Blue Shield Gold 80 HMO 0/35 Network 1 SHOP w/ Child Dental

Período de cobertura: Del 1/1/2016 en adelante Resumen de beneficios y cobertura: Qué cubre y cuánto cuesta este plan Cobertura para: Persona + Familia | Tipo de plan: HMO

Esto es solo un resumen. Si desea obtener más detalles acerca de su cobertura y los costos, puede consultar todos los términos en los documentos de su póliza o plan por medio de Internet en www.blueshieldca.com/policies o por teléfono al 1-855-258-3744. Preguntas importantes

Respuestas

Conceptos importantes:

¿Cuál es el deducible general?

$0

Consulte el cuadro que comienza en la página 3 para conocer los costos de los servicios que cubre este plan.

¿Hay otros deducibles para servicios específicos?

No.

No debe alcanzar deducibles para servicios específicos, pero consulte el cuadro que comienza en la página 3 para conocer otros costos de los servicios que cubre este plan.

¿Hay un límite de desembolso en mis gastos?

Sí. Para proveedores del plan: $6,200 por persona/$12,400 por familia.

El límite de desembolso es el monto máximo que usted puede pagar durante un período de cobertura (normalmente, un año) por la parte del costo de los servicios cubiertos que le corresponda a usted. Este límite lo ayuda a planificar los gastos de atención de la salud.

¿Qué no se incluye en el límite de desembolso?

Las primas, algunos copagos, los costos compartidos para determinados servicios enumerados en el contrato de cobertura formal y la atención de la salud que no cubra este plan.

Aunque usted pague estos gastos, estos no cuentan para el límite de desembolso.

¿Hay un límite anual global sobre lo que paga el plan?

No.

El cuadro que comienza en la página 3 describe los límites en el monto que pagará el plan por servicios cubiertos específicos, tales como visitas al consultorio.

¿Utiliza este plan una red de proveedores?

Sí. Para obtener una lista de proveedores del plan, visite www.blueshieldca.com o llame al 1-855-258-3744.

Si utiliza un médico u otro proveedor de atención de la salud dentro de la red, este plan pagará una parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital dentro de la red pueden utilizar un proveedor fuera de la red para prestar algunos servicios. Los planes usan los términos dentro de la red, preferido o participante para referirse a los proveedores incluidos en su red. Consulte el cuadro que comienza en la página 3 para saber cómo paga este plan a los diferentes tipos de proveedores.

Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-866-444-3272 para solicitar una copia. 1 de 17

Preguntas importantes

Respuestas

¿Necesito una derivación para atenderme con un especialista?

Sí. Los miembros necesitan aprobación por escrito para ver a un especialista, excepto los especialistas en obstetricia/ginecología (OB/GYN, por sus siglas en inglés) o los pediatras que presten servicios El plan pagará una parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos en la como médicos de atención primaria. consulta con un especialista, pero solo si usted obtiene el permiso del plan antes de la Los miembros pueden derivarse a sí consulta con el especialista. mismos utilizando la opción de autoderivación Access+ Self Referral o para los servicios de OB/GYN. Para obtener más detalles, consulte el contrato de cobertura formal.

¿Hay algún servicio Sí. que este plan no cubra?

Conceptos importantes:

En la página 14 se indican algunos de los servicios que no cubre este plan. Consulte los documentos de su póliza o plan para obtener información adicional acerca de los servicios excluidos.

 Los copagos son las cantidades fijas en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio de atención de la salud cubierto, generalmente cuando recibe el servicio.  El coseguro es su participación en los costos de un servicio cubierto; se calcula como un porcentaje de la cantidad permitida que se paga por el servicio. Por ejemplo, si la cantidad permitida del plan para una noche de hospitalización es de $1,000, su pago de coseguro del 20% equivaldría a $200. Esto puede cambiar si no ha alcanzado su deducible.  La cantidad que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en la cantidad permitida. Si un proveedor fuera de la red cobra más que la cantidad permitida, es posible que usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una noche de hospitalización y la cantidad permitida es de $1,000, es posible que tenga que pagar $500 de diferencia. (Esto se denomina facturación del saldo).  Este plan puede motivarlo a que acuda a proveedores del plan al cobrarle deducibles, copagos y coseguros más bajos.

Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar al 1-866-444-3272 para solicitar una copia.

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Situación médica común

Si visita el consultorio o la clínica de un proveedor de atención de la salud

Servicios que puede necesitar

Su costo si acude a un proveedor del plan

Su costo si acude a un proveedor no perteneciente al plan

Limitaciones y excepciones Para otros servicios recibidos durante la visita al consultorio, es posible que se aplique un costo compartido adicional del miembro. Para otros servicios recibidos durante la visita al consultorio, es posible que se aplique un costo compartido adicional del miembro. $55 de copago por visita al especialista mediante autoderivación Access+ Specialist Self Referral.

Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad

$35 de copago/visita

Sin cobertura

Visita a un especialista

$55 de copago/visita

Sin cobertura

Visita al consultorio de otro médico

Acupuntura: $35 de copago/visita

Sin cobertura

-----------------Ninguna-----------------

Sin cobertura

Los servicios de salud preventivos únicamente están cubiertos cuando son proporcionados por proveedores del plan. La cobertura de los servicios cumple con los requisitos de la Affordable Care Act (ACA, Ley de Atención Médica Económica) y las leyes de California. Para obtener más detalles, consulte el contrato de su plan.

Atención preventiva/pruebas Sin cargo de detección/inmunizaciones

Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar al 1-866-444-3272 para solicitar una copia.

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Situación médica común

Servicios que puede necesitar

Su costo si acude a un proveedor del plan

Su costo si acude a un proveedor no perteneciente al plan

Limitaciones y excepciones

Sin cobertura

Los beneficios de esta sección corresponden a servicios de salud de diagnóstico no preventivos. Se necesita autorización previa del médico de atención primaria y del plan médico. La omisión de la autorización previa para los procedimientos sin carácter de emergencia puede generar la falta de pago de beneficios.

Análisis de laboratorio y patología en un centro independiente: $35 de copago/visita

Si se realiza una prueba

Pruebas de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre)

Radiografías y diagnóstico por imágenes en un centro de radiología independiente: $50 de copago/visita Otros exámenes de diagnóstico en un centro independiente: $50 de copago/visita Otros exámenes de diagnóstico en un hospital para pacientes ambulatorios: $50 de copago/visita

Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar al 1-866-444-3272 para solicitar una copia.

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Situación médica común

Servicios que puede necesitar

Su costo si acude a un proveedor del plan

Su costo si acude a un proveedor no perteneciente al plan

Limitaciones y excepciones

Sin cobertura

Los beneficios de esta sección corresponden a servicios de salud de diagnóstico no preventivos. Se necesita autorización previa del médico de atención primaria y del plan médico. La omisión de la autorización previa para los procedimientos sin carácter de emergencia puede generar la falta de pago de beneficios.

Diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear en un centro de radiología independiente: $50 de copago/visita

Diagnóstico por imágenes (tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones e imágenes por resonancia magnética)

Diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear (tomografías computarizadas, imágenes por resonancia magnética, angiografías por resonancia magnética, tomografías por emisión de positrones [CT, MRI, MRA y PET, respectivamente, por sus siglas en inglés], etc.) en un hospital para pacientes ambulatorios: $250 de copago/visita

Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar al 1-866-444-3272 para solicitar una copia.

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Situación médica común

Servicios que puede necesitar

Medicamentos de nivel 1

Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección

Medicamentos de nivel 2

Hay más información disponible sobre la cobertura de Medicamentos de nivel 3 medicamentos recetados en www.blueshieldca.com /bsca/pharmacy. Medicamentos de nivel 4 (se excluyen los medicamentos especializados)

Si se somete a una cirugía ambulatoria

Tarifa del centro de atención (p. ej., centro quirúrgico ambulatorio) Honorarios del médico/cirujano

Su costo si acude a un proveedor del plan Farmacias al por menor: $15 de copago/receta Farmacias de servicio por correo: $30 de copago/receta Farmacias al por menor: $50 de copago/receta Farmacias de servicio por correo: $100 de copago/receta Farmacias al por menor: $70 de copago/receta Farmacias de servicio por correo: $140 de copago/receta Farmacias al por menor: 20% de coseguro hasta un máximo de $250/receta Farmacias de servicio por correo: 20% de coseguro hasta un máximo de $500/receta

Su costo si acude a un proveedor no perteneciente al plan

Limitaciones y excepciones

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Farmacias al por menor: Cubre un suministro de hasta 30 días. Farmacias de servicio por correo: Cubre un suministro de hasta 90 días. Para determinados medicamentos preferidos y no preferidos, se necesita autorización previa. La omisión de la autorización previa puede generar la falta de pago de beneficios.

Sin cobertura

$600 de copago/cirugía

Sin cobertura

-----------------Ninguna-----------------

Sin cargo

Sin cobertura

-----------------Ninguna-----------------

Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar al 1-866-444-3272 para solicitar una copia.

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Situación médica común

Servicios que puede necesitar

Servicios de la sala de emergencias Si necesita atención médica inmediata

En caso de hospitalización

Su costo si acude a un proveedor del plan Tarifa de la sala de emergencias (ER, por sus siglas en inglés): $250 de copago/visita Tarifa del médico de la sala de emergencias: Sin cargo

Su costo si acude a un proveedor no perteneciente al plan Tarifa de la sala de emergencias: $250 de copago/visita Tarifa del médico de la sala de emergencias: Sin cargo

Limitaciones y excepciones Exención del copago si hay ingreso hospitalario; se aplican los beneficios estándar de un centro hospitalario para pacientes internados. Esto corresponde únicamente al cargo del hospital/centro de atención. Es posible que el cargo del médico de la sala de emergencias sea aparte.

Transporte médico de emergencia

$250 de copago/transporte

$250 de copago/transporte

-----------------Ninguna-----------------

Atención urgente

Dentro del área de servicio del plan: $60 de copago/visita Fuera del área de servicio del plan: $60 de copago/visita

Dentro del área de servicio del plan: Sin cobertura Fuera del área de servicio del plan: $60 de copago/visita

Se necesita autorización previa del médico de atención primaria y del plan médico. La omisión de la autorización previa puede generar la falta de pago de beneficios.

Sin cobertura

No se cobra ningún copago adicional después de 5 días en un hospital como paciente internado. Se necesita autorización previa del médico de atención primaria y del plan médico. La omisión de la autorización previa para los procedimientos sin carácter de emergencia puede generar la falta de pago de beneficios.

Sin cobertura

-----------------Ninguna-----------------

Tarifa del centro de atención (p. ej., la habitación del hospital)

Honorarios del médico/cirujano

$600 de copago/día hasta un máximo de 5 días/ingreso

$55 de copago/visita

Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar al 1-866-444-3272 para solicitar una copia.

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Situación médica común

Servicios que puede necesitar

Si necesita atención para tratar trastornos Servicios de salud mentales, trastornos mental/conductual para conductuales o pacientes ambulatorios abuso de sustancias adictivas

Su costo si acude a un proveedor del plan

Su costo si acude a un proveedor no perteneciente al plan

Limitaciones y excepciones

Sin cobertura

Servicios de salud mental de rutina para pacientes ambulatorios: Los servicios incluyen visitas al consultorio del profesional/médico. Servicios de salud mental que no son de rutina para pacientes ambulatorios: Los servicios incluyen tratamiento de salud conductual, terapia electroconvulsiva, programas intensivos para pacientes ambulatorios, servicios de atención auxiliar después del alta, programas de hospitalización parcial y estimulación magnética transcraneal. En los programas de hospitalización parcial se pueden aplicar copagos y cargos del centro más elevados por episodio de atención. Se necesita autorización previa del administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés) para los servicios de salud mental que no son de rutina para pacientes ambulatorios. La omisión de la autorización previa puede generar la falta de pago de beneficios.

Servicios de salud mental de rutina para pacientes ambulatorios: $35 de copago/visita Servicios de salud mental que no son de rutina para pacientes ambulatorios: Sin cargo

Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar al 1-866-444-3272 para solicitar una copia.

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Situación médica común

Servicios que puede necesitar

Su costo si acude a un proveedor del plan

Su costo si acude a un proveedor no perteneciente al plan

Servicios hospitalarios de salud mental para pacientes internados: $600 de copago/día hasta un máximo de 5 días/ingreso Servicios de salud mental/conductual para pacientes internados

Servicios residenciales de salud mental: $600 de copago/día hasta un máximo de 5 días/ingreso

Limitaciones y excepciones

No se cobra ningún copago adicional después de 5 días en un hospital/residencia como paciente internado. Sin cobertura

Servicios de salud mental para pacientes internados brindados por un médico: $55 de copago/visita

Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar al 1-866-444-3272 para solicitar una copia.

Se necesita autorización previa del administrador de servicios de salud mental (MHSA). La omisión de la autorización previa puede generar la falta de pago de beneficios.

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Situación médica común

Servicios que puede necesitar

Servicios para pacientes ambulatorios con trastornos por el uso de sustancias adictivas

Su costo si acude a un proveedor del plan

Su costo si acude a un proveedor no perteneciente al plan

Limitaciones y excepciones

Sin cobertura

Servicios de rutina para el tratamiento de pacientes ambulatorios con trastornos por el uso de sustancias adictivas: Los servicios incluyen visitas al consultorio del profesional/médico. Servicios que no son de rutina para el tratamiento de pacientes ambulatorios con trastornos por el uso de sustancias adictivas: Los servicios incluyen programas de hospitalización parcial, programas intensivos para pacientes ambulatorios, servicios de atención auxiliar después del alta y tratamientos con opioides en el consultorio. En los programas de hospitalización parcial se pueden aplicar copagos y cargos del centro más elevados por episodio de atención. Se necesita autorización previa del administrador de servicios de salud mental (MHSA) para los servicios que no son de rutina para el tratamiento de pacientes ambulatorios con trastornos por el uso de sustancias adictivas. La omisión de la autorización previa puede generar la falta de pago de beneficios.

Servicios de rutina para el tratamiento de pacientes ambulatorios con trastornos por el uso de sustancias adictivas: $35 de copago/visita Servicios que no son de rutina para el tratamiento de pacientes ambulatorios con trastornos por el uso de sustancias adictivas: Sin cargo

Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar al 1-866-444-3272 para solicitar una copia.

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Situación médica común

Servicios que puede necesitar

Su costo si acude a un proveedor del plan

Su costo si acude a un proveedor no perteneciente al plan

Servicios hospitalarios para pacientes internados con trastornos por el uso de sustancias adictivas: $600 de copago/día hasta un máximo de 5 días/ingreso Servicios para pacientes internados con trastornos por el uso de sustancias adictivas

Atención prenatal y posnatal Si está embarazada Parto y todos los servicios para las pacientes internadas

Servicios residenciales para pacientes con trastornos por el uso de sustancias Sin cobertura adictivas: $600 de copago/día hasta un máximo de 5 días/ingreso Servicios para pacientes internados con trastornos por el uso de sustancias adictivas brindados por un médico: $55 de copago/visita Prenatal: Sin cargo Posnatal: $35 de copago/visita $600 de copago/día hasta un máximo de 5 días/ingreso

Limitaciones y excepciones

No se cobra ningún copago adicional después de 5 días en un hospital/residencia como paciente internado. Se necesita autorización previa del administrador de servicios de salud mental (MHSA). La omisión de la autorización previa puede generar la falta de pago de beneficios.

Sin cobertura

-----------------Ninguna-----------------

Sin cobertura

No se cobra ningún copago adicional después de 5 días en un hospital como paciente internado.

Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar al 1-866-444-3272 para solicitar una copia.

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Situación médica común

Servicios que puede necesitar

Atención de la salud a domicilio

Su costo si acude a un proveedor del plan

$30 de copago/visita

Su costo si acude a un proveedor no perteneciente al plan

Limitaciones y excepciones

Sin cobertura

Cobertura limitada a 100 visitas por miembro por año civil. Se necesita autorización previa del médico de atención primaria y del plan médico. La omisión de la autorización previa puede generar la falta de pago de beneficios.

Visita al consultorio: $35 de copago/visita Servicios de rehabilitación

Si necesita ayuda para su recuperación u otros cuidados de salud especiales

Servicios de habilitación

Atención de enfermería especializada

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: $35 de copago/visita Visita al consultorio: $35 de copago/visita Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: $35 de copago/visita

$300 de copago/día hasta un máximo de 5 días/ingreso

Sin cobertura Cobertura para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria. Sin cobertura

Sin cobertura

Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar al 1-866-444-3272 para solicitar una copia.

No se cobra ningún copago adicional después de 5 días como paciente internado. Cobertura limitada a 100 días por miembro por período de beneficios junto con los servicios de un hospital/centro de enfermería especializada independiente. Se necesita autorización previa del médico de atención primaria y del plan médico. La omisión de la autorización previa puede generar la falta de pago de beneficios.

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Situación médica común

Si su hijo/a necesita atención dental o de la vista

Servicios que puede necesitar

Su costo si acude a un proveedor del plan

Su costo si acude a un proveedor no perteneciente al plan

Equipo médico duradero

20% de coseguro

Sin cobertura

Cuidados para pacientes terminales

Sin cargo

Sin cobertura

Examen de la vista

Sin cargo

Sin cobertura

Anteojos

Sin cargo

Sin cobertura

Chequeo dental

Sin cargo

Sin cobertura

Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar al 1-866-444-3272 para solicitar una copia.

Limitaciones y excepciones Se necesita autorización previa del médico de atención primaria y del plan médico. La omisión de la autorización previa puede generar la falta de pago de beneficios. Se necesita autorización previa del médico de atención primaria y del plan médico. La omisión de la autorización previa puede generar la falta de pago de beneficios. Cobertura limitada a un examen de la vista integral por año civil. Servicios brindados por el administrador del plan de la vista (VPA, por sus siglas en inglés) de Blue Shield. Cobertura limitada a un par de anteojos (armazón y lentes) o a un par de lentes de contacto por año civil. Servicios brindados por el administrador del plan de la vista (VPA) de Blue Shield. Los miembros disponen de beneficios dentales infantiles hasta que termine el mes en que cumplen 19 años. La cobertura de chequeos dentales está limitada a 2 visitas por cada período de doce meses. Para obtener más detalles, consulte el contrato de su plan.

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Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Revise los documentos de su póliza o plan para conocer otros servicios excluidos). 

Atención quiropráctica



Atención a largo plazo



Cirugía estética



Atención sin carácter de emergencia cuando viaje fuera de los Estados Unidos



Atención dental (adultos)



Servicio de enfermería privado



Audífonos



Atención de la vista de rutina (adultos)



Atención de los pies de rutina (a menos que sea para el tratamiento de la diabetes)



Programas para la pérdida de peso

Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Revise los documentos de su póliza o plan para conocer otros servicios cubiertos y los costos de esos servicios). 

Acupuntura



Cirugía bariátrica (se necesita autorización previa del médico de atención primaria y del plan médico. La omisión de la autorización previa puede generar la falta de pago de beneficios)



Atención dental (niños) (dos chequeos dentales por cada período de doce meses)



Tratamiento para la esterilidad (se brinda cobertura solo para el diagnóstico y el tratamiento de la causa de la esterilidad)



Atención de la vista de rutina (niños) (un examen de la vista integral por año civil)

Sus derechos a continuar con su cobertura: Si usted pierde la cobertura de un plan, entonces, en función de cada caso, las leyes federales y estatales pueden brindarle medidas de protección que le permitan mantener su cobertura de salud. Dichos derechos podrán ser de duración limitada y se le exigirá que pague una prima, que puede ser considerablemente mayor que la prima que usted paga mientras está cubierto por el plan. También se pueden aplicar otras limitaciones a sus derechos a continuar con su cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos a continuar con su cobertura, comuníquese con el plan al 1-855-258-3744. También puede comunicarse con su departamento estatal de seguros, la Employee Benefits Security Administration (Administración para la Seguridad de los Beneficios del Empleado) del U.S. Department of Labor (Departamento de Trabajo de los Estados Unidos) al 1-866-444-3272, o bien visitar www.dol.gov/ebsa, o llamar al U.S. Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar al 1-866-444-3272 para solicitar una copia.

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Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) al 1-877-267-2323, extensión 61565, o ingresar en www.cciio.cms.gov.

Sus derechos a reclamos y apelaciones: Si tiene una queja o no está conforme con la negación de la cobertura de alguna reclamación correspondiente a su plan, puede presentar una apelación o un reclamo. Si tiene preguntas acerca de sus derechos o esta notificación, o si necesita asistencia, puede llamar al 1-855-258-3744 o a la Employee Benefits Security Administration del Department of Labor al 1-866-444-EBSA (3272), o bien visitar www.dol.gov/ebsa/healthreform. Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar su apelación. Comuníquese con el Centro de Ayuda del Department of Managed Health Care (DMHC, Departamento de Atención de la Salud Administrada) de California al 1-888-466-2219 o visite http://www.healthhelp.ca.gov.

¿Brinda esta cobertura una cobertura esencial mínima? Conforme a la Ley de Atención Médica Económica (en adelante, la ley “Affordable Care Act”), la mayoría de las personas deben tener una cobertura de atención de la salud que se considere una “cobertura esencial mínima”. Este plan o póliza efectivamente proporciona cobertura esencial mínima.

¿Cumple esta cobertura con el estándar de valor mínimo? La ley Affordable Care Act establece un estándar de valor mínimo de beneficios que debe ofrecer un plan de salud. El estándar de valor mínimo equivale al 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud efectivamente cumple con el estándar de valor mínimo correspondiente a los beneficios que ofrece.

Servicios de acceso a idiomas: Español (Spanish): Para obtener asistencia en español, llame al 1-866-346-7198. Tagalo (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-866-346-7198. Chino (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码1-866-346-7198. Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-866-346-7198. ––––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir costos usando una situación médica ficticia, consulte la siguiente página.––––––––––––––––––––

Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar al 1-866-444-3272 para solicitar una copia.

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Acerca de estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo este plan podría cubrir la atención médica en determinadas situaciones. Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera podría obtener el paciente ejemplificado si recibiera cobertura según los diferentes planes.

Estos ejemplos no son estimadores de costos. No use estos ejemplos para calcular sus costos reales de este plan. La atención real y los costos serán diferentes de estos ejemplos. Consulte la página siguiente para obtener información importante sobre estos ejemplos.

Va a ser mamá

Control de la diabetes tipo 2

(parto normal)

(mantenimiento de rutina de una afección controlada)

 Tarifa de los proveedores: $7,540  El plan paga $5,690  El paciente paga $1,850

 Tarifa de los proveedores: $5,400  El plan paga $3,980  El paciente paga $1,420

Costos de atención ejemplificados: Gastos hospitalarios (madre) $2,700 Atención de obstetricia de rutina $2,100 Gastos hospitalarios (bebé) $900 Anestesia $900 Pruebas de laboratorio $500 Recetas $200 Servicios de radiología $200 Vacunas, otros servicios preventivos $40 Total $7,540

Costos de atención ejemplificados: Recetas $2,900 Equipo y suministros médicos $1,300 Consultas y procedimientos en el $700 consultorio Educación $300 Pruebas de laboratorio $100 Vacunas, otros servicios preventivos $100 Total $5,400

El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total

$0 $1,700 $0 $150 $1,850

Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar al 1-866-444-3272 para solicitar una copia.

El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total

$0 $1,090 $250 $80 $1,420

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Preguntas y respuestas acerca de los ejemplos de cobertura: ¿Cuáles son algunas de las hipótesis en las que se basan los ejemplos de cobertura?  

    

Los costos no incluyen primas. Los costos de atención ejemplificados se basan en promedios nacionales suministrados por el U.S. Department of Health and Human Services y no son específicos de una determinada área geográfica o de un plan de salud. La afección del paciente no era una afección excluida o preexistente. Todos los servicios y tratamientos comenzaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ninguno de los miembros cubiertos por este plan. Los gastos de desembolso se basan únicamente en el tratamiento de la afección que menciona el ejemplo. El paciente recibió toda la atención de proveedores dentro de la red. Si el paciente hubiera recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos habrían sido más altos. Los pagos del plan y del paciente se basan en una sola persona inscrita en el plan o la póliza.

¿Qué muestra un ejemplo de cobertura? En cada situación de tratamiento, los ejemplos de cobertura lo ayudan a ver cómo calcular los deducibles, los copagos y los coseguros. Esto también lo ayuda a ver qué gastos podrían correr por su cuenta debido a que el servicio o el tratamiento no está cubierto o el pago es limitado.

¿El ejemplo de cobertura prevé mis propias necesidades de atención?

 No. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos. La atención que usted recibiría por esta afección podría ser diferente según las indicaciones de su médico, su edad, la gravedad de su afección y muchos otros factores.

¿El ejemplo de cobertura prevé mis futuros gastos?

No. Los ejemplos de cobertura no son

estimadores de costos. Usted no puede usar los ejemplos para calcular los costos de una afección real. Se usan únicamente con fines comparativos. Sus propios costos serán diferentes en función de la atención que reciba, los precios de los proveedores y el reembolso que permita su plan de salud. Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.cciio.cms.gov o llamar al 1-866-444-3272 para solicitar una copia. 

¿Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar planes?

Sí. Cuando mire el “Resumen de beneficios y cobertura” de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, observe la casilla “El paciente paga” en cada ejemplo. Cuanto más baja sea esa cifra, más amplia será la cobertura del plan.

¿Hay otros costos que debería considerar al comparar los planes?

Sí. Un costo importante es la prima que usted paga. Por lo general, cuanto más baja sea su prima, más altos serán los gastos de desembolso que usted deberá pagar; estos gastos incluyen copagos, deducibles y coseguros. También debe considerar las contribuciones de cuentas, tales como cuentas de ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés), arreglos de gastos flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) o cuentas de reembolsos de gastos médicos (HRA, por sus siglas en inglés), que lo ayudarán a pagar sus gastos de desembolso.

Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California.

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Blue Shield Gold 80 HMO 0/35 Network 1 SHOP w/ Child Dental

Grupo

An independent member of the Blue Shield Association

Resumen de beneficios

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Blue Shield Gold 80 HMO 0/35 Network 1 SHOP w/ Child Dental Resumen de beneficios El Resumen de beneficios se proporciona con la Evidencia de cobertura y se incorpora como parte de esta. Aquí se establecen las porciones del costo para el miembro por los Servicios cubiertos conforme al plan de beneficios. Lea atentamente ambos documentos para obtener una descripción completa de las disposiciones, los beneficios, las exclusiones y demás información importante en relación con este plan de beneficios. Este plan de salud utiliza la red de proveedores Local Access + HMO. Al final de este Resumen de beneficios, encontrará notas finales con importante información adicional.

Resumen de beneficios

Plan HMO

Deducible médico por año civil

Responsabilidad del deducible para el miembro Ninguno

Deducible médico por año civil

Desembolso máximo por año civil1

Monto de desembolso máximo por año civil para el miembro1, 2 $6,200 por miembro/$12,400 por familia

Desembolso máximo por año civil

Beneficios vitalicios máximos

Pago máximo de Blue Shield Sin cantidad máxima

Beneficio vitalicio máximo

1

Copago del miembro2

Beneficio Beneficios de Access+ Specialist El beneficio de Access+ Specialist permite a un miembro programar una visita a un consultorio dentro del grupo médico/la IPA (Asociación de Práctica Independiente) de su médico personal sin tener que ser derivado por el médico personal. Para obtener más detalles, consulte las secciones Access+ Specialist y Access+ Satisfaction de la Evidencia de cobertura. El grupo médico/la IPA de su médico personal deben ser proveedores de Access+ para que usted pueda hacer uso de este beneficio. Consulte el HMO Physician and Hospital Directory (Directorio de Médicos y Hospitales del HMO) o llame a Blue Shield para determinar si el grupo médico/la IPA de su médico personal es proveedor de Access+. Servicios de laboratorio Radiografías convencionales Visita al consultorio

$35 por visita $50 por visita $55 por visita

Beneficios de acupuntura Servicios de acupuntura: en consultorio

$35 por visita

Beneficios de tratamientos y pruebas de alergia Suero para la alergia comprado aparte para el tratamiento Visitas al consultorio de un médico de atención primaria (incluye visitas para la administración de inyecciones de suero para la alergia) Visitas al consultorio de un médico especialista (incluye visitas para la administración de inyecciones de suero para la alergia)

20% $35 por visita $55 por visita

Beneficios de ambulancia Transporte autorizado o de emergencia

$250

Beneficios de centro quirúrgico ambulatorio Nota: Es posible que los centros quirúrgicos ambulatorios participantes no estén disponibles en todas las áreas. También se pueden recibir servicios de cirugía ambulatoria para pacientes ambulatorios en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio afiliado a un hospital, y se pagarán conforme a la sección Beneficios hospitalarios (servicios de los centros) de este Resumen de beneficios. Servicios de los centros quirúrgicos ambulatorios para pacientes ambulatorios Servicios médicos quirúrgicos para pacientes ambulatorios en un centro quirúrgico ambulatorio

$600 $55 por visita

Beneficios de quiropráctica Beneficios de quiropráctica: en consultorio

Sin cobertura

Beneficios de participación en ensayos clínicos para el tratamiento del cáncer o de afecciones potencialmente mortales Participación en ensayos clínicos para el tratamiento del cáncer o de afecciones potencialmente mortales Servicios cubiertos para miembros que han sido aceptados en un ensayo clínico aprobado con la autorización previa de Blue Shield.

2

Usted no paga nada

Copago del miembro2

Beneficio Nota: Los servicios de atención de rutina del paciente se pagarán de la misma manera y con los mismos niveles de beneficios que los demás servicios cubiertos. Beneficios de atención de la diabetes Dispositivos, equipos y suministros Capacitación para el autocontrol de la diabetes: en consultorio

20% $35 por visita

Beneficios de equipos médicos duraderos Sacaleches Otros equipos médicos duraderos

Usted no paga nada 20%

Beneficios de sala de emergencias Servicios médicos en una sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario Nota: Una vez prestados los servicios, es posible que Blue Shield realice una revisión retrospectiva. Si esta revisión determina que los servicios se prestaron por una afección médica que una persona no hubiera considerado de manera razonable que se trataba de una emergencia, es posible que los beneficios se rechacen y no se cubran. Servicios médicos en una sala de emergencias que deriven en ingreso hospitalario Nota: Se facturan como parte de los servicios hospitalarios para pacientes internados. Servicios en una sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario Nota: Una vez prestados los servicios, es posible que Blue Shield realice una revisión retrospectiva. Si esta revisión determina que los servicios se prestaron por una afección médica que una persona no hubiera considerado de manera razonable que se trataba de una emergencia, es posible que los beneficios se rechacen y no se cubran. Servicios en una sala de emergencias que deriven en ingreso hospitalario Nota: Se facturan como parte de los servicios hospitalarios para pacientes internados.

Usted no paga nada

$55 por visita

$250 por visita

$600 por día3

Beneficios de planificación familiar Nota: Los copagos enumerados en esta sección son únicamente por los servicios prestados por un médico. Si los servicios se prestan en un centro (hospital, centro quirúrgico ambulatorio, etc.), también se aplicará el copago del centro enumerado en el beneficio del centro correspondiente en el Resumen de beneficios, excepto por la colocación o extracción de un dispositivo intrauterino (IUD, por sus siglas en inglés), un dispositivo intrauterino (IUD) y una ligadura de trompas. Asesoramiento y consulta (Incluye visitas al consultorio de un médico para ajuste de diafragma, administración de anticonceptivos inyectables o colocación de anticonceptivos implantables). Procedimiento de ajustes de diafragma Anticonceptivos implantables Servicios por esterilidad

3

Usted no paga nada

Usted no paga nada Usted no paga nada 50%

Copago del miembro2

Beneficio Anticonceptivos inyectables Colocación o extracción de dispositivo intrauterino (IUD) Dispositivo intrauterino (IUD) Ligadura de trompas Vasectomía

Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada $600

Beneficios de atención de la salud a domicilio Servicios de atención de la salud a domicilio prestados por una agencia (Incluye visitas a domicilio de un enfermero, un asistente de salud a domicilio, un trabajador social médico, un fisioterapeuta, un terapeuta del habla o un terapeuta ocupacional). Hasta un máximo de 100 visitas por miembro, por año civil, por agencia proveedora de atención de la salud a domicilio. Si su plan de beneficios tiene deducible médico por año civil, la cantidad de visitas comienza a contarse cuando los servicios son prestados por primera vez, incluso si no se ha alcanzado el deducible médico por año civil. Suministros médicos

$30 por visita

Usted no paga nada

Beneficios de infusión a domicilio/tratamiento con inyecciones a domicilio Servicios de infusión a domicilio para pacientes con hemofilia Servicios prestados por un proveedor de infusiones por hemofilia y previamente autorizados por Blue Shield. Incluye productos de factores de coagulación. Infusión a domicilio/tratamiento inyectable intravenoso a domicilio administrados por una agencia de infusiones a domicilio Nota: Los medicamentos inyectables no intravenosos autoadministrables están cubiertos por el beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Visitas a domicilio por un enfermero a cargo de las infusiones Las visitas del personal de enfermería para la aplicación de infusiones a domicilio para pacientes con hemofilia no están sujetas al límite de visitas por año civil para recibir beneficios de atención de la salud a domicilio e infusiones a domicilio/tratamiento inyectable intravenoso a domicilio.

Usted no paga nada

Usted no paga nada

$30 por visita

Beneficios del programa de cuidados para pacientes terminales Servicios cubiertos para miembros que han sido aceptados en un programa de cuidados para pacientes terminales aprobado El beneficio del programa de cuidados para pacientes terminales debe contar con la autorización previa de Blue Shield y debe obtenerse a través de una agencia de cuidados para pacientes terminales participante. Atención a domicilio continua las 24 horas Atención a corto plazo para pacientes internados para controlar los síntomas y el dolor Atención de relevo para pacientes internados Consulta previa a la atención para pacientes terminales Atención de rutina a domicilio

4

Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada

Copago del miembro2

Beneficio Beneficios hospitalarios (servicios de los centros) Servicios de centros para pacientes internados Comida y cuarto semiprivado, servicios y suministros, incluida la atención subaguda. Servicios de enfermería especializada para pacientes internados, incluida la atención subaguda Hasta un máximo de 100 días por miembro, por período de beneficios, excepto cuando se reciben los servicios a través de un programa de cuidados para pacientes terminales provisto por una agencia de cuidados para pacientes terminales participante. Este máximo de días es un máximo de beneficios combinado para todos los servicios de enfermería especializada, independientemente de si se prestan en un hospital o en un centro de enfermería especializada independiente. Si su plan de beneficios tiene un deducible médico por año civil, la cantidad de días se tiene en cuenta para alcanzar el máximo de días, incluso si no se ha alcanzado el deducible médico por año civil. Servicios para pacientes internados para el tratamiento de complicaciones médicas agudas de desintoxicación Servicios de diálisis para pacientes ambulatorios Servicios en centros para pacientes ambulatorios Servicios ambulatorios para el tratamiento de una enfermedad o lesión, radioterapia, quimioterapia y suministros

5

$600 por día3

$300 por día3

$600 por día3 20% $600 20%

Copago del miembro2

Beneficio Beneficios de tratamiento médico para los dientes, las encías, la articulación de la mandíbula o la estructura ósea mandibular Tratamiento de tumores en las encías, dientes naturales dañados a causa de una lesión accidental, articulación temporomandibular, según lo específicamente establecido, y cirugía ortognática por deformidad ósea Servicios de los centros quirúrgicos ambulatorios para pacientes ambulatorios Servicios hospitalarios para pacientes internados Consultorio Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital

6

$600 $600 por día3 $35 por visita $600

Copago del miembro2

Beneficio Beneficios de salud mental, de salud conductual y por trastornos debidos al uso de sustancias adictivas4 Todos los servicios prestados a través del administrador de servicios de salud mental (MHSA) de Blue Shield. Salud mental y salud conductual: servicios para pacientes internados Servicios hospitalarios para pacientes internados Servicios (médicos) profesionales para pacientes internados Atención residencial Salud mental y salud conductual: servicios ambulatorios de rutina

$600 por día3 $55 por visita $600 por día3

Visitas al consultorio de un (médico) profesional

$35 por visita

Salud mental y salud conductual: servicios ambulatorios que no sean de rutina Tratamiento de la salud conductual a domicilio o en otro lugar que no sea una institución Tratamiento de la salud conductual en un consultorio Tratamiento electroconvulsivo (ECT, por sus siglas en inglés) 6 Programa intensivo para pacientes ambulatorios6 Programa de hospitalización parcial5 Servicios auxiliares posteriores al alta Pruebas psicológicas para determinar un diagnóstico de salud mental (pruebas de diagnóstico ambulatorias) Nota: Para conocer los servicios de laboratorio de diagnóstico, consulte la sección “Servicios de laboratorio de diagnóstico ambulatorios, incluidas pruebas de Papanicolaou” de este Resumen de beneficios. Para conocer los servicios de diagnóstico por imágenes y radiografías, consulte la sección “Servicios de laboratorio de diagnóstico ambulatorios, incluidas pruebas de Papanicolaou” de este Resumen de beneficios. Estimulación magnética transcraneal Trastornos debidos al uso de sustancias adictivas: servicios para pacientes internados Servicios hospitalarios para pacientes internados Servicios (médicos) profesionales para pacientes internados: trastornos debidos al uso de sustancias adictivas Atención residencial Trastornos debidos al uso de sustancias adictivas: servicios ambulatorios Visitas al consultorio de un (médico) profesional Programa intensivo para pacientes ambulatorios6 Otros servicios ambulatorios, incluido el tratamiento de la dependencia de opiáceos en consultorio Programa de hospitalización parcial5 Servicios auxiliares posteriores al alta

7

Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada

Usted no paga nada

$600 por día $55 por visita $600 por día

$35 por visita Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada

Copago del miembro2

Beneficio Beneficios de ortótica Visitas al consultorio Dispositivos y equipos ortóticos

$35 por visita Usted no paga nada

Copago del miembro9,10

Beneficio Beneficios (de farmacia) de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios 7, 10,11 Farmacias minoristas (suministro para un máximo de 30 días) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos8 Medicamentos del nivel 1 Medicamentos del nivel 2 Medicamentos del nivel 3 Medicamentos del nivel 4 (no incluye medicamentos especializados)

Usted no paga nada $15 $50 $70 20% hasta $250

Farmacias de servicio por correo (suministros para un máximo de 90 días) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos8 Medicamentos del nivel 1 Medicamentos del nivel 2 Medicamentos del nivel 3 Medicamentos del nivel 4 (no incluye medicamentos especializados)

Usted no paga nada $30 $100 $140 20% hasta $500

Farmacias especializadas de la red Medicamentos del nivel 4

20% hasta $250 20% hasta $200 para suministros para 30 días

Medicamentos contra el cáncer de administración oral

8

Copago del miembro2

Beneficio Beneficios de radiografías, diagnóstico por imágenes, patología y laboratorio para pacientes ambulatorios Nota: Los beneficios son para servicios de salud no preventiva de diagnóstico y para procedimientos radiológicos de diagnóstico, como CT (tomografías computadas), MRI (imágenes por resonancia magnética), MRA (angiografías por resonancia magnética) y PET (tomografías por emisión de positrones), etc. Si desea conocer los beneficios para los servicios de salud preventiva, consulte la sección “Beneficios de salud preventiva” de este Resumen de beneficios. Servicios de laboratorio de diagnóstico, incluidas las pruebas de Papanicolaou, prestados en un centro de laboratorio ambulatorio Nota: Es posible que no haya centros de laboratorio participantes disponibles en todas las áreas. Los servicios de laboratorio también pueden recibirse en un hospital o en un centro de laboratorio afiliado a un hospital. Servicios de laboratorio de diagnóstico, incluidas las pruebas de Papanicolaou, prestados en el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital Servicios de diagnóstico por imágenes y radiografías, incluidas mamografías, en un centro de radiología para pacientes ambulatorios Nota: Es posible que no haya centros de radiología participantes disponibles en todas las áreas. Los servicios de radiología también pueden obtenerse en un hospital o en un centro de radiología afiliado con un hospital. Servicios de diagnóstico por imágenes y radiografías, incluidas mamografías, en el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital Pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios: otras Pruebas en un consultorio para el diagnóstico de enfermedades o lesiones, como pruebas de función vestibular, EKG (electrocardiograma), ECG (ecocardiograma), monitoreo cardíaco, estudios vasculares no invasivos, pruebas del sueño, prueba muscular y de amplitud de movimientos, EEG (electroencefalografía) y EMG (electromiografía). Pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios: otras Pruebas en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico de enfermedades o lesiones, como pruebas de función vestibular, EKG, ECG, monitoreo cardíaco, estudios vasculares no invasivos, pruebas del sueño, prueba muscular y de amplitud de movimientos, EEG y EMG. Servicios radiológicos y de imagenología nuclear Servicios prestados en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital o en un centro de radiología independiente. Se requiere autorización previa.

$35 por visita

$35 por visita

$50 por visita

$50 por visita

$50 por visita

$50 por visita

$250

Beneficios de productos alimenticios especiales y fórmulas relacionadas con la PKU (fenilcetonuria) PKU

Usted no paga nada

9

Copago del miembro2

Beneficio Beneficios de atención por embarazo y maternidad Nota: La circuncisión de rutina del recién nacido solo está cubierta como se describe en la sección Servicios cubiertos de la Evidencia de cobertura. Los servicios se cubrirán al igual que cualquier otra cirugía y se pagarán conforme lo observado en este Resumen de beneficios. Servicios hospitalarios para pacientes internados por parto vaginal, cesárea y complicaciones del embarazo Parto y todos los servicios médicos para pacientes internadas Visita prenatal y visita previa a la concepción en el consultorio médico: visita inicial Visita prenatal y visita previa a la concepción en el consultorio médico: visitas posteriores, incluido el diagnóstico prenatal de trastornos genéticos del feto mediante procedimientos de diagnóstico en casos de embarazos de alto riesgo Visitas posnatales en el consultorio médico Servicios de aborto El copago/coseguro que se muestra corresponde a los servicios de un médico prestados en el consultorio o en un centro para pacientes ambulatorios. Si el procedimiento se realiza en un centro (un hospital o un centro quirúrgico ambulatorio), es posible que se aplique un copago/coseguro adicional del centro.

$600 por día3 $55 por visita Usted no paga nada Usted no paga nada

$35 por visita $600 por cirugía

Beneficios de salud preventiva Servicios de salud preventiva Para obtener más información, consulte el párrafo Servicios de salud preventiva de la sección Beneficios y coberturas (servicios cubiertos) principales, de la Evidencia de cobertura.

Usted no paga nada

Beneficios profesionales Servicios médicos para pacientes internados Servicios médicos para pacientes ambulatorios, que no se presten en un consultorio Visitas médicas a domicilio Visitas al consultorio de un médico de atención primaria En el caso de las mamografías y las pruebas de Papanicolaou, una mujer puede dirigirse directamente a un OB-GYN (obstetra/ginecólogo) o a un médico familiar que forme parte del grupo médico/la IPA del médico personal. Visita al consultorio de otro profesional Visitas al consultorio de un médico especialista Consulte, también, la sección “Beneficios de Access+ Specialist” de este Resumen de beneficios.

$55 por visita $55 por visita $55 por visita $35 por visita

$35 por visita $55 por visita

Beneficios de dispositivos protésicos Visitas al consultorio Dispositivos y equipos protésicos

$35 por visita Usted no paga nada

10

Copago del miembro2

Beneficio Beneficios de cirugía reconstructiva Para conocer los servicios médicos para estos beneficios, consulte la sección “Beneficios profesionales” de este Resumen de beneficios. Servicios de los centros quirúrgicos ambulatorios para pacientes ambulatorios Servicios hospitalarios para pacientes internados Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital

$600 $600 por día3 $600

Copago del miembro2

Beneficio Beneficios de servicios de rehabilitación y habilitación (fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria) Los servicios de rehabilitación y habilitación también pueden obtenerse en un hospital o en un SNF (centro de enfermería especializada) como parte de una internación en uno de dichos centros. En este caso, los servicios cubiertos se pagarán según se especifique en la sección correspondiente, Beneficios hospitalarios (servicios de los centros) o Beneficios en un centro de enfermería especializada, de este Resumen de beneficios. Consultorio Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital Beneficios en un centro de enfermería especializada (SNF) Servicios de enfermería especializada prestados en un centro de enfermería especializada independiente Hasta un máximo de 100 días por miembro, por período de beneficios, excepto cuando se reciben los servicios a través de un programa de cuidados para pacientes terminales provisto por una agencia de cuidados para pacientes terminales participante. Este máximo de días es un máximo de beneficios combinado para todos los servicios de enfermería especializada, independientemente de si se prestan en un hospital o en un SNF independiente. Si su plan de beneficios tiene un deducible médico por año civil, la cantidad de días se tiene en cuenta para alcanzar el máximo de días, incluso si no se ha alcanzado el deducible médico por año civil.

$35 por visita $35 por visita $300 por día3

Beneficios de terapia del habla Los servicios de terapia del habla también pueden obtenerse en un hospital o en un SNF como parte de una internación en uno de dichos centros. En este caso, los servicios cubiertos se pagarán según se especifique en la sección correspondiente, Beneficios hospitalarios (servicios de los centros) o Beneficios en un centro de enfermería especializada, de este Resumen de beneficios. Consultorio Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital Beneficios de trasplante: tejidos y riñones Beneficios de trasplante de órganos para trasplantes de tejidos o riñones

11

$35 por visita $35 por visita

Copago del miembro2

Beneficio

$600 por día3 $55 por visita

Servicios hospitalarios Servicios (médicos) profesionales Beneficios de trasplante: especiales Blue Shield requiere autorización previa para todos los servicios de trasplante especiales, y todos los servicios deben prestarse en un centro de trasplantes especiales designado por Blue Shield. Consulte Beneficios de trasplantes: trasplantes especiales de la sección Beneficios principales (servicios cubiertos) de la Evidencia de cobertura para obtener información importante sobre este beneficio. Servicios de los centros en un centro de trasplantes especiales Servicios (médicos) profesionales Beneficios de servicios urgentes Servicios urgentes dentro del área de servicios del médico personal que no son prestados por el médico personal ni el grupo médico/la IPA del médico personal y a los cuales el paciente no es derivado por ellos Servicios urgentes dentro del área de servicios del médico personal que son prestados por el médico personal o el grupo médico/la IPA del médico personal y a los cuales el paciente es derivado por ellos Servicios urgentes fuera del área de servicios del médico personal

$600 por día3 Usted no paga nada Sin cobertura

$60 por visita

$60 por visita

Copago del miembro2

Beneficio Beneficios de atención de la vista para niños Los beneficios de atención de la vista para niños se encuentran disponibles para miembros hasta el final del mes en que cumplen 19 años.

Todos los servicios son prestados a través del administrador del plan de la vista (VPA, por sus siglas en inglés) de Blue Shield. 16 Examen completo12 Un examen completo de la vista por año civil. Incluye dilatación, si lo indica el profesional. Oftalmológico Paciente nuevo (S0620) Paciente establecido (S0621) Optometría Paciente nuevo (92002/92004) Paciente establecido (92012/92014) Artículos/materiales para la vista Un par de anteojos (armazones y lentes) o un par de lentes de contacto por año civil (a menos que se indique lo contrario), de la siguiente manera: Lentes Las lentes incluyen la elección de lentes de vidrio o de plástico, todos los aumentos (monofocales, bifocales, trifocales, lenticulares), degradadas o con tintes de moda, con revestimiento contra rayaduras, tamaños grandes y anteojos de sol recetados n.º 3 de color gris espejo. Las lentes de policarbonato tienen cobertura total para los miembros que reúnen los requisitos necesarios. Monofocales (V2100-V2199) Bifocales con línea divisoria (V2200-V2299) Trifocales con línea divisoria (V2300-V2399)

12

Usted no paga nada

Usted no paga nada

Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada

Beneficio

Copago del miembro2

Lenticulares (V2121, V2221, V2321) Lentes y tratamientos opcionales Revestimiento de protección ultravioleta (solo estándar) Lentes progresivas estándar Lentes progresivas de primera calidad Revestimiento antirreflectante (solo estándar) Lentes de vidrio fotocromáticas Lentes de plástico fotocromáticas Lentes de alto índice Lentes polarizadas Armazones13 Armazones de colección Armazones que no son de colección Lentes de contacto14 No optativas (médicamente necesarias): duras o blandas Optativas (estética/comodidad): duras estándar (V2500, V2510) Optativas (estética/comodidad): blandas estándar (V2520) Un par por mes, hasta un máximo de 6 meses, por año civil. Optativas (estética/comodidad): duras no estándar (V2501-V2503, V2511-V2513, V2530-V2531) Optativas (estética/comodidad): blandas no estándar (V2521-V2523) Un par por mes, hasta un máximo de 3 meses, por año civil. Pruebas y equipos complementarios para corregir problemas de visión deficiente15 Derivación para el control de la diabetes

Usted no paga nada Usted no paga nada $55 $95 $35 $25 $25 $30 $45 Usted no paga nada Hasta $150 Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada 35% Usted no paga nada

Copago del miembro2

Beneficio Beneficios dentales para niños17 Los miembros disponen de beneficios dentales para niños hasta el final del mes en que cumplen 19 años. Servicios de diagnóstico y de atención preventiva18 Examen bucodental Preventivo: limpieza Preventivo: radiografía Selladores por diente Aplicación tópica de flúor Separadores: fijos Servicios básicos19 Empaste con amalgama: una superficie Servicios complejos: coronas y moldes, endodoncia, periodoncia, odontología protésica, cirugía maxilofacial20 Tratamiento de conducto: molares Gingivectomía por cuadrante Extracción: un solo diente, raíz expuesta o diente erupcionado Extracción: ósea completa Corona: porcelana con metal Servicios de ortodoncia Ortodoncia médicamente necesaria

13

Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada $25

$300 $150 $65 $160 $300 $1000

Resumen de beneficios Notas finales: 1

2 3

4

5

6

7

8

9 10

11

12

En el caso de una persona que tiene un plan de cobertura familiar, un miembro puede recibir beneficios al 100% por los servicios cubiertos una vez alcanzado el desembolso máximo individual en un año civil y antes de alcanzar el desembolso máximo familiar. Los copagos o coseguros por servicios cubiertos se acumulan para el desembolso máximo por año civil, excepto en el caso de los copagos o coseguros por los servicios cubiertos enumerados en las siguientes secciones de este Resumen de beneficios: Pago adicional por no utilizar el programa de administración de beneficios: pagos adicionales o reducidos Beneficios de quiropráctica Beneficios de planificación familiar: servicios por esterilidad Nota: Los copagos, coseguros y cargos por servicios que no se acumulan para el desembolso máximo por año civil siguen siendo responsabilidad del miembro después de que se alcanza el desembolso máximo por año civil. Todo coseguro se calcula en función de un cargo permitido, a menos que se especifique lo contrario. El copago del miembro es por día hasta un máximo de cinco días por ingreso hospitalario. Después de cinco días, no hay copago adicional durante lo que queda de la internación. Se requiere la autorización previa del MHSA para todos los servicios para pacientes internados que no sean urgentes ni de emergencia, los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios que no sean de rutina y los servicios de tratamiento de salud conductual y por trastornos debidos al uso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios. No se requiere autorización previa para tratamientos de salud conductual y servicios de salud mental de rutina para pacientes ambulatorios ni para servicios o visitas al consultorio de un (médico) profesional por trastornos debidos al uso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios. En el caso de los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios que no sean de rutina y los servicios por trastornos debidos al uso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios y tratamiento de salud conductual (servicios del programa de hospitalización parcial), un episodio de atención se refiere a la fecha a partir de la cual el paciente ingresa en el Programa de hospitalización parcial y finaliza en la fecha en que el paciente recibe el alta o deja el Programa de hospitalización parcial. Todos los servicios recibidos entre estas dos fechas constituirán un episodio de atención. Si el paciente necesita volver a ingresar en una fecha posterior, este ingreso corresponderá a otro episodio de atención. El copago o coseguro del miembro incluye tantos los servicios en un centro para pacientes ambulatorio como los servicios (médicos) profesionales. La cobertura de medicamentos recetados de este plan de beneficios es, en promedio, igual o mejor que el beneficio estándar establecido por el gobierno federal para la Parte D de Medicare (también llamada cobertura acreditable). Debido a que la cobertura de medicamentos recetados de este plan de beneficios es acreditable, usted no tiene que inscribirse en la Parte D de Medicare mientras mantenga esta cobertura. Sin embargo, debe saber que, ante una interrupción subsiguiente de esta cobertura de 63 días o más antes de inscribirse en la Parte D de Medicare, podría tener que pagar primas más altas para la Parte D de Medicare. No se cobra copago ni coseguro por medicamentos y dispositivos anticonceptivos; sin embargo, si se selecciona un medicamento anticonceptivo de marca cuando hay disponible un medicamento genérico equivalente, el miembro es responsable de pagar la diferencia entre el costo para Blue Shield del medicamento anticonceptivo de marca y su medicamento genérico equivalente. Si el medicamento anticonceptivo de marca es médicamente necesario, es posible que esté cubierto sin copago ni coseguro con una autorización previa. La diferencia de costo no se acumula para el deducible de farmacia, el deducible médico ni el desembolso máximo por año civil. El copago o el coseguro se calculan en función de la tarifa contratada. El copago o el coseguro son por receta para un suministro de hasta 30 días (o de hasta 90 días en el caso de los pedidos por correo). El Programa de medicamentos especializados de ciclo corto de Blue Shield permite recetas iniciales para que los medicamentos especializados se despachen por un suministro de prueba de 15 días, como se describe más en detalle en la Evidencia de cobertura. En tales casos, el copago o coseguro del medicamento especializado serán prorrateados. El programa de beneficios y asignaciones para exámenes completos no incluye tarifas de ajustes ni evaluaciones para lentes de contacto.

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Este beneficio cubre armazones de colección sin costo para proveedores de cadenas minoristas e independientes participantes. Los proveedores de cadenas minoristas participantes generalmente no presentan los armazones como de “colección” sino que deben mantener una selección comparable de armazones que estén cubiertos al 100%. Para los armazones que no son de colección, la cantidad permitida es de hasta $150; sin embargo, si a) el proveedor participante usa el precio mayorista, la cantidad permitida mayorista será de hasta $99.06 o b) el proveedor participante usa el precio minorista, la cantidad minorista permitida será de hasta $103.64. Los proveedores participantes que usen los precios mayoristas aparecen identificados en el directorio de proveedores. Si se seleccionan armazones que son más costosos que la cantidad permitida establecida para este beneficio, el miembro es responsable de pagar la diferencia entre la cantidad permitida y el cargo del proveedor. Las lentes de contacto tienen cobertura en lugar de anteojos una vez por año civil. Consulte la sección Definiciones de la Evidencia de cobertura para conocer las definiciones de lentes de contacto optativas y lentes de contacto no optativas (médicamente necesarias). Se requiere un informe del proveedor y la autorización previa del administrador del plan de la vista (VPA). Todos los servicios de la vista deben proporcionarse a través de un proveedor de atención de la vista participante. Para obtener una lista de proveedores de la vista participantes, los miembros pueden buscar en la sección “Find a Provider” (Buscar un proveedor) de blueshieldca.com. Todos los beneficios de atención de la vista para niños se proporcionan a través de MESVision, el administrador del plan de la vista de Blue Shield. Todos los deducibles, copagos y coseguros de servicios de atención de la vista para los servicios de la vista cubiertos prestados por proveedores de la vista participantes se acumulan para el desembolso máximo por año civil. Los costos por los servicios no cubiertos, los servicios prestados por proveedores de la vista no participantes, los cargos que superen los máximos de beneficios y las primas no se acumulan para el desembolso máximo por año civil. Los beneficios dentales para niños se encuentran disponibles a través de una red DHMO de dentistas participantes. Con excepción de los servicios dentales de emergencia, todos los servicios dentales deben proporcionarse a través de un dentista participante de esta red DHMO. Para obtener una lista de dentistas participantes, los miembros pueden buscar en la sección “Find a Provider” (Buscar un proveedor) de blueshieldca.com. Todos los beneficios dentales para niños son proporcionados por Dental Benefits Providers, el administrador del plan dental de Blue Shield. Los miembros deben comunicarse con el Servicio para Miembros del Plan Dental si necesitan asistencia para conseguir un proveedor del plan dental en el área de servicios. Consulte la Evidencia de cobertura y el Resumen de beneficios para obtener detalles. El Plan revisará y considerará la solicitud de servicios que no se puedan obtener de manera razonable en la red. Todos los copagos de los servicios dentales para niños por año civil para los servicios dentales cubiertos prestados por dentistas participantes se acumulan para el desembolso máximo por año civil, incluidos todos los copagos por los servicios de ortodoncia cubiertos prestados por dentistas participantes. Los costos por los servicios no cubiertos, los servicios prestados por dentistas no participantes, los cargos que superen los máximos de beneficios y las primas no se acumulan para el desembolso máximo por año civil. El control de riesgo de caries (CAMBRA [Control de caries a través de una evaluación de riesgo]) es una evaluación del nivel de riesgo de un niño de tener caries. Los niños cuya evaluación revele un “riesgo alto” de tener caries tendrán permitido hasta un máximo de cuatro tratamientos con barniz de flúor durante el año civil junto con sus limpiezas semestrales; los niños con “riesgo medio” tendrán permitido hasta tres tratamientos con barniz de flúor además de sus limpiezas semestrales; los niños de “riesgo bajo” tendrán permitido hasta dos tratamientos con barniz de flúor además de sus limpiezas semestrales. Al solicitar tratamientos con barniz de flúor adicionales, el proveedor debe presentar una copia del formulario CAMBRA de la American Dental Association (ADA, Asociación Dental Estadounidense) (disponible en el sitio web de la ADA). Las restauraciones de resina compuesta o acrílico en dientes posteriores son servicios opcionales, y Blue Shield solo pagará la tarifa por empaste de amalgama, mientras que el miembro será responsable de la diferencia de costo entre el empaste de resina compuesta y el de amalgama para dientes posteriores.

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Los servicios de ortodoncia médicamente necesarios incluyen una evaluación bucodental y moldes de yeso para diagnóstico. Se debe realizar un examen de ortodoncia inicial (una evaluación bucodental limitada), que incluye completar la planilla del Índice de desviación labiolingual invalidante (HLD, Handicapping Labio-Lingual Deviation). Dicha planilla es la herramienta de medición preliminar que se utiliza para determinar si el miembro reúne los requisitos para recibir servicios de ortodoncia médicamente necesarios (consulte, a continuación, la lista de afecciones que reúnen los requisitos). Es posible que los moldes de yeso estén cubiertos si el paciente presenta alguna de las afecciones que reúnen los requisitos. Se requiere certificación previa para todos los servicios y la evaluación de ortodoncia. Estas son las afecciones que reúnen los requisitos inmediatamente: a. Malformaciones por labio leporino o hendidura del paladar. b. Anomalías craneofaciales, incluidas las siguientes: síndrome de Crouzon, síndrome de Treacher Collins, síndrome de Pierre Robin, atrofia hemifacial, hipertrofia hemifacial y otras malformaciones craneofaciales severas que generen una oclusión dental defectuosa físicamente invalidante, según lo que determinen nuestros consultores dentales. c. Sobremordida vertical profunda, en la que los dientes incisivos inferiores destruyen el tejido blando del paladar y se produce laceración tisular o pérdida de inserción clínica. (El contacto solo no constituye una sobremordida vertical profunda). d. Mordida cruzada de los dientes anteriores individuales cuando existe pérdida de inserción clínica y retracción del margen gingival (p. ej., reducción del tejido gingival labial en los incisivos inferiores). El tratamiento de la mordida cruzada de los dientes posteriores bilaterales no es un beneficio del programa. e. La desviación traumática grave debe justificarse adjuntando una descripción de la afección. f. Resalte superior a 9 mm o protrusión mandibular (resalte invertido) superior a 3.5 mm. g. El resto de las afecciones debe alcanzar un índice de 26 o más para reunir los requisitos (según el índice HLD).

Los beneficios están sujetos a modificación de acuerdo con las leyes federales o estatales que se promulguen con posterioridad.

201601A45930-SP

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Evidencia de cobertura Cobertura grupal

An independent member of the Blue Shield Association

Plan Blue Shield HMO Network 1 SHOP con cobertura dental para niños

 

 

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Blue Shield of California Evidencia de cobertura Plan Blue Shield HMO Network 1 SHOP con cobertura dental para niños LEA LOS SIGUIENTES AVISOS IMPORTANTES ACERCA DE ESTE PLAN DE SALUD Plan incluido en un paquete: Este plan de salud es parte de un paquete que consta de un plan de salud y un plan dental, y se ofrece a una tarifa especial por estar incluido en un paquete. Esta Evidencia de cobertura describe los beneficios del plan de salud como parte del paquete.

Esta Evidencia de cobertura solo constituye un resumen del plan de salud. Para conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura, debe consultar el contrato del plan de salud. Aviso sobre este plan de salud grupal: Blue Shield pone este plan de salud a disposición de los empleados por medio de un contrato con el empleador. El Contrato Grupal de Servicios de Salud (“Contrato”) incluye los términos de esta Evidencia de cobertura, como también otros términos relevantes. La copia del Contrato está disponible a petición. Se proporciona un Resumen de beneficios, que está incluido como parte de la Evidencia de cobertura. El Resumen de beneficios establece el costo compartido del Miembro para obtener los Servicios Cubiertos del plan de beneficios. Lea detenidamente toda la información de la Evidencia de cobertura para saber cuáles son los Servicios Cubiertos y para comprender las limitaciones y exclusiones que corresponden al plan. Preste atención en particular a las secciones de la Evidencia de cobertura que abordan las necesidades especiales de atención de la salud. En el momento de la inscripción, Blue Shield ofrece una matriz que resume los elementos claves de este plan de salud de Blue Shield. Esta matriz permite que las personas comparen los planes de salud que tienen a su disposición. Puede consultar la Evidencia de cobertura antes de inscribirse en el plan. Si tiene preguntas acerca de este plan, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente de Blue Shield por correo o por teléfono; la dirección y el número de teléfono se encuentran en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. Aviso sobre los beneficios del plan: Ningún Miembro tiene derecho a recibir Beneficios para servicios o suministros brindados después de la finalización de la cobertura, excepto en los casos contemplados expresamente en la disposición denominada Extensión de beneficios y, si corresponde, en la disposición denominada Continuación de la cobertura grupal de esta Evidencia de cobertura. Los Beneficios están disponibles solo para los servicios y suministros que se brinden mientras este plan de salud esté en vigencia y la persona que reclama los Beneficios cuente con la cobertura de este Contrato grupal. Es posible que los Beneficios se modifiquen durante el período de vigencia del plan (según esté contemplado expresamente en los términos de esta Evidencia de cobertura o en el Contrato grupal) o en el momento de su renovación. En el caso de que los Beneficios se modifiquen, los Beneficios revisados B-3

(incluida cualquier reducción o eliminación de Beneficios) se aplicarán a los servicios o suministros que se brinden desde la fecha de vigencia de la modificación en adelante. No hay ningún derecho adquirido a recibir los Beneficios de este plan. Aviso sobre los servicios de salud relativos al sistema reproductor: Algunos Hospitales y otros proveedores no proporcionan uno o más de los siguientes servicios, que pueden estar cubiertos en el contrato de su plan y que tanto usted como algún miembro de su familia podrían necesitar: planificación familiar; servicios de anticoncepción, incluida la anticoncepción de emergencia; esterilización, incluida la ligadura de trompas inmediatamente después del parto; tratamientos por Esterilidad; o aborto. Le recomendamos obtener más información antes de inscribirse. Para asegurarse de que pueda obtener los servicios de atención de la salud que usted necesita, comuníquese con su futuro médico, grupo médico, asociación de práctica independiente o clínica, o llame al plan de salud al número del Departamento de Atención al Cliente de Blue Shield que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. Aviso sobre los proveedores contratados: Blue Shield tiene un contrato con Hospitales y Médicos para brindarles servicios a los Miembros por tarifas específicas. Este acuerdo contractual puede incluir incentivos, a fin de que todos los servicios provistos a los Miembros se administren de manera apropiada y en conformidad con el contrato. Para obtener más información acerca de este sistema de pagos, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente. Aviso sobre la participación en el sistema de intercambio de información sobre la salud: Blue Shield participa en el sistema de intercambio de información sobre la salud (HIE, por sus siglas en inglés) de California Integrated Data Exchange (Cal INDEX), ya que pone a disposición de Cal INDEX la información sobre la salud de los Miembros para que los proveedores de atención de la salud autorizados puedan tener acceso a ella. Cal INDEX es una organización independiente sin fines de lucro, que mantiene una base de datos de las historias clínicas electrónicas de los pacientes en todo el estado. Esta base de datos incluye información sobre la salud que aportan los médicos, los centros de atención de la salud, los planes de servicios de atención de la salud y las compañías de seguros de salud. Los proveedores de atención de la salud autorizados (que incluyen médicos, profesionales de enfermería y hospitales) pueden tener acceso seguro a la información sobre la salud de sus pacientes a través del HIE de Cal INDEX como apoyo para brindar atención segura y de alta calidad. Cal INDEX respeta el derecho a la privacidad que tienen los Miembros y cumple con las leyes de privacidad estatales y federales vigentes. Cal INDEX utiliza sistemas de seguridad de avanzada y técnicas modernas de cifrado de datos para proteger la privacidad de los Miembros y la seguridad de su información personal. El aviso sobre prácticas de privacidad de Cal INDEX está publicado en su sitio web, www.calindex.org. Todos los Miembros de Blue Shield tienen derecho a indicar a Cal INDEX que no comparta su información sobre la salud con sus proveedores de atención de la salud. Si bien el hecho de optar por no participar en Cal INDEX puede limitar la capacidad de su proveedor para tener acceso rápido a información importante relacionada con la atención de su salud, su seguro de salud o la cobertura de beneficios de su plan de salud no se verán afectados por su elección de no participar en Cal INDEX. Ningún médico u hospital que participe en Cal INDEX se negará a brindar atención médica a un paciente que decida no participar en el HIE de Cal INDEX. Los Miembros que no deseen que su información de atención de la salud aparezca en Cal INDEX deberán completar un formulario en línea, disponible en www.calindex.org/opt-out, o llamar a Cal INDEX al (888) 510-7142.

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Blue Shield of California Declaración de derechos del miembro Como Miembro de Blue Shield, usted tiene derecho a: 10) Recibir servicios de salud preventivos.

1) Recibir atención considerada y cordial, y respeto por su derecho a la dignidad y a la privacidad personal.

11) Saber y comprender cuál es su afección, el plan de tratamiento, el resultado esperado y los efectos que todo esto tiene en su vida diaria.

2) Recibir información acerca de todos los servicios de salud que están disponibles para usted, incluida una explicación clara de cómo obtenerlos.

12) Tener historias clínicas confidenciales, excepto cuando la ley requiera que se revele su información o cuando usted lo autorice por escrito. Si avisa con la anticipación adecuada, tiene derecho a revisar su historia clínica con su Médico Personal.

3) Recibir información acerca de sus derechos y responsabilidades. 4) Recibir información sobre su plan de salud, los servicios que le ofrecemos, y los Médicos y otros profesionales que están disponibles para brindarle atención.

13) Comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente y recibir información en un idioma que pueda entender.

5) Seleccionar un Médico Personal y contar con que su equipo de profesionales de la salud brinde o coordine toda la atención que usted necesita.

14) Tener conocimiento de cualquier transferencia a otro Hospital, incluidas las razones por las cuales la transferencia es necesaria y las alternativas disponibles.

6) Tener acceso razonable a los servicios médicos adecuados. 7) Colaborar de manera activa y conjunta con su Médico para tomar decisiones relacionadas con su atención médica. En la medida que lo permita la ley, también tiene derecho a rechazar el tratamiento.

15) Obtener una derivación de su Médico Personal para buscar una segunda opinión. 16) Recibir toda la información acerca del procedimiento de reclamos de Blue Shield y comprender cómo usarlo sin temer que haya una interrupción en la atención de la salud.

8) Tener una conversación franca sobre las opciones de tratamiento adecuadas o Médicamente Necesarias para su afección, independientemente del costo o la cobertura de beneficios.

17) Expresar quejas sobre el plan de salud o la atención que recibió.

9) Recibir de su Médico una explicación clara sobre su afección y las alternativas de tratamiento adecuadas o Médicamente Necesarias, incluida la información disponible sobre los posibles resultados, independientemente del costo o la cobertura de beneficios, para que usted pueda tomar una decisión informada antes de someterse a un tratamiento.

18) Participar en el desarrollo de una Política Pública del plan de salud de Blue Shield, según lo descrito en su Evidencia de cobertura o en su Acuerdo grupal de servicios de salud. 19) Hacer recomendaciones acerca de la política de derechos y responsabilidades del Miembro de Blue Shield. B-5

Blue Shield of California Responsabilidades del miembro Como Miembro de Blue Shield, usted tiene la responsabilidad de: 1) Leer con detenimiento todo el material del plan de salud de Blue Shield inmediatamente después de inscribirse, de modo que sepa cómo usar sus Beneficios y cómo minimizar sus costos de desembolso. Haga preguntas cuando sea necesario. Usted tiene la responsabilidad de respetar las disposiciones de su membresía de Blue Shield tal como se explican en la Evidencia de cobertura.

11) Notificar a Blue Shield cuanto antes si recibe una factura incorrecta o si tiene alguna queja.

2) Mantener un buen estado de salud y prevenir enfermedades; para ello, tome buenas decisiones en relación con su salud y busque atención adecuada cuando sea necesario.

12) Seleccionar un Médico Personal para su bebé antes del nacimiento, cuando sea posible, y notificar a Blue Shield apenas lo haya elegido.

3) Brindar, en la medida de lo posible, la información que su Médico y/o el Plan necesiten para proporcionarle la atención adecuada.

13) Tratar a todo el personal del Plan con respeto y cordialidad, ya que trabajamos para brindarle una buena atención de la salud.

4) Comprender sus problemas de salud y desempeñar un rol activo para establecer objetivos de tratamiento con su proveedor de atención médica, siempre que sea posible.

14) Pagar a tiempo sus Primas, Copagos, Coseguros y cargos por los servicios que no están cubiertos.

5) Seguir los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y su Médico han acordado, y considerar las posibles consecuencias si usted se niega a cumplir los planes o recomendaciones de tratamiento. 6) Hacer preguntas acerca de su afección y asegurarse de comprender las explicaciones e instrucciones dadas. 7) Asistir a las citas médicas que programe e informar al Médico del Plan con anticipación cuando necesite cancelarlas. 8) Comunicarse de manera sincera con el Médico Personal que elija, de modo que pueda desarrollar una relación sólida basada en la confianza y en la cooperación. 9) Ofrecer sugerencias para mejorar el plan de salud de Blue Shield.

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10) Ayudar a Blue Shield a mantener historias clínicas con información exacta y actualizada; para ello, informe de manera oportuna cualquier cambio de domicilio o en su situación familiar, o si obtiene cobertura de otro plan de salud.

15) Para los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, seguir los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y el Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés) hayan acordado, y obtener autorización previa para: (a) los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y el ingreso hospitalario de pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas sin carácter de emergencia, y (b) los Servicios de Salud Mental y el Tratamiento de Salud Conductual que No Son de Rutina para Pacientes Ambulatorios, y los Servicios para Pacientes Ambulatorios con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas.

Introducción al plan de salud Blue Shield HMO Network 1 SHOP con cobertura dental para niños ........................... 9  Cómo usar este plan de salud ......................................................................................................................................... 9  Cómo seleccionar un médico personal ...................................................................................................................... 9  Relación con el médico personal ............................................................................................................................. 10  Rol del médico personal .......................................................................................................................................... 10  Servicios médicos de obstetricia/ginecología (OB/GYN) ....................................................................................... 11  Derivación a servicios de especialidad .................................................................................................................... 11  Rol del grupo médico o IPA ..................................................................................................................................... 11  Cómo cambiar de médico personal o el grupo médico/IPA designado ................................................................... 12  Access+ Specialist ................................................................................................................................................... 13  Access+ Satisfaction................................................................................................................................................ 13  Servicios de salud mental, de salud conductual y para pacientes con trastornos por el uso de sustancias adictivas ................................................................................................................................................................... 14  Continuidad de la atención de un proveedor desvinculado ..................................................................................... 15  Continuidad de la atención para nuevos miembros de proveedores sin contrato .................................................... 15  Segunda opinión médica.......................................................................................................................................... 15  Servicios urgentes.................................................................................................................................................... 16  Servicios de emergencia .......................................................................................................................................... 17  NurseHelp 24/7SM .................................................................................................................................................... 17  Blue Shield en línea ................................................................................................................................................. 18  Servicios de educación sobre la salud y promoción de la salud .............................................................................. 18  Costo compartido .................................................................................................................................................... 18  Responsabilidad de pago del suscriptor o miembro ................................................................................................ 19  Limitación de responsabilidad ................................................................................................................................. 19  Programas entre planes ............................................................................................................................................ 20  Programa BlueCard ................................................................................................................................................. 20  Reclamaciones por servicios urgentes fuera del área de servicio y por servicios de emergencia ............................ 21  Administración del uso ................................................................................................................................................ 21  Principales beneficios y coberturas (servicios cubiertos) ............................................................................................ 22  Beneficios de acupuntura ........................................................................................................................................ 22  Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias ...................................................................................................... 22  Beneficios de ambulancia ........................................................................................................................................ 22  Beneficios de centros quirúrgicos ambulatorios ...................................................................................................... 23  Beneficios de cirugía bariátrica ............................................................................................................................... 23  Beneficios de ensayos clínicos para tratar el cáncer o afecciones potencialmente mortales ................................... 24  Beneficios de atención de la diabetes ...................................................................................................................... 25  Beneficios de diálisis ............................................................................................................................................... 26  Beneficios de equipos médicos duraderos ............................................................................................................... 26  Beneficios de la sala de emergencias....................................................................................................................... 27  Beneficios de planificación familiar y para tratar la esterilidad .............................................................................. 27  Beneficios de atención de la salud a domicilio ........................................................................................................ 28  Beneficios de infusión y de inyección a domicilio .................................................................................................. 29  Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales .......................................................................... 30  Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención) ............................................................................... 31  Beneficios de tratamiento médico de dientes, encías, o articulaciones y huesos mandibulares .............................. 33  Beneficios de salud mental, de salud conductual y para pacientes con trastornos por el uso de sustancias adictivas ................................................................................................................................................................... 33  Beneficios de ortótica .............................................................................................................................................. 35  Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios ............................................................... 36  Beneficios de radiografías, imágenes, anatomía patológica y laboratorio para pacientes ambulatorios ................. 43  Beneficios de productos alimenticios especiales y fórmulas relacionadas con la fenilcetonuria............................. 43  Beneficios de podología............................................................................................................................................ 43  Beneficios de atención por embarazo y maternidad ................................................................................................... 44  Beneficios de salud preventiva .................................................................................................................................. 44  Beneficios de profesionales....................................................................................................................................... 45  Beneficios de dispositivos protésicos ........................................................................................................................ 46  Beneficios de cirugía reconstructiva........................................................................................................................ 46  B-7

Beneficios para servicios de rehabilitación y habilitación (fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria) ............................................................................................................................................................. 47  Beneficios de centros de enfermería especializada................................................................................................. 47  Beneficios de terapia del habla ................................................................................................................................ 47  Beneficios de trasplantes ......................................................................................................................................... 47  Beneficios dentales para niños ................................................................................................................................ 48  Beneficios de la vista para niños ............................................................................................................................. 60  Beneficios de servicios urgentes.............................................................................................................................. 64  Principales limitaciones, excepciones, exclusiones y reducciones .............................................................................. 65  Exclusiones y limitaciones generales ...................................................................................................................... 65  Exclusión por necesidad médica.............................................................................................................................. 69  Limitaciones para la concurrencia de coberturas ..................................................................................................... 69  Excepción para otra cobertura ................................................................................................................................. 70  Revisión de reclamaciones y servicios .................................................................................................................... 70  Reducciones: responsabilidad de terceros ............................................................................................................... 70  Coordinación de beneficios ..................................................................................................................................... 72  Condiciones de la cobertura ......................................................................................................................................... 73  Cumplimiento de los requisitos e inscripción .......................................................................................................... 73  Fecha de entrada en vigencia de la cobertura .......................................................................................................... 73  Primas (cuotas) ........................................................................................................................................................ 74  Período de gracia ..................................................................................................................................................... 74  Cambios en el plan .................................................................................................................................................. 74  Renovación del contrato grupal de servicios de salud ............................................................................................. 75  Finalización de los beneficios (cancelación o rescisión de la cobertura)................................................................. 75  Extensión de beneficios ........................................................................................................................................... 78  Continuación de la cobertura grupal ........................................................................................................................ 78  Disposiciones generales ............................................................................................................................................... 82  Área de servicio del plan ......................................................................................................................................... 82  Responsabilidad de los suscriptores en caso de falta de pago por parte de Blue Shield .......................................... 82  Derecho de recuperación ......................................................................................................................................... 82  Ausencia de beneficios máximos vitalicios ............................................................................................................. 83  Ausencia de límites anuales en dólares para los beneficios de salud esenciales...................................................... 83  Pago a los proveedores ............................................................................................................................................ 83  Centros de atención ................................................................................................................................................. 83  Contratistas independientes ..................................................................................................................................... 84  Intransferibilidad ..................................................................................................................................................... 84  Interpretación del plan ............................................................................................................................................. 84  Procedimiento para la participación en políticas públicas ....................................................................................... 84  Confidencialidad de la información personal y sobre la salud ................................................................................ 85  Acceso a la información .......................................................................................................................................... 85  Proceso de reclamos .................................................................................................................................................... 85  Servicios médicos .................................................................................................................................................... 85  Servicios de salud mental, de salud conductual y para pacientes con trastornos por el uso de sustancias adictivas ................................................................................................................................................................... 86  Revisión médica independiente externa .................................................................................................................. 87  Revisión del Department of Managed Health Care ................................................................................................. 88  Departamento de Atención al Cliente .......................................................................................................................... 88 Definiciones ................................................................................................................................................................. 89 Aviso sobre la disponibilidad de servicios de asistencia en distintos idiomas ........................................................... 105  Información de contacto de Blue Shield of California............................................................................................... 107  Cuadro del área de servicio del Plan HMO Network 1 SHOP................................................................................... 108 

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Atención al Cliente de Blue Shield si tienen preguntas acerca de sus Beneficios. La información de contacto se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura.

Plan de salud Blue Shield HMO Network 1 SHOP con cobertura dental para niños

Este plan de salud se ofrece a través del Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios) de Covered California. Para obtener más información acerca de Covered California y del SHOP, visite www.coveredca.com o llame al 1-888-975-1142.

Introducción al plan de salud Blue Shield HMO Network 1 SHOP con cobertura dental para niños El Plan Blue Shield HMO Network 1 SHOP cuenta con una red especial de Grupos Médicos y Asociaciones de Práctica Independiente (IPA, por sus siglas en inglés). Dicha red incluye solo una cantidad limitada de Proveedores del Plan y un Área de Servicio limitada que abarca únicamente determinados condados y ciudades. La red especial del Plan HMO Network 1 SHOP es un subconjunto de toda la red HMO Network 2 SHOP, y el Área de Servicio del plan HMO Network 1 SHOP también es un subconjunto del área de servicio más amplia del plan HMO Network 2 SHOP. La Evidencia de cobertura incluye una descripción del Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP.

Cómo usar este plan de salud LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER DE QUIÉN O DE QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES SE PUEDE OBTENER ATENCIÓN DE LA SALUD.

Cómo seleccionar un médico personal Cada Miembro debe seleccionar un médico general, un médico familiar, un internista, un obstetra/ginecólogo o un pediatra como su Médico Personal al momento de su inscripción. Los miembros de la familia deben designar un Médico Personal, y cada miembro puede elegir un proveedor diferente como su Médico Personal. La lista de proveedores de Blue Shield HMO Network 1 está disponible en línea, en www.blueshieldca.com. Los Miembros también pueden llamar al Departamento de Atención al Cliente al número que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura para recibir ayuda para seleccionar un Médico Personal. Los Miembros que estén inscritos en el Plan HMO Network 1 SHOP solo pueden seleccionar un Médico Personal y un Grupo Médico/IPA que hayan sido designados como proveedores de HMO Network 1 SHOP.

Esta Evidencia de cobertura de Blue Shield of California (Blue Shield) describe la cobertura de atención de la salud que se brinda en virtud del Contrato Grupal de Servicios de Salud entre Blue Shield y el titular del contrato (el Empleador). Se proporciona un Resumen de beneficios, que está incluido como parte de esta Evidencia de cobertura. Lea la Evidencia de cobertura y el Resumen de beneficios detenidamente. Ambos documentos explican qué servicios están cubiertos y qué servicios están excluidos. También contienen información acerca del rol del Médico Personal en la coordinación y la autorización de los Servicios Cubiertos, y acerca de las responsabilidades del Miembro, como el pago de Copagos, Coseguros y Deducibles.

Para acceder a la atención en un plazo razonable, el Miembro debe elegir un Médico Personal que se encuentre a una distancia cercana de su casa o del lugar de trabajo, tal como lo determina Blue Shield. Los Miembros inscritos en este Plan HMO Network 1 SHOP solo pueden elegir entre los Médicos Personales y Grupos Médicos/IPA que hayan sido designados como Proveedores del Plan HMO Network 1 SHOP en

En esta Evidencia de cobertura, los términos con mayúscula inicial tienen un significado especial. Consulte la sección Definiciones para obtener una explicación clara de esos términos. Los Miembros pueden comunicarse con el Departamento de B-9

el “Directorio de médicos y hospitales” de Blue Shield HMO Network 1 SHOP. Si el Miembro no selecciona un Médico Personal al momento de su inscripción, Blue Shield se encargará de designar uno y notificárselo al Miembro. Esta designación permanecerá vigente hasta que el Miembro solicite un cambio.

adecuados y Médicamente Necesarios, se brinden de una manera que satisfaga los deseos del Miembro. Si el Miembro y el Médico Personal no logran establecer una relación satisfactoria o no están de acuerdo acerca de un plan de tratamiento recomendado, el Miembro puede comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente al número que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura para recibir ayuda con la selección de un nuevo Médico Personal.

También se puede seleccionar un Médico Personal para un recién nacido o un niño entregado en adopción en un plazo de 31 días desde la fecha de nacimiento o entrega en adopción. La selección se puede hacer antes del nacimiento o la entrega en adopción, y se puede elegir un pediatra como Médico Personal. Durante el mes del nacimiento, el Médico Personal debe estar en el mismo Grupo Médico o Asociación de Práctica Independiente (IPA, por sus siglas en inglés) que el Médico Personal de la madre si el recién nacido es su hijo biológico. Si la madre del recién nacido no está inscrita como Miembro o si el niño ha sido entregado en adopción al Suscriptor, el Médico Personal seleccionado debe pertenecer al mismo Grupo Médico o IPA que los del Suscriptor. Si no se selecciona un Médico Personal para el niño, Blue Shield designará un Médico Personal del mismo Grupo Médico o IPA que los de la madre biológica o del Suscriptor. Esta designación permanecerá vigente durante el primer mes calendario desde el nacimiento o la entrega en adopción.

Si un Miembro no puede establecer una relación satisfactoria con su Médico Personal, Blue Shield le brindará acceso a otros Médicos Personales disponibles. Es posible que los Miembros que no puedan establecer una relación satisfactoria con un Médico Personal en repetidas ocasiones dejen de cumplir con los requisitos para estar inscritos en el Plan. Antes de tomar la medida de cancelar la inscripción, Blue Shield le enviará al Miembro una advertencia por escrito que describa la conducta inaceptable, y el Miembro tendrá la oportunidad de responder.

Rol del médico personal El Médico Personal que elija el Miembro al momento de su inscripción coordinará todos los Servicios Cubiertos, incluidos la atención primaria, los servicios preventivos, la atención de rutina por problemas de salud, las consultas con Especialistas del Plan (excepto las consultas que formen parte de los servicios médicos de obstetricia/ginecología, de Access+ Specialist, y de los Servicios de Salud Mental, de Salud Conductual y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas), el ingreso en un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales a través de una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales, los Servicios de Emergencia, los Servicios Urgentes y el ingreso en un Hospital. Cuando sea necesario, el Médico Personal también coordinará la obtención de una autorización previa.

Para cambiar el Médico Personal del niño después del primer mes, consulte más adelante la sección Cómo cambiar de médico personal o el grupo médico/IPA designado. El niño debe estar inscrito en Blue Shield para continuar teniendo la cobertura después de los primeros 31 días desde la fecha de nacimiento o entrega en adopción. Para obtener más información, consulte la sección Cumplimiento de los requisitos e inscripción.

Relación con el médico personal

Debido a que los Médicos y otros Profesionales No Médicos de Atención de la Salud del Plan reservan tiempo para las citas programadas, si el Miembro no puede asistir a una cita, debe avisar al consultorio del profesional con 24 horas de

La relación médico-paciente es un elemento importante de un plan HMO. El Médico Personal del Miembro hará todo lo posible por garantizar que todos los servicios de profesionales, que sean B-10

anticipación. Es posible que algunos consultorios cobren una tarifa (que no supere el Copago o el Coseguro del Miembro) por no asistir a una cita, a menos que no se haya asistido a la cita por una situación de emergencia o que se avise con 24 horas de anticipación.

Médicamente Necesarios, iniciará una derivación a un Proveedor del Plan designado y solicitará las autorizaciones necesarias. Generalmente, el Médico Personal derivará al Miembro a un Especialista o a un Profesional No Médico de Atención de la Salud del mismo Grupo Médico/IPA. El Especialista o Profesional No Médico de Atención de la Salud enviará un informe al Médico Personal después de la consulta, de modo que la historia clínica del Miembro esté completa.

Servicios médicos de obstetricia/ginecología (OB/GYN) Las mujeres pueden coordinar, sin necesidad de una derivación de su Médico Personal o Grupo Médico/IPA, los servicios cubiertos de obstetricia y ginecología (OB/GYN, por sus siglas en inglés) que brinden un obstetra/ginecólogo o Médico familiar que no sean el Médico Personal designado. Sin embargo, el obstetra/ginecólogo o el Médico familiar deben estar en el mismo Grupo Médico/IPA que el Médico Personal.

En el caso de que ningún Proveedor del Plan se encuentre disponible para brindar los servicios requeridos, el Médico Personal derivará al Miembro a un proveedor no perteneciente al Plan luego de obtener la autorización. Los servicios de especialidad están sujetos a todas las disposiciones, exclusiones y limitaciones sobre los beneficios y el cumplimiento de requisitos necesarios que se describen en esta Evidencia de cobertura.

Los servicios de obstetricia y ginecología se definen como servicios médicos en relación con lo siguiente:

Consulte la sección Servicios de salud mental, de salud conductual y para pacientes con trastornos por el uso de sustancias adictivas para obtener información acerca de los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas.

1) Atención prenatal, perinatal y posnatal (por maternidad). 2) Diagnóstico y tratamiento de trastornos del sistema reproductor y los genitales femeninos. 3) Tratamiento de problemas de los senos.

Rol del grupo médico o IPA

4) Exámenes anuales de rutina para control ginecológico y bienestar de la mujer.

Los Médicos Personales de Blue Shield HMO Network 1 SHOP firman contrato con un Grupo Médico o IPA para compartir responsabilidades administrativas y de autorización. El Médico Personal coordina la atención del Miembro dentro del Grupo Médico/IPA del Miembro y realiza derivaciones a los Especialistas u Hospitales del Grupo Médico/IPA, a menos que la atención para la afección del Miembro no esté disponible dentro del Grupo Médico/IPA.

Para los servicios médicos de obstetricia/ginecología, no se utiliza la opción Access+ Specialist, que se describe más adelante en esta sección.

Derivación a servicios de especialidad Si bien la autoderivación a los Especialistas del Plan está disponible a través de la opción Access+ Specialist, Blue Shield recomienda a los Miembros que reciban servicios de especialidad a través de una derivación de su Médico Personal.

El Grupo Médico/IPA del Miembro garantiza que un panel completo de Especialistas esté disponible y ayude al Médico Personal con la administración del uso de los Beneficios del Plan. Los Grupos Médicos/IPA también tienen acuerdos de ingreso hospitalario con los

Si el Médico Personal determina que los servicios de especialidad, incluidos los análisis de laboratorio y las radiografías, son B-11

el caso de los servicios de OB/GYN y las visitas a un especialista de Access+ Specialist, tal como se indicó en las secciones anteriores.

Hospitales contratados de Blue Shield dentro de su área de servicio. El Grupo Médico/IPA también trabaja con el Médico Personal para autorizar los Servicios Cubiertos y garantizar que dichos servicios sean brindados por Proveedores del Plan.

Cuando el cambio de Grupo Médico/IPA esté en vigencia, las autorizaciones para los Servicios Cubiertos otorgadas por el Grupo Médico/IPA anterior dejarán de tener validez. La atención deberá derivarse a especialistas que pertenezcan al nuevo Grupo Médico/IPA y, excepto en el caso de las visitas a un especialista de Access+ Specialist, deberán obtenerse nuevas autorizaciones. Los Miembros pueden llamar al Departamento de Atención al Cliente para obtener ayuda con los cambios de Médico Personal o de Grupo Médico/IPA.

El Miembro debe comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros si necesita ayuda para encontrar un Proveedor del Plan en el Área de Servicio del Miembro. El Plan revisará y considerará la solicitud de servicios que no puedan obtenerse de manera razonable dentro de la red. Si se aprueba la solicitud del Miembro para obtener servicios de un proveedor no perteneciente al Plan, el Plan pagará por los Servicios Cubiertos del proveedor no perteneciente al Plan.

No están permitidos los cambios voluntarios de Grupo Médico/IPA mientras el Miembro está internado en un Hospital o durante el tercer trimestre de embarazo. La fecha de entrada en vigencia del nuevo Grupo Médico/IPA será el primer día del mes siguiente al alta del Hospital o, en el caso de las embarazadas, después de que finalice la atención posterior al parto.

El Médico Personal del Miembro y el Grupo Médico/IPA se encuentran en la tarjeta de identificación de HMO Network 1 SHOP del Miembro.

Cómo cambiar de médico personal o el grupo médico/IPA designado

Además, los cambios de Médico Personal o de Grupo Médico/IPA durante un tratamiento en curso pueden provocar la interrupción de la atención. Por esta razón, la fecha de entrada en vigencia de un cambio de Médico Personal o de Grupo Médico/IPA, cuando se solicite durante un tratamiento en curso, será el primer día del mes siguiente a la fecha en que sea médicamente adecuado transferir la atención del Miembro a un nuevo Médico Personal o Grupo Médico/IPA, según lo determine Blue Shield.

Para cambiar de Médico Personal o Grupo Médico/IPA, los Miembros pueden llamar al Departamento de Atención al Cliente al número que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura o pueden presentar un formulario de solicitud de cambio al Departamento de Atención al Cliente. Los Miembros que estén inscritos en el Plan HMO Network 1 SHOP solo pueden elegir entre los Médicos Personales y Grupos Médicos/IPA que hayan sido designados como Proveedores del Plan HMO Network 1 SHOP. Si el Grupo Médico/IPA seleccionado no tiene una afiliación con el Médico Personal del Miembro, es posible que también sea necesario que el Miembro seleccione un nuevo Médico Personal en caso de que cambie de Grupo Médico/IPA.

El Director Médico de Blue Shield debe aprobar cualquier excepción. Para obtener más información acerca de la aprobación de una excepción a las disposiciones anteriores, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente al número que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura.

Los cambios de Grupo Médico/IPA o de Médico Personal entran en vigencia el primer día del mes siguiente al aviso de aprobación de Blue Shield. Una vez que el cambio de Médico Personal esté en vigencia, el nuevo Médico Personal deberá brindar o coordinar toda la atención, excepto en

Si el Médico Personal del Miembro finaliza su participación en el Plan, Blue Shield notificará al Miembro por escrito y designará un nuevo Médico Personal, quien estará disponible de inmediato para brindar atención médica al Miembro. El mismo Miembro también puede B-12

2) Servicios brindados por un proveedor que no pertenezca a Access+ (por ejemplo, servicios de podología y fisioterapia), excepto los servicios de radiografías y de laboratorio, según lo descrito anteriormente.

seleccionar su nuevo Médico Personal en un plazo de 15 días desde la fecha de dicha notificación. Blue Shield debe aprobar la selección del Miembro antes de que reciba Servicios Cubiertos del Plan.

3) Pruebas de alergias.

Access+ Specialist

4) Procedimientos endoscópicos.

El Miembro puede coordinar una visita al consultorio de un especialista del plan que participe en el programa Access+ Specialist y que pertenezca al Grupo Médico/IPA del Médico Personal, sin una derivación del Médico Personal. El Miembro será responsable del Copago o el Coseguro indicados en el Resumen de beneficios por cada visita a un especialista de Access+ Specialist, incluidas la visita inicial y la visita para atención de seguimiento que se obtengan sin la derivación del Médico Personal del Miembro.

5) Imágenes de diagnóstico y de medicina nuclear, incluidas las tomografías computarizadas, las imágenes por resonancia magnética y las densitometrías óseas. 6) Medicamentos inyectables, medicamentos de quimioterapia u otros medicamentos de infusión que no sean vacunas ni antibióticos. 7) Servicios por Esterilidad. 8) Servicios de Emergencia. 9) Servicios Urgentes.

Consulte la sección Servicios de salud mental, de salud conductual y para pacientes con trastornos por el uso de sustancias adictivas para obtener información acerca de las visitas a un especialista de Access+ Specialist para recibir Servicios de Salud Mental, Tratamiento de Salud Conductual y Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas.

10) Servicios para pacientes internados o cualquier servicio que genere un cargo del centro de atención, excepto los servicios de radiografías y de laboratorio de rutina. 11) Servicios para los que el Grupo Médico/IPA generalmente permite al Miembro que se autoderive sin autorización del Médico Personal.

Una visita a un especialista de Access+ Specialist incluye:

12) Servicios de obstetricia y ginecología (OB/GYN) suministrados por un obstetra/ginecólogo o un Médico familiar que pertenezca al mismo Grupo Médico/IPA que el Médico Personal.

1) Un examen u otra consulta que incluyan el diagnóstico y el tratamiento proporcionados por un Especialista del Plan del Grupo Médico/IPA, sin una derivación del Médico Personal.

Access+ Satisfaction

2) Radiografías convencionales. (No están incluidas las imágenes de diagnóstico ni de medicina nuclear, como tomografías computarizadas, imágenes por resonancia magnética o densitometrías óseas).

Los Miembros pueden proporcionar a Blue Shield comentarios acerca del servicio que recibieron de los Médicos del Plan. Si un Miembro no está satisfecho con el servicio recibido durante una visita al consultorio de un Médico del Plan, el Miembro puede comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente al número que se encuentra en la contracubierta de la Evidencia de cobertura para solicitar un reembolso del Copago o el Coseguro de la visita al consultorio, según se indica en el Resumen de beneficios bajo el título “Servicios del médico”.

3) Servicios de laboratorio. Una visita a un especialista de Access+ Specialist no incluye: 1) Servicios que no están cubiertos de otra manera.

B-13

excepto los Servicios Urgentes o de Emergencia, o cuando ningún Proveedor Participante del MHSA se encuentre disponible para brindar los servicios necesarios y el MHSA derive al Miembro a un Proveedor No Participante del MHSA y autorice los servicios. Serán responsabilidad del Miembro todos los cargos por los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas que no sean brindados por un Proveedor Participante del MHSA, salvo las excepciones mencionadas. Para obtener información completa acerca de los Beneficios para Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, consulte la sección Beneficios de salud mental, de salud conductual y para pacientes con trastornos por el uso de sustancias adictivas.

Servicios de salud mental, de salud conductual y para pacientes con trastornos por el uso de sustancias adictivas Blue Shield tiene un contrato con un Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA) para asegurar y proporcionar todos los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas a través de una red exclusiva de Proveedores Participantes del MHSA. Todos los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los ingresos hospitalarios de Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas sin carácter de emergencia, así como los Servicios de Salud Mental y el Tratamiento de Salud Conductual que No Son de Rutina para Pacientes Ambulatorios, y los Servicios para Pacientes Ambulatorios con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, excepto las visitas a un especialista de Access+ Specialist, deben coordinarse a través del MHSA, que debe autorizarlos. No es necesario que los Miembros coordinen los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas a través de su Médico Personal.

Autorización previa para los servicios de salud mental, de salud conductual y para pacientes con trastornos por el uso de sustancias adictivas Se necesita autorización previa para todos los ingresos hospitalarios sin carácter de emergencia para recibir Servicios de Salud Mental, incluidas la atención aguda para pacientes internados y la Atención en una Residencia. El proveedor debe llamar al Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA) de Blue Shield al 1-877-263-9952 al menos cinco días hábiles antes del ingreso hospitalario. Los Servicios de Salud Mental que No Son de Rutina para Pacientes Ambulatorios, incluidos el Tratamiento de Salud Conductual, el Programa de Hospitalización Parcial (PHP, por sus siglas en inglés), el Programa Intensivo para Pacientes Ambulatorios (IOP, por sus siglas en inglés), la Terapia Electroconvulsiva (ECT, por sus siglas en inglés), las Pruebas Psicológicas y la Estimulación Magnética Transcraneal (TMS, por sus siglas en inglés), entre otros, también deben estar previamente autorizados por el MHSA.

Todos los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas deben ser brindados por un Proveedor Participante del MHSA, salvo las excepciones descritas en el párrafo siguiente. La información acerca de los Proveedores Participantes del MHSA está disponible en línea en www.blueshieldca.com. Los Miembros o su Médico Personal también pueden comunicarse directamente con el MHSA al 1-877-263-9952 para obtener esta información. Los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas que se reciban de un Proveedor No Participante del MHSA no serán cubiertos,

El MHSA tomará una decisión con respecto a todas las solicitudes de autorización previa de los servicios, como se indica a continuación: B-14

1) Para Servicios Urgentes, lo antes posible, según la afección del Miembro, sin exceder un plazo de 72 horas desde que se recibió la solicitud.

Continuidad de la atención para nuevos miembros de proveedores sin contrato Los Miembros con cobertura reciente que (1) están recibiendo tratamiento por afecciones agudas, afecciones crónicas graves, embarazos (incluida la atención inmediata después del parto) o enfermedades terminales, (2) son niños de entre 0 y 36 meses de edad, o (3) han recibido autorización de un proveedor para someterse a una cirugía u otro procedimiento como parte de un tratamiento documentado pueden solicitar que se complete su atención, en ciertas circunstancias, con el proveedor sin contrato que le estaba brindando servicios al Miembro en el momento en que la cobertura del Miembro entró en vigencia en virtud de este Plan. Comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente para recibir información sobre los criterios que se deben cumplir, así como la política y el procedimiento por escrito para solicitar la continuidad de la atención de un proveedor sin contrato.

2) Para otros servicios, en un plazo de cinco (5) días hábiles desde que se recibió la solicitud. Al proveedor a cargo se le notificará la decisión en un plazo de 24 horas y, luego, se enviará una notificación escrita al proveedor y al Miembro en un plazo de dos (2) días hábiles después de que se haya tomado la decisión. Si no se obtiene autorización previa para el ingreso hospitalario por servicios de salud mental para pacientes internados o para los Servicios de Salud Mental que No Son de Rutina para Pacientes Ambulatorios, y se determina que los servicios que se brindaron al miembro no constituyen un Beneficio del plan, se negará la cobertura. No se necesita autorización previa para un ingreso hospitalario de emergencia.

Segunda opinión médica

Continuidad de la atención de un proveedor desvinculado

Si los Miembros tienen dudas sobre su diagnóstico o consideran que tener información adicional sobre su afección sería útil para determinar el plan de tratamiento más apropiado, pueden pedirle a su Médico Personal que los derive a otro Médico para obtener una segunda opinión médica. El Médico Personal del Miembro también puede ofrecer una derivación a otro Médico para obtener una segunda opinión.

Los Miembros que (1) están recibiendo tratamiento por afecciones agudas, afecciones crónicas graves, embarazos (incluida la atención inmediata después del parto) o enfermedades terminales, (2) son niños de entre 0 y 36 meses de edad, o (3) han recibido autorización de parte de un proveedor que ha sido desvinculado para someterse a una cirugía u otro procedimiento como parte de un tratamiento documentado pueden solicitar que se complete su atención, en ciertas circunstancias, con un proveedor que ya no formará parte de la red de proveedores de Blue Shield. Comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente para recibir información sobre los criterios que se deben cumplir, así como la política y el procedimiento por escrito para solicitar la continuidad de la atención de un proveedor desvinculado.

Si la segunda opinión tiene que ver con la atención brindada por el Médico Personal del Miembro, la segunda opinión será provista por un Médico del mismo Grupo Médico/IPA. Si la segunda opinión tiene que ver con la atención recibida de un Especialista, la segunda opinión puede ser provista por cualquier Especialista de Blue Shield de la misma especialidad o de una especialidad equivalente. Todas las consultas por segundas opiniones deben estar autorizadas por el Grupo Médico/IPA.

B-15

Servicios urgentes

Fuera de California

El Plan Blue Shield HMO Network 1 SHOP brinda cobertura para usted y su familia para cubrir las necesidades de Servicios Urgentes cuando usted o su familia estén de viaje temporalmente fuera del Área de Servicio de su Médico Personal.

El Plan Blue Shield HMO Network 1 SHOP brinda cobertura para usted y su familia para cubrir las necesidades de Servicios Urgentes cuando usted o su familia estén de viaje temporalmente fuera de California. Usted puede recibir servicios de atención urgente de cualquier proveedor; no obstante, utilizar el Programa BlueCard®, descrito en el presente documento, puede resultar más económico y evitar que tenga que pagar por los servicios prestados y presentar una reclamación para recibir un reembolso. Nota: Se necesita una autorización de Blue Shield para acceder a la atención relacionada con una cirugía u otro procedimiento, o con una hospitalización.

Los Servicios Urgentes son aquellos Servicios Cubiertos que se brindan fuera del Área de Servicio del Médico Personal (que no son Servicios de Emergencia) y que son Médicamente Necesarios para prevenir el deterioro grave de la salud de un Miembro como resultado de una enfermedad, lesión o complicaciones imprevistas de una afección médica existente para las cuales el tratamiento no se puede retrasar razonablemente hasta que el Miembro regrese al Área de Servicio del Médico Personal.

Está cubierta la Atención de Seguimiento Fuera del Área de Servicio, y los servicios se pueden obtener a través de la red de proveedores participantes del Programa BlueCard o de cualquier proveedor. Sin embargo, es necesario contar con una autorización de Blue Shield para más de dos visitas de Atención de Seguimiento Fuera del Área de Servicio para pacientes ambulatorios. Es posible que Blue Shield le indique al paciente que acuda a su Médico Personal para recibir servicios de seguimiento adicionales.

La Atención de Seguimiento Fuera del Área de Servicio son los servicios Médicamente Necesarios sin carácter de emergencia que se brindan fuera del área de servicio para evaluar el progreso del Miembro después de recibir un Servicio Urgente o de Emergencia inicial. Mientras se encuentra en el área de servicio de su médico personal

Dentro de California

Si requiere atención urgente para una afección que se podría tratar de manera razonable en el consultorio de su Médico Personal o en una clínica de atención urgente (es decir, atención para una afección que, en caso de falta de atención médica inmediata, no podría poner en grave peligro su salud, generar trastornos graves de las funciones corporales o provocar una disfunción grave de cualquier parte u órgano del cuerpo), primero debe llamar a su Médico Personal. No obstante, puede acudir directamente a una clínica de atención urgente cuando su Grupo Médico/IPA asignado le haya brindado las instrucciones para recibir atención en una clínica de atención urgente que se encuentre en el Área de Servicio de su Médico Personal.

Si está de viaje temporalmente dentro de California, pero está fuera del Área de Servicio del Médico Personal, debe llamar, siempre que sea posible, al Departamento de Atención al Cliente de Blue Shield al número que se encuentra en la contracubierta de este folleto para obtener ayuda para recibir Servicios Urgentes a través de un Proveedor del Plan de Blue Shield of California. Para encontrar un Proveedor del Plan, también puede visitar nuestro sitio web, blueshieldca.com. No obstante, no es necesario que acuda a un Proveedor del Plan de Blue Shield of California para recibir Servicios Urgentes; puede acudir a cualquier proveedor. Nota: Se necesita una autorización de Blue Shield para acceder a la atención relacionada con una cirugía u otro procedimiento, o con una hospitalización. La atención de seguimiento también está cubierta a través de un Proveedor del Plan de B-16

Blue Shield of California y, además, se puede obtener de cualquier proveedor. Sin embargo, cuando se encuentra fuera del Área de Servicio del Médico Personal, es necesario contar con una autorización de Blue Shield para más de dos visitas de Atención de Seguimiento Fuera del Área de Servicio para pacientes ambulatorios. Es posible que Blue Shield le indique al paciente que acuda a su Médico Personal para recibir servicios de seguimiento adicionales.

Siempre que sea posible, los Miembros deben acudir al Hospital del Plan más cercano para obtener Servicios de Emergencia. El Miembro debe notificar a su Médico Personal en un plazo de 24 horas de haber recibido los Servicios de Emergencia o tan pronto como sea razonablemente posible después de la estabilización médica. Una emergencia es una afección médica que se manifiesta mediante síntomas agudos (incluso dolor intenso) de gravedad tal que la falta de atención médica inmediata podría razonablemente ocasionar alguna de las siguientes situaciones:

Si los servicios no se obtienen de un Proveedor del Plan de Blue Shield of California, es posible que deba pagar al proveedor el costo total del servicio y presentar una reclamación a Blue Shield. Las reclamaciones por Servicios Urgentes obtenidos fuera del Área de Servicio de su Médico Personal en California se someterán a una revisión retrospectiva antes de que sea posible obtener su cobertura.

1) Poner en grave peligro la salud del Miembro. 2) Ocasionar trastornos graves de las funciones corporales. 3) Provocar una disfunción grave de cualquier parte u órgano del cuerpo.

Cuando reciba Servicios Urgentes cubiertos fuera del Área de Servicio de su Médico Personal dentro de California, la cantidad que usted deba pagar (en caso de que los servicios no estén sujetos a un Copago fijo en dólares) se calculará en función de los Cargos Permitidos de Blue Shield.

Si un Miembro recibe servicios no autorizados en circunstancias en las que Blue Shield determina que no constituían una situación en la que una persona razonable consideraría que existía una afección de emergencia, el Miembro será responsable del costo de esos servicios.

Servicios de emergencia

NurseHelp 24/7SM

Se brindarán los Beneficios de este plan para los Servicios de Emergencia que se reciban en cualquier lugar del mundo por atención de emergencia de una enfermedad o lesión.

El programa NurseHelp 24/7 ofrece a los Miembros acceso a profesionales de enfermería diplomados durante las 24 horas, todos los días de la semana. Los profesionales de enfermería diplomados pueden responder numerosas preguntas relacionadas con la salud, incluidas las inquietudes acerca de lo siguiente:

En el caso de los Servicios de Emergencia prestados por un proveedor, el Miembro es únicamente responsable del Deducible, el Copago o el Coseguro que correspondan, según se indica en el Resumen de beneficios, y no es responsable de ninguna Cantidad Permitida que Blue Shield esté obligado a pagar.

1) Síntomas que el paciente esté experimentando. 2) Enfermedades y lesiones leves. 3) Afecciones crónicas.

A los Miembros que razonablemente consideren que tienen una afección médica de emergencia que requiere una respuesta de emergencia se les recomienda utilizar de manera apropiada el sistema de respuesta de emergencia “911” (donde esté disponible) o acudir al Hospital más cercano para obtener atención inmediata.

4) Exámenes médicos y medicamentos. 5) Atención preventiva. Los Miembros pueden obtener este servicio llamando al número de teléfono gratuito 1-877-304-0504 o participando en una conversación en vivo a través de Internet, en B-17

www.blueshieldca.com. Este servicio es confidencial y gratuito.

1) En el caso de una Familia, Blue Shield pagará los Beneficios para el Miembro individual que alcance la cantidad del Deducible Médico individual por Año Civil, antes de que se alcance el Deducible Médico familiar por Año Civil.

En caso de una emergencia médica, llame al 911. Para obtener consejos médicos personalizados, los Miembros deben consultar a sus Médicos Personales.

2) Si la Familia tiene dos (2) Miembros, cada Miembro debe alcanzar la cantidad del Deducible individual para alcanzar el Deducible Médico familiar por Año Civil.

Blue Shield en línea El sitio de Internet de Blue Shield se encuentra en www.blueshieldca.com. Los Miembros con acceso a Internet pueden ver y descargar información de atención de la salud.

3) Si la Familia tiene tres (3) Miembros o más, el Deducible Médico familiar por Año Civil se puede alcanzar si dos o más Miembros lo alcanzan.

Servicios de educación sobre la salud y promoción de la salud

Una vez que se alcance el Deducible respectivo, se pagan los Servicios Cubiertos según la Cantidad Permitida, menos cualquier Copago o Coseguro que correspondan, durante el resto del Año Civil.

Blue Shield ofrece diversos servicios de educación sobre la salud y promoción de la salud, que incluyen, entre otros, un programa de educación sobre la salud prenatal, programas interactivos en línea sobre estilos de vida saludables, y un boletín informativo electrónico mensual.

Deducible de farmacia por año civil El Deducible de Farmacia por Año Civil es la cantidad que un Miembro debe pagar cada Año Civil por los Medicamentos cubiertos antes de que Blue Shield comience a realizar pagos de acuerdo con el Contrato Grupal de Servicios de Salud. El Deducible de Farmacia por Año Civil no se aplica en todos los planes. Cuando sí se aplica, este Deducible se acumula para el Desembolso Máximo por Año Civil. Hay un Deducible individual incluido en el Deducible de Farmacia familiar por Año Civil. El Resumen de beneficios incluye la información específica del Plan del Miembro e indica si se aplica el Deducible de Farmacia por Año Civil a un Medicamento en particular.

Costo compartido El Resumen de beneficios indica las cantidades de Copagos, Coseguros, Deducibles y Desembolso Máximo por Año Civil que le corresponden al Miembro. Deducible médico por año civil El Deducible Médico por Año Civil es la cantidad que una persona o una Familia deben pagar por los Servicios Cubiertos cada Año Civil, antes de que Blue Shield comience a realizar pagos de acuerdo con esta Evidencia de cobertura. El Deducible Médico por Año Civil no se aplica en todos los planes. Cuando se aplica, este Deducible se acumula para el Desembolso Máximo por Año Civil. El Resumen de beneficios incluye la información específica del plan del Miembro e indica si se aplica el Deducible Médico por Año Civil a un Servicio Cubierto en particular.

Los Medicamentos del Nivel 1 y los dispositivos y medicamentos Anticonceptivos no están sujetos al Deducible de Farmacia por Año Civil. El Deducible de Farmacia por Año Civil se aplica a todos los demás Medicamentos. Desembolso máximo por año civil El Desembolso Máximo por Año Civil es la cantidad más alta de Deducibles, Copagos y Coseguros que una persona o una Familia deben pagar por los Servicios Cubiertos designados

Hay un Deducible individual incluido en el Deducible Médico familiar por Año Civil. Esto significa lo siguiente: B-18

cada año. Si un plan de beneficios tiene algún Deducible Médico por Año Civil, se acumulará para el Desembolso Máximo por Año Civil que corresponda. El Resumen de beneficios indica si las cantidades de Copagos y Coseguros por un Servicio Cubierto en particular se acumulan para el Desembolso Máximo por Año Civil.

los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas deben tener autorización previa del Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés). No se necesita autorización previa del Médico Personal del Miembro, del Grupo Médico/IPA ni del MHSA para los siguientes servicios:

Hay un Desembolso Máximo individual dentro del Desembolso Máximo familiar por Año Civil. Esto significa lo siguiente:

1) Servicios de Emergencia. 2) Servicios Urgentes.

1) El Miembro individual de una Familia alcanzará el Desembolso Máximo cuando alcance la cantidad de Desembolso Máximo individual por Año Civil, antes de que se alcance el Desembolso Máximo familiar por Año Civil. 2) Si la Familia tiene dos (2) Miembros, cada Miembro debe alcanzar la cantidad de Desembolso Máximo individual para alcanzar el Desembolso Máximo familiar por Año Civil. 3) Si la Familia tiene tres (3) Miembros o más, el Desembolso Máximo familiar por Año Civil se puede alcanzar si dos (2) o más Miembros lo alcanzan.

3) Visitas a Especialistas de Access+ Specialist. 4) Servicios de un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales proporcionados por una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales después de que el Miembro haya sido derivado y aceptado en el Programa de Cuidados para Pacientes Terminales. 5) Servicios de obstetricia y ginecología (OB/GYN) suministrados por un obstetra/ginecólogo o un Médico familiar que pertenezca al Grupo Médico/IPA del Médico Personal. 6) Servicios de Salud Mental y Tratamiento de Salud Conductual de Rutina para Pacientes Ambulatorios, y Servicios para Pacientes Ambulatorios con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas.

El Resumen de beneficios indica las cantidades del Desembolso Máximo por Año Civil a nivel individual y familiar. Cuando se alcance la cantidad máxima respectiva, Blue Shield pagará la totalidad de los Servicios Cubiertos durante el resto del Año Civil.

El Miembro es responsable de pagar cualquier servicio (excepto los indicados anteriormente) que no esté autorizado o que no haya sido brindado por los Proveedores del Plan.

Los cargos por servicios que no están cubiertos y los cargos adicionales asignados al Miembro en virtud del Programa de Administración de Beneficios no se acumulan para el Desembolso Máximo por Año Civil y siguen siendo responsabilidad del Miembro después de que se alcance el Desembolso Máximo por Año Civil.

Si los servicios para tratar la afección del Miembro están disponibles dentro del Plan, no se pagarán los servicios brindados por Proveedores no pertenecientes al Plan, a menos que la afección médica requiera Servicios Urgentes o de Emergencia.

Responsabilidad de pago del suscriptor o miembro

Limitación de responsabilidad

Es importante observar que todos los servicios deben ser autorizados previamente por el Médico Personal o el Grupo Médico/IPA, excepto los indicados a continuación. Los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y

Los Miembros no serán responsables del pago de servicios a los Proveedores del Plan si constituyen un Beneficio del Plan. Cuando un Proveedor del Plan brinda Servicios Cubiertos, el Miembro es responsable solo del Deducible, el B-19

Copago o el Coseguro que correspondan, excepto según lo establecido en la sección Reducciones: responsabilidad de terceros. Los Miembros son responsables de todos los cargos por cualquier servicio no cubierto que obtengan.

responsable de cumplir sus obligaciones contractuales. Sin embargo, el Plan Anfitrión es responsable de firmar contrato con sus proveedores de atención de la salud participantes y, por lo general, coordinar todas las interacciones con ellos.

Si un Proveedor del Plan finaliza su relación con el Plan, se notificará a los Miembros afectados. Blue Shield tomará todas las medidas razonables y médicamente adecuadas que sean necesarias para que otro Proveedor del Plan asuma la responsabilidad de la atención del Miembro. El Miembro no será responsable del pago (salvo el Deducible, el Copago o el Coseguro que correspondan) por los servicios autorizados que haya recibido de un ex Proveedor del Plan. Cuando se hayan hecho los arreglos necesarios para transferir la atención del Miembro, ya no se cubrirán los servicios del ex Proveedor del Plan.

Según lo establecido, el Programa BlueCard le permite obtener Servicios Cubiertos fuera de California de un proveedor de atención de la salud participante de un Plan Anfitrión, cuando esté disponible. El proveedor de atención de la salud participante presentará una reclamación automáticamente por los Servicios Cubiertos que le haya brindado, por lo cual usted no tendrá que completar ningún formulario de reclamación. Usted será responsable de las cantidades de copagos y deducibles que le correspondan al Miembro, si hubiera alguna, según lo establecido en esta Evidencia de cobertura.

Programas entre planes

Cuando acceda a Servicios Cubiertos fuera de California y se procese la reclamación a través del Programa BlueCard, la cantidad que usted deba pagar por los servicios de atención de la salud cubiertos (en caso de que no haya un copago fijo en dólares) se calculará según el monto más bajo entre:

Blue Shield está relacionado de diversas maneras con otros Planes de Blue Cross y/o Blue Shield y sus Afiliados Controlados y Autorizados (“Licenciatarios”). Estas relaciones se denominan “programas entre planes”. Cuando usted obtiene servicios de atención de la salud fuera de California, las reclamaciones por estos servicios se pueden procesar a través de uno de estos programas entre planes.

1) los cargos cubiertos facturados por sus Servicios Cubiertos; y 2) el precio negociado que el Plan Anfitrión ponga a disposición de Blue Shield.

Cuando accede a Servicios Cubiertos fuera de California, puede obtener atención de proveedores de atención de la salud que tienen un acuerdo contractual con el Licenciatario de Blue Cross y/o Blue Shield en esa área geográfica (“Plan Anfitrión”). (Dichos proveedores son “proveedores participantes”). En otros casos, puede obtener atención de proveedores de atención de la salud no participantes. En este folleto se describen las prácticas de pago de Blue Shield para ambos casos.

A menudo, este “precio negociado” será un simple descuento que refleje el precio real que el Plan Anfitrión le paga al proveedor de atención de la salud. A veces, es un precio aproximado que se calcula teniendo en cuenta acuerdos especiales con el proveedor de atención de la salud o grupo de proveedores; estos acuerdos especiales pueden incluir tipos de pagos, pagos de incentivo y/u otros créditos o cargos. En ocasiones, puede ser un precio promedio, basado en un descuento que da como resultado ahorros promedio previstos para proveedores de atención de la salud similares después de tener en cuenta los mismos tipos de transacciones, como sucede cuando se calcula un precio aproximado.

Programa BlueCard Con el Programa BlueCard®, cuando usted obtiene Servicios Cubiertos dentro del área geográfica en la que presta servicios un Plan Anfitrión, Blue Shield continuará siendo B-20

Luego, para calcular los precios aproximados y los precios promedio, también se tienen en cuenta los ajustes para corregir cálculos muy altos o muy bajos de precios anteriores para los tipos de transacciones descritos anteriormente. No obstante, dichos ajustes no afectarán el precio que Blue Shield utilice para su reclamación, dado que no se aplican en forma retroactiva a las reclamaciones que ya se pagaron.

Miembro la determinación en un plazo de 30 días después de haber recibido la reclamación. En el caso de que se reciban servicios cubiertos de traslado médico en dicha situación de emergencia, el Plan Blue Shield HMO Network 1 SHOP le pagará directamente al proveedor del traslado médico.

Las leyes de algunos pocos estados pueden requerir que el Plan Anfitrión agregue un recargo a la cifra calculada. Si las leyes estatales exigen otros métodos de cálculo de responsabilidad, incluido un recargo, entonces calcularemos su responsabilidad por los servicios de atención de la salud cubiertos según la ley vigente.

Si se reciben Servicios Urgentes fuera del área por parte de un proveedor que no participa del Programa BlueCard, para recibir el pago correspondiente, el Miembro deberá presentar ante el Plan una reclamación completa junto con el informe de los Servicios Urgentes en un plazo de un año después de la primera prestación de los Servicios Urgentes para los que se solicita el pago. Si la reclamación no se presenta en este plazo, el Plan no pagará por dichos Servicios Urgentes, a menos que la reclamación se presente tan pronto como sea razonablemente posible, según lo determine el Plan. El Plan revisará de manera retrospectiva los servicios para determinar si fueron Servicios Urgentes. Si el Plan determina que los servicios no habrían sido autorizados y, por lo tanto, no están cubiertos, se le notificará al miembro esa determinación. El Plan le notificará al Miembro la determinación en un plazo de 30 días después de haber recibido la reclamación.

Servicios urgentes fuera del área

Las reclamaciones por Servicios de Emergencia se pagan según los Cargos Permitidos, tal como se definen en esta Evidencia de cobertura.

Reclamaciones por servicios urgentes fuera del área de servicio y por servicios de emergencia Servicios de emergencia Si el Miembro recibió Servicios de Emergencia e incurrió en gastos por otros servicios (aparte del traslado médico), para recibir el pago correspondiente, el Miembro deberá presentar ante el Plan una reclamación completa junto con el informe de los Servicios de Emergencia en un plazo de un año después de la primera prestación de los Servicios de Emergencia para los que se solicita el pago. Si la reclamación no se presenta en este plazo, el Plan no pagará por dichos Servicios de Emergencia, a menos que la reclamación se presente tan pronto como sea razonablemente posible, según lo determine el Plan. Si los servicios no han sido previamente autorizados, el Plan revisará la reclamación de cobertura de manera retrospectiva. Si el Plan determina que los servicios recibidos fueron para tratar una afección médica por la cual una persona razonable no habría considerado razonablemente que era una emergencia y no habrían sido autorizados, dichos servicios no estarán cubiertos y el Plan notificará al Miembro esa determinación. El Plan le notificará al

Administración del uso La ley estatal exige que los planes de salud informen a los Miembros y a los proveedores del plan de salud sobre el proceso empleado para autorizar o rechazar los servicios de atención de la salud conforme al plan. Blue Shield ha reunido la documentación de este proceso, tal como lo exige la Sección 1363.5 del California Health and Safety Code (Código de Salud y Seguridad de California). El documento que describe el Programa de Administración del Uso de Blue Shield se encuentra disponible en el sitio web www.blueshieldca.com. Para solicitar una copia, los Miembros también pueden llamar al Departamento de Atención al Cliente al número que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. B-21

de beneficios está incluido como parte de esta Evidencia de cobertura.

Principales beneficios y coberturas (servicios cubiertos)

El Grupo Médico/IPA o Blue Shield determinarán si los servicios son Médicamente Necesarios, urgentes o de emergencia. La determinación se basará en una revisión que sea congruente con las normas médicas generalmente aceptadas y estará sujeta a reclamos, de acuerdo con los procedimientos descritos en la sección Proceso de reclamos.

Blue Shield brinda los siguientes Beneficios Médicamente Necesarios, sujetos a los Deducibles, Copagos, Coseguros, cargos que excedan los Beneficios máximos y disposiciones de los Proveedores Participantes que correspondan. Estos servicios y suministros estarán cubiertos únicamente cuando sean Médicamente Necesarios y estén autorizados por el Médico Personal del Miembro, el Grupo Médico/IPA, el Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés) o Blue Shield. A menos que estén autorizados expresamente, los Servicios Cubiertos deben ser brindados por el Médico Personal del Miembro, un obstetra/ginecólogo que pertenezca al Grupo Médico/IPA del Miembro, un Especialista de Access+ Specialist o un Proveedor Participante del MHSA. Se aplican todos los términos, condiciones, limitaciones, excepciones, exclusiones y reducciones estipulados en esta Evidencia de cobertura, como también las condiciones o limitaciones detalladas en las descripciones de beneficios a continuación. Si existen dos o más servicios Médicamente Necesarios que puedan ser proporcionados para tratar una enfermedad, lesión o afección médica, Blue Shield brindará los Beneficios sobre la base del servicio más económico.

Excepto lo expresamente estipulado en el presente documento, los servicios solo están cubiertos cuando los brinda una persona o una entidad que tengan autorización o certificación otorgadas por el estado para proporcionar servicios de atención de la salud o que ejerzan dentro del campo de aplicación de dicha autorización o certificación.

Beneficios de acupuntura Se brindan Beneficios para los servicios de acupuntura para tratar náuseas o como parte de un programa integral de control del dolor para tratar dolores crónicos. Estos servicios deben ser brindados por un Médico, un acupuntor autorizado u otro Proveedor de Atención de la Salud autorizado o certificado.

Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias Se brindan Beneficios para las pruebas y el tratamiento de alergias, incluida la administración de suero antialérgico.

Cuando sea adecuado, el Médico Personal ayudará al Miembro para solicitar el ingreso en un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales a través de una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales. No es necesario obtener autorización para los servicios de cuidados para pacientes terminales que se obtengan a través de una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales después de que el Miembro haya ingresado en el Programa de Cuidados para Pacientes Terminales.

Beneficios de ambulancia Se brindan Beneficios para (1) los servicios de traslado en ambulancia (terrestre y aéreo) cuando se utilizan para trasladar a un Miembro por una enfermedad o lesión desde el lugar donde se encuentra hasta el centro médico más cercano en el que pueda recibir un tratamiento adecuado, o (2) el traslado en ambulancia autorizado de un centro a otro.

Las cantidades de Copagos y Coseguros que correspondan para los Servicios Cubiertos se indican en el Resumen de beneficios. El Resumen

B-22

Si los Miembros que residen en un condado designado no obtienen autorización previa por escrito, según lo explicado anteriormente, y/o el procedimiento no es realizado en un Hospital o Centro Quirúrgico Ambulatorio por un Médico que participe en el Plan como Proveedor de Servicios de Cirugía Bariátrica, se rechazarán las reclamaciones por este Beneficio.

Beneficios de centros quirúrgicos ambulatorios Se brindan Beneficios para las cirugías que se llevan a cabo en un Centro Quirúrgico Ambulatorio.

Beneficios de cirugía bariátrica Se brindan Beneficios para los servicios de profesionales y hospitalarios en relación con la cirugía bariátrica para tratar la obesidad mórbida o clínicamente grave, según lo descrito a continuación.

Los procedimientos complementarios posteriores a la cirugía bariátrica, como los ajustes de la banda gástrica laparoscópica, también deben ser proporcionados por un Médico que participe en el Plan como Proveedor de Servicios de Cirugía Bariátrica.

Blue Shield debe autorizar previamente todos los servicios de cirugía bariátrica por escrito, independientemente de si el Miembro reside en un condado designado o no designado.

Los siguientes son los condados designados en los que Blue Shield cuenta con Proveedores de Servicios de Cirugía Bariátrica para brindar servicios de cirugía bariátrica:

Servicios para residentes de condados designados Para los Miembros que residan en un condado designado de California, es decir, en un condado que tenga centros con contrato con Blue Shield para brindar servicios de cirugía bariátrica*, Blue Shield brindará Beneficios para determinados procedimientos de cirugía bariátrica Médicamente Necesarios únicamente si:

Imperial

San Bernardino

Kern

San Diego

Los Ángeles

Santa Bárbara

Orange

Ventura

Riverside Reembolso de gastos de viaje por cirugía bariátrica para residentes de condados designados

1) un Médico realiza la cirugía en un Hospital o Centro Quirúrgico Ambulatorio, y tanto el centro como el Médico tienen contrato con Blue Shield como Proveedores de Servicios de Cirugía Bariátrica para brindar servicios de cirugía bariátrica;

Los Miembros que residen en los condados designados y que han obtenido una autorización por escrito de Blue Shield para recibir servicios de cirugía bariátrica en un Hospital o Centro Quirúrgico Ambulatorio designados como Proveedores de Servicios de Cirugía Bariátrica podrían cumplir con los requisitos para obtener un reembolso de los gastos de viaje relacionados.

2) los servicios son congruentes con la política médica de Blue Shield; y 3) se obtiene autorización previa por escrito del Director Médico de Blue Shield.

Para cumplir con los requisitos para obtener un reembolso de los gastos de viaje, el domicilio del Miembro debe encontrarse a 50 millas (aproximadamente 80 kilómetros) o más del Hospital o Centro Quirúrgico Ambulatorio designado como Proveedor de Servicios de Cirugía Bariátrica más cercano. Todas las solicitudes de reembolso de gastos de viaje deben tener autorización previa de Blue Shield. Los gastos de viaje que hayan sido aprobados se reembolsarán como se detalla a continuación.

*Consulte la lista de condados designados a continuación. Blue Shield se reserva el derecho a revisar todas las solicitudes de autorización previa para estos Beneficios de cirugía bariátrica, además del derecho a tomar una decisión basada en lo siguiente: 1) las circunstancias médicas de cada paciente, y 2) la congruencia entre el tratamiento propuesto y la política médica de Blue Shield. B-23

2) se obtiene autorización previa a través del Médico Personal del Miembro.

1) Traslado hacia y desde el centro de atención, hasta un máximo de $130 por traslado ida y vuelta: a) Para el Miembro, se reembolsarán los gastos de un máximo de tres traslados: i) un traslado para una visita prequirúrgica, ii) un traslado para la cirugía, y iii) un traslado para una visita de seguimiento. b) Para un acompañante, se reembolsarán los gastos de un máximo de dos traslados: i) un traslado para la cirugía, y ii) un traslado para una visita de seguimiento. 2) Alojamiento en un hotel que no supere los $100 por día: a) Para el Miembro y un acompañante, se reembolsarán los gastos de un máximo de dos días por traslado: i) un traslado para una visita prequirúrgica, y ii) un traslado para una visita de seguimiento. b) Para un acompañante, se reembolsarán los gastos de un máximo de cuatro días durante la hospitalización por la cirugía. i) El alojamiento en un hotel está limitado a una habitación doble. Se excluyen expresamente los gastos por los servicios a la habitación y otros servicios del hotel. 3) Los gastos relacionados que Blue Shield considere razonables no deben superar los $25 por día por Miembro, hasta un máximo de cuatro días por viaje. Se excluyen expresamente los gastos en productos de tabaco, alcohol, medicamentos, teléfono, televisión, pedidos a domicilio y recreación.

Para los Miembros que residen en condados no designados, no están cubiertos los gastos de viaje asociados con los servicios de cirugía bariátrica.

Beneficios de ensayos clínicos para tratar el cáncer o afecciones potencialmente mortales Se brindan Beneficios de atención de rutina para los Miembros que han sido aceptados en un ensayo clínico aprobado para tratar el cáncer o una afección potencialmente mortal, si se obtuvo autorización previa a través del Médico Personal del Miembro y si se cumplen las siguientes condiciones: 1) el ensayo clínico tiene un objetivo terapéutico y el Médico Personal determina que la participación del Miembro en el ensayo clínico sería adecuada según el protocolo del ensayo o la información médica y científica proporcionada por el participante o beneficiario; y 2) el Hospital y/o el Médico que llevan a cabo el ensayo clínico son Proveedores del Plan, salvo que el protocolo del ensayo no esté disponible a través de un Proveedor del Plan. Los servicios de atención de rutina se pagarán sobre la misma base y según los mismos niveles de Beneficios que los Servicios Cubiertos que se indican en el Resumen de beneficios. La “atención de rutina” incluye aquellos servicios que estarían cubiertos de otro modo por el Plan si no fueran brindados en relación con un ensayo clínico, pero no incluye lo siguiente: 1) El artículo, dispositivo o servicio en investigación.

Es necesario presentar la documentación adecuada, incluidas las facturas que correspondan, antes de que se haga el reembolso.

2) Medicamentos o dispositivos que no han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Medicamentos y Alimentos).

Para los residentes de condados no designados, los servicios de cirugía bariátrica se pagarán como cualquier otra cirugía, según lo descrito en esta sección, si: 1) los servicios son congruentes con la política médica de Blue Shield; y

3) Servicios que no sean servicios de atención de la salud, como viajes, vivienda, gastos de acompañantes y otros gastos que no sean gastos clínicos. B-24

pautas de los National Institutes of Health para las subvenciones de asistencia a centros.

4) Cualquier artículo o servicio que se brinde únicamente para satisfacer necesidades de recopilación y análisis de datos y que no se use en el control clínico directo del paciente.

g) Los departamentos federales Veterans Administration, Department of Defense o Department of Energy (Departamento de Energía), en los que el estudio o la investigación se revisen y aprueben mediante un sistema de revisión por expertos que la Secretary of Health & Human Services (Secretaría de Salud y Servicios Humanos) haya determinado que es equivalente al sistema de revisión por expertos de estudios e investigaciones utilizado por los National Institutes of Health, y que garantice una revisión imparcial de los estándares científicos más altos por parte de personas autorizadas que no tienen ningún interés en el resultado de la revisión.

5) Servicios que, salvo por el hecho de que se brindan en un ensayo clínico, están expresamente excluidos del Plan. 6) Servicios brindados normalmente por el patrocinador de la investigación sin cargo para toda persona inscrita en el ensayo. 7) Cualquier servicio que claramente sea incongruente con las normas de atención establecidas y ampliamente aceptadas para un diagnóstico en particular. Un “ensayo clínico aprobado” es un ensayo clínico de fase I, fase II, fase III o fase IV que se lleva a cabo en relación con la prevención, la detección o el tratamiento del cáncer y otras afecciones potencialmente mortales, y está limitado a un ensayo que cumpla uno de los siguientes dos criterios:

2) Es un estudio o una investigación que se llevan a cabo de acuerdo con la solicitud de aprobación de un nuevo medicamento en investigación, que haya revisado la FDA o que esté exenta según las regulaciones federales sobre la solicitud de aprobación de un nuevo medicamento.

1) Está financiado por el Gobierno federal y aprobado por una o más de las siguientes entidades: a) Uno de los National Institutes of Health (Institutos Nacionales de la Salud). b) El organismo Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades).

Una “afección potencialmente mortal” es una enfermedad o afección con alta probabilidad de muerte, a menos que se interrumpa el progreso de la enfermedad o afección.

c) La Agency for Health Care Research and Quality (Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención de la Salud).

Beneficios de atención de la diabetes Equipos para diabéticos

d) El organismo Centers for Medicare & Medicaid Services (Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid).

Se brindan Beneficios para los siguientes dispositivos y equipos de administración y tratamiento de la diabetes, incluido el reemplazo de dichos artículos cuando finaliza su vida útil esperada:

e) Un grupo cooperativo o centro de cualquiera de las entidades mencionadas anteriormente en los puntos “a” a “d”; o los departamentos federales Department of Defense (Departamento de Defensa) o Veterans Administration (Administración de Veteranos).

1) Medidores de glucemia, incluidos los que están diseñados para personas con problemas de la vista. 2) Bombas de insulina y todos los suministros necesarios relacionados.

f) Una entidad de investigación autorizada no gubernamental, identificada en las

3) Dispositivos de podología para prevenir o B-25

tratar complicaciones relacionadas con la diabetes, incluidos los zapatos ortopédicos de profundidad.

relacionados con los procedimientos de diálisis, y capacitación para la autoadministración de diálisis domiciliaria.

4) Artículos para la vista diseñados para ayudar a las personas con problemas de la vista a administrar la dosis adecuada de insulina. (Están excluidos los anteojos, los lentes de contacto y/o los dispositivos asistidos por video).

Beneficios de equipos médicos duraderos Se brindan Beneficios para equipos médicos duraderos (DME, por sus siglas en inglés) para las Actividades de la Vida Diaria, suministros necesarios para operar los DME, oxígeno y su administración, y suministros médicos y suministros para estomas para mantener las funciones gastrointestinales, respiratorias o de la vejiga. Otros artículos cubiertos incluyen sacaleches, medidores de flujo máximo para el autocontrol del asma, medidores de glucemia para el autocontrol de la diabetes, monitores de apnea para controlar la apnea en recién nacidos y medidores de coagulación para el hogar para afecciones específicas, según lo determine Blue Shield. Se brindan Beneficios al nivel de atención más económico, de acuerdo con las normas de práctica médica que tengan reconocimiento profesional. Si hay dos o más DME profesionalmente reconocidos e igualmente adecuados para una afección, los Beneficios se basarán en el artículo más económico.

Para obtener información acerca de la cobertura de suministros para realizar pruebas de diabetes, incluidas las tiras reactivas de sangre y orina, las tabletas reactivas, las lancetas y los dispositivos de punción para lancetas, y los lápices de insulina, consulte la sección Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Capacitación para el autocontrol de la diabetes, para pacientes ambulatorios Se brindan Beneficios para la capacitación, la educación y el tratamiento médico de nutrición para el autocontrol de la diabetes para pacientes ambulatorios con el fin de que el Miembro pueda usar de manera adecuada los dispositivos, equipos y suministros, y cualquier capacitación, educación y tratamiento médico de nutrición para el autocontrol de la diabetes para pacientes ambulatorios que indique o recete el Médico Personal del Miembro. Estos Beneficios incluirán, entre otros, las indicaciones que permitirán que los pacientes diabéticos y sus familias comprendan el proceso de la enfermedad y el control diario del tratamiento de la diabetes, a fin de evitar hospitalizaciones y complicaciones frecuentes. Los servicios estarán cubiertos cuando los brinde un Médico, un nutricionista diplomado, un profesional de enfermería diplomado u otro Proveedor de Atención de la Salud autorizado que esté certificado como educador en diabetes.

No se brindan Beneficios de DME para lo siguiente: 1) Cargos de alquiler que excedan el costo de compra. 2) Reemplazo de DME, salvo cuando ya no satisface las necesidades clínicas del paciente o se ha superado el tiempo de vida útil esperado del artículo. Esta exclusión no se aplica al reemplazo Médicamente Necesario de nebulizadores, máscaras y tubos, y medidores de flujo máximo para el control y el tratamiento del asma. (Consulte la sección Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios para obtener información acerca de los beneficios para inhaladores y cámaras de inhalación para el asma).

Beneficios de diálisis Se brindan Beneficios para servicios de diálisis, que incluyen diálisis, hemodiálisis, diálisis peritoneal y otros procedimientos relacionados.

3) Alquiler o compra de sacaleches cuando se obtienen de un Proveedor no perteneciente al Plan.

Estos Beneficios incluyen pruebas de laboratorio, equipos, medicamentos y suministros B-26

4) Reparación o reemplazo por pérdida o uso indebido.

Servicios de emergencia brindados por un hospital no perteneciente al plan

5) Equipos de control ambiental, generadores, dispositivos de autoayuda o de autoaprendizaje, acondicionadores de aire, humidificadores, deshumidificadores, purificadores del aire, equipos de ejercicios o cualquier otro equipo cuyo carácter no sea principalmente médico.

Cuando se estabiliza la afección médica de emergencia del Miembro y el proveedor de atención de la salud que lleva a cabo el tratamiento en el Hospital no perteneciente al Plan considera que se necesitan servicios hospitalarios Médicamente Necesarios, el Hospital no perteneciente al Plan debe comunicarse con Blue Shield para obtener una autorización oportuna. Blue Shield puede autorizar que el Hospital no perteneciente al Plan continúe brindando los servicios hospitalarios Médicamente Necesarios.

6) Artículos alternativos o de repuesto. Consulte la sección Beneficios de atención de la diabetes para obtener información acerca de los dispositivos, equipos y suministros para el control y el tratamiento de la diabetes.

Si Blue Shield determina que el Miembro puede ser transferido de manera segura a un Hospital que tenga contrato con el Plan y el Miembro se rehúsa a otorgar consentimiento para dicha transferencia, el Hospital no perteneciente al Plan debe darle al Miembro un aviso por escrito en el que se informe que el Miembro será responsable de pagar la totalidad del costo de los servicios brindados después de la estabilización de la afección médica de emergencia. Además, si el Hospital no perteneciente al Plan no puede determinar cuál es la información de contacto para comunicarse con Blue Shield para solicitar autorización previa, es posible que el Hospital no perteneciente al Plan facture al Miembro por dichos servicios. Los Miembros deben comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente al número que se encuentra en la contracubierta de la Evidencia de cobertura si tienen preguntas con respecto a facturas incorrectas por servicios recibidos en un Hospital no perteneciente al Plan.

Para los Miembros que estén en un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales a través de una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales, la agencia brinda los equipos y suministros médicos que sean razonables y necesarios para la atención paliativa y el control de las enfermedades terminales y las afecciones relacionadas.

Beneficios de la sala de emergencias Se brindan Beneficios para los Servicios de Emergencia brindados en la sala de emergencias de un Hospital. Los Servicios Cubiertos sin carácter de emergencia y los servicios de seguimiento de la sala de emergencias (por ejemplo, para quitar los puntos o controlar una herida) deben estar autorizados por Blue Shield o deben obtenerse a través del Médico Personal del Miembro. Los Servicios de Emergencia son aquellos que se brindan en caso de una afección médica inesperada, incluida una afección médica psiquiátrica de emergencia, que se manifiesta mediante síntomas agudos (incluso dolor intenso) de gravedad tal que la falta de atención médica inmediata podría razonablemente ocasionar alguna de las siguientes situaciones: (1) poner en grave peligro la salud del Miembro; (2) ocasionar trastornos graves de las funciones corporales; o (3) provocar una disfunción grave de cualquier parte u órgano del cuerpo.

Beneficios de planificación familiar y para tratar la esterilidad En el caso de que no haya enfermedades ni lesiones, se brindan Beneficios para los siguientes servicios de planificación familiar: 1) Servicios de asesoramiento y consultas sobre la planificación familiar, incluidas las visitas al consultorio del Médico para obtener anticonceptivos cubiertos administrados en el consultorio. 2) Vasectomía. B-27

Consulte también la sección Beneficios de salud preventiva para obtener más información sobre los servicios de planificación familiar.

la Esterilidad y deben estar autorizados por Access+ HMO y por el Médico Personal de Access+ HMO.

Se brindan Beneficios para los servicios para tratar la Esterilidad cuando están autorizados por Access+ HMO y por el Médico Personal de Access+ HMO, y si el Miembro está cubierto por el Plan y actualmente tiene un diagnóstico de Esterilidad. Estos servicios se brindan con la finalidad de que la persona conciba. Están cubiertos únicamente los siguientes procedimientos, sujetos a los Copagos establecidos en el presente documento:

Beneficios de atención de la salud a domicilio Se brindan Beneficios para servicios de atención de la salud a domicilio cuando son recetados y autorizados a través del Médico Personal del Miembro. Los Servicios Cubiertos están sujetos a los Deducibles, Copagos y Coseguros que correspondan. Las visitas de proveedores de una agencia de la salud a domicilio están cubiertas hasta la cantidad máxima combinada de visitas por Miembro por Año Civil que se indica en el Resumen de beneficios.

1) Seis inseminaciones artificiales, sin estimulación ovárica (tejido ovárico u ovocitos [óvulos]). 2) Tres inseminaciones artificiales, con estimulación ovárica (tejido ovárico u ovocitos).

Se cubren hasta cuatro visitas intermitentes o de tiempo parcial por día, de dos horas cada una, de una agencia de la salud a domicilio para brindar servicios de Enfermería Especializada y otros servicios especializados hasta alcanzar la cantidad máxima de visitas por Año Civil. La cantidad máxima de visitas incluye todas las visitas de atención de la salud a domicilio por parte de cualquiera de los siguientes proveedores profesionales:

3) Una transferencia intratubárica de gametos (GIFT, por sus siglas en inglés). 4) Criopreservación de espermatozoides, ovocitos o embriones cuando se extraen de un Miembro. Los Beneficios incluyen Servicios de criopreservación en el caso de una afección que el Médico a cargo del tratamiento prevea que ocasionará Esterilidad en el futuro (excepto cuando la Esterilidad sea provocada por procedimientos optativos de esterilización química o quirúrgica). Los Beneficios están limitados a una extracción y a un año de almacenamiento por persona, una vez en la vida.

1) Profesional de enfermería diplomado. 2) Auxiliar de enfermería autorizado. 3) Fisioterapeuta, terapeuta ocupacional o terapeuta del habla. 4) Trabajador social médico.

El Copago indicado en el Resumen de beneficios corresponde a todos los Servicios profesionales y hospitalarios, los servicios de centros quirúrgicos ambulatorios y los servicios auxiliares utilizados en relación con cualquier procedimiento cubierto por este Beneficio, los medicamentos para el tratamiento de la Esterilidad que se autoadministren, y los medicamentos inyectables administrados o recetados por el proveedor durante un tratamiento para inducir la fecundación. Los procedimientos deben ser congruentes con la práctica médica establecida en el tratamiento de

Las visitas intermitentes y de tiempo parcial de una agencia de la salud a domicilio para brindar servicios de un Auxiliar de la Salud a Domicilio están cubiertas hasta cuatro horas por visita y se incluyen en la cantidad máxima de visitas por Año Civil. A los fines de este Beneficio, cada incremento de dos horas de una visita de un profesional de enfermería, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, terapeuta del habla o trabajador social médico se cuenta como otra visita. Si la visita es de dos horas o menos, se considerará como una visita. En el caso de las visitas de un Auxiliar de la Salud a B-28

Domicilio, cada incremento de cuatro horas se cuenta como otra visita. Si la visita es de cuatro horas o menos, se considerará como una visita.

inyectables o intravenosos, y servicios de laboratorio relacionados, siempre y cuando los recete el Médico Personal, tengan autorización previa y los brinde una agencia de infusión a domicilio. Los servicios relacionados con la hemofilia se describen aparte.

Los suministros médicos utilizados durante una visita cubierta de una agencia de la salud a domicilio y necesarios para el plan de tratamiento de atención de la salud a domicilio, así como los servicios de laboratorio relacionados, están cubiertos junto con los servicios de profesionales que brinde la agencia de la salud a domicilio.

Este Beneficio no incluye medicamentos, insulina, jeringas de insulina, algunos Medicamentos Especializados cubiertos por los Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, y los servicios relacionados con la hemofilia que se describen a continuación.

Este Beneficio no incluye medicamentos inyectables o de otro tipo que estén cubiertos por el Beneficio de infusión y de inyección a domicilio o por el Beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.

Los servicios brindados por agencias de infusión a domicilio no participantes no están cubiertos, a menos que tengan autorización previa de Blue Shield y exista un documento formal de acuerdo entre la agencia de infusión a domicilio no participante y Blue Shield. Los servicios de atención de enfermería a domicilio y de enfermería privada deben tener autorización previa de Blue Shield.

Los servicios especializados que brinde una agencia de la salud a domicilio están limitados a la cantidad máxima de visitas combinadas que se indica en el Resumen de beneficios por Miembro por Año Civil para todos los proveedores que no sean Médicos del Plan.

Servicios y productos de infusión a domicilio para la hemofilia

Consulte la sección Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales para obtener información acerca del ingreso en un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales y de los servicios de Enfermería Especializada para los cuidados para pacientes terminales.

Se brindan Beneficios para los productos de infusión a domicilio para tratar la hemofilia y otros trastornos hemorrágicos. Todos los servicios deben tener autorización previa de Blue Shield y deben ser brindados por un Proveedor Participante de Servicios de Infusión para el Tratamiento de la Hemofilia. Se puede encontrar una lista de Proveedores Participantes de Servicios de Infusión para el Tratamiento de la Hemofilia en www.blueshieldca.com. Para verificar esta información, los Miembros también pueden llamar al Departamento de Atención al Cliente al número de teléfono que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura.

Para obtener información acerca de la capacitación para el autocontrol de la diabetes, consulte la sección Beneficios de atención de la diabetes.

Beneficios de infusión y de inyección a domicilio Se brindan Beneficios para servicios de infusión y tratamiento con medicamentos inyectables a domicilio cuando son recetados y autorizados a través del Médico Personal del Miembro. Los servicios incluyen visitas de Enfermería Especializada de una agencia de infusión a domicilio, tratamiento de infusión en salas de infusión asociadas a una agencia de infusión a domicilio, servicios de nutrición parenteral, servicios de nutrición enteral y suplementos relacionados, suministros médicos utilizados durante una visita cubierta, medicamentos

Los Proveedores Participantes de Servicios de Infusión para el Tratamiento de la Hemofilia ofrecen servicios durante las 24 horas y hacen entregas rápidas a domicilio de productos de infusión para el tratamiento de la hemofilia. Después de la evaluación del Médico Personal del Miembro, se debe presentar la receta de un B-29

que reúne los requisitos necesarios solicita el ingreso en un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales aprobado y obtiene aprobación formal para ingresar en dicho programa. El Miembro debe tener una Enfermedad Terminal, según conste en un certificado de su Médico Personal, y el ingreso debe tener autorización previa de Blue Shield. Los Miembros con una Enfermedad Terminal que aún no hayan optado por inscribirse en un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales pueden recibir una visita de asesoramiento de una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales antes de ingresar en el programa.

producto de factor de coagulación ante Blue Shield para que la apruebe. Después de la autorización de Blue Shield, se cubre el producto de factor de coagulación de manera regular (profilaxis de rutina) o cuando ocurre un episodio de hemorragia o lesión sin carácter de emergencia. (Las emergencias estarán cubiertas según lo descrito en la sección Beneficios de la sala de emergencias). Se incluyen en este Beneficio los productos de factor de coagulación para la infusión a domicilio por parte del Miembro, los suministros necesarios (como puertos y jeringas) y las visitas de enfermería necesarias. Los servicios para tratar la hemofilia fuera del domicilio (excepto los servicios que se reciben en salas de infusión administradas por un Proveedor Participante de Servicios de Infusión para el Tratamiento de la Hemofilia) y los servicios para tratar complicaciones del tratamiento sustitutivo para la hemofilia no están cubiertos por este Beneficio, pero es posible que estén cubiertos por otros Beneficios descritos en alguna otra parte de la sección Principales beneficios y coberturas (servicios cubiertos).

Un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales es una forma especializada de atención interdisciplinaria, diseñada para brindar atención paliativa, aliviar los malestares físicos, emocionales, sociales y espirituales de un Miembro que esté atravesando las últimas etapas de su vida por una Enfermedad Terminal, y ofrecer apoyo a la persona a cargo de brindar cuidados al paciente terminal y a la Familia de dicho paciente. Los servicios Médicamente Necesarios están disponibles durante las 24 horas. Los Miembros inscritos en un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales pueden continuar recibiendo, por parte del proveedor correspondiente, Servicios Cubiertos que no estén relacionados con la paliación y el control de su Enfermedad Terminal. Todos los servicios que se indican a continuación deben obtenerse a través de la Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales.

No se brindan Beneficios para lo siguiente: 1) Fisioterapia, terapia génica o medicamentos tales como medicamentos antifibrinolíticos y hormonales.* 2) Servicios de un centro de tratamiento de la hemofilia o cualquier proveedor que no esté autorizado por Blue Shield. 3) Programas de capacitación para la autoinfusión, sin incluir las visitas de enfermería para brindar asistencia en la administración del producto. *Es posible que los servicios estén cubiertos por los Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios o según lo descrito en alguna otra parte de la sección Principales beneficios y coberturas (servicios cubiertos).

Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales Se brindan Beneficios para servicios ofrecidos a través de una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales cuando un Miembro B-30

1)

Visita previa a los cuidados para pacientes terminales para obtener asesoramiento sobre el control del dolor y de los síntomas, los cuidados para pacientes terminales y otras opciones de atención, incluida la planificación de la atención.

2)

Plan interdisciplinario de atención a domicilio, desarrollado por la Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales y brindado por personal idóneo, autorizado y/o certificado. Dicho plan incluye lo siguiente:

4)

a) Servicios de Enfermería Especializada, incluidos la evaluación y el tratamiento para controlar el dolor y los síntomas. b) Servicios de un Auxiliar de la Salud a Domicilio para brindar atención personal (supervisados por un profesional de enfermería diplomado).

a) Atención continua de Enfermería Especializada durante 8 a 24 horas por día (ocho horas como mínimo). b) Servicios domésticos o servicios de un Auxiliar de la Salud a Domicilio hasta 24 horas por día para complementar la atención de Enfermería Especializada.

c) Servicios domésticos para ayudar a mantener un entorno seguro y saludable en el hogar (supervisados por un profesional de enfermería diplomado). d) Servicios de consejería por duelo para los familiares directos del Miembro que falleció, durante un período de al menos un año después del fallecimiento. e) Servicios sociales médicos, incluida la utilización de recursos comunitarios adecuados.

5)

Atención a corto plazo para pacientes internados cuando no son posibles el alivio o el control de los síntomas médicos agudos en el domicilio.

6)

Atención de relevo a corto plazo para pacientes internados durante hasta cinco días consecutivos por ingreso hospitalario, con limitaciones.

Los Miembros pueden cambiar de Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales solo una vez durante cada Período de Atención. Los Miembros pueden recibir atención durante un período de 30 o 60 días, según su diagnóstico. La atención continúa durante otro Período de Atención si el Médico Personal vuelve a certificar que el Miembro sufre una Enfermedad Terminal.

f) Servicios espirituales o de consejería para el Miembro y la Familia. g) Asesoramiento nutricional. h) Orientación médica brindada por un Médico autorizado que cumpla la función de asesor del equipo interdisciplinario de cuidados para pacientes terminales y del Médico Personal del Miembro con respecto al control del dolor y de los síntomas, y que actúe como nexo con los médicos de la comunidad.

Los servicios de cuidados para pacientes terminales brindados por una Agencia de Cuidados para Pacientes Terminales no participante no están cubiertos, excepto en determinadas circunstancias en los condados de California donde no hay Agencias de Cuidados para Pacientes Terminales Participantes y solo cuando tienen autorización previa de Blue Shield.

i) Servicios de fisioterapia, de terapia ocupacional y para patologías del habla y del lenguaje, que tengan la finalidad de controlar los síntomas o permitir al Miembro realizar Actividades de la Vida Diaria y conservar habilidades funcionales básicas.

Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención)

j) Terapia respiratoria.

Servicios para el tratamiento de una enfermedad o lesión para pacientes internados

k) Servicios voluntarios. 3)

Atención domiciliaria continua cuando es Médicamente Necesaria para aliviar o controlar síntomas médicos agudos. Dicha atención incluye lo siguiente:

Medicamentos, equipos médicos duraderos (DME, por sus siglas en inglés) y suministros.

Se brindan Beneficios para los siguientes servicios hospitalarios para pacientes internados:

B-31

una hospitalización por una afección o un estado clínico subyacentes y el Miembro es menor de siete años o tiene un retraso madurativo (independientemente de su edad), o cuando la salud del Miembro (independientemente de su edad) resulta comprometida y es Médicamente Necesario administrar anestesia general. No se incluyen los servicios y procedimientos dentales de un dentista o cirujano dental.

1) Comida y cuarto semiprivado, a menos que un cuarto privado sea Médicamente Necesario. 2) Atención de enfermería general y enfermería personalizada. 3) Comidas y alimentación especial. 4) Servicios y unidades de cuidados intensivos. 5) Uso de salas de operaciones, salas de tratamientos especializados, salas de parto, salas de neonatología e instalaciones relacionadas.

16) Servicios de desintoxicación para pacientes internados con trastornos por el uso de sustancias adictivas que sean necesarios para tratar síntomas de toxicidad aguda o abstinencia aguda cuando el Miembro ingresa a través de la sala de emergencias, o cuando la desintoxicación para pacientes internados con trastornos por el uso de sustancias adictivas se autoriza a través del Médico Personal del Miembro.

6) Suministros quirúrgicos, vendajes y materiales de yeso, y suministros de anestesia proporcionados por el Hospital. 7) Servicios de rehabilitación para pacientes internados, cuando los brinda el Hospital y están aprobados previamente por Blue Shield. 8) Medicamentos y oxígeno.

Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de una lesión o enfermedad o por una cirugía.

9) Administración de sangre y plasma, incluido el costo de la sangre, el plasma y el procesamiento de la sangre en el Hospital.

Los Beneficios incluyen los siguientes servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios:

10) Servicios hospitalarios auxiliares, entre ellos, análisis de laboratorio de diagnóstico, servicios de radiografía y procedimientos de imágenes, incluidas las imágenes por resonancia magnética, las tomografías computarizadas y las tomografías por emisión de positrones.

1) Servicios de diálisis. 2) Atención brindada por el Hospital 24 horas antes del ingreso cuando la atención está relacionada con la afección para la cual se planifica la hospitalización como paciente internado.

11) Radioterapia y quimioterapia para tratar el cáncer, incluidos la cateterización, los dispositivos de infusión y los medicamentos y suministros relacionados.

3) Cirugía. 4) Radioterapia y quimioterapia para tratar el cáncer, incluidos la cateterización, los dispositivos de infusión y los medicamentos y suministros relacionados.

12) Dispositivos y prótesis de implantación quirúrgica, otros suministros médicos, y equipos y dispositivos médicos administrados en un Hospital.

5) Circuncisión de rutina en niños en un plazo de 18 meses desde el nacimiento.

13) Atención subaguda.

Los Servicios Cubiertos de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla brindados en un Hospital para pacientes ambulatorios se describen en las secciones Beneficios de rehabilitación y habilitación (fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria) y Beneficios de terapia del habla.

14) Servicios sociales médicos y planificación del alta. 15) Servicios para pacientes internados, incluidos la anestesia general y los cargos del centro de atención relacionados con los procedimientos dentales cuando se requiere B-32

de siete años o tiene un retraso madurativo (independientemente de su edad), o cuando la salud del Miembro (independientemente de su edad) resulta comprometida y es Médicamente Necesario administrar anestesia general. Este Beneficio no incluye los servicios y procedimientos dentales de un dentista o cirujano dental.

Beneficios de tratamiento médico de dientes, encías, o articulaciones y huesos mandibulares Se brindan Beneficios para los servicios de profesionales y hospitalarios proporcionados por afecciones de dientes, encías, o articulaciones y huesos mandibulares, incluido el tejido adyacente, solo en la medida que se brinden para lo siguiente:

No se brindan Beneficios para lo siguiente: 1) Ortodoncia (servicios dentales para corregir irregularidades o una oclusión dental defectuosa) por cualquier motivo que no sea un tratamiento reconstructivo del paladar hendido, incluido el tratamiento para aliviar el TMJ.

1) Tratamiento de tumores en las encías. 2) Tratamiento de daños en los dientes naturales provocados únicamente por una Lesión Accidental, limitado a los servicios paliativos necesarios para la estabilización médica inicial del Miembro, según lo determine Blue Shield.

2) Implantes dentales (endósticos, subperiósticos o transóseos).

3) Tratamiento no quirúrgico (por ejemplo, tablillas o fisioterapia) del síndrome de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés).

3) Cualquier procedimiento (por ejemplo, vestibuloplastia) para preparar la boca para el uso, o el uso más cómodo, de dentaduras postizas.

4) Tratamiento quirúrgico y artroscópico del TMJ si existen antecedentes de fracaso del tratamiento médico tradicional. 5) Tratamiento del maxilar superior y del maxilar inferior (articulaciones y huesos mandibulares).

4) Cirugía del reborde alveolar de la mandíbula si se realiza principalmente para tratar enfermedades relacionadas con los dientes, las encías o las estructuras periodontales o para brindar apoyo para los dientes naturales o las prótesis dentales.

6) Cirugía ortognática (cirugía para recolocar la mandíbula superior y/o inferior) con el fin de corregir una malformación ósea.

5) Tratamientos con flúor, excepto cuando se utilizan con la radioterapia en la cavidad bucal.

7) Servicios dentales y de ortodoncia que constituyen una parte integral de los procedimientos de la Cirugía Reconstructiva para corregir el paladar hendido.

Beneficios de salud mental, de salud conductual y para pacientes con trastornos por el uso de sustancias adictivas

8) Evaluación dental, radiografías, tratamiento con flúor y extracciones necesarias para preparar la mandíbula para una radioterapia por cáncer en la cabeza o el cuello.

El Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés) de Blue Shield coordina y administra los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas para los Miembros de Blue Shield dentro de California. Se necesita autorización previa del MHSA para todos los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y

9) Anestesia general y cargos del centro de atención relacionados con los procedimientos dentales cuando se realizan en un Centro Quirúrgico Ambulatorio u Hospital por una afección o un estado clínico subyacentes y el Miembro es menor B-33

Participante del MHSA. El BHT se debe obtener de Proveedores Participantes del MHSA.

los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, incluida la Atención en una Residencia, que se brinden sin carácter de emergencia a pacientes internados, así como también para los Servicios de Salud Mental y el Tratamiento de Salud Conductual que No Son de Rutina para Pacientes Ambulatorios, y los Servicios para Pacientes Ambulatorios con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas.

No está cubierto el tratamiento utilizado con el fin de brindar atención de relevo, atención diurna o servicios educativos, o a modo de reembolso por la participación de los padres en el tratamiento. 2) Terapia electroconvulsiva: Paso de una pequeña cantidad de corriente eléctrica a través del cerebro para inducir una convulsión; se utiliza en el tratamiento de afecciones de salud mental graves.

Salud mental y salud conductual: servicios de rutina para pacientes ambulatorios Se brindan Beneficios para visitas al consultorio de un profesional para obtener Tratamiento de Salud Conductual y el diagnóstico y tratamiento de Afecciones de Salud Mental del Miembro, de un familiar o de un integrante de su entorno grupal.

3) Programa Intensivo para Pacientes Ambulatorios: Programa de salud mental o tratamiento de salud conductual para pacientes ambulatorios, que se utiliza cuando la afección del paciente exige instalaciones, controles e intervención médica/psicológica al menos tres horas por día, tres veces por semana.

Salud mental y salud conductual: servicios que no son de rutina para pacientes ambulatorios

4) Programa de Hospitalización Parcial: Programa de tratamiento para pacientes ambulatorios, que puede ofrecerse en un centro independiente o en un Hospital y que brinda servicios al menos cinco horas por día, cuatro días por semana. Es posible que los Miembros ingresen directamente en este nivel de atención o sean transferidos de la atención aguda para pacientes internados después de la estabilización.

Se brindan Beneficios para los servicios de profesionales y de Centros de Atención para Pacientes Ambulatorios para obtener Tratamiento de Salud Conductual y el diagnóstico y tratamiento de Afecciones de Salud Mental. Estos servicios también pueden brindarse en el consultorio, en el hogar o en otro establecimiento no institucional. Los Servicios de Salud Mental y el Tratamiento de Salud Conductual que No Son de Rutina para Pacientes Ambulatorios incluyen los siguientes (es posible que la lista no sea exhaustiva):

5) Pruebas psicológicas: Pruebas que se realizan para diagnosticar una Afección de Salud Mental cuando el paciente es derivado por un Proveedor Participante del MHSA.

1) Tratamiento de salud conductual (BHT, por sus siglas en inglés): Servicios de profesionales y programas de tratamiento que incluyen análisis conductuales aplicados y programas de intervención empírica orientados al desarrollo o la recuperación, en la mayor medida posible, de las funciones de una persona con trastornos generalizados del desarrollo o autismo.

6) Estimulación magnética transcraneal: Método no invasivo en el que se proporciona estimulación eléctrica al cerebro para tratar casos de depresión grave. 7) Servicios de atención auxiliar después del alta, como consejería y otros servicios de apoyo para pacientes ambulatorios, que se pueden ofrecer como parte del componente de recuperación externa de un plan de tratamiento en una residencia.

El BHT está cubierto cuando lo receta un Médico del Plan o un psicólogo autorizado y cuando se brinda conforme al plan de tratamiento desarrollado por un Proveedor B-34

aguda para el Tratamiento de Salud Conductual, el tratamiento de Afecciones de Salud Mental o los Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas.

Servicios para pacientes ambulatorios con trastornos por el uso de sustancias adictivas Se brindan Beneficios para los servicios de profesionales y de Centros de Atención para Pacientes Ambulatorios para el diagnóstico y el tratamiento de Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas. Estos servicios también pueden brindarse en el consultorio, en el hogar o en otro establecimiento no institucional. Los Servicios para Pacientes Ambulatorios con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas incluyen los siguientes (es posible que la lista no sea exhaustiva):

Se brindan Beneficios para los servicios de profesionales y para pacientes internados en relación con el ingreso por Atención en una Residencia para el Tratamiento de Salud Conductual, el tratamiento de Afecciones de Salud Mental o los Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas. Para obtener información sobre la desintoxicación Médicamente Necesaria para pacientes internados con trastornos por el uso de sustancias adictivas, consulte las secciones Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención) y Servicios para el tratamiento de una enfermedad o lesión para pacientes internados.

1) Programa Intensivo para Pacientes Ambulatorios: Programa de tratamiento para pacientes ambulatorios con trastornos por el uso de sustancias adictivas, que se utiliza cuando la afección del paciente exige instalaciones, controles e intervención médica/psicológica al menos tres horas por día, tres veces por semana.

Beneficios de ortótica Se brindan Beneficios para dispositivos ortóticos únicamente para mantener las Actividades de la Vida Diaria habituales. Los Beneficios incluyen:

2) Tratamiento por dependencia de opioides en el consultorio: Desintoxicación de opioides y/o terapia de mantenimiento, incluido el tratamiento de mantenimiento con metadona, para pacientes ambulatorios.

1) Calzado cuando es parte permanente de dichos dispositivos. 2) Calzado especial necesario en caso de deformidades de los pies, que incluyen, entre otras, deformidades de los pies causadas por parálisis cerebral, artritis, poliomielitis, espina bífida, accidentes o retraso madurativo.

3) Programa de Hospitalización Parcial: Programa de tratamiento para pacientes ambulatorios, que puede ofrecerse en un centro independiente o en un Hospital y brinda servicios al menos cinco horas por día, cuatro días por semana. Es posible que los Miembros ingresen directamente en este nivel de atención o sean transferidos de la atención aguda para pacientes internados después de la estabilización.

3) Rodilleras ortopédicas para rehabilitación posoperatoria después de una cirugía de ligamentos, inestabilidad por una lesión, disminución del dolor e inestabilidad en pacientes con artrosis.

4) Servicios de atención auxiliar después del alta, como consejería y otros servicios de apoyo para pacientes ambulatorios, que se pueden ofrecer como parte del componente de recuperación externa de un plan de tratamiento en una residencia.

4) Ortesis funcionales para pies, que son plantillas rígidas personalizadas para el calzado, recetadas por un Médico o podólogo para tratar problemas mecánicos de los pies, tobillos o piernas, ya que impiden el movimiento y el apoyo anormales en caso de que no haya habido mejoras con el uso de vendas o un dispositivo de estabilización de venta libre.

Servicios para pacientes internados Se brindan Beneficios para los servicios de profesionales y hospitalarios para pacientes internados en relación con la hospitalización B-35

5) Adaptación y ajuste iniciales de estos dispositivos, y reparación o reemplazo después de que se cumpla el período de vida útil de las Ortesis. No se brindan Beneficios para dispositivos ortóticos, como rodilleras ortopédicas, que tienen la finalidad de brindar apoyo adicional para actividades recreativas o deportivas, ni para calzado ortopédico y otros dispositivos de apoyo para los pies que no estén indicados anteriormente. No se brindan Beneficios para artículos complementarios o alternativos ni para el reemplazo por pérdida o uso indebido. Consulte la sección Beneficios de atención de la diabetes para obtener información acerca de los dispositivos, equipos y suministros para el control y el tratamiento de la diabetes.

Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios Este Plan brinda Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, según se especifica en esta sección. Un Médico o un Proveedor de Atención de la Salud recetan todos los Medicamentos cubiertos por este Beneficio, incluidos los artículos de venta libre. Los Miembros deben obtener todos los Medicamentos en una Farmacia Participante, excepto en los casos mencionados a continuación.

Medicamentos Genéricos preferidos, aprobados por la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Medicamentos y Alimentos), que ayuda a los Médicos y a los Proveedores de Atención de la Salud a recetar Medicamentos que sean Médicamente Necesarios y económicos. La cobertura está limitada a los Medicamentos indicados en el Formulario; sin embargo, es posible que algunos Medicamentos que no se encuentran en el Formulario estén cubiertos si se obtiene autorización previa de Blue Shield. El Formulario de Blue Shield está desarrollado por el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés) de Blue Shield. Este comité se compone de médicos y farmacéuticos que son responsables de evaluar la eficacia, la seguridad y los beneficios para la salud de los Medicamentos, de acuerdo con datos médicos y costos comparativos. Asimismo, evalúan medicamentos nuevos, formulaciones, modos de uso y datos clínicos con el fin de actualizar el Formulario cuatro veces al año. Nota: El Médico o el Proveedor de Atención de la Salud del Miembro podrían recetar un medicamento aunque no esté incluido en el Formulario. La lista de medicamentos del Formulario se divide en niveles de medicamentos, tal como se detalla en el siguiente cuadro. El Copago o el Coseguro del Miembro dependerán del nivel del medicamento. La división en estos niveles se basa en las recomendaciones del Comité de Farmacia y Terapéutica.

Este Plan puede cubrir Medicamentos del Nivel 3 a un Copago o Coseguro más altos. Se necesita autorización previa de Blue Shield por Necesidad Médica para algunos Medicamentos, para la mayoría de los Medicamentos Especializados y para las recetas de Medicamentos que superan límites de cantidad específicos, según lo descrito en la sección Proceso de autorización previa/solicitud de excepciones. El Miembro o el Médico o Proveedor de Atención de la Salud del Miembro pueden solicitar autorización previa de Blue Shield. Formulario de medicamentos para pacientes ambulatorios

Nivel de medicamentos

Descripción

Nivel 1

La mayoría de los Medicamentos Genéricos y los Medicamentos de Marca Preferidos de bajo costo.

Nivel 2

1. 2. 3.

Medicamentos Genéricos No Preferidos. Medicamentos de Marca Preferidos. Medicamentos recomendados por el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) del plan, según la seguridad, la eficacia y el costo de los medicamentos.

Nivel 3

1. 2.

Medicamentos de Marca No Preferidos. Medicamentos recomendados por el Comité de P&T, según la seguridad, la eficacia y el costo de los medicamentos. Por lo general, existen alternativas terapéuticas preferidas y, a menudo, menos costosas en un nivel inferior.

3.

El Formulario de medicamentos de Blue Shield es una lista de Medicamentos de Marca y B-36

Nivel de medicamentos

Descripción

Nivel 4

1.

2. 3. 4.

medicamento recetado cuando lo obtiene en una Farmacia Participante. Cuando la tarifa contratada de la Farmacia Participante es menor que el Copago o el Coseguro del Miembro, el Miembro solo paga la tarifa contratada.

La Food and Drug Administration (FDA) o el fabricante de medicamentos limitan la distribución a farmacias especializadas. La autoadministración requiere capacitación y control clínico. Los Medicamentos fueron fabricados mediante el uso de biotecnología. El costo del plan (valor neto después de los descuentos) es mayor de $600.

La cobertura está limitada a los Medicamentos indicados en el Formulario; sin embargo, es posible que algunos Medicamentos que no se encuentran en el Formulario estén cubiertos cuando son Médicamente Necesarios y si se obtiene autorización previa de Blue Shield. Si se obtiene autorización previa, los Medicamentos del Nivel 4 estarán cubiertos con el Copago o el Coseguro del Nivel 4. (Consulte el cuadro de niveles de medicamentos en la sección Formulario de medicamentos para pacientes ambulatorios de esta Evidencia de cobertura). Para todos los demás Medicamentos, se aplican el Copago o el Coseguro del Nivel 3 si se obtiene autorización previa. Si no se obtiene autorización previa, el Miembro es responsable de pagar el 100% del costo de los Medicamentos.

Los Miembros pueden obtener el Formulario de medicamentos en https://www.blueshieldca.com/ bsca/pharmacy/home.sp. Los Miembros también pueden comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente llamando al número que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura para preguntar si un medicamento específico está incluido en el Formulario o solicitar una copia impresa del Formulario. Cómo obtener medicamentos recetados para pacientes ambulatorios en una farmacia participante

Si el Miembro o el Médico o Proveedor de Atención de la Salud del Miembro eligen un Medicamento de Marca cuando está disponible un Medicamento Genérico, el Miembro debe pagar la diferencia de costo más el Copago o el Coseguro del Nivel 1. Para obtener esta cantidad, se calcula la diferencia entre la tarifa contratada de la Farmacia Participante para el Medicamento de Marca y el Medicamento Genérico equivalente y se suma el Copago o el Coseguro del Nivel 1. Supongamos que el Miembro elige un Medicamento de Marca A cuando está disponible un Medicamento Genérico A equivalente. La tarifa contratada de la Farmacia Participante para un Medicamento de Marca A es de $300, y la tarifa contratada para un Medicamento Genérico A es de $100. Entonces, el Miembro sería responsable de pagar los $200 de diferencia más el Copago o el Coseguro del Nivel 1. Esta diferencia de costo no se acumula para el Deducible de Farmacia ni para el Desembolso Máximo por Año Civil del Miembro.

Para obtener Medicamentos, el Miembro debe presentar una tarjeta de identificación de Blue Shield en una Farmacia Participante. Para encontrar una Farmacia Participante, el Miembro puede visitar https://www.blueshieldca.com/ bsca/pharmacy/home.sp o llamar al Departamento de Atención al Cliente. Si el Miembro obtiene Medicamentos en una Farmacia No Participante o sin una tarjeta de identificación de Blue Shield, Blue Shield rechazará la reclamación, salvo que se trate de Servicios de Emergencia. Blue Shield negocia tarifas contratadas con las Farmacias Participantes por los Medicamentos cubiertos. Si el Plan del Miembro tiene un Deducible de Farmacia por Año Civil, el Miembro es responsable de pagar la tarifa contratada por los Medicamentos hasta alcanzar el Deducible de Farmacia por Año Civil. Los Medicamentos del Nivel 1 no están sujetos al Deducible de Farmacia por Año Civil y no se acumularán para dicho deducible. El Miembro debe pagar el Copago o el Coseguro que correspondan por cada B-37

Si el Miembro o el Médico o Proveedor de Atención de la Salud del Miembro consideran que el Medicamento de Marca es Médicamente Necesario, pueden solicitar una excepción a la diferencia de costo entre un Medicamento de Marca y su Medicamento Genérico equivalente por medio del proceso de autorización previa de Blue Shield. Se evalúa la solicitud en función de la Necesidad Médica. Si se aprueba la solicitud, el Miembro paga el Copago o el Coseguro del nivel correspondiente por el Medicamento de Marca.

Cómo obtener medicamentos recetados para pacientes ambulatorios a través del Programa de Medicamentos Recetados del Servicio por Correo El Miembro tiene la opción de usar el Programa de Medicamentos Recetados del Servicio por Correo cuando toma Medicamentos de mantenimiento por una afección permanente. Esto permite que el Miembro reciba un suministro para hasta 90 días de su Medicamento y puede ayudarlo a ahorrar dinero. El Miembro puede inscribirse en línea, por teléfono o por correo postal. El tiempo de demora para recibir el Medicamento puede ser de hasta 14 días. El Médico o el Proveedor de Atención de la Salud del Miembro deben indicar una cantidad del medicamento recetado que sea igual a la cantidad que se despachará. Los Medicamentos Especializados no están disponibles a través del Programa de Medicamentos Recetados del Servicio por Correo.

El proceso de autorización previa se describe en la sección Proceso de autorización previa/solicitud de excepciones de esta Evidencia de cobertura. Excepción de emergencia para obtener medicamentos recetados para pacientes ambulatorios en una farmacia no participante Cuando el Miembro obtiene Medicamentos en una Farmacia No Participante por Servicios de Emergencia:  El Miembro primero debe pagar todos los cargos del medicamento recetado.  Luego, debe completar y enviar un formulario de reclamación de medicamentos recetados a la siguiente dirección: Blue Shield of California Argus Health Systems, Inc. P.O. Box 419019 Dept 191 Kansas City, MO 64141  Blue Shield le reembolsará al Miembro el precio que el Miembro pagó por los Medicamentos, menos los Deducibles y Copagos o Coseguros que correspondan.

El Miembro debe pagar el Copago o el Coseguro correspondiente para medicamentos recetados del servicio por correo por cada medicamento recetado. Visite www.blueshieldca.com o llame al Departamento de Atención al Cliente para obtener más información acerca del Programa de Medicamentos Recetados del Servicio por Correo. Cómo obtener medicamentos especializados a través del Programa de Medicamentos Especializados Los Medicamentos Especializados exigen coordinación de la atención, control permanente o amplia capacitación del paciente para la autoadministración. Por lo general, estos medicamentos están disponibles a través de una Farmacia Especializada de la Red, ya que las farmacias minoristas no pueden cumplir con estos requisitos. Además, es posible que los Medicamentos Especializados deban manipularse o fabricarse de manera especial (por ejemplo, mediante el uso de biotecnología), que estén restringidos a determinados Médicos o farmacias, o que exijan que se informen ciertos

Los formularios de reclamación se pueden obtener por teléfono llamando al Departamento de Atención al Cliente o en el sitio web www.blueshieldca.com. Para que se considere el pago de las reclamaciones, estas deben recibirse en un plazo de un año desde la fecha del servicio. La presentación de una reclamación no es garantía de pago.

B-38

Se necesita autorización previa para los siguientes Medicamentos:

episodios clínicos a la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos). El costo de los medicamentos especializados suele ser alto. Los Medicamentos Especializados pueden obtenerse en una Farmacia Especializada de la Red. Las Farmacias Especializadas de la Red envían los Medicamentos Especializados por correo o, a pedido del Miembro, a un comercio minorista asociado para que puedan retirarlos allí. Para obtener estos Medicamentos en otras Farmacias Participantes, el Miembro puede llamar al número del Departamento de Atención al Cliente que se encuentra en la contracubierta de su tarjeta de identificación. Si no se puede acceder razonablemente a una Farmacia Participante, el Miembro puede obtener Medicamentos Especializados en una Farmacia No Participante. (Consulte la sección Excepción de emergencia para obtener medicamentos recetados para pacientes ambulatorios en una farmacia no participante). Las Farmacias Especializadas de la Red ofrecen servicios clínicos durante las 24 horas, coordinación de la atención con Médicos y el informe de ciertos episodios clínicos relacionados con determinados Medicamentos a la FDA. Para seleccionar una Farmacia Especializada de la Red, el Miembro puede visitar www.blueshieldca.com o llamar al Departamento de Atención al Cliente.

1)

Algunos Medicamentos Preferidos, No Preferidos y compuestos, y la mayoría de los Medicamentos Especializados.

2)

Medicamentos que superan la cantidad máxima permitida en función de la Necesidad Médica y la idoneidad del tratamiento.

3)

Algunos anticonceptivos de marca pueden requerir autorización previa para estar cubiertos sin necesidad de un Copago o un Coseguro.

4)

Cuando un Medicamento de Marca es Médicamente Necesario, se necesita autorización previa si el Miembro, el Médico o el Proveedor de Atención de la Salud solicitan una excepción para no pagar la diferencia de costo entre un Medicamento de Marca y el Medicamento Genérico equivalente.

5)

Es posible que se cubran algunos Medicamentos que no están incluidos en el Formulario si se obtiene autorización previa de Blue Shield.

Blue Shield cubre medicamentos compuestos en los siguientes casos:  El medicamento compuesto incluye al menos un fármaco.

Visite http://www.blueshieldca.com para obtener una lista completa de los Medicamentos Especializados. Se necesita autorización previa de Blue Shield por Necesidad Médica para la mayoría de los Medicamentos Especializados, según lo descrito en la sección Proceso de autorización previa/solicitud de excepciones. Proceso de autorización previa/solicitud de excepciones



No existen alternativas médicamente adecuadas disponibles en el mercado y aprobadas por la FDA.



El medicamento compuesto puede autoadministrarse.



Hay literatura médica que respalda el uso del Medicamento para el diagnóstico.

El Miembro paga el Copago o el Coseguro del Nivel 3 para los Medicamentos compuestos cubiertos.

Se necesita una aprobación previa por Necesidad Médica para algunos Medicamentos y algunas cantidades de Medicamentos antes de que reúnan las condiciones exigidas para estar cubiertos por el Beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Este proceso se denomina “autorización previa”.

El Miembro o el Médico o Proveedor de Atención de la Salud del Miembro pueden solicitar autorización previa o una excepción mediante la presentación de información de respaldo ante Blue Shield. Después de que se B-39

Si el Miembro acepta el período de prueba de 15 días, la Farmacia Especializada de la Red se comunicará con el Miembro antes de despachar el suministro para los 15 días restantes, a fin de confirmar que el Miembro esté tolerando el Medicamento Especializado. Para obtener una lista de los Medicamentos Especializados del Programa de Medicamentos Especializados de Ciclo Corto, el Miembro puede visitar https://www.blueshieldca.com/bsca/ pharmacy/home.sp o llamar al Departamento de Atención al Cliente.

reciba dicha información de respaldo, Blue Shield aprobará o rechazará la autorización previa, en función de la Necesidad Médica, en un plazo de dos días hábiles. En situaciones estándares o normales, se brindará una determinación para las solicitudes de cobertura de Medicamentos no pertenecientes al Formulario en un plazo de dos días hábiles o de 72 horas, el plazo que sea más corto; en situaciones urgentes, se brindará una determinación para las mismas solicitudes en un plazo de 24 horas. Limitación en la cantidad de medicamentos que se pueden obtener por receta o repetición de receta 1)

Salvo que a continuación se indique lo contrario, el Miembro puede recibir un suministro para hasta 30 días de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Si solo está disponible un Medicamento con suministros para más de 30 días, el Miembro debe pagar el Coseguro o el Copago de la farmacia minorista que correspondan por cada suministro adicional para 30 días.

2)

Blue Shield cuenta con un Programa de Medicamentos Especializados de Ciclo Corto. Si el Miembro está de acuerdo, se puede despachar un suministro de prueba para 15 días de Medicamentos Especializados designados y se debe pagar un Copago o un Coseguro prorrateados para una receta inicial. Este programa le permite al Miembro recibir un suministro para 15 días de un Medicamento Especializado y determinar si lo tolerará, antes de obtener el suministro completo para 30 días. El programa puede ayudar al Miembro a ahorrar gastos de desembolso en caso de que no tolere el Medicamento Especializado. La Farmacia Especializada de la Red se comunicará con el Miembro para tratar las ventajas del programa, que el Miembro podrá elegir en ese momento. El Miembro o su Médico pueden elegir un suministro completo para 30 días para hacer surtir la primera receta.

3)

El Miembro puede recibir un suministro de Medicamentos para hasta 90 días a través del Programa de Medicamentos Recetados del Servicio por Correo. Nota: Si el Médico o el Proveedor de Atención de la Salud del Miembro emiten una receta de un suministro para menos de 90 días, la farmacia de servicio por correo despachará esa cantidad, y el Miembro será responsable del Coseguro o el Copago del servicio por correo correspondiente. Las autorizaciones de repeticiones de receta no se pueden combinar para obtener un suministro para 90 días.

4)

Es posible que esté cubierto un suministro para más de 30 días de determinados medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) con calificación A o B de la United States Preventive Services Task Force (USPSTF, Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos).

5)

El Miembro puede repetir las recetas cubiertas con una frecuencia que sea Médicamente Necesaria.

Exclusiones y limitaciones de los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios Según el Beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, Blue Shield no brinda cobertura para lo indicado a continuación. El Miembro puede recibir cobertura para determinados servicios que se excluyen abajo y que corresponden a otros Beneficios. Consulte las secciones correspondientes de esta Evidencia de cobertura B-40

Medicamentos si son Médicamente Necesarios y si se obtiene autorización previa de Blue Shield. Consulte la sección Proceso de autorización previa/solicitud de excepciones de esta Evidencia de cobertura.

para determinar si el Plan cubre Medicamentos en virtud de ese Beneficio. 1)

2)

3)

4)

5)

6)

Medicamentos que se obtienen en una Farmacia No Participante. Esta exclusión no se aplica a los Medicamentos obtenidos por una emergencia cubierta. Tampoco se aplica a los Medicamentos obtenidos por un servicio urgentemente necesario para el cual no se puede acceder razonablemente a una Farmacia Participante. Cualquier Medicamento que el Miembro recibe mientras está internado o se encuentra en el consultorio de un Médico, en un Centro de Enfermería Especializada o en un Centro de Atención para Pacientes Ambulatorios. Consulte las secciones Beneficios de profesionales y Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención) de esta Evidencia de cobertura. Medicamentos para llevarse al hogar recibidos en un Hospital, en un Centro de Enfermería Especializada o en establecimientos similares. Consulte las secciones Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención) y Beneficios de los centros de enfermería especializada de esta Evidencia de cobertura.

7)

Medicamentos por los cuales el Miembro no tiene la obligación legal de pagar o por los que no se cobra cargo alguno.

8)

Medicamentos que se consideran experimentales o de investigación.

9)

Suministros o dispositivos médicos, excepto los que están expresamente cubiertos según el presente documento. Esta exclusión también se aplica a los preparados recetados de aplicación cutánea que están aprobados por la FDA como dispositivos médicos. Consulte las secciones Beneficios de dispositivos protésicos, Beneficios de equipos médicos duraderos y Beneficios de ortótica de esta Evidencia de cobertura.

10) Sangre o productos derivados de la sangre. (Consulte la sección Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención) de esta Evidencia de cobertura). 11) Medicamentos que se recetan con fines estéticos. Esto incluye medicamentos para retrasar o revertir los efectos del envejecimiento de la piel o para tratar la pérdida del cabello, entre otros.

Exclusión del Nivel 2 de HMO: Medicamentos no pertenecientes al Formulario, salvo que tengan autorización previa de Blue Shield, según lo descrito en la sección Proceso de autorización previa/solicitud de excepciones de esta Evidencia de cobertura.

12) Alimentos medicinales y productos alimenticios o nutritivos. Consulte las secciones Beneficios de atención de la salud a domicilio, Beneficios de infusión y de inyección a domicilio y Beneficios de productos alimenticios especiales y fórmulas relacionadas con la fenilcetonuria de esta Evidencia de cobertura.

Medicamentos que están disponibles sin necesidad de una receta (de venta libre [OTC]) o para los que existe un medicamento de venta libre que posee el mismo ingrediente activo y la misma dosis que un medicamento recetado, a menos que se indique que están cubiertos por este Beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.

13) Cualquier Medicamento que no se considere seguro para la autoadministración. Es posible que estos medicamentos estén cubiertos según se describe en las secciones Beneficios de atención de la salud a domicilio, Beneficios

Medicamentos que no están incluidos en el Formulario. Es posible que se cubran estos B-41

de infusión y de inyección a domicilio, Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales o Beneficios de planificación familiar y de tratamiento para la esterilidad de esta Evidencia de cobertura. 14) Todos los Medicamentos para el tratamiento de la Esterilidad. Medicamentos para el tratamiento de la Esterilidad, excepto los Medicamentos para el tratamiento de la Esterilidad que pueden autoadministrarse. Según lo descrito en la sección Beneficios de planificación familiar y de tratamiento para la esterilidad de esta Evidencia de cobertura, también tienen cobertura los Medicamentos inyectables administrados o recetados por el Médico del Miembro durante un tratamiento para inducir la fecundación.



No existen alternativas médicamente adecuadas disponibles en el mercado y aprobadas por la FDA.



El medicamento compuesto puede autoadministrarse.



Hay literatura médica que respalda el uso del Medicamento para el diagnóstico.

18) Reemplazo de Medicamentos por pérdida, robo o destrucción. 19) Medicamentos que son Médicamente Necesarios para aliviar y controlar enfermedades terminales y afecciones relacionadas, siempre y cuando el Miembro esté inscrito en un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales a través de una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales. Estos Medicamentos están excluidos de la cobertura de los Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios y están cubiertos según se describe en la sección Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales de esta Evidencia de cobertura.

15) Supresores del apetito o medicamentos para la pérdida de peso. Estos Medicamentos pueden tener cobertura si son Médicamente Necesarios para el tratamiento de la obesidad mórbida. En estos casos, se necesita autorización previa de Blue Shield.

20) Medicamentos recetados para el tratamiento de afecciones dentales. Esta exclusión no se aplica a lo siguiente:

16) Dispositivos o medicamentos anticonceptivos que no cumplen con todos estos requisitos:



Antibióticos recetados para tratar infecciones.



Están aprobados por la FDA.



Son solicitados por un Médico o un Proveedor de Atención de la Salud.



Medicamentos recetados para tratar dolores.



Se compran, por lo general, en una farmacia para pacientes ambulatorios.





Pueden autoadministrarse.

Tratamiento con Medicamentos relacionado con los procedimientos quirúrgicos para afecciones del maxilar superior/inferior o las articulaciones óseas relacionadas.

Es posible que otros métodos anticonceptivos estén cubiertos según se describe en la sección Beneficios de planificación familiar y de tratamiento para la esterilidad de esta Evidencia de cobertura.

21) A excepción de una emergencia cubierta, Medicamentos que se obtienen en una farmacia:

17) Medicamentos compuestos que no cumplen con todos estos requisitos: 

El medicamento compuesto incluye al menos un fármaco.

B-42



no autorizada por el State Board of Pharmacy (Consejo Estatal de Farmacias); o



incluida en una lista de exclusión del Gobierno.

22) Inmunizaciones y vacunas únicamente con fines de viajes.

3) Angiografías por resonancia magnética (MRA, por sus siglas en inglés).

23) Medicamentos empaquetados en kits prácticos que incluyen artículos de venta sin receta destinados a la comodidad personal, a menos que el Medicamento no esté disponible sin dichos artículos. Esta exclusión no se aplicará a los artículos utilizados para la administración de Medicamentos contra la diabetes o el asma.

4) Tomografías por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés). 5) Procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear. Se brindan Beneficios para pruebas genéticas por determinadas afecciones cuando el Miembro presenta factores de riesgo, como antecedentes familiares o síntomas específicos. Las pruebas deben tener como finalidad aumentar o modificar el control para detectar una enfermedad de manera temprana, desarrollar un plan de tratamiento o llevar a cabo otra intervención terapéutica.

24) Medicamentos recetados reempaquetados (medicamentos que son reempaquetados por una entidad que no es el fabricante original).

Beneficios de radiografías, imágenes, anatomía patológica y laboratorio para pacientes ambulatorios

Para obtener información acerca de las pruebas genéticas para el diagnóstico prenatal de trastornos genéticos del feto, consulte la sección Beneficios de atención por embarazo o maternidad.

Se brindan Beneficios para servicios de diagnóstico y tratamiento de enfermedades o lesiones, incluidos los siguientes: 1)

Beneficios de productos alimenticios especiales y fórmulas relacionadas con la fenilcetonuria

Servicios de imágenes terapéuticas y de diagnóstico, como radiografías y ecografías. (Se necesita autorización previa para algunos servicios de imágenes, como se describe a continuación).

2)

Anatomía patológica clínica.

3)

Servicios de laboratorio.

Se brindan Beneficios para fórmulas enterales, suministros médicos relacionados y Productos Alimenticios Especiales para el tratamiento nutricional de la fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés). Todas las fórmulas y los Productos Alimenticios Especiales deben ser recetados y solicitados por el profesional de atención de la salud que corresponda.

Los servicios de laboratorio de rutina que se brindan como parte de las pruebas de detección de salud preventiva están cubiertos según se describe en la sección Beneficios de salud preventiva.

Beneficios de podología Los servicios de podología incluyen visitas al consultorio y otros Servicios Cubiertos para el diagnóstico y el tratamiento de los pies, los tobillos y las estructuras relacionadas. Por lo general, estos servicios son brindados por un médico podólogo autorizado. Los Servicios Cubiertos de laboratorio y radiografías que se brindan junto con este Beneficio se describen en la sección Beneficios de radiografías, imágenes, anatomía patológica y laboratorio para pacientes ambulatorios.

Imágenes radiológicas y de medicina nuclear Los siguientes procedimientos radiológicos, cuando no tienen carácter de emergencia y son para pacientes ambulatorios, se deben coordinar y autorizar a través del Médico Personal del Miembro. 1) Tomografías computarizadas (CT, por sus siglas en inglés). 2) Imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés).

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ejerza en el campo de la atención puerperal y neonatal. El Médico a cargo del tratamiento, previa consulta con la madre, determinará si esta visita debe ser en el domicilio, en el centro contratado o en el consultorio del Médico.

Beneficios de atención por embarazo y maternidad Se brindan Beneficios para servicios por maternidad, incluidos los siguientes: 1) Atención prenatal. 2) Diagnóstico prenatal de trastornos genéticos del feto mediante procedimientos de diagnóstico en caso de embarazo de alto riesgo. 3) Servicios de maternidad para pacientes ambulatorias. 4) Complicaciones involuntarias del embarazo (incluidos infección puerperal, eclampsia, parto por cesárea, embarazo ectópico y toxemia). 5) Atención hospitalaria por maternidad para pacientes internadas, incluidos parto y atención posterior al parto. 6) Servicios de aborto. 7) Circuncisión de rutina en niños en un plazo de 18 meses desde el nacimiento; servicio para pacientes ambulatorios.

Beneficios de salud preventiva Los Servicios de Salud Preventivos están cubiertos únicamente cuando son brindados o coordinados por el Médico Personal del Miembro. Los Servicios de Salud Preventivos incluyen servicios preventivos médicos y de laboratorio primarios para la detección temprana de una enfermedad, según lo indicado específicamente a continuación: 1) Artículos, medicamentos o servicios basados en la medicina empírica, que tienen una calificación “A” o “B” vigente en las recomendaciones actuales de la United States Preventive Services Task Force (USPSTF, Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos). 2) Inmunizaciones que tienen una recomendación vigente del Advisory Committee on Immunization Practices (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización) del organismo Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades) o que están incluidas en la versión más reciente del Programa de Inmunización Infantil Recomendado de los Estados Unidos (Recommended Childhood Immunization Schedule/United States), adoptado en conjunto por la American Academy of Pediatrics (Academia Estadounidense de Pediatría), el Advisory Committee on Immunization Practices y la American Academy of Family Physicians (Academia Estadounidense de Médicos de Familia). 3) Pruebas de detección y atención preventiva basadas en la medicina empírica, dispuestas en las pautas integrales que tienen el respaldo de la Health Resources and Services Administration (Administración de Recursos y Servicios de Salud), para bebés, niños y adolescentes.

Para obtener información acerca de la cobertura de otras pruebas genéticas y procedimientos de diagnóstico, consulte la sección Beneficios de radiografías, imágenes, anatomía patológica y laboratorio para pacientes ambulatorios. La Newborns’ and Mothers’ Health Protection Act (Ley de Protección de la Salud de Madres y Recién Nacidos) exige que los planes de salud ofrezcan para la madre y el recién nacido una hospitalización de 48 horas después de un parto normal por vía vaginal y de 96 horas después de una cesárea, como mínimo, a menos que el Médico a cargo de la atención, previa consulta con la madre, determine que es adecuada una hospitalización más corta. Si la hospitalización es de menos de 48 horas después de un parto normal por vía vaginal o de menos de 96 horas después de una cesárea, se cubre una visita de seguimiento para la madre y el recién nacido en un plazo de 48 horas después del alta, cuando la receta el Médico a cargo del tratamiento. Esta visita debe ser brindada por un proveedor de atención de la salud autorizado que B-44

4) Pruebas de detección y atención preventiva adicionales que no están descritas en el punto 1, dispuestas en las pautas integrales de la Health Resources and Services Administration, para mujeres.

Drug Administration (FDA, Administración de Medicamentos y Alimentos). 4) Tratamiento preoperatorio. 5) Capacitación y educación sobre el autocontrol del asma para que el Miembro pueda usar adecuadamente los medicamentos y equipos relacionados con el asma, como inhaladores, cámaras de inhalación, nebulizadores y medidores de flujo máximo.

Los Servicios de Salud Preventivos incluyen, entre otros, pruebas de detección del cáncer (incluidas, entre otras, pruebas de detección del cáncer colorrectal, pruebas de detección del cáncer de cuello uterino y del virus del papiloma humano [HPV, por sus siglas en inglés], pruebas de detección del cáncer de pecho y pruebas de detección del cáncer de próstata), pruebas de detección de osteoporosis, pruebas de detección de niveles de plomo en la sangre para niños con riesgo de intoxicación con plomo, y educación sobre la salud. Para obtener más información acerca de los Servicios de Salud Preventivos cubiertos, puede visitar www.blueshieldca.com/preventive o llamar al Departamento de Atención al Cliente.

6) Procedimientos quirúrgicos para pacientes ambulatorios. 7) Circuncisión de rutina en niños en un plazo de 18 meses desde el nacimiento; servicio para pacientes ambulatorios. 8) Medicamentos inyectables administrados en el consultorio, aprobados por la FDA, con receta o autorización del Médico Personal. 9) Radioterapia y quimioterapia para tratar el cáncer, incluidos la cateterización y los medicamentos y suministros relacionados, para pacientes ambulatorios.

En el caso de que haya una nueva recomendación o pauta en cualquiera de los recursos descritos en los puntos 1 al 4, la nueva recomendación estará cubierta como un Servicio de Salud Preventivo en un plazo de no más de 12 meses después de la publicación de dicha recomendación o pauta.

10) Exámenes audiométricos de diagnóstico. 11) Visitas del Médico al domicilio. 12) Servicios médicos y quirúrgicos del Médico para pacientes internados cuando también están cubiertos los servicios de un Hospital o un Centro de Enfermería Especializada.

Los exámenes audiométricos de diagnóstico están cubiertos según se describe en la sección Beneficios de profesionales.

13) Atención de rutina para recién nacidos en el Hospital, incluidos los exámenes físicos del bebé y el asesoramiento para la madre en relación con el bebé durante la hospitalización.

Beneficios de profesionales Se brindan Beneficios para servicios de Médicos por el tratamiento de enfermedades o lesiones, según lo indicado a continuación:

Un Médico del Plan puede ofrecer servicios de atención urgente y de horario extendido sin cita previa en un entorno que no sea un Hospital, por ejemplo, el consultorio del Médico o un centro de atención urgente. Los servicios recibidos de un Médico del Plan en un centro de horario extendido se reembolsarán como una visita al consultorio del Médico. Para obtener una lista de proveedores de atención urgente, puede visitar www.blueshieldca.com o llamar al Departamento de Atención al Cliente.

1) Visitas al consultorio del Médico para el examen, el diagnóstico y el tratamiento de una afección, enfermedad o lesión. 2) Visitas al consultorio de un especialista para obtener una segunda opinión médica o para realizar otras consultas y someterse a un tratamiento. 3) Mamografías y pruebas de Papanicolaou u otras pruebas de detección del cáncer de cuello uterino aprobadas por la Food and

Los Servicios Cubiertos de laboratorio y radiografías que se brindan junto con los servicios B-45

No se brindan Beneficios para pelucas por ningún motivo, ni ningún tipo de dispositivos de asistencia para el habla o el lenguaje (a menos que esté expresamente estipulado más arriba). No se brindan Beneficios para artículos alternativos o de repuesto.

de profesionales antes mencionados se describen en la sección Beneficios de radiografías, imágenes, anatomía patológica y laboratorio para pacientes ambulatorios. Los Beneficios de Servicios de Salud Preventivos, los Beneficios de Salud Mental, de Salud Conductual y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas y los Beneficios de Cirugía Reconstructiva se describen en la sección Principales beneficios y coberturas (servicios cubiertos).

Para obtener información acerca de los dispositivos de implantación quirúrgica y otros dispositivos protésicos (incluidos los sostenes con prótesis) que se brindan para restaurar y lograr simetría después de una mastectomía, consulte la sección Beneficios de cirugía reconstructiva.

Beneficios de dispositivos protésicos Beneficios de cirugía reconstructiva

Se brindan Beneficios de Prótesis para Actividades de la Vida Diaria, al nivel de atención más económico, de acuerdo con las normas de práctica médica que tengan reconocimiento profesional. Si hay dos o más dispositivos profesionalmente reconocidos e igualmente adecuados para una afección, los Beneficios se basarán en el dispositivo más económico. Los Beneficios incluyen: 1) Prótesis de laringe artificial y de voz Blom-Singer para permitir el habla después de una laringectomía (cubiertas como un beneficio de profesionales para procedimientos quirúrgicos). 2) Extremidades y ojos artificiales. 3) Dispositivos de implantación interna, como marcapasos, lentes intraoculares, implantes cocleares, dispositivos para la audición oseointegrados y articulaciones de cadera si la cirugía para implantar el dispositivo está cubierta. 4) Lentes de contacto para tratar afecciones oculares, como queratocono, queratoconjuntivitis seca y aniridia, o para tratar afaquia después de una cirugía de catarata cuando no se han implantado lentes intraoculares. 5) Suministros necesarios para el funcionamiento de las Prótesis. 6) Adaptación inicial y reemplazo después de que finalice la vida útil esperada del artículo. 7) Reparaciones, excepto por pérdida o uso indebido.

Se brindan Beneficios para corregir o reparar estructuras del cuerpo que presentan alguna anormalidad debido a defectos congénitos, anomalías del desarrollo, traumatismo, infección, tumores o enfermedades, cuando la corrección o la reparación se llevan a cabo: (1) para mejorar una función, o bien (2) para crear una apariencia normal, en la medida de lo posible. Los Beneficios incluyen servicios dentales y de ortodoncia que constituyen una parte integral de los procedimientos quirúrgicos para corregir el paladar hendido. La Cirugía Reconstructiva está cubierta para crear una apariencia normal únicamente cuando ofrece no solo una mejora mínima en la apariencia. De acuerdo con la Women’s Health & Cancer Rights Act (Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer), la Cirugía Reconstructiva y los dispositivos protésicos implantados de manera quirúrgica y no quirúrgica (incluidos los sostenes con prótesis) están cubiertos para restaurar y lograr simetría después de una mastectomía, y para brindar tratamiento de complicaciones físicas de una mastectomía, incluidos los linfedemas. Se brindarán Beneficios de acuerdo con las pautas establecidas por Blue Shield y desarrolladas junto con cirujanos especializados en cirugías plásticas y reconstructivas.

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Beneficios para servicios de rehabilitación y habilitación (fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria)

Beneficios de terapia del habla Se brindan Beneficios para servicios de Terapia del Habla que sean Médicamente Necesarios para Pacientes Ambulatorios, cuando los receta el Médico Personal del Miembro u otro Proveedor de Atención de la Salud autorizado o certificado, de acuerdo con un plan de tratamiento por escrito para corregir o mejorar (1) una discapacidad comunicativa, (2) un trastorno de deglución, (3) un trastorno del lenguaje expresivo o receptivo, o (4) un retraso anormal en el desarrollo del habla.

Se brindan Beneficios para servicios de Fisioterapia, Terapia Ocupacional y Terapia Respiratoria para pacientes ambulatorios, de acuerdo con un plan de tratamiento por escrito y cuando son proporcionados en el consultorio del proveedor o en un departamento para pacientes ambulatorios de un Hospital. Blue Shield se reserva el derecho a revisar de manera periódica los registros y el plan de tratamiento del proveedor para determinar la Necesidad Médica.

Se brindarán Beneficios para pacientes ambulatorios de manera continua siempre y cuando el tratamiento sea Médicamente Necesario, conforme al plan de tratamiento, y sea probable que dé como resultado un progreso clínico significativo según pruebas objetivas y estandarizadas. Los registros y el plan de tratamiento del proveedor se pueden revisar de manera periódica para determinar la Necesidad Médica.

Los Beneficios de Terapia del Habla se describen en la sección Beneficios de terapia del habla. Para obtener información acerca de la cobertura de los Servicios de Rehabilitación/Habilitación brindados en el domicilio, consulte las secciones Beneficios de atención de la salud a domicilio y Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales.

Salvo lo especificado más arriba y lo establecido en las secciones Beneficios de atención de la salud a domicilio y Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales, no se brindan Beneficios para pacientes ambulatorios para servicios de Terapia del Habla, corrección del habla o patología del habla.

Beneficios de centros de enfermería especializada Se brindan Beneficios para servicios de Enfermería Especializada en la Unidad de Enfermería Especializada de un Hospital o en un Centro de Enfermería Especializada independiente, hasta el Beneficio máximo que se indica en el Resumen de beneficios. El Beneficio máximo es por Miembro por período de beneficios, salvo que estén excluidos los cargos de comida y cuarto que excedan la tarifa de cuarto semiprivado establecida del centro. Un “período de beneficios” comienza el día en que el Miembro ingresa en el centro para obtener servicios de Enfermería Especializada y finaliza 60 días después del alta y de que ya no reciba servicios de Enfermería Especializada. Puede empezar un nuevo período de beneficios únicamente después de que finalice un período de beneficios en curso.

Para obtener información acerca de la cobertura de los servicios de Terapia del Habla brindados en el domicilio, consulte las secciones Beneficios de atención de la salud a domicilio y Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales. Para obtener información sobre los Beneficios para pacientes internados, consulte la sección Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención).

Beneficios de trasplantes Trasplante de tejido y riñón Se brindan Beneficios para los servicios de profesionales y hospitalarios proporcionados en relación con los trasplantes de riñón y tejido humanos cuando el Miembro es el receptor del trasplante. Los Beneficios también incluyen los B-47

con un trasplante cubierto y deben tener autorización previa de Blue Shield. Los servicios relacionados con la donación incluyen la extracción de los órganos, tejidos o médula ósea, y el tratamiento de las complicaciones médicas durante un período de 90 días después de la evaluación o el servicio de extracción.

servicios para obtener material de trasplante humano de un donante vivo o de un banco de órganos/tejidos. Trasplante especial Se brindan Beneficios para determinados procedimientos, señalados a continuación, solamente (1) si se llevan a cabo en un centro de trasplante especial que tenga contrato con Blue Shield para realizar el procedimiento; (2) si se obtiene autorización previa por escrito de Blue Shield; y (3) si el receptor del trasplante es un Suscriptor o Dependiente. Si no se obtiene autorización previa por escrito y/o el procedimiento no se lleva a cabo en un centro de trasplante especial con contrato, se rechazarán las reclamaciones por este Beneficio.

Beneficios dentales para niños (Estos Beneficios se aplican a los Miembros de 19 años o menos). Blue Shield tiene contrato con un Administrador del Plan Dental (DPA, por sus siglas en inglés). Todos los Beneficios dentales para niños serán administrados por el DPA. Los Beneficios dentales para niños están disponibles para los Miembros hasta el último día del mes en el que cumplan 19 años. Los servicios dentales se brindan a nuestros Miembros a través de la red de Proveedores Participantes de Dental HMO (“DHMO”) del DPA.

Los siguientes procedimientos reúnen las condiciones exigidas para tener cobertura en virtud de este Beneficio: 1) Trasplantes de corazón humano. 2) Trasplantes de pulmón humano.

Si el Miembro compró un plan dental familiar que incluye Beneficios dentales para niños en el mercado de beneficios de salud, primero se pagarán los Beneficios dentales para niños cubiertos por este Plan, y el plan dental familiar cubrirá los Beneficios dentales adicionales que no estén cubiertos por este Beneficio dental para niños y/o los costos compartidos, según lo descrito en la Evidencia de cobertura del plan dental familiar del Miembro.

3) Trasplantes de corazón y pulmón humanos combinados. 4) Trasplantes de hígado humano. 5) Trasplantes de riñón y páncreas humanos combinados. 6) Trasplantes de médula ósea humana, incluidos los autotrasplantes de médula ósea (ABMT, por sus siglas en inglés) o los autotrasplantes de células madre periféricas que se utilizan como respaldo de la quimioterapia de alta dosis, cuando dichos tratamientos son Médicamente Necesarios y no tienen carácter Experimental o de Investigación.

Si el Miembro tiene alguna pregunta en relación con los Beneficios dentales para niños descritos en esta Evidencia de cobertura, necesita ayuda o tiene algún problema, puede comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros de Planes Dentales llamando al 1-800-605-8202.

7) Trasplantes de intestino delgado humano en niños.

Cómo elegir un proveedor dental Una relación estrecha entre el Dentista y el paciente es un elemento importante que ayuda a garantizar la mejor atención dental. Cada Miembro debe elegir un Proveedor Dental cuando se inscribe. Esta es una decisión importante, ya que el Proveedor Dental del Miembro se encargará de lo siguiente:

8) Trasplantes de intestino delgado e hígado humanos combinados en niños y adultos. Los Beneficios de trasplantes incluyen la cobertura de los servicios relacionados con la donación para los donantes vivos (incluidos los posibles donantes) o a través de un banco de órganos. Los servicios de los donantes deben estar directamente relacionados B-48

del Proveedor no perteneciente al Plan. Sin esta aprobación, el Miembro será responsable de pagar directamente al Proveedor no perteneciente al Plan la cantidad total facturada por el Dentista.

1) Ayudar al Miembro a decidir las medidas que debe tomar para mantener y mejorar su salud dental. 2) Brindar, coordinar y dirigir todos los Servicios de Atención Dental cubiertos que sean necesarios.

Cómo cambiar de proveedor dental El Miembro puede cambiar de Proveedor Dental sin causa justificada en los siguientes casos:

3) Efectuar las derivaciones necesarias a los Especialistas del Plan y gestionar la autorización previa correspondiente.

1) Durante el Período de Inscripción Abierta.

4) Autorizar los Servicios de Atención Dental de Emergencia cuando sean necesarios. Para obtener más información, consulte la sección Servicios de atención dental de emergencia.

2) Cuando el cambio de domicilio del Miembro hace difícil que continúe con el mismo Proveedor Dental.

Para acceder a la atención en un plazo razonable, el Miembro debe elegir un Proveedor Dental que se encuentre a una distancia cercana de su casa o del lugar de trabajo, tal como lo determina Blue Shield.

Si el Miembro desea cambiar de Proveedor Dental en cualquiera de los casos anteriores, el Miembro debe comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros de Planes Dentales. Antes de cambiar de Proveedor Dental, el Miembro debe pagar cualquier saldo pendiente de Copagos que le adeude a su Proveedor Dental actual. El cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente al aviso de aprobación por parte de Blue Shield.

3) Una vez más durante el Año Civil.

Además, se debe elegir un Proveedor Dental para los recién nacidos y los niños entregados en adopción. Si el Miembro no elige un Proveedor Dental en el momento de la inscripción ni pide asistencia al Departamento de Servicio para Miembros de Planes Dentales en un plazo de 15 días desde la fecha de entrada en vigencia de la cobertura, Blue Shield designará un Proveedor Dental temporal para el Miembro y se lo notificará al Miembro. Esta designación permanecerá en vigencia hasta que el Miembro le informe a Blue Shield su elección de un Proveedor Dental diferente.

Si el Proveedor Dental del Miembro deja de pertenecer a la red de Proveedores del Plan, Blue Shield se lo notificará al Miembro por escrito. Para garantizar la continuidad de la atención, se le asignará al Miembro un Proveedor Dental alternativo temporalmente y se le pedirá que elija un nuevo Proveedor Dental. Si el Miembro no elige un nuevo Proveedor Dental en un plazo determinado, la asignación del Proveedor Dental alternativo continuará vigente hasta que el Miembro notifique al Plan que desea elegir un nuevo Proveedor Dental.

El Miembro debe comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros de Planes Dentales si necesita ayuda para encontrar un Proveedor Dental en el Área de Servicio. Blue Shield revisará y considerará la solicitud de servicios que no puedan obtenerse de manera razonable dentro de la red. Si se aprueba la solicitud de servicios de un Proveedor no perteneciente al Plan, el Miembro será responsable de los Copagos relacionados con los Servicios Cubiertos. Blue Shield pagará la cantidad facturada por los Servicios Cubiertos (menos el Copago correspondiente al Miembro)

Derivación a especialistas del plan El Proveedor Dental debe prestar o coordinar todos los Servicios de Atención Dental especializados. La derivación por parte de un Proveedor Dental no garantiza la cobertura de los servicios por los cuales el Miembro es derivado. Se aplicarán el Beneficio y las limitaciones, exclusiones y disposiciones sobre el cumplimiento de los requisitos. Es posible derivar a los Miembros a un Especialista del Plan dentro del Centro Dental. Sin embargo, el B-49

Miembro también puede ser derivado a un Especialista del Plan fuera del Centro Dental si el tipo de servicios especializados que necesita no se encuentra disponible en el Centro Dental.

Continuidad de la atención para nuevos miembros de proveedores sin contrato Los Miembros con cobertura reciente que (1) están recibiendo tratamiento por afecciones dentales agudas o afecciones dentales crónicas graves, (2) son niños de entre 0 y 36 meses de edad, o (3) han recibido autorización de un proveedor para someterse a una cirugía dental u otro procedimiento dental como parte de un tratamiento documentado pueden solicitar que se complete su atención, en ciertas circunstancias, con el proveedor sin contrato que le estaba brindando servicios al Miembro en el momento en que la cobertura del Miembro entró en vigencia en virtud de este Plan de Beneficios. Comuníquese con el Departamento de Servicio para Miembros para recibir información sobre los criterios que se deben cumplir, así como la política y el procedimiento por escrito para solicitar la continuidad de la atención de un Dentista no participante.

Si el Proveedor Dental determina que son necesarios los Servicios de Atención Dental especializados, completará un formulario de derivación y notificará al DPA. Luego, el DPA debe autorizar dicha derivación. Cuando no haya ningún Dentista Participante disponible para brindar el servicio que el Miembro necesita, el Proveedor Dental lo derivará a un Dentista no participante después de obtener autorización del DPA. El Proveedor Dental se encarga de gestionar este procedimiento de autorización para el Miembro. Por lo general, el Proveedor Dental del Miembro lo derivará dentro de la red de Especialistas del Plan de Blue Shield en su área. Después de que se hayan brindado los servicios especializados, el Especialista del Plan proporcionará un informe completo al Proveedor Dental del Miembro para garantizar que la historia clínica dental del Miembro esté completa.

Pago a los proveedores Blue Shield tiene contrato con el DPA para que brinde servicios a nuestros Miembros. Se paga al DPA una tarifa mensual por cada Miembro. Este sistema de pago incluye incentivos para el DPA, a fin de que todos los Servicios Cubiertos provistos a los Miembros se administren de manera adecuada y en conformidad con el Contrato.

Continuidad de la atención de un proveedor desvinculado Los Miembros que (1) están recibiendo tratamiento por afecciones dentales agudas o afecciones dentales crónicas graves, (2) son niños de entre 0 y 36 meses de edad, o (3) han recibido autorización de parte de un proveedor que ha sido desvinculado para someterse a una cirugía dental u otro procedimiento dental como parte de un tratamiento documentado pueden solicitar que se complete su atención, en ciertas circunstancias, con un proveedor que ya no formará parte de la red de Dentistas Participantes del DPA. Comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente para recibir información sobre los criterios que se deben cumplir, así como la política y el procedimiento para solicitar la continuidad de la atención de un proveedor desvinculado.

El Proveedor Dental del Miembro debe obtener autorización del DPA antes de derivar al Miembro a proveedores que no pertenezcan al Centro Dental. Para obtener más información acerca de este sistema de pago, comuníquese con el DPA al número que se encuentra en la sección Departamento de Atención al Cliente de esta Evidencia de cobertura o hable con el Proveedor del Plan del Miembro. Relación con el proveedor dental del miembro La relación dentista-paciente que el Miembro establece con el Proveedor Dental es muy importante. El Proveedor Dental hará todo lo posible por garantizar que todos los servicios de profesionales, que sean adecuados y Médicamente Necesarios, se brinden de una manera que satisfaga los deseos del Miembro. B-50

derivación. Si el DPA no tiene un Dentista contratado en el área, o si el Miembro no puede comunicarse con el DPA, el Miembro debe comunicarse con un Dentista de su elección. El tratamiento de emergencia se refiere solo a aquellos servicios dentales necesarios para aliviar el dolor y el sufrimiento. Se reembolsará directamente al Miembro por este tratamiento hasta la cantidad máxima permitida según los Beneficios del Plan. Consulte la sección Responsabilidad de copagos y reclamaciones por servicios de atención dental de emergencia de esta Evidencia de cobertura.

Si el Dentista recomienda procedimientos o tratamientos que el Miembro se niega a recibir, o si el Miembro y el Proveedor Dental no establecen una relación satisfactoria, el Miembro puede elegir un Proveedor Dental diferente. El Departamento de Servicio para Miembros del Plan puede ayudar al Miembro a elegir uno. El Proveedor Dental del Miembro le informará al Miembro si considera que no existe una alternativa profesional aceptable a un tratamiento o un procedimiento recomendados. Si el Miembro continúa negándose a aceptar el tratamiento o el procedimiento recomendados, el Departamento de Servicio para Miembros del Plan puede ayudar al Miembro a elegir otro Proveedor Dental.

Nota: El DPA responderá todas las solicitudes de autorización previa de los servicios, como se indica a continuación: 1) Para los Servicios de Atención Dental de Emergencia, lo antes posible, según la afección del Miembro, sin exceder un plazo de 72 horas desde que se recibió la solicitud.

Servicios de atención dental de emergencia Una emergencia dental es una afección dental imprevista que se manifiesta mediante síntomas agudos (incluso dolor intenso) de gravedad tal que la falta de atención dental inmediata podría razonablemente ocasionar alguna de las siguientes situaciones: (1) poner en grave peligro la salud del Miembro; (2) ocasionar trastornos graves de las funciones corporales; o (3) someter al Miembro a un sufrimiento excesivo.

2) Para otros servicios, en un plazo de cinco (5) días hábiles desde que se recibió la solicitud. Si el Miembro obtiene servicios sin autorización previa del DPA, el DPA revisará de manera retrospectiva los servicios para los que se requiere cobertura como Servicios de Atención Dental de Emergencia. Si el DPA determina que la situación no requería Servicios de Atención Dental de Emergencia, el Miembro será responsable del costo total de los servicios. El DPA le notificará al Miembro la determinación en un plazo de 30 días después de haber recibido la reclamación.

Para obtener Servicios de Atención Dental de Emergencia en el Área de Servicio del Miembro, el Miembro primero debe notificar a su Dentista Participante para obtener atención, autorización o instrucciones de atención antes del tratamiento de Emergencia. Si no es posible notificar al Dentista Participante del Miembro antes de recibir Servicios de Atención Dental de Emergencia, el Miembro debe notificar a su Dentista Participante en un plazo de 24 horas después de recibir atención, a menos que no sea razonablemente posible comunicarse en este plazo límite. En ese caso, se debe avisar lo antes posible. Si no se da aviso tal como se indica, es posible que los servicios no estén cubiertos.

Limitación de la responsabilidad del miembro El Miembro no será responsable del pago de Servicios Cubiertos a Dentistas Participantes. Cuando un Dentista Participante brinda Servicios Cubiertos, el Miembro es responsable solo de los Copagos y cargos correspondientes que superen las cantidades máximas del Beneficio. Los Miembros son responsables de todos los cargos por cualquier servicio no cubierto que obtengan.

Si el Miembro necesita un tratamiento de emergencia y está fuera del área geográfica de su Dentista Participante designado, el Miembro primero debe comunicarse con el DPA para describir la emergencia y recibir instrucciones de B-51

autorizados por el DPA, por lo cual no son Servicios Cubiertos por el Contrato del Plan dental, notificará esta determinación al Miembro. El Miembro es responsable del pago de dichos Servicios de Atención Dental recibidos. El DPA le notificará al Miembro la determinación en un plazo de 30 días después de haber recibido la reclamación. Si el Miembro no está de acuerdo con la decisión del DPA, puede presentar una apelación mediante los procedimientos descritos en la sección Proceso de reclamos.

Responsabilidad de copagos y reclamaciones por servicios de atención dental de emergencia Responsabilidad del miembro El Miembro será responsable de pagar al Dentista Participante y a otros Proveedores del Plan los siguientes cargos: 1) Deducibles y cantidades indicadas como Copagos en la sección Atención dental para niños del Resumen de beneficios. 2) Cargos por servicios no cubiertos.

Beneficios máximos vitalicios del miembro

Todos los Copagos y cargos por servicios no cubiertos se deben pagar al Dentista Participante inmediatamente después del comienzo de los tratamientos extendidos o cuando se brindan los servicios. La finalización del Plan no afectará ni limitará de ninguna manera la responsabilidad u obligación del Miembro con el Dentista Participante por los Copagos o cargos que adeude.

No hay límites máximos para la suma de todos los pagos realizados por Blue Shield por los Servicios Cubiertos brindados. Exclusiones y limitaciones generales A menos que en alguna otra parte de este Plan se indiquen excepciones específicas a las siguientes exclusiones generales, este Plan no brinda Beneficios para lo siguiente:

Reclamaciones por servicios de atención dental de emergencia Si se recibieron Servicios de Atención Dental de Emergencia fuera del Área de Servicio y el Miembro incurrió en gastos, el Miembro debe presentar ante el DPA, en un plazo de un (1) año después de la fecha del tratamiento, una reclamación completa con el registro del Servicio de Atención Dental de Emergencia (una copia de la factura del Dentista) para obtener el pago correspondiente.

1)

Servicios dentales que no aparezcan en el Resumen de beneficios.

2)

Servicios dentales que excedan los límites especificados en la sección sobre limitaciones de esta Evidencia de cobertura.

3)

Servicios de Dentistas u otros profesionales de la salud que no estén asociados con el Plan, a menos que exista una derivación coordinada por un Dentista Participante y autorizada por el Plan o que se necesiten en una emergencia cubierta.

4)

Cualquier servicio dental que se reciba o cualquier costo en el que se incurra, en relación con cualquier procedimiento dental que comience antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura del Miembro. Esta exclusión no se aplica a los Servicios Cubiertos para tratar complicaciones que surjan de los servicios recibidos antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura del Miembro.

5)

Cualquier servicio dental que se reciba después de que haya finalizado la cobertura del Miembro.

Envíe esta información a: Blue Shield of California P.O. Box 272590 Chico, CA 95927-2590 Si la reclamación no se presenta en este plazo, Blue Shield no pagará por dichos Servicios de Atención Dental de Emergencia, a menos que la reclamación se presente tan pronto como sea razonablemente posible, según lo determine Blue Shield. Si los servicios no han sido previamente autorizados, el DPA revisará la reclamación de manera retrospectiva. Si el DPA determina que los servicios no eran Servicios de Atención Dental de Emergencia y no habrían sido B-52

6)

7)

dental no se puede llevar a cabo en el consultorio del Dentista debido al estado de salud general y a las limitaciones físicas del Miembro.

Servicios experimentales o de investigación, que incluyen cualquier tratamiento, terapia, procedimiento, medicamento o uso de medicamento, centro de atención o uso de centro de atención, equipo o uso de equipo, dispositivo o uso de dispositivo, o suministro que no estén reconocidos por las normas médicas profesionales generalmente aceptadas, o cuya seguridad y eficacia no hayan sido determinadas para utilizarse en el tratamiento de una enfermedad, lesión o afección en particular para las cuales el artículo o servicio en cuestión se recomienda o prescribe.

17) Costos de metales preciosos utilizados en cualquier tipo de beneficios dentales. 18) Extracción quirúrgica de implantes. 19) Servicios brindados por un Dentista pediátrico/infantil a un Miembro, excepto cuando un Miembro menor de edad no puede recibir tratamiento de su Dentista Participante, o si el tratamiento constituye una Necesidad Dental, o si su Dentista Participante es un Dentista pediátrico/infantil.

Servicios dentales que se reciban en un establecimiento de atención de emergencia por afecciones sin carácter de emergencia, en los casos en que era razonable que el Miembro reconociera que no existía una situación de emergencia.

8)

Procedimientos, dispositivos o restauraciones para corregir malformaciones congénitas o del desarrollo, a menos que se indiquen específicamente en el Resumen de beneficios.

9)

Atención dental con fines estéticos.

20) Cargos por los servicios que haya prestado un familiar cercano o una persona que habitualmente reside en la vivienda del Miembro. 21) Tratamiento para cualquier afección por la que los Beneficios se podrían recuperar gracias a una compensación por accidentes laborales o una ley sobre enfermedades derivadas del trabajo, en caso de que no se haya presentado ninguna reclamación por dichos Beneficios. 22) Tratamiento pagado por cualquier organismo público, incluso por cualquier Gobierno extranjero.

10) Anestesia general o sedación intravenosa/consciente, a menos que se indiquen específicamente como un beneficio en el Resumen de beneficios o que un Dentista las proporcione para una cirugía bucodental cubierta.

23) Cargos por segundas opiniones, a menos que tengan autorización previa del DPA. 24) Cargos por pruebas de saliva cuando se realizan los procedimientos para el tratamiento de caries D0601, D0602 y D0603.

11) Cargos del Hospital de cualquier tipo. 12) Cirugías complejas por fracturas y dislocaciones.

25) Servicios brindados por una persona o una entidad que no tengan autorización ni certificación otorgadas por el estado para proporcionar servicios de atención de la salud o que no ejerzan dentro del campo de aplicación de dicha autorización o certificación, excepto lo expresamente establecido en el presente folleto.

13) Pérdida o robo de prótesis dentales o puentes. 14) Cánceres. 15) Entrega de medicamentos que no se suministran habitualmente en un consultorio dental. 16) Costos adicionales de tratamiento en los que se incurra porque un procedimiento B-53

5) La desviación traumática grave debe justificarse adjuntando una descripción de la afección. 6) Resalte superior a 9 mm o protrusión mandibular (resalte invertido) superior a 3.5 mm. Las demás afecciones deben alcanzar un puntaje de 26 o más para cumplir con los requisitos (según el índice HLD).

Limitaciones y exclusiones de ortodoncia de los beneficios dentales para niños El tratamiento de ortodoncia Médicamente Necesario se limita a las siguientes situaciones relacionadas con cualquier afección médica identificable. Se debe realizar un examen de ortodoncia inicial (D0140) que se denomina “evaluación bucodental limitada”. Este examen implica completar y presentar la planilla del índice de desviación labio-lingual invalidante (HLD, por sus siglas en inglés) con el formulario de solicitud de derivación a un especialista. Dicha planilla es la herramienta de medición preliminar que se utiliza para determinar si el paciente reúne los requisitos para recibir servicios de ortodoncia médicamente necesarios.

Las siguientes afecciones están excluidas: 1) Dientes amontonados (torcidos). 2) Espacio excesivo entre los dientes. 3) Afecciones de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés) y/o existencia de diferencias horizontales/verticales (resalte/sobremordida). 4) Tratamiento en curso antes de la fecha de entrada en vigencia de esta cobertura. 5) Extracciones requeridas con fines de ortodoncia. 6) Ortodoncia quirúrgica o reposicionamiento de mandíbula. 7) Terapia miofuncional. 8) Macroglosia. 9) Desequilibrios hormonales. 10) Retratamiento de ortodoncia cuando se realizó el tratamiento inicial conforme a este plan o en caso de cambios en el tratamiento de ortodoncia necesario por cualquier tipo de accidente. 11) Dispositivos de expansión del paladar. 12) Servicios prestados por laboratorios externos. 13) Reemplazo o reparación por pérdida, robo o destrucción de dispositivos debido a negligencia del Miembro.

Estas son las afecciones que cumplen con los requisitos inmediatamente: 1) Malformaciones por labio leporino o paladar hendido. 2) Anomalías craneofaciales, que incluyen las siguientes: a) Síndrome de Crouzon. b) Síndrome de Treacher Collins. c) Síndrome de Pierre Robin. d) Atrofia hemifacial, hipertrofia hemifacial y otras malformaciones craneofaciales graves que produzcan una oclusión dental defectuosa que sea físicamente invalidante, según lo determinen nuestros asesores dentales. 3) Sobremordida vertical profunda, en la que los dientes incisivos inferiores destruyen el tejido blando del paladar y se produce laceración tisular o pérdida de inserción clínica. (El mero contacto no constituye una sobremordida vertical profunda). 4) Mordida cruzada de los dientes anteriores individuales cuando se produce pérdida de inserción clínica o retracción del margen gingival (por ejemplo, desprendimiento del tejido gingival labial en los dientes incisivos inferiores). El tratamiento de la mordida cruzada bilateral posterior no es un beneficio del programa.

Exclusión por necesidad dental Todos los servicios deben responder a una Necesidad Dental. El hecho de que un Dentista u otro Proveedor del Plan puedan recetar, solicitar, recomendar o aprobar un servicio o suministro no implica, necesariamente, que exista una Necesidad Dental.

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Estipulación de beneficio alternativo Una estipulación de beneficio alternativo permite que un Beneficio se base en un procedimiento alternativo que sea profesionalmente aceptable y más económico. Si las normas de atención dental indican que una afección se puede tratar mediante una alternativa menos costosa que el servicio propuesto por el Dentista responsable, el DPA pagará los Beneficios conforme al servicio que sea menos costoso. Limitaciones generales Si los siguientes servicios aparecen en el Resumen de beneficios, estarán sujetos a las limitaciones establecidas a continuación. Los servicios considerados opcionales no están cubiertos. Si un Miembro elige recibir un servicio opcional, dicho Miembro será responsable de pagar la diferencia de costo entre el Servicio Cubierto y el servicio opcional, a menos que se especifique lo contrario a continuación: 1) La radiología (radiografías) está sujeta a las siguientes limitaciones: a) Las radiografías de aleta de mordida que se realizan junto con los exámenes periódicos se limitan a una serie de cuatro películas en cualquier período de seis (6) meses consecutivos. Se permiten radiografías aisladas de aleta de mordida o periapicales en casos de emergencia o de un episodio particular. b) Las radiografías de la boca completa que se realizan junto con los exámenes periódicos se limitan a una vez cada 24 meses consecutivos. c) Las radiografías panorámicas se limitan a una vez cada 24 meses consecutivos. 2) Los servicios de profilaxis (limpiezas) se limitan a dos (2) limpiezas en un período de 12 meses. 3) Los tratamientos de selladores dentales se limitan únicamente a los primeros y segundos molares permanentes. 4) Las restauraciones están sujetas a las siguientes limitaciones: a) Restauraciones con amalgama, resina

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compuesta, acrílico, material sintético o plástico para el tratamiento de caries. Si es posible restaurar el diente con dichos materiales, cualquier otra restauración, como la corona o funda, se considera opcional. b) Las restauraciones con resina compuesta o acrílico en dientes posteriores se consideran servicios opcionales y, si se proporcionan, se pagará la tarifa equivalente de restauración con amalgama. c) Se permiten las restauraciones con resina de microrrelleno que no tienen fines estéticos. d) El reemplazo de una restauración tiene cobertura únicamente cuando es defectuosa, según lo demuestren afecciones tales como caries o fracturas recurrentes, y cuando el reemplazo constituye una Necesidad Dental. La cirugía bucodental está sujeta a las siguientes limitaciones: a) La extracción quirúrgica de dientes impactados es un Servicio Cubierto solo cuando hay evidencia de patología existente. Endodoncia: El retratamiento de conducto radicular constituye un Servicio Cubierto únicamente si existen signos clínicos o radiográficos que determinen la formación de absceso y/o si el paciente tiene síntomas. La extracción o el retratamiento de puntos de plata, sobreobturaciones, subobturaciones, obturaciones incompletas o instrumentos rotos alojados en el canal, en ausencia de patología, no son Servicios Cubiertos. Periodoncia: El raspado periodontal y alisado radicular y el curetaje subgingival se limitan al tratamiento de cinco cuadrantes en cualquier período de 12 meses consecutivos. Coronas y puentes fijos. Se permiten cinco unidades de corona o puente por arco. A partir de la sexta unidad, el tratamiento se considera reconstrucción completa de la boca.

ii.

a) Las coronas incluyen aquellas fabricadas de acrílico, de metal y acrílico, de porcelana, de metal y porcelana, de metal únicamente, con recubrimiento de oro o corona tres cuartos, y de acero inoxidable. También se incluyen las constituciones de espigas y las espigas relacionadas. Las coronas están sujetas a las siguientes limitaciones: i. El reemplazo de cada unidad se limita a una vez cada 36 meses consecutivos, salvo que la corona ya no sea funcional, según lo determine el DPA. ii. Únicamente las coronas de acrílico y las coronas de acero inoxidable son un beneficio para niños menores de 12 años de edad. Si se eligen otros tipos de coronas como beneficio opcional para niños menores de 12 años de edad, el nivel de beneficio dental con cobertura será el de una corona de acrílico. iii. Las coronas estarán cubiertas solo si no hay suficiente calidad retentiva en el diente para sostener un empaste. Por ejemplo, si las paredes bucales o linguales están fracturadas o cariadas a tal grado que no sostendrían un empaste. iv. Los revestimientos posteriores al segundo diente bicúspide se consideran opcionales. Se cubre una asignación para una corona completa de metal fundido. b) Los puentes fijos, que son de porcelana fundida con metal o de oro recubierto con material plástico, están sujetos a las siguientes limitaciones: i. Se utilizarán puentes fijos únicamente cuando un puente parcial no pueda solucionar de manera satisfactoria el problema. Si se utilizan puentes fijos cuando un puente parcial podría solucionar de manera satisfactoria el problema, esto se considerará tratamiento opcional.

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Un puente fijo está cubierto cuando es necesario para reemplazar un diente anterior permanente faltante en una persona de 16 años de edad o más y cuando la salud bucodental y el estado dental general del paciente lo permiten. En menores de 16 años de edad, esto se considera tratamiento dental opcional. Si se realiza en un Miembro menor de 16 años, el solicitante debe pagar la diferencia de costo entre el puente fijo y un separador. iii. Los puentes fijos utilizados para reemplazar dientes posteriores faltantes se consideran opcionales cuando los dientes pilares se encuentran sanos y serían coronados solo para propósitos de apoyo del tramo de puente. iv. Los puentes fijos son opcionales cuando se utilizan con una prótesis dental parcial en el mismo arco. v. El reemplazo de un puente fijo existente solo está cubierto cuando no es posible repararlo satisfactoriamente. Prótesis extraíbles. a) Las dentaduras postizas (maxilar completa, mandibular completa, superior parcial, inferior parcial, dientes, ganchos y reductores de presión) están sujetas a las siguientes limitaciones: i. Las dentaduras postizas parciales no se reemplazarán en un período de 36 meses consecutivos, a menos que 1) sea necesario debido a la pérdida de dientes naturales, cuando no sea posible agregar o reemplazar dientes en la dentadura postiza parcial existente, o 2) la dentadura postiza se encuentre en mal estado y no pueda mejorarse. ii. Los Beneficios de dentaduras postizas parciales se limitan a los cargos por una dentadura postiza de acrílico o cromo fundido si esto

iii.

iv.

v.

b)

c) d)

restaura satisfactoriamente un arco. Si el paciente y el Dentista eligen un dispositivo más elaborado o preciso y no es necesario restaurar satisfactoriamente un arco, el paciente será responsable de todos los cargos adicionales. Una dentadura postiza parcial extraíble se considera una restauración adecuada cuando faltan dientes en ambos lados del arco dental. Otros tratamientos de dichos casos se consideran opcionales. Las dentaduras postizas completas superiores o inferiores no se reemplazarán en un período de 36 meses consecutivos, a menos que la dentadura postiza existente se encuentre en mal estado y no pueda mejorarse mediante una reparación o realineación. Los Beneficios de dentaduras postizas completas se limitarán al nivel de beneficios de un procedimiento estándar. Si el paciente y el Dentista eligen un tratamiento más personalizado o especializado, el solicitante será responsable de todos los cargos adicionales. Los reemplazos de las bases o los realineamientos en el consultorio o en el laboratorio se limitan a uno por arco en cualquier período de 12 meses consecutivos. El acondicionamiento de tejidos se limita a dos por dentadura postiza. Los implantes se consideran un servicio opcional; sin embargo, el Miembro (y no el Plan) deberá pagar el costo total.

Atención al cliente en relación con los beneficios dentales para niños Los Miembros que deseen realizar consultas acerca de los Servicios, los proveedores, los Beneficios, el uso de este Plan y cuestiones relacionadas con el acceso a la atención o la calidad de la atención deben comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente de Planes Dentales por teléfono o por correo postal: 1-800-605-8202 Blue Shield of California Dental Plan Administrator 425 Market Street, 15th Floor San Francisco, CA 94105 El Departamento de Atención al Cliente de Planes Dentales puede responder muchas preguntas por teléfono. Nota: Los Proveedores de Beneficios Dentales han establecido un procedimiento para que nuestros Suscriptores puedan solicitar una decisión urgente. Los Suscriptores o sus representantes y los Médicos pueden solicitar una decisión urgente cuando el proceso habitual de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro la vida o la salud de un Suscriptor, o cuando el Suscriptor esté padeciendo un dolor intenso. Los Proveedores de Beneficios Dentales tomarán una decisión y se la notificarán al Suscriptor y al Médico en un plazo de 72 horas después de haber recibido la solicitud. Para obtener más información sobre el proceso de decisiones urgentes, o si el Miembro considera que su caso en particular cumple con los requisitos exigidos para obtener una decisión urgente, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente de Planes Dentales al número de teléfono indicado más arriba. Proceso de reclamos en relación con los beneficios dentales para niños

e) Las dentaduras postizas parciales temporales constituyen un Servicio Cubierto solo cuando se utilizan como separadores de los dientes anteriores para niños.

Los Miembros, un representante designado o un proveedor en nombre de un Miembro pueden comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros de Planes Dentales por teléfono, por correo postal o en línea para solicitar la revisión de una determinación inicial respecto de una reclamación o un servicio. Para comunicarse B-57

con el Departamento de Servicio para Miembros de Planes Dentales, los Miembros pueden llamar al número de teléfono que se indica más adelante. Si un Miembro se comunica telefónicamente con el Departamento de Servicio para Miembros de Planes Dentales para realizar una consulta o plantear un problema, pero no queda satisfecho con la respuesta o la solución recibidas, el Miembro puede presentar un reclamo en ese momento, y el representante del Departamento de Servicio para Miembros de Planes Dentales iniciará el reclamo en nombre del Miembro.

Definiciones de términos relacionados con los beneficios dentales para niños Cada vez que en esta sección aparezcan los siguientes términos con mayúscula inicial, tendrán el significado que se explica a continuación. Administrador del Plan Dental (DPA, por sus siglas en inglés): Blue Shield tiene contrato con un DPA. Un DPA es un plan de servicios de atención dental autorizado por el Department of Managed Health Care (Departamento de Atención de la Salud Administrada) de California, que tiene un contrato con Blue Shield para administrar la prestación de servicios dentales mediante una red de Dentistas Participantes. Un DPA también tiene contrato con Blue Shield para encargarse de la administración y el procesamiento de las reclamaciones recibidas de Dentistas No Participantes.

Para iniciar un reclamo, el Miembro, un representante designado o un proveedor en nombre del Miembro también pueden enviar una carta o un formulario de reclamo completo. El Miembro puede solicitarle este formulario al Departamento de Servicio para Miembros de Planes Dentales. Si el Miembro así lo desea, el personal del Departamento de Servicio para Miembros de Planes Dentales le brindará ayuda para completar el formulario de reclamo. Los formularios de reclamo completos deben enviarse por correo postal al Administrador del Plan Dental (DPA, por sus siglas en inglés), a la dirección que se indica a continuación. Además, el Miembro puede enviar el reclamo al Departamento de Servicio para Miembros de Planes Dentales a través de Internet, en http://www.blueshieldca.com.

Cantidad permitida para beneficios dentales: Asignación que puede referirse a una de las siguientes tres cantidades: 1) La cantidad que el DPA determinó como un pago apropiado por los Servicios prestados en el área geográfica del proveedor de acuerdo con determinados factores, como la evaluación del valor de los Servicios en comparación con el valor de otros Servicios, las consideraciones del mercado y los esquemas de cargos del proveedor.

1-800-605-8202 Blue Shield of California Dental Plan Administrator P.O. Box 30569 Salt Lake City, UT 84130-0569

2) Otras cantidades que el Dentista Participante y el DPA hayan acordado que se aceptarán como pago por los Servicios prestados. 3) La cantidad que el DPA considere apropiada para una circunstancia específica y los Servicios prestados, si la cantidad no se determina según lo descrito en los puntos 1) o 2) precedentes.

El DPA acusará recibo de un reclamo escrito en un plazo de cinco (5) días calendario. Los reclamos se resuelven en un plazo de 30 días. El sistema de reclamos les permite a los Miembros presentar reclamos durante al menos 180 días después de un incidente o una acción que hayan causado su insatisfacción. Consulte más abajo la sección Departamento de Atención al Cliente para obtener información sobre el proceso de decisiones urgentes.

Cargos facturados: Las tarifas vigentes del consultorio Dental. Centro dental: Dentista o consultorio dental (con uno o más Dentistas) que tiene contrato con el DPA para brindar Beneficios de atención dental a los Miembros y para diagnosticar, procurar, derivar, supervisar y coordinar la B-58

prestación de todos los Beneficios a los Miembros de acuerdo con este Contrato.

reemplazos artificiales de los dientes naturales faltantes.

Dentista: Especialista en Cirugía Dental (DDS, por sus siglas en inglés) autorizado o Especialista en Medicina Dental (DDM, por sus siglas en inglés) autorizado.

Pago máximo del plan: Cantidad máxima que se le reembolsará al Miembro por los servicios obtenidos de un Dentista No Participante. Procedimiento dental optativo: Cualquier procedimiento dental que no es necesario para la salud dental del paciente, según lo determine el DPA.

Dentista participante: Especialista en Cirugía Dental o Especialista en Medicina Dental que firmó un contrato de servicios con el DPA para prestar servicios dentales a los Miembros.

Prótesis: Pieza, aparato o dispositivo artificial que se utiliza para reemplazar una parte faltante del cuerpo.

Necesidad dental (necesario desde el punto de vista dental): Los Beneficios se brindan únicamente para los Servicios que constituyen una Necesidad Dental (es decir, que son necesarios desde el punto de vista dental), según se define en esta sección.

Proveedor dental (Proveedor del plan): Dentista u otro proveedor autorizado para prestar Servicios de Atención Dental, que tiene contrato con un Centro Dental para brindar Beneficios a los Miembros del Plan de acuerdo con el Contrato de Servicios Dentales que estos últimos han firmado.

1) Los Servicios que constituyen una Necesidad Dental incluyen únicamente aquellos servicios que se ha determinado que son seguros y eficaces y que se brindan en conformidad con las normas dentales generalmente aceptadas en el estado de California y en todo el país. Según el DPA, estos Servicios cumplen con las siguientes condiciones:

Servicios de atención dental: Tratamiento necesario para los dientes o las encías, incluido cualquier aparato o dispositivo que se aplique en los dientes o en las encías, así como los suministros dentales necesarios inherentes a los Servicios de Atención Dental.

a) Son congruentes con los síntomas o el diagnóstico de la afección.

Servicios de atención dental de emergencia: Servicios que se brindan en caso de una afección dental imprevista, la cual se manifiesta mediante síntomas agudos (incluso dolor intenso) de gravedad tal que la falta de atención médica inmediata podría razonablemente ocasionar alguna de las siguientes situaciones:

b) No se suministran principalmente para conveniencia del Miembro, del Dentista responsable o de otro proveedor. c) Se brindan en un entorno adecuado para la prestación del Servicio (p. ej., el consultorio de un dentista).

a) Poner en grave peligro la salud del paciente.

2) Si existen dos (2) o más servicios que constituyan una Necesidad Dental y que puedan ser proporcionados para tratar una afección, Blue Shield brindará los Beneficios sobre la base del servicio más económico.

b) Ocasionar trastornos graves de las funciones corporales. c) Provocar una disfunción grave de cualquier parte u órgano del cuerpo.

Odontología pediátrica (para niños): Servicios de Atención Dental relacionados con el diagnóstico y el tratamiento de afecciones de los dientes y la boca en niños.

Servicios de atención dental experimentales o de investigación: Cualquier tratamiento, terapia, procedimiento, medicamento o uso de medicamento, instalación o uso de instalación, equipo o uso de equipo, dispositivo o uso de dispositivo, o suministro cuya seguridad y eficacia para ser utilizados en el tratamiento de

Odontología protésica: Servicios de Atención Dental específicamente relacionados con los procedimientos necesarios para proporcionar B-59

una enfermedad, lesión o afección no son reconocidas por las normas médicas y dentales profesionales generalmente aceptadas. Se considerarán experimentales o de investigación los servicios que, para ser utilizados, requieran la aprobación previa del Gobierno federal o de alguno de sus organismos, o bien de un organismo del Gobierno estatal, y cuando dicha aprobación no se haya otorgado en el momento en que se proporcionaron los servicios o suministros. Se considerarán experimentales o de investigación los servicios o suministros que no estén aprobados o no sean reconocidos por las normas médicas o dentales profesionales aceptadas, pero, sin embargo, estén autorizados por ley o por un organismo del Gobierno para su utilización en pruebas, ensayos u otros estudios en los que intervengan pacientes humanos.

1) Un examen completo de la vista por Año Civil. Un examen completo representa un nivel de servicio en el que se lleva a cabo una evaluación general de todo el sistema visual. Los servicios completos constituyen una única entidad de servicios que no necesariamente deben llevarse a cabo en una sesión. El servicio incluye revisión de antecedentes, observación médica general, examen oftalmoscópico y externo, examen del campo visual general y examen sensitivomotor básico. A menudo, según se indique, incluye también biomicroscopia, examen de cicloplejía o midriasis, tonometría y, generalmente, determinación del estado refractivo, a menos que ya se conozca, que la condición de los medios lo excluya o que esté contraindicado de algún modo, como en el caso de traumatismo o inflamación grave.

Tratamiento en curso: Procedimientos dentales parcialmente completos, que incluyen la preparación de dientes, los conductos radiculares en proceso de tratamiento y los casos de prótesis dentales parciales y completas, después de que se hayan tomado las impresiones finales.

2) Uno de los siguientes artículos por Año Civil: a. Un par de anteojos. b. Un par de Lentes de Contacto Optativos (por estética o comodidad) que no supere la asignación del Beneficio.

Beneficios de la vista para niños

c. Un par de Lentes de Contacto No Optativos (Médicamente Necesarios), que son lentes que se utilizan luego de una cirugía de catarata o cuando los lentes de contacto son el único medio que permite corregir la agudeza visual a 20/40 en caso de queratocono o a 20/60 en caso de anisometropía; o bien, para ciertos casos de miopía (12 o más dioptrías), hipermetropía (7 o más dioptrías) o astigmatismo (más de 3 dioptrías), u otras afecciones enumeradas en la definición de “Lentes de Contacto No Optativos”, una vez por Año Civil si el examen indica un cambio en la receta.

Blue Shield cubre Beneficios de la vista para niños de hasta 19 años de edad. Los Beneficios de la vista para niños de Blue Shield son administrados por el Administrador del Plan de la Vista (VPA, por sus siglas en inglés) contratado. El VPA es un plan de servicios de atención de la vista autorizado por el Department of Managed Health Care (Departamento de Atención de la Salud Administrada) de California, que tiene un contrato con Blue Shield para administrar la prestación de productos para la vista y exámenes de la vista cubiertos por este Beneficio de la vista para niños. Principales beneficios y coberturas para los beneficios de la vista para niños

Es necesario presentar un informe del proveedor y obtener autorización previa del VPA contratado.

Blue Shield pagará los Servicios Cubiertos que brinden los Proveedores Participantes según se indique en el Resumen de beneficios.

3) Un armazón por Año Civil.

A continuación, se incluye una lista completa de los Servicios Cubiertos que se brindan en virtud de este Beneficio de la vista para niños.

4) La necesidad de realizar un Examen de Baja Visión complementario se determinará B-60

incentivos económicos ni bonificaciones de Blue Shield ni del VPA.

durante un examen completo de la vista. Estos servicios complementarios solo pueden obtenerse de Proveedores Participantes, una sola vez en un período de dos Años Civiles consecutivos. Es necesario presentar un informe del proveedor que lleve a cabo el examen inicial y obtener autorización previa del VPA. La baja visión es una deficiencia visual bilateral tan significativa que no puede corregirse con anteojos comunes, lentes de contacto ni implantes de lentes intraoculares. Si bien es común sufrir una reducción de la visión central o tener problemas visuales para leer, también es posible que la baja visión se origine a raíz de una disminución de la visión periférica, una reducción o pérdida de la capacidad de ver los colores, o la imposibilidad de que el ojo se adapte correctamente a la luz, al contraste o al resplandor. Puede medirse en términos de agudeza visual de 20/70 a 20/200.

Exclusiones para los beneficios de la vista para niños Salvo que haya exenciones expresas en alguna sección de esta Evidencia de cobertura, los Beneficios de la vista para niños no incluyen lo siguiente: 1) Ortóptica o entrenamiento visual, dispositivos para la visión subnormal o lentes de venta sin receta para anteojos cuando no se indican cambios en la receta. 2) Reemplazo o reparación de lentes o armazones por pérdida o destrucción, excepto en los casos dispuestos en esta Evidencia de cobertura. 3) Cualquier examen de la vista exigido por el empleador como condición de empleo. 4) Tratamientos médicos o quirúrgicos de los ojos. (Consulte las secciones Beneficios de centros quirúrgicos ambulatorios, Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención) y Beneficios de profesionales de esta Evidencia de cobertura).

5) Una derivación para el control de la diabetes por Año Civil a un programa para el control de enfermedades de Blue Shield. Una vez realizado el examen anual completo de la vista, el VPA contratado le notificará al programa para el control de enfermedades de Blue Shield si el Miembro tiene diabetes o es propenso a contraerla.

5) Lentes de contacto, excepto lo específicamente dispuesto en el Resumen de beneficios.

Información importante sobre los beneficios de la vista para niños

Consulte la sección Principales limitaciones, excepciones, exclusiones y reducciones de esta Evidencia de cobertura para obtener información completa sobre las exclusiones, limitaciones, excepciones y reducciones generales del plan.

Los servicios de la vista para niños están cubiertos cuando son proporcionados por un proveedor de la vista y cuando son necesarios y habituales, según lo determinen las normas de práctica oftalmológica generalmente aceptadas. La cobertura de estos servicios está sujeta a las condiciones o limitaciones detalladas en las descripciones de Beneficios precedentes, como también a todos los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones estipulados en esta Evidencia de cobertura.

Pago de los beneficios de la vista para niños Antes de obtener el servicio, el Suscriptor debe revisar la información de sus Beneficios para conocer los detalles de la cobertura. Para encontrar un Proveedor Participante, el Suscriptor puede comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente del VPA por teléfono, al 1-877-601-9083, o a través de Internet, en www.blueshieldca.com. Cuando se coordina una cita con un Proveedor Participante, el Suscriptor debe identificar al Miembro como Miembro de Blue Shield o del VPA.

Los pagos por los servicios de la vista para niños se basan en los Cargos Permitidos de Blue Shield y están sujetos a los Deducibles, Copagos, Coseguros y Beneficios máximos que correspondan, según se indique en el Resumen de beneficios. Los proveedores de atención de la vista no reciben B-61

El Proveedor Participante presentará una reclamación en línea por los Servicios Cubiertos o le solicitará un formulario de reclamación al VPA después de haber brindado los servicios. El VPA realizará el pago en nombre de Blue Shield directamente al Proveedor Participante. Los Proveedores Participantes han acordado aceptar el pago de Blue Shield como pago total, excepto en los casos indicados en el Resumen de beneficios.

Pago de las reclamaciones Los Proveedores Participantes presentarán una reclamación en línea por los Servicios Cubiertos o le solicitarán un formulario de reclamación al VPA, y recibirán el pago directamente de Blue Shield of California. Requisitos que deben reunirse para acceder a los beneficios de la vista para niños El Miembro debe estar inscrito activamente en este plan de salud y debe ser menor de 19 años de edad.

Para obtener una lista de los Proveedores Participantes, puede llamar al VPA al número de teléfono que se indica en la sección Departamento de Atención al Cliente de esta Evidencia de cobertura.

Departamento de Atención al Cliente de los beneficios de la vista para niños Para realizar preguntas acerca de estos Beneficios de la vista para niños, solicitar información sobre los proveedores de atención de la vista para niños o los servicios de la vista para niños, o comunicar inquietudes relacionadas con el acceso a la atención o la calidad de la atención, los Suscriptores pueden enviar una carta a la siguiente dirección: Blue Shield of California Vision Plan Administrator Customer Service Department P.O. Box 25208 Santa Ana, CA 92799-5208

Elección de proveedores para los beneficios de la vista para niños Los Miembros deben elegir un oftalmólogo, optometrista u oculista participante para obtener los Servicios Cubiertos de este Beneficio de la vista para niños. Para obtener una lista de los Proveedores Participantes disponibles en el área local del Miembro, puede llamar al VPA al 1-877-601-9083. El Miembro debe comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros si necesita ayuda para encontrar un Proveedor Participante en el Área de Servicio del Miembro. El Plan revisará y considerará la solicitud de servicios que no puedan obtenerse de manera razonable dentro de la red. Si se aprueba la solicitud del Miembro para obtener servicios de un Proveedor No Participante, el Plan pagará por los Servicios Cubiertos del Proveedor No Participante.

También pueden comunicarse con el VPA por teléfono a los siguientes números: 1-714-619-4660 o 1-877-601-9083 El VPA cuenta con un procedimiento para que los Suscriptores puedan solicitar una decisión de autorización urgente. Los Suscriptores, los Médicos y los Miembros o sus representantes pueden solicitar una decisión urgente cuando el proceso habitual de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro la vida o la salud de un Miembro, o cuando el Miembro esté padeciendo un dolor intenso. El VPA tomará una decisión y se la notificará al Suscriptor y al Médico tan pronto como sea posible, según la afección del Miembro, sin exceder un plazo de 72 horas desde que se recibió la solicitud. Para obtener más información sobre el proceso de decisiones urgentes, o si el Suscriptor considera que una determinada situación cumple con los

El Suscriptor también puede obtener una lista de los Proveedores Participantes a través de Internet, en www.blueshieldca.com. Fecha de pago de las reclamaciones Las reclamaciones se pagarán inmediatamente después de recibir por escrito la constancia y la determinación de que los Beneficios deben pagarse.

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requisitos necesarios para obtener una decisión urgente, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente del VPA al número de teléfono que se indica más arriba.

El Administrador del Plan de la Vista acusará recibo de un reclamo escrito en un plazo de cinco (5) días calendario. Los reclamos se resuelven en un plazo de 30 días.

Proceso de reclamos para los beneficios de la vista para niños

El sistema de reclamos les permite a los Suscriptores presentar reclamos durante al menos 180 días después de un incidente o una acción que hayan causado su insatisfacción. Consulte más abajo la sección Departamento de Atención al Cliente para obtener información sobre el proceso de decisiones urgentes.

Los Suscriptores, un representante designado o un proveedor en nombre de un Suscriptor pueden comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente de Planes de la Vista por teléfono, por correo postal o en línea para solicitar la revisión de una determinación inicial respecto de una reclamación por servicios. Los Suscriptores pueden comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente de Planes de la Vista al número de teléfono que se indica más abajo. Si un Suscriptor se comunica telefónicamente con el Departamento de Atención al Cliente de Planes de la Vista para realizar una consulta o plantear un problema, pero no queda satisfecho con la respuesta o la solución recibidas, el Suscriptor puede presentar un reclamo en ese momento, y el representante del Departamento de Atención al Cliente de Planes de la Vista iniciará el reclamo en nombre del Suscriptor.

Definiciones de términos relacionados con los beneficios de la vista para niños Administrador del Plan de la Vista (VPA, por sus siglas en inglés): Blue Shield tiene un contrato con el VPA para administrar la prestación de productos para la vista y exámenes de la vista cubiertos por este Beneficio a través de una red de Proveedores Participantes. Cambio en la receta: Puede referirse a cualquiera de los siguientes cambios: 1) Cambio en la receta de 0.50 dioptrías o más. 2) Variación de 15 grados en el eje de astigmatismo.

Para iniciar un reclamo, el Suscriptor, un representante designado o un proveedor en nombre del Suscriptor también pueden enviar una carta o un formulario de reclamo completo. El Suscriptor puede solicitarle este formulario al Departamento de Atención al Cliente de Planes de la Vista. Si el Suscriptor así lo desea, el personal del Departamento de Atención al Cliente de Planes de la Vista le brindará ayuda para completar el formulario de reclamo. Los formularios de reclamo completos deben enviarse por correo postal al Administrador del Plan de la Vista, a la dirección que se indica a continuación. Además, el Suscriptor puede enviar el reclamo al Departamento de Atención al Cliente de Planes de la Vista a través de Internet, en www.blueshieldca.com. 1-877-601-9083 Vision Plan Administrator P.O. Box 25208 Santa Ana, CA 92799-5208

3) Diferencia en el prisma vertical superior a una dioptría prismática. 4) Cambio de tipo de lentes (por ejemplo, cambio de lentes de contacto por anteojos, o de lentes de visión simple por lentes bifocales). Lentes de contacto no optativos (médicamente necesarios): Lentes que se utilizan después de una cirugía de catarata o cuando los lentes de contacto son el único medio que permite corregir la agudeza visual a 20/40 en caso de queratocono o a 20/60 en caso de anisometropía; o bien, para ciertos casos de miopía (12 o más dioptrías), hipermetropía (7 o más dioptrías) o astigmatismo (más de 3 dioptrías). Los lentes de contacto también pueden ser médicamente necesarios para tratar las siguientes afecciones: queratocono, miopía patológica, afaquia, anisometropía, aniseiconia, aniridia, problemas de la córnea, trastornos postraumáticos y astigmatismo irregular. B-63

Lentes de contacto optativos: Lentes recetados que se eligen por estética o comodidad. Los Lentes de Contacto Optativos no se consideran médicamente necesarios.

Fuera de California o de los Estados Unidos Si se encuentra temporalmente fuera de California, llame sin cargo al 1-800-810-BLUE (2583), durante las 24 horas, para obtener información sobre el proveedor participante del Programa BlueCard más cercano a su ubicación. Si se encuentra fuera del área de servicio y hay un proveedor participante del Programa BlueCard disponible, debe procurar obtener la atención urgente o de seguimiento de un proveedor participante siempre que sea posible, pero también puede recibir atención de un proveedor no participante de BlueCard. Si recibe servicios de un proveedor que no pertenece a Blue Shield, debe presentar una reclamación de pago ante Blue Shield. El Plan revisará de manera retrospectiva los servicios para determinar si fueron Servicios Urgentes. Para obtener más información, consulte la subsección Reclamaciones por servicios urgentes fuera del área de servicio y por servicios de emergencia de la sección Cómo usar este plan de salud. Nota: Se necesita una autorización de Blue Shield para acceder a la atención relacionada con una cirugía u otro procedimiento, o con una hospitalización.

Proveedor participante del VPA: En relación con este Beneficio de la vista para niños, el término “proveedor participante” hace referencia a cualquier proveedor que tenga un contrato con el VPA para brindar servicios de la vista a los Miembros de Blue Shield.

Beneficios de servicios urgentes Para recibir atención urgente dentro del Área de Servicio de su Médico Personal, llame al consultorio de su Médico Personal o siga las instrucciones de su Grupo Médico/IPA asignado, tal como se describe en la sección Cómo usar este plan de salud. Si el Miembro se encuentra fuera del Área de Servicio del Plan, puede recibir Servicios Urgentes según se indica a continuación: Dentro de California Para obtener Servicios Urgentes dentro de California pero fuera del Área de Servicio del Médico Personal del Miembro, el Miembro debe, siempre que sea posible, llamar al Departamento de Servicio para Miembros de Blue Shield al número de teléfono que se encuentra en la contracubierta de este folleto, tal como se describe en la sección Cómo usar este plan de salud. El Departamento de Servicio para Miembros brindará asistencia a los Miembros para que reciban los Servicios Urgentes de parte de un Proveedor del Plan de Blue Shield of California. Los Miembros también pueden buscar un Proveedor del Plan en el sitio web de Blue Shield, www.blueshieldca.com. No es necesario que acuda a un Proveedor del Plan de Blue Shield of California para recibir Servicios Urgentes; puede acudir a cualquier proveedor. No obstante, el Plan revisará retrospectivamente los servicios para determinar si fueron Servicios Urgentes. Nota: Se necesita una autorización de Blue Shield para acceder a la atención relacionada con una cirugía u otro procedimiento, o con una hospitalización.

Se cubren hasta dos visitas Médicamente Necesarias de Atención de Seguimiento Fuera del Área de Servicio para pacientes ambulatorios. Es necesario contar con una autorización de Blue Shield para más de dos visitas de seguimiento para pacientes ambulatorios. Es posible que Blue Shield le indique al Miembro que acuda a su Médico Personal para recibir la atención de seguimiento adicional. También se brindarán Beneficios para los Servicios Cubiertos de atención de emergencia de una afección o lesión que se obtengan de cualquier proveedor fuera de los Estados Unidos, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos. Si necesita atención urgente mientras se encuentra fuera del país, comuníquese con el BlueCard Worldwide Service Center (Centro de Servicios de BlueCard Worldwide) llamando al número de teléfono gratuito de BlueCard Access, 1-800-810-2583, o mediante cobro revertido, al 1-804-673-1177, durante las 24 horas, cualquier día de la semana. Si necesita atención hospitalaria para pacientes internados, B-64

comuníquese con el BlueCard Worldwide Service Center para coordinar el acceso sin costo en efectivo. Si coordina el acceso sin costo en efectivo, será responsable de los gastos de desembolso habituales (deducibles, copagos y cargos no cubiertos). Si no coordina el acceso sin costo en efectivo, deberá pagar el total de la factura por su atención médica y presentar una reclamación. Cuando reciba servicios de un Médico, deberá pagarle al médico y luego presentar una reclamación. Para presentar una reclamación, debe seguir las instrucciones descritas en la subsección Reclamaciones por servicios urgentes fuera del área de servicio y por servicios de emergencia de la sección Cómo usar este plan de salud. Para obtener más información, consulte la subsección Programa BlueCard de la sección Cómo usar este plan de salud.

2) Hospitalizaciones cuya finalidad principal sea realizar radiografías, análisis de laboratorio o cualquier otro estudio de diagnóstico para pacientes ambulatorios, o llevar a cabo observaciones médicas. 3) Artículos y servicios que no son Médicamente Necesarios para el cuidado de rutina de los pies, como la extracción de callos, el emparejamiento o la escisión de callosidades y el recorte de las uñas de los pies, excepto en los casos en que los servicios puedan proporcionarse mediante una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales; tratamiento (excepto la cirugía) de afecciones crónicas de los pies (p. ej., arcos débiles o vencidos, pie plano o pronado, y dolor o calambre en los pies); calzado especial necesario para las deformidades de los pies (p. ej., plantillas o soportes de arco que no estén hechos a medida o que sean de venta libre), con excepción de lo específicamente dispuesto en las secciones Beneficios de ortótica y Beneficios de atención de la diabetes; juanetes; traumatismo muscular debido a un esfuerzo; o cualquier tipo de masajes para los pies.

Antes de viajar al exterior, los Miembros pueden comunicarse con la oficina local del Departamento de Servicio para Miembros para obtener la lista de proveedores actualizada; o bien, pueden ingresar en www.bcbs.com, hacer clic en “Find a Doctor or Hospital” (Buscar un médico u hospital) y, luego, seleccionar “BlueCard Worldwide”. No obstante, si el Miembro se encuentra fuera de los Estados Unidos, Puerto Rico o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos, no es necesario que acuda a un proveedor incluido en la lista para recibir Servicios Urgentes.

4) Servicios relacionados con la hospitalización o el confinamiento en un centro para el control del dolor con el propósito de tratar o curar el dolor crónico, excepto en los casos en que los servicios puedan proporcionarse mediante una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales o a través de un programa de atención paliativa ofrecido por Blue Shield.

Principales limitaciones, excepciones, exclusiones y reducciones

5) Servicios domiciliarios, hospitalización o confinamiento en un centro de salud, principalmente para descansar y recibir Cuidado Custodial, Atención de Mantenimiento o Atención Domiciliaria, excepto en los casos dispuestos en la sección Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales.

Exclusiones y limitaciones generales No se brindan beneficios para lo siguiente: 1) Exámenes físicos de rutina, salvo lo que se indica específicamente en la sección Beneficios de salud preventiva; inmunizaciones y vacunas que se administren de cualquier modo (vía oral, inyección u otro) únicamente con fines de viajes; exámenes necesarios para obtener una licencia, un empleo o un seguro, o requeridos en una orden judicial o para obtener la libertad condicional o bajo palabra.

6) Servicios relacionados con la enfermería privada, excepto en los casos dispuestos en las secciones Beneficios de atención de la salud a domicilio y Beneficios de infusión y de inyección a domicilio y en los casos en B-65

servicios dentales y de ortodoncia que constituyen una parte integral de los procedimientos de la Cirugía Reconstructiva para corregir el paladar hendido), y las estructuras periodontales asociadas, que incluyen, entre otros, los servicios de diagnóstico, los servicios preventivos, los servicios de ortodoncia y otros servicios tales como limpiezas dentales, blanqueo de dientes, radiografías, imágenes, servicios de laboratorio, tratamientos tópicos con flúor (excepto cuando se usan con la radioterapia para la cavidad bucal), empastes y tratamientos de conductos radiculares; tratamiento para la enfermedad periodontal o cirugía periodontal para las afecciones inflamatorias; extracción de dientes; e implantes dentales, correctores dentales, coronas, ortesis y prótesis dentales, con excepción de lo específicamente dispuesto en las secciones Beneficios de tratamiento médico de dientes, encías, o articulaciones y huesos mandibulares y Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención).

que los servicios se obtengan a través de una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales. 7) Alimentos y suplementos nutricionales de venta libre o con receta, excepto en los casos dispuestos en las secciones Beneficios de infusión y de inyección a domicilio y Beneficios de productos alimenticios especiales y fórmulas relacionadas con la fenilcetonuria o en los casos en que los servicios se obtengan a través de una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales. 8) Audífonos. 9) Exámenes de la vista y refracciones, lentes y armazones para anteojos, tratamientos para lentes, opciones de lentes y lentes de contacto para Miembros de 19 años de edad o más, y dispositivos de ayuda visual asistidos por video o equipos de aumento por video para cualquier finalidad. 10) Cirugía para corregir errores de refracción (como la queratotomía radial y la queratoplastia refractiva, entre otras).

14) Cirugía estética, excepto el tratamiento Médicamente Necesario de las complicaciones resultantes (por ejemplo, infecciones o hemorragias).

11) Cualquier tipo de comunicador, equipo para mejorar la voz, prótesis vocal, equipo electrónico para generar la voz o cualquier otro dispositivo de asistencia para el habla, con excepción de lo específicamente dispuesto en la sección Beneficios de dispositivos protésicos.

15) Cirugía Reconstructiva cuando hay otro procedimiento quirúrgico cubierto más apropiado o cuando la cirugía reconstructiva propuesta solo ofrece una mejoría mínima en el aspecto del Miembro.

12) Atención o servicios dentales relacionados con el tratamiento, la prevención o el alivio del dolor o de la disfunción de la Articulación Temporomandibular y/o de los músculos de la masticación, con excepción de lo específicamente dispuesto en las secciones Beneficios de tratamiento médico de dientes, encías, o articulaciones y huesos mandibulares y Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención).

Esta exclusión no se aplica a la reconstrucción de senos cuando se lleva a cabo luego de una mastectomía, incluida la cirugía en cualquiera de los senos con el fin de lograr o restaurar la simetría. 16) Disfunciones y deficiencias sexuales, con excepción de lo dispuesto para el tratamiento de las afecciones con base orgánica.

13) Servicios y suministros para el tratamiento de los dientes y las encías (excepto en el caso de tumores, la preparación de la mandíbula del Miembro para radioterapia con el fin de tratar el cáncer en la cabeza o el cuello, y los

17) Servicios por Esterilidad, que incluyen lo siguiente: a. Servicios relacionados con las disfunciones y deficiencias sexuales, con excepción de lo dispuesto para el B-66

20) Mamografías, pruebas de Papanicolau u otras pruebas de detección del cáncer de cuello uterino aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA), servicios de planificación familiar y consulta, pruebas de detección del cáncer colorrectal y exámenes anuales para evaluar el estado de salud proporcionados por proveedores no pertenecientes al Plan.

tratamiento de las afecciones con base orgánica. b. Servicios relacionados con los procedimientos brindados a una madre sustituta, o servicios que resulten de estos procedimientos. Sin embargo, si la madre sustituta está inscrita en un plan de salud de Blue Shield of California, los Servicios Cubiertos de atención por embarazo y maternidad para la madre sustituta estarán cubiertos por ese plan de salud.

21) Servicios proporcionados en un Hospital por responsables hospitalarios, médicos residentes, médicos internistas y otros profesionales de la salud en formación.

c. Recolección, compra o almacenamiento de espermatozoides, óvulos o embriones congelados de donantes que no sean el Miembro.

22) Servicios proporcionados por un Pariente Cercano o por una persona que habitualmente reside en el hogar del Miembro.

d. Tratamientos con inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI, por sus siglas en inglés).

23) Servicios proporcionados por una persona o una entidad que no estén autorizadas o certificadas por el estado para proporcionar servicios de atención de la salud, o que no ejerzan dentro del campo de aplicación de dicha autorización o certificación, excepto los servicios recibidos a través del beneficio de Tratamiento de Salud Conductual que se describe en la sección Beneficios de salud mental, de salud conductual y para pacientes con trastornos por el uso de sustancias adictivas.

e. Tratamientos con transferencia intratubárica de zigotos (ZIFT, por sus siglas en inglés) y fecundación in vitro (IVF, por sus siglas en inglés). f. Servicios por Esterilidad que no se indiquen específicamente como un Servicio Cubierto en la sección Beneficios de planificación familiar y para tratar la esterilidad.

24) Masoterapia que no sea parte de servicios de Fisioterapia ni un componente de un plan de tratamiento de rehabilitación de modalidad múltiple.

g. Servicios relacionados con una afección que la persona presupone que podría ocasionar Esterilidad en el futuro, con excepción de lo descrito en los Beneficios para la criopreservación de espermatozoides, ovocitos, tejido ovárico y embriones.

25) Servicios relacionados con actividades profesionales, educativas, recreativas, artísticas, musicales, de danza o de lectura; programas para controlar el peso o programas de ejercicios físicos; asesoramiento nutricional, con excepción de lo específicamente dispuesto en la sección Beneficios de atención de la diabetes. Esta exclusión no se aplicará a los servicios Médicamente Necesarios que por ley Blue Shield debe cubrir en caso de Enfermedades Mentales Graves o Trastornos Emocionales Infantiles Graves.

18) Equipos de control y dispositivos de pruebas para el hogar, con excepción de lo dispuesto específicamente en la sección Beneficios de equipos médicos duraderos. 19) Pruebas genéticas, con excepción de lo descrito en las secciones Beneficios de radiografías, imágenes, anatomía patológica y laboratorio para pacientes ambulatorios y Beneficios de atención por embarazo y maternidad.

26) Terapia o rehabilitación para pacientes con problemas de aprendizaje o de conducta o B-67

30) Artículos para la comodidad del paciente, como teléfonos, televisores, bandejas para huéspedes y artículos de higiene personal.

para el desarrollo de habilidades sociales, o pruebas de inteligencia o de problemas de aprendizaje. Esta exclusión no se aplicará a los servicios Médicamente Necesarios que por ley Blue Shield debe cubrir en caso de Enfermedades Mentales Graves o Trastornos Emocionales Infantiles Graves.

31) Suministros desechables de uso hogareño, como apósitos, gasa, cinta adhesiva, antisépticos, vendajes, vendas elásticas, y pañales, empapadores y otros suministros para la incontinencia, con excepción de lo específicamente dispuesto en las secciones Beneficios de equipos médicos duraderos, Beneficios de atención de la salud a domicilio, Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales o Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.

27) Servicios de carácter Experimental o de Investigación, excepto los servicios para los Miembros que hayan sido aceptados en un ensayo clínico aprobado, como se indica en la sección Beneficios de ensayos clínicos para tratar el cáncer o afecciones potencialmente mortales. 28) Fármacos, medicamentos, suplementos, pruebas, vacunas, dispositivos, materiales radioactivos y cualquier otro servicio que no pueda comercializarse legalmente sin la aprobación de la FDA de los Estados Unidos, excepto que se indique lo contrario. Sin embargo, los fármacos y medicamentos que hayan recibido la aprobación de la FDA para su comercialización para uno o más usos no se rechazarán sobre la base de que se los receta para un uso ajeno al indicado en la etiqueta, siempre y cuando se cumplan las condiciones estipuladas en la Sección 1367.21 del California Health and Safety Code (Código de Salud y Seguridad de California).

32) Servicios por los cuales el Miembro no tiene la obligación legal de pagar o servicios por los que no se cobra cargo alguno. 33) Servicios relacionados con cualquier lesión o enfermedad que ocurra durante un empleo, o como consecuencia de este, por el cual se percibe un salario, sueldo o ganancia, en caso de que dicha lesión o enfermedad esté cubierta por alguna ley de compensación por accidentes de trabajo, ley sobre enfermedades derivadas del trabajo u otra legislación semejante. Sin embargo, si Blue Shield paga por estos servicios, podrá establecer un derecho de retención sobre otros beneficios hasta la cantidad pagada por Blue Shield para el tratamiento de dicha lesión o enfermedad.

29) Suministros o equipos médicos no recetados (de venta libre), como monitores de saturación de oxígeno, rodilleras ortopédicas profilácticas y sillas de baño, que se pueden comprar sin la receta de un proveedor autorizado (aunque un proveedor autorizado expida una receta para un artículo no recetado), con excepción de lo dispuesto específicamente en las secciones Beneficios de salud preventiva, Beneficios de atención de la salud a domicilio, Beneficios de infusión y de inyección a domicilio, Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales, Beneficios de atención de la diabetes, Beneficios de equipos médicos duraderos y Beneficios de dispositivos protésicos.

34) Manipulación y ajuste de la columna vertebral, con excepción de lo específicamente dispuesto en la sección Beneficios de profesionales (que no sean Beneficios de Salud Mental, de Salud Conductual y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas) de los Beneficios del Plan. 35) Servicios de traslado que no estén estipulados en la sección Beneficios de ambulancia de los Beneficios del Plan. 36) Servicios (incluidos los servicios de cuidados para pacientes terminales brindados por una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales) que no sean proporcionados, recetados, derivados o B-68

asesores médicos, comités de revisión de expertos de asociaciones profesionales u Hospitales, y otros asesores.

autorizados como se describe aquí, con excepción de las visitas a especialistas de Access+ Specialist, los servicios de obstetricia/ginecología (OB/GYN) suministrados por un obstetra/ginecólogo o un Médico familiar que pertenezca al mismo Grupo Médico/IPA que el Médico Personal, los Servicios de Emergencia o los Servicios Urgentes, como se dispone en las secciones Beneficios de la sala de emergencias y Beneficios de servicios urgentes de los Beneficios del Plan.

Limitaciones para la concurrencia de coberturas Miembros que reúnen los requisitos necesarios para acceder a Medicare 1) Blue Shield brindará los beneficios antes que Medicare en los siguientes casos: a) El Miembro puede acceder a Medicare porque tiene la edad requerida, si el suscriptor trabaja activamente en un grupo que tiene 20 o más empleados (tal como se define en las leyes sobre pagador secundario de Medicare).

37) Servicios de Salud Mental y Tratamiento de Salud Conductual para pacientes internados, Servicios de Salud Mental y Tratamiento de Salud Conductual que No Son de Rutina para Pacientes Ambulatorios, y Servicios para Pacientes Ambulatorios con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, a menos que estén autorizados por el Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés).

b) El Miembro puede acceder a Medicare porque tiene una discapacidad, si el suscriptor cuenta con la cobertura de un grupo que tiene 100 o más empleados (tal como se define en las leyes sobre pagador secundario de Medicare).

38) Medicamentos despachados por un Médico o por el consultorio de un Médico para uso ambulatorio.

c) El Miembro puede acceder a Medicare únicamente porque sufre de insuficiencia renal terminal, durante los primeros 30 meses en que el Miembro reúne los requisitos necesarios para recibir los beneficios de Medicare por insuficiencia renal terminal.

39) Servicios que no se indiquen específicamente como un Beneficio. Consulte la sección Proceso de reclamos para obtener información sobre cómo presentar un reclamo, el derecho del Miembro a pedir asistencia del Department of Managed Health Care (Departamento de Atención de la Salud Administrada) y el derecho del Miembro a una revisión médica independiente.

2) Blue Shield brindará los beneficios después que Medicare en los siguientes casos: a) El Miembro puede acceder a Medicare porque tiene la edad requerida, si el suscriptor trabaja activamente en un grupo que tiene menos de 20 empleados (tal como se define en las leyes sobre pagador secundario de Medicare).

Exclusión por necesidad médica Los Beneficios de este Plan se proporcionan solamente para los servicios que son Médicamente Necesarios. El hecho de que un Médico u otro proveedor puedan recetar, indicar, recomendar o autorizar un servicio o suministro no significa que este sea Médicamente Necesario, aunque no se especifique como una exclusión o limitación. Blue Shield se reserva el derecho a revisar todas las reclamaciones para determinar si un servicio o suministro es Médicamente Necesario; para evaluar dichas reclamaciones, puede usar los servicios de

b) El Miembro puede acceder a Medicare porque tiene una discapacidad, si el suscriptor cuenta con la cobertura de un grupo que tiene menos de 100 empleados (tal como se define en las leyes sobre pagador secundario de Medicare). c) El Miembro puede acceder a Medicare únicamente porque sufre de insuficiencia B-69

renal terminal, después de los primeros 30 meses en que el Miembro reúne los requisitos necesarios para recibir los beneficios de Medicare por insuficiencia renal terminal.

Blue Shield habría pagado si el Miembro no hubiera reunido los requisitos necesarios para recibir los beneficios de esa cobertura (sobre la base del valor razonable o de los Cargos Permitidos de Blue Shield).

d) El Miembro está jubilado y tiene 65 años de edad o más.

Si tiene alguna pregunta sobre cómo Blue Shield coordina los beneficios de los planes grupales en los casos descritos anteriormente, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente.

Cuando Blue Shield brinde los beneficios después que Medicare, los beneficios combinados de Medicare y del plan grupal de Blue Shield podrán ser más bajos, pero no excederán los Cargos Permitidos de Medicare. No se aplicarán el Deducible ni los Copagos o Coseguros del plan grupal de Blue Shield.

Excepción para otra cobertura Los Proveedores del Plan pueden obtener un reembolso de otros pagadores externos por el saldo de los cargos razonables por los servicios brindados en virtud de este Plan.

Miembros que reúnen los requisitos necesarios para acceder a Medi-Cal

Revisión de reclamaciones y servicios

Medi-Cal siempre brinda los beneficios en última instancia.

Blue Shield se reserva el derecho a revisar todas las reclamaciones y servicios para determinar si se aplica alguna exclusión o limitación. Para evaluar las reclamaciones, Blue Shield puede usar los servicios de asesores médicos, comités de revisión de expertos de asociaciones profesionales u Hospitales, y otros asesores.

Veteranos que cumplen con los requisitos exigidos Si el Miembro es un veterano que cumple con los requisitos exigidos, Blue Shield pagará el valor razonable o los Cargos Permitidos de Blue Shield por los Servicios Cubiertos que se brinden en un centro de atención de la Veterans Administration (Administración de Veteranos) para tratar una afección que no esté relacionada con el servicio militar. Si el Miembro es un veterano que cumple con los requisitos exigidos y no está en servicio activo, Blue Shield pagará el valor razonable o los Cargos Permitidos de Blue Shield por los Servicios Cubiertos que se brinden en un centro de atención del Department of Defense (Departamento de Defensa), incluso si se brindan para tratar afecciones relacionadas con el servicio militar.

Reducciones: responsabilidad de terceros Si un Miembro sufre una lesión o se enferma debido a la acción u omisión de otra persona o entidad, y Blue Shield paga los Beneficios para dicha lesión o enfermedad, el Miembro debe aceptar las disposiciones que se describen a continuación. Asimismo, el Miembro debe aceptar estas disposiciones si sufre una lesión sin que otra persona tenga responsabilidad y recibe (o tiene derecho a recibir) una indemnización de otra fuente, y Blue Shield paga los Beneficios para dicha lesión.

Miembros con cobertura de otro organismo gubernamental

1) Todas las indemnizaciones que el Miembro o sus representantes obtengan (ya sea por medio de un litigio, un acuerdo, un seguro, etc.), independientemente de cómo se hayan descrito o designado, deberán utilizarse para reembolsarle a Blue Shield la totalidad de los Beneficios que Blue Shield pagó. La parte de la indemnización que le corresponda a Blue Shield se extiende únicamente a la

Si el Miembro tiene derecho a recibir beneficios por parte de cualquier otro organismo gubernamental federal o estatal, o por parte de una municipalidad, un condado o cualquier otra subdivisión política, los beneficios combinados de esa cobertura y de este plan grupal de Blue Shield serán equivalentes, pero no superiores, a lo que B-70

derecho de retención de primer grado respecto de los ingresos que se deriven de la demanda del Miembro, a fin de obtener un reembolso por la cantidad total que Blue Shield pagó o pagará en concepto de Beneficios. La cantidad que Blue Shield reclame como restitución, reembolso u otro resarcimiento disponible se calculará de acuerdo con lo estipulado en la Sección 3040 del California Civil Code (Código Civil de California).

cantidad de Beneficios que haya pagado o que pagará al Miembro o sus representantes. A los fines de esta disposición, los representantes del Miembro incluyen, si corresponde, los herederos, administradores, representantes legales, padres (si el Miembro es menor de edad), sucesores o cesionarios del Miembro. Este es el derecho de recuperación de Blue Shield.

Blue Shield podrá solicitar que el Miembro firme un acuerdo de reembolso que cumpla con la presente disposición.

2) En virtud del derecho de recuperación, Blue Shield tiene derecho a obtener un reembolso por los pagos de Beneficios que haya realizado, incluso si la indemnización recibida por el Miembro no constituye un resarcimiento completo y satisfactorio por los daños sufridos. El derecho de recuperación de Blue Shield no está sujeto a ninguna reducción por honorarios de abogados y costos estipulados en doctrinas de fondo común o cualquier otra doctrina.

Además, si el Miembro recibió servicios de un Hospital participante para tratar dichas lesiones o enfermedades, el Hospital tiene derecho a cobrarle al Miembro la diferencia entre la cantidad pagada por Blue Shield y los cargos razonables y necesarios del Hospital por esos servicios cuando el Miembro reciba el pago o el reembolso por los gastos médicos. El derecho del Hospital a cobrar deberá basarse en lo que establece la Sección 3045.1 del California Civil Code.

3) Blue Shield no reducirá la parte que le corresponda de ninguna indemnización, a menos que, según el propio criterio de Blue Shield, Blue Shield acepte por escrito una reducción debido a que (1) el Miembro no recibe la cantidad total por los daños que reclamó, o (2) el Miembro tuvo que pagar los honorarios de abogados.

SI ESTE PLAN FORMA PARTE DE UN PLAN DE BENEFICIOS SOCIALES PARA EMPLEADOS QUE ESTÁ SUJETO A LAS DISPOSICIONES DE LA EMPLOYEE RETIREMENT INCOME SECURITY ACT (ERISA, LEY DE SEGURIDAD DE LOS INGRESOS DE JUBILACIÓN DE LOS EMPLEADOS) DE 1974, EL MIEMBRO TAMBIÉN DEBERÁ REALIZAR LO SIGUIENTE:

4) El Miembro debe colaborar con todo lo que sea razonablemente necesario para ayudar a Blue Shield a ejercer su derecho de recuperación. El Miembro no debe tomar ninguna medida que pueda perjudicar el derecho de recuperación de Blue Shield.

1) Asegurarse de que toda indemnización permanezca separada y apartada de cualquier otro fondo o de los bienes generales del Miembro, y acordar por escrito que la porción de cualquier indemnización que deba utilizarse para cumplir con el derecho de retención o cualquier otro derecho de recuperación de Blue Shield se depositará en un fideicomiso para beneficio exclusivo de Blue Shield hasta el momento en que se transfiera a Blue Shield.

Si el Miembro efectivamente reclama un resarcimiento por los daños sufridos a raíz de la lesión o enfermedad, el Miembro debe comunicarle inmediatamente a Blue Shield que ha presentado una demanda en contra de un tercero por una afección para la cual Blue Shield ha pagado o podría pagar Beneficios. Además, el Miembro debe procurar que Blue Shield recupere los pagos de Beneficios en los que Blue Shield haya incurrido o deba incurrir, y debe informarle a Blue Shield sobre cualquier indemnización que el Miembro obtenga, ya sea mediante un procedimiento judicial o extrajudicial. Blue Shield puede reclamar un

2) Coordinar todo asesoramiento legal contratado por el Miembro o cualquier otra persona que actúe en su nombre para depositar dicha porción de la indemnización B-71

c) Si los padres están divorciados o separados, no hay una orden judicial y el padre que tiene la custodia no volvió a casarse, pagará primero el plan del padre que tenga la custodia.

a la que Blue Shield tiene derecho en un fideicomiso para beneficio exclusivo de Blue Shield, y para efectuar y facilitar el reembolso de los importes adeudados al plan.

Coordinación de beneficios

d) Si los padres están divorciados o separados, no hay una orden judicial y el padre que tiene la custodia volvió a casarse, el orden de pago será el siguiente:

La coordinación de beneficios (COB, por sus siglas en inglés) se utiliza cuando un Miembro cuenta con cobertura de más de un plan de salud grupal. Los pagos para gastos permitidos se coordinarán entre los dos planes, hasta la cantidad del beneficio máximo que cada plan debe pagar por separado. El sistema de coordinación de beneficios garantiza que los beneficios pagados por varios planes de salud grupales no excedan la totalidad de los gastos permitidos. Además, las normas de este sistema aseguran coherencia al momento de determinar qué plan de salud grupal es el pagador primario y ayudan a evitar demoras en el pago de beneficios. Para determinar en qué orden pagarán los beneficios los dos planes de salud grupales, Blue Shield sigue las normas de coordinación de beneficios que se describen en el Título 28, Sección 1300.67.13, del California Code of Regulations (Código de Regulaciones de California). A continuación se ofrece un resumen de esas normas.

i) El plan del padre que tenga la custodia. ii) El plan del padrastro/madrastra. iii) El plan del padre que no tenga la custodia. 3) Si las normas anteriores no se aplican, pagará primero el plan que haya brindado cobertura al Miembro durante más tiempo. Es posible que se apliquen excepciones en el caso de empleados jubilados o de empleados que hayan sido despedidos. 4) Si Blue Shield es el plan que paga primero, los Beneficios se proporcionarán sin tener en cuenta el otro plan de salud grupal. Si Blue Shield es el plan que paga en segundo lugar y existe un conflicto respecto de qué plan debe pagar primero, o si el plan que paga primero no ha realizado el pago correspondiente en un plazo razonable, Blue Shield proporcionará los Beneficios como si fuera el plan que paga primero.

1) Cuando un plan no tenga una disposición sobre la coordinación de beneficios, ese plan siempre será el primero en proporcionar sus beneficios. De lo contrario, el plan que brinde cobertura al Miembro como empleado proporcionará los beneficios antes que el plan que brinde cobertura al Miembro como Dependiente.

5) Cada vez que Blue Shield realice pagos que excedan la cantidad que debería haber pagado en calidad de pagador primario o secundario, Blue Shield se reservará el derecho a recuperar los pagos en exceso mediante un reintegro por parte del otro plan o de cualquier persona a la que se le hayan realizado dichos pagos.

2) Cobertura para hijos dependientes: a) Si los padres no están divorciados o separados, pagará primero el plan del padre cuya fecha de cumpleaños (mes y día) tenga lugar primero en el año.

Estas normas de coordinación de beneficios no se aplican a los programas incluidos en la sección Limitaciones para la concurrencia de coberturas.

b) Si los padres están divorciados y los términos específicos de la orden judicial establecen que uno de los padres es responsable de los gastos de atención de la salud del niño, pagará primero el plan del padre responsable de dichos gastos.

B-72

que sigan teniendo cobertura después de ese plazo de 31 días, el SHOP debe recibir una solicitud en el plazo de los 60 días posteriores a la fecha de nacimiento, adopción o entrega en adopción. Si ambos integrantes de un matrimonio o de una relación de convivencia en pareja son Empleados o Suscriptores que reúnen las condiciones exigidas, es posible que los hijos cumplan con los requisitos necesarios y puedan inscribirse como Dependientes de uno de dichos integrantes, pero no de ambos. Comuníquese con el SHOP para saber qué documentación debe presentar para inscribir a un hijo.

Condiciones de la cobertura Cumplimiento de los requisitos e inscripción Para poder inscribirse y permanecer inscrito, el Suscriptor debe ser un Empleado que reúna las condiciones exigidas y debe cumplir con todos los requisitos necesarios para acceder a la cobertura estipulados por el Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios (SHOP, por sus siglas en inglés). Para inscribirse en un Plan HMO Network 1 SHOP, el Empleado debe vivir o trabajar en el Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP. Si desea obtener más información sobre los requisitos que deben cumplirse para acceder a este plan de salud, comuníquese con el SHOP o con el Empleador del Suscriptor. Es posible apelar las determinaciones que tome el SHOP respecto del cumplimiento de los requisitos.

En el caso de los hijos Dependientes con discapacidad que están inscritos en el plan y, en circunstancias normales, perderían el derecho a tener este plan de salud únicamente debido a la edad, es posible que puedan seguir teniendo la cobertura si cumplen con los requisitos descritos en la definición de “Dependiente”. Para poder inscribirse en este plan, es necesario que el Empleador participe en el SHOP; por lo tanto, la cobertura de este plan finalizará cuando el Empleador deje de reunir los requisitos exigidos para participar en el SHOP. Si la cobertura del plan finaliza por este motivo, el SHOP notificará a los Empleados antes de que la finalización entre en vigencia y, en ese momento, brindará información sobre otras opciones de cobertura, incluso sobre cómo acceder a una cobertura individual a través de Covered California.

Un Empleado o sus Dependientes pueden inscribirse apenas se determine que el Empleado cumple con los requisitos exigidos o durante el Período de Inscripción Abierta anual del Empleador. En determinadas situaciones, es posible que un Empleado y sus Dependientes cumplan con los requisitos necesarios para acceder a un Período de Inscripción Especial. El Empleado o sus Dependientes pueden inscribirse en el plan de salud ofrecido por el Empleador a través del SHOP únicamente cuando reúnen los requisitos por primera vez (oportunidad inicial) o durante el Período de Inscripción Abierta anual del Empleador, o bien durante un Período de Inscripción Especial.

Bajo la condición de que se cumplan los requisitos descritos en la disposición Continuación de la cobertura grupal de esta Evidencia de cobertura, si corresponde, el Empleado y sus Dependientes podrán continuar teniendo la cobertura grupal de este plan de salud en los casos en que, de otra manera, la cobertura finalizaría.

Para obtener más detalles sobre estos derechos, consulte la definición de los términos “Inscrito tardío” y “Período de Inscripción Especial” en la sección Definiciones. Si desea obtener más información sobre los períodos de inscripción, comuníquese con el SHOP o con Blue Shield.

Fecha de entrada en vigencia de la cobertura Blue Shield notificará a los Empleados/ Suscriptores que reúnan los requisitos necesarios cuál es la fecha de entrada en vigencia de la cobertura para el Empleado y sus Dependientes. La cobertura comenzará a las 12:01 a. m. (hora del Pacífico) de la fecha de entrada en vigencia.

Los hijos Dependientes del Suscriptor, del cónyuge o de la Pareja Conviviente, incluidos los hijos adoptados o entregados en adopción, tendrán derecho a acceder a la cobertura durante un período de 31 días inmediatamente después de la fecha de nacimiento, adopción o entrega en adopción. Para B-73

Los Dependientes pueden inscribirse en un plazo de 31 días desde la fecha en que el Empleado reunió los requisitos exigidos, para tener la misma fecha de entrada en vigencia de la cobertura que el Empleado. Si se considera que el Empleado o los Dependientes son Inscritos Tardíos, la cobertura entrará en vigencia cuando hayan transcurrido 12 meses desde la fecha en que se presentó una solicitud de cobertura por escrito o durante el siguiente Período de Inscripción Abierta del Empleador, lo que ocurra primero. El SHOP no tendrá en cuenta las solicitudes que se presenten para obtener una fecha de entrada en vigencia anterior, a menos que el Empleado o los Dependientes cumplan con los requisitos para acceder a un Período de Inscripción Especial.

Primas (cuotas) Las Primas mensuales para un Suscriptor y cualquier Dependiente inscrito se indican en el Contrato. El SHOP informará cuándo vencen las Primas y cuándo deben realizarse los pagos para que la cobertura siga vigente. El Empleador le pagará al SHOP todas las Primas que se requieran para la cobertura del Suscriptor y los Dependientes, y el SHOP transferirá el pago de las Primas a Blue Shield. Las cantidades que el Suscriptor deba aportar serán determinadas por el Empleador. Las tarifas del Empleador no cambiarán durante el período de validez del Contrato; el período de validez es de 12 meses desde la fecha de entrada en vigencia de la cobertura del Empleador que reúne los requisitos exigidos. Cuando haya cambios en las Primas, el Empleador recibirá un aviso por lo menos 60 días antes de que se efectúe el cambio. Luego, el Empleador le avisará al Suscriptor de inmediato.

En general, si el Empleado o los Dependientes son Inscritos Tardíos que cumplen con los requisitos para acceder a un Período de Inscripción Especial, y el pago de la Prima se realiza o se envía (según fecha del matasellos) entre el día 1 y el día 15 del mes, la cobertura entrará en vigencia el primer día del mes posterior a la recepción del pago. Si el pago de la Prima se realiza o se envía (según fecha del matasellos) después del día 15 del mes, la cobertura entrará en vigencia el primer día del segundo mes posterior a la recepción del pago.

La cantidad que el Suscriptor debe aportar podría modificarse durante el período de validez del contrato si (a) el Empleador cambia la cantidad que sus Empleados deben pagar por la cobertura; (b) el Suscriptor da de alta o de baja a un Dependiente en la cobertura; (c) el Suscriptor se muda a otra región geográfica (según las áreas clasificadas o “rating areas”); o (d) el Suscriptor se inscribe en el plan en un momento que no está comprendido en el Período de Inscripción Abierta. Póngase en contacto con el SHOP o con el Empleador para saber cuándo entrarán en vigor los cambios en los aportes.

Sin embargo, si el Inscrito Tardío cumple con los requisitos para acceder a un Período de Inscripción Especial, ya sea por un nacimiento o adopción, por obtención de una tutela o por matrimonio o acuerdo de convivencia en pareja, y el Empleado solicita la inscripción en el transcurso de los 60 días posteriores al evento, la fecha de entrada en vigencia de la inscripción se determinará de la siguiente manera:

Período de gracia Después del pago de la primera Prima, el Titular del Contrato tiene derecho a un período de gracia de 30 días para pagar las Primas que adeude. El Contrato seguirá vigente durante dicho período de gracia. No obstante, el Titular del Contrato será responsable de pagar las Primas que se acumulen mientras el Contrato siga vigente.

1) En caso de nacimiento, adopción, entrega en adopción u obtención de una tutela, la cobertura entrará en vigencia el día de dicho nacimiento, adopción, entrega en adopción u orden judicial que otorga la tutela. 2) En caso de matrimonio o acuerdo de convivencia en pareja, la cobertura entrará en vigencia el día en que se celebre el acuerdo de convivencia en pareja.

Cambios en el plan Los Beneficios y los términos de este plan de salud, que incluyen, entre otros, Servicios Cubiertos, Deducibles, Copagos, Coseguros y cantidades de B-74

Desembolso Máximo anuales, pueden cambiar en cualquier momento. Blue Shield notificará todo cambio por escrito con un mínimo de 60 días de anticipación.

denominada Continuación de la cobertura grupal, ningún Miembro tiene derecho a recibir los Beneficios de este plan de salud después de la finalización de la cobertura.

Los Beneficios para servicios o suministros proporcionados el día de entrada en vigencia de algún cambio en los Beneficios, o después, se brindarán de acuerdo con dicho cambio.

Cancelación a pedido del miembro El Miembro puede cancelar la cobertura, incluso si decide cancelarla porque obtuvo otra cobertura esencial mínima; en ese caso, debe avisar al SHOP o a Blue Shield con 14 días de anticipación. Si la cobertura finaliza por pedido del Miembro, la cobertura terminará a las 11:59 p. m. (hora del Pacífico) de (a) la fecha de cancelación especificada por el Miembro, si el Miembro avisó con 14 días de anticipación; (b) la fecha en que se cumpla un plazo de 14 días posteriores a la fecha en que se solicitó la cancelación, si el Miembro avisó con menos de 14 días de anticipación; o (c) la fecha que Blue Shield determine, si el Miembro avisó con menos de 14 días de anticipación y solicitó que la finalización entrara en vigencia antes de lo estipulado. Si el Miembro acaba de reunir los requisitos necesarios para acceder a la cobertura de Medi-Cal, del Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP, Children's Health Insurance Program) o del plan de salud básico (si está disponible un plan de salud básico en el área de servicio de Covered California), el último día de cobertura será el día previo al comienzo de dicha cobertura.

Renovación del contrato grupal de servicios de salud Este Contrato tiene un período de validez de 12 meses desde la fecha de entrada en vigencia de la cobertura del Empleador que reúne los requisitos exigidos. Mientras el Empleador siga participando en el SHOP, los Empleados y los Dependientes podrán realizar cambios en la cobertura durante el Período de Inscripción Abierta anual, que comenzará 30 días antes de que finalice el período de validez. El Empleador se encargará de notificar la fecha del Período de Inscripción Abierta anual. Blue Shield ofrecerá la renovación del Contrato Grupal de Servicios de Salud del Empleador, excepto en cualquiera de las siguientes situaciones: 1) No se pagan las Primas. 2) Hay fraude, tergiversación u omisiones. 3) No se cumple con las normas correspondientes de Blue Shield que reglamentan el cumplimiento de los requisitos, la participación y los aportes.

Cancelación de la inscripción del miembro por parte del SHOP o de Blue Shield

4) Blue Shield da por terminado el tipo de plan.

El SHOP o Blue Shield pueden cancelar la cobertura de este plan de salud para un Miembro en los siguientes casos:

5) El Empleador se traslada fuera de California. 6) El Empleador es una asociación y cesa la membresía con la asociación.

1) El Miembro ya no reúne los requisitos necesarios para acceder a la cobertura de este plan de salud.

7) El Empleador deja de cumplir con los requisitos necesarios para adquirir esta cobertura a través del SHOP.

2) El Empleador no paga las Primas por la cobertura del Miembro.

Finalización de los beneficios (cancelación o rescisión de la cobertura)

3) Este plan de salud ha sido finalizado o suspendido. 4) El Suscriptor decidió cambiar de plan de salud durante el Período de Inscripción Abierta anual o durante el Período de Inscripción Especial.

Excepto en los casos contemplados expresamente en la disposición denominada Extensión de beneficios y, si corresponde, en la disposición B-75

Blue Shield puede cancelar la cobertura del Suscriptor y de cualquier Dependiente como consecuencia de cualquiera de las acciones enumeradas a continuación. En ese caso, la cancelación entrará en vigencia inmediatamente a partir del momento en que se notifique por escrito al Suscriptor y al Empleador.

Cancelación por parte del empleador El Empleador puede cancelar este plan de salud en cualquier momento, siempre y cuando avise por escrito al SHOP, a todos los Empleados y a Blue Shield. La cancelación entrará en vigencia al momento de recepción del aviso o en una fecha posterior especificada en dicho aviso.

1) Proporcionar información esencial falsa o engañosa en la solicitud de inscripción o de cualquier otra manera al SHOP, al Empleador o a Blue Shield. Consulte la disposición denominada Cancelación o rescisión por fraude o por tergiversaciones intencionales de hechos materiales.

Cancelación debido a falta de pago de las primas por parte del empleador: Avisos Blue Shield o el SHOP pueden cancelar este plan de salud por falta de pago de las Primas. Si el Empleador no paga las Primas obligatorias antes del vencimiento, la cobertura finalizará conforme a las normas estipuladas por el SHOP. El Empleador será responsable de pagar todas las Primas que se acumulen mientras esta cobertura siga vigente, incluso aquellas que se acumulen durante el período de gracia. Blue Shield le enviará al Empleador un Aviso de Cancelación por correo postal (o un aviso en el que se confirme la finalización de la cobertura). El Empleador debe proporcionar a los Empleados inscritos una copia del aviso en el que se confirma la finalización de la cobertura.

2) Permitir que un tercero (que no sean el Suscriptor ni los Dependientes) utilice la tarjeta de identificación de un Miembro para obtener Servicios Cubiertos. 3) Obtener o intentar obtener Servicios Cubiertos especificados en el Contrato Grupal de Servicios de Salud por medio de información falsa, sustancialmente engañosa o fraudulenta, o mediante acciones u omisiones. Si el Empleador no cumple con las normas correspondientes del Contrato que reglamentan el cumplimiento de los requisitos, la participación y los aportes, Blue Shield cancelará esta cobertura después de notificar por escrito al Empleador con 30 días de anticipación.

Cancelación o rescisión por fraude o por tergiversaciones intencionales de hechos materiales

Blue Shield cumplirá con todas las reclamaciones por Servicios Cubiertos brindados antes de la fecha de entrada en vigencia de la cancelación.

Blue Shield puede cancelar o rescindir el Contrato si determina que hubo fraude o tergiversaciones intencionales de hechos materiales por parte del Empleador, o bien, en lo que respecta a la cobertura de Empleados o Dependientes, si determina que hubo fraude o tergiversaciones intencionales de hechos materiales por parte del Empleado, un Dependiente o su representante. Toda rescisión anula el Contrato en forma retroactiva, como si jamás hubiera estado en vigencia; Blue Shield notificará al Empleador por escrito antes de determinar cualquier rescisión.

Consulte la disposición denominada Finalización de los beneficios (cancelación o rescisión de la cobertura) para obtener información sobre la finalización de la cobertura por fraude o por tergiversaciones intencionales de hechos materiales.

En el caso de que Blue Shield o el Empleador cancelen o rescindan el contrato, será responsabilidad del Empleador notificar a cada uno de los Empleados inscritos acerca de dicha cancelación o rescisión. La cancelación entrará en vigencia en el momento en que se reciba la

El Empleador recibirá un reembolso por todas las Primas que le haya pagado a Blue Shield para cubrir un período posterior a la fecha de cancelación. Asimismo, el Empleador será responsable ante Blue Shield por las Primas adeudadas antes de la fecha de cancelación.

B-76

cumple 26 años de edad deja de reunir los requisitos necesarios para acceder a la cobertura el día previo a su cumpleaños número 26, a menos que el hijo Dependiente sufra una discapacidad y cumpla con los requisitos exigidos para seguir teniendo la cobertura, tal como se describe en la definición del término “Dependiente”.

notificación o en cualquier fecha posterior que se especifique en la notificación. Si un Miembro está hospitalizado o se encuentra bajo tratamiento por una afección existente, y el Contrato es cancelado por cualquier razón, incluso por falta de pago de las Primas, no se brindarán Beneficios a menos que el Miembro obtenga una extensión de beneficios. (Para obtener más información, consulte la disposición denominada Extensión de beneficios).

Además, si Blue Shield no recibe una solicitud por escrito para agregar a un recién nacido o a un niño entregado en adopción en un plazo de 60 días después del nacimiento o entrega en adopción del Dependiente, los Beneficios de este plan de salud para ese niño finalizarán a las 11:59 p. m. (hora del Pacífico) del 31.º día posterior a dicho nacimiento o entrega en adopción.

Fecha de finalización de la cobertura La cobertura del Suscriptor y todos sus Dependientes finalizará a las 11:59 p. m. (hora del Pacífico) del día en que tenga lugar cualquiera de las siguientes situaciones (la que ocurra primero): (1) el día en que se discontinúa el Contrato Grupal de Servicios de Salud del Empleador; (2) el último día del mes en que finaliza el empleo del Suscriptor, a menos que Blue Shield y el Empleador hayan acordado una fecha diferente; (3) el día indicado en el aviso que se le envía al Empleador para confirmar la finalización de la cobertura (consulte la sección Cancelación debido a falta de pago de las primas por parte del empleador: Avisos); o (4) el último día del mes siguiente al mes en que el SHOP notifica que el Suscriptor y los Dependientes no reúnen los requisitos necesarios para acceder a la cobertura del SHOP, excepto en los casos que se describen a continuación.

Si el Suscriptor deja de trabajar por jubilación, discapacidad, licencia, suspensión temporal o cese del empleo, el Suscriptor debe comunicarse con el Empleador o con el SHOP para obtener información sobre las opciones para seguir teniendo la cobertura grupal o las opciones de cobertura individual. Si el Empleador está sujeto al cumplimiento de la California Family Rights Act (Ley de Derechos de la Familia de California) de 1991 y/o la ley federal Family & Medical Leave Act (Ley de Ausencia Familiar y Médica) de 1993, y la licencia aprobada es una licencia familiar que cumple con los términos de las leyes mencionadas, el Suscriptor podrá mantener la cobertura en vigor si paga las Primas correspondientes al período de tiempo especificado en dichas leyes. El Empleador será el único responsable de notificar al Empleado acerca de la disponibilidad y la duración de las licencias familiares.

Aun en el caso de que el Suscriptor siga teniendo la cobertura, la cobertura de sus Dependientes puede finalizar si un Dependiente deja de reunir los requisitos necesarios. Un cónyuge Dependiente deja de reunir los requisitos necesarios para acceder a la cobertura en caso de separación legal del Suscriptor, entrada en vigor de una sentencia de divorcio definitiva, o anulación o disolución del matrimonio con el Suscriptor. La cobertura finaliza el último día del mes en el que el cónyuge Dependiente deja de reunir los requisitos necesarios. Una Pareja Conviviente Dependiente deja de reunir los requisitos necesarios para acceder a la cobertura cuando se pone fin a la convivencia en pareja. La cobertura finaliza el último día del mes en el que la Pareja Conviviente deja de reunir los requisitos necesarios. Un hijo Dependiente que

Reincorporaciones Si el Suscriptor ha estado haciendo aportes para la cobertura del Suscriptor y los Dependientes, y decide voluntariamente cancelar dicha cobertura, el Suscriptor debe comunicarse con el Empleador para conocer las opciones de reincorporación. Si no está disponible la opción de reincorporación, es posible que el Suscriptor tenga derecho a reinscribirse si él o sus Dependientes cumplen con los requisitos exigidos para acceder a un Período de Inscripción Especial (consulte el término “Período de Inscripción Especial” en la sección B-77

Definiciones). El Suscriptor o sus Dependientes también pueden inscribirse durante el Período de Inscripción Abierta anual. Las inscripciones que se realicen durante un Período de Inscripción Especial o el Período de Inscripción Abierta anual no se consideran reincorporaciones y pueden estar sujetas a brechas de cobertura.

De acuerdo con la ley COBRA y sus enmiendas y con la ley Cal-COBRA, un Miembro puede optar por continuar con la cobertura grupal de este Plan si el Miembro perdería la cobertura debido a una Circunstancia Habilitante que ocurra mientras el Titular del Contrato está sujeto al cumplimiento de las disposiciones sobre continuación de la cobertura grupal de las leyes COBRA o Cal-COBRA. Los beneficios estipulados en la continuación de la cobertura grupal serán idénticos a los beneficios que se le proporcionarían al Miembro si la Circunstancia Habilitante no hubiera ocurrido (incluido cualquier cambio en dicha cobertura).

Extensión de beneficios Si un Miembro sufre una Discapacidad Total mientras cuenta con la cobertura vigente de este plan de salud y sigue sufriendo dicha Discapacidad Total al momento de la finalización del Contrato, Blue Shield extenderá los Beneficios, sujetos a todas las limitaciones y restricciones, para los Servicios Cubiertos y los suministros que estén directamente relacionados con la afección, enfermedad o lesión que originó dicha Discapacidad Total, hasta el día en que tenga lugar cualquiera de las siguientes situaciones (la que ocurra primero): (1) el día en que se cumpla un período de doce meses desde la fecha de finalización de la cobertura; (2) el día en que el Miembro cubierto deje de sufrir la Discapacidad Total; o (3) el día en que una nueva aseguradora comience a brindar cobertura al Miembro.

El Miembro no tendrá derecho a recibir los beneficios contemplados en la ley Cal-COBRA si, al momento en que ocurre la circunstancia habilitante, dicho Miembro tiene derecho a los beneficios contemplados en el Título XVIII de la Social Security Act (Ley de Seguro Social o “Medicare”) o si tiene la cobertura de otro plan de salud grupal. De acuerdo con la ley COBRA, el Miembro tiene derecho a recibir los beneficios si en el momento en que ocurre la circunstancia habilitante dicho Miembro tiene derecho a acceder a Medicare o tiene la cobertura de otro plan de salud grupal. No obstante, si el derecho a acceder a Medicare o la cobertura del otro plan de salud grupal surgen después de que haya comenzado la cobertura de COBRA, no seguirán en vigor.

No se otorgarán extensiones, a menos que Blue Shield reciba un certificado del Médico por escrito en el que conste dicha Discapacidad Total en un plazo de 90 días desde la fecha en que finalizó la cobertura y, posteriormente, en los intervalos razonables que Blue Shield determine.

Circunstancia habilitante

Continuación de la cobertura grupal

Una Circunstancia Habilitante es toda pérdida de cobertura como consecuencia de cualquiera de las situaciones que se describen a continuación.

Revise sus opciones detenidamente antes de renunciar a esta cobertura.

1) Con respecto al Suscriptor: a) Cese del empleo (excepto que el cese del empleo se deba a una falta de conducta grave).

Todo Suscriptor puede continuar teniendo la cobertura de este plan de salud grupal si su Empleador está sujeto al cumplimiento del Título X de la Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA, Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria) y sus enmiendas, o de la California Continuation Benefits Replacement Act (Cal-COBRA, Ley Modificatoria sobre la Continuación de Beneficios de California). El Empleador del Suscriptor puede proporcionar más información.

b) Reducción de las horas de trabajo a menos de la cantidad de horas que se exigen para poder acceder a la cobertura. 2) Con respecto al cónyuge Dependiente o Pareja Conviviente Dependiente y a los hijos Dependientes: (Los hijos [naturales o adoptados] que el Suscriptor o la Pareja Conviviente tengan B-78

4) Con respecto a cualquiera de los mencionados: Cualquier otra Circunstancia Habilitante que se agregue al Título X de la ley COBRA o a la ley Cal-COBRA.

durante un período de continuación de beneficios en virtud de la ley COBRA o la ley Cal-COBRA podrán agregarse como Dependientes de inmediato, siempre y cuando el Titular del Contrato sea debidamente notificado acerca de dicho nacimiento o entrega en adopción, y los hijos se inscriban en un plazo de 30 días posteriores al nacimiento o entrega en adopción).

Notificación sobre una circunstancia habilitante 1) Con respecto a los inscritos en COBRA: En caso de divorcio, separación legal o pérdida de la condición de Dependiente de un hijo en virtud de este plan, el Miembro tiene la responsabilidad de notificar al Empleador en un plazo de 60 días posteriores a: (1) la fecha en que se produjo la Circunstancia Habilitante, o (2) la fecha en que la cobertura de este plan habría finalizado debido a una Circunstancia Habilitante (lo que ocurra último).

a) Fallecimiento del Suscriptor. b) Cese del empleo del Suscriptor (excepto que el cese del empleo se deba a una falta de conducta grave del Suscriptor). c) Reducción de las horas de trabajo del Suscriptor a menos de la cantidad de horas que se exigen para poder acceder a la cobertura.

El Empleador tiene la responsabilidad de notificar al administrador de COBRA (o al administrador del plan si el Empleador no cuenta con un administrador de COBRA) en caso de fallecimiento, cese del empleo o reducción de horas de trabajo del Suscriptor, derecho del Suscriptor a acceder a Medicare, o solicitud de un concurso de acreedores por parte del Empleador en virtud del Título XI del United States Code (Código de los Estados Unidos).

d) Divorcio o separación legal entre el Suscriptor y el cónyuge Dependiente, o fin de la convivencia en pareja. e) Derecho del Suscriptor a acceder a los beneficios conforme al Título XVIII de la Social Security Act (Ley de Seguro Social o “Medicare”). f) Pérdida de la condición de Dependiente de un hijo Dependiente en virtud de este Plan.

Cuando se notifique al administrador de COBRA que se produjo una Circunstancia Habilitante, el administrador de COBRA enviará por correo postal prioritario, en un plazo de 14 días, un aviso escrito al Miembro para informarle su derecho a continuar con la cobertura grupal de este plan. Luego, el Miembro deberá notificar su decisión al administrador de COBRA en un plazo de 60 días posteriores a (1) la fecha del aviso en el que se le informa al Miembro su derecho a continuar con la cobertura grupal, o (2) la fecha de finalización de la cobertura debido a una Circunstancia Habilitante (lo que ocurra último).

Las Parejas Convivientes y los hijos Dependientes de las Parejas Convivientes no pueden decidir inscribirse en COBRA por su cuenta. Podrán acceder a COBRA únicamente si el Suscriptor decide inscribirse. Las Parejas Convivientes y los hijos Dependientes de las Parejas Convivientes sí pueden decidir inscribirse en Cal-COBRA por su cuenta. 3) En el caso de COBRA únicamente, con respecto a un Suscriptor que tiene cobertura como jubilado, y al cónyuge Dependiente y los hijos Dependientes de dicho Suscriptor jubilado: Solicitud de un concurso de acreedores por parte del Empleador en virtud del Título XI del United States Code (Código de los Estados Unidos) del 1 de julio de 1986 en adelante.

Si el Miembro no le envía la notificación correspondiente al administrador de COBRA en un plazo de 60 días, la cobertura del B-79

el día en que el Miembro habría perdido la cobertura debido a una Circunstancia Habilitante.

Miembro finalizará el día en que el Miembro habría perdido la cobertura debido a una Circunstancia Habilitante.

Si este plan reemplaza un plan grupal anterior que estaba en vigencia con el Empleador, y el Miembro optó por la cobertura continuada de Cal-COBRA mientras tenía el plan anterior, el Miembro puede optar por continuar con la cobertura de este plan durante el tiempo restante del período en que el Miembro podría haber continuado con la cobertura del plan anterior, siempre y cuando el Miembro notifique a Blue Shield en un plazo de 30 días posteriores a la recepción del aviso de finalización del plan grupal anterior.

2) Con respecto a los inscritos en Cal-COBRA: El Miembro tiene la responsabilidad de notificar a Blue Shield por escrito en caso de fallecimiento del Suscriptor, derecho del Suscriptor a acceder a Medicare, divorcio, separación legal, fin de la convivencia en pareja o pérdida de la condición de Dependiente de un hijo en virtud de este plan. Dicha notificación deberá enviarse en un plazo de 60 días posteriores a (1) la fecha en que se produjo la Circunstancia Habilitante, o (2) la fecha en que la cobertura de este plan habría finalizado debido a una Circunstancia Habilitante (lo que ocurra último). Si no se envía dicha notificación en un plazo de 60 días, el Miembro no tendrá derecho a recibir una cobertura continuada de Cal-COBRA.

Duración y extensión de la cobertura grupal continuada Los inscritos en Cal-COBRA tendrán derecho a continuar con la cobertura de Cal-COBRA en virtud de este plan por un período máximo de 36 meses, independientemente de cuál sea la Circunstancia Habilitante.

El Empleador tiene la responsabilidad de notificar a Blue Shield por escrito acerca del cese del empleo o la reducción de horas de trabajo del Suscriptor, en un plazo de 30 días posteriores a la Circunstancia Habilitante.

Los inscritos en COBRA que alcancen el máximo de 18 meses o de 29 meses disponible en COBRA pueden optar por continuar con la cobertura de Cal-COBRA por un período máximo de 36 meses desde la fecha en que comenzó la cobertura continuada del Miembro en COBRA. Si se elige la cobertura de Cal-COBRA, esta comenzará después de que finalice la cobertura de COBRA.

Cuando se notifique a Blue Shield que se produjo una Circunstancia Habilitante, Blue Shield enviará por correo postal prioritario, en un plazo de 14 días, un aviso escrito al Miembro para informarle su derecho a continuar con la cobertura grupal de este plan. Luego, el Miembro deberá enviarle un aviso escrito a Blue Shield para informarle que ha optado por la cobertura continuada, en un plazo de 60 días posteriores a (1) la fecha del aviso en el que se le informa al Miembro su derecho a continuar con la cobertura grupal, o (2) la fecha de finalización de la cobertura debido a una Circunstancia Habilitante (lo que ocurra último). Dicho aviso escrito deberá enviarse a Blue Shield por correo postal prioritario o por otro medio que sea seguro.

Nota: Para poder continuar con la cobertura de Cal-COBRA, los inscritos en COBRA deben utilizar toda la cobertura de COBRA a la que tengan derecho. En ningún caso la continuación de la cobertura grupal de COBRA, de Cal-COBRA, o de COBRA y Cal-COBRA combinadas se extenderá por más de tres años desde la fecha en que se produjo la Circunstancia Habilitante que originalmente le dio derecho al Miembro a continuar con la cobertura grupal de este plan. Nota: Las Parejas Convivientes y los hijos Dependientes de las Parejas Convivientes no pueden decidir inscribirse en COBRA por su cuenta. Podrán acceder a COBRA únicamente si el Suscriptor decide inscribirse. Las Parejas

Si el Miembro no le envía el aviso correspondiente a Blue Shield en un plazo de 60 días, la cobertura del Miembro finalizará B-80

Los inscritos en Cal-COBRA deben enviar el pago de las Primas directamente a Blue Shield. La Prima inicial debe pagarse en el transcurso de los 45 días posteriores a la fecha en que el Miembro notificó por escrito al plan acerca de su decisión de continuar con la cobertura, y el pago debe enviarse a Blue Shield por correo postal prioritario o por otro medio que sea seguro. El pago de la Prima debe ser una cantidad suficiente para pagar las primas obligatorias que se adeuden. Si no se envía el pago por la cantidad correspondiente en dicho plazo de 45 días, el Miembro no tendrá derecho a recibir la cobertura continuada.

Convivientes y los hijos Dependientes de las Parejas Convivientes sí pueden decidir inscribirse en Cal-COBRA por su cuenta. Requisitos sobre avisos y notificaciones El Empleador o el administrador de COBRA del Empleador tienen la responsabilidad de notificar a los inscritos en COBRA sobre su posible derecho a continuar con la cobertura de Cal-COBRA al menos 90 días calendario antes de que finalice su cobertura de COBRA. Los inscritos en COBRA pueden comunicarse con Blue Shield para obtener más información sobre la continuación de la cobertura de Cal-COBRA. Si el inscrito reúne los requisitos necesarios y decide continuar con la cobertura de Cal-COBRA, el inscrito debe notificarle a Blue Shield que ha elegido la cobertura de Cal-COBRA al menos 30 días antes de que finalice la cobertura de COBRA.

Fecha de entrada en vigencia de la continuación de la cobertura La continuación de la cobertura comienza el día en que la cobertura del Miembro en virtud de este plan finalizaría si se produjera una Circunstancia Habilitante, y continuará hasta completar el período correspondiente, siempre y cuando la cobertura se elija en forma oportuna y las Primas se paguen puntualmente.

Pago de las primas (cuotas) Las Primas de la cobertura continuada del Miembro serán equivalentes al 102% de la Prima grupal correspondiente si el Miembro está inscrito en COBRA, o al 110% de la Prima grupal correspondiente si el Miembro está inscrito en Cal-COBRA, excepto en el caso de los Miembros que reúnan los requisitos para continuar con la cobertura grupal por hasta 29 meses debido a una determinación del Seguro Social respecto de una discapacidad, en cuyo caso, las Primas para los meses 19 a 29 serán equivalentes al 150% de la Prima grupal correspondiente.

Finalización de la cobertura grupal continuada La continuación de la cobertura grupal finalizará si ocurre cualquiera de las siguientes situaciones antes de que termine el período correspondiente de continuación de la cobertura grupal: 1) Se discontinúa el Contrato Grupal de Servicios de Salud. (Si el Empleador sigue brindando algún plan grupal de beneficios para los empleados, es posible que el Miembro pueda continuar teniendo cobertura de otro plan).

Nota: En el caso de los inscritos en COBRA que reúnan los requisitos para extender la cobertura grupal de COBRA a 29 meses debido a una determinación del Seguro Social respecto de una discapacidad, las Primas de la cobertura de Cal-COBRA para los meses 30 a 36 serán equivalentes al 110% de la Prima grupal correspondiente.

2) El administrador de COBRA, el Empleador o Blue Shield, según corresponda, no reciben puntualmente el pago de la totalidad de las Primas. La cobertura finalizará cuando termine el período para el cual se pagaron las Primas.

Si un Miembro está inscrito en COBRA y aporta al costo de la cobertura, el Empleador será responsable de cobrar y enviar todos los aportes en concepto de Primas a Blue Shield mediante el método y para el período estipulados en este plan.

3) El Miembro tiene cobertura de otro plan de salud grupal. 4) El Miembro tiene derecho a acceder a Medicare.

B-81

5) El Miembro utiliza los servicios de este plan de forma fraudulenta o engañosa.

indican en el cuadro del Área de Servicio del Plan correspondiente a cada condado.

La continuación de la cobertura grupal conforme a COBRA o Cal-COBRA no será finalizada, excepto en los casos descritos en esta disposición. En ningún caso se extenderá la cobertura por más de 36 meses.

Tanto el Suscriptor como los Dependientes que reúnan los requisitos necesarios deben vivir o trabajar en el Área de Servicio del Plan Local Access+ para tener derecho a inscribirse en este Plan y mantener la cobertura del Plan.

Continuación de la cobertura grupal para los Miembros con permiso militar

Responsabilidad de los suscriptores en caso de falta de pago por parte de Blue Shield

La continuación de la cobertura grupal está disponible para los Miembros con permiso militar si el Empleador del Miembro está sujeto al cumplimiento de la Uniformed Services Employment and Re-employment Rights Act (USERRA, Ley de Derechos de Empleo y Reempleo de las Fuerzas Armadas). Los Miembros que estén pensando en ingresar en las Fuerzas Armadas pueden comunicarse con su Empleador para obtener información sobre sus derechos en virtud de la ley USERRA. Los Empleadores tienen la responsabilidad de garantizar el cumplimiento de esta ley y de todas las leyes federales y estatales que rijan para los permisos y licencias, como la California Family Rights Act (Ley de Derechos de la Familia de California), la Family and Medical Leave Act (Ley de Ausencia Familiar y Médica) y las disposiciones del Labor Code (Código de Trabajo) respecto de una discapacidad médica, entre otras.

De acuerdo con las políticas vigentes de Blue Shield, y conforme al estatuto, todo contrato entre Blue Shield y sus Proveedores del Plan establece que el Suscriptor no será responsable ante el Proveedor del Plan del pago por ningún servicio que esté especificado en el contrato grupal del Miembro. Los Proveedores del Plan acuerdan aceptar el pago de Blue Shield como pago total por los Servicios Cubiertos, excepto los Deducibles, los Copagos, los Coseguros y las cantidades que excedan los Beneficios máximos especificados, o según lo establecido en la disposición Excepción por otra cobertura y en la sección Reducciones: responsabilidad de terceros. Si los servicios se obtienen de un proveedor no perteneciente al Plan, el Miembro es responsable de todas las cantidades que Blue Shield no pague. Cuando se determina un Beneficio máximo para un Beneficio dado, y se alcanza ese Beneficio máximo, el Miembro es responsable de todos los cargos que superen los Beneficios máximos.

Disposiciones generales Área de servicio del plan El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP se indica detalladamente en la sección titulada Cuadro del área de servicio del Plan HMO Network 1 SHOP, que se encuentra al final de este folleto.

Derecho de recuperación De acuerdo con las leyes y reglamentaciones vigentes, siempre que se pague una reclamación por error, Blue Shield tendrá derecho a recuperar dicho pago mediante un reintegro por parte del Suscriptor, del Miembro o, si corresponde, del proveedor o de otro plan de beneficios de salud. En la medida que lo permita la ley, Blue Shield se reserva el derecho a deducir o compensar cualquier cantidad que se haya pagado por error de cualquier reclamación pendiente o futura. Algunas de las situaciones que podrían dar lugar al pago de una reclamación por error incluyen,

El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP está conformada solamente por los condados que se indican en el cuadro del Área de Servicio del Plan y es más pequeña que el área de servicio del Plan HMO Network 2 SHOP. El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP no incluye los códigos postales de las ciudades del Área de Servicio del Plan que se B-82

entre otras, las siguientes: pago de beneficios en exceso de los beneficios estipulados por el plan de salud, pago de cantidades que le corresponden al Suscriptor o al Miembro (deducibles, copagos, coseguros u otros cargos similares), pago de cantidades que le corresponden a otro pagador, pagos realizados después de que el Suscriptor o el Miembro hayan dejado de cumplir con los requisitos exigidos, o pagos de reclamaciones fraudulentas.

Centros de atención El Plan ha establecido una red de Médicos, Hospitales, Agencias Participantes de Cuidados para Pacientes Terminales y Profesionales No Médicos de Atención de la Salud en el Área de Servicio del Médico Personal del Miembro. Los Médicos Personales que el Suscriptor y los Dependientes elijan podrán ser contactados telefónicamente durante las 24 horas, todos los días de la semana, de modo que los Miembros puedan obtener asistencia y autorizaciones previas para la atención Médicamente Necesaria. Los Hospitales de la red del plan ofrecen acceso a Servicios de Emergencia durante las 24 horas. La lista de Hospitales, Médicos y Agencias Participantes de Cuidados para Pacientes Terminales que se encuentran en el Área de Servicio del Médico Personal incluye la ubicación y los números de teléfono de estos proveedores. Comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente al número de teléfono que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura para obtener información sobre los Profesionales No Médicos de Atención de la Salud del Plan que se encuentran en el Área de Servicio del Médico Personal del Miembro.

Ausencia de beneficios máximos vitalicios No hay límites máximos para la suma de todos los pagos realizados por Blue Shield por los Servicios Cubiertos estipulados en este Contrato Grupal de Servicios de Salud.

Ausencia de límites anuales en dólares para los beneficios de salud esenciales Este Plan no tiene límites anuales en dólares para los beneficios esenciales estipulados en las leyes federales.

Pago a los proveedores Por lo general, Blue Shield tiene contrato con grupos de Médicos para brindar servicios a los Miembros. Se paga una tarifa fija mensual a los grupos de Médicos por cada Miembro cuyo Médico Personal pertenece al grupo. Este sistema de pago, llamado “capitación”, incluye incentivos para los grupos de Médicos, a fin de que todos los servicios provistos a los Miembros se administren de manera adecuada y en conformidad con el contrato.

Los Miembros que necesiten Servicios Urgentes y estén dentro de los Estados Unidos pueden llamar al número gratuito 1-800-810-BLUE (2583) durante las 24 horas, todos los días de la semana. Los Miembros que necesiten Servicios Urgentes y estén fuera de los Estados Unidos pueden llamar por cobro revertido al 1-804-673-1177 durante las 24 horas. Blue Shield brindará información sobre el proveedor del Programa BlueCard más cercano a la ubicación del Miembro. Los Servicios Urgentes para los Miembros que se encuentren fuera de los Estados Unidos están disponibles a través de la red de BlueCard Worldwide. Para obtener Servicios Urgentes dentro de California pero fuera del Área de Servicio del Médico Personal del Miembro, el Miembro debe, siempre que sea posible, llamar al Departamento de Atención al Cliente de Blue Shield al número de teléfono que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura, tal como se describe en la sección Cómo usar este plan de salud. Para obtener servicios de

Los Miembros que deseen obtener más información sobre este sistema de pago pueden comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente al número de teléfono que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura, o bien pueden hablar con su Proveedor del Plan. LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER DE QUIÉN O DE QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES SE PUEDE OBTENER ATENCIÓN DE LA SALUD.

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atención urgentes dentro del Área de Servicio del Médico Personal, el Miembro debe comunicarse con el Médico Personal o seguir las instrucciones proporcionadas por el Grupo Médico/IPA asignado del Miembro.

ejercerá dicha autoridad en favor de todos los Miembros que tengan derecho a recibir los Beneficios de este Plan.

Procedimiento para la participación en políticas públicas

Contratistas independientes

Este procedimiento permite que los Miembros participen en la creación de políticas públicas de Blue Shield of California. Este procedimiento no puede utilizarse para sustituir el procedimiento de reclamos, las reclamaciones, las consultas ni las solicitudes de información.

Los Proveedores no son agentes ni empleados de Blue Shield, sino que son contratistas independientes. En ningún caso Blue Shield será responsable por la negligencia, los actos ilícitos o las omisiones de otras personas que reciban o brinden servicios, lo cual incluye a los Médicos, Hospitales u otros proveedores, o a sus empleados.

La política pública es el conjunto de acciones llevadas a cabo por un plan o por sus empleados y personal para garantizar la comodidad, la dignidad y la conveniencia de los Miembros que confían en los centros de atención del plan para que les brinden servicios de atención de la salud a ellos, a sus familias y al público en general (California Health and Safety Code [Código de Salud y Seguridad de California], Sección 1369).

Intransferibilidad No está permitido transferir la cobertura o cualquier Beneficio de este Plan sin el consentimiento escrito de Blue Shield. La tarjeta de identificación de Blue Shield no le confiere al portador ningún derecho a los servicios u otros Beneficios de este Plan. Para tener derecho a los servicios, el Miembro debe ser un Suscriptor que haya sido aceptado por el Empleador, que se haya inscrito en Blue Shield y que continúe inscrito conforme a los términos de este Contrato.

Al menos un tercio de la Junta Directiva de Blue Shield of California está formada por Suscriptores que no son Empleados, proveedores, subcontratistas ni corredores de contratos grupales, y que no tienen intereses económicos en Blue Shield. Para obtener los nombres de los miembros de la Junta Directiva, comuníquese por correo o por teléfono a:

Los Proveedores del Plan reciben el pago directamente de Blue Shield o del Grupo Médico/IPA. El Miembro o el proveedor del servicio no pueden solicitar que el pago se realice directamente a otra persona.

Sr. Manager, Regulatory Filings Blue Shield of California 50 Beale Street San Francisco, CA 94105 Teléfono: 1-415-229-5065

Si el Miembro recibe servicios de un proveedor no perteneciente al Plan, el pago se realizará directamente al Suscriptor, y el Suscriptor será responsable de pagarle a dicho proveedor no perteneciente al Plan. El Miembro o el proveedor del servicio no pueden solicitar que el pago se realice directamente al proveedor del servicio.

Siga el procedimiento que se describe a continuación: 1) Las recomendaciones, sugerencias o comentarios deben enviarse por escrito al gerente superior del Departamento de Documentos Reglamentarios a la dirección indicada arriba, quien acusará recibo de la carta.

Interpretación del plan Blue Shield tendrá la facultad y la autoridad discrecional para inferir e interpretar las disposiciones de este Plan, para establecer los Beneficios de este Plan y para determinar el cumplimiento de los requisitos necesarios para recibir los Beneficios de este Plan. Blue Shield

2) Recuerde incluir su nombre, dirección, número de teléfono, número de Suscriptor y número de grupo en cada comunicado.

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información personal que los identifica individualmente pueden comunicarse con Blue Shield por correo postal a la siguiente dirección. Dirección postal:

3) El asunto de política pública debe estar bien explicado para que se pueda entender fácilmente. Incluya en la carta sus motivos y toda la información relevante en relación con el asunto de política pública. 4) Los asuntos de política pública se abordarán al menos trimestralmente como temas de la agenda en las reuniones de la Junta Directiva. En las actas de las reuniones de la Junta Directiva constarán las decisiones que se hayan considerado para abordar los asuntos de política pública. Los Miembros que hayan presentado un asunto de política pública recibirán un extracto adecuado de las actas en un plazo de 10 días hábiles posteriores a la fecha de aprobación de las actas.

Blue Shield of California Privacy Office P.O. Box 272540 Chico, CA 95927-2540

Acceso a la información Para poder administrar los Beneficios y las disposiciones de este Contrato sobre el cumplimiento de los requisitos, es posible que Blue Shield necesite obtener información de los proveedores médicos, de otras aseguradoras u otras entidades, o del Miembro. Al inscribirse en este plan de salud, el Miembro acepta que cualquier proveedor o entidad puede revelar a Blue Shield la información que Blue Shield considere razonablemente necesaria. El Miembro también acepta brindarle a Blue Shield la asistencia necesaria para que obtenga dicha información (lo que incluye firmar cualquier autorización que se requiera) y cooperar con Blue Shield facilitándole la información que tenga en su poder. Si el Miembro no le brinda asistencia a Blue Shield para que obtenga la información que requiere o se niega a facilitar información razonablemente necesaria, es posible que haya demoras en la prestación de los Beneficios o que no se proporcionen los Beneficios hasta que se haya recibido dicha información necesaria. Toda la información que Blue Shield reciba con esta finalidad se considerará confidencial y no será revelada sin consentimiento, a menos que lo permita la ley.

Confidencialidad de la información personal y sobre la salud Blue Shield protege la privacidad de la información personal que lo identifica individualmente, incluida la información protegida sobre su salud. La información personal que lo identifica individualmente incluye datos de la salud, económicos o demográficos, como el nombre, la dirección y el número de Seguro Social. Blue Shield no revelará esta información sin su autorización, a menos que lo permita o lo exija la ley. LA DECLARACIÓN QUE DESCRIBE LAS POLÍTICAS Y LOS PROCEDIMIENTOS DE BLUE SHIELD PARA MANTENER LA CONFIDENCIALIDAD DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS SE ENCUENTRA DISPONIBLE Y SE ENTREGARÁ A PEDIDO DEL INTERESADO.

Proceso de reclamos

Para obtener el “Aviso sobre Prácticas de Privacidad” de Blue Shield, puede llamar al Departamento de Atención al Cliente al número que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura, o bien puede visitar el sitio web de Blue Shield en blueshieldca.com e imprimir una copia.

Blue Shield ha establecido un procedimiento de reclamos para recibir, solucionar y seguir los reclamos que los Miembros presentan ante Blue Shield.

Servicios médicos

Los Miembros a los que les preocupe que Blue Shield pueda haber infringido sus derechos de privacidad o que no estén de acuerdo con una decisión que Blue Shield tomó sobre el acceso a la

El Miembro, un representante designado o un proveedor en nombre del Miembro pueden comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente por teléfono, por correo postal o en línea B-85

información acerca del proceso de decisiones urgentes o solicitar una decisión urgente para un problema en particular, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente.

para solicitar la revisión de una determinación inicial respecto de una reclamación o un servicio. Los Miembros pueden comunicarse con el Plan llamando al número de teléfono que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. Si un Miembro se comunica telefónicamente con el Departamento de Atención al Cliente para realizar una consulta o plantear un problema, pero no queda satisfecho con la respuesta o la solución recibidas, el Miembro puede presentar un reclamo en ese momento, y el representante del Departamento de Atención al Cliente iniciará el reclamo en nombre del Miembro.

Servicios de salud mental, de salud conductual y para pacientes con trastornos por el uso de sustancias adictivas Los Miembros, un representante designado o un proveedor en nombre de un Miembro pueden comunicarse con el Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés) por teléfono, por correo postal o en línea para solicitar la revisión de una determinación inicial respecto de una reclamación o un servicio. Para comunicarse con el MHSA por teléfono, los Miembros pueden llamar al número que se indica más abajo. Si un Miembro se comunica telefónicamente con el Departamento de Atención al Cliente del MHSA para realizar una consulta o plantear un problema, pero no queda satisfecho con la respuesta o la solución recibidas, el Miembro puede presentar un reclamo en ese momento, y el representante del Departamento de Atención al Cliente iniciará el reclamo en nombre del Miembro.

Para iniciar un reclamo, el Miembro, un representante designado o un proveedor en nombre del Miembro también pueden enviar una carta o un formulario de reclamo completo. El Miembro puede solicitarle este formulario al Departamento de Atención al Cliente. El formulario completo debe enviarse a la siguiente dirección: Customer Service Appeals and Grievance, P.O. Box 5588, El Dorado Hills, CA 95762-0011. Además, el Miembro puede enviar el reclamo en línea a través de nuestro sitio web, www.blueshieldca.com. Blue Shield acusará recibo de un reclamo en un plazo de cinco (5) días calendario. Los reclamos se resuelven en un plazo de 30 días. El sistema de reclamos les permite a los Suscriptores presentar reclamos durante al menos 180 días después de un incidente o una acción que hayan causado la insatisfacción del Miembro. Consulte más abajo la sección Departamento de Atención al Cliente para obtener información sobre el proceso de decisiones urgentes.

Para iniciar un reclamo, el Miembro, un representante designado o un proveedor en nombre del Miembro también pueden enviar una carta o un formulario de reclamo completo. El Miembro puede solicitarle este formulario al Departamento de Atención al Cliente del MHSA. Si el Miembro así lo desea, el personal del Departamento de Atención al Cliente del MHSA le brindará ayuda para completar el formulario de reclamo. Los formularios de reclamo completos deben enviarse por correo postal al MHSA, a la dirección que se indica a continuación. Además, el Miembro puede enviar el reclamo al MHSA a través de Internet, en www.blueshieldca.com.

Los Miembros pueden solicitar una decisión urgente cuando el proceso habitual de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro la vida o la salud de un Miembro, o cuando el Miembro esté padeciendo un dolor intenso. Blue Shield tomará una decisión y se la notificará al Miembro y al Médico tan pronto como sea posible, según la afección del Miembro, sin exceder un plazo de 72 horas desde que se recibió la solicitud. Una decisión urgente puede estar relacionada con ingresos hospitalarios, prolongación de hospitalizaciones u otros servicios de atención de la salud. Para obtener más

1-877-263-9952 Blue Shield of California Mental Health Service Administrator P.O. Box 719002 San Diego, CA 92171-9002

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El MHSA acusará recibo de un reclamo en un plazo de cinco (5) días calendario. Los reclamos se resuelven en un plazo de 30 días. El sistema de reclamos les permite a los Suscriptores presentar reclamos durante al menos 180 días después de un incidente o una acción que hayan causado la insatisfacción del Miembro. Consulte más abajo la sección Departamento de Atención al Cliente para obtener información sobre el proceso de decisiones urgentes.

Revisión médica independiente externa En el caso de los reclamos relacionados con reclamaciones o servicios para los cuales Blue Shield o un proveedor con contrato negaron la cobertura, ya sea total o parcialmente, sobre la base de que el servicio no era Médicamente Necesario o tenía fines experimentales o de investigación (incluida la revisión externa disponible en virtud de la Friedman-Knowles Experimental Treatment Act [Ley de Tratamientos Experimentales de Friedman-Knowles] de 1996), los Miembros pueden optar por presentar una solicitud ante el Department of Managed Health Care (Departamento de Atención de la Salud Administrada) para que el asunto se presente ante un organismo independiente que lleve a cabo una revisión externa, de conformidad con la ley de California. En general, los Miembros primero deben enviar un reclamo a Blue Shield y esperar al menos 30 días antes de solicitar una revisión externa; sin embargo, si el asunto cumple con los requisitos para obtener una decisión urgente, según lo que se explicó más arriba, o si se determina que el servicio solicitado tiene fines experimentales o de investigación, el Miembro puede solicitar una revisión externa inmediatamente después de que se le haya comunicado la negación de la cobertura. Para iniciar esta revisión, el Miembro puede completar una solicitud de revisión externa, cuya copia se puede obtener a través del Departamento de Atención al Cliente. El Department of Managed Health Care revisará la solicitud y, si esta cumple con los requisitos exigidos para una revisión externa, elegirá un organismo de revisión externa y enviará la historia clínica del Miembro a un especialista idóneo para que determine de manera independiente si la atención es Médicamente Necesaria. Los Miembros pueden optar por presentar registros adicionales ante el organismo de revisión externa. Esta revisión externa es gratuita para los Miembros. El Miembro y su Médico recibirán copias de las opiniones del organismo de revisión externa. La decisión del organismo de revisión externa es de cumplimiento obligatorio para Blue Shield. Si el evaluador externo determina que el servicio es Médicamente Necesario, Blue Shield coordinará de inmediato los servicios que se brindarán o las reclamaciones en conflicto

Si el reclamo está relacionado con un Proveedor No Participante del MHSA, el Miembro debe comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente de Blue Shield al número de teléfono que se indica en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. Los Miembros pueden solicitar una decisión urgente cuando el proceso habitual de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro la vida o la salud de un Miembro, o cuando el Miembro esté padeciendo un dolor intenso. El MHSA tomará una decisión y se la notificará al Miembro y al Médico tan pronto como sea posible, según la afección del Miembro, sin exceder un plazo de 72 horas desde que se recibió la solicitud. Una decisión urgente puede estar relacionada con ingresos hospitalarios, prolongación de hospitalizaciones u otros servicios de atención de la salud. Para obtener más información acerca del proceso de decisiones urgentes solicitar una decisión urgente para un problema en particular, comuníquese con el MHSA al número de teléfono indicado más arriba. PARA TENER EN CUENTA: Si el plan de salud grupal que ofrece el Empleador se rige por la Employee Retirement Income Security Act (ERISA, Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados), es posible que usted tenga derecho a presentar una acción civil conforme a la Sección 502(a) de la ley ERISA, siempre y cuando se hayan realizado todas las revisiones exigidas para la reclamación del Miembro y esta no haya sido aprobada. Asimismo, el Miembro y el plan del Miembro pueden recurrir a otras opciones voluntarias de resolución de conflictos, como la mediación.

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personas con dificultades auditivas o del habla. El sitio web del Departamento (www.dmhc.ca.gov) cuenta con formularios de quejas, formularios para solicitar una IMR e instrucciones en línea.

que se pagarán. Este proceso de revisión externa es adicional a cualquier otro procedimiento o recurso disponible y es completamente voluntario; los Miembros no tienen la obligación de solicitar una revisión externa. No obstante, es posible que el Miembro, si no participa en ninguna revisión externa, renuncie a todo derecho estatutario a iniciar acciones legales en contra de Blue Shield en relación con el servicio en conflicto. Para recibir más información sobre el proceso de revisión externa u obtener un formulario de solicitud, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente.

En el caso de que Blue Shield cancele o rechace la renovación de la inscripción del Suscriptor o sus Dependientes, y el Suscriptor considere que dicha medida se debe a razones de salud o se vincula con el uso de los beneficios, el Suscriptor o sus Dependientes pueden solicitar que el director del Department of Managed Health Care revise el caso.

Departamento de Atención al Cliente

Revisión del Department of Managed Health Care

Si tiene alguna pregunta sobre los servicios, los proveedores, los Beneficios o el uso de este plan, o inquietudes relacionadas con el acceso a la atención o la calidad de la atención, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente de Blue Shield. El Departamento de Atención al Cliente puede responder muchas preguntas por teléfono. La información de contacto se encuentra en la última página de esta Evidencia de cobertura.

El Department of Managed Health Care (Departamento de Atención de la Salud Administrada) de California es el organismo responsable de reglamentar los planes de servicios de atención de la salud. Si el Miembro tiene un reclamo en contra de su plan de salud, primero debe llamar a dicho Plan al 1-800-424-6521 y utilizar el proceso de reclamos del plan de salud antes de comunicarse con el Departamento. El uso de este procedimiento de reclamos no impide utilizar cualquier posible derecho o recurso legal que pueda estar a disposición del Miembro. Si el Miembro necesita ayuda con un reclamo relativo a una Emergencia, un reclamo que el plan de salud no haya solucionado de manera satisfactoria o un reclamo que no se haya resuelto en más de 30 días, el Miembro puede llamar al Departamento para solicitar asistencia. También es posible que el Miembro reúna los requisitos necesarios para pedir una Revisión Médica Independiente (IMR, por sus siglas en inglés). De ser así, el proceso de la IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud en relación con la Necesidad Médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para tratamientos con fines experimentales o de investigación, y los conflictos con pagos de servicios médicos urgentes o de emergencia.

Blue Shield tiene un contrato con un Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés) para proporcionar todos los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas. Comuníquese con el MHSA si tiene preguntas sobre los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual, los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, los Proveedores Participantes del MHSA, o los Beneficios de Salud Mental, de Salud Conductual y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas. Los Miembros pueden comunicarse con el MHSA al número de teléfono o a la dirección que se indican a continuación: 1-877-263-9952 Blue Shield of California Mental Health Service Administrator P.O. Box 719002 San Diego, CA 92171-9002

El Departamento también cuenta con un número de teléfono gratuito (1-855-258-3744) y una línea de teléfono de texto TDD (1-877-688-9891) para las B-88

Agencia participante de cuidados para pacientes terminales: Entidad que: (1) brinda servicios de cuidados para pacientes terminales a Miembros que sufren una Enfermedad Terminal, y cuenta con autorización en vigor para funcionar como proveedor de cuidados para pacientes terminales, conforme a la Sección 1747 del Health and Safety Code (Código de Salud y Seguridad), o con certificación de Medicare y autorización para funcionar como agencia de la salud a domicilio, conforme a las Secciones 1726 y 1747.1 del Health and Safety Code; y (2) tiene un contrato con Blue Shield of California o ha recibido una aprobación previa de Blue Shield of California para brindar Beneficios de cuidados para pacientes terminales, conforme a la Sección 1368.2 del Health and Safety Code de California.

Definiciones Cada vez que en esta Evidencia de cobertura aparezcan los siguientes términos con mayúscula inicial, tendrán el significado que se explica a continuación: Actividades de la vida diaria (ADL, por sus siglas en inglés): Habilidades de movilidad necesarias para gozar de independencia en actividades cotidianas y habituales. Las actividades recreativas, deportivas o de esparcimiento no se consideran ADL. Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés): El MHSA es un plan especializado de servicios de atención de la salud, que ha sido autorizado por el California Department of Managed Health Care (Departamento de Atención de la Salud Administrada de California). Blue Shield tiene un contrato con el MHSA para asegurar y proporcionar todos los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas de Blue Shield a través de una red independiente de Proveedores Participantes del MHSA.

Año civil: Período de doce (12) meses consecutivos que comienza el 1 de enero y termina el 31 de diciembre del mismo año calendario. Área de servicio del médico personal: Área geográfica en la que atiende el Grupo Médico o IPA del Médico Personal del Miembro.

Afección de salud mental: Trastorno mental indicado en la cuarta edición del Diagnostic & Statistical Manual (DSM, Manual Diagnóstico y Estadístico), que incluye Enfermedades Mentales Graves y Trastornos Emocionales Infantiles Graves.

Área de servicio del plan: Área geográfica en la que el Plan presta los servicios. Asociación de Práctica Independiente (IPA, por sus siglas en inglés): Grupo de Médicos con consultorios individuales que conforman una organización con el fin de contraer, administrar y compartir las responsabilidades financieras para brindar Beneficios a los Miembros.

Agencia de cuidados para pacientes terminales: Entidad que brinda servicios de cuidados para pacientes terminales a personas que sufren una Enfermedad Terminal, y que cuenta con autorización en vigor para funcionar como proveedor de cuidados para pacientes terminales, conforme a la Sección 1747 del California Health and Safety Code (Código de Salud y Seguridad de California), o con autorización para funcionar como agencia de la salud a domicilio, conforme a las Secciones 1726 y 1747.1 del California Health and Safety Code, y con certificación de Medicare.

Atención de seguimiento fuera del área de servicio: Servicios Médicamente Necesarios sin carácter de emergencia que se brindan fuera del área de servicio para evaluar el progreso del Miembro después de recibir un Servicio Urgente o de Emergencia inicial. Atención domiciliaria: Atención proporcionada en un Hospital o en otro centro de atención autorizado, debido a que la atención en el hogar no está disponible o no es una opción adecuada.

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no perteneciente al Plan, de acuerdo con información estadística que se actualiza, como mínimo, anualmente y que considera muchos factores, entre ellos, la experiencia y la capacitación del proveedor y el área geográfica donde se brindan los servicios.

Atención en una residencia: Servicios de Salud Mental, Tratamiento de Salud Conductual y Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas que se brindan en un centro de atención o residencia de tratamiento independiente que ofrece servicios de internación o de estadía extendida a los Miembros que no necesitan atención aguda para pacientes internados.

2) Fuera de California: La cantidad más baja entre: (a) el cargo facturado por el proveedor, y (b) la cantidad (si la hubiere) que las leyes del estado establecen como pago por los Servicios de Emergencia.

Atención subaguda: Servicios de Enfermería Especializada o de rehabilitación especializada proporcionados en un Hospital o en un Centro de Enfermería Especializada a pacientes que necesitan atención especializada (como servicios de enfermería, Fisioterapia, Terapia Ocupacional o Terapia del Habla), que requieren un programa coordinado de terapias múltiples o que tienen necesidades médicas que exigen la supervisión diaria de un profesional de enfermería diplomado. Esta categoría no incluye los centros de atención que funcionan principalmente como asilos, establecimientos para enfermos convalecientes o residencias para personas mayores.

Cargos permitidos: Cantidad que un Proveedor del Plan acuerda aceptarle a Blue Shield como pago o cantidad facturada por proveedores no pertenecientes al Plan (salvo que los Médicos que presten Servicios de Emergencia, los Hospitales que presten cualquier servicio y no sean Proveedores del Plan y los centros de diálisis sin contrato que presten cualquier servicio cuando los autoriza el Plan reciban su pago de acuerdo con el Cargo Razonable y Habitual, según se define en este documento). Centro de atención para pacientes ambulatorios: Centro de atención autorizado que brinda servicios médicos y/o quirúrgicos a pacientes ambulatorios. Este término no incluye consultorios de Médicos ni Hospitales.

Auxiliar de la salud a domicilio: Persona que ha completado satisfactoriamente un programa de capacitación aprobado por el estado, trabaja en una agencia de la salud a domicilio o en un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales, y brinda servicios de cuidados personales en el hogar del paciente.

Centro de enfermería especializada: Centro de atención que tiene una autorización válida emitida por el California Department of Public Health (Departamento de Salud Pública de California) para funcionar como “Centro de Enfermería Especializada” o como una institución similar autorizada por las leyes de cualquier otro estado, territorio o país extranjero. Esta categoría incluye también la unidad de enfermería especializada de un Hospital.

Beneficios (servicios cubiertos): Servicios y suministros Médicamente Necesarios que un Miembro tiene derecho a recibir de acuerdo con los términos del Contrato Grupal de Servicios de Salud. Blue Shield of California: Empresa de California sin fines de lucro, con autorización para brindar un plan de servicios de atención de la salud; en esta Evidencia de cobertura, se denomina “Blue Shield”.

Centro quirúrgico ambulatorio: Centro de cirugía para pacientes ambulatorios que cumple con las siguientes condiciones: 1) Es un centro quirúrgico ambulatorio autorizado por el estado de California o es un centro de atención autorizado y acreditado por un organismo de acreditación de centros quirúrgicos ambulatorios.

Cargo razonable y habitual: 1) En California: La cantidad más baja entre: (a) el cargo facturado por el proveedor, y (b) la cantidad que Blue Shield determine como el valor razonable y habitual por los servicios que prestó un proveedor B-90

por responsabilidad civil u otro plan autoasegurado equivalente.

2) Brinda servicios como centro quirúrgico ambulatorio independiente con autorización propia, factura por separado de un Hospital y no está afiliado de ninguna otra manera a un Hospital.

2) Programa de Medicare que cumple con el Título XVIII de la Social Security Act (Ley de Seguro Social).

Cirugía estética: Cirugía que se realiza para modificar o remodelar las estructuras normales del cuerpo con el objetivo de mejorar su aspecto.

3) Programa de Medicaid que cumple con el Título XIX de la Social Security Act. (En California, se denomina “Medi-Cal”).

Cirugía reconstructiva: Cirugía para corregir o reparar estructuras del cuerpo que presentan alguna anormalidad debido a defectos congénitos, anomalías del desarrollo, traumatismo, infección, tumores o enfermedades, y que se lleva a cabo: (1) para mejorar una función, o bien (2) para crear una apariencia normal, en la medida de lo posible; en este caso, se incluyen los servicios dentales y de ortodoncia que constituyen una parte integral de los procedimientos quirúrgicos para corregir el paladar hendido.

4) Cualquier otro programa público de atención médica, hospitalaria o quirúrgica, ya sea que se brinde en este estado o en cualquier otro. 5) El Civilian Health and Medical Program of the Uniformed Services (CHAMPUS, Programa Civil de Salud y Medicina de las Fuerzas Armadas), conforme al Título 10, Capítulo 55, Sección 1071 y siguientes, del United States Code (U.S.C., Código de los Estados Unidos). 6) Programa de atención médica del Indian Health Service (Servicio de Salud para Indígenas) o de una organización tribal.

Cobertura acreditable: 1) Toda póliza, contrato o programa individual o grupal emitido o administrado por un proveedor de seguros por discapacidad, un plan de servicios de atención de la salud, una sociedad de beneficios fraternales, un plan de un empleador autosegurado, o cualquier otra entidad, ya sea en este estado o en cualquier otro, que coordina u ofrece cobertura médica, hospitalaria y quirúrgica que no está diseñada para complementar otros planes privados o gubernamentales. Este término incluye la cobertura continuada o de conversión, pero no incluye lo siguiente: cobertura únicamente para accidentes, seguro de crédito, cobertura para clínicas médicas en el lugar de trabajo, seguro de ingresos por discapacidad, planes complementarios de Medicare, cobertura de atención a largo plazo, cobertura dental y de la vista, cobertura emitida para complementar un seguro de responsabilidad civil, seguro resultante de una ley de compensación por accidentes laborales u otra ley similar, seguro automotor para gastos médicos, u otros seguros en los que los beneficios se pagan sobre la base de la culpabilidad o sin considerar la culpabilidad y que, por estatuto, deben incluirse en cualquier póliza de seguro

7) El Federal Employees Health Benefits Program (Programa Federal de Beneficios de Salud para Empleados), que es un plan de salud ofrecido conforme al Título 5, Capítulo 89, Sección 8901 y siguientes, del U.S.C. 8) Un plan de salud pública, según se define en la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA, Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguros de Salud) de 1996, conforme a la Sección 2701(c)(1)(I) de la Public Health Service Act (Ley de Servicios de Salud Pública), enmendada por la Public Law (Ley Pública) 104-191. 9) Un plan de beneficios de salud contemplado en la Sección 5(e) de la Peace Corps Act (Ley del Cuerpo de Paz), conforme al Título 22, Sección 2504(e), del U.S.C. 10) Cualquier otra Cobertura Acreditable que cumpla con la definición provista en el Título XXVII, Sección 2704, subsección (c), de la ley federal Public Health Service Act (Ley de Servicios de Salud Pública) [Título 42, Sección 300gg-3(c), del U.S.C.]. B-91

1) Es un cónyuge Dependiente: persona que está legalmente casada con el Suscriptor y que no está legalmente separada del Suscriptor.

Contrato grupal de servicios de salud (Contrato): Contrato entre Blue Shield y el Empleador (Titular del Contrato) para la cobertura de salud, el cual establece qué Beneficios tienen derecho a recibir los Suscriptores y Dependientes.

2) Es una Pareja Conviviente Dependiente: persona que cumple con la definición de Pareja Conviviente especificada en este Acuerdo.

Copago: Cantidad específica en dólares que un Miembro debe pagar por los Servicios Cubiertos después de alcanzar cualquier Deducible correspondiente.

3) Es un hijo Dependiente: hijo natural, adoptado o bajo tutela legal del Suscriptor, el cónyuge o la Pareja Conviviente, que no tiene cobertura como Suscriptor. Esta categoría incluye cualquier hijastro, menor entregado en adopción o cualquier otro menor que se encuentre bajo la tutela legal permanente del Suscriptor, el cónyuge o la Pareja Conviviente por orden de un tribunal con jurisdicción legal competente. Debe ser menor de 26 años de edad, o menor de 18 años si fue inscrito como consecuencia de una tutela legal permanente otorgada mediante una orden judicial. Esta categoría no incluye a los hijos de hijos Dependientes (es decir, los nietos del Suscriptor, del cónyuge o de la Pareja Conviviente), a menos que el Suscriptor, el cónyuge o la Pareja Conviviente hayan adoptado al nieto o sean su tutor legal.

Coseguro: Porcentaje que un Miembro debe pagar por los Servicios Cubiertos después de alcanzar cualquier Deducible correspondiente. Cuidado custodial o atención de mantenimiento: Atención proporcionada en el hogar, principalmente para brindar atención de supervisión o servicios complementarios, o en un centro de atención, principalmente para brindar servicios de cuarto y comida (los cuales pueden o no incluir atención de enfermería, capacitación en higiene personal y otras formas de cuidado personal, y/o atención de supervisión por parte de un Médico), o atención que se proporciona a un Miembro que sufre una discapacidad física o mental y que se encuentra en alguna de las siguientes situaciones: 1) El Miembro no está bajo ningún tratamiento médico, quirúrgico o psiquiátrico específico para reducir la discapacidad en tal medida que el paciente pueda vivir fuera de una institución que brinda atención.

4) Si la cobertura de un hijo Dependiente finaliza debido a que este cumplió 26 años, y dicho hijo Dependiente sufre una discapacidad y no puede acceder a un empleo que le permita sustentarse, se seguirán brindando los Beneficios para este Dependiente siempre que se cumplan las siguientes condiciones:

2) A pesar del tratamiento médico, quirúrgico o psiquiátrico, no hay probabilidades razonables de que se reduzca la discapacidad del Miembro.

a) El hijo debe depender principalmente del Suscriptor, del cónyuge o de la Pareja Conviviente para su sustento y manutención.

Deducible: Cantidad por Año Civil que el Miembro debe pagar por Servicios Cubiertos específicos antes de que Blue Shield pague por los Servicios Cubiertos de acuerdo con el Contrato Grupal de Servicios de Salud.

b) El Suscriptor, el cónyuge o la Pareja Conviviente deben enviarle a Blue Shield un certificado escrito del Médico en el que conste dicha discapacidad, en un plazo de 60 días posteriores a la fecha en que el Empleador o Blue Shield lo hayan solicitado.

Dependiente: Persona que está inscrita en el plan y mantiene la cobertura en virtud de este Acuerdo, y que cumple con uno de los siguientes requisitos exigidos:

B-92

Empleado: Persona que trabaja para un empleador que reúne los requisitos exigidos por el Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios) y que ofrece a sus empleados una cobertura de seguro de salud a través del SHOP.

c) A partir de entonces, se debe presentar ante Blue Shield un certificado de discapacidad continua y dependencia emitido por un Médico, de acuerdo con el siguiente programa: i) En un plazo de 24 meses posteriores al mes en que la cobertura del hijo Dependiente habría finalizado.

Empleador (titular del contrato): Empleador de un pequeño negocio o empresa que reúne los requisitos exigidos por el Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios) y que decide que, como mínimo, todos sus empleados de tiempo completo cumplan con los requisitos para acceder a uno o más planes de salud en el mercado grupal pequeño ofrecido a través de un SHOP.

ii) Anualmente a partir de entonces, en el mismo mes en que el certificado fue emitido de acuerdo con el punto (i) precedente. Bajo ninguna circunstancia continuará la cobertura después de la fecha en que el hijo Dependiente deje de cumplir con los requisitos de cobertura por cualquier razón que no sea la de haber alcanzado la edad máxima permitida.

Enfermedad mental grave: Afección que responde a cualquiera de los siguientes diagnósticos: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, bipolaridad (enfermedad maníaco-depresiva), trastornos depresivos mayores, ataques de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos generalizados del desarrollo o autismo, anorexia nerviosa o bulimia nerviosa.

Desembolso máximo por año civil: Cantidad más alta de Deducibles, Copagos y Coseguros que una persona o una Familia deben pagar por los Servicios Cubiertos designados cada año, según se indica en el Resumen de beneficios. Los cargos por los servicios no cubiertos y los gastos que exceden los Cargos Permitidos o la tarifa contratada no se acumulan para el Desembolso Máximo por Año Civil.

Enfermedad terminal: Afección médica en la que la expectativa de vida es de un año o menos si la enfermedad sigue su evolución natural.

Discapacidad total: 1) En el caso de un Empleado o Miembro que, de otra manera, reúne los requisitos necesarios para acceder a la cobertura como Empleado, se refiere una discapacidad que impide que el individuo trabaje con continuidad razonable en su empleo habitual o en cualquier otro empleo al que la persona razonablemente podría dedicarse, en vista de la posición social y de la capacidad física y mental de la persona.

Enfermería especializada: Servicios brindados por un profesional de enfermería autorizado (ya sea un profesional de enfermería diplomado o un auxiliar de enfermería autorizado). Especialista: Médico que tiene alguna de las siguientes especialidades: alergología, anestesiología, dermatología, cardiología y otras especialidades en medicina interna, neonatología, neurología, oncología, oftalmología, ortopedia, anatomía patológica, psiquiatría, radiología, cualquier especialidad en cirugía, otorrinolaringología, urología, y otras especialidades pertinentes.

2) En el caso de un Dependiente, es una discapacidad que le impide al individuo dedicarse de forma regular o con continuidad razonable a sus actividades habituales o a aquellas que razonablemente podría desempeñar de otra forma, en vista de la posición social y de la capacidad física y mental de la persona.

Especialista del plan: Médico que no es un Médico Personal, psicólogo, trabajador social clínico autorizado ni terapeuta matrimonial y familiar autorizado, que tiene un acuerdo con B-93

enfermedad, lesión o afección. Se considerarán experimentales o de investigación los servicios que, para ser utilizados, requieran la aprobación previa del Gobierno federal o de alguno de sus organismos, o bien de un organismo del Gobierno estatal, y cuando dicha aprobación no se haya otorgado en el momento en que se proporcionaron los servicios o suministros.

Blue Shield para proporcionar Servicios Cubiertos a los Miembros, ya sea de acuerdo con una derivación autorizada por un Médico Personal o de acuerdo con el programa Access+ Specialist, o para los servicios de obstetricia/ginecología (OB/GYN, por sus siglas en inglés) del Médico. Para todos los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, esta definición incluye a los Proveedores Participantes del MHSA.

Se considerarán experimentales o de investigación los servicios o suministros que no estén aprobados o no sean reconocidos por las normas médicas profesionales aceptadas, pero, sin embargo, estén autorizados por ley o por un organismo del Gobierno para su utilización en pruebas, ensayos u otros estudios en los que intervengan pacientes humanos.

Esterilidad: El Miembro ha intentado activamente concebir y cumple con cualquiera de las siguientes condiciones: 1) Se ha comprobado que padece una afección, certificada por un Médico autorizado, que no le permite concebir.

Familia: El Suscriptor y todos los Dependientes inscritos.

2) Es una mujer de 35 años de edad o menos que no ha podido lograr un embarazo exitoso (dar a luz a un bebé vivo) después de mantener relaciones sexuales periódicamente sin protección anticonceptiva durante un período de doce (12) meses o más.

Familiar cercano: Cónyuge, Pareja Conviviente, hijo/a, hermano/a o padre/madre de un Miembro.

3) Es una mujer de más de 35 años de edad que no ha podido lograr un embarazo exitoso (dar a luz a un bebé vivo) después de mantener relaciones sexuales periódicamente sin protección anticonceptiva durante un período de seis (6) meses o más.

Farmacia no participante: Farmacia que no participa en la red de farmacias de Blue Shield. Estas farmacias no tienen contrato para brindar servicios a los Miembros de Blue Shield.

Farmacia especializada de la red: Farmacias Participantes selectas, contratadas por Blue Shield para suministrar Medicamentos Especializados cubiertos.

Farmacia participante: Farmacia que acordó aceptar una tarifa contratada por los Medicamentos cubiertos para los Miembros de Blue Shield. Estas farmacias participan en la red de farmacias de Blue Shield.

4) No ha podido lograr un embarazo exitoso (dar a luz a un bebé vivo) después de someterse a seis (6) ciclos de inseminación artificial bajo la supervisión de un Médico. (Los primeros seis [6] ciclos no constituyen un Beneficio de este Plan).

Fisioterapia: Tratamiento proporcionado por un fisioterapeuta, terapeuta ocupacional u otro Proveedor de Atención de la Salud autorizado. En el tratamiento, se utilizan agentes físicos y procedimientos terapéuticos, como ultrasonido, calor, pruebas de amplitud de los movimientos y masajes, con el fin de mejorar los sistemas locomotor, neuromuscular y respiratorio del paciente.

5) Ha perdido tres (3) embarazos o más. Experimentales o de investigación: Cualquier tratamiento, terapia, procedimiento, medicamento o uso de medicamento, instalación o uso de instalación, equipo o uso de equipo, dispositivo o uso de dispositivo, o suministro que no estén reconocidos por las normas médicas profesionales generalmente aceptadas, o cuya seguridad y eficacia no hayan sido determinadas para utilizarse en el tratamiento de una

Formulario: Lista elaborada por el Comité de Farmacia y Terapéutica de Blue Shield, que incluye los Medicamentos Genéricos y de Marca B-94

información sobre los Proveedores Participantes del MHSA para los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas.

preferidos. Está pensada para ayudar a los Médicos y Proveedores de Atención de la Salud a recetar Medicamentos que sean Médicamente Necesarios y económicos. El Formulario se actualiza periódicamente. Los Beneficios se brindan para los Medicamentos del Formulario. Los Medicamentos no pertenecientes al Formulario se cubren con autorización previa de Blue Shield.

Inscrito tardío: Empleado o Dependiente que reúne los requisitos necesarios y que, luego de haber rechazado la posibilidad de inscribirse en esta cobertura durante el período de inscripción inicial, ha solicitado la inscripción en la cobertura. Es posible que los Empleados o Dependientes que reúnan los requisitos necesarios y sean Inscritos Tardíos cumplan con las condiciones exigidas para acceder a un Período de Inscripción Especial. Si un Empleado o Dependiente que reúne los requisitos no cumple con las condiciones exigidas para acceder a un Período de Inscripción Especial, el Inscrito Tardío podrá inscribirse únicamente durante el Período de Inscripción Abierta anual.

Grupo médico: Organización de Médicos que generalmente se encuentran en el mismo centro de atención y brindan Beneficios a los Miembros. Hospital: Entidad que cumple con cualquiera de las siguientes condiciones: 1) Es una institución autorizada que se dedica fundamentalmente a ofrecer instalaciones médicas, quirúrgicas y de diagnóstico para la atención y el tratamiento de pacientes internados con lesiones o enfermedades, bajo la supervisión de personal médico organizado, y que cuenta con profesionales de enfermería diplomados que brindan servicios de enfermería durante las 24 horas.

Lesión accidental: Traumatismo confirmado, consecuencia de una situación repentina, inesperada e imprevista que ocurrió por casualidad y fue causada por una fuente externa independiente.

2) Es un Hospital psiquiátrico acreditado por la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de la Salud).

Medicamentos: Los medicamentos incluyen lo siguiente: 1) Medicamentos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Medicamentos y Alimentos) para los que la ley federal o de California exige una receta. 2) Insulina, y agujas y jeringas para insulina hipodérmicas desechables. 3) Lápices de insulina, si son Médicamente Necesarios. 4) Suministros para realizar pruebas de diabetes (incluidas las lancetas y los dispositivos de punción para lancetas, las tiras reactivas de sangre y orina, y las tabletas reactivas). 5) Medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) que tengan una clasificación A o B de la United States Preventive Services Task Force (USPSTF, Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos).

3) Es un centro de atención psiquiátrica, según se define en la Sección 1250.2 del California Health and Safety Code (Código de Salud y Seguridad de California). Esta categoría no incluye los centros de atención que funcionan básicamente como un asilo, un hogar de ancianos o una residencia para personas mayores. Hospital del plan: Hospital autorizado por la ley estatal vigente, que tiene un contrato expreso con Blue Shield para brindar Beneficios a los Miembros del Plan. Nota: Esta definición no se aplica a los Servicios de Salud Mental, al Tratamiento de Salud Conductual ni a los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas. Consulte los párrafos anteriores para obtener B-95

contienen los mismos ingredientes activos) que los Medicamentos de Marca.

6) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos, que incluyen:  diafragmas,  capuchones cervicouterinos,  anillos vaginales anticonceptivos,  parches anticonceptivos,  anticonceptivos orales,  anticonceptivos de emergencia, y  productos anticonceptivos de venta libre para mujeres indicados por un Médico o un Proveedor de Atención de la Salud. 7) Inhaladores y cámaras de inhalación para el control y tratamiento del asma.

Medicamentos no preferidos: Medicamentos que, según lo determine el Comité de Farmacia y Terapéutica de Blue Shield, no ofrecen una ventaja decisiva respecto de otros Medicamentos del Formulario. Es posible que se brinden Beneficios para Medicamentos No Preferidos, que siempre estarán sujetos al pago de un Coseguro o Copago para Proveedores No Preferidos. Medicamentos preferidos: Medicamentos que, según lo determine el Comité de Farmacia y Terapéutica de Blue Shield, están incluidos en el Formulario de Blue Shield como productos que ofrecen una ventaja decisiva respecto de otros Medicamentos no pertenecientes al Formulario.

Medicamentos antineoplásicos: Medicamentos que se utilizan para destruir células cancerosas o inhibir su proliferación. Medicamentos de marca: Medicamentos que han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Medicamentos y Alimentos) luego de recibir una solicitud de aprobación de un nuevo medicamento y/o han sido registrados con un nombre o marca comercial por su fabricante.

Médico: Persona habilitada y autorizada para dedicarse a la práctica de la medicina o a la medicina osteopática. Médico personal: Médico general, médico familiar con certificación académica o que reúne los requisitos exigidos, internista, obstetra/ginecólogo o pediatra que tiene un contrato con el Plan para proporcionar atención primaria como Médico Personal a los miembros y para derivar, autorizar, supervisar y coordinar la prestación de todos los Beneficios a los miembros de acuerdo con el contrato.

Medicamentos especializados: Medicamentos que exigen coordinación de la atención, control permanente o amplia capacitación del paciente para la autoadministración. Por lo general, estos medicamentos están disponibles a través de una Farmacia Especializada de la Red, ya que las farmacias minoristas no pueden cumplir con estos requisitos. Además, es posible que los Medicamentos Especializados deban manipularse o fabricarse de manera especial (por ejemplo, mediante el uso de biotecnología), que estén restringidos a determinados Médicos o farmacias, o que exijan que se informen ciertos episodios clínicos a la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos). El costo de los Medicamentos Especializados suele ser alto.

Miembro: Persona que está inscrita en un plan de salud y mantiene la cobertura del plan a través del Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios), ya sea como Empleado o Dependiente de un Empleado que reúne los requisitos necesarios. Necesidad médica (médicamente necesario): Los Beneficios se brindan únicamente para los servicios que son médicamente necesarios. 1) Los servicios Médicamente Necesarios incluyen solo aquellos servicios que han sido catalogados como seguros y eficaces, que se proporcionan de acuerdo con las normas profesionales generalmente aceptadas para tratar una lesión, enfermedad o afección médica, y que, según lo determine

Medicamentos genéricos: Medicamentos que han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Medicamentos y Alimentos) u otro organismo gubernamental autorizado como medicamentos que tienen el mismo efecto terapéutico (es decir, B-96

4) Blue Shield se reserva el derecho a revisar todos los servicios para determinar si son Médicamente Necesarios, y puede usar los servicios de asesores médicos, comités de revisión de expertos de asociaciones profesionales u Hospitales, y otros asesores.

Blue Shield, cumplen con todas las condiciones siguientes: a) Son congruentes con la política médica de Blue Shield. b) Son congruentes con los síntomas o el diagnóstico.

Ortesis (ortótica): Dispositivo o aparato ortopédico que se utiliza para sostener, alinear, prevenir o corregir malformaciones, o mejorar la función de partes móviles del cuerpo.

c) No se proporcionan principalmente para conveniencia del paciente, del Médico a cargo o de otro proveedor. d) Se proporcionan al paciente en el nivel más adecuado posible y de manera segura y eficaz.

Pareja conviviente: Persona estrechamente relacionada con el Suscriptor mediante un acuerdo de convivencia en pareja que cumple con los siguientes requisitos: Ambas personas han presentado una Declaración de Acuerdo de Convivencia en Pareja ante el secretario de estado de California. El registro estatal de California se limita a las parejas convivientes del mismo sexo y solamente a las de distinto sexo cuando uno de ellos tiene 62 años como mínimo y reúne los requisitos para acceder al Seguro Social por su edad. La fecha de establecimiento del acuerdo de convivencia en pareja es aquella en la que se presentó la Declaración de Acuerdo de Convivencia en Pareja ante el secretario de estado de California.

2) Si existen dos o más servicios Médicamente Necesarios que puedan ser proporcionados para tratar una enfermedad, lesión o afección médica, Blue Shield brindará los Beneficios sobre la base del servicio más económico. 3) Los servicios hospitalarios para pacientes internados que son Médicamente Necesarios incluyen solo aquellos servicios que satisfacen los requisitos arriba mencionados, que requieren que el paciente pase la noche en una cama de hospital, y que no podrían haberse proporcionado en el consultorio de un Médico, en el departamento de atención para Pacientes Ambulatorios de un Hospital o en otro establecimiento menor sin afectar adversamente la afección del paciente o la calidad de la atención médica proporcionada.

Período de atención: Período de tiempo durante el cual el Miembro necesita y tiene derecho a recibir cuidados para pacientes terminales, incluso si el Miembro vive más de un año. Para que se respete este período, es necesario presentar un certificado (o la renovación de un certificado) del Médico Personal o de un Proveedor Participante. El Período de Atención comienza el primer día que el Miembro recibe servicios de cuidados para pacientes terminales y finaliza cuando el período de tiempo certificado ha concluido.

Los servicios para pacientes internados que no son Médicamente Necesarios incluyen la hospitalización en cualquiera de los siguientes casos: a) Para estudios de diagnóstico que podrían haberse proporcionado en forma ambulatoria.

Período de Inscripción Abierta: Período del año determinado por el Empleador durante el cual un Empleado o Dependiente que reúnan los requisitos necesarios pueden inscribirse en este plan de salud o hacer cambios en la cobertura del plan a través del Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios).

b) Para observación o evaluación médica. c) Para comodidad personal. d) Para tratar o curar un dolor crónico en un centro de control del dolor. e) Para la rehabilitación de pacientes internados que se puede proporcionar en forma ambulatoria.

B-97

cobertura conforme al Healthy Families Program (Programa de Familias Saludables) o Medi-Cal perdió la cobertura debido a que ya no cumple con dichos requisitos necesarios.

Período de Inscripción Especial: Período durante el cual una persona que se encuentra en determinadas circunstancias habilitantes puede inscribirse en este plan de salud, o hacer cambios en su cobertura de este plan de salud, a través del Small Business Health Option Program (SHOP, Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios), fuera del Período de Inscripción Abierta inicial y anual. Los Empleados que reúnen los requisitos y los Dependientes de dichos Empleados cuentan con un Período de Inscripción Especial de 60 días en cualquiera de las siguientes situaciones:

5) El Empleado o Dependiente reúne los requisitos necesarios para acceder al Healthy Families Program o al programa de ayuda para el pago de las primas de Medi-Cal, y solicita la inscripción en el transcurso de los 60 días posteriores a la fecha del aviso en el que se le informa que reúne los requisitos necesarios para acceder a estos programas de ayuda para el pago de las primas.

1) El Empleado o Dependiente pierde la cobertura esencial mínima por cualquier razón que no sea la falta de pago de las Primas en la fecha correspondiente.

6) El Empleado rechazó la cobertura, o el Empleado se inscribió en este plan, y luego obtuvo Dependientes como consecuencia de matrimonio, acuerdo de convivencia en pareja, nacimiento, adopción o entrega en adopción.

2) El Empleado o Dependiente perdió o perderá la cobertura de otro plan de beneficios de salud de un empleador como consecuencia de: (a) cese del empleo; (b) cese del empleo de la persona a través de la cual tenía cobertura como Dependiente; (c) cambios en su situación laboral o en la situación laboral de la persona a través de la cual tenía cobertura como Dependiente; (d) finalización de la cobertura del otro plan; (e) terminación de la cobertura continuada de COBRA o Cal-COBRA; (f) cese de los aportes del Empleador para su cobertura; (g) fallecimiento de la persona a través de la cual tenía cobertura como Dependiente; o (h) separación legal, divorcio o finalización de un acuerdo de convivencia en pareja.

7) El Empleado o Dependiente se inscribió u omitió inscribirse en un plan de salud de manera accidental, involuntaria o por error, como consecuencia de error, tergiversación o inacción por parte de un funcionario, empleado o agente del Small Business Health Option Program (SHOP, Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios), Covered California, el Health & Human Services Department (HHS, Departamento de Salud y Servicios Humanos), o cualquiera de sus organismos, según lo evalúe y determine Covered California. En tales casos, Covered California podrá tomar las medidas que sean necesarias para corregir o eliminar las consecuencias de dicho error, tergiversación o inacción.

3) El Dependiente debe contar con cobertura como Dependiente conforme a una orden judicial estatal o federal válida. El plan de beneficios de salud debe inscribir a dicho Dependiente en un plazo de 60 días posteriores a la presentación de una orden judicial por parte del fiscal del distrito, o bien al momento de la presentación de una orden judicial o de la solicitud de custodia, como se describe en la Sección 3751.5 del Family Code (Código de Familia).

8) El Empleado o Dependiente demuestra debidamente ante el SHOP o Covered California que el plan de salud en el que está inscrito infringió de manera considerable una disposición material del contrato con el Empleado o Dependiente. 9) El Empleado o Dependiente obtiene acceso a nuevos planes de salud como resultado de un cambio de domicilio permanente.

4) El Empleado o Dependiente que reunía los requisitos necesarios para acceder a la B-98

cada Miembro por la cobertura estipulada en el Contrato Grupal de Servicios de Salud.

10) El Empleado o Dependiente demuestra ante el SHOP o Covered California, en conformidad con las pautas emitidas por el HHS, que cumple con otras circunstancias excepcionales que Covered California disponga.

Productos alimenticios especiales: Productos alimenticios que cumplen con las dos condiciones siguientes: 1) Fueron indicados por un Médico o enfermero practicante para el tratamiento de la fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés) y cumplen con las recomendaciones y mejores prácticas de profesionales de la salud idóneos con conocimientos y experiencia en el tratamiento y la atención de la PKU. No son alimentos naturalmente bajos en proteínas, pero pueden ser productos alimenticios formulados especialmente para tener menos de un gramo de proteínas por porción.

11) El Empleado o Dependiente fue liberado de prisión. 12) El Empleado o Dependiente estaba recibiendo servicios de un proveedor con contrato en virtud de otro plan de beneficios de salud, según se define en la Sección 1399.845 del Health & Safety Code (Código de Salud y Seguridad) o en la Sección 10965 del Insurance Code (Código de Seguros), para una de las afecciones descritas en la Sección 1373.96(c) del California Health & Safety Code (Código de Salud y Seguridad de California), y ese proveedor ya no participa en el plan de beneficios de salud.

2) Se utilizan para reemplazar productos alimenticios habituales que la población general consume, como productos que se adquieren en tiendas de comestibles.

13) El Empleado o Dependiente es un miembro de las fuerzas de reserva del Ejército de los Estados Unidos que regresa del servicio militar activo, o un miembro de la Guardia Nacional de California que regresa del servicio militar activo conforme al Título 32 del United States Code (Código de los Estados Unidos).

Profesional no médico de atención de la salud: Profesional de atención de la salud que no es Médico y que tiene un acuerdo con una de las Asociaciones de Práctica Independiente (IPA, por sus siglas en inglés), Grupos Médicos u Hospitales del Plan contratados, o con Blue Shield para proporcionar los Servicios Cubiertos a los Miembros cuando son derivados por un Médico Personal. Para todos los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, esta definición incluye a los Proveedores Participantes del MHSA.

14) El Empleado o Dependiente pertenece a una tribu indígena que tiene reconocimiento para poder acceder a los servicios y programas especiales brindados por los Estados Unidos a los indígenas por tal condición, según se describe en el Título 25, Sección 1603, del United States Code.

Programa de Hospitalización Parcial (tratamiento diurno): Programa de tratamiento para pacientes ambulatorios, que puede ofrecerse en un centro independiente o en un Hospital y que brinda servicios al menos cinco horas por día, cuatro días por semana. Es posible que los pacientes ingresen directamente en este nivel de atención o sean transferidos de la atención aguda para pacientes internados después de la estabilización.

15) El Empleado o Dependiente cumple con los requisitos exigidos para la continuación de la cobertura como consecuencia de una circunstancia habilitante, según se describe en la sección Continuación de la cobertura grupal de esta Evidencia de cobertura. Plan: El plan de salud Blue Shield HMO Network 1 SHOP y/o Blue Shield of California. Primas (cuotas): Prepago mensual que el Titular del Contrato realiza a Blue Shield en nombre de B-99

en el caso de los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas.

Programa Intensivo para Pacientes Ambulatorios: Programa de tratamiento de salud mental, de salud conductual o para trastornos por el uso de sustancias adictivas que se brinda a pacientes ambulatorios y que se utiliza cuando la afección del paciente exige instalaciones, controles e intervención médica/psicológica al menos tres horas por día, tres veces por semana.

Proveedor de servicios de cirugía bariátrica: Hospital, Centro Quirúrgico Ambulatorio o Médico con contrato que ha sido designado por Blue Shield para brindar servicios de cirugía bariátrica a los Miembros que residan en alguno de los condados designados de California.

Prótesis (dispositivo protésico): Pieza, aparato o dispositivo artificial que se utiliza para reemplazar una parte faltante del cuerpo.

Proveedor del plan: Proveedor que tiene un acuerdo con Blue Shield para brindar Beneficios del Plan a los Miembros, o Proveedor Participante del MHSA.

Proveedor de atención de la salud: Profesional independiente de atención de la salud autorizado o certificado, como: auxiliar de enfermería autorizado, profesional de enfermería diplomado, enfermero practicante, auxiliar médico, profesional de enfermería diplomado en salud mental o psiquiatría, nutricionista diplomado, asistente de parto certificado o autorizado, terapeuta ocupacional, acupuntor, terapeuta respiratorio diplomado, terapeuta del habla, fisioterapeuta, farmacéutico, naturoterapeuta, podólogo, quiropráctico, optometrista, auxiliar de anestesia (CRNA, por sus siglas en inglés), especialista en enfermería clínica, oculista, audiólogo, proveedor de audífonos, trabajador social clínico autorizado, psicólogo, terapeuta matrimonial y familiar, analista conductual con certificación académica (BCBA, por sus siglas en inglés), asesor clínico profesional autorizado (LPCC, por sus siglas en inglés), masoterapeuta.

Proveedor no participante del MHSA: Proveedor que no tiene un acuerdo en vigencia con el Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés) para prestar Servicios de Salud Mental, Tratamiento de Salud Conductual o Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas. Proveedor participante del MHSA: Proveedor que tiene un acuerdo en vigencia con el Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés) para prestar Servicios de Salud Mental, Tratamiento de Salud Conductual o Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas. Proveedor participante de servicios de infusión para el tratamiento de la hemofilia: Proveedor que tiene un acuerdo con Blue Shield para brindar servicios y productos de factor de coagulación para el tratamiento domiciliario de enfermedades de la sangre, como la hemofilia.

Proveedor de HMO: Grupo Médico o IPA, y todos los Médicos y Especialistas del Plan asociados, que participan en el Plan HMO; Proveedor Participante del Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés) en el caso de los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas.

Es posible que una agencia participante de servicios de infusión a domicilio no sea un Proveedor Participante de Servicios de Infusión para el Tratamiento de la Hemofilia si no tiene un acuerdo con Blue Shield para brindar servicios y productos de factor de coagulación.

Proveedor de HMO Network 1 SHOP: Grupo Médico o IPA, y todos los Médicos y Especialistas del Plan asociados, que participan en el Plan HMO Network 1; Proveedor Participante del Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés)

Pruebas psicológicas: Pruebas que se realizan para diagnosticar una Afección de Salud Mental cuando el paciente es derivado por un Proveedor Participante del MHSA. B-100

Residente de California: Persona que pasa, en total, más de 180 días por año dentro del estado de California y que no tiene residencia permanente en otro estado o país.

(o la transferencia puede representar una amenaza para la salud o seguridad de la mujer o el bebé), “estabilizar” significa asistir en el parto (incluso con la placenta).

Servicios cubiertos (beneficios): Servicios y suministros Médicamente Necesarios que un Miembro tiene derecho a recibir de acuerdo con los términos del Contrato Grupal de Servicios de Salud.

La atención posterior a la estabilización son los servicios Médicamente Necesarios recibidos después de que el Médico a cargo determina que la afección médica de emergencia se encuentra estabilizada.

Servicios de emergencia: Servicios que se brindan en caso de una afección médica imprevista, incluida una afección médica psiquiátrica de emergencia, que se manifiesta mediante síntomas agudos (incluso dolor intenso) de gravedad tal que la falta de atención médica inmediata podría razonablemente ocasionar alguna de las siguientes situaciones: 1) Poner en grave peligro la salud del Miembro. 2) Ocasionar trastornos graves de las funciones corporales. 3) Provocar una disfunción grave de cualquier parte u órgano del cuerpo. Con respecto a una afección médica de emergencia, los Servicios de Emergencia incluyen lo siguiente: 1) Un examen médico de detección que está dentro de las capacidades del departamento de emergencias de un Hospital, incluidos los servicios auxiliares de rutina disponibles para el departamento de emergencias a fin de evaluar la afección médica de emergencia. 2) Tratamiento y examen médico adicional, en la medida en que estén dentro de las capacidades del personal y de las instalaciones disponibles en el Hospital, a fin de estabilizar al Miembro.

Servicios de habilitación: Servicios y dispositivos de atención de la salud Médicamente Necesarios que ayudan a una persona a adquirir o mejorar, total o parcialmente, sus habilidades y funciones, y que son necesarios para tratar una afección de la salud, en la mayor medida práctica. Estos servicios están orientados a las habilidades y las destrezas necesarias para el funcionamiento del paciente en interacción con su entorno. No se consideran Servicios de Habilitación la atención de relevo, la atención diurna, la atención recreativa, la Atención en una Residencia, los servicios sociales, el Cuidado Custodial y los servicios de educación de cualquier tipo.

“Estabilizar” significa proporcionar el tratamiento médico de la afección que sea necesario para asegurar, con probabilidad médica razonable, que ningún deterioro importante de la afección aparezca durante la transferencia del individuo desde un centro de atención, o como consecuencia de la transferencia. O bien, con respecto a una embarazada con contracciones, cuando no hay tiempo suficiente para transferirla de manera segura a otro Hospital antes del parto

Servicios de salud mental y tratamiento de salud conductual de rutina para pacientes ambulatorios: Servicios que se brindan en el consultorio de un profesional (Médico) para el Tratamiento de Salud Conductual y para el diagnóstico y tratamiento de Afecciones de Salud Mental. Estos servicios pueden brindarse en un entorno individual, familiar o grupal.

Servicios de rehabilitación: Atención para pacientes internados o ambulatorios que se brinda a un paciente que sufre una discapacidad debido a una lesión o enfermedad (incluidas las Enfermedades Mentales Graves y los Trastornos Emocionales Infantiles Graves) con el fin de restaurar sus funciones en la mayor medida posible. Los Servicios de Rehabilitación pueden incluir Fisioterapia, Terapia Ocupacional y/o Terapia Respiratoria. Servicios de salud mental: Servicios proporcionados para tratar una Afección de Salud Mental.

B-101

4) Tratamiento por Dependencia de Opioides en el Consultorio

Servicios de salud mental y tratamiento de salud conductual que no son de rutina para pacientes ambulatorios: Servicios de profesionales y de Centros de Atención para Pacientes Ambulatorios que se brindan para el Tratamiento de Salud Conductual y para el diagnóstico y tratamiento de Afecciones de Salud Mental. Estos servicios incluyen, entre otros, los siguientes:

5) Servicios de atención auxiliar después del alta Estos servicios también pueden brindarse en el consultorio, en el hogar o en otro establecimiento no institucional. Servicios para pacientes con trastornos por el uso de sustancias adictivas: Servicios que se brindan para tratar un Trastorno por el Uso de Sustancias Adictivas.

1) Programa de Hospitalización Parcial 2) Programa Intensivo para Pacientes Ambulatorios

Servicios urgentes: Son aquellos Servicios Cubiertos que se brindan fuera del Área de Servicio del Médico Personal (que no son Servicios de Emergencia) y que son Médicamente Necesarios para prevenir el deterioro grave de la salud de un Miembro como resultado de una enfermedad, lesión o complicaciones imprevistas de una afección médica existente para las cuales el tratamiento no se puede retrasar razonablemente hasta que el Miembro regrese al Área de Servicio del Médico Personal.

3) Terapia Electroconvulsiva 4) Estimulación Magnética Transcraneal 5) Tratamiento de Salud Conductual 6) Pruebas Psicológicas 7) Servicios de atención auxiliar después del alta Estos servicios también pueden brindarse en el consultorio, en el hogar o en otro establecimiento no institucional. Servicios de salud preventivos: Servicios médicos primarios de prevención, incluidos los servicios de laboratorio relacionados, que se brindan para la detección temprana de enfermedades, según se describe específicamente en la sección Principales beneficios y coberturas (servicios cubiertos) de esta Evidencia de cobertura.

SHOP: Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios (SHOP, Small Business Health Option Program) que funciona bajo la administración de Covered California y a través del cual un Empleador que reúne los requisitos puede brindarles a sus empleados y a los Dependientes de los empleados acceso a uno o más planes de salud.

Servicios para pacientes ambulatorios con trastornos por el uso de sustancias adictivas: Servicios de profesionales y de Centros de Atención para Pacientes Ambulatorios que se brindan para el diagnóstico y tratamiento de Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas. Estos servicios incluyen, entre otros, los siguientes:

Suscriptor: Empleado que reúne los requisitos necesarios para acceder a la cobertura, que está inscrito en el plan y que mantiene la cobertura del plan en virtud del Contrato Grupal de Servicios de Salud. Terapia del habla: Tratamiento bajo la dirección de un Médico y a cargo de un patólogo del habla autorizado, un terapeuta del habla u otro Proveedor de Atención de la Salud autorizado o certificado para mejorar o rehabilitar las habilidades vocales y de deglución de un paciente que han sido disminuidas por una enfermedad o una lesión diagnosticadas.

1) Visitas al consultorio profesional (del Médico) 2) Programa de Hospitalización Parcial 3) Programa Intensivo para Pacientes Ambulatorios

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su hogar o ya lo han sacado de su hogar, o el trastorno y las deficiencias mentales han estado presentes por más de seis meses o es probable que continúen por más de un año si no se proporciona tratamiento.

Terapia ocupacional: Tratamiento que se brinda bajo la dirección de un Médico y que está a cargo de un terapeuta ocupacional certificado u otro Proveedor de Atención de la Salud autorizado, en el que se utilizan actividades artísticas, manualidades u otras capacitaciones específicas en habilidades de la vida diaria, con el fin de mejorar y mantener las funciones del paciente.

b) El menor presenta características psicóticas, riesgo de suicidio o riesgo de violencia debido a un trastorno mental.

Terapia respiratoria: Tratamiento que se lleva a cabo bajo la dirección de un Médico y que está a cargo de un terapeuta respiratorio u otro Proveedor de Atención de la Salud autorizado o certificado, con el fin de preservar o mejorar la función pulmonar del paciente.

Tratamiento de salud conductual: Servicios de profesionales y programas de tratamiento que incluyen análisis conductuales aplicados y programas de intervención empírica orientados al desarrollo o la recuperación, en la mayor medida posible, de las funciones de una persona con trastornos generalizados del desarrollo o autismo.

Trastorno por el uso de sustancias adictivas: Dependencia de drogas o alcohol, o abuso de estas sustancias adictivas. Trastornos emocionales infantiles graves: Trastornos de un menor de 18 años de edad que cumple con las siguientes condiciones: 1) Sufre uno o más de los trastornos mentales indicados en la última edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales) (con excepción de los trastornos primarios por el uso de sustancias adictivas o los trastornos del desarrollo), lo que genera en el menor comportamientos inadecuados para su edad, de acuerdo con las normas de desarrollo esperadas. 2) Cumple con los criterios estipulados en el párrafo (2) de la subdivisión (a) de la Sección 5600.3 del Welfare and Institutions Code (Código de Bienestar e Instituciones). Esta sección establece que las personas incluidas en este segmento deben cumplir con al menos uno de los siguientes criterios: a) Como consecuencia del trastorno mental, el menor presenta deficiencias significativas en al menos dos de las siguientes áreas: cuidado personal, desempeño en la escuela, relaciones familiares o capacidad para funcionar en la comunidad; y, además, se encuentra en alguna de las siguientes situaciones: el menor está en riesgo de que lo saquen de B-103

Como Miembro del Plan Blue Shield HMO Network 1 SHOP, debe conservar esta Evidencia de cobertura para consultarla en el futuro. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente de Blue Shield of California al número de teléfono que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. Blue Shield of California 50 Beale Street San Francisco, CA 94105

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Aviso sobre la disponibilidad de servicios de asistencia en distintos idiomas

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Números de teléfono útiles Si en su Familia hay miembros que tienen distintos Médicos Personales de Blue Shield HMO, indique el nombre de cada miembro de la Familia junto con el nombre del Médico respectivo.

Miembro de la familia___________________________________________________ Médico personal _______________________________________________________ Número de teléfono _____________________________________________________ Miembro de la familia___________________________________________________ Médico personal _______________________________________________________ Número de teléfono _____________________________________________________ Miembro de la familia___________________________________________________ Médico personal _______________________________________________________ Número de teléfono _____________________________________________________ Números de teléfono importantes Hospital ______________________________________________________________ Farmacia _____________________________________________________________ Departamento de Policía ________________________________________________ Ambulancia ___________________________________________________________ Centro de Toxicología___________________________________________________ Departamento de Bomberos ______________________________________________ Emergencias generales ______________911_________________________________ Departamento de Atención al Cliente de HMO (Consulte la contracubierta de esta Evidencia de cobertura). ____________________ Si desea obtener información o realizar consultas acerca de los Servicios de Salud Mental, llame al MHSA al 1-877-263-9952.

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Información de contacto de Blue Shield of California Para obtener información, comuníquese con la oficina de Blue Shield of California correspondiente a su área. Los miembros pueden comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente llamando sin cargo al 1-800-424-6521. Las personas con dificultades auditivas pueden comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente de Blue Shield mediante el número gratuito TTY de Blue Shield, 1-800-241-1823. Si necesita enviar correspondencia, utilice la siguiente dirección postal: Blue Shield of California P.O. Box 272540 Chico, CA 95927-2540

Cuadro del área de servicio del Plan HMO Network 1 SHOP El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP está conformada solamente por los condados que se indican en el siguiente cuadro y es más pequeña que el área de servicio del Plan HMO Network 2 SHOP. Nota: El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP puede estar sujeta a cambios. Para verificar la información del Área de Servicio, los Miembros también pueden visitar www.blueshieldca.com o llamar al Departamento de Atención al Cliente al número de teléfono que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP no incluye los códigos postales de las ciudades del Área de Servicio que se indican en el cuadro del Área de Servicio del Plan correspondiente a cada condado. Condado de Contra Costa (solo los siguientes códigos postales)

Condado de Kern (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

Condado de Los Ángeles (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

94505 94506 94507 94509 94511 94513 94514 94516 94517 94518 94519 94520 94521 94522 94523 94524 94526 94527 94528 94529 94531 94548 94549 94553 94556 94561 94563 94565

93263 93276 93280 93301 93302 93303 93304 93305 93306 93307 93308 93309 93311 93312 93313 93314 93380 93383 93384 93385 93386 93387 93388 93389 93390 93531 93561 93581

90014 90015 90016 90017 90018 90019 90020 90021 90022 90023 90024 90025 90026 90027 90028 90029 90030 90031 90032 90033 90034 90035 90036 90037 90038 90039 90040 90041

94570 94575 94582 94583 94595 94596 94597 94598

Condado de Kern (solo los siguientes códigos postales) 93203 93215 93216 93241 93250

Condado de Los Ángeles (solo los siguientes códigos postales) 90001 90002 90003 90004 90005 90006 90007

90042 90043 90044 90045 90046 90047 90048 90049

90008 90009 90010 90011 90012 90013

90050 90051 90052 90053 90054 90055

Cuadro del área de servicio del Plan HMO Network 1 SHOP El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP está conformada solamente por los condados que se indican en el siguiente cuadro y es más pequeña que el área de servicio del Plan HMO Network 2 SHOP. Nota: El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP puede estar sujeta a cambios. Para verificar la información del Área de Servicio, los Miembros también pueden visitar www.blueshieldca.com o llamar al Departamento de Atención al Cliente al número de teléfono que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP no incluye los códigos postales de las ciudades del Área de Servicio que se indican en el cuadro del Área de Servicio del Plan correspondiente a cada condado. Condado de Los Ángeles (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

Condado de Los Ángeles (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

Condado de Los Ángeles (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

90056 90057 90058 90059 90060 90061 90062 90063 90064 90065 90066 90067 90068 90069 90070 90071 90072 90073 90074 90075 90076 90077 90078 90079 90080 90081 90082 90083 90084 90086 90087 90088 90089 90090 90091 90093 90094 90095 90096 90099 90101 90189 90201 90202 90209 90210 90211 90212 90213

90220 90221 90222 90223 90224 90230 90231 90232 90233 90239 90240 90241 90242 90245 90247 90248 90249 90250 90251 90254 90255 90260 90261 90262 90263 90264 90265 90266 90267 90270 90272 90274 90275 90277 90278 90280 90290 90291 90292 90293 90294 90295 90296 90301 90302 90303 90304 90305 90306

90308 90309 90310 90311 90312 90401 90402 90403 90404 90405 90406 90407 90408 90409 90410 90411 90501 90502 90503 90504 90505 90506 90507 90508 90509 90510 90601 90602 90603 90604 90605 90606 90607 90608 90609 90610 90623 90630 90631 90637 90638 90639 90640 90650 90651 90652 90660 90661 90662

Cuadro del área de servicio del Plan HMO Network 1 SHOP El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP está conformada solamente por los condados que se indican en el siguiente cuadro y es más pequeña que el área de servicio del Plan HMO Network 2 SHOP. Nota: El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP puede estar sujeta a cambios. Para verificar la información del Área de Servicio, los Miembros también pueden visitar www.blueshieldca.com o llamar al Departamento de Atención al Cliente al número de teléfono que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP no incluye los códigos postales de las ciudades del Área de Servicio que se indican en el cuadro del Área de Servicio del Plan correspondiente a cada condado. Condado de Los Ángeles (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

Condado de Los Ángeles (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

Condado de Los Ángeles (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

90670 90671 90701 90702 90703 90706 90707 90710 90711 90712 90713 90714 90715 90716 90717 90723 90731 90732 90733 90734 90744 90745 90746 90747 90748 90749 90755 90801 90802 90803 90804 90805 90806 90807 90808 90809 90810 90813 90814 90815 90831 90832 90833 90834 90835 90840 90842 90844

90846 90847 90848 90853 90895 90899 91001 91003 91006 91007 91008 91009 91010 91011 91012 91016 91017 91020 91021 91023 91024 91025 91030 91031 91040 91041 91042 91043 91046 91066 91077 91101 91102 91103 91104 91105 91106 91107 91108 91109 91110 91114 91115 91116 91117 91118 91121 91123

91124 91125 91126 91129 91182 91184 91185 91188 91189 91199 91201 91202 91203 91204 91205 91206 91207 91208 91209 91210 91214 91221 91222 91224 91225 91226 91301 91302 91303 91304 91305 91306 91307 91308 91309 91310 91311 91313 91316 91321 91322 91324 91325 91326 91327 91328 91329 91330

Cuadro del área de servicio del Plan HMO Network 1 SHOP El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP está conformada solamente por los condados que se indican en el siguiente cuadro y es más pequeña que el área de servicio del Plan HMO Network 2 SHOP. Nota: El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP puede estar sujeta a cambios. Para verificar la información del Área de Servicio, los Miembros también pueden visitar www.blueshieldca.com o llamar al Departamento de Atención al Cliente al número de teléfono que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP no incluye los códigos postales de las ciudades del Área de Servicio que se indican en el cuadro del Área de Servicio del Plan correspondiente a cada condado. Condado de Los Ángeles (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

Condado de Los Ángeles (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

Condado de Los Ángeles (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

91331 91333 91334 91335 91337 91340 91341 91342 91343 91344 91345 91346 91350 91351 91352 91353 91354 91355 91356 91357 91361 91364 91365 91367 91371 91372 91376 91380 91381 91382 91383 91384 91385 91386 91387 91390 91392 91393 91394 91395 91396 91401 91402 91403 91404 91405 91406 91407 91408

91409 91410 91411 91412 91413 91416 91423 91426 91436 91470 91482 91495 91496 91499 91501 91502 91503 91504 91505 91507 91508 91510 91521 91522 91523 91526 91601 91602 91603 91604 91605 91606 91607 91608 91609 91610 91611 91612 91614 91615 91616 91617 91618 91702 91706 91709 91710 91711 91714

91715 91716 91722 91723 91724 91731 91732 91733 91734 91735 91740 91741 91744 91745 91746 91747 91748 91749 91750 91754 91755 91756 91765 91766 91767 91768 91769 91770 91771 91772 91773 91775 91776 91778 91780 91786 91788 91789 91790 91791 91792 91793 91801 91802 91803 91804 91896 91899 93563

Cuadro del área de servicio del Plan HMO Network 1 SHOP El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP está conformada solamente por los condados que se indican en el siguiente cuadro y es más pequeña que el área de servicio del Plan HMO Network 2 SHOP. Nota: El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP puede estar sujeta a cambios. Para verificar la información del Área de Servicio, los Miembros también pueden visitar www.blueshieldca.com o llamar al Departamento de Atención al Cliente al número de teléfono que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP no incluye los códigos postales de las ciudades del Área de Servicio que se indican en el cuadro del Área de Servicio del Plan correspondiente a cada condado. Condado de Marin (solo los siguientes códigos postales)

Condado de Orange (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

Condado de Orange (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

94901 94903 94904 94912 94913 94914 94915 94920 94924 94925 94929 94930 94933 94937 94938 94939 94940 94941 94942 94945 94946 94947 94948 94949 94950 94952 94956 94957 94960 94963 94964 94965 94966 94970 94971 94973 94974 94976 94977 94978 94979 94998

90631 90632 90633 90638 90680 90720 90721 90740 90742 90743 92530 92602 92603 92604 92605 92606 92607 92609 92610 92612 92614 92615 92616 92617 92618 92619 92620 92623 92624 92625 92626 92627 92628 92629 92630 92637 92646 92647 92648 92649 92650 92651

92659 92660 92661 92662 92663 92672 92673 92674 92675 92676 92677 92678 92679 92683 92684 92685 92688 92690 92691 92692 92693 92694 92697 92698 92701 92702 92703 92704 92705 92706 92707 92708 92711 92712 92728 92735 92780 92781 92782 92799 92801 92802

92652 92653 92654 92655 92656 92657 92658

92803 92804 92805 92806 92807 92808 92809

Condado de Orange (solo los siguientes códigos postales) 90620 90621 90622 90623 90624 90630

Cuadro del área de servicio del Plan HMO Network 1 SHOP El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP está conformada solamente por los condados que se indican en el siguiente cuadro y es más pequeña que el área de servicio del Plan HMO Network 2 SHOP. Nota: El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP puede estar sujeta a cambios. Para verificar la información del Área de Servicio, los Miembros también pueden visitar www.blueshieldca.com o llamar al Departamento de Atención al Cliente al número de teléfono que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP no incluye los códigos postales de las ciudades del Área de Servicio que se indican en el cuadro del Área de Servicio del Plan correspondiente a cada condado. Condado de Orange (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

Condado de Riverside (solo los siguientes códigos postales)

Condado de Riverside (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

92811 92812 92814 92815 92816 92817 92821 92822 92823 92825 92831 92832 92833 92834 92835 92836 92837 92838 92840 92841 92842 92843 92844 92845 92846 92850 92856 92857 92859 92861 92862 92863 92864 92865 92866 92867 92868 92869 92870 92871 92885 92886 92887 92899

91708 91752 92028 92201 92202 92203 92210 92211 92220 92223 92230 92234 92235 92236 92240 92241 92247 92248 92253 92254 92255 92258 92260 92261 92262 92263 92264 92270 92274 92276 92282 92320 92324 92373 92399 92501 92502 92503 92504 92505 92506 92507 92508 92509 92513 92514

92515 92516 92517 92518 92519 92521 92522 92530 92531 92532 92536 92543 92544 92545 92546 92548 92549 92551 92552 92553 92554 92555 92556 92557 92561 92562 92563 92564 92567 92570 92571 92572 92581 92582 92583 92584 92585 92586 92587 92589 92590 92591 92592 92593 92595 92596

Cuadro del área de servicio del Plan HMO Network 1 SHOP El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP está conformada solamente por los condados que se indican en el siguiente cuadro y es más pequeña que el área de servicio del Plan HMO Network 2 SHOP. Nota: El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP puede estar sujeta a cambios. Para verificar la información del Área de Servicio, los Miembros también pueden visitar www.blueshieldca.com o llamar al Departamento de Atención al Cliente al número de teléfono que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP no incluye los códigos postales de las ciudades del Área de Servicio que se indican en el cuadro del Área de Servicio del Plan correspondiente a cada condado. Condado de Riverside (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

Condado de Riverside (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

Condado de Riverside (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

92599 92860 92877 92878 92879 92880 92881 92882 92883

94277 94278 94279 94280 94282 94283 94284 94285 94286

95837 95838 95840 95841 95842 95843 95851 95852 95853

94203 94204 94205 94206 94207 94208 94209

94287 94288 94289 94290 94291 94293 94294 94295

95860 95864 95865 95866 95867 95887 95894 95899

94211 94229 94230 94232 94234 94235 94236 94237 94239 94240 94244 94245 94246 94247 94248 94249 94250 94252 94254 94256 94257 94258 94259 94261 94262 94263 94267 94268 94269 94271 94273 94274

94296 94297 94298 94299 95759 95763 95811 95812 95813 95814 95815 95816 95817 95818 95819 95820 95821 95822 95823 95824 95825 95826 95827 95828 95829 95830 95831 95832 95833 95834 95835 95836

Condado de Sacramento (solo los siguientes códigos postales)

Condado de San Bernardo (solo los siguientes códigos postales) 91701 91708 91709 91710 91729 91730 91737 91739 91743 91752 91758 91761 91762 91763 91764 91766 91784 91785 91786 91792 92301 92307 92308 92311 92312 92313 92316 92318 92320 92324 92329

Cuadro del área de servicio del Plan HMO Network 1 SHOP El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP está conformada solamente por los condados que se indican en el siguiente cuadro y es más pequeña que el área de servicio del Plan HMO Network 2 SHOP. Nota: El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP puede estar sujeta a cambios. Para verificar la información del Área de Servicio, los Miembros también pueden visitar www.blueshieldca.com o llamar al Departamento de Atención al Cliente al número de teléfono que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP no incluye los códigos postales de las ciudades del Área de Servicio que se indican en el cuadro del Área de Servicio del Plan correspondiente a cada condado. Condado de San Bernardo (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

Condado de San Diego (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

Condado de San Diego (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

92331 92334 92335 92336 92337 92339 92340 92344 92345 92346 92350 92354 92357 92359 92369 92371 92373 92374 92375 92376 92377 92392 92393 92394 92399 92401 92402 92403 92404 92405 92406 92408 92410 92411 92412 92413 92415 92418 92423 92427 92509 92880

91901 91902 91903 91908 91909 91910 91911 91912 91913 91914 91915 91916 91917 91921 91931 91932 91933 91935 91941 91942 91943 91944 91945 91946 91947 91948 91950 91951 91962 91976 91977 91978 91979 92003 92007 92008 92009 92010 92011 92013 92014 92018

92024 92025 92026 92027 92028 92029 92030 92033 92037 92038 92039 92040 92046 92049 92051 92052 92054 92055 92056 92057 92058 92059 92060 92061 92064 92065 92067 92068 92069 92070 92071 92072 92074 92075 92078 92079 92081 92082 92083 92084 92085 92088

92019 92020 92021 92022 92023

92091 92092 92093 92096 92101

Condado de San Diego (solo los siguientes códigos postales) 91901 91902 91903 91908

Cuadro del área de servicio del Plan HMO Network 1 SHOP El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP está conformada solamente por los condados que se indican en el siguiente cuadro y es más pequeña que el área de servicio del Plan HMO Network 2 SHOP. Nota: El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP puede estar sujeta a cambios. Para verificar la información del Área de Servicio, los Miembros también pueden visitar www.blueshieldca.com o llamar al Departamento de Atención al Cliente al número de teléfono que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP no incluye los códigos postales de las ciudades del Área de Servicio que se indican en el cuadro del Área de Servicio del Plan correspondiente a cada condado. Condado de San Diego (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

Condado de San Diego (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

Condado de San Francisco (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

92102 92103 92104 92105 92106 92107 92108 92109 92110 92111 92112 92113 92114 92115 92116 92117 92118 92119 92120 92121 92122 92123 92124 92126 92127 92128 92129 92130 92131 92132 92134 92135 92136 92137 92138 92139

92158 92159 92160 92161 92163 92164 92165 92166 92167 92168 92169 92170 92171 92172 92173 92174 92175 92176 92177 92178 92179 92182 92186 92187 92190 92191 92192 92193 92195 92196 92197 92198 92199 92536 92672 92675

94112 94114 94115 94116 94117 94118 94119 94120 94121 94122 94123 94124 94125 94126 94127 94128 94129 94130 94131 94132 94133 94134 94137 94139 94140 94141 94142 94143 94144 94145 94146 94147 94151 94158 94159 94160

92140 92142 92143 92145 92147 92149 92150 92152 92153 92154 92155

Condado de San Francisco (solo los siguientes códigos postales) 94014 94102 94103 94104 94105 94107 94108 94109 94110 94111

94161 94163 94164 94172 94177 94188

Condado de San Luis Obispo (solo los siguientes códigos postales) 00032 93251 93252 93401

Cuadro del área de servicio del Plan HMO Network 1 SHOP El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP está conformada solamente por los condados que se indican en el siguiente cuadro y es más pequeña que el área de servicio del Plan HMO Network 2 SHOP. Nota: El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP puede estar sujeta a cambios. Para verificar la información del Área de Servicio, los Miembros también pueden visitar www.blueshieldca.com o llamar al Departamento de Atención al Cliente al número de teléfono que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP no incluye los códigos postales de las ciudades del Área de Servicio que se indican en el cuadro del Área de Servicio del Plan correspondiente a cada condado. Condado de San Luis Obispo (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

Condado de San Mateo Obispo (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

Condado de Santa Clara (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

93402 93403 93405 93406 93407 93408 93409 93410 93412 93420 93421 93422 93423 93424 93426 93428 93430 93432 93433 93435 93442 93443 93444

94017 94025 94026 94027 94030 94044 94061 94062 94063 94064 94065 94066 94070 94080 94083 94112 94134 94303 94401 94402 94403 94404 94497

94306 94309 94539 94550 95002 95008 95009 95011 95013 95014 95015 95020 95021 95023 95026 95030 95031 95032 95033 95035 95036 95037 95038

93445 93446 93447 93448 93449 93451 93452 93453 93454 93458 93461 93465 93475 93483

Condado de San Mateo (solo los siguientes códigos postales) 94002 94005 94010 94011 94014 94015 94016

Condado de Santa Clara (solo los siguientes códigos postales) 94020 94022 94023 94024 94028 94035 94039 94040 94041 94042 94043 94085 94086

95042 95044 95046 95050 95051 95052 95053 95054 95055 95056 95070 95071 95076 95101

94087 94088 94089 94301 94302 94303 94304 94305

95103 95106 95108 95109 95110 95111 95112 95113

Cuadro del área de servicio del Plan HMO Network 1 SHOP El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP está conformada solamente por los condados que se indican en el siguiente cuadro y es más pequeña que el área de servicio del Plan HMO Network 2 SHOP. Nota: El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP puede estar sujeta a cambios. Para verificar la información del Área de Servicio, los Miembros también pueden visitar www.blueshieldca.com o llamar al Departamento de Atención al Cliente al número de teléfono que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP no incluye los códigos postales de las ciudades del Área de Servicio que se indican en el cuadro del Área de Servicio del Plan correspondiente a cada condado. Condado de Santa Clara (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

Condado de Santa Clara (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

Condado de Santa Cruz (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

95115 95116 95117 95118

95192 95193 95194 95196

95401 95402 95403 95404

95119 95120 95121 95122 95123 95124 95125 95126 95127 95128 95129 95130 95131 95132 95133 95134 95135 95136 95138 95139 95140 95141 95148 95150 95151 95152 95153 95154 95155 95156 95157 95158 95159 95160 95161 95164 95170 95172 95173 95190 95191

Condado de Santa Cruz (solo los siguientes códigos postales) 94060 95001 95003 95005 95006 95007 95010 95017 95018 95019 95033 95041 95060 95061 95062 95063 95064 95065 95066 95067 95073 95076 95077

Condado de Santa Cruz (solo los siguientes códigos postales) 94515 94574 94922 94923 94926 94927 94928 94931 94951 94952 94953 94954 94955 94972 94975 94999

95405 95406 95407 95409 95412 95416 95419 95421 95425 95430 95431 95433 95436 95439 95441 95442 95401 95444 95446 95448 95450 95452 95461 95462 95465 95471 95472 95473 95476 95480 95486 95487 95492 95497

Condado de Stanislaus (solo los siguientes códigos postales) 95230 95304 95307 95313 95316 95319

Cuadro del área de servicio del Plan HMO Network 1 SHOP El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP está conformada solamente por los condados que se indican en el siguiente cuadro y es más pequeña que el área de servicio del Plan HMO Network 2 SHOP. Nota: El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 SHOP puede estar sujeta a cambios. Para verificar la información del Área de Servicio, los Miembros también pueden visitar www.blueshieldca.com o llamar al Departamento de Atención al Cliente al número de teléfono que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. El Área de Servicio del Plan HMO Network 1 no incluye los códigos postales de las ciudades del Área de Servicio que se indican en el cuadro del Área de Servicio del Plan correspondiente a cada condado. Condado de Stanislaus (solo los siguientes códigos postales) (continuación)

Condado de Ventura (solo los siguientes códigos postales)

Condado de Yolo (solo los siguientes códigos postales)

95322 95323 95324 95326 95328 95329 95350 95351 95352 95353 95354 95355 95356 95357 95358 95360 95361 95363 95367 95368 95369 95380 95381 95382 95385 95386 95387 95397

90265 91301 91304 91307 91311 91319 91320 93001 93002 93003 93004 93005 93006 93007 93009 93010 93011 93012 93015 93016 93022 93023 93024 93030 93031 93032 93033 93034 93035 93036 93041 93043 93044 93060 93061 93066

95605 95606 95607 95612 95615 95616 95617 95618 95620 95627 95637 95645 95653 95679 95691 95694 95695 95697 95698 95776 95798 95799 95899 95912 95937

Tanto el Suscriptor como los Dependientes que reúnan los requisitos necesarios deben vivir o trabajar en el Área de Servicio del Plan para tener derecho a inscribirse en este Plan y mantener la cobertura del Plan.

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