Motivo de Consulta Disnea y Angina CF III de tres meses de evolución. Medicación: Simvastatina 10 mg/día Clonazepam 0.5 mg /día Aspirina 100mg/dia Budesodide NBZ c/12hs Alergias Medicamentosas: niega

Antecedentes Mujer de 78 años Antecedentes Cardivasculares: Estenosis Aortica Severa Sintomática Insuficiencia Mitral Severa HTA Dislipemia Antecedentes Respiratorios Asma Antecedentes Oncológicos: Ca de mama (Cobaltoterapia 35 sesiones y mastectomía radical con vaciamiento ganglionar 1977) Ca de piel (epitelioma basocelular con infiltración dérmica 2002)

CA de ovario (anexohisterectomía 2000)

Telecobaltoterapia • Dosis – 5000 Rads en zonas ganglionares – 3000 Rads en zonas operadas • Total de aplicaciones: 35 • Desde: 10/01/1978 • Hasta: 02/03/1978

Examen Físico •Talla 1.62 m, Peso 55 kg • PA 120/70, FC 90, FR 16, Tº 36,4 ºC, Sat 98% aa. •Pulsos periféricos (+) y simétricos, parvus tardus. • Choque de la punta en 6 EICI línea axilar anterior, enérgico. • R1 NF R2 hipofonéticos, SS 3/6 rudo, irradiado a cuello, edemas (-), Ingurgitación yugular (-). •MV + subcrepitantes bibasales, hipoventilación bilateral. •Abdomen sin organomegalias. •SNC: lucida, vigil, sin foco neurológico ni signos meníngeos.

Estudios Complementarios Estudios: Doppler de vasos de cuello: sin lesiones

ETT (oct 2011): DSVI 45/ DDVI 26, FAC 42%, SIVD 13 mm PPD 12 mm AI 45 mm (27 cm2) RAO 35 mm Gradiente pico transvalvular aórtico 64, Gradiente Medio transvalvular aórtico 37 Area aórtica indexada 0.7 cm2 0,45cm2 IM severa sobreestimada por EAO Conclusiones: HVI, AAI, EAo severa, IM severa.

Espirometría • Incapacidad ventilatoria de tipo obstructivo en grado severo • Curva flujo/volumen obstructivo • Respuesta al uso de β2 no significativa Pre B2

Teórico

% Pre

Post B2

% Cambio

FVC

1,84

(3,08)

60%

1,95

+6

FEV1

0,97

(2,64)

37%

0,89

-8

%

52,7 %

PEF

3,03

(6,42)

47%

2,52

-17

FEF25-75

0,46

(3,33)

14%

0,46

---

45,6%

Laboratorio (ambulatorio) Laboratorio • HTO 39% • Hb 12,1g/dl • Leucocitos 7000 (N65) • Plaquetas 141000 • APP 95%, KPTT 30seg • U 45,7mg/dl • Cr 0.9mg/dl • Na 137mEq/l, K 3,7mEq/L, Cl 97mEq/L

ECG

Resumen • Mujer de 78 años, con E Aórtica severa mas I Mitral severa, sintomática. • Con antecedentes de Ca de mama operado e irradiado. • Ca de piel. • Asma • Fragilidad – Índice de Karnofsky: 60% – Índice de Charlson: 5.8

Conducta • ¿Tratamiento médico o invasivo? • ¿Tratamiento quirúrgico convencional o Implante valvular percutáneo?

Cirugía cardíaca en pacientes con tórax irradiado

Radioterapia • Objetivo: mayor número posible de curaciones con un mínimo de complicaciones. • Indicación: oncólogo radioterapeuta según examen clínico, estadificación, determinación de volumen blanco, plan de tratamiento, cálculos radiofísicos. • Valoración: fraccionamiento, dosis total, calidad del haz. A bajos niveles de energía mayor daño en superficie, con altos niveles de energía mayor daño en profundidad. • Linfoma Hodgkin y no Hodgkin, CA mama, pulmón, esófago

Complicaciones • Piel y tejido celular subcutáneo: epitelitis, telangiectasias, celulitis, dehiscencia de herida quirúrgica. • Pared Torácica: fractura de costilla, fibrosis de la pared torácica, dolor de la pared torácica, mielitis, neuritis de plexo braquial, arteritis, miositis. • Pulmonares: neumonitis. • Esofágicas: esofagitis. • Del miembro superior homolateral: linfedema, dolor y/o debilidad del miembro. • De la mama: mastitis, fibrosis, mal resultado estético. • Tumores radioinducidos: angiosarcoma.

Complicaciones cardíacas • • • • •

Enfermedad Pericárdica Miocardio y endocardio Enfermedad coronaria Disfunción valvular Sistema de conducción

Enfermedad pericárdica Pericarditis aguda: 1er año post radiación Derrame pericárdico: posterior a 15 meses Pericarditis constrictiva: posterior a 48 meses

Miocardio y endocardio

Fibrosis moicárdica Fibrosis instersticial del VD Engrosamiento endocárdico del VD

Enfermedad coronaria

Afecta ostium y segmentos proximales de vasos epicárdicos Angina o IAM

Disfunción valvular

Fibrosis de las valvas 43% mitral (insuficiencia) - 37% aórtica (estenosis) 13% tricúspide - 7% pulmonar

Sistema de conducción

Menos frecuentemente afectada Bloqueo de rama derecha o bloqueo AV completo Marcapasos secuenciales por disfunción del VD

¿Decisión del paciente? QUIROFANO

Score de Riesgo

EuroEscore: 11% STS:

5%

Tratamiento Se decide en forma multidisciplinaria realizar pre screening para TAVI

Estudios pre implante

Aortograma Torácico

Estudio de Miembros Inferiores

Estudios pre implante

Coronariografía Derecha

Coronariografía Izquierda

Estudios pre implante

ETT medición de gradientes

ETE medición de diámetros

Paciente apta para TAVI 6/5/12: Se interna en UCO 7/5/12: Cirugía Implante Valvular Aórtico percutáneo Laboratorio ingreso: Hto 39%, Hb 12g/dl, GB 7000 (N 65), Plaq 141000, APP 95%, KPTT 30’’, U 45, Cr 0.9, Na 137mEq/l, K 3,7mEq/l

ECG pre implante

Procedimiento • Anestesia general, disección de arteria femoral derecha, introductor 18Fr • Punción venosa se progresa catéter de MCP transitorio en VD. • Se miden gradientes transvalvulares (80mmHg) preimplante valvular. • Se predilata válvula aórtica con balón 20mm y luego se implanta exitosamente válvula percutánea autoexpandible.

Procedimiento

Procedimiento

Post quirúrgico inmediato • Hipotensión marcada y bradicardia extrema. • Se diagnostica por ETT taponamiento cardíaco. • Pericardiocentesis de 700cc de sangre, restituyéndose a la normalidad los parámetros hemodinámicos.

Taponamiento

• La tríada de Beck representa la clásica presentación clínica en pacientes con taponamiento cardíaco: – Hipotensión – Ingurgitación yugular – Ruidos cardíacos hipofonéticos

Mattox KL, Limacher MC, Feliciano DR, et al. Cardiac evaluaution following heart injury. J Trauma. 1985; 25:756-765.

UCO •Paciente asintomática, extubada. •TA 130/60, FC 90l/min, FR 18, Tº 37,3 ºC •R1 R2 NF, soplo diastólico 2/6 foco mitral, frote pericárdico. •MV (+), hipoventilación generalizada •Lucida, vigil, sin foco motor. •Diuresis conservada. Laboratorio: Hto 32%, Hb11.3, GB 20600 (N 88), Plaq 115000, KPTT 39”, APP 75% Gl 56, cr 0.6, U 27, Na 144, K 2.45 Gases: 7.42/41.1/115/26.3/98% Rx: ICT 0,5, senos libres, HTVCP leve

ECG

Horas después evoluciona con FAARV sin descompensación hemodinámica, la cual revierte con amiodarona en forma transitoria. Ecotranstorácico derrame pericárdico leve

Continúa con evolución favorable, sin signos de IC, se retira Marcapaso transitorio. Fibrilación Auricular de moderada respuesta ventricular: se decide anticoagulación.

Alta 14/5/12 • ETT: Dilatación moderad de AI (28 cm2) - IM severa (ORE 60) - Gradiente pico aórtico leve (17,1mmHg), sin insuficiencia - Derrame percárdico leve anterior - FSVI y FSVD conservada. • Laboratorio: Hto 32%, GB 8800 (N 70), Plaq 210000, U 20, cr 0.6, Iono 138/3,7 KPTT 35”, RIN 2.02 • Indicaciones: AAS 100mg, simvastatina 10mg, bisoprolol 2,5mg c/12h, acenocumarol, omeprazol, fluticasona salmeterol, salbutamol.

Discusión • • • • •

Problemática actual de la Estenosis Aórtica severa Qué es la válvula aórtica percutánea A quiénes está dirigido el tratamiento En qué consiste el procedimiento Cuales son los resultados globales y locales

Evolución de la estenosis aórtica

1.S.J Lester et al.Chest 1998 Cuadro: Ross J Jr, Braunwald Aortic Stenosis Circulation 1968

40% de pacientes estan subtratados Porcentaje de pacientes con estenosis aórtica severa sintomática tratados

NO CRV Aórtica

CRV Aórtica

Perspectiva actual 12.438 248.763 103.120 XX40% 5% 145.643 _____________ _____________ ____________

12.438 4.975 248.763

>75 años con Estenosis Ao Severa

Pacientes no tratados

Reemplazo Valvular Percutáneo Dispositivos Actuales

Edwards ~ 40000pacientes

CoreValve ~ 40000 pacientes

Reemplazo Valvular Percutáneo Dispositivos Actuales

Edwards ~ 40000 pacientes

Corevalve ~ 40000 pacientes

Una válvula con dos tipos de accesos

Reemplazo Valvular Percutáneo  Válvula de Pericardio Porcino  Stent autoexpandible de nitinol  Parcialmente reposicionable  18FR

1° Generación 25F

2° Generación 21F

3° Generación 18F

CoreValve ~ 40000 pacientes

Colocación de Válvula Autoexpandible

¿En Quienes? Estenosis aórtica severa de alto riesgo quirúrgico Aorta Porcelana COMORBILIDADES

Edad Avanzada

IRC Severa EPOC Cáncer Enfermedad Sistémicas

Deterioro FSVI

EC, ACV, IAM reciente Radioterapia previa

Selección del Paciente CARDIÓLOGOS INTERVENCIONISTAS

CARDIÓLOGOS CLÍNICOS

CIRUJANOS CARDIOVASCULARES

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

ESPECIALISTAS EN IMÁGENES

ANESTESIÓLOGOS

ELECTROFISIÓLOGOS

Selección del Paciente ESTABLECER LA NECESIDAD DEL PROCEDIMIENTO

EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS

EVALUACIÓN SEVERIDAD

EXPECTATIVA DE VIDA

RIESGO QUIRÚRGICO

EUROSCORE

STS SCORE

EUROscore

http://www.euroscore.org/calc.html

STS Score

http://STSWebRiskCalc261/de.aspx

Estudios para la selección del paciente • Cinecoronariografía + Aortograma • Enfermedad coronaria • Distancia entre anillo-orígenes coronarios • Angulación VI-Aorta y cayado aórtico • Enfermedad de la aorta ascendente y descendente • Ecocardiograma, angiografía, multislice TAC o angioRMN • Medición de Anillo Valvular y FSVI • Acceso vascular: dimensiones de los vasos ilio-femoral (o subclavio), enfermedad, tortuosidad y calcificación • Angiografía • Multislice TAC • Angio resonancia

Selección de Pacientes

Contraindicaciones generales • Anillo Aórtico •< 20mm o >29mm

• Válvula Bicúspide (relativa) • Calcificación muy severa de la válvula • Fuga paravalvular • Marcapaso definitivo

• Aorta ascendente > 45mm • Para Autoexpandibles

• Inaccesibilidad por enfermedad vascular periférica (femoral o subclavia)  Se impone el acceso transaórtico.

Reingreso UCO 24/5/12 MC: Disnea CF IV, astenia, mareos. EF: TA 105/60, FC 105, FR 19, T 36ºC, sat 98% aa. Piel y mucosas secas, petequias labiales. Edemas (+), IVY (+), reflujo hepatoyugular (+), R1 R2 NF, soplo diastólico 2/6 irradiado a axila con foco de máxima auscultación en ápex. Pulso paradojal. MV (+), hipoventilación bibasal. Sin foco neurológico.

Laboratorio: Hto 26.5% Hb 8.4 GB10800 (N 69) Plaq 387000 U34 cr 0.7 iono 127/4.2 Ca 7.7 RIN 2.74 KPTT 30” APP 24 hepatograma normal albúmina 3.3g/l • Rx Tórax: ICT > 0.5, corazón en botellón, derrame pleural. • ECG: RS • ETT: DDVI 41- FAC y FEY conservada - SIVD 14 mm - PPD 13 AI 39 (30 cm2) Rao 32 mm - IM severa - Gradientes valvulares conservados. Derrame pericárdico moderado posterior y severo anterior con colapso parcial de AD y leve de VD Se revierte anticoagulación con plasma fresco congelado

26/5/12: mala evolución con disnea, Ingurgitación yugular, taquipnea y crepitantes. Hto 26% • ECG: Fibrilación auricular • ETT: derrame pericárdico moderado a severo posterior (predominio sobre pared libre de VI) y severo anterior con colapso parcial de AD y VD (mayor que ETT previo) Se drena pericardio (1100 cc hemático) y pleura derecha (600 cc trasudado) Mejoría sintomática

29/5/12: se retira drenaje pericárdico • ECG: FAARV sin descompensación hemodinámica • ETT control: Derrame pleural laminar posterior y leve anterior Buena evolución clínica, sin signos de insuficiencia cardíaca.

Alta 31/5/12 ETT: Derrame pericárdico leve a moderado sobre pared libre de AD y VD Gradiente Ao 8.05mmHg FSVI y VD conservada. Laboratorio: Hto 29% GB 8000 U 20 cr 0.7 135/ 3.7 APP 76% KPTT 30” Indicaciones: AAS 100mg, simvastatina 10mg, bisoprolol 5mg c/12h, amiodarona 200 mg, omeprazol, salbutamol, Fluticasona Salmeterol, Fe y ácido fólico