ANTIGUOS Y VIGENTES

Cáusticos Dra. P. Lozada, Dr. S. Cheli, Dr. A. Sehtman y col. Act Terap Dermatol 2007; 30: 318

Cáusticos Dra. Patricia Lozada*, Dr. Santiago Cheli**, Dr. Ariel Sehtman***, Dra. Lucila Donatti^, Prof. Dr. Miguel Allevato♦ * MÉDICA BECARIA. ** MÉDICO CURSISTA. *** MÉDICO DE PLANTA. JEFE DE MÉDICOS BECARIOS Y CURSISTAS. ^ MÉDICA DE PLANTA. ♦ JEFE DIVISIÓN DERMATOLOGÍA. DIVISIÓN DERMATOLOGÍA. HOSPITAL DE CLÍNICAS "JOSÉ DE SAN MARTÍN" (UBA).

INTRODUCCIÓN

Los cáusticos: son sustancias químicas capaces de destruir los tejidos por coagulación de las proteinas. Incluyen ácidos y sales fuertes de metales pesados. Los cáusticos de uso actual son: • ácido tricloroacético (TCA) • nitrato de plata • fenol • podofilino

ÁCIDO TRICLOROACÉTICO Introducción: El ácido tricloroacético (TCA) es un ácido orgánico obtenido sintéticamente que forma precipitados proteicos (proteinatos ácidos insolubles) al contactar la piel y/o las mucosas, teniendo así una acción cáustica1.

Reseña histórica: En 1882 Unna, dermatólogo alemán, describió las propiedades del TCA y durante la primera mitad del siglo XX el fenol y el TCA se utilizaron en varias instituciones.1

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En 1935 Muschietii, destacado dermatólogo argentino, fue el primero en aconsejar su uso. Este autor señala que Greco mencionaba al TCA en una lista de medicamentos de uso dermatológico y clasificaba las afecciones en las que lo utilizaba en cuatro grupos: a) Lesiones de la epidermis: verrugas planas, vulgares, seborreicas, queratomas seniles, molusco contagioso; b) Lesiones de la dermis e hipodermis: xantelasma y algunos casos de queloides pequeños (asociado a crioterapia); c) De origen vascular: nevo rubí, nevos estelares, telangiectasias, angiomas planos; y d) Lesiones inestéticas de los anexos de la piel: milium, queratosis pilar y enfermedad de Fordyce1,2. Pignot y Fabián, en 1946 mencionan el TCA como un cáustico utilizable en el tratamiento tópico de dermatosis. Sulzberger y Wolf en 1947 consideran que es útil en verrugas y xantelasmas. En 1949 Vignon lo emplea como tópico en las neurodermitis. Kopaseuwsky en 1954 lo cita como abrasivo.

Otros investigadores utilizaron el TCA en mucosas: Darcissac en 1948 (quistes de maxilares y papilomas) y Machin en 1949 (bartholinitis)2.

Mecanismo de acción y efectos El TCA tiene una intensa acción coagulante sobre las albúminas, manifestándose por efectos cáusticos, hemostáticos y bactericidas2. Precipita proteínas y se usa como cáustico en concentraciones del 30% o más y como queratolítico a bajas dosis 1-4. Es hemostático en hemorragias superficiales. Al aplicarse en forma tópica la zona se torna, previo eritema inmediato, de un color “blanco escarchado” debido a la coagulación de las proteínas, pudiendo dejar en algunos casos una pigmentación residual. Tiene además acción antipruriginosa, bacteriostática y antiséptica2,4.

TCA: Efectos Cáustico Hemostático

en alcohol, éter y aceites4.. Funde a 58 ºC y hierve a 196 ºC. Los cristales de TCA son muy hidrófilos y si se dejan en contacto con el aire se hidratan y transforman en caldo de TCA y pierden su concentración. La disolución de los cristales se efectúa en agua destilada en concentración másica respetando la proporción de una cierta masa de TCA en cien partes másicas de mezcla. De esta forma, una solución de un 40 por 100 de TCA de masa en masa se realiza disolviendo 40 gramos de cristales en 60 gramos de agua destilada.3

para uso en peelings químicos y rejuvenecimiento cutáneo, resaltando su bajo costo y excelente resultado5.

Indicaciones El ácido tricloroacético ha sido empleado a distintas concentraciones y con resultados dispares en diversas dermatosis:1-16 • Acné • Verrugas vulgares y planas • Condiloma acuminado • Xantelasma • Fotoenvejecimiento y fotodaño • Queratosis actínica

Forma farmacéutica y dosis El TCA se formula como líquido en concentraciones que oscilan del 10% al 100% y crema máscara del 15% al 35%; suele combinarse con otras sustancias que tienen acción antiséptica, humectante y descongestiva. El preparado en crema debe formularse a menores concentraciones dado que el vehículo ejercería un efecto oclusivo y aumentaría así la irritación local.1-4 Recientemente se ha publicado un artículo que emplea el TCA en gel

• Queratosis seborreica • Cicatriz queloidea • Aftas • Molusco contagioso • Granuloma piógeno En el cuadro I se destacan los usos actuales más importantes. Queratosis seborreicas y actínicas El TCA se utiliza como terapéutica para ambas lesiones. Es un tratamiento versátil y de bajo costo y ampliamente aceptado por su efectividad.

Queratolítico Bacteriostático Antiséptico

INDICACIONES

ACCIÓN

PORCENTAJE TCA

Antipruriginoso

Queratosis seborreica

15 - 30 %

Preparación:

Queratosis actínica

15 - 30%

Condiloma acuminado

Preparación El ácido tricloroacético (C2HCL 3O2) se obtiene por destilación del ácido nítrico ahumando el cloral y se presenta como cristales incoloros o masas cristalinas de olor picante. Es poco soluble en agua pero es soluble

Caústico

Granuloma piógeno

25 - 90%

Solución

50 %

Xantelasma

50 - 75 %

Molusco contagioso

25 - 50 %

Peelings:

Solución

• Cicatrices de acné • Fotoenvejecimiento

PRESENTACIÓN

Crema Queratolítico

15 - 30 %

• Lentigo solar

Máscara Gel Cuadro I

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En el caso de queratosis seborreicas se aconseja la aplicación de TCA al 30% en solución sobre las lesiones y luego de producido el frost (aparición de la escarcha blanquecina) se curetean hasta lograr el desprendimiento completo de las mismas. Esto se acompaña de un discreto sangrado en su base. Se topica nuevamente la zona tratada hasta lograr el fin del sangrado. Se produce la aparición de una costra, la cual suele desprenderse en una semana. A veces es necesaria una nueva topicación y curetaje para la destrucción completa de la misma. Habría que esperar unos 10-15 días para repetir el procedimiento. Se demostró su efectividad en queratosis actínicas, siendo sus beneficios similares a los de otras modalidades, como resurfacing con láser de CO, 5fluouracilo tópico.11 En el caso de pocas lesiones la metodología consiste en topicaciones puntuales con hisopo de algodón escurrido sobre cada queratosis, cada 2 a 3 semanas; cuando las lesiones son numerosas o cubren amplias zonas, la quimioexfoliación ("peeling") con TCA es una alternativa eficaz y segura12. Condilomas acuminados El TCA puede ser usado en diferentes concentraciones, que variarán de acuerdo a características y localización de la/las lesiones y a si el paciente es niño o adulto. En un niño se puede utilizar al 25-30% y en adultos en concentraciones que van del 30 al 90 % En las mucosas se usarán las menores. La aplicación es semanal. Los mejores resultados se logran con la asociación TCA - podofilino al 2530%. El método consiste en colocar solución de TCA con hisopo escurrido, esperar frost (blanco escarcha). Apli-

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cación de podofilina con hisopo escurrido (diferente al empleado con TCA). Recomendar al paciente enjuagar con agua tibia o fría, sin jabón, a las 2-4 horas posteriores a la aplicación. El TCA es un tratamiento a aplicar en la embarazada, donde otras técnicas pueden estar desaconsejadas y donde el podofilino está proscripto por su teratogenicidad9,10 Los resultados suelen observarse entre la 1ª y 4ª aplicación. Si al cabo de 6 aplicaciones no hay modificaciones se aconseja cambiar de método terapéutico. Se debe tener especial cuidado en topicaciones de lesiones en meato uretral, dada la posibilidad de retracción cicatrizal. Evitar aplicaciones sobre ulceras o ulceraciones previas. La solución de TCA se conserva en frascos de vidrio color caramelo durante 6 meses.12

Peelings: El TCA se usa en la quimioexfoleación de: • Cicatrices de acné. • Fotoenvejecimiento. • Lentigos solares múltiples. En estos casos el TCA no actúa como cáustico sino como queratolítico. Luego de una preparación prepeeling con ácido retinoico al 0,025% que se suspenderá 3 días antes y el uso de fotoprotector, se realiza la aplicación del TCA en concentraciones que van del 15 al 30%,y hasta el 50%, dependiendo de la penetración que se pretenda alcanzar. Por ejemplo:TCA 30%: 0,31 mm. (profundidad: epidermis + dermis papilar superior); TCA 50%: 0,51 mm. (profundidad: epidermis + dermis papilar completa). El método consta de varias fases.

Xantelasma

1. Limpiar la piel con alcohol o acetona.

Se usa al 50-75 % con resultados dispares.

2. Colocar la solución con hisopo plano escurrido.

Moluscos contagiosos El TCA no es tratamiento de primera elección pero puede emplearse al 25-50% en solución. Se sugiere en aplicación semanal requiriendo de dos a cuatro sesiones para lograr la eliminación de las lesiones. Granuloma piógeno o botriomicoma El TCA no es tratamiento de primera eleccion siendo de preferencia el curetaje, la criocirugía, la electrodesecación, excisión por afeitado y el dye laser. Se emplea al 50% en aplicación semanal. Se suelen requerir de 2 a 4 sesiones para su remoción. Lo mismo se aplica al granuloma que acompaña a una uña encarnada.

3. Aplicar la solución en el siguiente orden: Frontal desde región supraciliar hasta el límite de implantación de cuero cabelludo en sentido vertical. Sien, región malar y mentón en forma vertical. Mejillas, nariz y región supralabial por último. 4. Las pasadas se repitirán hasta lograr un color rosado. 5. Neutralización con compresas con agua fría (no helada). 6. Post-peeling inmediato: se aplicará una máscara descongestiva de manzanilla con compresas de gasa húmeda durante 15 minutos. 7. Aplicar protector solar. 8. El paciente se retira con un ligero eritema sin ardor y dolor. Los resultados se ven con un mínimo de 3 sesiones.

Dentro de las reacciones adversas, el malestar después de la fase descamativa posterior al peeling con TCA es casi constante (alrededor del 96%) y se manifiesta por una sensación desagradable pero indolora de coraza y caparazón envolvente.

Conclusión: el ácido tricloroacético es una alternativa de bajo costo y fácil acceso para el tratamiento de diversas dermatosis especialmente condilomas acuminados, queratosis seborreicas y actínicas y para diferentes afecciones estéticas.

Excepcionalmente pueden presentarse infecciones estafilocócicas a lo largo de la fase descamativa en forma de costras melicéricas (impétigo y/o impetiginización) que curan en unos días mediante antibióticos tópicos; primo-infecciones herpéticas que ceden en unos cinco días con aciclovir y que inducen a recomendar tratamiento profiláctico con el mismo fármaco, en pacientes que tengan antecedentes virales.

Requiere de un entrenamiento mínimo y su aplicación debería estar limitada a personal médico.

En ocasiones, eccemas irritativos por sobreaplicación de TCA o por uso de concentraciones elevadas se han presentado en pacientes con pieles sensibles. También se pueden observar: rebrotes pigmentarios en personas con melasma (éstos se minimizan con tretinoína tópica 3 meses antes), finas telangiectasias, cicatrices distróficas en 1 % de los pacientes. En un reciente estudio se sugiere que los peelings a largo plazo y en concentraciones bajas con TCA inducen proliferación celular. También se describen cambios en las células de Langerhans con peelings de TCA en concentraciones entre el 40 y 60%, el número de estas células va disminuyendo gradualmente hasta el día 7, por lo tanto los peelings a largo plazo con TCA requerirán la atención especial para la carcinogénesis potencial 6,7. Autores como Dailey RA y col describen el uso de TCA como peeling periorbital para el rejuvenecimiento de la piel y a pesar de los buenos resultados tienen una seria complicación: ectropión cicatrizal.8

NITRATO DE PLATA Introducción: Se presenta como cristales incoloros que manchan de color marrón cuando se aplican sobre la piel o de negro sobre los metales. Es soluble en agua y en menor proporción en alcohol. Se usa en forma sólida (lápiz) o en solución al 0,1- 0,5%17-18 Por su acción coagulante de las proteínas puede ser irritante, astringente o cáustico, según su concentración17. En contacto con el tejido forma proteinatos metálicos insolubles. En su acción local antiséptica, la plata del nitrato precipita las proteínas del protoplasma bacteriano. Las sales de plata son potentes germicidas que destruyen la mayor parte de gérmenes, en forma rápida, a una concentración del 1/oo.

Indicaciones: Reduce la hipergranulacion de heridas y de úlceras crónicas (borde hipergranulante); se emplea también para tratar granulomas exuberantes de heridas, en verrugas vulgares y en aftas17,18. Las cremas de nitrato de plata y sulfadiazina de plata son usadas para el tratamiento de quemaduras17.

FENOL Introducción: El fenol (ácido carbólico, C5H5OH) es un hidrocarburo aromático derivado de la brea de hulla a concentraciones elevadas y con efecto precipitante de las proteínas. Tiene carácter ácido y forma sales metálicas.17 Es un compuesto cristalino de olor muy característico. Históricamente ha sido uno de los primeros desinfectantes utilizados. En 1867 un cirujano londinense, Lord Joseph Lister, abrió la era de la antisepsia con el fenol. Se empleó a la dosis de 0,4% a 0,5%. Su mecanismo de acción es similar al de los alcoholes. Causa daño a las membranas con pérdida de los constituyentes citoplasmáticos, inactivando irreversiblemente las oxidasas y deshidrogenasas de membrana y produciendo desnaturalización de las proteínas.17 Este efecto precipitante de las proteínas causa una rápida desnaturalización y coagulación de la queratina superficial, dificultando su absorción y difusión, a la vez que actúa sobre las capas dérmicas más profundas. Al 50% tiene efecto queratolítico, destruyendo los puentes disulfuro de la capa córnea.13 Su efecto inicial consiste en la coagulación de proteínas, de allí su principal uso como cáustico superficial. No tiene acción hemostática ya que la presencia de hemorragia disminuye su acción18.

Indicaciones: El fenol al 50% se emplea en el fotoenvejecimiento realizando peelings, especialmente si se presenta daño solar manifiesto (queratosis seborreicas, lentigos), corrección de arrugas profundas y medias, cicatrices y melasma13, 18. El paciente ideal es aquel con fototipo 1 (piel clara, ojos claros).13 Se

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realiza con anestesia general y monitoreo cardíaco13,18. No usarlo en grandes cantidades ni diluirlo porque aumenta su poder de acción y absorción.18 Estricta fotoeducación y fotoprotección.13 Posible efecto cardiotóxico debido a su capacidad de rápida absorción y toxicidad sistémica, originando arritmias y hasta paro cardíaco. Otros usos no dermatológicos ni médicos: se emplea para la desinfección de puntos críticos en la industria, aplicándolo a superficies, ropa blanca, instrumentos, sanitarios y excretas.

una planta llamada podófilo. Tiene como principios activos una resina (podofilino) y a la podofilotoxina. El podofilino se emplea al 20-30% en vehículo alcohólico o graso, mientras que la podofilotoxina en solución alcohólica al 0.5%. Tiene una acción cáustica y poder citotóxico. Al aplicarse por vía tópica se produce necrosis y ulceración superficial y más profundamente, sobre las células basales y malpighianas, daña y frena su desarrollo.14, 18

Indicaciones: HPV genital:

PODOFILINO Introducción: Se extrae de raíces y rizomas de

Podofilino al 25-50% en tintura de benjuí. Aplicación semanal. Solo o combinado con TCA (mejores resultados con la combinación). Necesita

varias sesiones. Debe higienizarse a las 4 horas posteriores a su aplicación. Produce irritación local y ulceración. Si se aplica cercano a lesiones mucosas el efecto irritativo puede ser mayor. Está contraindicado su uso durante el embarazo (citotoxicidad fetal). Para niños con lesiones anogenitales se emplea al 25%.14 Podofilotoxina al 0.5% en solución o crema. Puede aplicárselo el mismo paciente 2 veces al día durante tres días consecutivos y 4 de descanso. Tiene menor riesgo de toxicidad. Puede ocasionar irritación local. Tampoco se utiliza en la embarazada.14 Fisuras (en queratodermias palmoplantares): aplicar solución de podofilina en tintura de benjuí con hisopo, hasta lograr el cierre de las mismas.‰

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