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IMPLANTES ACTIVOS DE OÍDO MEDIO

Cirugía del implante de oído medio totalmente implantable Jesús Algaba Guimerá, Zuriñe Martínez Basterra y Rocío Lobato Pérez Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Donostia. Donostia-San Sebastián. Guipúzcoa. España.

El nuevo dispositivo totalmente implantable de oído medio llamado Carina es útil en pérdidas neurosensoriales, de transmisión y mixtas. Aunque la cirugía es bastante similar en algunos puntos, en otros difiere, por lo que describiremos separadamente la cirugía en pérdidas neurosensoriales y en perdidas de transmisión. Palabras clave: Cirugía sistema Carina. Implante oído medio totalmente implantable.

CIRUGÍA DEL IMPLANTE CARINA EN PÉRDIDAS NEUROSENSORIALES Es una cirugía que puede ser realizada por cualquier otólogo, especialmente aquellos entrenados en la colocacion de implantes cocleares.

REQUISITOS PREQUIRÚRGICOS Independientemente del estudio preoperatorio requerido, como en cualquier otra cirugía general, se debe solicitar un estudio audiométrico completo, y especialmente una audiometría verbal. Por otro lado, será conveniente realizar una tomografía computarizada del oído medio, para estudiar la amplitud del ático, que será el lugar donde emplazaremos parte del dispositivo implantable.

PASOS DE LA CIRUGÍA 1. Anestesia general. 2. Marcado de la incisión en la piel.

Correspondencia: Dr. J. Algaba Guimerá. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Donostia. Dr. Beguiristain, s/n. 20014 Donostia-San Sebastián. Guipúzcoa. España. Correo electrónico: [email protected]

Surgical implantation of the fully implantable middle-ear hearing device The new fully implantable middle ear device (CARINA) is useful in sensorineural, conductive and mixed hearing loss. Surgical implantation of this device in the different types of hearing loss is similar in some aspects but differs in others. Consequently, we describe the surgical procedure in sensorineural and in conductive hearing loss separately. Key words: Carina System surgery. Fully implantable middle-ear device.

3. Anestesia local con vasoconstrictor en el lugar de la incisión. 4. Exposición del plano óseo. 5. Aticotomía posterior y exposición de la cabeza de los huesecillos. 6. Colocación del soporte del transductor. 7. Realización de un pequeño orificio en la parte posterior del cuerpo del yunque. 8. Preparación del hueso para la colocación de la cápsula del implante y del micrófono. 9. Colocación y fijación del transductor. 10. Comprobación del correcto funcionamiento del transductor. 11. Comprobación del correcto funcionamiento de los elementos electrónicos de la cápsula. 12. Colocación de la cápsula en su emplazamiento. 13. Colocación del micrófono. 14. Comprobación de nuevo del correcto funcionamiento del implante. 15. Sutura por planos. 16. Activación y programación del implante. 17. Recarga del implante.

Anestesia general Aunque este tipo de cirugía se puede realizar con anestesia local, debido a que se trata de una cirugía un poco larga (alrededor de 2-2,5 h), recomendamos la anestesia general.

Marcado de la incisión de la piel Normalmente se realiza un incisión retroauricular, aproximadamente a 1 cm del surco retroauricular, y en la parte Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59 Supl. 1:21-9

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Figura 1. Línea de incisión retroauricular con prolongación hacia arriba y hacia atrás en un ángulo de 45°. Figura 2. Colocación de la plantilla para dibujar el área de la aticotomía.

superior se realiza una prolongación hacia arriba y atrás, con un ángulo de 45°, lo cual nos va a permitir, por un lado, la correcta exposición de la zona superior del conducto auditivo externo (CAE) y, por otro, nos facilitará la realización del bolsillo para el alojamiento de la cápsula (fig. 1).

Anestesia con vasoconstrictor En la zona de la incisión, marcada con el rotulador, infiltramos anestesia con vasoconstrictor, así como en la zona retroauricular, similar a una timpanoplastia.

Figura 3. Exposición de la aticotomía.

Exposición del plano óseo Procuramos realizar en primer lugar una incisión del plano subcutáneo hasta llegar a la fascia muscular, en ese momento disecamos por encima de ella y practicamos una segunda incisión, aproximadamente 1 cm por delante de la realizada en la piel, a fin de que cuando suturemos las dos incisiones no queden a la misma altura, una debajo de la otra, lo cual creemos que nos evita posibilidades de extrusión del implante. Una vez que se llega al plano óseo, disecamos hacia delante hasta exponer la espina de Henle del CAE y se expone toda la zona superior del CAE, para poder realizar cómodamente la aticotomía posterior, y especialmente para que, en el momento de la colocación del transductor, se pueda visualizar correctamente la punta del transductor colocando el microscopio de forma vertical. En ese momento se puede ya elegir la situación de la cápsula, y comenzar a realizar el bolsillo de alojamiento de ésta.

Aticotomía posterior y exposición de la cabeza de los huesecillos Con una plantilla especial que existe en el kit de cirugía, se dibuja el sitio correcto de realización de la aticotomía 22 Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59 Supl. 1:21-9

posterior. El límite superior es la línea temporalis y el límite inferior, la zona superior del conducto auditivo externo (fig. 2). La aticotomía en total tiene aproximadamente unos 20 mm de largo por 10-12 mm de ancho (fig. 3). Se comienza a practicar el fresado en la zona seleccionada y se va esqueletizando por un lado la duramadre y por el otro el CAE. En alguna ocasión nos podemos encontrar con que el espacio entre la dura y el CAE es demasiado pequeño para la colocación del receptor del transductor, por lo que nos hemos visto obligados a fresar a nivel de la duramadre, crear un islote de hueso y empujarlo hacia arriba con una placa de fijación de titanio doblada convenientemente y fijada en la parte superior del hueso temporal (fig. 4). El fresado se prolonga hasta visualizar el yunque. Dado que hay que exponerlo, especialmente la parte posterior, en ese momento hay que realizar el fresado con fresa diamantada y especial cuidado para no tocarlo ni desplazarlo, ya que una luxación hará que no podamos realizar el tipo de operación que queremos. Una vez expuesta la cabeza del yunque y también la del martillo, es preciso el fresado vertical de la zona anterior de

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Figura 6. Se comienza a practicar los primeros impactos de láser al cuerpo del yunque.

Figura 4. Aticotomía terminada y a la derecha se observa un área de la dura expuesta y que será retraída con una placa de titanio.

del yunque y se acerca aproximadamente a 1 o 2 mm sin tocar el yunque. Cuando esto se consigue, se fija con tornillos de titanio las aletas del soporte, procurando que éstas estén perfectamente adaptadas al perfil del hueso donde van a ser atornilladas, evitando así que se cambie la posición de la punta del transductor en el momento de la fijación (fig. 5). Al terminar la fijación del soporte, se debe controlar que la punta de la guía del láser esté a 1 o 2 mm del cuerpo del yunque y perfectamente alineada con la zona donde vamos a practicar un orificio.

Realización de un pequeño orificio en la parte posterior del cuerpo del yunque

Figura 5. El soporte del transductor colocado en su emplazamiento.

la aticotomía, aproximadamente unos 5 mm por delante de la cabeza del yunque, para poderlo ver bien de forma vertical. Cuando estamos fresando cerca de los huesecillos, es importante no tocarlos, por lo que el fresado en estas zonas se debe realizar con fresa diamantada y sumo cuidado. No es necesario utilizar monitor del facial, pues el fresado se realiza lejos del nervio facial.

Colocación del soporte del transductor Una vez realizada la aticotomía, comprobamos que el soporte del transductor entra fácilmente en la aticotomía y, con la guía para el láser, se dirige hacia la cabeza del yunque. Colocamos a rosca una demo de transductor hasta que la punta de él se dirige hacia la zona posterior de la cabeza

Una vez se ha fijado el soporte y se ha comprobado que la punta del transductor (demo) está en su correcto emplazamiento, un joystick nos permite realizar pequeños desplazamientos para terminar de alinear correctamente la guía del láser. En ese momento se termina de fijar el transductor al soporte, girando y apretando el soporte de la guía. Una vez conseguido, se extrae, desenroscándola junto con todo el vástago y se deja libre el orificio por donde vamos a introducir la fibra de vidrio del láser. Se comprueba el correcto funcionamiento del láser y con un tubito fino, que sirve de guía del láser, se introduce por el orificio que ha quedado vacío. Se aproxima con mucho cuidado hasta que toque el yunque y se comienzan los impactos con el láser. Conviene humedecer la zona del yunque donde vamos a realizar el orificio con suero fisiológico o con una gota de sangre para facilitar la acción del láser. El número de impulsos requeridos depende de la potencia y el tipo de láser (fig. 6). En general, se realizan en grupos de 10-12 impactos seguidos y, después de cada grupo, se limpia el orificio con raspadorlimpiador especial, para extraer el polvillo de hueso. Esta maniobra, que se realiza 4 o 5 veces, también hay que practicarla con sumo cuidado para no desplazar el yunque. Hay que conseguir un orificio que tenga aproximaActa Otorrinolaringol Esp. 2008;59 Supl. 1:21-9

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Figura 7. Situación del láser que cada vez va profundizando más en el cuerpo del yunque.

Figura 9. Realización de las cavidades óseas para el emplazamiento de la cápsula electrónica y del micrófono.

Posteriormente pasamos a realizar el hueco para el alojamiento del micrófono. Su ubicación hasta ahora es la zona mastoidea a nivel del conducto auditivo externo. Con una plantilla dibujamos las medidas del micrófono, y vamos fresando primero con una fresa normal y luego con una fresa diamantada cilíndrica, hasta que conseguimos que la demo del micrófono entre completamente en el orificio (fig. 9).

Colocación y fijación del transductor

Figura 8. Extracción del polvillo de hueso con un pequeño desbridador que se gira en ambos sentidos.

damente 0,75 mm de profundidad a las 9 h y a las 3 h y 0,25 mm en el resto (figs. 7 y 8). Es importante realizar el orificio centrado en el cuerpo del yunque, ya que si se realiza desplazado, el orificio no queda correcto y la punta del transductor se puede desplazar.

Preparación del hueso para la colocación de la cápsula electrónica y el micrófono Terminamos de ampliar la bolsa que habíamos preparado anteriormente para exponer la zona ósea donde colocaremos la cápsula. Anteriormente colocábamos la cápsula dirigida hacia atrás y arriba, aunque últimamente la colocamos hacia arriba y hacia delante. Se despega bien el periostio, junto con el músculo y la piel del hueso, hasta que podamos introducir con facilidad una demo de silicona que tiene las mismas dimensiones que la definitiva. Dibujamos los contornos de la zona que debemos fresar y rebajamos el hueso lo suficiente para que la cápsula definitiva quede perfectamente anclada. 24 Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59 Supl. 1:21-9

Antes de la colocación, y una vez extraído de su embalaje, se comprueba el correcto funcionamiento del transductor mediante un ordenador con un software especial, que debe manejar una persona que no esté en el campo quirúrgico. Aparecen en la pantalla del ordenador unas barras verdes que indican el correcto funcionamiento del transductor. Si no aparecen las barras verdes, lo más posible es que el transductor no esté bien conectado al software, por lo que habría que conectarlo de nuevo y reiniciar el programa. El transductor se sujeta con un joystick, y se introduce por fuera del joystick el fijador del transductor con dos anillos irregulares, con una parte plana que debe estar correctamente alineada en dirección al transductor, debajo de los cables (fig. 10). Hay que tener especial cuidado en que no se suelte y caiga en la cavidad atical, pues si esto sucede, el transductor puede deteriorarse. Se va enroscando lentamente hasta que la punta del transductor quede alineada y a unos 2 mm del orificio que hemos realizado en el yunque (fig. 11). En ese momento se fija completamente la rosca, de manera que el transductor quede inmóvil. Con un pequeño destornillador de ajuste, y guiados por un software externo que controla la progresión de la punta del transductor, vamos acercándolo poco a poco al agujero del yunque y lo vamos introduciendo en él. Se utiliza el software TLA, que es un asistente para la carga del transductor y que proporciona información en tiempo real para ayudar al cirujano en la colocación y el avance del transductor.

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Figura 10. Transductor preparado para su colocación en el soporte.

Figura 12. Gráfica mediante la cual controlamos el avance de la punta del transductor y nos permite estar seguros de la profundidad adecuada.

Figura 13. Fijación del terminal del transductor a la cápsula electrónica. Figura 11. Transductor colocado y su punta enfocando el orificio practicado en el yunque y a unos 2 mm de él.

Proporciona una indicación de la carga apropiada mediante la medida de la impedancia eléctrica del transductor por medio de una conexión directa usando un adaptador estéril. Primero se verifica la funcionalidad del transductor. Luego se avanza la punta del transductor con el destornillador de microajuste hasta observar una disminución de la impedancia entre 100 y 200 ohm o más, lo que es una indicación de contacto de la punta con el yunque. Se continúa avanzando el transductor hasta verificar las siguientes condiciones (fig. 12): – La inductancia se encuentra en el rango de 14,2 a 12,9 mH o ha caído aproximadamente 2 mH desde la indicación inicial. – El indicador de la resonancia de la impedancia deberá estar en 200-400 ohm. Es de utilidad comprobar también la movilidad de la cadena con un ganchito quirúrgico.

Conexión del transductor a la cápsula electrónica y comprobación del correcto funcionamiento de los elementos electrónicos de la cápsula Antes de colocar la cápsula en su emplazamiento, debemos controlar que también funciona correctamente. Para esto, lo primero que debemos hacer es conectar la cápsula con el terminal del transductor. Se humedece con unas gotas de suero la punta del terminal y se introduce en el orificio que tiene la cápsula y se atornilla con dos tornillos y un destornillador especial, hasta que se oye un click (fig. 13). Se comprueba entonces el correcto funcionamiento del implante, emitiendo unos sonidos y verificando la respuesta en un ordenador externo. El asistente para la cirugía SAFI proporciona al cirujano una información en tiempo real para verificar la total funcionalidad y la carga apropiada en la cirugía del implante. Nos da información de la entrada del micrófono, de la funcionalidad de la comunicación con los sistemas de programación, de la carga correcta del transductor y de la conexión del conector IS-1. Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59 Supl. 1:21-9

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Figura 14. Gráfica que nos permite comprobar que el funcionamiento y la colocación del implante son correctos.

Figura 16. Imagen real de la colocación final del dispositivo.

Primero se verifica que la entrada de audio funciona en ambos canales del micrófono, observando los cambios que se producen con un generador de tonos o un diapasón de 1 kHz. Luego se mide la impedancia. El marcador de la impedancia deberá marcar una línea verde entre 2 líneas rojas (fig. 14). Este examen se verifica 2 veces, una vez con el implante fuera y otra vez con el implante debajo de la piel. El test SAFI indica que el implante comunica con el software del programa y su total y correcto funcionamiento.

Colocación de la cápsula en su emplazamiento Introducimos la cápsula en la bolsa preparada anteriormente y se ancla en el orificio óseo que habíamos realizado. Se fija posteriormente con un tornillo al hueso (fig. 15A y B).

Colocación del micrófono Colocamos el micrófono en el hueso óseo que habíamos realizado y lo anclamos con 2 tornillos que vienen prepara-

A

dos. La fijación del implante en el hueso es importante para evitar interferencias. La piel no debe tener más de 6 mm (fig. 16). Hay que tener cuidado de que los cables no estén en contacto con el micrófono ni el micrófono con ninguna otra parte metálica.

Comprobación del correcto funcionamiento del implante Cuando la cápsula electrónica y el micrófono están colocados en su correcto emplazamiento, se vuelve a comprobar su funcionamiento con el software adecuado.

Sutura por planos Es muy conveniente realizar la sutura en dos planos como mínimo y a alturas diferentes. Primero suturamos el plano subcutáneo, procurando que todo el implante quede cubierto. Hay que tener cuidado de no dañar ni los cables ni la cápsula con la aguja de sutura.

B

Figura 15. A: colocación de la cápsula en la bolsa y zona ósea preparada anteriormente. B: esquema de cómo quedaría el transductor, la cápsula y el micrófono finalmente colocados.

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Figura 17. Una vez realizada la sutura subcutánea, se eliminan los restos musculares encima del micrófono.

Una vez realizado el primer plano subcutáneo localizamos al tacto la situación del micrófono y extirpamos todo el tejido que haya quedado por encima de él, pues hay que tratar de que no haya ningún fragmento de músculo sobre el micrófono, ya que cuando esto sucede las contracciones del músculo pueden producir ruidos molestos y no deseables para el paciente (fig. 17).

Activación y programación del implante Alrededor de 8 semanas después de realizada la intervención se procede a la activación del implante y a programarlo de acuerdo con las características de la audición del paciente.

Recarga del implante Es necesario saber que el implante precisa ser recargado diariamente, de momento durante 1-1,5 horas diarias, aun-

Figura 19. Situación en que quedaría el soporte y el transductor en un paciente con mastoidectomía radical.

que el progreso tecnológico de las baterías hace que en los últimos implantes sea necesaria solamente media hora de recarga diaria.

CIRUGÍA DEL IMPLANTE CARINA EN PÉRDIDAS DE TRANSMISIÓN Y MIXTAS La cirugía es prácticamente la misma en todos los pasos descritos anteriormente; lo único que cambia es la forma de conexión del transductor a las diferentes estructuras del oído medio. En un oído no operado y con pérdida de transmisión o mixta, en lugar de una aticotomía hay que realizar una timpanotomía posterior amplia para introducir por ella el transductor (fig. 18A y B). En caso de cavidades radicales hay sistemas de montaje de diferente tamaño para alojar el transductor. (fig. 19).

Aticotimpanotomía posterior

Mastoidectomía cerrada Timpanotomía posterior

B

A

Figura 18. A: aticotomía posterior para visualizar estribo y ventanas. B: aticotomía posterior ampliada.

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Ventaja: flexibilidad en la cirugía – Se puede elegir durante la cirugía la prótesis de titanio más adecuada

Figura 20. Diferentes terminales de titanio que se pueden acoplar al transductor.

Existen diferentes prótesis que se acoplan al transductor y que permiten la unión a las distintas estructuras del oído medio: estribo, platina, ventanas oval y redonda (figs. 20 y 21A, B y C). En las hipoacusias de transmisión y despues de una mastoidectomía el dispositivo queda como se aprecia en la figura 22.

NOVEDADES EN LA CIRUGÍA Al tratarse de un tipo de cirugía y de implante reciente, es evidente que los cambios que se producen, y los que se

Figura 22. Situación final de la colocación del dispositivo en un paciente con mastoidectomía radical.

producirán, son constantes. Queremos señalar los últimos que conocemos. Se está tratando de evitar el uso del láser y de realizar el orificio en el yunque, para lo cual se está colocando directamente el transductor tocando el yunque sólo mediante un terminal con bolita.

B

A

Figura 21. A: un terminal de titanio acoplado sobre la cabeza del estribo. B: terminal acoplado directamente sobre la platina. C: terminal acoplado sobre la ventana redonda.

C

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Otro cambio, que nosotros aún no hemos realizado, es la colocación del micrófono en una bolsa debajo de la piel a nivel de la inserción del esternocleidomastoideo.

Declaración de conflicto de intereses Jesús Algaba Guimerá ha actuado como investigador de la Compañía Otologics. Z. Martínez y R. Lobato han declarado no tener ningún conflicto de intereses.

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