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N OTA CLÍNICA

R e v. Soc. Esp. Dolor 6: 430-436, 1999

Catéter epidural caudal en el tratamiento de la patología de espalda, “epidurolisis” F. To rre*, E. Bárez* y F. Raposo**

Torre F, Bárez E, Raposo F. Caudal epidural catheter in the treatment of back pathology, “epidurolysis”. Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 430-436.

minution of more than 40% in pain intensivity is considered effective. A month after the beginning of the treatment 62.5% of the patients got pain relieve, 50% during the third month and 37.5% during the sixth month. A significative disminution of V.A.S. during the first month was observed (p=0.0009). Seccondary effects weren’t eminents. Conclusions:

SUMMARY Objectives: The objetives of this study are : a) to review the efficency of a caudal epidural catheter colocation and the lysis of epidural adhesions with the infusion of differents medicaments in patients suffering lumbociathalgia. b) to describe the technique and analyse possible seccondary effects. Materials and methods: This is a retrospective study during two years (1996-97) with 16 patients suffering lumbociathalgia. Introducing a Tuohy n° 17 needle across the sacral hiatus with radioscopy control we observe the contrast distribution. Following we introduce an Arrow® epidural catheter trying to place it nearest of the damaged root. Metilprednisolone and hypertonic saline are infunded through the catheter. An infusion with a local anaesthesic is initiated and during the second and third day injections with hipertonic saline are repeated. Results: Ten patients (62.5%) are females and six patients (37.5%) are males. Nine patients (56.25%) had been operated previously. All of them presented very intensive pain described like severe or unbearable and greater than 7 in V.A.S. A dis-

* Médico Adjunto. ** Jefe de Servicio. Hospital de Txagorritxu. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Vi t o r i a Recibido: 1 7 - I I - 9 9 . Aceptado: 1 2 - V- 9 9 .

The lysis of epidural adhesions in the epidural space using caudal catheters has been safe and effective in our patients. Greater and more homogeneous groups are n e ccesary. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. Key words: gia. Pain.

F i b rosis. Epidural. Catheter. Lumbociathal-

RESUMEN Objetivos: Los objetivos de este estudio son: a) revisión de la eficacia de la colocación de un catéter epidural caudal y la lisis de la fibrosis epidural “epiduro l isis” con la infusión de diferentes fármacos en pacientes con lumbociatalgia. b) descripción de la técnica y análisis de los posibles efectos secundarios. Material y método: Estudio re t rospectivo en un periodo de 2 años (199697) sobre una muestra de 16 pacientes afectos de lumbociatalgia. Se introduce una aguja de Tuohy n° 17 a través del hiato sacro con control radioscópico y se observa la distribución del contraste. Posteriormente se introduce un catéter epidural Arrow® intentando dejar la punta lo más c e rca posible de la raíz afecta. Por el catéter se infunde m e t i l p rednisolona y suero hipertónico. Se deja una perf usión de anestésico local y se repiten las inyecciones de suero hipertónico el 2° y 3° día. Resultados: De 16 pacientes, 10 (62,5%) son mujeres y 6 (37,5%) son hombres. En 9 casos (56,25%) existía cirugía pre v i a 54

C ATÉTER EPIDURAL C A U D A L EN EL T R ATA M I E N TO DE LA PATO L O G Í A DE ESPALDA, “EPIDUROLISIS”

del raquis. Todos presentaban una intensidad de dolor descrita como severa o insoportable y superior a 7 en el V.A.S. Se consideró efectiva una disminución del 40% en la intensidad del dolor. Al cabo de un mes del tratamiento el 62,5% obtuvo un alivio adecuado del dolor, siendo el 50% en el 3° mes y el 37,5% en el 6° mes. Se observó un descenso significativo del V.A.S. del 1° mes respecto al inicial (p=0,0009). Los efectos secundarios fueron de escasa re l e v a n c i a . Conclusiones: La lisis de adhesiones o fibrosis en el espacio epidural “epidurolisis” mediante catéter caudal, ha resultado eficaz y segura en nuestro grupo de pacientes con lumbociatalgia. Se necesitan muestras más amplias y homogéneas. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A. Palabras clave: gia. Dolor.

F i b rosis. Epidural. Catéter. Lumbociatal-

INTRODUCCIÓN Las adhesiones y la fibrosis epidural pueden ser producidas por varias causas. La más común es la hemorragia en el espacio epidural tras una intervención q u i r ú rgica. El escape de material discal al espacio epidural a través de un anillo fibroso roto, produce un depósito de fibrocitos y una respuesta inflamatoria que puede producir adhesiones epidurales sin cirugía previa (1). En el material discal herniado se ha encontrado una actividad elevada de fosfolipasa A - 2 , que junto con prostaglandinas y leucotrienos inducen edema y lesión en la membrana celular de la raíz nerviosa (2), sin que deba existir una compresión mecánica. Probablemente, la inflamación, el estiramiento y la compresión de las raíces nerviosas en el espacio epidural son los mecanismos de la ciatalgia (3), producidos por los procesos descritos anteriormente. Un tratamiento ampliamente empleado son los esteroides vía epidural con resultados diversos (4). Presentamos un estudio retrospectivo sobre un grupo de pacientes tratados con medicación vía epidural mediante un catéter introducido a través del hiato sacro, basándonos en los trabajos de Gabor B. Racz (5). En ellos se insiste en dos puntos: la necesidad de introducir un catéter para intentar colocarlo lo más cerca posible de las estructuras implicadas en el dol o r, de forma que la medicación no difunda hacia otras zonas (6); la realización de un epidurograma mediante el uso de contraste y radioscopia para la visión de las adhesiones epidurales (7). 55

431

MATERIAL Y MÉTODO Durante un periodo de dos años (1996-97) 16 pacientes con lumbociatalgia unilateral o bilateral de diferentes etiologías (Tabla I), con y sin intervenciones previas en la columna lumbar, fueron programados para la colocación de un catéter caudal. To d o s ellos habían recibido o estaban siendo tratados con diferentes pautas analgésicas (AINEs, opiáceos, amitriptilina, clonacepam, iontoforesis, TENS) y esteroides vía epidural. La intensidad del dolor medido por el V.A.S. (escala analógica visual) era igual o superior a 7 y en la escala descriptiva era definido como intenso. A todos los pacientes se les proporcionó información sobre la técnica, medicación utilizada y posibles efectos secundarios. El procedimiento se realizó en quirófano con las medidas asépticas adecuadas. Se accedió a una vía endovenosa, pautando una profilaxis antibiótica con 1 g de amoxicilina + ac. clavulánico. No fue necesario realizar sedación ya que la técnica se toleró muy bien por los pacientes. La epidural caudal y el catéter se controlaron con radioscopia. El paciente se coloca en decúbito prono con una almohada en el abdomen, las piernas adducidas y los pies en varo para facilitar la entrada en el hiato sacro. La región sacra se prepara asépticamente, se palpan los cuernos sacros, se infiltra el punto de punción elegido con mepivacaína al 1% y se introduce una aguja de Tuohy n° 17 G a través de la membrana sacrocoxígea del hiato sacro (8). La localización adecuada se confirma con una proyección lateral, observando la aguja en el canal sacro. Tras aspiración negativa de sangre o líquido cefalorraquídeo, se introducen 10 ml de contraste iopamidol. Con una proyección antero posterior (AP) se puede observar la distribución del contraste por el espacio epidural en forma de “árbol de Navidad”. Si existen adhesiones, fibrosis o procesos inflamatorios en el espacio epidural, estos impiden la difusión del iopamidol por esa determinada zona (Fig. 1). Tras aspiración negativa, 14 ml de bupivacaína 0,25% y 40 mg de metilprednisolona depot son inyectados despacio, observando como el contraste es desplazado por la medicación. Luego se introduce un catéter 19 G por la aguja epidural. Hemos utilizado un catéter Arrow® anillado y flexible que nos ha permitido introducirlo y retirarlo sin el peligro de ser cercenado por el bisel de la aguja. El inconveniente ha sido que dada la flexibilidad del catéter, era muy difícil que este ascendiera por encima de L5. Se introducen 5 ml de contraste que nos permiten visualizarlo por radioscopia y ver la localización de la punta de este

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TA B L A I. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS, PATO L O G Í A Y T R ATA M I E N TO

Caso

Sexo

Edad

I n t e rvención quirúrg i c a

R.N.M.

1

M

43

Quimionucleolisis L5-S1 Laminectomía L5-S1

Fibrosis epidural L5-S1 derecha Cambios post-quirúrg i c o s

2

M

46

Laminectomía bilateral L5 + Artrodesis L5-S1

Espondilolistesis L5-S1 severa Artrodesis en L5-S1

3

H

51

Laminectomía L4-L5 derecha

Laminectomía derecha L4-L5 Recidiva herniaria en ese nivel

4

M

48

Quimionucleolisis L4-L5-S1 Discectomía L4-L5-S1 izquierda

Laminectomía L4-L5-S1 izquierda Fibrosis epidural L5

5

H

70

No intervención previa

Estenosis de canal Espondilodiscartrosis

6

M

41

Quimionucleolisis L4-L5 Laminectomía L4-L5-S1 derecha

Fibrosis epidural L4 Cambios post-quirúrg i c o s

7

M

32

Artrodesis L5-S1 Lisis de ambos pedículos de L5

Espondilolistesis L5-S1 Material de osteosíntesis

8

H

58

Laminectomía L4-L5 izquierda

Recidiva herniaria L4-L5

9

M

45

Laminectomía L4 Artrodesis L5-S1

Gran fibrosis epidural L4-L5 Material de osteosíntesis

10

H

72

No intervención previa

Estenosis de canal severa

11

M

70

No intervención previa

Estenosis de canal L4-L5

12

M

55

No intervención previa

Estenosis de canal L3-L4-L5

13

M

88

No intervención previa

Estenosis de canal L2-L3-L4-L5

14

M

78

No intervención previa

Estenosis de canal L4-L5

15

H

49

No intervención previa

Hernia dorsocentral L4-L5

16

H

58

Laminectomía L4-L5 izquierda

Laminectomía L4-L5 izquierda Lipomatosis epidural L5

Fig. 1.—Difusión de contraste por el espacio epidural en paciente con lumbuciatalgia intervenida mediante artrodesis L5.S1 instrumentada.

Fig. 2.—Colocación de catéter epidural caudal a través del hiato sacro. 56

C ATÉTER EPIDURAL C A U D A L EN EL T R ATA M I E N TO DE LA PATO L O G Í A DE ESPALDA, “EPIDUROLISIS”

(Fig. 2). A veces es necesario recolocarlo para conseguir la posición correcta. La localización ideal de la punta del catéter es donde se sospechan las adhesiones o fibrosis que coinciden con un defecto de relleno del contraste. En esta zona se nota resistencia. Se debe avanzar el catéter despacio y con cuidado ya que corremos el riesgo de perforar la duramadre. Luego se inyectan 9 ml de bupivacaína 0,25% y 40 mg de metilprednisolona por el catéter epidural tras aspiración negativa. Esta segunda inyección ayuda a la lisis de las adhesiones y fibrosis debido a que la punta del catéter se encuentra muy cerca de ellas. Después 10 ml de suero salino hipertónico al 10% se inyectan por el catéter muy despacio, en unos 30 minutos. El suero hipertónico tiene un efecto antiinflamatorio. Su inyección en el espacio epidural es dolorosa a menos que antes se hayan administrado anestésicos locales (5). Su extensión por el espacio epidural puede afectar a raíces nerviosas normales y provocar dolor inmediato o neuritis autolimitadas en el tiempo, con complicaciones graves la inyección intradural. Se fija el catéter a la piel y se deja una perfusión de bupivacaína 0,125% ml.h -1. Es una modificación al protocolo de Gabor Racz (5). De este modo disminuimos el dolor producido por las inyecciones de suero hipertónico y mantenemos un nivel de analgesia adecuado durante los tres días que dura el ingreso del paciente. El segundo y tercer día se repiten las inyecciones de suero hipertónico, 10 ml, por el catéter epidural, siempre tras una aspiración negativa. El paciente es dado de alta a su domicilio el tercer día. A todos los enfermos se les mide la intensidad del dolor mediante V.A.S. (0-10) en el momento previo a la colocación del catéter, al alta hospitalaria y al cabo de uno, tres y seis meses.

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lo del catéter caudal. El V.A.S. inicial fue de 7 o sup e r i o r, descrito como intenso o insoportable. Durante el ingreso y mientras se mantenía la perfusión continua por el catéter epidural, todos los pacientes presentaron un control adecuado del dolor. Al cabo de un mes el 62,5% obtuvo un alivio adecuado, siendo el 50% al cabo de tres meses y del 37,5% a los seis meses (Fig. 3). En la comparación de medias del V.A.S., obtenemos una reducción significativa de este en el 1° mes respecto al inicial (p=0,0009). Los peores resultados los obtenemos en el grupo de estenosis de canal. En el grupo que mantiene la mejoría después de seis meses, tres pacientes han vuelto a su puesto de trabajo. La técnica fue bien tolerada excepto en un paciente que presentó una neuritis en región infraumbilical derecha que cedió en tres meses. Fue achacado al suero hipertónico. Con la profilaxis antibiótica y las medidas de asepsia rigurosas del catéter epidural no tuvimos ningún caso de abceso epidural o meningitis. Ningún catéter se cercenó al introducirlo y retirarlo varias veces por la aguja de Tu h o y, aunque están descritos varios casos (5,9).

RESULTADOS Sobre un total de 16 pacientes, 10 (62,5%) son mujeres y 6 (37,5%) son hombres. La edad media es de 56 (32 a 88 años). La lumbociatalgia fue unilateral en 11 (68,75%) y bilateral en 5 (31,2%). En 9 casos (56,25%) existía cirugía previa del raquis y 7 (43,75%) no tenían intervención anterior. Dentro del grupo de cirugía previa, 6 (37,5%) presentaban una laminectomía, 3 (18,75%) laminectomía + artrodesis. En el grupo de pacientes sin cirugía, en 6 (37,5%) se observaba estenosis de canal en la R.N.M. y uno presentaba una hernia dorsocentral L4-L5. En 4 casos (25%) se apreció fibrosis epidural mediante R.N.M. con galodinio. Se consideró efectivo un descenso del 40% en la intensidad del dolor inicial tras el protoco57

Fig. 3.—Medias del VAS inicial y al cabo del 1º, 3º y 6º mes.

DISCUSIÓN Las adhesiones y fibrosis epidural han sido implicadas en el dolor persistente por compresión, congestión vascular e irritación de una raíz nerviosa (10). Puede ser secundaria a una respuesta inflamatoria hacia el material discal, infección, tumor o tras cirugía de espalda. Aunque la fibrosis es común tras cirugía del raquis (11), la incidencia y severidad mostradas por las técnicas de imagen, R.N.M. (12,13), muchas veces no se correlacionan con la clí-

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nica. Es aventurado afirmar que la fibrosis epidural sea la única causa del dolor tras la cirugía de la espalda. Puede ser uno de los varios factores etiológicos implicados en la patología de espalda y el síndrome de fracaso de la cirugía lumbar (14). El uso racional de los esteroides epidurales en la lumbalgia y lumbociatalgia se encuentra desde hace años bajo debate (15). La mayoría de la informacion procede de estudios no controlados. En una revisión de 12 estudios controlados realizada por Koes (16), 6 trabajos indican la eficacia de los esteroides epidurales y los otros 6 no encuentran ventajas en su uso. Las conclusiones que se derivan de esta revisión son: la necesidad de nuevos estudios, asentar las indicaciones del tratamiento con esteroides epidurales y que, actualmente, no existen razones para su uso en pacientes sin ciatalgia. Spaccareli (17) llega a las mismas conclusiones en una nueva revisión. Gabor B. Racz utiliza la lisis de las adhesiones epidurales vía catéter caudal epidural neuro p l a s t y o e p i d u rolisis desde hace 10 años. En el periodo comprendido entre 1989-1992 mil quinientos pacientes fueron sometidos a esta técnica. Se utilizan los esteroides y el suero hipertónico por su efecto antiinflamatorio y de aumento de volumen en el espacio epidural, favoreciendo la microdisección de las adhesiones. Con el fin de aumentar la difusión de los fármacos y su extensión, se ha utilizado la hialuronidasa (18) mejorando los resultados. Stolker (19) utiliza hialuronidasa, omitiendo el suero hipertónico, en un estudio de 28 pacientes. El 64% consiguió una reducción del dolor superior al 50% al cabo de un año. En otro estudio de 100 pacientes, 50 con hialuronidasa + suero hipertónico y otros 50 sin hialuronidasa, el alivio inicial fue del 81% en el grupo de hialuronidasa suero hipertónico frente al 68% del grupo con suero hipertónico únicamente (20). Hammer utiliza una técnica con dos catéteres, uno vía caudal y un segundo catéter a través del agujero de conjunción contralateral al lado de la lesión, pasándolo por el espacio epidural anterior. Obtiene una mejor difusión de los fármacos por el espacio epidural anterior. Dicho espacio está inervado por el nervio sinu-vertebral y tiene inervación simpática (21), por lo que puede jugar un papel importante en la transmisión nociceptiva. La técnica ha sido bien tolerada por nuestro grupo de pacientes, con escasos efectos secundarios. La radioscopia ha sido imprescindible para confirmar la correcta posición de la aguja, colocación del catéter y la difusión del contraste. Los resultados obtenidos son positivos pero hay que tener en cuenta que partimos de una muestra pequeña y que por problemas

técnicos con el catéter, demasiado flexible, no siempre hemos conseguido dejarlo en el lugar más adecuado. Las indicaciones de la epidurolisis según Gabor B. Racz son las siguientes: fracaso de la cirugía lumbar, hernia discal, fractura vertebral compresiva traumática o por osteoporosis, fractura metastásica compresiva, artritis degenerativa a varios niveles vertebrales, dolor facetario, fibrosis epidural tras meningitis o infección (5). La epidurolisis ha sido aplicada en el 12% de los pacientes que acuden a nuestra consulta con patología lumbar al año. Las indicaciones en nuestra experiencia se limitan al fracaso de la cirugía lumbar, estenosis de canal y radiculalgia por hernia discal. Todos los pacientes habían recibido previamente tratamiento farmacológico oral y/o infiltraciones epidurales. No consideramos esta técnica como primera elección en el tratamiento de la patología lumbar. Puede ser un tratamiento previo a la neuroestimulacion epidural. Se necesitan estudios controlados y con muestras más homogéneas. La lisis de las adhesiones en el espacio epidural “epidurolisis” con diferentes fármacos tiene un lugar en los protocolos de tratamiento de la patología de espalda, siempre desde una visión global del enfermo con dolor.

C o rre s p o n d e n c i a . Fernando Torre Mollinedo Hospital de T x a g o r r i t x u Unidad del Dolor Servicio de Anestesiología y Reanimación 5ª B c/ José Achotegui, s/n 01009 Vitoria - Gasteiz Tfno. 945 00 70 00

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C ATÉTER EPIDURAL C A U D A L EN EL T R ATA M I E N TO DE LA PATO L O G Í A DE ESPALDA, “EPIDUROLISIS”

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R E F E R ATA S

ESTUDIO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO TRIGEMINAL EN UN MODELO DE RATA: BACLOFENO, PERO NO CARBAMACEPINA, MORFINA O ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS ATENUAN EL COMPORTAMIENTO ALODÍNICO Juhana J. Idänpään-Heikkilä, Gisèle Guilbaud. Pain, 1999; 79: 281-290 La neuralgia del trigémino es un ejemplo de una forma extrema de dolor neuropático y continua siendo un reto terapéutico. Aunque la fisiopatología del trastorno es incierta, la compresión vascular de la raíz del trigémino, que tiene como resultado el daño de las neuronas aferentes primarias, parece jugar un papel fundamental en la generación del dolor. En el presente estudio, hemos utilizado un modelo de dolor neuropático trigeminal en ratas recientemente desarrollado, donde la neuropatia se produce por lesión de constricción crónica de la rama infraorbitaria del trigémino (CCI-ION), y por primera vez hemos estudiado los efectos de varios tratamientos farmacológicos en este modelo puramente sensitivo de dolor neuropático. Las ratas con una CCI-ION muestran constantemente una serie de anormalidades espontaneas en el comportamiento que pueden ser indicativas de parestesias/diseste-

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sias trigeminales. Una hipersensibilidad a estímulos luminosos mecánicos se desarrolla también en el territorio del nervio infraorbitario ligado, 7 a 12 dias después de la lesión. Estudios farmacológicos indicaron que la hipersensibilidad mecánica podía ser abolida reversiblemente mediante inyecciones locales de alfacaina en la proximidad del nervio dañado. El comportamiento alodínico fue resistente al tratamiento con morfina i.v. De forma similar, las inyecciones únicas o repetidas (usando como intervalo las T1/2 respectivas) de los antidepresivos tricíclicos amitriptilina y clorimipramina estuvieron desprovistas de efecto en el comportamiento alodínico. La carbamacepina fue efectiva solo tras dosis > 10 mg.kg que causaban alteraciones en la cordinación motora en el test de rotarod. Inyecciones repetidas de baclofeno (3 mg.kg s.c.) mitigaron parcialmente el comportamiento alodínico sin efectos en la ejecución del rotarod. El efecto parcial anti-alodinia de una única inyección de baclofeno (5 mg.kg), que se acompañó de ligeros trastornos motores, podía ser antagonizado por el CGP35348, un antagonista selectivo de los receptores GABAb. Los déficits funcionales en el sistema GABAergico pueden jugar un papel importante en la patogénesis de este modelo de dolor neuropático trigeminal puramente sensitivo en ratas. R. Porres Foulqué