ANAMNESIS, ANTECEDENTES y RESUMEN DEL COMPORTAMIENTO ACTUAL CUESTIONARIO PARA LOS PADRES Toda información proporcionada se considerará confidencial. Este cuestionario no se guardará junto con el expediente escolar de su hijo(a). (Si necesita más espacio para escribir, use el dorso de la hoja). Nombre del niño(de la niña): Domicilio: Número de teléfono:
Fecha de nacimiento:
Escuela:
N.º seguro social del niño/de la niña:
Nombre de la persona que completa el formulario: Vínculo con el niño/la niña:
Fecha:
Lengua natal:
Otros idiomas:
I. ANTECEDENTES FAMILIARES DEL NIÑO/DE LA NIÑA Recuerde incluir: alergias, diabetes, epilepsia, problemas de audición, defectos congénitos, retrasos en el desarrollo, problemas en la vista, enfermedades mentales.
NOMBRE
EDAD
PROBLEMAS DE SALUD/APRENDIZAJE
¿VIVE CON EL NIÑO/LA NIÑA?
Madre biológica: Padre biológico: Hermanos:
Familia ampliada: indique si los antecedentes de la familia ampliada incluyen problemas de aprendizaje o problemas similares a los de su hijo(a).
Vínculo con el niño/la niña: ___________________________________________________________
II.
PROVEEDORES DE ATENCIÓN ACTUALES
Nombre del médico del niño/de la niña:
Última consulta:
Domicilio del médico:
Número de teléfono:
Cantidad de consultas realizadas el año pasado:
Último examen físico:
Nombre del dentista del niño/de la niña:
Última consulta:
Domicilio del dentista:
Número de teléfono:
Indique si se le han hecho exámenes de... Audición
No
Sí
No
Sí
¿Quién estuvo a cargo?
No
Sí
¿Quién estuvo a cargo?
¿Quién estuvo a cargo?
Resultados: Vista Resultados: Logopedia (habla/lenguaje) Resultados:
Indique si el niño/la niña es cliente de las siguientes agencias. (indique el asistente social) Fecha de la última evaluación terapéutica en CSS: Otro:
CCS: Easter Seals: Centro Regional San Andreas:
Indique los servicios de atención médica que recibe el niño en la actualidad. (Especifique la cantidad de veces por semana) Asistencia psicológica
No
Sí
Consejero:
Logopedia (habla/ lenguaje)
No
Sí
Terapeuta:
Fisioterapia
No
Sí
Terapeuta:
Terapia ocupacional
No
Sí
Terapeuta:
Otros servicios:
No
Sí
Proveedor:
Otros exámenes, evaluaciones o médicos del niño/de la niña (indique el nombre y la especialidad):
III. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO Embarazo: Indique si el parto fue...
___ a término
___ prematuro
___ postérmino
Duración del embarazo (en meses): ______ Mes en que se iniciaron los cuidados prenatales: __________ Complicaciones (marque y describa): ___ Enfermedad ___ Accidentes ___ Heridas Describa la complicación y el momento en que se sufrió:
___ Cirugía/tipo
Medicinas tomadas por la madre durante el embarazo (especifique los medicamentos y los motivos de su consumo): ¿La madre fumó cigarrillos?
___ No
___ Sí
Cantidad
_______________________________
¿La madre consumió alcohol?___ No
___ Sí
Cantidad
_______________________________
¿La madre consumió drogas? ___ No
___ Sí
Indique la clase de droga
__________________
Si la respuesta es afirmativa, indique en qué momento del embarazo ___________________________ Otra información relevante, como la nutrición y la dieta: ________________________________________
Trabajo de parto ¿El período de dilatación fue normal? ________ ¿Cuánto duró el período de dilatación? ______________ Describa las complicaciones sufridas en este período:___________________________________________
Parto Clase de parto
___ Vaginal
Describa el estado del (de la) recién nacido(a): ___ Necesitó oxígeno
___ Cesárea
___ Con ventosa obstétrica
___ Con fórceps ___ De cabeza
___ De nalgas
___ Saludable ___ Necesitó incubadora ___Lloró espontáneamente ___ Azul
___ Con ictericia ___ Con el cordón alrededor del cuello
___ Otro: ________________
Otras complicaciones durante o después del parto (describa): ___________________________________ Peso al nacer: ______
Longitud: _______ ¿El bebé recibió el alta junto con la madre? _________
IV. ANTECEDENTES MÉDICOS Detalle enfermedades graves, accidentes e internaciones desde el nacimiento (incluya la edad):
Antecedentes de: ___ Cardiopatías (problemas en el corazón) (describa): ____________________________________________ ___ Otitis:
¿Cuántas veces? ____________________
¿Se le colocaron tubos? _______________
___ Problemas auditivos: ¿Usa audífonos? ___ Sí ___ No ___ Problemas en la vista: ¿Usa anteojos? ___ Sí ___ No ___ Problemas para alimentarse o dormir (describa): _____________________________________________ ___ Convulsiones: Tipo _____________
Frecuencia _____________
Medicamentos ______________
___ Alergias: Clase (alimentos, medicamentos, polen, insectos, etc.) ________________________________ ___ Resfriados frecuentes
___ Asma
___ Eccema
Otros datos relevantes sobre los antecedentes o explicación de lo anterior:
V. ESTADO DE SALUD ACTUAL Indique cuáles son las condiciones actuales de ___ Promedio/como los demás niños salud del niño/de la niña: ___ Excelentes condiciones/se enferma poco ___ Pareciera estar enfermo(a) ___ Suele tener más enfermedades que el resto continuamente Detalle todos los problemas de salud actuales:
Medicinas que toma actualmente (incluya el nombre, la dosis, la frecuencia y el motivo de su consumo):
Describa o detalle todos los diagnósticos de su hijo(a) que se encuentren vinculados a trastornos del aprendizaje, del habla o del movimiento. También indique si está de acuerdo con dichos diagnósticos: Indique si el desarrollo de su hijo(a) se detuvo o retrasó en algún momento. Explique:
Reacción de la familia y los amigos a estos trastornos:
Indique la edad en que su hijo(a)... Aprendió a sentarse solo(a): ____________ Empezó a gatear con las manos y las rodillas: Aprendió a caminar sin ayuda: __________
Empezó a comer con cuchara:
_____________
______________________
Dijo su primera palabra (excepto “papá” y mamá”):________________________________________________ Comenzó a hablar en frases de dos palabras: ____________________________________________________ Aprendió a ir al baño solo(a) (de día): ___________________
(de noche): __________________________
VII. PERFIL DEL COMPORTAMIENTO ACTUAL Describa la conducta de su hijo(a) en el hogar:
Indique si su hijo(a) tiene alguna responsabilidad o tarea asignada en el hogar. (Por ejemplo: llevar los platos sucios al fregadero, colocar la ropa sucia en la lavadora o guardar los juguetes en su lugar). Detalle:
Indique el nivel de energía de su hijo(a). ___ Mucha energía
___Energía promedio ___ Poca energía
___ Sin energía
Indique si su hijo(a) es capaz de jugar solo(a). ___ No
___ Sí
¿Por cuánto tiempo? ________________
Indique si su hijo(a) es capaz de jugar con otros niños. ___ No___ Sí Marque las características que describen a su hijo(a): ___ Sabe compartir
___ Es agresivo(a)
___ Es amigable
___ Tiene buen carácter ___ Es cruel
___ Es difícil de tratar
___ Es independiente
___ Es resuelto(a)
___ Es cariñoso(a)
___ Prefiere estar solo(a)
___ Se da por vencido(a)
___ Es alegre
___ Es irritable
___ Es difícil complacerlo(a)
fácilmente
___ Es sociable
___ Es destructivo(a) ___ Es colaborador(a)
___ Otro: ___________________________________
___ Es perseverante Indique qué métodos usa para disciplinar a su hijo(a) en el hogar.
¿Qué medidas dan buen resultado? ¿Qué medidas no dan resultado? Detalle las actividades favoritas de su hijo(a):
Indique si hubo problemas familiares que podrían haber contribuido a los problemas escolares (por ejemplo, divorcio, muerte, traumas, maltrato, abuso sexual, negligencia).
Indique cuáles son sus inquietudes respecto de su hijo(a).
ENVÍE ESTE FORMULARIO A:
Carmel Unified School District, Special Education P O Box 222700 Carmel, CA 93922 O envíelo por fax al Departamento de Educación Especial al (831) 620-1052.
Si tiene alguna pregunta respecto de este formulario, comuníquese con:
Janell Malek, Enfermera, Especialista en Salud River, Tularcitos, Capt. Cooper y Carmelo Schools
Susan Pierszalowski, Enfermera, Especialista en Salud
624-1546, ext. 2015
Carmel Middle, Carmel High y CV High Schools
[email protected]
624-1546, ext. 2014
[email protected]