Clinical Chemistry 55:6 1228–1233 (2009)

Estudio de Caso Clı´nico

Un paciente con Diagno´stico previo de Enfermedad de Hemoglobina S/C con el desarrollo de una Enfermedad Inusual Severa Elizabeth K. O’Keeffe,1 Melissa M. Rhodes2 and Alison Woodworth1,a

CASO Un varo´n de 17 an˜os afro-americano fue presentado en la clı´nica de hematologı´a para tratamiento de enfermedad de ce´lulas falciformes (SCD).1 Habı´a recibido el diagno´stico de enfermedad de hemoglobina (Hb) S/C en un hospital externo a la edad de 6 an˜os; el diagno´stico fue confirmado en casa a la edad de 11 an˜os de edad. El curso de su enfermedad habı´a sido severo, con crisis frecuentes de dolor con intensidad en incremento y dos episodios de sı´ndrome agudo en pecho que requirio´ hospitalizacio´n y mu´ltiples transfusiones de sangre. El examen fı´sico del paciente fue sin complicaciones: presio´n sanguı´nea, 120/64mmHg; pulso, 83 pulsaciones por minuto; temperatura, 36.9°C. Los resultados de laboratorio fueron los siguientes: cuenta de glo´bulos blancos, 11.8 ⫻ 109L [intervalo de referencia (RI), 3.9 –10.3 ⫻ 109/ L]; Hb, 6.39 mmol/L (RI, 8.68 –10.8 mmol/L); hematocrito, 0.28 (RI, 0.42– 0.50); cuenta de glo´bulos rojos, 3.59 ⫻ 1012/L (RI, 4.5– 6.0 ⫻ 1012/L); cuenta de plaquetas, 417 ⫻ 109/L (I, 135–370 x ⫻ 109/L); volumen corpuscular medio, 78 fL (RI, 83–102fL); media corpuscular de Hb, 28.7 pg (RI 27–31 pg); cuenta de Hb corpuscular medio, 368 g/L (RI, 320 –340 g/L); ancho de distribucio´n de glo´bulos rojos,17.3% (RI, 11.5%–14.5%); y cuenta absoluta de reticulocitos, 0.115 (RI, 0.02— 0.10). Un frotis de sangre perife´rica mostro´ destinos disperses y ce´lulas falciformes, algunos glo´bulos rojos nucleados y anisopoiquilocitosis leve. Los resultados para la prueba de solubilidad cualitativa de ce´lulas falciformes fueron positivos. Considerando el desarrollo severo de la enfermedad, se ordeno´ un ana´lisis de Hb por HPLC y enfocamiento isoele´ctrico (IEF) (Fig. 1). (A), El patro´n de migracio´n de la muestra esta´ndar y la del paciente en IEF. La banda 1 muestra la muestra del paciente. La banda 2, Hb esta´ndar conteniendo Hc C, H S, Hb F y Hb A. (B), Cromatogramas de elucio´n de muestras

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Departments of Pathology and 2 Pediatric Hematology-Oncology, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN. a Dirigir correspondencia al autor a: Department of Pathology, Vanderbilt University Medical Center, 4918EA TVC, 1301 Medical Center Dr., Nashville, TN, 37232-5310. Fax 615-343-9563; e-mail [email protected]. 1 Abreviaturas no esta´ndar: SCD, enfermedad de ce´lulas falciformes; Hb, hemoglobina; RI, intervalo de referencia; IEF, enfocamiento isoele´ctrico.

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esta´ndar y del paciente por HPLC con el sistema Bio-Rad Variant II (programa corto de ␤- talasemia). Los tiempos de retencio´n se indican (en minutos) para cada muestra de HB para eluir y el ordinal indica la proporcio´n de cada especie presente en la muestra. El panel superior muestra el esta´ndar que contiene Hb H, Hb F, Hb A, Hb A2, Hb S y Hb C que fueron corridas consecutivamente con la muestra del paciente. El panel inferior sen˜ala la muestra del paciente. ´N DISCUSIO La familia de las SCD que se caracteriza por Hb S (Sustitucio´n de Glu6Val en la proteı´na ␤-globina), es prevaleciente en Afroamericanos. Esta sustitucio´n decrece la solubilidad de Hb desoxigenada y permite la formacio´n de polı´meros rı´gidos que inducen a la formacio´n de glo´bulos rojos falciformes. Las ce´lulas falciformes experimentan hemo´lisis y causan oclusiones microvasculares que conducen a lesiones isque´micas. La herencia de una mutacio´n de Hb S, el rasgo de ce´lulas falciformes, es clı´nicamente silenciosa. La herencia de 2 alelos ␤S, anemia en ce´lulas falciformes (enfermedad S/S), van debilitando, con crisis severas de dolor, susceptibilidad incrementada a la infeccio´n, eventos cerebrovasculares y dan˜o orga´nico cro´nicos. Los pacientes con enfermedad S/S tienen anemia severa (Hb, 3.7– 6.2 mmol/L) con ce´lulas falciformes y objeto en los frotis de sangre perife´rica. La familia de SCD tambie´n incluye hemoglobinopatı´as con varios grados severidad en donde ha sido heredada la Hb S junto con HB C, Hb D, Hb E o Hb O (1 ). La SCD se trata con hidroxiurea, que reduce efectivamente las crisis de dolor y otras manifestaciones clı´nicas. La US Food and Drug Administration (Administracio´n de los Estados Unidos para Alimentos y Drogas) ha aprobado la hidroxiurea para uso en adultos y se ha demostrado su eficacia en adolescentes tambie´n. (1 ). La SCD se diagnostica con la medicio´n de cantidades sustanciales de Hb S por al menos dos me´todos de separacio´n, incluyendo HPLC y un me´todo electrofore´tico, como el IEF, acetato de celulosa o agar citrato. Debido a que muchas Hbs coeluden o coemigran en HPLC o IEF, respectivamente, es crucial que se usen mu´ltiples me´todos para confirmar si se sospecha de hemoglobinopatı´as. La presencia de anemia hemolı´tica

Estudio de Caso Clı´nico sis HPLC revelo´ lo siguiente: Hb A, ⬍1% (RI, ⬎94%); Hb A2, 3.5% (RI, 2.0%–3.8%); Hb F, 5.9% (RI, ⬍2.0%); Hb S, 42.1% (RI ninguno); y otra Hb, 47.5% (RI ninguna). El otro Hb eluı´do en la ventana 6 a 4.93 min. Los perfiles distintivos de Hb en los ana´lisis por IEF y HPLC sugirieron 3 compuestos potenciales de hemoglobinopatı´as hetero´cigas: Hb S/C, Hb S/CHarlem, o Hb S /OArabia. Posteriores discusiones con el paciente revelaron una historia familiar que incluı´a un hermano con diagno´stico reciente de Hb S/OArabia, que originalmente se habı´a diagnosticado recientemente como enfermedad Hb S/C. En ambos casos, los me´todos usados para el diagno´stico inicial eran desconocidos. Hb C y Hb OArabia coemigran en IEF y electroforesis por acetato de celulosa (Tabla 1), y las metodologı´as pasadas no eran capaces de separar las 2 variantes de Hb. La electroforesis por agar citrato era el u´nico me´todo capaz de diferenciar Hb C y Hb OArabia. Los diagno´sticos erro´neos de la enfermedad Hb S/C en ambos hermanos pudieron ser evitados si se hubiera usado la electroforesis por agar citrato en el diagno´stico y haberse confirmado en cada caso. ´ STICO DIAGNO

El diagnostico obtenido fue enfermedad de Hb S/OArabia ENFERMEDAD DE Hb S/C

Figura 1. Ana´lisis por IEF y HPLC de Hbs en la muestra del paciente.

con ce´lulas falciformes y objetivo en un frotis de sangre y un resultado positivo en una prueba de solubilidad de ce´lulas falciformes en un a´frico-americano son consistentes con SCD. El curso clı´nico severo desde edad temprana del paciente presentado y sus perfiles de Hb sugieren que su diagno´stico HB S/C era incorrecto. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

El ana´lisis por IEF mostro´ la presencia de Hb S y otra Hb migrando cerca de la posicio´n para Hb C. Un ana´li-

Igual que el tipo Hb S, Los heterocigotos Hb C (␤Glu6Lys) no tienen sı´ntomas clı´nicos. Los homocigotos muestran anemia leve sin formacio´n de ce´lulas falciformes. La enfermedad de Hb S/C (coherencia de Hb S y Hb C) es clı´nicamente significativa. Los glo´bulos rojos de la enfermedad de S/C esta´n severamente deshidratados, causando una microcitosis leve y formacio´n de cristales (2 ). La Hb S esta´ concentrada y polimerizada en ce´lulas rojas deshidratadas, este proceso lleva a complicaciones. Generalmente, el curso clı´nico de la enfermedad S/C es meno severo que la S/S. Los episodios de mayor dolor comienzan a mayor edad, ocurriendo por lo menos a la mitad de frecuencia que la enfermedad S/S y la patologı´a apreciable se manifiesta tı´picamente despue´s de los 20 an˜os de edad (3 ). Los pacientes con enfermedad S/C tienen anemia leve y en sus frotis de sangre perife´rica, ce´lulas blanco de tiro, “navyformes” y poikilocitos S/C. Los resultados de pruebas de solubilidad para ce´lulas falciformes dan positivo. La enfermedad de S/C se diagnostica por la deteccio´n de Hb S y Hb C en un rango de 1:1. La Hb OArabia y Hb CHarlem son similares a la Hb C en IEF y HPLC (Tabla 1); Por lo tanto, la electroforesis de agar citrato debe ser utilizada para distinguir estas variantes Clinical Chemistry 55:6 (2009) 1229

Estudio de Caso Clı´nico (4,5 ). No existe un tratamiento especı´fico para pacientes S/C. Hb S/CHARLEM

La Hb CHarlem (␤Glu6Val, Asp73Asn) es una rara mutacio´n del gen ␤-globina que produce trastornos falciformes en individuos homocigotos y heterocigotos (Hb S/CHarlem). Ambos deso´rdenes son clı´nicamente severos (5 ). Los pacientes con Hb S/CHarlem tienen anemia hemolı´tica moderada y sus frotis de sangre muestran ce´lulas en forma de blanco y falciformes (4 ). La enfermedad S/CHarlemse diagnostica por la deteccio´n de cantidades iguales de Hb S y Hb CHarlem a trave´s de mu´ltiples te´cnicas de separacio´n (Tabla 1) (4 ). La severidad de la enfermedad Hb S/CHarlem puede sugerir al me´dico un tratamiento con hidroxiurea para estos pacientes. Hb S/OARABIA

La Hb OArabia (␤Glu121Lys) tiene una prevalencia de 1 a 30 000(4 ). Los heterocigotos Hb OArabia son asintoma´ticos, y los individuos homocigotos manifiestan anemia hemolı´tica con padecimiento febril. La coherencia de Hb S y Hb OArabia produce una enfermedad clı´nicamente severa, con anemia hemolı´tica, ictericia, complicaciones vaso-oclusivas (crisis de dolor y paro), neumonı´a, sı´ndrome de pecho agudo y sepsis (4,6 ). Se han detectado ce´lulas blanco de tiro y falciformes, policromasia y en algunas ocasiones cuerpos Howell-Jolly en los frotis de sangre perife´rica. Los resultados de pruebas de solubilidad de ce´lulas falciformes dan positivo. La HPLC, IEF y electroforesis agar citrato (Tabla 1) detectan enfermedades Hb S y Hb OArabia en iguales cantidades (4 ). Es comu´n que los me´dicos esperen que el curso de la enfermedad S/OArabia sea ma´s severo, por lo general muestra menos y ma´s leves complicaciones, particularmente antes de los 20 an˜os de edad. PATOFISIOLOGI´A DE LA ENFERMEDAD Hb S/OARABIA

Las enfermedades Hb S/OArabe y Hb S/S son clı´nicamente similares La Hb OArabia copolimeriza con Hb S en glo´bulos rojos. Como la Hb S/S, la Hb S/OArabia han reducido la afinidad con el oxı´geno y tienen un punto menor de gelificacio´n para Hbs desoxigenadas concen-

tradas (7,8 ). Cuando la Hb S/OA´rabe desoxigenada induce formacio´n irreversible de ce´lulas falciformes de ce´lulas rojas (6,7 ), que han sido hemolizadas o clarificadas a trave´s del sistema reticuloendotelial. Las ce´lulas falciformes bloquean los angostos capilares, causando dan˜o a la membrana y eventos vaso-oclusivos (4 ). ´ N DEL CASO RESOLUCIO

Distinguir las enfermedades Hb S/C, Hb S/Oärabe, y Hb S/CHarlem en el laboratorio esta´ convirtie´ndose en un reto. Las ce´lulas rojas deshidratadas de la enfermedad S/C son por lo general, microcitos (2 ), de cualquier manera, los pacientes con enfermedad S/OArabiason por lo general normocı´ticos. Como sucede con nuestro paciente, la microcitosis se ve en algunos pacientes con enfermedad S/OArabia (6 ). La IEF revelo´ que la Hb S esta´ en igual proporcio´n con otro Hb que coemigra cerca de Hb C (Fig. 1A). Tanto la Hb A2, Hb E, Hb CHarlemy Hb OArabia emigran a la misma a´rea. La Hb A2 difı´cilmente constituye ⬎10% del total de Hbs. La HPLC puede diferenciar la Hb OArabia de Hb C y Hb E. El perfil de HPLC del paciente (Fig. 1B) muestra 2 Hbs principales eluyendo a 4.93 min, comparado con 5.19 min del esta´ndar de Hb C. Los tiempos de retencio´n de las variantes de Hb en el sistema Variant II de los Laboratorios Bio-Rad son de 4.91 min para Hb OArabia contra 5.18 min para Hb C (9 ). La Hb E y Hb CHarlem eluyen a 3.69 min (9 ) y 4.89 min (comunicacio´n personal), respectivamente (Tabla 1). Un pico mayor de significancia desconocida aparece despue´s de la Hb A2 en los cromato´grafos de pacientes con Hb OArabia(10 ) y en el perfil de nuestro paciente, pero no en pacientes con Hb CHarlem. Para distinguir Hb OArabia de Hb CHarlememigran con Hb S (Tabla 1). En 2002, el paciente fue diagnosticado erro´neamente con enfermedad de S/C. El perfil de Hb del paciente se determino´ por IEF y HPLC con el instrumento Variant I de Bio-Rad, que pudo no haber separado Hb C de Hb OArabia. La electroforesis agar citrato pude haber sido usada para confirmar el diagno´stico. Diferenciar entre las enfermedades S/C y S/OArabia ahora es posible con nuevos sistemas HPLC (10 ).Los pacientes cuya enfermedad ha sido diagnosti-

Tabla 1. Perfiles de separacio´n de variantes C de Hb , CHarlem, y OArabia.. Posiciones de migracio´n relativa Retencio´n HPLC tiempo, min

Enfoque Isoele´ctrico

Electroforesis agar citrato

Electroforesis Acetato

Hb C

5.18

Catodal a A2

Anodal a S

Coemigra con A2

Hb CHarlem

4.89

Coemigra con A2

Coemigra con S

Coemigra con A2

Hb OArabia

4.91

Coemigra con A2

Entre S y A

Coemigra con A2

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Estudio de Caso Clı´nico PUNTOS PARA RECORDAR • Los sı´ntomas de la enfermedad de Hb S/OArabiacomo las crisis de dolor, infeccio´n y anemia hemolı´tica son severos y comienzan a edad temprana. Las complicaciones de la Hb S/C son significativamente menores en nu´mero y tienen un inicio posterior.

enfermedad de manera ma´s agresiva y puede reducir la morbilidad del paciente sustancialmente.

• La Hb OArabia puede diferenciarse de otras hemoglobinopatı´as con un perfil HPLC de nueva generacio´n combinado con IEF o electroforesis de agar citrato.

Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que habı´an contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los 3 siguientes requerimientos: (a) contribuciones significativas para la concepcio´n y disen˜o, adquisicio´n de datos o ana´lisis e interpretacio´n de ´estos; (b) redaccio´n o revisio´n del artı´culo en cuanto a su contenido intelectual; y (c) aprobacio´n final del artı´culo publicado. Deslinde de los autores de posibles conflictos de intere´s: Ningu´n autor declaro´ un posible conflicto de intere´s. Papel de los patrocinadores: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ningu´n papel en el disen˜o del estudio, eleccio´n de pacientes reclutados, revisio´n e interpretacio´n de datos o preparacio´n o aprobacio´n del manuscrito.

• Una secuencia de ␤-Globina puede confirmar la sospecha de diagno´stico de Hb S/OArabia.

Referencias

• Los pacientes con diagno´stico de Hb S/C y un curso inusual de enfermedad severa a edad temprana debe conducir a evaluar la existencia de enfermedades HB S/OArabia o Hb S/CHarlem.

• De cualquier manera la enfermedad S/C por lo general es leve y normalmente no requiere tratamientos invasivos antes de los 20 an˜os de edad, la enfermedad S/OArabia es un desorden severo de formacio´n de ce´lulas falciformes y los pacientes por lo general reciben un tratamiento similar a aquellos con enfermedad S/S.

cada antes de la implementacio´n de esta tecnologı´a pueden haber recibido un diagno´stico equivocado si no se utilizo´ la electroforesis agar cı´trico. El seguimiento del gen ␤-globina del presente paciente confirmo´ una mutacio´n heterocigoto al nucleo´tido 414 (G¡A) asociado con h Hb OArabia. Despue´s del rediagno´stico, se inicio´ administrando al paciente hidroxiurea (1000mg/dı´a) de acuerdo con el consenso reciente de documentos de NIH que recomiendan tratamiento de hidroxiurea en varias enfermedades con sı´ndrome de ce´lulas falciformes, incluyendo S/C y S/OArabia, para reducir manifestaciones severas del padecimiento como crisis de dolor y sı´ndrome agudo de pecho (1 ). Durante el seguimiento, el paciente mejoro´ su salud. Su anemia habı´a mejorado ligeramente (Hb, 7.1 mmol/L; hematocrito, 0.31; volumen medio corpuscular, 84 fL). Recomendamos que a pacientes con padecimiento anormal severo de S/C menores de 20 an˜os se les evalu´e la Hb S/OArabia. Estas dos enfermedades pueden ser diferenciadas en el laboratorio cuando se utilizan HPLC e IEF de nueva generacio´n o electroforesis con citrato. Siguiendo con el diagno´stico confirmado del gen de ␤-globina. En este caso, un diagno´stico preciso, aunque no esencial, provoca un cambio en la estrategia de tratamiento. Un diagno´stico temprano de la enfermedad de S/O puede llevar a los me´dicos a tratar la

1. Brawley OW, Cornelius LJ, Edwards LR, Gamble VN, Green BL, Inturrisi CE, et al. NIH consensus development statement on hydroxyurea treatment for sickle cell disease. (Declaracio´n del Consenso de desarrollo de NIH en el tratamiento de Hidroxiurea para enfermedad de ce´lulas falciformes) Consens State Sci Statements 2008;25:1–30. 2. Ballas SK, Larner J, Smith ED, Surrey S, Schwartz E, Rappaport EF. The xerocytosis of Hb SC disease.(La xerocitosis de la enfermedad de Hb SC). Blood 1987;69:124 –130. 3. Nagel RL, Fabry ME, Steinberg MH. The paradox of hemoglobin SC disease. (La paradoja de la enfermedad de hemoglobina SC) Blood Rev 2003;17:167– 178. 4. Hoyer JD Kroft SH eds. Color atlas of hemoglobin disorders: a compendium based on proficiency testing 2003 (Atlas a color de deso´rdenes de la hemoglobina: un compendio basado en pruebas de capacidad 2003) College of American Pathologists Northfield (IL). 5. Moo-Penn W, Bechtel K, Jue D, Chan MS, Hopkins G, Schneider NJ, et al. The presence of hemoglobin S and C Harlem in an individual in the United States (La presencia de Hemoglobina S y C Harlem en un individuo en los Estados Unidos). Blood 1975;46:363–367. 6. Zimmerman SA, O’Branski EE, Rosse WF, Ware RE. Hemoglobin S/OArab: thirteen new cases and review of the literature. (Hemoglobina S/OArabia; trece nuevos casos y revisio´n de la literatura) Am J Hematol 1999;60:279 –284. 7. Milner PF, Miller C, Grey R, Seakins M, DeJong WW, Went LN. Hemoglobin O arab in four negro families and its interaction with hemoglobin S and hemoglobin C (Hemoglobina O Arabia en cuatro familias negras y su interaccio´n con Hemoglobina S y Hemoglobina C). N Engl J Med 1970;283:1417– 1425. 8. McCurdy PR, Mahmood L, Sherman AS. Red cell life span in sickle cellhemoglobin C disease with a note about sickle cell-hemoglobin O ARAB (Esperanza de vida de los Glo´bulos rojos en la enfermedad de Hemoglobina C con ce´lulas falciformes con una nota acerca de la hemoglobina O Arabia con ce´lulas falciformes). Blood 1975;45:273–279. 9. Joutovsky A, Hadzi-Nesic J, Nardi MA. HPLC retention time as a diagnostic tool for hemoglobin variants and hemoglobinopathies: a study of 60 000 samples in a clinical diagnostic laboratory (Tiempo de retencio´n de HPLC como herramienta de diagno´stico para variantes de hemoglobina y hemoglobinopatı´as: un estudio de 60 000 muestras en un laboratorio de diagno´stico clı´nico). Clin Chem 2004;50:1736 –1747. 10. Joutovsky A, Nardi M. Hemoglobin C and hemoglobin O-Arab variants can be diagnosed using the Bio-Rad Variant II high-performance liquid chromatography system without further confirmatory tests (Variantes de Hemoglobina C y Hemoglobina O Arabia pueden ser diagnosticadas usando la Variante II de alto desemplen˜o del sistema lı´quido de cromatografı´a sin pruebas confirmatorias posteriores) . Arch Path Lab Med 2004;128:435– 439.

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Estudio de Caso Clı´nico Comentario Carlo Brugnara

Au´n existe mucho por hacer en nuestro entendimiento de los factores que existen bajo las manifestaciones clı´nicas de enfermedad de ce´lulas falciformes. La severidad de estos padecimientos se conocen desde hace tiempo y son altamente variables, con algunos pacientes se experimenta una enfermedad extremadamente severa y complicaciones orga´nicas especı´ficas mayores a temprana edad, otros pacientes con la enfermedad clı´nicamente silenciosa que reciben su diagno´stico mucho despue´s en su vida y tienen una expectativa de vida casi normal. Datos epidemiolo´gicos y clı´nicos han sugerido que las concentraciones incrementadas de hemoglobina F (Hb F) esta´n asociadas con el decremento en la gravedad de la enfermedad. La cuenta de ce´lulas blancas es un predictor muy importante de mortalidad y morbididad- ambos padecimientos en ce´lulas falciformes y en la poblacio´n en general – con una expectativa de vida menor asociada con altos conteos. El caso presentado en este apartado de Clinicial Chemistry demuestra el importante efecto de la doble heterocigoticidad para Hb S y Hb OArabia en la gravedad clı´nica de la enfermedad, comparada con la que se observa con mayor frecuencia HB S/C doble heterocigoto. El peor efecto de Hb OArabe se atribuye a la polimerizacio´n mayor de Hb S y la compan˜´ıa de deshidratacio´n de eritrocitos impuestos por la presencia de variantes positivamente cargadas de Hb OArabia. Este caso tambie´n sen˜ala el papel importante que juega

Department of Laboratory Medicine, Children’s Hospital Boston, Boston, MA. Dirigir correspondencia al autor a: Department of Laboratory Medicine, Children’s Hospital Boston, 300 Longwood Ave. 760, Boston, MA 02115. Fax 617-730-0383; e-mail [email protected].

el laboratorio en el diagno´stico y tratamiento de etas enfermedades. Es solo gracias a la astucia de los puntos de vista de los equipos del me´dico y el laboratorio que se hacen cargo del paciente que el diagno´stico inicial de Hb S/C fueron cuestionados y se realizaron los estudios apropiados para alcanzar al final el diagno´stico apropiado. A pesar del progreso sustancial que se ha tenido recientemente en el modelaje del riesgo de ataque cardiaco (1 ) o muerte (2 ) principalmente pacientes con enfermedad de ce´lulas falciformes, este caso sen˜ala el papel crucial del razonamiento del me´dico y la investigacio´n apropiada del laboratorio cuando se batalla con complicaciones inesperadas en un paciente en particular.

Contribuciones de autor:Todos los autores han confirmado que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes tres requerimientos: (a) contribuciones significativas en la concepcio´n y disen˜o, adquisicio´n de datos e interpretacio´n de los mismos; (b) redaccio´n o revisio´n del artı´culo en cuanto a su contenido intelectual; y (c) aprobacio´n final del artı´culo publicado. Deslinde de posibles conflictos de intere´s: Ningu´n autor declaro´ posibles conflictos de intere´s. Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ningu´n papel en el disen˜o del estudio, eleccio´n de pacientes reclutados, revisio´n e interpretacio´n de datos, preparacio´n o aprobacio´n del manuscrito.

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Comentario James Hoyer

Este caso ilustra dos muy importantes puntos acerca de las pruebas de laboratorio para desordenes de Hemoglobina (Hb). El primero es que la mayorı´a usan me´todos para identificacio´n de Hb que no son suficientes en

Mayo Clinic, Rochester, MN. Dirigir correspondencia a este autor a: Mayo Clinic, 200 1st St. SW, Rochester, MN 55905. Fax 507-284-5115; e-mail [email protected].

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lo individual. La u´nica excepcio´n de la regla son las secuencias de DNA y la espectrometrı´a de masa, pero estos me´todos no son utilizados por muchos laboratorios clı´nicos debido a los gastos involucrados. No es un requerimiento en el College of American Pathologists (Colegio Americano de Pato´logos) el chequeo de hematologı´a en cuanto a las variantes de Hb, particularmente en las posiciones S y A2, confirmando un segundo me´todo. Como se ilustra en este caso, la

Estudio de Caso Clı´nico puede, sin embargo complementar los mismos resultados. (A), Hb S/C, con bandas en las posiciones C y S. (B), Hb S/OArabia, con la segunda banda entre las posiciones S y A. En segundo lugar, este caso enfatiza que el ana´lisis de Hb no debe ser interpretado aislado pero debe ser correlacionado con la situacio´n clı´nica del paciente y otros hallazgos de laboratorio. El curso clı´nico severo visto en este paciente es altamente inusual para la enfermedad de Hb S/C. Posteriormente como se sen˜alo´, la enfermedad Hb S/C tiene muchas caracterı´sticas morfolo´gicas que se encuentran en los frotis de sangre perife´rica. Las ce´lulas falciformes verdaderas son escasas en la enfermedad de Hb S/C; su presencia en este caso fue otra razo´n para cuestionar el diagno´stico. En casos como este, la reconfirmacio´n de un diagnostico reportado esta´ garantizada, particularmente si los registros previos no esta´n disponibles o si hay inconsistencias clı´nicas. Figura 1. Comparacio´n de Hb S/C and Hb S/OArabia despue´s de la electroforesis por a´cido.

actuacio´n de la electroforesis a´cida podrı´a claramente haber mostrado que la variacio´n de la posicio´n Hb A2 no fue Hb C (Fig. 1). La electroforesis a´cida es ma´s fa´cilmente disponible para distinguir entre las tres mayores variantes que emigran en la posicio´n A2: Hb C, Hb E y Hb OArabia. Otras combinaciones de me´todos

Contribuciones de autor:Todos los autores han confirmado que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes tres requerimientos: (a) contribuciones significativas en la concepcio´n y disen˜o, adquisicio´n de datos e interpretacio´n de los mismos; (b) redaccio´n o revisio´n del artı´culo en cuanto a su contenido intelectual; y (c) aprobacio´n final del artı´culo publicado. Deslinde de posibles conflictos de intere´s: Ningu´n autor declaro´ posibles conflictos de intere´s. Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ningu´n papel en el disen˜o del estudio, eleccio´n de pacientes reclutados, revisio´n e interpretacio´n de datos, preparacio´n o aprobacio´n del manuscrito.

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