Alternativas al uso de formaldehido Dr. Miguel Ángel Carrasco Jefe de Servicio de Anatomía Patológica Hospital General de Catalunya. Hospital Universitari Sagrat Cor. Clínica del Vallés

Jornada FormalCat. Barcelona 5 nov 2015

Puntos fuertes del formol • Fijador “gold standard” en Anatomía Patológica: • Estudios histopatológicos • Estudios inmunohistoquímicos y moleculares • Kits de farmacodiagnóstico FDA, EMA

CH2O

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Peligros del formol • Vapores irritantes • Sensibilizante cutáneo • Cancerígeno grupo 1, 2011 IARC

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PROBLEMAS INCLUSIÓN FORMOL

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R.D. 665/1997

HOSPITAL GENERAL DE CATALUNYA • 2002 Comité Seguridad y Salud • Substitución formol • Fijador basado en glioxal (Glyo-fixx)

2014. Servicio de Anatomía Patológica • Servicio transversal • 26.786 muestras de biopsia y piezas quirúrgicas • 58% HGC • 34% HUSC • 8% CDV

• Todo tipo de biopsias y piezas quirúrgicas

Uso de fijadores tisulares • FIJACIÓN MIXTA. ¿Por qué no todo? • Glyo-fixx. 70% • Greenfix. 10% • Formol. 20% 8

Glyo-fixx • Concentrado. Garrafas de 3,8 lt (Shandon Thermo Fisher Scientific)

• Agua destilada 70-75 %, Etanol absoluto 5-10 % , Glioxal 15-25 %, Ácido acético 3-5 %

• Dilución: • 11,6 l agua destilada y 3,5 l etanol absoluto

• Solución de trabajo 18,9 l: • 75-77 % agua destilada, 20-22 % etanol y 3-4% glioxal

• HGC y HUSC

C2H2O2

Fijadores empleados • Greenfix (DiaPath) • Botes prellenados de 50 cc • 15-20% etanol absoluto, 1-3% etandial (glioxal) i 7080% agua destilada • Logística y costes: CDV

• Formol 4% • HGC, HUSC y CDV

Glyo-fixx. GreenFix • Relación fijador/tejido similar a formol • Tiempo fijación similar • Fijación a temperatura ambiente • No son buenos conservantes del tejido a medio plazo

Principios fijación mixta

• Patología tumoral: Formol • Patología no tumoral: Fijador alternativo

ESTRATEGIA FIJACIÓN MIXTA • Reducir la fijación con formol • Mínimo de biopsias • Mínimo posible de la pieza quirúrgica. Evitar trabajar sobre superficies impregnadas de formol

• Relación consumo fijadores alternativos/formol: 7-9/3-1

Fijación mixta en piezas quirúrgicas • Las piezas se reciben en fresco: • Tejido en perfectas condiciones • Mínima manipulación de formol en quirófanos

• Fijación mixta • Formol: Tumor una porción o todo • Fijador alternativo: Resto del tejido

Fijación mixta en piezas quirúrgicas

Adenocarcinoma colon

Leiomiosarcoma uterino

Fijación mixta en piezas quirúrgicas

Carcinoma de mama

Colitis isquémica

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Ahorro de formol

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Fijación mixta muestras pequeñas • Biopsias de tumores o sospechosos siempre formol • Mama • Colon • Pulmón • SNC...

• Lesiones inflamatorias piel y enfermedades por eosinófilos formol. En revisión cambio a Greenfix • Resto de biopsias: No formol

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Sala de inclusión macros en HGC

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Zona macros de recepción de botes

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Glyo-fixx. Macroscopía • Aspecto macroscópico de los tejidos parecido al formol aunque con el paso de los días los vuelve oscuros • No endurece tanto los tejidos

Glyo-fixx. Macroscopía • Disección ganglionar • Identificación visual más fácil. Color blanquecino • Identificación por tacto más difícil

• No buen conservante de tejidos en periodos largos. Tiempo inclusión autopsias similar piezas. Opción de conservación posterior tejidos en formol

Glyo-fixx. Macroscopía • Excelente calidad (nuclear y citoplasmática) de los tejidos teñidos con HE

Se pierde la granularidad eosinófila en eosinófilos

Glyo-fixx. Inmunohistoquímica • Buenos resultados • Dependiente plataforma inmuno: Dako, Ventana, Leyca. • Protocolos diferentes de formol • Marcadores nucleares difíciles

p16

CD3

PR

HER2

Ki67

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Glyo-fixx. Patología molecular • Kit HER2 CISH pharmDx™ Dako. Adecuación protocolos especialmente en tiempo de digestión enzimática • Estudio deleciones cromosomas 1p y 19q en oligodendrogliomas • RAS en neoplasia colon • EGFR en neoplasia pulmón • Necesidad de estudios para validación 27

Prevención y eliminación residuos • Guantes nitrilo y gafas protección • No necesidad de mascarillas ni vitrinas aspiración en macros • Residuos • Biodegradable • Planta de residuos biológicos 28

Toxicidad Glioxal 40% • Glyoxal is listed on Annex I of Directive 67/458/EEC in the EU chemical legislation (since 26th – 28th ATP; Annex I Index# 605-016-007) with a classification as: • Xn; Muta. Cat. 3; R68 • Xi; R43 May cause sensitization by skin contact. Concentration limit for labelling 1% • Xn; R36/38 Irritating to eyes and skin. Concentration limit for labelling 10% 29

Toxicidad glioxal • Ingesta de hasta 10 mg/día • Alimentos: Café, tostadas, fritos y asados de carnes, pescados, setas, salchichas, aceite, salsa de soja, cerveza, brandis, productos lácteos y verduras fermentadas… • Productos cosméticos hasta 100 ppm • Humo del tabaco

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Problemas Glyo-fixx • Eosinófilos, hematíes, Paneth • Tinciones de Warthin (HP) • No conserva bien los tejidos a medio plazo • Alternativas para larga conservación: • Solución alcohólica de Glyo-fixx (60% etanol). Ausencia de estudios de validación de tiempos. • Formol como fijador secundario

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Problemas Inmuno e HIS con Glyo-fixx • Marcadores nucleares: Ki 67, TTF1, PMS2 • Comportamiento diferente de los monoclonales según plataforma: • Ventana, Dako, Leyca

• SISH HER 2 Ventana vs. CISH HER 2 Dako • Algunos protocolos Glyo-fixx diferentes formol 32

Fijación Greenfix • Componentes fórmula similares a Glyo-fixx • Comportamiento tinciones similar a Glyo-fixx • Visualización de eosinófilos, hematíes, Paneth • Buen comportamiento en inmunohistoquimia

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Coste fijadores alternativos • Coste de compra superior a formol • Menor coste si compra en formato concentrado • Pocos fijadores se ofrecen concentrados (Glyo-fixx) • Manipulación tejidos formol. Coste superior • • • •

Mesas tallado con aspiración Recambios filtros y mantenimiento mesas Eliminación residuos 10-20 minutos aseo diario del personal 34

Ventajas fijadores alternativos • Escasa peligrosidad para la salud y medio ambiente • Fijación adecuada de las piezas • Muy buena calidad en HE, histoquimia e inmunohistoquimia con adecuación de protocolos • No precisan de protección respiratoria • Eliminación del producto menos peligrosa para el personal • Coste final inferior al formol 35

Desventajas fijadores alternativos • Pérdida granulación en eosinófilos. Glyo-fixx • Conservación mala de los tejidos para largos períodos si no es alcohólico. Conservación posterior en formol. • Marcadores nucleares en inmuno algo más débiles

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Desventajas fijadores alternativos • Técnicas farmacodiagnóstico no estandarizadas • Técnicas biología molecular no estandarizadas • Dificultad interconsultas con otros centros

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Fijadores alcohólicos • 60-70% etanol • Glyo-fixx alcohólico • Greenfix plus • Finefix • Inflamables • Armarios para inflamables

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Detectores niveles de formol • Lecturas cruzadas entre formol y alcoholes,…

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Conclusiones • Formol y bacon cancerígenos grupo I • Substitución del 100% formol. Hoy no es posible • La fijación mixta permite reducir consumo formol a mínimos aceptables • Fijadores alternativos: • • • •

Glyoxal Alcohólicos Técnicas no estandarizadas Problemas interconsultas

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Muchas gracias Dr. Miquel Àngel Carrasco Tel 935047940 [email protected]

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