2ª REUNIÓN DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES

LA CARTERA DE SERVICIOS DE LA UNIDAD DE CALIDAD DE UN HOSPITAL INFORME FINAL Madrid, 23 de junio de 2009

2ª REUNIÓN DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES

LA CARTERA DE SERVICIOS DE LA UNIDAD DE CALIDAD DE UN HOSPITAL

ÍNDICE PRESENTACIÓN..........................................................................................................7

1. RELACIÓN DE PARTICIPANTES............................................................................9

2. OBJETIVOS............................................................................................................13

3. METODOLOGÍA.....................................................................................................19

4. RESULTADOS........................................................................................................25 GRUPO 1.................................................................................................................27 GRUPO 2.................................................................................................................29 GRUPO 3.................................................................................................................31 GRUPO 4.................................................................................................................32 GRUPO 5.................................................................................................................34 GRUPO 6.................................................................................................................35 GRUPO 7.................................................................................................................37

5. RESULTADOS CONJUNTOS.................................................................................39 RESULTADOS CONJUNTOS DE TODOS LOS GRUPOS..........................................41 RESULTADOS SEGÚN ÍNDICE DE CONSENSO.......................................................43 ÁREAS PRIORITARIAS A CONSIDERAR...................................................................49

6. INDICADORES DE FUNCIONAMIENTO..............................................................53

7. ENCUESTA DE OPINIÓN......................................................................................59

ANEXO........................................................................................................................65 LISTADO DE SOCIEDADES ORGANIZADORAS.......................................................67

PRESENTACIÓN La 1ª Reunión de Coordinadores de Calidad de Hospitales celebrada en octubre de 2008 en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid fue un éxito de convocatoria y participación. La reunión se celebró bajo el lema “Identificando las necesidades y expectativas del Coordinador de Calidad” y concluyó con varias recomendaciones generales entre las que destacan la creación de una red de contacto de coordinadores así como la de mantener este foro como lugar de encuentro para compartir e intercambiar experiencias así como propuestas para definir una cartera de servicios de la Unidad de Calidad que incluya sus funciones y competencias. Asimismo, se propuso la creación de un grupo de trabajo para establecer un conjunto básico de indicadores para todas las Unidades. La Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) ha asumido las conclusiones y recomendaciones de la reunión como propias y las ha integrado en sus líneas estratégicas de trabajo. La 2ª Reunión de Coordinadores de Calidad de Hospitales se ha celebrado en Madrid el 23 de junio de 2009 con el objetivo de definir la Cartera de Servicios de la Unidad de Calidad en Hospitales así como identificar los principales indicadores de gestión de estas Unidades. El propósito es identificar aquellas condiciones necesarias aunque no suficientes para constituir una Unidad de Calidad en un hospital. Quiero trasladar desde la Junta Directiva de SECA nuestro agradecimiento a todos los participantes que han prestado su tiempo y, sobre todo, han querido compartir su conocimiento y experiencias en el trabajo de las Unidades de Calidad, para permitirnos disponer de un documento básico para la discusión y ordenación de las funciones y servicios de las unidades que trabajan para gestionar la calidad en los hospitales del Sistema Nacional de Salud.

Pedro Parra Hidalgo Presidente de la Sociedad Española de Calidad Asistencial

2ª REUNIÓN DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES

1. RELACIÓN PARTICIPANTES

directores del proyecto · José Joaquín Mira Solves. Universidad Miguel Hernández. Elche. Alicante. · Pedro Parra Hidalgo. Presidente de la Sociedad Española de Calidad Asistencial.

moderadores - secretarios · Emilio Ignacio García. Universidad de Cádiz. Cádiz. · Julián Vitaller Burillo. Dirección Territorial Alicante. Alicante. · Fernando Palacio Lapuente. Centro de Salud Ondarreta. San Sebastián. · Susana Lorenzo Martínez. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. · Manuel Herreros Rubiales. Centro de Salud Mentidero. Distrito sanitario Bahía de Cádiz - La Janda. Cádiz. · José Moreno Peralta. Centro de Salud Mentidero. Distrito sanitario Bahía de Cádiz - La Janda. Cádiz. · Juan Carlos Marzo Campos. Universidad Miguel Hernández. Elche. · Idoia Gaminde Inda. Departamento de Salud. Gobierno de Navarra. Pamplona. · Carmen Silvestre Busto. Unidad de Calidad de la Comarca Ekialde-AGS. San Sebastián. · Mercedes Guilabert Mora. Universidad Miguel Hernández. Elche. · Lidia Ortiz Henarejos. Universidad Miguel Hernández. Elche. · Alicia Peralta Ortega. Universidad Miguel Hernández. Elche. · Isabel María Navarro Soler. Universidad Miguel Hernández. Elche. · Pilar González Balaguer. Universidad Miguel Hernández. Elche. · Javier Rodrigo Sempere. Universidad Miguel Hernández. Elche. · Guadalupe Igaralde Villanueva. Universidad Miguel Hernández. Elche. · Olga Tomás Ozores. QBS Consultora. Alicante. · Ruth Gozalbo Martín. QBS Consultora. Alicante.

expertos coordinadores de calidad · Clara Abellán García. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. · Andreu Aloy Duch. Hospital General de Granollers. Granollers. Barcelona. · Antonio Barrera Martín Merás. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. · Francisco Antonio Bernabeu Andreu. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. · Luis Calahorra Fernández. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. · Luciano Calatrava García. Empresa Pública Hospital de Poniente. El Egido. Almería. · Ernesto Capdevila García. Centro San Juan de Dios. Ciempozuelos. Madrid. · Mercedes Carreras Viñas. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Santiago de Compostela. A Coruña. · Natalia Casanova Cartié. Hospital Ernest Lluch. Calatayud. Zaragoza. · Carmen Castillo Gómez. Hospital Virgen del Castillo. Yecla. Murcia. · Claudio Contessotto Spadetto. Hospital Los Arcos. Santiago de la Ribera. Murcia. · Ester Corrales Baz. ICO. Hospitalet de Llobregat. Barcelona. · Marta del Nozal Nalda. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. · Ester Dorca Badía. Hospital de Sant Celoni. Sant Celoni. Barcelona. · Gemma Esperón Chacel. Clínica Sant Honorat. Barcelona.

11

2ª REUNION DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES

12

· María del Carmen Fuente Blanco. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. · Rosa Gómez de Merodio Sarri. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. · Joaquín González Revaldería. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. · María Pilar González Sánchez. Hospital La Fuenfría. Cercedilla. Madrid. · Jesús Guinea Jaime. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. · Ángel Antonio Hernández Borges. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. · Solanger Hernández Méndez. Hospital Rafael Méndez. Lorca. Murcia. · Paula Illobre Tallón. Personalia, S.A. Madrid. · Dolores Iniesta Martínez. Hospital Vega del Rio Segura. Cieza. Murcia. · Nieves López Fresneña. Hospital del Henares. Coslada. Madrid. · Mónica López Ortiz. Hospital de Zamudio. Zamudio. Vizcaya. · Francisco López Soriano. Hospital del Noroeste de Murcia. Caravaca de la Cruz. Murcia. · Blanca Losada Marrodan. Hospital Dos de Maig. Consorci Sanitari Integral. Barcelona. · Carme Mompó Avilés. Hospital General de Hospitalet. Hospitalet de Llobregat. Barcelona. · Carlos Mora Lourido. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Las Palmas de Gran Canaria. Canarias. · Miguel Noblejas Castellanos. Hospital General “La Mancha-Centro”. Alcazar de San Juan. Ciudad Real. · Albert Nogué Font. Parc Hospitalari Martí i Juliá. Salt. Girona. · María Mercedes Ortiz Otero. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada. Madrid. · Domingo Palazón Moñino. Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia. · Verónica Pérez Blanco. Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo. · María Ángeles Pérez García. Fundació Salut Empordá. Figueres. Girona. · Enrique Pérez Trueba. Hospital de la Costa del Sol. Marbella. Málaga. · Fernando Ramos D’Angelo. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. · Luis Alberto Ramos Neira. Hospital General “La Mancha-Centro”. Alcazar de San Juan. Ciudad Real. · María Mercedes Ramos Sastre. Hospital Universitario Rio Hortega. Valladolid. · Ana Rodríguez Cala. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida. · Victoria Ruiz Romero. Hospital San Juan de Dios de Aljarafe. Bormujos. Sevilla. · Manel Santiñà Vila. Hospital Clinic. Barcelona. · María Elena Seral Muñío. Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Canarias. · Francisco Valiente Borrego. Hospital Vega del Río Segura. Cieza. Murcia. · Rosa María Valverde Citores. Hospital de Zumárraga. Zumárraga. Guipuzcoa. · Fernando Vázquez Valdés. Hospital Monte Naranco. Oviedo. Principado de Asturias. · Alberto Vegas Miguel. Hospital Universitario Rio Hortega. Valladolid. · José Carlos Vicente López. Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia.

2ª REUNIÓN DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES



2. OBJETIVOS

Resumen de la i reunión de coordinadores de calidad El pasado 2 de Octubre de 2008, tuvo lugar la primera reunión de Coordinadores de Calidad, con una asistencia de 70 participantes, con participación de profesionales de 15 Comunidades Autónomas. Para esta reunión se plantearon los siguientes objetivos: • Identificar las Necesidades y Expectativas de los Coordinadores de Calidad de los hospitales en las diferentes CCAA. • Aplicar una matriz DAFO para priorizar los puntos débiles y fuertes de las unidades de calidad. • Elaborar una propuesta de posibles recomendaciones. La metodología de trabajo empleada fue una modificación de la técnica Philips 6/6. Se contó con 5 Grupos de Trabajo con preguntas clave distintas. El tiempo de trabajo empleado fue de 3,5 horas. Posteriormente a la discusión en grupo se llevó a cabo una puesta en común en sala de plenario para, finalmente, difundir en un documento final las recomendaciones fruto del consenso: En esta reunión se le hicieron a la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) las siguientes recomendaciones: • Establecer un sistema básico de indicadores y un repositorio que permita obtener estándares y realizar labores de benchmarking. • Seguir realizando las reuniones de Coordinadores de Calidad y crear una red de contacto de Coordinadores. • Definir una cartera de servicios de una Unidad de Calidad hospitalaria. • Elaborar una propuesta de criterios de acreditación de las Unidades de Calidad hospitalarias.

15

Objetivos de la ii reunión de coordinadores de calidad La SECA asumió las conclusiones y recomendaciones de la I Reunión como propias y las ha integrado en sus líneas estratégicas de trabajo, convocando una 2ª Reunión de Coordinadores de Calidad con el objetivo de avanzar en una de las recomendaciones específicas que se hicieron en el primer encuentro: definición de la cartera de servicios de la Unidad de Calidad hospitalaria. Con fecha 23 de Junio de 2009, se celebró en Madrid esta segunda reunión con el objetivo de: • Definir la cartera de servicios de la Unidad de Calidad hospitalaria. • Identificar los principales indicadores de actividad y gestión de las Unidades de Calidad hospitalaria.

17

2ª REUNIÓN DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES



3. METODOLOGÍA

Metodología empleada Para poder establecer una definición de los contenidos de la cartera de servicios de una Unidad de Calidad hospitalaria, se acordó conducir un estudio basado en técnicas de investigación cualitativa. Concretamente se aplicó la técnica del grupo nominal. En la actualidad las técnicas cualitativas son ampliamente utilizadas en el ámbito sanitario1 por resultar un excelente método para conocer las expectativas de los grupos de interés para las organizaciones sanitarias. En esta investigación han participado un total de 50 Coordinadores de Calidad como informantes clave (ver tabla 1 de distribución de asistentes), distribuidos en 7 grupos. La procedencia era muy variada, desde diferentes ámbitos asistenciales y Comunidades Autónomas.

GRUPO

PRIMERA PREGUNTA

SEGUNDA PREGUNTA

GRUPO 1

7

8

GRUPO 2

7

7

GRUPO 3

6

5

GRUPO 4

9

8

GRUPO 5

8

7

GRUPO 6

7

7

GRUPO 7

6

6

Tabla 1. Distribución de los asistentes por grupo y pregunta. 21

1 Mira JJ, Pérez-Jover V, Lorenzo S, Aranaz J, Vitaller J. investigación cualitativa: una alternativa también válida. Aten Prim. 2004; 34:161-9.

2ª REUNION DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES

Para aplicar la técnica del grupo nominal, como resulta habitual en este tipo de enfoques metodológicos, se han introducido cambios menores para adaptarse a las circunstancias de los grupos (tipo de preguntas, perfil de asistentes, nivel de participación y disponibilidad de tiempo por parte de los asistentes). El grupo nominal2 combina las ventajas del trabajo individual con la riqueza de la discusión en grupo, evitando las presiones que éste puede ejercer sobre los sujetos, de forma que los participantes puedan manifestar sus opiniones libremente, sin sesgar las temáticas que se abordan una vez iniciado el debate. Los sujetos plasman, primero, sus ideas de manera individual e independiente y, seguidamente, se presentan al grupo de forma no vinculada a la persona que la genera para discutirlas abiertamente. Esta técnica está recomendada para generar ideas o identificar perspectivas de una misma situación, por lo que en nuestro caso parecía idóneo para recabar las percepciones de diferentes tipos de profesionales implicados en los grupos de trabajo. La técnica incluye una primera fase de captura de ideas o propuestas para cada una de las preguntas clave formuladas, que se realiza de forma individual por cada uno de los asistentes y sin interacción entre ellos; para, seguidamente, abrir un debate que aclara, puntualiza y enmarca estas ideas en el contexto de la temática analizada. Esta fase abierta de debate permite recoger nuevas ideas que, junto a las primeras, facilitan cerrar el panel (conjunto) de ideas sobre la temática en estudio y que se presentan a los participantes para que, finalmente, las ponderen (asignen importancia o valor) según su criterio y experiencia. La sesión se realizó en el mes de Junio en una sola jornada. Los participantes se inscribieron en la Reunión de Coordinadores de Calidad de forma voluntaria, por lo que se han autoseleccionado para formar parte de los grupos de trabajo. La asignación a cada grupo fue forzada para asegurar una composición similar en los grupos y permitir la triangulación. En los grupos han participado entre 5 y 9 informadores clave.

22

2 Pope C, Mays N. Reaching the parts other methods cannot reach: an introduction to qualitative methods in health and health services research. BMJ 1995; 311: 42-5.

Como criterios de inclusión en los grupos se consideraron: expertos en gestión de calidad asistencial, médicos, enfermeras, tanto de centros públicos como privados procedentes de Unidades de Calidad hospitalarias de todo el territorio nacional. El equipo de trabajo conjuntamente con SECA elaboró, de forma consensuada, una propuesta de preguntas clave, para lo que se tomó como punto de partida el documento de análisis de la I Reunión de Coordinadores de Calidad. Todos los grupos que participaron en este segundo estudio respondieron a las mismas preguntas. En las diferentes sesiones de trabajo grupal se han abordado 2 preguntas clave. Cada una de estas preguntas clave se ha desplegado en otras cuestiones de interés para cada caso (preguntas racimo). 1. CARTERA DE SERVICIOS DE UNA UNIDAD DE CALIDAD EN UN HOSPITAL FUNCIONES MÍNIMAS QUE DEBE SATISFACER UNA UNIDAD DE CALIDAD EN UN HOSPITAL OTRAS FUNCIONES QUE PUEDE/DEBE REALIZAR UNA UNIDAD DE CALIDAD EN UN HOSPITAL · Papel en la formación continuada · Papel en la planificación estratégica · Papel en la evaluación de resultados de la actividad asistencial · Perspectivas de futuro – Unidades de Calidad en la próxima década · Posición de la Unidad de Calidad en la estructura directiva del hospital · Estructura mínima recomendable 2. IDENTIFICACIÓN DE LOS PRINCIPALES INDICADORES DE ACTIVIDAD Y GESTIÓN DE LAS UNIDADES DE CALIDAD DE UN HOSPITAL · Relacionar según resultados en 1 · A nivel de calidad asistencial · A nivel de seguridad

23

2ª REUNION DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES

Para llegar a definir el contenido de la cartera de servicios de una Unidad de Calidad hospitalaria, se ha llevado a cabo un análisis de la información aportada por los grupos que ha comprendido las siguientes fases: • En primer lugar, se recogieron todas las ideas según fueron priorizadas por los propios asistentes de los 7 grupos de trabajo. • Posteriormente, a fin de triangular la información obtenida, se compararon las respuestas entre los distintos grupos para generar el índice de espontaneidad o número de veces que una misma idea se repite de forma espontánea. • A continuación, se analizó el contenido de estas propuestas, agrupándolas en categorías mutuamente excluyentes. En total se definieron 20 categorías de respuesta diferente que dan cuenta de otras tantas áreas de actividad de las Unidades de Calidad hospitalaria. • Seguidamente, se definieron los límites de cada una de estas áreas considerando el alcance y los matices de las propuestas de los expertos participantes en los grupos. • Por último, para identificar aquellas ideas que suman un mayor nivel de consenso se calculó el índice de consenso o importancia asignada a cada idea ponderada por la espontaneidad. En los análisis efectuados se han considerado las siguientes medidas: contenido de las propuestas e ideas obtenidas en los diferentes grupos, junto al número de ideas que de forma individual y espontánea se repiten más veces (espontaneidad) (Esp). La media que representa una medida indirecta de importancia relativa de cada idea (valorada en una escala de 0=nada importante a 5=muy importante), acompañada en este caso de una medida de la variabilidad del grado de acuerdo entre los asistentes a la hora de priorizar estas ideas (coeficiente de variación) (CV). Junto a estas medidas se incluye un índice de consenso (IC) que representa la importancia asignada a cada idea ponderada por la espontaneidad. Para aquellas ideas dentro de una misma área que son exactamente iguales se ha calculado un único índice de consenso. Limitaciones de la investigación cualitativa: Aunque la participación como expertos ha sido totalmente voluntaria, la distribución de los participantes en grupos al ser forzada siempre puede conllevar sesgos de selección que limitan la validez. En este caso, se consideró que en la distribución existieran distintos perfiles profesionales, de diferentes CCAA y con diferentes responsabilidades. 24

Una segunda dificultad radica en asegurar un nivel de participación similar de todos los expertos asistentes. En este caso, la técnica elegida facilita, en una primera fase, recoger ideas de todos los asistentes. Por último, una limitación que debe considerarse a la hora de interpretar los resultados estriba en la selección y comprensión de las preguntas formuladas y que abrían el debate. Aunque se trabajó en grupo en las diferentes sesiones y se tomaron precauciones para garantizar su comprensión, siempre cabe la posibilidad de que las preguntas formuladas no acotaran lo suficiente el espacio de debate, limitando de este modo el alcance de la discusión.

2ª REUNIÓN DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES



4. RESULTADOS

Resultados del estudio por grupos En el siguiente apartado se muestran las ideas priorizadas de cada grupo: GRUPO 1 MODERADOR: EMILIO IGNACIO SECRETARIA: LIDIA ORTIZ GRUPO 1

PREGUNTA 1

PREGUNTA 2

24 Total de ideas aportadas por el grupo en cada pregunta.

30

CARTERA DE SERVICIOS DE UNA UNIDAD DE CALIDAD EN UN HOSPITAL IDEAS

ESP3

MEDIA4

CV5

Formación en calidad (conceptos, metodología). Definir, coordinar, asesorar, medir y evaluar los objetivos de calidad del centro. Coordinación, apoyo y asesoramiento en la gestión de la documentación de calidad de la organización, así como su control. Coordinar y analizar las expectativas y la opinión de todos los clientes (externos e internos) y otros grupos de interés. Coordinar las acreditaciones de las organizaciones y de los profesionales, así como, coordinar certificaciones, (ISO, EFQM). Apoyo y asesoramiento en la implantación de las herramientas de calidad definidas.

7

4,71

0,10

6

4,57

0,12

5

4

0,46

4

4,71

0,10

4

4,43

0,18

4

4,43

0,18

Impulsar y coordinar la investigación en calidad.

4

3,43

0,28

Promoción de una cultura de calidad en el centro.

3

4,86

0,08

Impulsar y coordinar la gestión de riesgos y seguridad clínica.

3

4,43

0,18

Dinamización y coordinación de las comisiones clínicas y otras comisiones.

3

4,29

0,22

Análisis y propuestas de mejora de indicadores de calidad.

3

4

0,14

Definición y seguimiento del plan de calidad.

2

4,57

0,12

Participar en evaluación del sistema de gestión del centro (EFQM).

2

4,43

0,18

Gestión y dinamización de los grupos y proyectos de mejora.

2

4,29

0,18

3 4 5

ESP: número de veces que una misma idea se repite de forma espontánea. MEDIA: importancia asignada a la idea por el conjunto de asistentes. CV: medida de la variabilidad del grado de acuerdo entre los asistentes.

27

2ª REUNION DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES

IDEAS

ESP3

MEDIA4

CV5

Impulso y coordinación de los procesos estratégicos clave y operativos.

2

4,29

0,11

Participación en la elaboración del plan estratégico.

2

3,86

0,28

Asesoramiento de la dirección.

1

4,43

0,18

Participación en evaluación de resultados globales del centro (clave, personas, clientes, sociedad).

1

4,43

0,12

Gestión del sistema de calidad y medioambiente.

1

4,14

0,17

Coordinación-interlocución iniciativas de mejora con el paciente.

1

4

0,25

Despliegue de la planificación estratégica (procesos, comisiones, dirección por objetivos...).

1

4

0,20

Coordinar los planes de cuidados y protocolos.

1

3,57

0,22

Establecer alianzas con el sector para el beneficio mutuo.

1

3

0,33

3 4 5

28

ESP: número de veces que una misma idea se repite de forma espontánea. MEDIA: importancia asignada a la idea por el conjunto de asistentes. CV: medida de la variabilidad del grado de acuerdo entre los asistentes.

GRUPO 2 MODERADOR: JULIÁN VITALLER SECRETARIA: ISABEL MARÍA NAVARRO GRUPO 2

PREGUNTA 1

PREGUNTA 2

15

13

Total de ideas aportadas por el grupo en cada pregunta. CARTERA DE SERVICIOS DE UNA UNIDAD DE CALIDAD EN UN HOSPITAL IDEAS Coordinar, gestionar, impulsar y desarrollar (agente facilitador), procesos de acreditación y certificación (ISO, OSHAS, ETC.), autoevaluaciones EFQM, evaluación de protocolos, auditorías externas (Ministerio de Sanidad y Consumo, delegación provincial de salud). Gestionar soportes documentales de iniciativas, proyectos y apoyo a la calidad y seguridad del centro (intranet del Hospital, biblioteca del centro, acceso a enlaces externos de calidad), facilitar información periódica para el seguimiento de objetivos. Ofertar asesoramiento y formación a todas las divisiones y estamentos (colaborando en la elaboración de planes de formación en calidad y seguridad con la unidad de formación), generación y difusión de buenas prácticas (extender cultura de calidad). Establecer junto con la dirección, difundir y evaluar un sistema de gestión de calidad y seguridad apropiado a las características y estructura del centro definiendo todas las áreas de actuación de la unidad (calidad asistencial, calidad hostelera, calidad en la seguridad del paciente, calidad en gestión, calidad docente, calidad investigación). Coordinar proyectos, grupos de mejora y labores de calidad y seguridad entre distintos servicios, dar soporte y ayuda para canalizar y difundir acciones de mejora en toda la organización y colaboración metodológica en planes de seguridad. Asesorar a la dirección (aportando metodología en la definición de cuadro de indicadores), analizar y evaluar (a través de auditorías), los indicadores de calidad y seguridad. Promover, diseñar, gestionar, ejecutar y analizar encuestas de satisfacción, incidencias y reclamaciones para conocer calidad percibida del paciente. Coordinar la comunicación externa e interna (de los indicadores hacia dirección-servicios-unidades y otros órganos) en materia de calidad y seguridad (logros, certificados, etc.), promocionar foros de debate para la formación y sensibilización de la cultura de calidad, seguridad y benchmarking.

ESP

MEDIA

CV

7

5

0

7

3,86

0,23

7

3,86

0,18

6

4,29

0,11

5

4,86

0,08

5

4,29

0,18

5

4,14

0,29

5

4

0,20

29

2ª REUNION DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES

IDEAS Proponer, contribuir en la definición, y evaluar los objetivos anuales de calidad y seguridad. Coordinar y establecer sistema de trabajo de órganos colegiados de calidad y seguridad (comisiones clínicas asistenciales y comités de calidad). Colaborar con grupos de implantación y grupos de mejora en el diseño, implantación y evaluación de procesos asistenciales integrados. Dar apoyo metodológico a los grupos de mejora, para la elaboración del proyecto de gestión (jefatura de sección, jefatura de servicios). Colaborar en la elaboración del plan estratégico del centro. Potenciar la participación de pacientes y profesionales en mejora de la calidad y seguridad. Desarrollar los presupuestos necesarios para la implementación de programas/ actividades de calidad/ seguridad.

30

ESP

MEDIA

CV

3

4,71

0,10

3

4,43

0,12

2

4,57

0,17

2

4,57

0,12

1

4,57

0,12

1

3,57

0,32

1

2,71

0,66

GRUPO 3 MODERADOR: IDOIA GAMINDE SECRETARIA: OLGA TOMÁS GRUPO 3

PREGUNTA 1

PREGUNTA 2

15

10

Total de ideas aportadas por el grupo en cada pregunta.

CARTERA DE SERVICIOS DE UNA UNIDAD DE CALIDAD EN UN HOSPITAL IDEAS Identificación de sistema de información, qué medir y cómo. Indicadores clave. Estimular y promover herramientas de evaluación, establecer estándares basados en evidencia. Proponer, participar y coordinar en la elaboración de planes estratégicos, objetivos y desarrollo de proyectos de gestión. Proponer y participar en la formación en calidad, cultura, excelencia.… Dinamizar, coordinar y promover acciones específicas de certificación, auditoría (internas, externas). Impulso y dinamización de comisiones clínicas y otros grupos de trabajo, participación en los comités de ética asistencial. Divulgar y promover actuaciones sobre seguridad del paciente, implementación de líneas de actuación de seguridad clínica. Participar en los objetivos de gestión del centro y juntas asistenciales. Desarrollo de actuaciones con clientes, grupos de interés. Participación en la definición de políticas de atención al usuario, identificando necesidades y expectativas. Coordinar y establecer grupos de trabajo de mejora continua, facilitando el establecimiento de ciclos de mejora en las diferentes áreas. Necesidad de cambio profundo en las organizaciones y conducta proactiva. Apoyo metodológico a profesionales del hospital para la elaboración de trabajos. Participar en docencia MIR. Fomentar las publicaciones en congresos, ponencias y cursos.

ESP 6

MEDIA 4,67

CV 0,11

6

4,33

0,19

6

4,33

0,19

6

4,17

0,18

6

4

0,22

6

3,50

0,56

4

4,17

0,28

4

4,17

0,18

4

3,17

0,46

3

4,33

0,24

3

2,17

0,85

1

3

0,42

1

2,50

0,61

1

2,17

0,54 31

2ª REUNION DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES

GRUPO 4 MODERADOR: MANUEL HERREROS SECRETARIA: PILAR BALAGUER

GRUPO 4

PREGUNTA 1

PREGUNTA 2

24

41

Total de ideas aportadas por el grupo en cada pregunta.

CARTERA DE SERVICIOS DE UNA UNIDAD DE CALIDAD EN UN HOSPITAL IDEAS

32

Desarrollar la formación en calidad (procesos, metodologías cualitativas, evaluación de resultados) y seguridad para el centro. Desarrollar el cuadro de mando integral: elaboración y seguimiento de indicadores para la evaluación de objetivos, junto a la evaluación del estándar de calidad en los cuidados. Participación, seguimiento y evaluación de los objetivos del contrato de gestión. Apoyo y dinamización de las comisiones clínicas del hospital en sus objetivos, cumplimiento y evaluación de los mismos. Intervenir o promover la consecución de acreditaciones de calidad hospitalaria. Apoyo a la investigación: fomentar la solicitud e implantación de proyectos financiados por el Ministerio de Sanidad o Sistema de Salud. Difusión de aspectos relacionados con la calidad entre todos los profesionales (resultados de las evaluaciones de calidad: informes, memoria anual del plan de calidad, sesiones informativas). Gestión y revisión de procesos clave del hospital, sobre todo aquellos que tienen repercusión directa en el paciente. Desarrollar, potenciar, seguimiento de grupos y equipos asesores de trabajo (comisiones, comités, task force, grupos de mejora). Gestionar las “guías asistenciales”, guías de práctica clínica, protocolos, procedimientos, vías clínicas, normativas y circuitos. Asesoramiento a servicios clínicos y unidades en la elaboración, implantación, seguimiento y evaluación de los objetivos de calidad en su contrato de gestión (soporte metodológico). Promover, desarrollar y evaluar los aspectos relacionados con la seguridad del paciente. Elaborar y validar encuestas de satisfacción tanto a clientes internos como externos. Asesoramiento y apoyo al equipo directivo sobre el diseño y la estrategia de implantación del Plan de Calidad.

ESP

MEDIA

CV

9

5

0

8

4,56

0,19

8

4,56

0,16

8

4,22

0,23

7

4,78

0,09

7

3,11

0,44

5

4,78

0,14

5

4,67

0,11

5

4,33

0,33

5

3,56

0,32

4

4,44

0,16

4

3,67

0,27

4

3,33

0,37

4

3

0,60

IDEAS Gestión y dependencia de los servicios de atención al usuario (coordinación con unidades de atención al paciente para identificar puntos débiles de la organización). Marcar las líneas de actuación en calidad: diseño, implantación y evaluación del plan de calidad del centro. Auditorías internas y externas en materia de calidad. Promover ciclos de mejora en los distintos servicios colaborando con los diferentes profesionales. Colaborar en la mejora de sistemas de información (mantenimiento de la página web de la unidad de calidad, del sistema de gestión de calidad bien documentado (cartera de servicios, protocolos, guías, etc.). Codificación de toda la documentación (consentimiento informado, protocolos, guías de funcionamiento, etc.). Acreditación de la formación continuada.

ESP

MEDIA

CV

4

1,89

0,90

3

4,33

0,38

3

4,33

0,20

3

4,22

0,20

3

3,33

0,34

1

2,78

0,53

1

2,11

0,73

33

2ª REUNION DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES

GRUPO 5 MODERADOR: JOSÉ MORENO SECRETARIAS: GUADALUPE VILLANUEVA Y ALICIA PERALTA

GRUPO 5

PREGUNTA 1

PREGUNTA 2

13

11

Total de ideas aportadas por el grupo en cada pregunta.

CARTERA DE SERVICIOS DE UNA UNIDAD DE CALIDAD EN UN HOSPITAL IDEAS

34

Formación de los gestores de los procesos asistenciales (colaborar en gestión del conocimiento, formación en metodología de mejora y en calidad/seguridad, promover la participación de los profesionales en las actividades de mejora de la calidad). Comunicación (difusión de actividades desarrolladas, interlocutor entre dirección y servicios, voz del cliente interno, comunicación con el personal para temas de seguridad y calidad). Soporte metodológico (coordinación y asesoría de comisiones técnicas, planificar objetivos de comisiones clínicas, asesoría metodológica a grupos de trabajo, facilitador de herramientas de gestión). Supervisar, coordinar y dinamizar grupos y planes de mejora. Elaborar, analizar y evaluar los indicadores hospitalarios de estructura, proceso y resultado (seguimiento de indicadores clave). Diseño de estudios de investigación en calidad (impulsar y asesorar). Asesorar al equipo directivo en diseño de Plan de calidad y su puesta en marcha (liderazgo en temas de calidad, asesoramiento a la dirección en priorización y resolución de problemas). Facilitar los registros para la certificación de calidad (dinamización de procesos de acreditación y/o certificación y seguimiento, planificación y seguimiento objetivos, revisar y preparar documentación necesaria para conducir autoevaluación). Benchmarking interno/ externo (favorecer comunicación con otros centros similares entre profesionales). Atención al usuario (encuestas, voz del cliente externo). Elaboración y actualización del plan de calidad de las instituciones (control y seguimiento del plan de calidad). Seguridad del paciente (coordinación planes de seguridad del paciente). Coordinación de los proyectos (procesos).

ESP

MEDIA

CV

8

4

0,19

8

3,25

0,49

7

4,63

0,11

5

4,63

0,16

5

4,50

0,12

5

3,63

0,55

4

3,75

0,28

4

3,25

0,49

3

3,50

0,34

2

4,50

0,17

2 2

4,13 4

0,44 0,13

GRUPO 6 MODERADOR: JUAN CARLOS MARZO SECRETARIO: JAVIER RODRIGO GRUPO 6

PREGUNTA 1

PREGUNTA 2

13

42

Total de ideas aportadas por el grupo en cada pregunta.

CARTERA DE SERVICIOS DE UNA UNIDAD DE CALIDAD EN UN HOSPITAL IDEAS Mantener sistemas de acreditación y certificación hospitalaria (modelos autonómicos, ISO), gestión ambiental, autoevaluación EFQM, mantenimiento del sistema de gestión (documentación, auditorías internas..). Gestión de grupos de mejora, liderazgo del comité de calidad percibida, establecimiento de una comisión de calidad, coordinación y dinamización de comisiones clínicas. Asesorar en proyectos de gestión de calidad, apoyo metodológico a los equipos de mejora, apoyar iniciativas de los profesionales en materia de evaluación y mejora de la calidad, asesorar a dirección en materia de calidad. Contribuir a la coordinación de distintas áreas como trabajo social, o atención al paciente. Formación en calidad, incluida seguridad, formación en auditoria interna, en gestión de proyectos. Colaborar en el establecimiento de políticas y objetivos de calidad. Diseñar y seguir indicadores. Colaborar en los planes anuales de calidad. Acciones para incrementar la seguridad del paciente, coordinación de la unidad funcional de riesgos, impulsar prácticas seguras. Evaluación y seguimiento de indicadores de calidad, auditorías de calidad de la prestación (listas de espera, ratios de actividad, etc...), seguimiento del plan de salud o contrato programa, soporte a la dirección por objetivos. Satisfacción del paciente, encuestas, auditoría de calidad de la información al paciente, análisis de reclamaciones (incluidas las patrimoniales y judiciales), quejas y sugerencias, seguimiento del cumplimiento de las expectativas de los usuarios. Relación con RRHH, fomentar implicación y fidelización de profesionales, colaborar en la realización de encuestas clima laboral. Plan estratégico de calidad, diseño y realización de proyectos de investigación en calidad, impulsar actividades de diseño de la calidad (protocolos, vías clínicas, procesos..).

ESP

MEDIA

CV

7

4,57

0,17

7

4,29

0,18

7

3,86

0,31

7

3,29

0,29

6

4,29

0,22

6

4,29

0,18

6

4,29

0,18

6

4,29

0,18

6

3,86

0,31 35

5

3

0,47

4

3,86

0,18

2ª REUNION DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES

IDEAS Difusión y comunicación. Retroalimentación de la información, difundir las buenas prácticas, coordinación con la unidad de comunicación y la de informática. Cuidar su perfil competencial. Obtener formación en: gestión de grupos, estadística, psicología del trabajo, seguridad del paciente, gestión de proyectos, herramientas informáticas, gestión hospitalaria, auditoría.

36

ESP

MEDIA

CV

3

3,71

0,20

3

3

0,43

GRUPO 7 MODERADOR: FERNANDO PALACIO SECRETARIA: RUTH GOZALBO GRUPO 7

PREGUNTA 1

PREGUNTA 2

13

30

Total de ideas aportadas por el grupo en cada pregunta.

CARTERA DE SERVICIOS DE UNA UNIDAD DE CALIDAD EN UN HOSPITAL IDEAS Gestión de los sistemas gestión de calidad, participación en los sistemas de acreditación y certificación del centro (ISO, EFQM, JOINT COMMISSION). Desarrollo e implantación de indicadores que permitan gestionar la calidad de los productos. Atención al ciudadano, actividades sujetas a obligación normativa relacionadas con el ciudadano como pueden ser consentimientos informados, atención a las reclamaciones y sugerencias, información sobre el hospital y su cartera de servicios. Objetivos de mejora-seguimiento-evaluación/ apoyo gerencia. Apoyo a la gerencia proporcionando metodología e información actuando como proceso de soporte en el plan estratégico. Evaluación de la calidad percibida del paciente, incluyendo cualquier metodología y técnica, tanto cualitativa como cuantitativa. Formación y apoyo metodológico a servicios, secciones, unidades y equipo directivo, incluyendo en este criterio la formación a residentes. Calidad prevención medioambiental, incluyendo desde la concienciación, los planes de mejora medioambientales, su evaluación y apoyo para la memoria de RSC. Diseño de procesos como actividad que tiende a desaparecer conforme los mapas de procesos se vayan completando y los diferentes servicios y unidades vayan asumiendo el diseño de sus propios procesos. Impulso y seguimiento círculos de calidad, comisiones y otros grupos. Continuidad asistencial con Atención Primaria, liderando junto con la dirección médica y de enfermería, la gestión de las transacciones asistenciales. Seguridad del paciente. Investigación y publicaciones del trabajo de la propia Unidad. Encuestas clientes internos, tanto de satisfacción como de clima laboral.

ESP

MEDIA

CV

5

5

0

5

4,83

0,08

5

4

0,22

4

4,83

0,08

4

4,17

0,32

4

3,67

0,51

3

3

0,56

2

4,67

0,11

2

3,67

0,54

2

1,67

1,35

1 1 1

3,33 2,83 2

0,77 0,75 0,84

37

2ª REUNIÓN DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES

5. RESULTADOS CONJUNTOS

Resultados conjuntos de todos los grupos A continuación, se analizó el contenido de estas propuestas, agrupándolas en categorías mutuamente excluyentes. En total se definieron 20 categorías de respuesta diferente que dan cuenta de otras tantas áreas de actividad de las Unidades de Calidad hospitalaria. En la siguiente tabla se muestran las áreas definidas, junto al número total de ideas generadas en cada caso, con el detalle de aquellas ideas que dentro de una misma área son diferentes: ÁREAS DEFINIDAS EN LA II REUNIÓN DE COORDINADORES DE CALIDAD

PRODUCTIVIDAD6 IDEAS

PRODUCTIVIDAD IDEAS DIFERENTES

1. DIFUNDIR LA CULTURA DE CALIDAD

1

1

2. FOMENTAR LA FORMACIÓN EN CALIDAD

7

3

3. COLABORAR Y FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LA PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA

11

5

4. COORDINAR Y SUPERVISAR PLAN DE CALIDAD

11

6

5. GESTIONAR EL SISTEMA DE CALIDAD

8

3

2

2

13

7

6

3

9

4

1

1

3

1

12. FAVORECER LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL

1

1

13. ESTABLECER CRITERIOS, INDICADORES Y ESTÁNDARES DE CALIDAD

7

4

14. GESTIONAR EL SISTEMA DE CALIDAD MEDIOAMBIENTAL

2

1

6. DESARROLLAR Y APLICAR HERRAMIENTAS DE CALIDAD 7. IMPULSAR Y DINAMIZAR COMISIONES CLÍNICAS Y GRUPOS DE MEJORA 8. OFRECER APOYO METODOLÓGICO 9. CAPTURAR LA OPINIÓN DE LOS GRUPOS DE INTERÉS Y ASEGURAR LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE. 10. FAVORECER LA SATISFACCIÓN DE LOS PROFESIONALES 11. PROMOVER PROTOCOLOS, GUÍAS Y VÍAS CLÍNICAS

6

PRODUCTIVIDAD: número de ideas propuestas.

41

2ª REUNION DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES

ÁREAS DEFINIDAS EN LA II REUNIÓN DE COORDINADORES DE CALIDAD

PRODUCTIVIDAD6 IDEAS

PRODUCTIVIDAD IDEAS DIFERENTES

15. COORDINAR ACREDITACIONES Y CERTIFICACIONES CALIDAD

8

4

16. GESTIONAR LA DOCUMENTACIÓN DE CALIDAD

3

1

17. COLABORAR/INTEGRAR LA LABOR DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN AL USUARIO

3

3

18. FAVORECER LA COMUNICACIÓN EXTERNA E INTERNA

5

2

19. FOMENTAR LA INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN EN CALIDAD

10

5

20. CUIDAR EL PERFIL COMPETENCIAL DEL PERSONAL

1

1

6

42

PRODUCTIVIDAD: número de ideas propuestas.

Resultados según el índice de consenso En el siguiente apartado se han definido los límites de cada una de estas 20 áreas de trabajo para una Unidad de Calidad hospitalaria, considerando el alcance y los matices de las propuestas de los expertos participantes en los grupos. Por último, para identificar aquellas ideas que suman un mayor nivel de consenso se ha calculado el índice de consenso, a partir de la ponderación de la importancia otorgada a cada idea considerando también su espontaneidad.

1. DIFUNDIR LA CULTURA DE CALIDAD ITEM Promover una cultura de calidad en el centro.

GRUPO

ESP

IC7

1

3

4,86

2. FOMENTAR LA FORMACIÓN EN CALIDAD ITEM Promover la formación en calidad (conceptos, metodología, cultura, excelencia, auditoria interna, gestión de proyectos). Ofertar asesoramiento y formación a todas las divisiones y estamentos (colaborando en la elaboración de planes de formación en calidad y seguridad con la unidad de formación), generación y difusión de buenas prácticas (extender cultura de calidad). Formar a los gestores de los procesos asistenciales (colaborar en gestión del conocimiento, formación en metodología de mejora y en calidad/seguridad, promover la participación de los profesionales en actividades de mejora de la calidad).

GRUPO

ESP

IC

1, 3 y 6

19

4,27

2, 4 y 7

20

4,33

5

8

4

3. COLABORAR Y FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LA PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA ITEM Impulsar y coordinar los procesos estratégicos, clave y operativos. Identificar necesidades de “cambio” en el centro y facilitar enfoques proactivos acordes con la planificación estratégica.

GRUPO 1, 2, 4, 5 y 7

ESP 13

IC 4,46

3

3

2,17 43

7

IC: ÍNDICE DE CONSENSO: representa la importancia asignada a cada idea ponderada por la espontaneidad.

2ª REUNION DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES

ITEM Proponer, participar y coordinar la elaboración del plan estratégico, objetivos y desarrollo de proyectos de gestión. Participar en la evaluación del sistema de gestión del centro. Colaborar en el despliegue de la planificación estratégica (procesos, comisiones, dirección por objetivos..)

GRUPO

ESP

IC

1, 2 y 3

2

3,60

1

2

4,43

1

1

4

GRUPO

ESP

IC

1, 4 y 5

12

4,56

1, 2 y 4

6

4,81

6

6

4,29

3 7

4 4

4,17 4,83

1

1

4,43

2

1

2,71

4. COORDINAR Y SUPERVISAR PLAN DE CALIDAD ITEM Definir y realizar el seguimiento del Plan de Calidad junto al control y seguimiento del mismo. Definir, participar, coordinar, asesorar, medir y evaluar los objetivos de calidad del centro. Establecer políticas y objetivos de calidad, estrategias, diseño y seguimiento de indicadores, colaboración en contratos, programa de gestión en aspectos vinculados a calidad, planes anuales de calidad. Participar en los objetivos de gestión del centro y juntas asistenciales. Definir objetivos de mejora-seguimiento-evaluación/apoyo a gerencia. Participar en la evaluación de resultados globales del centro (clave, personas, clientes, sociedad). Desarrollar los presupuestos necesarios para la implementación de programas/ actividades de calidad/ seguridad.

5. GESTIONAR EL SISTEMA DE CALIDAD

44

ITEM Impulsar y coordinar la gestión de riesgos y seguridad clínica. Establecer junto a la dirección un sistema de gestión de calidad y seguridad apropiado a las características y estructura del centro definiendo todas las áreas de actuación la Unidad (calidad asistencial, calidad hotelera, calidad en la seguridad del paciente, calidad en gestión, calidad docente, calidad investigación). Contribuir a su difusión y evaluación. Divulgar y promover actuaciones sobre seguridad del paciente, implementación de líneas de actuación de seguridad clínica.

GRUPO 1, 4, 5, 6 y 7

ESP 16

IC 4,05

2y7

11

4,60

3

4

4,17

GRUPO

ESP

IC

3

6

4,33

1

4

4,43

6. DESARROLLAR Y APLICAR HERRAMIENTAS DE CALIDAD ITEM Estimular y promover herramientas de gestión, evaluadores, establecimientos de estándares basados en M.B.E. Apoyar y asesorar en la implantación de las herramientas de calidad definidas.

7. IMPULSAR Y DINAMIZAR COMISIONES CLÍNICAS Y GRUPOS DE MEJORA ITEM GRUPO Contribuir a la coordinación y dinamización de las comisiones clínicas. 1, 2 y 4 Coordinar y establecer grupos de trabajo de mejora continua, facilitando 3, 4 y 5 el establecimiento de ciclos de mejora en las diferentes áreas. Coordinar proyectos, grupos de mejora y labores de calidad y seguridad entre distintos servicios, dar soporte y ayuda para 1y2 canalizar y difundir acciones de mejora en toda la organización, y la colaboración metodológica en planes de seguridad. Colaborar, impulsar y apoyar grupos de trabajo en calidad del centro. 6 Impulsar y dinamizar los comités de ética asistencial. 3 Desarrollar, potenciar, seguimiento de grupos y equipos asesores 4 de trabajo (comisiones, comités, task force, grupos de mejora). Impulsar y facilitar el seguimiento de círculos de calidad, grupos de mejora, etc. 7

ESP 14

IC 4,26

11

4,43

7

4,69

7 6

4,29 3,50

5

4,33

2

3,67

GRUPO

ESP

IC

1, 3, 4 y 6

13

4,02

5

7

4,63

4

4

4,44

8. OFRECER APOYO METODOLÓGICO ITEM Asesorar en proyectos, acciones relacionadas con calidad, facilitador equipos de mejora (metodología), apoyo iniciativas de profesionales, apoyo estadístico, asesoramiento a dirección. Ofrecer soporte metodológico (coordinación y asesoría de comisiones técnicas, planificar objetivos de comisiones clínicas, asesoría de grupos de trabajo metodológica, facilitador herramientas de gestión). Asesorar a servicios clínicos y unidades en la elaboración, implantación, seguimiento y evaluación de los objetivos de calidad en su contrato de gestión (soporte metodológico).

9. CAPTURAR LA OPINIÓN DE LOS GRUPOS DE INTERÉS Y ASEGURAR LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE ITEM Facilitar/conducir estudios de satisfacción del paciente: encuestas, auditoría de calidad de la información al paciente, análisis de reclamaciones (incluidas las patrimoniales y judiciales) quejas y sugerencias, seguimiento del cumplimiento de las expectativas de los usuarios, calidad percibida del paciente. Coordinar y analizar las expectativas y la opinión de todos los clientes (externos e internos) y otros grupos de interés. Desarrollar actuaciones con clientes y otros grupos de interés. Participar en la definición de las políticas de atención al usuario, identificando necesidades y expectativas. Potenciar la participación de pacientes y profesionales en la mejora de la calidad y seguridad.

GRUPO

ESP

IC

1, 5, 6 y 7

14

3,81 45

1, 4 y 7

12

3,88

3

4

3,17

2

1

3,57

2ª REUNION DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES

10. FAVORECER LA SATISFACCIÓN DE LOS PROFESIONALES ITEM Fomentar implicación de los profesionales en materia de calidad, colaborar en la realización de encuestas de clima laboral.

GRUPO

ESP

IC

6

5

3

GRUPO

ESP

IC

1, 4

7

3,43

GRUPO 7

ESP 2

IC 1,67

11. PROMOVER PROTOCOLOS, GUÍAS Y VÍAS CLÍNICAS ITEM Colaborar en la definición, implantación y evaluación de “guías asistenciales”: guías de práctica clínica, protocolos, procedimientos, vías clínicas, normativas, registro de consentimiento informado y circuitos.

12. FAVORECER LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL ITEM Favorecer la continuidad asistencial con atención primaria.

13. ESTABLECER CRITERIOS, INDICADORES Y ESTÁNDARES DE CALIDAD ITEM Desarrollar, implantar, analizar y proponer propuestas de mejora de indicadores de calidad. Análisis y propuestas de mejora de indicadores de calidad. Contribuir al desarrollo del cuadro de mando integral. Elaborar y evaluar cumplimiento de objetivos. Colaborar en la definición estándares de calidad de la atención sanitaria. Evaluar y facilitar el seguimiento de indicadores de calidad, auditorías de calidad de la prestación (listas de espera, ratios de actividad, etc), seguimiento del plan de salud o contrato programa, soporte a la dirección por objetivos. Asesorar a la dirección (aportando metodología en la definición de cuadro de indicadores), analizar y evaluar (a través de auditorías) los indicadores de calidad y seguridad.

GRUPO

ESP

IC

1, 3, 5 y 7

19

4,55

4

8

4,56

6

6

4,29

2

5

4,29

GRUPO 1y7

ESP 4

IC 3,28

14. GESTIÓN DEL SISTEMA DE CALIDAD MEDIOAMBIENTAL 46

ITEM Facilitar la gestión del sistema de calidad medioambiental.

15. COORDINAR ACREDITACIONES Y CERTIFICACIONES CALIDAD ITEM Coordinar, gestionar, impulsar y desarrollar (agente facilitador), procesos de acreditación y certificación hospitalaria y sociosanitaria, autoevaluaciones, evaluación de protocolos, auditorías externas, etc. Mantener el sistema de gestión de calidad (documentación, auditorías..). En su caso, seguimiento de empresas de consultoría contratadas por el centro. Realizar/conducir auditorías internas y externas en materia de calidad y coordinación de la certificación de servicios y unidades. Asegurar la acreditación de la formación continuada.

GRUPO

ESP

IC

1, 2, 3 y 4

24

4,57

6

7

4,57

4

4

4,32

4

1

2,11

GRUPO

ESP

IC

1, 2

15

3,79

16. GESTIONAR LA DOCUMENTACIÓN DE CALIDAD ITEM Gestionar soportes documentales de iniciativas, proyectos y apoyo a la calidad y seguridad del centro (intranet del hospital, biblioteca del centro, acceso a enlaces externos de calidad), facilitar información periódica para el seguimiento de objetivos, mantenimiento de la página web de la unidad de calidad, sistema de gestión de calidad bien documentado (cartera de servicios, protocolos, guías, etc.).

17. COLABORAR/ INTEGRAR LA LABOR DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN AL USUARIO ITEM Coordinar las áreas, labor integradora, coordinación de acciones de calidad, con trabajo social y atención al usuario (encuestas, voz del cliente externo). Asegurar las condiciones para la atención al ciudadano. Integrar/coordinar los Servicios de Atención al Usuario (coordinación con unidades de atención al paciente para identificar puntos débiles de la organización).

GRUPO

ESP

IC

5y6

8

3,08

7

5

4

4

4

1,89

GRUPO

ESP

IC

2, 4, 5 y 6

21

3,83

5

3

3,50

18. FAVORECER LA COMUNICACIÓN EXTERNA E INTERNA ITEM Cuidar la comunicación interna y externa (difusión de actividades desarrolladas, interlocutor entre dirección y servicios, voz del cliente interno, comunicación con el personal para temas de seguridad y calidad en general). Conducir procesos de benchmarking interno/ externo (favorecer la comunicación con otros centros similares entre profesionales).

47

2ª REUNION DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES

19. FOMENTAR LA INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN EN CALIDAD ITEM GRUPO Impulsar y coordinar la investigación en calidad, realización de proyectos de investigación en calidad, impulsar actividades de 1, 4, 5 y 6 diseño de la calidad (protocolos, vías clínicas, procesos…) Dar apoyo metodológico a los grupos de mejora, para la elaboración 2y4 de proyectos de gestión (jefatura de sección, jefatura de servicios) Fomentar las publicaciones en congresos, ponencias y cursos. 3y7 Priorizar y establecer líneas de investigación en calidad y seguridad del paciente. 3 Establecer metodología para la innovación. 1

ESP

IC

20

3,43

4

4,22

2 2 1

2,49 3,67 3,43

20. CUIDAR EL PERFIL COMPETENCIAL DEL PERSONAL ITEM Asegurarse del adecuado perfil competencial, formación/experiencia del personal de la Unidad en: gestión de grupos, estadística, psicología organizaciones, seguridad del paciente, gestión de proyectos, herramientas informáticas, gestión hospitalaria y auditoría.

48

GRUPO

ESP

IC

6

3

3

Áreas prioritarias a considerar Para finalizar se resumen a continuación aquellas áreas y sus descriptores que son prioritarias como funciones de la Unidad de Calidad hospitalaria8 a juicio de los asistentes (se ha definido como punto de corte un índice de consenso superior a 4 puntos).

DIFUNDIR LA CULTURA DE CALIDAD Promover una cultura de calidad en el centro. FOMENTAR LA FORMACIÓN EN CALIDAD Promover la formación en calidad (conceptos, metodología, cultura, excelencia, auditoría interna, gestión de proyectos). Ofertar asesoramiento y formación a todas las divisiones y estamentos (colaborando en la elaboración de planes de formación en calidad y seguridad con la unidad en formación), generación y difusión de buenas prácticas (extender cultura de calidad). Formar a los gestores de los procesos asistenciales (colaborar en gestión del conocimiento, formación en metodología de mejora y en calidad/seguridad, promover la participación de los profesionales en actividades de mejora de la calidad). COLABORAR Y FACILITAR EL SEGUIMIENTO Evaluar y facilitar el seguimiento de indicadores DE LA PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA de calidad, auditorías de calidad de la prestación (listas de espera, ratios de actividad, etc,) seguimiento del plan de salud o contrato programa, soporte a la dirección por objetivos. Colaborar en el despliegue de la planificación estratégica (procesos, comisiones, dirección por objetivos…). Impulsar y coordinar los procesos estratégicos, clave y operativos. Participar en la evaluación del sistema de gestión del centro.

49

8 En el reciente estudio de Vallejo P, Suñol R, Escaramis G, et al Seguridad clínica y orientación al paciente: estudio descriptivo en 113 hospitales españoles y similitudes en otros países europeos. Rev Calid Asist. 2009;24:139-48, se recogen actividades relevantes para la gestión de calidad en los hospitales analizados. Destaca que un 96% cuenta con coordinador de calidad, 64% dispone de plan de calidad, entre un 61 y un 71% aplican modelos de calidad tipo ISO 9001 o EFQM, 62% realiza informes anuales de calidad, 94% ha puesta en marcha grupos de mejora, 33% realiza auditorías internas, 79% realiza encuestas de satisfacción a pacientes y un 21% a profesionales. Estas actuaciones abarcan también formación en calidad para los profesionales del centro, supervisión/apoyo guías clínicas y la elaboración de informes a la Dirección sobre la evolución de indicadores monitorizados en los centros.

2ª REUNION DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES

50

COORDINAR Y SUPERVISAR EL PLAN Definir y facilitar el seguimiento del Plan de Calidad DE CALIDAD junto al control y seguimiento del mismo. Definir, participar, coordinar, asesorar, medir y evaluar los objetivos de calidad del centro. Participar en los objetivos de mejora-seguimientoevaluación/ apoyo a gerencia. Participar en la evaluación de resultados globales del centro (clave, personas, clientes, sociedad.) GESTIONAR EL SISTEMA DE CALIDAD Impulsar y coordinar la gestión de riesgos y la seguridad clínica. Divulgar y promover actuaciones sobre seguridad del paciente, implementación de líneas de actuación de seguridad clínica. Establecer junto a la dirección un sistema de gestión de calidad y seguridad apropiado a las características y estructura del centro definiendo todas las áreas de actuación la Unidad (calidad asistencial, calidad hotelera, calidad en la seguridad, calidad en gestión, calidad docente, calidad investigación). Contribuir a su difusión y evaluación. DESARROLLAR Y APLICAR HERRAMIENTAS Apoyo y asesoramiento en la implantación DE CALIDAD de las herramientas de calidad. Estimular y promover herramientas de gestión. Contribuir a las evaluaciones de calidad. Establecer estándares basados en M.B.E. IMPULSAR Y DINAMIZAR COMISIONES Coordinar proyectos, grupos de mejora y acciones CLÍNICAS Y GRUPOS DE MEJORA en materia de calidad y seguridad entre distintos servicios. Ofrecer soporte y ayuda para canalizar y difundir acciones de mejora en toda la organización. Apoyar metodológicamente los planes de seguridad. Coordinar y establecer grupos de trabajo de mejora continua, facilitando el establecimiento de ciclos de mejora en las diferentes áreas. Desarrollar, potenciar, seguimiento de grupos y asesores de trabajo (comisiones, comités, task force, grupos de mejora). Colaborar, impulsar y apoyar grupos de trabajo en calidad del centro. Contribuir a la coordinación y dinamización de las comisiones clínicas.

OFRECER APOYO METODOLÓGICO

A sesorar en proyectos, acciones relacionadas con la calidad, facilitador equipos de mejora (metodología), apoyo iniciativas de profesionales, apoyo estadístico, asesoramiento a dirección. Asesorar a servicios clínicos y unidades de elaboración, implantación, seguimiento y evaluación de los objetivos de calidad en su contrato de gestión (soporte metodológico). Ofrecer soporte metodológico (coordinación y asesoría de comisiones técnicas, planificar objetivos de comisiones clínicas, asesoría de grupos de trabajo metodológica, facilitador herramientas de gestión). COLABORAR/ INTEGRAR LA LABOR DE LOS Asegurar las condiciones para la atención al ciudadano. SERVICIOS DE ATENCIÓN AL USUARIO FOMENTAR LA INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN Dar apoyo metodológico a los grupos de EN CALIDAD mejora, para la elaboración de proyectos de mejora (jefatura de sección, jefatura de servicios).

51

2ª REUNIÓN DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES

6. INDICADORES DE FUNCIONAMIENTO

Indicadores del funcionamiento de la unidad de calidad hospitalaria Para finalizar se muestran una serie de propuestas sugeridas por los asistentes para determinar la efectividad de una Unidad de Calidad. No es un listado exhaustivo ya que las áreas prioritarias no se encontraban perfiladas en todo su alcance en el momento de abordar esta pregunta, pero constituyen un referente a considerar una vez se tome la decisión de evaluar el rendimiento de estas unidades. Los participantes en la sesión de trabajo organizada por SECA han sido muy cuidadosos a la hora de diferenciar entre indicadores propios de la Unidad de Calidad hospitalaria, útiles para determinar en qué medida cumple con su papel habida cuenta de su misión y funciones, de aquellos otros indicadores de calidad y seguridad que competen al conjunto del hospital y a sus diferentes servicios y unidades y que formarán parte del plan de calidad o de los sistemas de información con que cuente el centro. El listado que sigue incluye medidas que pueden emplearse para evaluar específicamente el rendimiento de las unidades de calidad de los hospitales, si bien una vez identificadas las áreas prioritarias de trabajo deben adaptarse a cada caso, considerando condiciones de estructura y nivel de implantación de las funciones desempeñadas en cada caso por estas unidades. En la relación que se muestra a continuación se ha optado por presentar una definición operativa buscando la mayor claridad en la exposición. En esta relación se han considerado, en primer lugar, las propuestas más coincidentes entre los grupos, seguidas de aquellas otras medidas que han sido propuestas sólo por alguno de los grupos. Se incluyen ejemplos tanto de indicadores cuantitativos como cualitativos y, a su vez, tanto de proceso como de resultado.

55

2ª REUNION DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES

56

INDICADOR Difusión en plazo de la memoria anual de calidad. Porcentaje de objetivos cumplidos según programación sobre los definidos en el Plan de Calidad. Porcentaje de reuniones de comisiones clínicas celebradas sobre el total de las planificadas. Porcentaje de asistencia a las reuniones de las comisiones clínicas a lo largo de la anualidad. Número de propuestas de mejora incorporadas a través de la voz del usuario (reclamaciones, quejas, sugerencias, acciones de mejora en seguridad). Porcentaje de Servicios que incorporan y gestionan un cuadro de mando integral. Mantener activas las certificaciones y acreditaciones especificadas en el plan de calidad del centro. Número de horas de formación por profesional del centro en calidad asistencial anualmente. Tasa de participación en las acciones formativas de calidad. Porcentaje de usuarios satisfechos con la Unidad de Calidad. Porcentaje de propuestas de mejoras implantadas, evaluadas y en curso sobre el total. Número total de reclamaciones de pacientes gestionadas en plazo. Porcentaje de objetivos alineados con la estrategia que se alcanzan por unidad de tiempo analizada. Porcentaje de pactos de gestión suscritos en plazo sobre el total de unidades que afectadas. Grado de cumplimiento del plan de auditoría anual. Porcentaje de consentimientos informados o codificados revisados e implantados según plan de trabajo. Porcentaje de profesionales implicados en proyectos/ actividades de calidad. Número de indicadores en seguimiento con benchmarking con otros centros. Nivel de cumplimiento en la emisión de informes de para la consecución de los objetivos de calidad. Actualización periódica del Plan de calidad. Número de eventos adversos notificados para un período de tiempo de terminado Número de reuniones anuales de la Comisión Central de Garantía de Calidad celebradas sobre el total programado anualmente. Tasa de implantación del programa “lavado de manos” (grado de cumplimiento). Número de procesos definidos, análisis de mejora y acciones según norma de referencia. Tasa de implantación del sistema de identificación inequívoco de pacientes (grado de cumplimiento). Porcentaje de comisiones en las que participa como apoyo algún miembro de la Unidad de Calidad.

GRUPO 1,3, 4,5,7 1,2,4,5,6 1,3,4,7 1,4,6,7 2,4,5,6 4,5,6,7 2,4,6,7 1,5,6 1,5,6 3,4,6 1,4,6 4,6,7 1, 3 4,6 4, 6 4,7 1,2 1 1 1 1 4 4 1 4 4

Número de peticiones de Servicios contestadas antes de un plazo determinado de tiempo a las que se les ha prestado apoyo metodológico. Número de proyectos en los que se está involucrad la Unidad como apoyo en materia de calidad. Número de asesorías en plazo sobre grupos de mejora. Número de quejas anuales sobre la Unidad de Calidad. Número de felicitaciones anuales sobre la Unidad de Calidad. Nivel de satisfacción laboral de los clientes internos de la Unidad de Calidad. Número de procesos implantados con análisis de coste conforme plan de trabajo. Porcentaje de altas y bajas en el diccionario de indicadores de gestión del hospital. Puntualidad en la entrega de datos del cuadro de mando en cada anualidad. Número de procesos de mejora implantados conforme norma en calidad ambiental. Porcentaje de documentos y protocolos actualizados sobre el total conforme al plan de trabajo especificado anualmente. Número de publicaciones (impacto), comunicaciones o pósters en calidad presentadas a congresos/ jornadas. Número de visitas mensuales a la página web de la Unidad de Calidad.

6 6 6 3 3 6 7 3 7 7 1 1 4

57

2ª REUNIÓN DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES

7. ENCUESTA DE OPINIÓN

RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE OPINIÓN Al igual que el año pasado al final la jornada se solicitó a los asistentes su opinión sobre la organización y desarrollo de la misma, así como sugerencias para futuras reuniones. Los asistentes expresan una alta valoración de la reunión y proponen el mantenimiento de este foro con formato de una jornada única y de carácter monográfico. La encuesta ha sido cumplimentada por el 78% de los participantes (n=38), y sus resultados se recogen a continuación.

Opinión sobre la reunión celebrada

Muy mal Dinámica de la reunión de trabajo de grupo. 0,0 Interés del debate suscitado en mi grupo. 0,0 Interés de las conclusiones. 0,0 Información en web sobre la Reunión. 0,0 Trámites de inscripción. 0,0 Estado de las instalaciones. 0,0 Restauración. 0,0 Valoración global de la 2ª reunión. 0,0 n= 38 (participantes que contestaron esta pregunta)

Mal 0,0 0,0 2,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Regular 7,9 21,1 15,8 7,9 5,3 5,3 16,3 10,5

Bien 44,7 52,6 63,2 50,0 36,8 26,3 43,2 57,9

Muy bien 47,4 26,3 18,4 42,1 57,9 68,4 40,5 31,6

Aspectos que han gustado y funcionado mejor Comunicación con otros asistentes, compartir opinión y experiencias con coordinadores de calidad en activo. La metodología.

nº

%

10

24,4

9

22,0

Organización: cumplimiento de horario previsto, información previa, transmisión de documentación…

5

12,2

4 4 3 3

9,8 9,8 7,3 7,3

2

4,8

1 41

2,4

Dinámica de trabajo. La idea, el foro de encuentro. La discusión para unificar criterios. La moderación. Que la puesta en común sirva para que las Instituciones concreten las funciones de las unidades de calidad. Las instalaciones. Total n= 28 (participantes que contestaron esta pregunta)

61

2ª REUNION DE COORDINADORES DE CALIDAD DE HOSPITALES

Oportunidades de mejora para futuras jornadas

nº

%

9

29,0

7

22,6

4 3

12,9 9,7

2

6,5

2 2 1 1 31

6,5 6,5 3,2 3,2

Sí 100   97,3

No 0,0   2,7

2. Presentaciones de experiencias en Mesas de Ponencias.

56,8

43,2

3. Presentación de comunicaciones por los asistentes.

29,6

70,4

  93,5 27,8 35,0   93,9 36,4

  6,5 72,2 65,0   6,1 63,6

Organización: acotar tiempos de espera en inicio de reunión y en la posterior recepción de resultados de la misma. Las conclusiones provisionales presentadas al final de la jornada son poco específicas, pobres, muy provisionales, con escasez de datos, poca concreción… Planteamiento de la reunión, explicaciones al inicio. Duración corta de la reunión. Ausencia de unificación del lenguaje, variabilidad en el manejo de conceptos de calidad. Restauración. Las instalaciones. Realizar el encuentro en otras ciudades. Invitar a responsables de A. Primaria y de Servicios Centrales. Total n= 23 (participantes que contestaron esta pregunta)

Reuniones futuras Crees necesario mantener este foro. El formato del foro debería ser: 1. Reuniones de trabajo en grupos.

La duración idónea sería: 1. Desde las 11 a 17 horas. 2. Desde las 9 a 20 horas. 3. Dos días. La temática de la reunión debería ser : 1. Monográfica . 2. Diversificada. n= 38 (participantes que contestaron esta pregunta) 62

Temas para abordar, prioritariamente, en futuras reuniones

nº

%

Consenso para crear un cuadro de indicadores mínimo e igual para las Unidades de calidad.

11

28,9

Sistemas de acreditación.

6

15,8

Definir la estructura mínima de las unidades.

2

5,3

Definir con exactitud la cartera de servicios de la Unidad de Calidad, realizar mapa de procesos de las Unidades de Calidad.

2

5,2

Formación de los miembros de la Unidad de Calidad.

2

5,2

Procesos relacionados con la gestión de la calidad.

2

5,2

Utilidad, uso real y resultados de modelos de calidad.

1

2,6

Situación real de coordinadores : presente y futuro ¿Cómo nos considera la administración?¿Que futuro tenemos?

1

2,6

Situación de las vías clínicas en los distintos hospitales.

1

2,6

La calidad en el área socio-sanitaria.

1

2,6

Herramientas mínimas necesarias.

1

2,6

Estrategias de actuación en determinados temas (seguridad, calidad científico-técnica, etc. según “cartera de servicios”.

1

2,6

Fomentar grupos de trabajo, con acceso a diferentes experiencias.

1

9,8

Diseño de encuestas.

1

2,6

Calidad como proceso estratégico en los Servicios Sanitarios.

1

2,6

Crear un foro en Internet para coordinadores de calidad.

1

2,6

Repetir los temas.

1

2,6

Temas propuestos. n= 24 (participantes que contestaron esta pregunta)

38

63

65