extensión del dolor ■ D Cuantificar el dolor ■ E Disponer de pruebas de imagen

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4. La evaluación del dolor es importante, ya que de ello depende el éxito terapéutico. Para ello, disponemos de escalas que es preciso conocer. De las siguientes afirmaciones sobre las escalas de valoración del dolor, ¿cuál es falsa? ■ A La mejor escala de medición es la escala verbal ■ B La escala visual analógica es una escala que consta de una línea de 10 cm de longitud ■ C La Memorial Pain Assessment Card es una escala que mide cuatro variables y suele ser usada por Unidades de cuidados paliativos ■ D La escala propuesta por Melzack es, dentro de las escalas multidimensionales, la más conocida y usada ■ E Las escalas para medir el dolor se dividen en unidimensionales y multidimensionales 5. ¿Cuál de estas afirmaciones es incorrecta en relación con la neuropatía crónica asociada a la quimioterapia? ■ A Suelen ser distales ■ B Son asimétricas ■ C La duración suele ser prolongada ■ D La neuropatía por vincristina se debe a una degeneración distal axonal ■ E Todas son correctas

En cuanto a las mielopatías por radioterapia, es falso que: A Se caracterizan por dolor en la zona medular afectada B Cursan con disestesias dolorosas por debajo de la lesión C Aparece debilidad de extremidades inferiores, con pocos trastornos esfinterianos o sensitivos D La causa es la desmielinización o necrosis focal de la sustancia gris y blanca de la médula espinal E Aparecen a las pocas semanas de terminar la radioterapia

7. En la irradiación abdominal y pelviana, una de las complicaciones más desagradables es la aparición de enteritis y proctitis. ¿Cuál de estas afirmaciones es correcta? ■ A La aparición de necrosis de la pared de células de la cripta y la alteración del epitelio intestinal se producen meses después de la irradiación ■ B Uno de los síntomas principales que describen los pacientes con proctitis rádica es el tenesmo ■ C La aparición de enteritis y proctitis crónica se observa hasta en el 75% de los pacientes que han recibido radioterapia pelviana ■ D El 58% de las enteritis rádicas agudas se cronifica ■ E Todas las afirmaciones anteriores son correctas 8. En cuanto a la radionecrosis, es falso que: ■ A Es la complicación más grave de la radioterapia ■ B Se produce por una disminución en el número y calibre de los vasos sanguíneos del periodonto, periostio, hueso y médula ósea ■ C La secuencia en el desarrollo de la osteorradionecrosis es: radiación, formación de tejido hipóxico-hipocelular-hipovascular y destrucción del tejido ■ D Las primeras vértebras cervicales son la localización más frecuente de esta lesión ■ E Se caracteriza por ulceración y necrosis de la mucosa 9. ■ ■ ■ ■ ■

¿Cuál de estas parejas es falsa? A Destrucción atlantoaxial-cuadriplejía B Lesiones en C7-debilidad del tríceps C Lesiones en T1-hemiplejía D Alteración de D12-L1-síndrome de cauda equina E Síndrome sacro-incontinencia e impotencia

10. La aparición de metástasis vertebrales puede ocurrir en cualquier punto de la columna y dar lugar a síndromes con entidad propia. Uno de los lugares más peligrosos de aparición de metástasis vertebrales es a nivel de las primeras vértebras cervicales (C1 y C2). ¿Cuál de estas afirmaciones no es correcta? ■ A Las lesiones a nivel de C1 y C2 pueden causar cuadriplejía e insuficiencia respiratoria

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B La fractura de odontoides es más peligrosa que la fractura-luxación de atlas y axis C Aparece dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de la cabeza D Es frecuente la aparición de disfagia y aumento visible del volumen prefaríngeo E El paciente suele contraer los músculos del cuello para mantenerlo rígido

11. En la plexopatía braquial pueden aparecer todos los signos y síntomas siguientes, excepto: ■ A Síntomas y signos por abolición del reflejo bicipital cuando la raíz afectada es C5 ■ B Síntomas y signos por abolición del reflejo tricipital cuando se afecta C6 ■ C Síntomas debidos a un tumor de Pancoast, que es el tumor que afecta con mayor frecuencia al plexo braquial inferior ■ D Dolor de tipo predominante nociceptivo somático ■ E Dolor sordo en la espalda y región paraespinal 12. ■ ■ ■ ■ ■

¿Cuál de estas afirmaciones es cierta? A La vía oral no es útil en enfermos terminales B La vía subcutánea es de elección en enfermos oncológicos C La vía intramuscular debe ser excepcional en el enfermo terminal D La dexametasona se puede administrar por vía subcutánea asociada a otros fármacos E Todas son correctas

13. En relación con el dolor de «fin de dosis», ¿cuál es la respuesta falsa? ■ A No se puede considerar como dolor episódico propiamente dicho ■ B El tratamiento consiste en repartir la dosis total diaria en un mayor número de tomas ■ C Suele suceder con los preparados de liberación rápida ■ D Consiste en la aparición del dolor antes de la administración de la dosis de analgésico pautada ■ E No suele existir infradosificación del analgésico 14. ¿Cuál de estos fármacos ha demostrado evidencia en el control del dolor episódico? ■ A Solución de morfina oral ■ B Oxicodona de liberación rápida ■ C Fentanilo transmucoso ■ D Fentanilo transdérmico ■ E Buprenorfina sublingual 15. En la utilización de la morfina, son ciertas todas las afirmaciones siguientes, excepto: ■ A La vía de elección es la oral ■ B Para la titulación de dosis, es preferible utilizar los comprimidos de liberación retardada ■ C Los comprimidos de liberación retardada no se pueden masticar ni machacar ■ D Cuando el paciente precise más de tres extradosis al día, se incrementará la dosis total diaria en un 50%

Test

COMUNICACIÓN CON PACIENTES PSÍQUICOS NOMBRE

■

E Cuando empleamos la morfina por vía subcutánea, se puede mezclar con otros fármacos

16. En la utilización de los nuevos parches transdérmicos de fentanilo, una de estas afirmaciones no es correcta: ■ A Se debe utilizar en dolores crónicos, estables ■ B No es muy útil cuando se precisan ajustes continuos de dosis ■ C El parche no se puede cortar ■ D La dosis administrada está en función de la superficie del parche que se halla en contacto con la piel ■ E En un paciente con un parche de 100 µg/h, la dosis total diaria que recibe es de 2,4 mg 17. En cuanto a la buprenorfina, todas las afirmaciones son ciertas, excepto: ■ A Es un agonista puro de la morfina ■ B Tiene techo terapéutico ■ C No puede asociarse a otros opioides ■ D El parche de buprenorfina se puede cortar ■ E Algunas veces es preciso cambiar el parche antes del tiempo prescrito por el fabricante 18. ¿Cuál de estos fármacos no se considera coadyuvante en el dolor? ■ A Carbamazepina ■ B Gabapentina ■ C Velafaxina ■ D Metamizol ■ E Haloperidol 19. ¿Cuál de estas afirmaciones es falsa en relación con el tratamiento del dolor con antidepresivos? ■ A Tienen dos indicaciones fundamentales en los pacientes oncológicos: por un lado, por sus efectos directos sobre el dolor neuropático y, por otro, por el efecto potenciador sobre la percepción del dolor que produce ■ B El efecto analgésico de los antidepresivos aparece a la semana de haber comenzado el tratamiento ■ C El fármaco de elección es la amitriptilina ■ D Los efectos secundarios más frecuentes son de tipo anticolinérgico ■ E Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son fármacos válidos en el tratamiento de la depresión asociada. Sin embargo, todavía no hay estudios concluyentes en analgesia 20. En cuanto al tratamiento del dolor en la situación de agonía, es cierto que: ■ A La morfina por vía oral es el opioide de elección en el tratamiento del dolor en este período ■ B Es muy útil la vía transdérmica ■ C La vía alternativa es la subcutánea. Para ello, se emplean infusores ■ D Cualquier medicación innecesaria debe suspenderse ■ E Todas las respuestas son ciertas

Solicitud de participación

APELLIDOS

N.º DE COLEGIADO

Participo en el programa sobre: Manejo del dolor en Atención Primaria. Dolor oncológico. Fecha límite de recepción del test: 30 de diciembre de 2010. Los test recibidos después de esta fecha no serán valorados. Como médico, solicito participar en el Programa de Formación Médica Continuada «Manejo del dolor en Atención Primaria. Dolor oncológico», responsabilizándome de que los datos incluidos en esta solicitud de participación son fidedignos. Firma del participante: Los datos que usted nos ha facilitado serán incluidos en un fichero del Ilustre Colegio de Médicos de Madrid, con la finalidad de poderle prestar los servicios que nos solicite, así como información sobre productos y servicios de dicha empresa o de sus afiliadas. De acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, sus datos serán tratados de forma confidencial. Puede ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante un escrito dirigido al Ilustre Colegio de Médicos de Madrid, C/ Santa Isabel, 51 28012 Madrid.

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Los diplomas acreditativos se enviarán a la dirección que conste en la base de datos colegial a la fecha de recepción del test. Recomendamos que se comunique a esta corporación cualquier cambio o modificación de los mismos.

INFORMÁTICA

sociales Facebook Redes sociales: M. Andrés/J.M. Lázaro Las redes sociales son, hoy en día, uno de los fenómenos más importantes que han surgido en la red de redes en los últimos tiempos. Las redes sociales en internet son una nueva forma de comunicarse e interactuar con otras personas. Actualmente, hay numerosas redes sociales en la red como son Facebook, MySpace, Twitter o la española Tuenti. Actualmente, Facebook es la más conocida de todas las redes sociales. Ha recogido la idea de otras redes sociales precursoras como Geocities. Fue creada en el año 2004 por Mark Zuckerberg, un estudiante de la Universidad de Harvard. Al principio estaba destinada a estudiantes universitarios, si bien desde el año 2006 está abierta a cualquier tipo de usuario. Actualmente es la mayor red social que hay en internet y cuenta con casi 11 millones de usuarios en España y más de 500 en todo el mundo, además de ofrecer traducciones a 70 idiomas. Facebook es una red social gratuita en la que cualquier persona puede registrarse. Sólo hay que entrar en www.facebook.com y en la sección de registro rellenar los datos que se van pidiendo, realizando las confirmaciones pertinentes. Una vez dado de alta se puede buscar a personas ya registradas, para lo cual, el servidor de Facebook posee herramientas de búsqueda y de sugerencia de amigos. Por ejemplo podríamos buscar personas introduciendo su nombre o, por ejemplo, buscar a los compañeros que tuvimos en el colegio buscando por el nombre del colegio y el año en el que estuvimos estudiando allí. Cuando encontremos a alguien que conozcamos le mandaremos una solicitud para que nos agregue como amigo y, si la solicitud es aceptada, se agregará automáticamente a nuestra lista de amigos en Facebook. Con los amigos que tengamos en Facebook podemos compartir fotografías y videos, enviar mensajes y chatear en tiempo real. Cada vez son más los personajes públicos de cualquier ámbito, ya sea

Página de entrada a Facebook.

ja no lo es tanto y no digamos ya hacer dedel deporte, la política, la sociedad, etc. que saparecer por completo nuestro perfil de la utilizan Facebook para dar a conocer sus red. En el momento de aceptar el contrato opiniones, su actualidad, o sus novedades. de términos de uso de la comunidad, el Otra forma de utilizar Facebook es la posibiusuario cede la propiedad exclusiva y perlidad de poner a personas en contacto, que petua de toda la información e imágenes no se conocían previamente pero que tienen que agregue a red social. Desde luego, no un vínculo en común. Podemos unirnos a los es recomendable poner información privanumerosos grupos que hay de diferentes temas como pueden ser hobbies, pueblos, grupos de fans de algún artista famoso, etc. La privacidad de nuestra cuenta de Facebook se puede configurar de tal manera que podemos permitir que haya cierta información propia que pueda ser vista por cualquier usuario, sólo por nuestros Grupo en Facebook de la Federación de Mus. amigos o que también pueda ser vista da a disposición de cualquier persona que por los amigos de nuestros amigos. Estas tres pueda hacer uso de ella de una manera no son las principales categorías de privacidad adecuada. En especial deben tener cuidaque se pueden utilizar en Facebook. De nodo los adolescentes y menores de edad sotros depende proteger nuestra informaque son un grupo de usuarios muy numeción más confidencial. Si algún dato o inforrosos en la redes sociales, ya que para ellos mación, por ejemplo las fotos o la fecha de no estar en la red equivale a no ser nadie cumpleaños, no queremos que sea o estar totalmente fuera de onda. También vista nada más que por nuestros se han dado casos de personas que han amigos tendremos que tener en visto truncado el acceso a un puesto labocuenta que ningún usuario de Faceral o su ascenso profesional por imágenes book podrá acceder a esos datos a u opiniones almacenadas en redes sociamenos que sea aceptado por nosoles, que en algún momento resultaron tros como amigo. comprometedoras. Si bien son ciertas toTambién tenemos que tener en das sus ventajas, no deberíamos pasar por cuenta la parte negativa de Facealto los posibles inconvenientes de los dabook. Si bien darse de alta es un tos o imágenes divulgados por este medio. proceso muy sencillo, darse de baConfiguración de la privacidad en Facebook. Madrid Médico/septiembre/Nº 132

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PARA TERMINAR

El carpintero de Venecia

ICOMEM, dígame Centralita: Tels. 91 538 51 00/01 Fax: 91 539 63 06 Colegiaciones: 91 538 51 00 ext: 121, 122, 123, 124 Atención al Colegiado: ext. 135 Presidencia: ext. 111 Vicepresidencia: ext. 134 Secretaría: ext. 104 y 134 Vicesecretaria: ext. 104 y 134 Tesorero: ext. 162 Vocalía Médicos Jubilados: ext. 128 Atención Especializada y Hospitalaria: ext.128

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Atención Primaria: ext. 162 Titulares y Rurales: ext.162 [email protected] Médicos para la Promoción de Empleo y Cooperación Internacional: ext. 162 Médicos en Formación: ext. 128 Ejercicio Libre y Asistencia Colectiva: ext. 113 y 153 [email protected] Bolsa de Trabajo: ext. 139 [email protected] Formación Continuada: ext. 118 y 205 [email protected] Biblioteca: ext. 156 y 157 [email protected] Comisión Deontológica: ext. 117

Madrid Médico/septiembre/Nº 132

Comisión Científica y de Investigación: www.cci.qualitasqualitatis.com y télf.: 91 409 68 59 Asesoría jurídica: ext. 106 y 107 Gabinete de Prensa: ext. 151 [email protected] Página web: ext. 152 [email protected] Congresos: ext. 102-214 [email protected] Comisión de Ayuda y Prevención al Médico (CAYPAM): Tel. 91 538 51 04 [email protected]

Oficina de empleo

Tel: 91 538 51 66 Lu. y mi. De 11 a 14 h. Mar. y ju. De 12 a 14 h. Relaciones Exteriores de Vocalía de Médicos en Desempleo: [email protected]

Sociedades Científicas: ext. 119 (Raquel Durán). Correduría de Seguros: Uniteco 91 409 58 92

Subsedes

Hospital Clínico Sótano Norte, anteaula de Anatomía Patológica. Martes de 10 a 14:00 h.

Húmera Tubo 6 y 8 Tel. 91 518 87 73 www.mpg.es Getafe Vereda del Camuerzo, 1. 28905. Madrid. Antiguo Colegio Público Ramón y Cajal. Miércoles, 10 a 14:00 h. Las Rozas Rosa Chacel s/n Tel. 91 640 34 11 (ext. 210) Fax: 91 640 31 33 Viernes de 10 a 14:00 h. Aranjuez Polideportivo Municipal. Servicio Médico. Primero de Mayo s/n 28300 - Aranjuez Tel. 91 892 32 54 Lunes de 10 a 14:00 h.