APOLLO - CONSTELLATION HEALTH (HMO) 2016

Constellation Health es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación en Constellation Health depende de la renovación del contrato. H8266_2016_S001 CMS Accepted

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2016 – diciembre 31 de 2016 Este manual le brinda un resumen sobre lo que cubrimos y lo que usted paga. No tiene una lista de cada servicio que cubrimos, cada límite o exclusión. Para obtener una lista completa de lo servicios que cubrimos, por favor llámenos y pregunte por la “Evidencia de Cobertura”. Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare •

Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pago por servicio de Medicare). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno Federal.

•

Otra opción es recibir sus beneficios de Medicare afiliándose a un plan de salud Medicare (como Apollo - Constellation Health (HMO)).

Recomendaciones para comparar sus opciones de Medicare Este manual de Resumen de Beneficios le brinda un resumen de lo que Apollo - Constellation Health (HMO) cubre y lo que usted paga. •

Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregúntele a los otros planes por su manual de Resumen de Beneficios. O utilice el buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov.

•

Si desea saber más sobre la cobertura y los precios de Medicare Original, busque en su manual “Medicare y Usted” actual. Encuéntrelo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Secciones en este manual •

Cosas que debe saber sobre Apollo - Constellation Health (HMO)

•

Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto usted paga por servicios cubiertos

•

Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos

•

Beneficios de medicamentos recetados

Este documento está disponible en otros formatos como Braille y letra agrandada. Este documento puede estar disponible en idiomas que no es el español. Para información adicional llámenos al 1-866-714-0724 (Libre de Costo), 787-304-4040 (Área Metro) o 1-866805-7777 (Audioimpedidos).

This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-English language. For additional information, call us at 1-866-714-0724 (Toll Free), 787-304-4040 (Metro Area) or 1-866-805-7777 (Hearing impaired). Cosas que debe saber sobre Apollo - Constellation Health (HMO) Horario de servicio •

Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, usted nos puede llamar los 7 días de la semana desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. horario del Atlántico.

•

Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, usted nos puede llamar de lunes a viernes, desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. horario del Atlántico.

Números de teléfono y página web de Apollo - Constellation Health (HMO) • • •

Si usted es miembro de este plan, llame al número libre de costo 1-866-714-0724. Si usted no es miembro de este plan, llame al número libre de costo 1-866-714-0724. Nuestra página web: http://www.constellationhealthpr.com

¿Quién puede afiliarse? Para afiliarse a Apollo Constellation Health (HMO), usted debe tener derecho a recibir la Parte A de Medicare, estar afiliado a la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios de Puerto Rico: Bayamón, Caguas, Canóvanas, Carolina, Cataño, Ceiba, Culebra, Fajardo, Guaynabo, Loíza, Luquillo, Río Grande, San Juan, Toa Baja, Trujillo Alto y Vieques. ¿Qué doctores, hospitales y farmacias puedo utilizar? Apollo - Constellation Health (HMO) tiene una red de doctores, hospitales, farmacias, y otros proveedores. Si usted utiliza proveedores fuera de nuestra red, puede que el plan no pague por estos servicios. Generalmente, usted debe utilizar las farmacias de la red para poder redimir su receta de medicamentos para la cubierta de la Parte D. Puede ver nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias en nuestra página web (http://www.constellationhealthpr.com). O puede llamarnos y le enviaremos una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias.

¿Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original – y más. •

Nuestros afiliados obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que haría con el Medicare Original. Para otros, usted podría pagar menos.

•

Nuestros afiliados también obtienen más de lo que se cubre en Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales están definidos en este manual.

Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. •

Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y otras restricciones en nuestra página web, http://www.constellationhealthpr.com.

•

O llámenos y le enviaremos una copia del formulario.

¿Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cuatro “niveles”. Usted va a necesitar utilizar su formulario para localizar en qué nivel se encuentra su medicamento para determinar cuánto le costará. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y que etapa de beneficio usted ha alcanzado. Más adelante en este documento, se discutirán las etapas de beneficio que ocurren: Cobertura inicial, Periodo sin cobertura, y Cobertura catastrófica.

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2016 – diciembre 31 de 2016

Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto usted paga por servicios cubiertos ¿Cuánto es mi prima mensual?

$0 mensual. Además, usted debe continuar pagando su prima mensual de la Parte B de Medicare.

¿Cuánto es el deducible?

Este plan no tiene deducible.

¿Existe un límite sobre cuánto pagaré por Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege a usted al tener mis servicios cubiertos? límites anuales de los costos de su bolsillo para cuidado médico y hospitalario. Su límite anual en este plan es: • $3,400 para los servicios que recibe de los proveedores de nuestra red. Si usted alcanza el límite de los costos de su bolsillo, continuará recibiendo cubierta hospitalaria y de servicios médicos, y le pagaremos el total de los costos por el resto del año. Note que usted necesitará continuar pagando sus primas mensuales y los costos compartidos para los medicamentos recetados de la Parte D. ¿Existe un límite sobre cuánto pagará el Nuestro plan tiene un límite de cobertura para ciertos beneficios en la red. Contáctenos para los plan? servicios que aplican.

Cubierta médica y beneficios hospitalarios Nota: • Servicios con un 1 pueden requerir pre-autorización.

Cuidado ambulatorio y servicios Acupuntura

No está cubierto

Ambulancia

Usted no paga nada

Cuidado quiropráctico1

Manipulación de la espina dorsal para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de su espina dorsal se mueven de su posición): $5 de copago

Servicios dentales

Servicio dental limitado (esto no incluye servicios en conexión con cuidado, tratamiento, relleno, remoción, o reemplazo de dientes): $0 copago Servicios dentales preventivos: • Limpieza (hasta 1 cada seis meses): $0 copago •

Rayos-X dentales (hasta 9): $0 copago

•

Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada seis meses): $0 copago

•

Examen oral (hasta 1 cada seis meses): $0 copay

Nuestro plan paga hasta $1,000 cada año para servicios dentales preventivos. Nuestro plan paga hasta $300 para prostodoncia por año. Límite de cinco (5) años por servicio. Suplidos y servicios para la diabetes1

Suplidos para monitoreo de la diabetes: Usted no paga nada Adiestramiento para auto manejo de la diabetes: Usted no paga nada Zapatos terapéuticos o plantillas: Usted no paga nada

Pruebas diagnósticas, servicios de laboratorio y Servicios diagnósticos de radiología, (tales radiología, y rayos-X (Los costos por estos como MRI, CT Scans): 10% del costo servicios pueden variar basados en el lugar de servicio)1 Pruebas diagnósticas y procedimientos: 10% del costo

Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Rayos-X ambulatorios: 10% del costo Servicios terapéuticos de radiología (tales como tratamiento de radiación para cáncer): 10% del costo Visitas a oficinas médicas

Visita al médico de cuidado primario: Usted no paga nada Visita al médico especialista: $10 de copago

Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.)1

20% del costo

Cuidado de emergencia

$65 de copago Si es admitido al hospital dentro de 24 horas, usted no tiene que pagar su parte del costo para cuidado de emergencia. Para otros costos, ver la sección de “Cuidado Hospitalario” en este manual.

Cuidado del pie (servicios de podiatría)

Exámenes y tratamientos del pie si usted tiene daños en los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: $5 de copago

Servicios de audición

Exámen para diagnosticar y tratar condiciones auditivas y de balance: Usted no paga nada Audífonos: $0 copago Nuestro plan paga hasta $200 cada dos años para audífonos. La cobertura incluye reparación y servicio.

Cuidado de salud en el hogar1

Usted no paga nada

Cuidado de salud mental1

Visita durante una hospitalización:

Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida por cuidado hospitalario de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado hospitalario no aplica para servicios mentales proporcionados en un hospital de cuidado generalizado.

Nuestro plan cubre 90 días por una estadía hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía hospitalaria se extiende más de 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Una vez usted haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria se limitará a 90 días. Usted no paga nada Visita ambulatoria de terapia grupal: $10 de copago Visita ambulatoria de terapia individual: $10 de copago Rehabilitación ambulatoria1

Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (por un máximo de dos (2) sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones en 36 semanas): Usted no paga nada Visita de terapia ocupacional: $5 de copago Visita de terapia física, y terapia del habla y lenguaje: $5 de copago

Servicios ambulatorios de abuso de sustancias1

Visita de terapia grupal: Usted no paga nada Visita de terapia individual: Usted no paga nada

Cirugía ambulatoria

Centro de cirugía ambulatoria: Usted no paga nada Cirugía ambulatoria en un hospital: Usted no paga nada

Artículos fuera del recetario

Por favor, visite nuestra página web para ver el listado de los artículos fuera del recetario cubiertos. Nuestro plan cubre $20 cada tres (3) meses para artículos fuera del recetario.

Dispositivos prostéticos Dispositivos prostéticos: 20% del costo (Abrazaderas, extremidades y ojos artificiales, etc.) 1 Suplidos médicos relacionados: 20% del costo Diálisis renal1

Usted no paga nada

Transportación

Usted no paga nada Nuestro plan cubre hasta 4 viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan.

Servicios de cuidados de urgencia

Usted no paga nada Usted paga $65 de copago fuera de la red en los servicios de cuidados de urgencia. Si usted es admitido al hospital dentro de 24 horas, usted no tiene que pagar su parte del costo para cuidado urgente.

Servicios de visión

Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones del ojo (incluyendo detección anual de glaucoma): Usted no paga nada Examen de la vista rutinario: Usted no paga nada Lentes de contacto (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Espejuelos (marcos y lentes): Usted no paga nada

Espejuelos o lentes de contacto luego de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan cubre hasta 1 par de espejuelos (montura y lentes) o 1 par de lentes de contacto por año de la selección de iVision. Cuidado preventivo

Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: • Detección de aneurisma aórtico abdominal • Consejería sobre abuso de alcohol • Prueba de densidad ósea • Detección temprana de cáncer de senos (mamografía) • Enfermedad cardiovascular (terapia de comportamiento) • Detección de enfermedad cardiovascular • Detección de cáncer cervical y vaginal • Detección de cáncer colorrectal (Colonoscopía, prueba de sangre oculta en heces fecales, sigmoidoscopía flexible) • Detección de depresión • Detección de diabetes • Detección de VIH • Servicios de terapia nutricional médica • Detección de obesidad y consejería • Detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés) • Detección de infecciones de trasmisión sexual y consejería • Cesación de fumar y consejería (consejería para personas que no tienen síntomas de enfermedades relacionadas al tabaco) • Vacunas, incluyendo vacunas contra la gripe (Influenza), Hepatitis B, y Neumococo • Visitas preventivas “Bienvenido a Medicare” (una vez)

•

Visita Anual de “Bienestar”

Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el año de contrato estará cubierto. Hospicio

Usted no paga nada por cuidado de hospicio certificado por Medicare. Usted tal vez tendrá que pagar parte del costo de los medicamentos y el relevo de descanso al cuidador. Hospicio es cubierto fuera de nuestro plan. Por favor contáctenos para mós detalles.

Cuidado hospitalario Cuidado hospitalario1

Nuestro plan cubre 90 días de estadía hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía hospitalaria se extiende más de 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Una vez usted haya utilizado los 60 días de reserva, su cobertura hospitalaria se limitará a 90 días. Usted no paga nada

Cuidado hospitalario de salud mental

Para cuidado hospitalario de salud mental, favor de referirse a la sección de “Cuidado de salud mental” en este manual.

Centro de enfermería especializada (SNF, por Nuestro plan cubre hasta 100 días en un sus siglas en inglés)1 centro de enfermería especializada. Usted no paga nada Beneficios de medicamentos recetados ¿Cuánto pagaría?

Para medicamentos de la Parte B tales como medicamentos de quimioterapia1: 20% del costo

Otros medicamentos de la Parte B1: 20% del costo Usted paga lo siguiente hasta que su total anual de costos de medicamentos alcance $3,310. El total anual de costos de medicamentos es el total de costos de medicamentos pagados por usted y nuestro plan de Parte D.

Cobertura inicial

Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias de venta al detal de nuestra red y de farmacias con pedidos por correo.

Costo compartido en farmacia al detal Suministro de un mes

Suministro de dos meses

Suministro de tres meses

Nivel 1 (Genérico)

$5 de copago

$10 de copago

$15 de copago

Nivel 2 (Marca preferida)

$40 de copago

$80 de copago

$120 de copago

Nivel 3 (Marca no preferida)

$75 de copago

$150 de copago

$225 de copago

Nivel 4 (Nivel de especializados)

33% del costo

33% del costo

33% del costo

Nivel

Costo compartido para pedidos por correo estándar

Nivel Nivel 1 (Genérico)

Suministro de tres meses $15 de copago

Nivel 2 (Marca preferida)

$120 de copago

Nivel 3 (Marca no preferida)

$225 de copago

Nivel 4 (Nivel de especializados)

33% del costo

Si usted reside en un centro de cuidado prolongado, usted paga lo mismo que en una farmacia de venta al detal. Usted podrá obtener medicamentos de una farmacia fuera de nuestra red al mismo costo que en una farmacia de nuestra red. Periodo sin cobertura

La mayoría de los planes médicos tienen un periodo de cobertura (también llamado “roto de la dona”). Esto significa que hay un cambio temporero en el que usted paga por sus medicamentos. El periodo sin cobertura comienza luego de que el total anual de costos de medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza $3,310. Luego de que usted entra al periodo sin cobertura, usted paga 45% del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos y 58% del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que tus costos totalicen $4,850, el cual es el fin del periodo sin cobertura. No todos los afiliados entrarán en el periodo sin cobertura. Bajo este plan, usted podrá pagar aún menos por medicamentos de marca y genéricos del formulario. Sus costos varían por nivel. Usted necesitará utilizar su formulario para localizar el nivel de su medicamento. Vea la tabla que sigue para saber cuánto le costará.

Costo compartido en farmacia al detal

Nivel

Medicamentos cubiertos

Suministro de un mes

Suministro de dos meses

Suministro de tres meses

Todos

$5 de copago

$10 de copago

$15 de copago

Nivel 1 (Genérico)

Costo compartido para pedidos por correo estándar

Nivel

Medicamentos cubiertos

Suministro de tres meses

Todos

$15 de copago

Nivel 1 (Genérico)

Cobertura catastrófica

Luego que los gastos de su bolsillo (incluyendo medicamentos comprados a través de su farmacia de venta al detal y a través de pedidos por correo) alcancen $4,850, usted paga lo que sea mayor de: • 5% del costo; o • $2.95 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $7.40 para los demás medicamentos.