APARELL DIGESTIU II Fetge: òrgan que pesa més. Està situat sota el diafragma, darrere les costelles i ocupa la major part de l'hipocondri dret i epigàstric. ANATOMIA Lòbul dret: + gran Lòbul esquerre: + petit Lòbul quadrat: part baixa o inferior del fetge Lòbul caudat: part posterosuperior Lligament falciforme: situat entre el lòbul dret i esquerre Hili hepàtic: zona situada a la cara posterior del fetge per on entren o surten les següents estructures: • Vena porta: porta els nutrients. • Artèria hepàtica: porta la sang oxigenada. • Conducte biliar: recull les secrecions biliars. • Vasos limfàtics. Estructura organitzadora hepàtica: Unitat funcional: Lobulet hepàtic: és la unitat funcional dels parènquimes hepàtics (teixit hepàtic). Te forma polièdrica i regular amb una disposició radial i columnal. Estan anastomosats (units) amb altres lobulets similars. Estan formats per: ⋅ Vena centrolobullilar: és una vena central que rep la sang que prové dels sinusoides hepàtics [capil·lars sanguinis que es troben en contacte amb els hepatòcits (cèl·lules del fetge)] i que buida a la vena suprahepàtica que posteriorment buidarà tota la sang a la vena cava inferior. ⋅ Espai porta: es una estructura triangular ben delimitada situada pels extrems perifèrics del lobulet hepàtic que conté els següents elements: • Vènula: Branca ramificada de la vena porta que duu sang provinent de les venes mesentèriques. • Arteriola: Branca ramificada provinent de l'artèria hepàtica. • Conducte biliar interlobulillar: recull les sals biliars dels altres lobulets. Són branques provinents del conducte biliar que transporten la bilis en sentit centrífug dels hepatòcits fins el conducte interlobullilar. • Vasos limfàtics i filets nerviosos. • Columnes d'hepatòcits: files de cèl·lules hepàtiques que estan unides i que contacten amb els sinusoides hepàtics per on circula sang i amb els canalículs biliars que recullen la bilis segregada per hepatocits. • Sinusoides hepàtics: són capil·lars sanguinis que tenen cèl·lules fagositaries que destrueixen toxines que provenen dels aliments. És per on circula la sang provinent de la vena porta i de l'artèria hepàtica (espai porta) i que circula en sentit centrípet cap a la vena centrolobulillar. • Canalículs biliars: són uns petits canals que recullen les secrecions biliars provinents dels hepatòcits 1

i que circula en sentit contrari al dels sinusoides en direcció centrífuga adreçada a l'espai porta. Circulació sanguínia hepàtica: (centrípeta) A. aorta A. hepàtica (30 % sang oxigenada) arteriola sinusoides V.mesènteriques V. porta (70 % sang venosa i nutrients) verula V. centrelobullilar V. suprahepàtica V. cava inferior Circulació biliar hepàtica: (centrífuga) sinusoides canalícul biliar (bilis provinents dels hepatòcits) c. biliar interlobullilar (espai porta) c. hepàtic biliar dret i esquerre c. hepàtic comú c. sístic (bufeta biliar: bilis concentrada) c. colèdoc ampolla de vater esfínter d'Oddi Duodè FISIOLOGIA Funcions: • Secreció biliar: La bilis és un líquid verdós segregat pels hepàtocits en un volum 1L/dia de ph > 7.8. Contribueix a l'emulsió i digestió dels lípids ingerits. La bilis es concentra a la bufeta fins que degut a l'acció de la hormona CCK s'allibera el seu contingut a la 2a porció del duodè lloc on s'inicia la digestió dels aliments. • Metabolisme de CH: El fetge contribueix a mantenir els nivells de glucèmia dins de la normalitat a través del glucogen. Pot convertir la glucosa en glucogen amb la finalitat d'acumular energia i en sentit contrari pot convertir el glucogen en glucosa per tal d'alliberar energia. En situacions de hipoglucèmia el fetge té capacitat per transformar els aminoàcids i lactats en glucosa a través d'un procés anomenat GLUCONEOGENESI • Metabolisme proteic: • Proteïnes NH CH i lípids ATP El fetge te capacitat per eliminar el grup −NH2 dels aminoàcids i d'aquesta manera s'obté ATP que serà utilitzat per tal de poder obtenir CH i lípids • Bacteris intestinals NH3 Urea Orina El fetge té capacitat per sintetitzar el grup amònic (NH3) provinent del metabolisme dels bacteris intestinals. Així es podrà convertir en urea i eliminar−se per l'orina. • Síntesi albúmina, globulina, fibrinogen, protombina. Els hepatòcits tenen capacitat per sintetitzar moltes proteïnes plasmàtiques que participen en la homeostasi i la coagulació sanguínia. Albúmina: proteïna més gran del cos, es troba a la clara d'ou, reté molècules d'aigua. 2

Globulina: proteïna amb funció de defensa. Fibrinogen Són proteïnes essencials dels últims passos del procés de coagulació formant una xarxa de fibrina Protombina Participa en el procés d'homeostasi (capacitat que té el cos humà a canvis interns i externs) AA d) Reacció de transaminació NH3 AA El fetge pot fer reaccions de transaminació (transport d'amines) pel que pot transportar un grup amino d'un aminoàcid a un altre o d'altres molècules. • Metabolisme lipídic: Emmagatzemar TG Trencar àcids grassos acetil CoA cossos cetònics ß− oxidació Síntesi de lipoproteïnes (per transportar lípids) LDL, VLDL, HDL • Desintoxicació: Els sinusoides hepàtics tenen les cèl·lules de Kuppfer que tenen activitat fagositaria sobre els hematies, leucòcits, i per tant poden eliminar bacteris, algunes toxines però també actuen a l'hora de metabol·litzar molts fàrmacs com la penicil·lina, sulfamines • Magatzem de vitamines: Els hepatòcits poden emmagatzemar vitamina A, B12 , D, E, K i alguns minerals com el Fe i el Cu. • Activació de la vitamina D: El fetge, pell i ronyons faciliten l'activació de la vitamina D. Bufeta biliar: és un òrgan secular en forma de pera situat a la part baixa i posterior del fetge que es comunica amb el conducte sístic que uneix la bufeta amb el conducte hepàtic comú i que permet el pas de la bilis en les 2 direccions fins arribar al conducte colèdoc que finalment durà la bilis a l'ampolla de vater que es buidarà al duodè. FISIOLOGIA La bilis està formada per aigua, ions, sals biliars, colesterol, lecitina, àcids biliars, pigments biliars. Les cèl·lules de la mucosa biliar tenen capacitat per concentrar la bilis a través d'un procés de deshidratació que permet absorbir aigua, clor, sodi. S'allibera per l'acció de la hormona CCK que provoca la contracció de les capes musculars de la bufeta biliar.

3

Sals biliars: Provenen del colesterol i són imprescindibles com elements emulsificants (facilitar la partició dels lípids en altres molècules mes petites d'un micròmetre, d'aquesta manera es facilita la digestió dels greixos que poden rebre l'acció de la lipasa pancreàtica. Les sals biliars i la lecitina faciliten l'absorció dels diferents greixos (àcids grassos, monoglicèrids, triglicèrids, colesterol) pel que actuen facilitant la formació de les miscel·les(complexes formats per lípids i sals biliars de tal manera que els lípids ocupen la part central i les sals biliars ocupen la perifèria ajudant en el procés d'absorció ja que són hidrosolubles. Participen en l'absorció de les vitamines A,D,E,K. Bilirrubina: és el principal pigment biliar provinent de l'hemòlisi dels hematies que en el fetge es transforma en bilirrubina que a través de la bilis serà expulsada fins l'intestí per on circula i majoritàriament es torna a reabsorbir a nivell intestinal excepte una petita porció de la bilirrubina que es perd a través de la femta donant el seu color característic. Regulació de la secreció biliar: Factors nerviosos: el nervi vague o X part craneal estimula la síntesi de bilirrubina. Factors hormonals: la secretina actua simultàniament estimulant la secreció pancreàtica i la secreció biliar pròpia dels hepatòcits i la CCK que estimula l'emissió dels sucs pancreàtics i provoca la contracció de la bufeta biliar per tal d'alliberar bilis al duodè i facilitar la relaxació de l'esfínter d'Oddi. PATOLOGIA • HEPATITIS: Inflamació dels hepatòcits induïda de forma immunitaria per l'acció citopàtica dels virus de l'hepatitis A, B, C però també pot ser induïda per l'acció de l'alcohol, fàrmacs, alguns tòxics. Els virus de l'hepatitis provoca una resposta reactiva del cos que envia anticossos que resulten nocius per els hepatòcits. HEPATITIS A: és un virus que es dissemina per via orofecal a través del menjar, vestits, joguines que afecta als nens i joves i es caracteritza per tenir astènia (cansament), anorexia, pèrdua de gana, febre, diarrea, i ocasionalment icterícia (pigmentació groga als ulls i boca). Analíticament cursa amb transaminitis (augment de les transaminases: enzims hepàtics) que millora en setmanes fent repòs i dieta equilibrada. HEPATITIS B: és produïda per un virus que es transmet per via sexual, parenteral, saliva i llàgrimes. Pot crunificar−se en un 10 % dels casos donant lloc a una cirrosis hepàtica que pot evolucionar a carcinoma hepàtic. HEPATITIS C: també es transmet per via sexual i parenteral que predomina molt ens els països de la conca mediterrània i comporta un risc epidemiològic perquè un 20% dels casos pot cronificar−se i evolucionar a cirrosis hepàtica al cap d'uns 25 anys si no es fa tractament específic amb alfa−interferol. Un % dels cirròtics pots evolucionar a hepatocarcinoma. • CIRROSIS: malaltia crònica deguda a l'abús d'alcohol crònic o per l'acció hepatotòxica dels virus de l'hepatitis B i C que provoquen un procés degeneratiu que afecten a l'estructura dels hepatòcits amb cicatrius de cirrosis i cúmuls lipídics que obstrueixen l'estructura lobulillar. Provocarà una clínica amb: • Icterícia: pigmentació groga als ulls i boca). • Edemes maleolars per hipoalbuminemia: líquids acumulats als malèols (turmells) a causa d'una disminució de l'albúmina, proteïna sintetitzada al fetge i que reté aigua i que es troba a la clara d'ou. 4

• Astitis: acumulació de líquid a l'abdomen dels nens. • Hepatomegalia i esplenomegalia: fetge gran i melsa gran. • Hemorràgies per hipoprotrombinemia: dèficit de protrombina que intervé en la coagulació d ela sang. • Varius esofàgiques: dilatacions de l'esòfag. • Tremolor en repòs: acumulació de NH3 que afecta al cervell. • HEPATOCARCINOMA: és el tumor més freqüent que està relacionat per infecció crònica pels virus de l'hepatitis B i C que al cap d'uns 25 anys pot evolucionar a cirrosis i aquesta en un 5% dels casos pot acabar en hepatocarcinoma que provoca astènia, anorexia, pèrdua de pes i dolor a l'hipocondri dret. El fetge és l'òrgan diana que rep les metastasis provinents d'altres òrgans primaris que es disseminen per via sanguínia com són els càncers de pulmó, mama, colon, pàncrees i estómac. • COLELITIASI BILIAR: és la presencia de càlculs dins de la bufeta biliar que pot ser deguda a diferents alteracions patològiques del procés de reabsorció d'aigua que es fa a la mucosa biliar pel que pot formar−se una sorreta o càlculs biliars que en el moment de desprendre's poden passar a les vies biliars on provoquen una dilatació i irritació que donarà lloc al típic dolor còlic. És un trastorn freqüent en dones de més de 65 anys i obeses. El còlic biliar és un episodi dolorós que comença epigàstric o hipocondri dret que pot irradiar a l'espatlla dreta amb una evolució oscil·lant i que pot estar desencadenat pel àpats forts i que s'acompanya de nàusees i vòmits. • COLECISTITIS AGUDA: és una inflamació de la bufeta biliar relacionada amb un procés obstructiu de les vies biliars que no remet amb unes manifestacions clíniques semblants a les anteriors però que l'episodi dolorós és més intens i de més durada. En cas de persistir pot infectar−se i acompanyar−se de febre alta amb risc de perforació i de peritonitis. Pàncrees: òrgan allargat d'estructura glandular amb funcions digestives situat en la porció retrogàstrica que va des de la curvatura duodenal fins a la melsa ocupant l'epigàstric i l'hipocondri esquerre. ANATOMIA El pàncrees es divideix en 3 parts: Cap: ocupa el marc duodenal Cor: és la part central Cua: part distal que contacta amb la melsa. Funcions: és un òrgan mixte que te 2 funcions ben diferenciades. • Pàncrees endocrí: està format per només l'1% de les cèl·lules pancreàtiques amb funcions endocrines (les secrecions van directament als capil·lars sanguinis que els envolten). S'anomenen també illots de Langerhans que estan formats per cèl·lules especifiques disperses per tot el pàncrees que segreguen hormones vitals per el metabolisme dels glúcids. Cel B insulina (G) disminueix els nivells de glucèmia. Cel A glucagó (G) augmenta els nivells de glucèmia. • Pàncrees exocrí: està format pel 99% de les cèl·lules restants de l'òrgan i es caracteritza per tenir una estructura glandular en raïm pel que els acimis segreguen sucs pancreàtics que drenen pels conductes 5

glandulars fins desembocar les secrecions biliars provinents del conducte colèdoc i des d'aquí entren a la 2a porció del duodè. FISIOLOGIA Els acimis pancreàtics són les pròpies estructures glandulars del pàncrees que tenen capacitat per alliberar secrecions aquoses i l'acció de la secretina duodenal provoca la secreció abundant de grans quantitats de bicarbonat sòdic que tindrà uns efectes alcalinitzants sobre el contingut àcid del quim per tal de facilitar l'acció enzimàtica i la posterior digestió del contingut duodenal. Aquest procés aprofita CO2 i aigua de la sang per obtenir H2CO3 que es transforma en un hidrogenió (H+) i l'ió bicarbonat (HCO3−). L'hidrogenió s'intercanvia amb un ió de Na (Na+) que entrarà a la cèl·lula i reaccionarà amb l'ió bicarbonat i d'aquesta manera es sintetitza el bicarbonat sòdic. Els sucs pancreàtics estan formats per enzims digestius i son alliberats pels acimis pancreàtics segons les característiques del contingut gàstric que passa pel duodè. Enzims proteolitics: La tripsina i la quimiotripsina són enzims proteolítics activats per l'acció de l'enteroquinasa o enterocinasa i segregats en forma de precursors enzimàtics (tripsinogen i quimiotripsinogen) per evitar la lesió de l'estructura del propi òrgan. La tripsina és un enzim principal que desencadena l'activitat dels altres enzims proteolítics (quimotripsina i carboxipeptidasa) i actua trencant els aminoàcids dels extrems de la cadena peptídica. És frenada per el F.I.T (factor inhibidor de la tripsina) que atura la seva acció dins del pàncrees permeten que els enzims arribin a la llum duodenal. En cas d'obstrucció dels conductes pancreàtics l'acció proteolitica de la tripsina pot superar l'acció inhibidora del F.I.T i la tripsina pot autodigerir el propi pàncrees. Enzims lipolitics; TG Lipasa pancreàtica Esterasa Colesterol Àcids grassos + monoglicèrids Fosfolípids Fosfolipasa Àcids grassos Enzims glucolítics: Midó Amilasa pancreàtica Maltosa maltasa Glucosa Enzims sobre àcids nucleics: 6

Ribonucleasa RNA Desoxiribonucleasa DNA Enzims sobre el teixit connectiu: Elastasa Elastina Colagenasa Col·lagen Regulació de la secreció pancreàtica: Via nerviosa: està controlada per el nervi vague o X part craneal. Via hormonal: està controlada per hormones. L'entrada del quim àcid al duodè fa que les cèl·lules segreguin 3 hormones: • Secretina: estimula la secreció d'ions bicarbonat provinents del pàncrees. • Colecistoquinina (CCK): estimula directament la secreció biliar i pancreàtica per tal d'alliberar enzims digestius. • Gastrina: estimula la secreció gàstrica i pancreàtica. PATOLOGIA PANCREATITIS AGUDA: inflamació del pàncrees degut normalment a l presencia d'un càlcul biliar en el conducte pancreàtic provocant la seca obstrucció. Pot estar causada per la toxicitat de l'alcoholisme (si durant mes de 5 anys es beu de forma crònica) o per la toxicitat farmacològica. Clínica: dolor abdominal intens sobtat per un procés obstructiu que afecta a mesogastri i que pot irradiar en cinturó fins arribar a l'esquena acompanyant−se de distensió abdominal, nàusees, vòmits i febre. Augmenten la lipasa i amilasa pancreàtica a la sang i l'orina. El tractament es basa en repòs digestiu, sonda nasogàstrica, dieta absoluta i analgèsics. PANCREATITIS CRÒNICA: es una malaltia directament relacionada amb l'alcoholisme crònic. Es caracteritza per evolucionar amb brots intermitents acompanyats de dolor abdominal.

7