CARCINOMA COLORRECTAL . El carcinoma colorrectal llega a representar hasta el 15% de todos los tipos de cáncer. Posee una incidencia muy variable; es, por ejemplo, muy frecuente en Estados Unidos , Europa Occidental y Australia , poco frecuente en Asia y Sudamérica , y excepcional en Africa. La incidencia de aparición del mismo guarda una estrecha relación con los hábitos de alimentación. La edad media en la que se realiza el diagnóstico en los cánceres de aparición esporádica, sin incidencia familiar, es de 60 años, y es más frecuente en varones. Sólo el cáncer de colon derecho tiene una leve predilección por las mujeres y se presenta de manera más frecuente en los tumores familiares. La presencia de pólipos,( proliferaciones epiteliales o mesenquimales) a nivel de tracto gastrointestinal; puede existir,de manera estimativa, hasta en el 50% de las personas adultas en los paises occidentales. Los más frecuentes son los pólipos "hiperplásicos" y los "adenomatosos". Ambos tienen connotaciones pronósticas diferentes . Los primeros se forman debido a un aumento de la proliferación normal de la mucosa intestinal , mientras que los pólipos adenomatosos presentan cierto grado de displasia epitelial, siendo por tanto estos últimos los que deben ser sometidos a una mayor vigilancia. Se calcula que alrededor del 5% de los adenomas intestinales, sobre todo los de mayor tamaño, se pueden malignizar. Por tanto, en todos aquellos sujetos en los que se encuentren pólipos en colon, deben ser sometidos a diversas pruebas diagnósticas (biopsias en muchas ocasiones) hasta determinar si existen regiones displásicas o no en su interior; en cuyo caso deben ser extirpados y valorados de manera adecuada. FACTORES ETIOLÓGICOS.MECANISMOS PATOGÉNICOS. Dieta- .Los estudios epidemiológicos realizados en diversos países, han demostrado que existe una relación clara, concreta y directa entre la mortalidad por cáncer de colon y el consumo de calorías per cápita, de proteínas de la carne, grasa y aceite en la dieta . No ha podido identificarse hasta el momento actual un tipo determinado de alimento que por sí tenga propiedades o efectos tanto como para desarrollar la neoplasia, como para proteger de la misma . Grasas animales: Se ha planteado la hipótesis de que la ingesta de este tipo de grasas pudiera aumentar la proporción de anaerobios en la microflora intestinal, lo que traería como consecuencia la conversión de ácidos biliares normales en productos con capacidad carcinogénica. Parece que podría existir una aparente asociación con la carne . Se plantearían como factores etiológicos principales, los ácidos grasos específicos o los componentes no grasos de la carne (por ej. El hierro heme o los carcinógenos creados al cocinar). Estudios recientes destacan una importante relación con el estilo de vida sedentario , disminuyendo la posible aparición de cáncer de colon, en aquellos sujetos que realizan ejercicio físico de manera habitual. Fibra: La fibra dietética se comportaría acelerando el tiempo de tránsito intestinal, haciendo que el tiempo de contacto del bolo fecal con las paredes intestinales fuera menor; lo que disminuiría la exposición a posibles agentes carcinogénicos de la mucosa colónica. Aunque no existen pruebas contundentes de que la ingestión de fibra acorte realmente dicho tránsito. También produce una estimulación del crecimiento bacteriano que aumenta el volumen fecal y la producción de AGCC(metabolitos de la fermentación de la fibra dietética),alterándose la producción de ácidos biliares y el pH de la luz intestinal.Nuevos datos sugieren que el riesgo de carcinoma colorrectal disminuye con un suplemento de calcio, ya que éste podría actuar inactivando determinados agentes carcinogénicos intestinales mediante la formación de jabones insolubles. Se ha sugerido, también, que la aspirina podría actuar como inhibidor del crecimiento de los tumores del colon. Factores y síndromes hereditarios.- .Hasta un 25% de los pacientes con carcinoma colorrectal tienen una historia familiar de cáncer de colon. La predisposición aparece en familias con síndromes de poliposis gastrointestinal hereditarias y en otras sin historia de poliposis; identificándose , en este último grupo , un riesgo de desarrollo de hasta un 50%, y lo que

parece más serio aún, con una edad media de aparición anterior a los 45 años. En los sindromes de poliposis familiar, la aparición de miles de pólipos adenomatosos en intestino grueso es un factor predisponente para la futura aparición de cáncer colorrectal ; en casi todos los casos , antes de los 40 años. Enfermedad inflamatoria intestinal .- .El carcinoma colorrectal es una complicación no infrecuente de las distintas manifestaciones de EII, especialmente en el caso de colitis ulcerosa, especialmente tras una larga evolución. Los riesgos acumulativos oscilan entre el 830% después de 25 años, siendo relativamente pequeño durante los 10 primeros años. Otras situaciones de alto riesgo.- La bacteriemia por streptococcus bovis y la ureterosigmoidostomia suponen otras situaciones de riesgo; donde la incidencia puede llegar a ser entre el 5 - 10% tras un periodo comprendido entre 15 y 30 años desde la intervención. POLIPOS Tabla 1 Pólipos y síndromes de poliposis intestinales Polipos hiperplásicos.Poliposis hiperplásica. Síndromes de poliposis hereditarios. Poliposis adenomatosas Poliposis adenomatosa familiar Síndrome de Gardner Síndrome de Turcot Poliposis hamartomatosas Poliposis juvenil Síndrome de Peutz-Jeghers Síndrome de Cowden Neurofibromatosis Síndrome de nevus de células basales Síndrome de Sotos Síndromes de cáncer hereditario sin poliposis Tipo I. Tipo II Síndrome de Muir-Torre. Síndromes de poliposis no hereditarios Síndrome de Cronkhite-Canada Poliposis inflamatoria Poliposis linfoide benigna o maligna Pneumatosis cistoides intestinal Se definen como protusiones macroscópicas visibles de la superficie mucosa de la pared intestinal. Son proliferaciones epiteliales benignas que se consideran como "focos circunscritos de displasia epitelial" si nos referimos a los pólipos adenomatosos. Estos, topográficamente, se localizan de forma regular en todo el intestino grueso. Macroscópicamente pueden ser sesiles o pediculados, únicos o múltiples. La displasia puede clasificarse en leve, moderada, y grave ; siendo esta última equivalente al diagnóstico de carcinoma “in situ”. La mayoría de los carcinomas colorrectales, con independencia de su etiología, parecen derivar de pólipos adenomatosos; siendo este tipo anatomopatológico el único claramente premaligno (aunque menos del 1% de éstos malignizan). Pueden encontrarse pólipos adenomatosos en aproximadamente un 30% de las personas de edad avanzada. En las lesiones polipoides intestinales es fundamental detallar: a)Si la lesión es única o múltiple. b) Si existen otras lesiones histopatológicas y/o signos clínicos fuera del tracto digestivo que puedan asociarse a los diferentes tipos de poliposis gastrointestinal c) Si hay antecedentes familiares, ya que gran parte de los síndromes tienen una base hereditaria. SINTOMATOLOGÍA

La clínica varía según la localización anatómica del tumor, y puede ser muy variable. Desde permanecer absolutamente asintomáticos, debutando como un cuadro obstructivo, hasta presentar sangrados leves e intermitentes que produzcan un síndrome anémico. Es muy importante, el estudio del tracto digestivo en el caso de hallarnos frente a un síndrome anémico, máxime si se trata de una persona de edad avanzada. Las lesiones de colon derecho, o ascendente, pueden alcanzar un tamaño importante sin dar lugar a síntomas de obstrucción intestinal, todo ello debido a la consistencia líquida de las heces a este nivel, lo que permite un tránsito intestinal a pesar de la obstrucción, o más que la obstrucción, el estrechamiento de la luz que produciría el crecimiento tumoral. La tendencia aquí es a la ulceración, lo que produce una pérdida de sangre de forma crónica e insidiosa que no modifica el aspecto de las heces y que se puede objetivar con la aparición de una anemia ferropénica. Según se van concentrando las heces, se endurecen, los tumores tienden a impedir su paso, originándose con mayor frecuencia cuadros de dolor cólico, obstrucción y perforación abdominal (colon trasverso y descendente). Las neoplasias rectosigmoideas se suelen asociar a hematoquecia (sangre roja con la deposición), tenesmo (sensación de defecación incompleta) y estrechamiento del calibre de las heces, provocando frecuentemente alteraciones del ritmo intestinal. De hecho, la aparición de cambios en el ritmo intestinal de un paciente anciano, nos obliga a descartar la existencia de una neoplasia en colon. Cuadro clínico: - Asintomático.- Estadio inicial - Irregularidades y cambios en el ritmo intestinal.- ,90% en cáncer de recto aunque puede aparecer en todas las localizaciones. - Eliminación de sangre por las heces,.- 75% de los casos en el colon de recto y disminuye su proporción en otros lugares más proximales. - Dolor abdominal.-, aparece entre un 60 y 80% de los casos en sigma y colon descendente. - Presencia de masa.- ,principalmente en el recto, en el 65% de los casos a este nivel, y en el 62% de los cánceres de ciego. -Otros,.- flatulencia, dispepsia, anemia, obstrucción, tenesmo, heces “acintadas” en forma de lápiz y perforación de colon. Complicaciones: La complicación más típica es la perforación seguida de la oclusión intraluminal. Muchas veces el diagnóstico se realiza por la aparición de metástasis. Tabla 2 Características de los cánceres colorrectales Esporádicos FamiliaresEdad media 67 44,6 Multicentricidad 4-11% 34,5% Localización proximal 35% 72% Cánceres fuera del Colon(endometrio, NO...........................SI Ovario,estómago...) Inestabilidad 17% 80% DETECCIÓN SELECTIVA Es de gran importancia porque el índice de curaciones quirúrgicas aumenta cuanto antes se haga la detección y la localización de neoplasias superficiales. Actualmente la American Cancer Society propone un tacto rectal anual a partir de los 40 años de edad (al objeto de detectar masas en dicha zona),un estudio de sangre oculta en heces a partir de los 50 años(en un estudio aleatorio en pacientes asintomáticos, se observó que tan sólo el 2 – 4 % presentan hemorragias ocultas en heces positivas; y de éstos, sólo entre un 5% y 10% , tienen un carcinoma colorrectal) y sigmoidoscopia (incluso colonoscopia completa),cada 3 a 5 años , en pacientes mayores de 50 años. Es importante destacar que sólo el 50% de los pacientes con carcinoma colorrectal tienen un resultado positivo en el test de sangre oculta en heces, debido al sangrado intermitente de estos tumores.

El diagnóstico hay que efectuarlo teniendo en cuenta la sintomatología de los enfermos y los hallazgos exploratorios :el 90% de los tumores de recto pueden ser palpados .La proctosigmoidoscopia rígida permite el diagnóstico en el 70% de los casos facilitando además el estudio histológico del proceso. La colonoscopia es definitiva aunque en un cierto número de casos no se puede explorar el intestino en su totalidad. Importante es la citología que es positiva en el 85 a 95% de los casos. Menor importancia tiene la exploración radiológica con enema opaco y doble contraste, que aunque permite localizar estenosis, rigideces ,acortamientos unilaterales de la pared, defectos de llenado y ulceraciones de los propios tumores, suele detectar estas alteraciones en estadios avanzados de crecimiento tumoral. Por parte del laboratorio pueden aparecer datos inespecíficos como anemia ferropénica, leucocitosis, trombocitopenia, disminución de proteínas plasmáticas, como datos más relevantes. En 1965 Gold y Freedman describieron el antígeno carcinoembrionario (CEA) que se encontraba elevado en tumores malignos digestivos glandulares. Se han descrito falsos positivos en la cirrosis alcohólica grave, en la pancreatitis de la misma etiología y en la uremia terminal. Su especificidad tampoco es muy alta, ya que puede aparecer elevado en el caso de la existencia de pólipos intestinales y colitis ulcerosa ,entre otros. Es importante destacar el posible hallazgo de falsos negativos. FACTORES PRONÓSTICOS Tabla 2 Factores pronósticos del cáncer colorrectal Localización Mejor pronóstico en los tumores de colon derecho Multicentricidad Si los tumores son sincrónicos, no parece haber diferencia pronóstica con los tumores únicos. Extensión local y obstrucción Muy relacionado con el pronóstico Tamaño No hay correlación concluyente Tipo microscópico y grado Buena correlación con el grado de diferenciación Márgenes del tumor Cuanto mejor definidos sean y más infiltrado inflamatorio mejor pronóstico Invasores vasculares y perineurales Peor pronóstico Metástasis ganglionares y estadio de Dukes Muy importante correlación pronóstica. En estadio A tienen un 90% de posibilidades de supervivencia a los 5 años;los del estadio B un 50% y los del estadio C ,15%-25%.Si hay más de 6 adenopatías afectadas,el porcentaje de supervivencia es inferior al 10%. Expresión de oncogenes Mutación de p53.Bc12.K-ras. Peor pronóstico Fenotipo "mutador" Inestabilidad genética (alteraciones genes reparadores de ADN).Mejor pronóstico. El pronóstico está relacionado con la profundidad de penetración del tumor en la pared intestinal, con la afectación de ganglios linfáticos regionales y con la existencia o no de metástasis a distancia. El hígado es la localización visceral más frecuente(implantación a través de la circulación venosa portal). La mayoría de las recidivas, tras la extirpación quirúrgica, tienen lugar en los 4 años siguientes a la intervención; por lo que el límite alcanzado de una supervivencia de 5 años es un indicador fiable de curación. La supervivencia aproximada a los 5 años es de un 70%-

85% si el tunor está localizado y limitado en la pared intestinal, Entre el 30%-60% si existe extensión a los ganglios linfáticos regionales y de un 5% si existen metástasis a distancia (clasificación de Dukes). Tabla 3. Clasificación en estadios de Dukes ESTADIO EXTENSIÓN SUPERV.5ª. A Mucosa y subm. >90% B Muscular 85% Serosa 70-85% C Gl. Regionales 30-60% D Metástasis 5% TRATAMIENTO La extirpación total del tumor es el tratamiento óptimo. La resección quirúrgica en bloque es la primera aproximación terapeútica; requiriendo una resección proximal y distal de los márgenes con tejido normal; además del análisis del tejido linfático regional extirpado. Esto es necesario no sólo para el estadiaje del tumor sino también como acción terapéutica. El paciente requiere una vigilancia estrecha cada 6 meses durante los siguientes 5 años Como terapia adyuvante local se encuentra la radioterapia pre y/o postoperatoria. Indicada en pacientes con tumoraciones grandes y potencialmente irresecables, de manera que se haga posible una disminución del tamaño tumoral y su posterior extirpación quirúrgica. También estaría indicada en aquellos tumores con probabilidades elevadas de recidiva regional (entre el 30% y el 40% de aquellos que infiltran la capa muscular o que tienen afectación de los ganglios linfáticos regionales) . La quimioterapia aparece como terapia coadyuvante sistémica, ofreciendo exclusivamente beneficios marginales. El 5-fluoracilo (5-FLU) es el tratamiento más eficaz. La combinación de 5-FLU con ácido fólico, o interferón parece producir tasas de respuestas en torno al 3040%( se ha demostrado superior al 5-FLU sólo en ensayos prospectivos aleatorizados). Otros fármacos que se han utilizado combinados con el 5-FLU son el dipiridamol, y la hidroxiurea, Aunque aún tienen que demostrar su validez en cuanto a comparables en resultados con el tratamiento estándar de 5-FLU más ácido fólico. Las opciones para los pacientes en los que ha fracasado el tratamiento basado en el 5-FLU son limitadas fuera de los programas de investigación (nitrosoureas, metil-CCNU , con respuestas ocasionales). CONCLUSIONES 1.- El cáncer colorrectal es el 3º cáncer más común(con una incidencia globalmente más baja que los cánceres de mama y pulmón).En la actualidad constituye el 14% de los nuevos casos diagnosticados en ambos sexos. 2.- El objetivo más importante es el diagnóstico precoz, ya que la supervivencia depende directamente del estadio de la enfermedad. 3.- La incidencia guarda una estrecha relación con los hábitos de la alimentación( ingesta de grasas y fibra) 4.- Es más frecuente en varones, con una edad media de diagnóstico de 60 años en los cánceres esporádicos. 5.- Los pólipos adenomatosos son los únicos pólipos claramente premalignos. 6.- El 90% de las neoplasias rectales son “palpables”; esto es, el tacto rectal no se debe omitir en ningún caso, ante la mínima sospecha de la existencia de una tumoración rectal 7.- Es importante pensar en la posible existencia de esta patología ante la presencia de un síndrome anémico de causa poco clara, sobre todo en ancianos y con historia familiar positiva. BIBLIOGRAFIA

-1- De Vita Jr, Samuel Hellman.Steven A.Rosenberg Vincent. Cáncer. Principios y práctica de oncología. Volumen 1.V edición. Editorial Paramericana -2- Tratado de patología quirúrgica.Tomo 1.XV edición.McGraw-Hill Interamericana. -3- Problemas clínicos en gastroenterología.Jonathan m. Rhodes. Her Hsin Tsai. 1996 edición en español. Mosby/Doymma libros -4- Harrison.Principios de medicina interna.13ªedición. Isselbacher. Volumen I. 1994. Interamericana-McGrawHill -5- Carlos Lozano Tonkin Pregrado.gastroenterología..5ºedición.Luzán. -6- Enfermedades del aparato digestivo.Medicine.1996.Idepsa. -7- Sleisenger Enfermedades gastrointestinales..4ª edición.1990 -8- Atlas de gastroenterología clínica. Segunda edición.Misiewicz. 1995. Mosby-doyma libros.