FRACTURAS DEL HOMBRO, DIÁFISIS HUMERAL Y LUXACIÓN GLENOHUMERAL EN EL PACIENTE PEDIATRICO Asesores Dr. José Fernando De La Garza Dr. Alberto Moreno Dr. Aurelio Martínez Dr. Guillermo Salinas

Residente Dr. Carlos Reyes De Cáceres RIV

FRACTURAS DE LA CLAVÍCULA

ANATOMÍA 

Clavícula   

El 1º en osificar y el ultimo en cerrar Osificación intramembranosa 2 centros secundarios de osificación 



Cóncavo en su tercio externo, convexo en sus dos tercios internos. 

  

Centro medial : osificación de 18 años a 25 años.

Unión de estos, la mas frágil

Lig costoclaviculares Lig Coracoclaviculares Disco articular



Generalidades 









90% de las fracturas obstétricas 8 a 15% de todas las fracturas pediátricas 76 a 85% son en tercio medio Tercio externo 10 a 21% Tercio medial 3 a 5%



Mecanismo de lesión  



Parto Caídas con la extremidad extendida o sobre el hombro Golpes directos



Diagnostico 

Fx del nacimiento Pseudoparalisis  Moro asimétrico 



Fx diafisiarias Historia clínica  Tallo verde  Desplazamiento completo  Deformidad  Hombro caído  Edema local  Crepitación 

CASO 1



Fx extremo medial Lesión fisiaria  Anterior: Deformidad puntiaguda palpable  Posterior: Depresión del extremo medial de la clavícula 



Graves complicaciones



Fx del extremo lateral Lesión fisiaria  Dolor  Edema sobre la A. AC  Deformidad  Tecla 



Radiología 

Fx tercio medio 



Radiografías AP

Fx extremo medial 

Rx de Serendipity  



40º inclinación cefálica TC

Fx del extremo lateral Rx AP de hombro con técnica de tejidos blandos centrada en la A. AC  Rx con estrés (Tipo I y II)  Rx axilar (tipo IV) 



Tratamiento  Fx obstétricas  Manejo gentil  Observación  Pseudoparalisis: Inmovilización algodonada 2 semanas  Diafisiarias  Inmovilización con Vendaje en 8 o arnés para clavícula. 4 semanas  Desplazamientos muy severos  

Reducción cerrada e inmovilización Reducción abierta: riesgo cutáneo inminente, fx abierta, lesión neurológica.



Fx del extremo medial Desplazamiento anterior o D. posterior sin evidencia de daño visceral: Inmovilización  Compromiso visceral: Reducción cerrada o abierta 



Fx del extremo lateral 

Tipo I, II y III en menores de 15 años 



Conservador

Tipos IV, V y VI 

Reducción abierta y reparación de la funda perióstica



Complicaciones 

Lesión neurovascular Muy rara  Fuerza directa o en fx conminuta 



Compresión de la vena subclavia 



1 caso con fx tallo verde

No unión

CASO 2

CASO 3

FRACTURAS DE LA ESCAPULA



Anatomía 





Cuerpo, espina, cuello, glenoides, coracoides y acromion. Osificación intramembranosa Núcleos de osificación Cuerpo: 3  Coracoides: 2  Acromion: 2 a 5  Glenoides: 1 



Generalidades 











1 % de todas las fracturas Asociada a traumatismos graves Contusiones pulmonares Hemotorax, neumotórax Fracturas vertebrales torácicas Fracturas costales



Mecanismos de lesión 

Trauma directo 





Alta energía

Contracturas enérgicas del bíceps Fuerzas transmitidas por la cabeza humeral



Sintomatología   



Dolor Edema Mas del 75% con lesiones asociadas 14% de mortalidad



Clasificación 

Cuerpo y espina 50%



Radiología 



AP verdadera de hombro CT



Tratamiento    

La mayoría se manejan conservadoramente Inmovilización en cabestrillo Iniciar movilidad a la 2ª semana Quirúrgico 



Fracturas muy desplazadas intraarticulares Fracturas inestables del cuello  

Cuello con clavícula Cuello y espina



Complicaciones 





Inestabilidad glenohumeral Pinzamiento subacromial Condiciones asociadas Fracturas costales  Contusión pulmonar  Hemo o neumotórax 

FRACTURAS DEL HUMERO PROXIMAL

ANATOMÍA 

Humero proximal 

3 centros de osificación secundaria Cabeza (4 a 6 meses)  Troquin (3 años)  Troquiter (5 años)  Los 3 coalescen a los 7 años  Cierre fisiario de los 14 a los 18 años  80% del crecimiento total del humero. 

 Musculatura Troquiter  Supraespinoso,  Infraespinoso  Redondo

menor

Troquin  Subescapular



Generalidades 

Epidemiologia 







1.2 a 4.4 en cada 10,000 por año Menos del 5% de las fracturas pediátricas

Gran potencial de consolidación y remodelación Buen pronostico



Mecanismo de lesión 

Parto Hiperextension o rotación al pasar el canal del parto  Niños de gran tamaño  Presentación de nalgas 



Fracturas en la niñez y adolescencia 

Traumático  







Vehículos de motor Actividades deportivas(50%) Impacto directo en hombro Impacto indirecto  Caída con mano extendida

Patológicas  

Tumores Radiación

•

Maltrato infantil



Signos y síntomas 

Recién nacidos Pseudoparalisis  Irritabilidad 



Niños mayores Historia clínica  Deformidad  Dolor, tumefacción, equimosis.  Rotación interna  Limitación 



Radiología 

Recién nacidos Epífisis visible hasta los 6 meses.  Cambios en la relación espacial  Ecografía y TAC 



Niños mayores Proyección AP y Axilar lateral  Proyección lateral transtoracica o en Y 



Clasificación 

Anatómica 



Fisis, Metáfisis, Troquin, Troquiter

Salter y Harris Tipo I. Menores de 5 años  Tipo II. Por encima de los 11 años  Tipo III. Asociadas a luxación  Tipo IV. 

 Por

desplazamiento (NeerHorowitz)  Grado

I. Desplazamiento menor a 5

mm  Grado II. Desplazamiento de 1 tercio  Grado III. Desplazamiento de 2 tercios  Grado IV. Desplazamiento completo



Tratamiento  Obstétricas  Reducción

suave, sin anestesia  Inmovilizar miembro superior pegado al cuerpo  Consolidación en 2 a 3 semanas

 Niños

mayores

Grados

I y II

 Inmovilización

sin reducción  No importa la edad  Movimientos pendulares la 2ª semana

 Grados

III y IV

 Menores 

de 6 años

Igual que grado I y II

 Mayores

de 6 años

Intentar reducción cerrada con sedación conciente  Inmovilizar  2 a 3 semanas de inmovilización e iniciar ejercicios de movilidad 

Perdida

de la reducción  Únicamente

inmovilizar  Asegurar a la familia el potencial de remodelación

 Técnica

de reducción cerrada  Tracción

longitudinal, seguida de abducción y flexión

 Tx

quirúrgico

 Fx

abiertas  Fx intraarticulares Clavos o tornillos  Evitar cruzar la fisis con implantes roscados 

 Lesión

neurovascular  Politraumatizados  Fracturas muy desplazadas en niños mayores de 12 años (Rockwod and Wilkins)



Técnica 

Manipulación de fragmentos 

Abducción a 135º, flexión a 30º y tracción longitudinal

2 o 3 clavos percutáneos .062  Alternativamente clavos flexibles intramedulares  Remover 3 semanas después  Iniciar movimientos pendulares inmediatamente 



Complicaciones    

Muy raras Acortamiento Varo Lesión del plexo braquial Transitorios  6 meses 

  

Migración de implantes Cierre fisiario Osteonecrosis de la cabeza humeral

M 9 años

M 11A

AGUDO

18 meses

28 meses

6 años

M 14a

LUXACIÓN TRAUMÁTICA GLENOHUMERAL



Anatomía 

Capsula Del anillo glenoideo y labrum a cuello anatómico  Engrosamientos: ligamentos anteriores glenohumerales 



Ligamento antero inferior



Generalidades  

Muy rara en niños Se incrementa la incidencia con la adolescencia



Mecanismo de lesión 

Anteriores las mas comunes (90%) 





Fuerza sobre el brazo en abducción y rotación externa Deportes de contacto, caídas

Posteriores 2 a 4% 



Trauma violento directo o indirecto en aducción, rotación interna y flexión Accidentes



Diagnostico 









Actitud de sostener el brazo en abducción y rotación externa Aplanamiento Deformidad, Dolor, tumefacción Exploración neurológica Obstétricos: irritabilidad, pesudoparalisis



Luxación erecta



Radiología 



Radiografía simple AP, axilar y lateral de escapula Proyección lateral de West Point 

 

Lesión de Bankart

Lesión de Hill-Sacs TAC y RMN



Tratamiento   

Reducción cerrada inmediata Sedación conciente Técnicas Traccioncontratraccion  Hipocrática  Stimson Modificada 



Manejo postreduccion 

Inmovilización por 3 semanas



Tx quirúrgico  





Luxaciones expuestas Luxaciones irreductibles Fracturas intraarticulares Recidivas múltiples



Complicaciones 

Inestabilidad recurrente 



70% a 100%

Fracturas Rodete (Bankart)  Cabeza  Hill-Sacs 





Lesión neurovascular Osteonecrosis de la cabeza

FRACTURAS DIAFISIARIAS DEL HUMERO

FRACTURAS DIAFISIARIAS DEL HUMERO 

Anatomía  





Cilíndrico Aplanado en su extremo distal Medialmente: Nervio cubital, mediano y arteria y vena humeral Nervio radial



Epidemiologia 





10% de las fracturas de humero 2% a 5.4% de todas las fx pediátricas 2 picos Menores de 3 años  Mayores de 12 años 



Parto 

0.34%



Mecanismo de lesión 

Parto  



Maltrato infantil 



12% de todas las fracturas

Niños mayores 



Presentación de nalgas Macrosomicos

Impacto directo por caídas, accidentes, armas de fuego

Patológicas  

Quiste óseo Displasia fibrosa



Clasificación 

Anatómica 

Tercio proximal, medio y distal



Signos y síntomas    

Dolor Tumefacción Deformidad Recién nacidos Seudo parálisis  Reflejo de moro asimétrico 



Radiología 



RX simples AP y Lateral Fx de Holstein- Lewis



Tratamiento 

Fx obstétricas Inmovilización de 1 a 3 semanas. Velpeau  No se requiere reducción 



Fx en niños mayores 

Alineación aceptable 







Menos de 5 años: hasta mas de 70º de angulación y desplazamiento completos De 5 a 12 años: de 40º a 70º de angulación Mas de 12 años: hasta 40º de angulacuon . Se permite 1 a 2 cm de acortamiento en bayoneta



Tratamiento no quirúrgico 

Cabestrillo o vendaje 





Férula en U Yeso Braquial colgante 

 

FX en tallo verde

Preferentemente en mayores de 12 años

Yeso toracobraquial Férulas funcionales 

Resultados excelente



Tratamiento quirúrgico 

Indicaciones Fx expuestas  Politraumatizados  Fx bilaterales  Lesiones arteriales  Sx compartamental  Fx patológicas 







Reducción abierta y fijación interna Fijación con clavos flexibles intramedulares Fijación externa 

Fx abiertas graves, perdida de tejido



Complicaciones 

Consolidación defectuosa 



Obesos

Pseudoartrosis Adolescentes mayores  Osteogenesis imperfecta 



Parálisis nerviosa 

Radial (2.4 a 20%) 

78 a 100% de recuperación con manejo conservador



Sx compartamental 

  

Poco frecuente

Lesión vascular Infección Discrepancia longitudinal Hipercrecimiento en 81%  Generalmente menor a 1 cm  Mas de 3 cm: Elongación. 



Otras 

Distrofia simpática