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Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Sergio Caretta Barradas Editor Francisco José Juan Rosas Peña Gallardo Ollervides León Felipe García Lara Coeditores
Código de Almacén 902331
Complicaciones
en
otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
Prevención y manejo
Sergio Caretta Barradas Editor
Francisco José Gallardo Ollervides Juan Rosas Peña León Felipe García Lara Coeditores
Complicaciones en
otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
Prevención y manejo
Sergio Caretta Barradas Editor
Francisco José Gallardo Ollervides Juan Rosas Peña León Felipe García Lara Coeditores
Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Prevención y manejo ISBN 978-607-7548-45-4 Derechos reservados (esta edición) © 2016 Edición y Farmacia, SA de CV (Nieto Editores). Edición y Farmacia José Martí 55, colonia Escandón, 11800, Miguel Hidalgo, Ciudad de México. www.nietoeditores.com.mx Prohibida la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. Coordinación editorial y corrección ortotipográfica: Arturo A. Peña Diseño y formación: Elidé Morales del Río y Mónica Yazmín Javana Sarabia
Editor
Sergio Caretta Barradas
Exjefe de la subsección de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Central Militar, Secretaría de la Defensa Nacional. Director del Centro de Enfermedades Respiratorias, SC, Unidad Quirúrgica de Alta Especialidad, SC y Clínica Fematz SC. Presidente del LXVIII Congreso Nacional de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
Coeditores
Francisco José Gallardo Ollervides
Jefe del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Central Militar, Secretaria de la Defensa Nacional. Presidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (2015-2016).
Juan Rosas Peña
Jefe de la División de Consulta Externa, Hospital General Regional No. 1 Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro, IMSS, Distrito Federal. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello SC.
León Felipe García Lara
Jefe del Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Coordinadores editoriales Matsuharu Akaki Caballero
Profesor Titular de Posgrado de Alta Especialidad en Laringología y Fonocirugía, UNAM. Jefe de Sección de Otorrinolaringología del CMN 20 de Noviembre, ISSSTE. Profesor Titular del Diplomado de Laringología, Fonocirugía y Reconstrucción de Vía Aérea.
Nancy Elizabeth Aguilar Muñoz
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Diana Heras Gómez
Médico Adscrito al Servicio de Otorrinolaringología y CCC en el Hospital Regional de Alta Especialidad Centenario de la Revolución Mexicana, ISSSTE, Morelos. Práctica privada en las ciudades de Cuautla y Cuernavaca, Morelos. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Eulalio Vivar Acevedo
Jefe del Servicio Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Yolanda Beatriz Sevilla Delgado
Jefe de Servicio, Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
III
AUTORES
Juan León Aguilar Rascón Otorrinolaringólogo Pediatra. Médico adscrito al Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Infantil de México Federico Gómez. Instituto Nacional de Salud, SSA. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Raúl Gerardo Barrios Márquez Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Naval de Alta Especialidad, Secretaria de Marina, México. Presidente del XLVI Congreso Nacional de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Guillermo Alatorre Sánchez de la Barquera Expresidente de la Sociedad Mexicana de Rinología y Cirugía Facial. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
María Teresa Beltrán Perdomo Jefa del servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Centro Medico Issemy, Toluca, Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Jorge Federico Álvarez Balbas Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Puebla, Puebla. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Luz Arcelia Campos Navarro Directora de Educación e Investigación en Salud del Hospital General, del Centro Médico Nacional La Raza. Directora-Editora “Revista Anales de la Otorrinolaringología Mexicana”. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Hiram Álvarez Neri Otorrinolaringólogo Pediatra y Cirujano de Cabeza y Cuello. Docente de la Universidad Autónoma de México. Médico adscrito al Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Infantil Federico Gómez. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Horacio Castilla Serrano Expresidente de la Sociedad Mexicana de Rinología y Cirugía Facial. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
José Arrieta Gómez Exjefe de la División de Otorrinolaringología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Ramiro Chávez Montoya Departamento de Otorrinolaringología y CCC de la UMAE HECMNO, IMSS, Guadalajara, Jalisco. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Alberto Ayala Correa Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Posgraduado de Alta Especialidad en Laringología y Fonocirugía, UNAM.
Ariadna Marcela Colmenares Vásquez Departamento de Reacción Hospitalaria para Desastres, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México.
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Autores
Mario Sergio Dávalos Fuentes Otorrinolaringólogo y Cirujano de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Cuello. Carlos Leopoldo Gutiérrez Rodríguez Hospital Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro IMSS, Distrito Federal. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Cuello.
Carlos de la Torre González Jefe del Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Infantil de México Federico Gómez. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Carolina Gutiérrez Sánchez Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Ángeles Interlomas. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
Ivette Díaz Lara Centro de Enfermedades Respiratorias. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Joel Heras Espinoza Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Practica Privada, Cuautla, Morelos. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Guillermo Domínguez Cherit Subdirección de Medicina Crítica, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México.
Marcela Hernández Luna Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Guadalajara, Jalisco. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Francisco Javier Franco Ramírez Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Cirugía Plástica Facial, Toluca, Estado de México. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Luis E. Hernández Olavarrieta Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Ángeles de Querétaro. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Beatriz Galeana Sánchez Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Práctica privada, Baja California Sur. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Mario Sabas Hernández Palestina Subdirector del Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
José Juan García Parra Práctica privada, Monterrey, Nuevo León. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Rolando P. Hidalgo Moirón Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Centro de Enfermedades Respiratorias. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Luis Humberto Govea Camacho Jefe del Departamento de Otorrinolaringología y CCC de la UMAE HECMNO, IMSS, Guadalajara, Jalisco. Profesor investigador de tiempo completo en la Universidad de Guadalajara. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Ramón Horcasitas Pous Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Infantil de Chihuahua. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Martha Patricia Guinto Balanzar Práctica Privada, México, D.F.
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Autores
Marcos Alejandro Jiménez Chovillón Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. José Regino Montoya Valdez Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Torreón, Coahuila. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Alfonso Miguel Kageyama Escobar Departamento Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital de Especialidades Siglo XXI, IMSS. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Gabriela Muñoz Hernández Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Francisco de Jesús Takao Kaneko Wada Departamento de Reacción Hospitalaria para Desastres, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México.
Guillermo Navarro Santos Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Práctica Privada Irapuato, Guanajuato. Sociedad Mexicana de OtorrinolaringoloAgía y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Adelaido López Chavira Jefe del Curso de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Universidad del Ejército y Fuerza Aérea. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
María Eugenia Nolasco Granados Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Centro Medico La Raza, IMSS. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Rodolfo Lugo Saldaña Médico adscrito a Otorrinolaringología Clínica, Hospital Constitución, ISSSTE, Monterrey. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
David Núñez Fernández Expresidente de la Sociedad Mexicana de Rinología y Cirugía Facial. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
José Luis Mayorga Butrón Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de Pediatría. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Sergio Ochoa Rico Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Sociedad Mexicana de Rinología y Cirugía Facial.
Julio César Augusto Mena Ayala Jefe de Servicio de Trastornos de Audición y Equilibrio, Subdirección de Otorrinolaringología, Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
María Yazmín Olvera Suárez Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Centro Medico Issemy, Toluca. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Carlo Pane Pianese Grupo Otológico, Hospital Médica Sur, México D.F. Ex presidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Jesús Abel Mendoza García Secretaría de la Defensa Nacional, Mazatlán, Sinaloa. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Martha Parra Cárdenas Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Subdirección de Otorrinolaringología, Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra.
Isaac Montoya Hernández Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Torreón, Coahuila. VI
Autores
Héctor Prado Calleros Jefe de la División de Otorrinolaringología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Rodrigo Rodríguez Briseño Jefe del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE. Profesor Adjunto del Curso de Posgrado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, UNAM.
Esmeralda Quezada Méndez Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Monterrey, Nuevo León.
Jorge Armando Rodríguez Clorio Centro de Enfermedades Respiratorias. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Arturo Ramírez García Profesor Adjunto del Curso de Posgrado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, UNAM. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Expresidente del Consejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, A.C. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Rinología y Cirugía Facial.
Carlos Silvino Rosales Orozco Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Guadalajara, Jalisco. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Ana Graciela Saavedra Mendoza Posgraduada de Alta Especialidad en Laringología y Fonocirugía, UNAM.
Francisco José Ramírez Ledesma Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Práctica privada. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Sociedad Mexicana de Rinología y Cirugía Facial.
Francisco Arturo Sánchez Campa Servicio de Otorrinolaringología Hospital Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro IMSS, Distrito Federal . Médico adscrito al servicio de Otorrinolaringología Hospital Regional tipo B de Alta especialidad Centenario de la Revolución Mexicana, Emiliano Zapata, ISSSTE, Morelos.
Francisco J. Rivera Ávila Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Ángeles de Querétaro. Expresidente de FESORMEX.
Eduardo Sánchez Munguía Anestesiólogo Práctica Privada e IMSS. Jefe de Anestesiología del Centro de Enfermedades Respiratorias, Unidad Quirúrgica de Alta Especialidad y Clínica Fematz, SC, México.
César Gamaliel Rivera Martínez Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Central Militar, Secretaria de la Defensa Nacional, México. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
José Ricardo Sánchez Santa Ana Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Central Militar, México. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Cuello.
Francisco J. Rivera Pesquera Ex presidente del consejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Presidente de a Federación latinoamericana de Cirugía de Cabeza y Cuello
Odilia Salomé Santibáñez Flores Hospital Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro IMSS, Distrito Federal. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Cuello.
Antonio Robles Avilés Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Práctica privada. Hospital Ángeles Mocel. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Amparo Sumano Gotto Foniatría, Deglución, Lenguaje y Voz. Departamento de Medicina Física y Rehabilitación.
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Autores
Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Hospital Central Militar, Secretaria de la Defensa Nacional, México. Centro de Enfermedades Respiratorias.
Ivonne Esperanza Zayas Lara Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Naval de Alta Especialidad, Secretaria de Marina, México. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Gabriel Tona Acedo Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Fermín Marcel Zubiaur Gomar Otorrinolaringología, subespecialista en Laringología. Práctica Privada, Hospital Ángeles Interlomas. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
José Luis Treviño González Jefe del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Facultad de Medicina y Hospital Universitario, Universidad A. de Nuevo León. Alejandro Vargas Aguayo Exjefe del servicio Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital “Siglo XXI” del IMSS, México.
VIII
Prólogo
Un evento adverso es el daño que resulta de una intervención sanitaria cualquiera relacionada con la atención médica. Dentro de dichos acontecimientos podemos incluir a las complicaciones quirúrgicas. Tradicionalmente ha existido un vacío en la literatura respecto a su definición, por lo que tomaremos como concepto operativo de complicación quirúrgica al siguiente: “cualquier alteración, local o sistémica, respecto al curso previsto de un procedimiento quirúrgico no provocado por las condiciones basales del paciente”. Las complicaciones durante nuestra actuación quirúrgica son más frecuentes de lo que quisiéramos admitir, mas no todas son inexorables. Debemos entrenarnos en evitar activamente las complicaciones, así como modificar nuestra actitud respecto de las mismas. El enfoque tradicional “personalizador” hacia las complicaciones quirúrgicas debe evolucionar con urgencia porque es una visión que se centra en dirimir culpas, desatención, olvidos y falta de conocimientos y pericia. Es el enfoque que en años recientes ha alimentado a una sociedad con creciente voracidad para denostar y condenar a priori nuestra actuación médica. Parte de nuestra tarea generacional consiste en la adopción de un modelo “sistémico” que involucre a todo el proceso de atención (recursos humanos y materiales) para prevenir y diagnosticar tempranamente las complicaciones, así como capacitar eficientemente al recurso humano para la resolución de las mismas. Si nosotros, como grupo altamente especializado, no aprendemos de nuestros errores cuando se presentan, haciendo un estudio sistemático de los mismos y sin caer en autocomplacencias gremiales (“Sólo el que no opera no tiene complicaciones”) dejaremos la puerta abierta a la intromisión, sin criterio y sin experiencia, de alguien más. La transformación sólo se logrará con un cambio de visión y por medio de múltiples elementos (consenso y consejo con nuestros pares, realización de juntas departamentales de revisión de complicaciones, transparencia académica en nuestros resultados, entre otros) pero sobre todo a través de un ejercicio severo de autocrítica y reflexión de nuestro actuar quirúrgico. Parte de este cambio es la presentación de trabajos académicos como el presente. Esta obra, producto del esfuerzo colectivo de un grupo de otorrinolarin-
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Prólogo
gólogos y cirujanos de cabeza y cuello mexicanos, pretende presentar en forma estandarizada los conceptos básicos de la prevención, diagnóstico y manejo de las complicaciones quirúrgicas de nuestra especialidad en la práctica cotidiana. Se ha procurado presentar casuística nacional, así como elementos diagnósticos y terapéuticos al alcance de la inmensa mayoría de nuestros colegas especialistas. No podemos dejar de reconocer el apoyo incondicional recibido por nuestra Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello que, llegando a la madurez de sus primeros 70 años de existencia, ha permitido esta empresa colaborativa que involucró a colegas de gran solvencia académica a lo largo y ancho del territorio nacional. Gracias también a ellos por el tiempo dedicado a esta obra que esperamos sinceramente sea de mucha utilidad para su práctica diaria. Tte.Cor. M.C. Ret. Sergio Caretta Barradas Editor
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Índice
SECCIÓN I: TÓPICOS GENERALES
3.2.5. Prevención de cicatrices, 18 3.2.5.1. Micropore®, 18 3.2.5.2. Gel de silicón, 18 3.3. Tratamiento, 18 3.3.1. Tratamiento no quirúrgico, 18 3.3.1.1. Acetónido de triamcinolona, 19 3.3.1.2. Fluorouracilo, 19 3.3.1.3. Láser, 19 3.3.1.4. Radioterapia, 19 3.3.1.5. Crioterapia, 20 3.3.1.6. Interferón, 20 3.3.1.7. Mitomicina C, 20 3.3.1.8. Celecoxib, 20 3.3.1.9. Otras, 20 3.3.2. Tratamiento quirúrgico, 20 3.3.2.1. Z-plastia, 20 3.3.2.2. W-plastia, 21 3.3.2.3. Cierre geométrico, 21 4. Conclusiones, 22 5. Referencias, 22
1. Comunicación efectiva ante eventos adversos en la práctica de la medicina 1. Introducción, 3 2. Calidad de la atención y seguridad del paciente, 3 3. Los eventos adversos ¿causalidad o casualidad?, 4 4. Comunicación efectiva como herramienta, 6 5. Conclusiones, 8 6. Referencias, 8 2. Fuego en el área quirúrgica, prevención y manejo Puntos clave, 11 1. Introducción, 11 2. El triángulo del fuego, 11 2.1. Fuentes de ignición, 11 2.2. Combustibles, 12 2.3. Oxidantes, 12 3. Prevención de incendios, 12 4. Control de incendios, 13 5. Plan de emergencia, 14 6. Bibliografía, 14
4. Diagnóstico y manejo práctico de la disfagia posoperatoria Puntos clave, 25 1. Consideraciones conceptuales, 25 2. Generalidades, 26 3. Deglución orofaríngea, 27 3.1. Alimentos, 27 3.2. Datos clínicos, 27 3.3. Diagnóstico, 27 3.3.1. Evaluación clínica, 27 3.3.2. Videofluoroscopia, 27 3.3.3. Fibroscopia, 28 3.4. Tratamiento, 29 3.5. Complicaciones, 30 4. Conclusiones, 30 5. Referencias, 31
3. Manejo de cicatrización y fibrosis anómalas en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Puntos clave, 15 1. Consideraciones conceptuales, 15 1.1. Fases de la cicatrización, 15 1.1.1. Inflamatoria, 15 1.1.2. Proliferativa, 16 1.1.3. Remodelación, 16 2. Generalidades, 16 2.1. Factores que afectan la cicatrización de heridas, 16 2.2. La cicatrización en la otorrinolaringología, 16 3. Manejo efectivo de la cicatrización, 16 3.1. Principales complicaciones, 16 3.1.1. Contracción cicatricial, 16 3.1.2. Cicatrices hipertróficas y queloides, 16 3.2. Prevención, 17 3.2.1. Manipulación de los tejidos blandos, 17 3.2.2. Incisiones cutáneas, 17 3.2.3. Cierre de heridas, 18 3.2.4. Manejo posquirúrgico, 18
5. Complicaciones anestésicas en cirugía otorrinolaringológica y de cabeza y cuello Puntos clave, 33 1. Consideraciones conceptuales, 33 2. Generalidades, 34 2.1. Cirugía ambulatoria en otorrinolaringología, 34 XI
Índice
2.1.1. Criterios de exclusión para cirugía ambulatoria, 34 2.2. Predicción de complicaciones, 34 2.3. Procedimientos anestésicos y trastornos respiratorios del sueño, 34 2.4. Vía aérea, 34 2.5. Cuidados posoperatorios, 34 3. Aspectos relevantes en la anestesia otorrinolaringológica, 35 3.1. Empleo de lidocaína con epinefrina, 35 3.2. Hipotensión transoperatoria, 36 3.3. Broncoespasmo, 37 3.3.1. Estrategias perioperatorias para disminuir el riesgo de complicaciones en hiperreactividad bronquial, 38 3.3.2. Broncoespasmo en paciente con tabaquismo, 38 3.3.3. Manejo del broncoespasmo en anestesia general, 39 3.3.3.1. Broncoespasmo sospechado, 39 3.3.3.2. Dificultad para ventilar, desaturación, 39 3.3.3.3. Tratamiento farmacológico, 39 3.3.3.4. Reversión del bloqueo neuromuscular, 40 3.4. Complicaciones durante la extubación, 40 3.4.1. Guía para una extubación exitosa, 40 3.4.1.1. Planificar la extubación, 40 3.4.1.2. Preparar la extubación, 40 3.4.1.3. Extubar, 40 3.4.1.4. Recuperación y seguimiento, 40 3.4.2. Extubación profunda o en paciente despierto, 40 3.5. Anafilaxia perioperatoria, 41 3.5.1. Tratamiento de la anafilaxia perioperatoria, 42 3.5.1.1. Reacciones tipo I, 42 3.5.1.2. Casos graves (reacciones II y III), 43 3.5.1.3. Paro cardiaco (grado IV), 43 3.5.2. Prevención de la reacción anafiláctica, 43 3.5.2.1. Identificación de los pacientes con riesgo, 43 4. Conclusión, 43 5. Bibliografía, 43
3.1. Dolor y náusea, 48 3.2. Complicaciones en las heridas quirúrgicas, 48 3.2.1. Edema, 48 3.2.1.1. Edema posquirúrgico: cómo prevenirlo y tratarlo, 48 3.2.2. Infección, 48 3.2.2.1. Infección de dorso nasal, 48 3.2.2.2. Infección de piel de la pirámide nasal, 49 3.2.2.3. Absceso en dorso nasal, 49 3.2.2.4. Absceso septal, 49 3.2.3. Hemorragia, hematoma, seroma, 49 3.2.3.1. Hematoma dorsonasal, 49 3.2.3.2. Hematoma septal, 50 3.2.4. Perforación de la piel, quemadura, 50 3.2.5. Enfisema subcutáneo, 50 3.3. Problemas de cicatrización, 50 3.3.1. Adherencias, bridas, sinequias, 50 3.3.2. Fibrosis, 50 3.3.3. Bordes, 50 3.3.4. Discromías, 50 3.3.5. Anexos, 50 3.3.6. Cicatriz no estética, 50 3.4. Alteraciones neurológicas, 51 3.4.1. Motoras, 51 3.5. Alteraciones vasculares, 51 3.6. Alteraciones musculares, 51 3.7. Alteraciones de injertos e implantes, 51 3.8. Alteración de los colgajos, 51 4. Conclusiones, 51 5. Bibliografía, 51
SECCIÓN II: RINOLOGÍA Y CIRUGÍA FACIAL
7. Cómo prevenir y resolver complicaciones en cirugía funcional del septo nasal, vía lagrimal y manejo de los cornetes Puntos clave, 55 1. Consideraciones conceptuales, 55 1.1. Complicaciones menores, 56 1.2. Complicaciones mayores, 56 2. Generalidades, 56 2.1. Anatomía, 56 2.1.1. Cartílago septal, 56 2.1.2. Lámina perpendicular del etmoides, 56 2.1.3. Vómer, 57 2.1.4. Cornete inferior, 57 2.1.5. Cornete medio, 57 3. Prevención y tratamiento de acuerdo con estructuras específicas, 57 3.1. Lesiones del ducto y del saco lagrimal, 57 3.1.1. Tratamiento, 57
6. Manejo de complicaciones no quirúrgicas en cirugía de nariz y senos paranasales Puntos clave, 47 1. Consideraciones conceptuales, 47 2. Generalidades, 47 3. Complicaciones no quirúrgicas en cirugías de nariz y senos paranasales, 48
XII
Índice
3.2. Complicaciones asociadas con el septo nasal, 57 3.2.1. Sangrado, 57 3.2.2. Colecciones submucosas, 58 3.2.3. Perforación septal, 58 3.2.4. Remoción excesiva de soporte nasal, 58 3.2.5. Fístula de líquido cefalorraquídeo, 59 3.3. Complicaciones durante la cirugía de cornetes, 59 3.3.1. Síndrome de nariz vacía, 59 4. Conclusiones, 59 5. Bibliografía, 60
3.6.5.2. Punta nasal, 73 3.6.5.3. Columela, 73 4. Casos clínicos de rinoplastia de revisión, 73 5. Conclusiones, 74 6. Bibliografía, 75 10. Deformidades residuales del esqueleto cartilaginoso. Prevención y manejo Puntos clave, 77 1. Consideraciones conceptuales, 77 2. Generalidades, 78 2.1. Conceptos anatómicos, 78 2.2. Secuelas posoperatorias, 78 2.3. Tipos de abordaje y sus implicaciones, 78 2.3.1. Técnica de gibectomía, 78 3. Principales complicaciones en el manejo del dorso nasal, 79 3.1. Deformidad de la sobrepunta, 79 3.1.1. En rinoplastia primaria, 79 3.1.2. En rinoplastia secundaria, 79 3.1.3. Otras opciones terapéuticas, 79 3.1.3.1. Manejo de la piel: calidad y grosor, 80 3.1.3.2. Infiltración de esteroides, 80 3.1.3.3. Aproximación subcutánea con sutura, 80 3.1.3.4. Uso de pegamentos de fibrina, 80 3.1.3.5. Manejo septal, 80 3.2. Nariz en silla de montar, 81 3.3. Colapso de la válvula cartilaginosa, 81 3.3.1. Causas de desórdenes estéticos, congénitos o adquiridos, 81 3.3.2. Injertos e implantes para estabilizar y ampliar la válvula nasal, 82 3.3.2.1. Injertos alares “batten grafts”, 83 3.3.2.2. Injertos separadores “spreader grafts”, 83 3.3.2.3. Sutura e injertos de mariposa para estabilizar y ampliar el área de la válvula nasal, 83 3.3.2.4. Z-plastia o V-Y-plastia, 84 3.3.2.5. Evaluación de los cornetes inferiores, 84 4. Manejo de complicaciones: casos clínicos, 84 5. Conclusiones, 85 6. Bibliografía, 85
8. Complicaciones posquirúrgicas de la pirámide y el dorso nasales Puntos clave, 61 1. Consideración conceptual, 61 2. Generalidades, 61 2.1. Anatomía, 61 2.2. Resección ósea nasal, 62 2.2.1. Resección con micromotor, 62 3. Prevención y manejo de las principales complicaciones quirúrgicas, 63 3.1. Giba residual, 63 3.2. Cielo abierto, 63 3.3. Deformidad en V invertida, 63 3.4. Deformidad por asimetría, 64 3.5. Deformidad en silla de montar, 64 4. Conclusiones, 64 5. Bibliografía, 65 9. Nariz desviada posoperatoria Puntos clave, 67 1. Consideraciones conceptuales, 67 2. Generalidades, 68 2.1. Anatomía quirúrgica, 68 2.2. Anatomía patológica, 68 3. Manejo quirúrgico de la nariz desviada, 68 3.1. Etiopatogenia, 68 3.2. Técnicas quirúrgicas, 68 3.3. Análisis prequirúrgico, 69 3.4. Tipos de abordaje, 69 3.5. Plan quirúrgico, 70 3.6. Técnicas quirúrgicas en rinoplastia de revisión, 70 3.6.1. Reconstrucción septal, 70 3.6.1.1. Dorso óseo, 70 3.6.1.2. Dorso cartilaginoso, 70 3.6.2. Colapso valvular, 70 3.6.2.1. Cartílagos separadores o expansores, 71 3.6.3. Pirámide nasal, 71 3.6.3.1. Osteotomías laterales, 72 3.6.4. Dorso nasal: tercio superior, 72 3.6.5. Dorso nasal: tercio medio, 72 3.6.5.1. Pollybeak, 73
11. Complicaciones en la válvula nasal Puntos clave, 87 1. Consideraciones conceptuales, 87 2. Generalidades, 88 2.1. Anatomía, 88
XIII
Índice
2.1.1. Válvula nasal, 88 2.1.2. Área valvular, 88 3. Manejo de complicaciones en el área valvular, 89 3.1. Generalidades, 89 3.2. Clasificación, 89 3.3. Manejo de las complicaciones posoperatorias, 89 3.3.1. Complicaciones mucocutáneas, 89 3.3.1.1. Sinequias, 89 3.3.1.2. Cicatrices, 91 3.3.1.3. Exceso de piel, 92 3.3.2. Complicaciones cartilaginosas, 92 3.3.2.1. Exceso de cartílago, 92 3.3.2.2. Déficit cartilaginoso, 92 3.3.2.3. Deformación, 92 3.3.2.4. Colapso dependiente del cartílago lateral superior, 92 3.3.2.5. Colapso secundario al cartílago alar, 93 3.3.3. Cornetes, 94 3.3.3.1. Manejo, 94 3.3.4. Complicaciones óseas, 94 3.3.4.1. Apertura piriforme, 94 3.3.4.2. Área valvular, 94 3.3.4.3. Premaxila, 95 4. Conclusiones, 96 5. Referencias, 96
3.4.1.1. Alteración de la relación alacolumela, retracción del anillo alar, 102 3.3.1.2. Hipoproyección de la punta, 102 3.3.1.3. Colapso por resección de cruras laterales y suturas transdomales, 103 3.3.1.4. Asimetría de la punta, 103 3.3.1.5. Sobrepunta por tejido fibroso y daño al sistema de soportes, 104 3.3.1.6. Columela colgante, falta de definición de la punta, 104 3.3.1.7. Pellizcamiento por sobrerresección de crura lateral y punta caída, 104 3.3.1.8. Pinchamiento y asimetrías de la base nasal, 104 3.3.1.9. Sobrerrotación de la punta nasal, 105 3.3.1.10. Sobrepunta y sobrerresección del dorso, 105 3.3.1.11. Extrusión de injertos o implantes, 105 3.3.1.12. Poste intercrural largo con tensión a la punta nasal, 106 3.3.1.13. Asimetría del ala nasal, 106 3.3.1.14. Punta ancha o bulosa, 107 4. Conclusiones, 107 5. Bibliografía, 108
12. Decisiones terapéuticas en las complicaciones de la cirugía de la punta nasal Puntos clave, 97 1. Consideraciones conceptuales, 97 1.1. Componentes de la punta nasal, 97 1.1.1. Mecanismos mayores de soporte, 98 1.1.2. Mecanismos menores de soporte, 98 1.1.3. Vascularización, 99 2. Generalidades, 99 2.1. Teoría del trípode, 99 3. Prevención y manejo de complicaciones en cirugía de la punta nasal, 99 3.1. Clasificación, 99 3.2. Complicaciones transoperatorias, 100 3.2.1. Sangrado, 100 3.2.1.1. Decisiones terapéuticas, 100 3.2.2. Lesiones de piel o cartílago, 100 3.3. Complicaciones inmediatas, 100 3.3.1. Hematoma, 100 3.3.2. Infección, 100 3.3.3. Necrosis, 101 3.3.3.1. Decisiones terapéuticas, 102 3.4. Complicaciones tardías, 102 3.4.1. Por errores en el diagnóstico, 102
13. Deformidades residuales posoperatorias de las alas nasales y estenosis Puntos clave, 109 1. Consideraciones conceptuales, 109 2. Generalidades, 109 3. Prevención y manejo de deformidades de la punta nasal, 110 3.1. Retracción alar, 110 3.2. Pinchamiento retroalar, 110 3.3. Asimetría de alas, 111 3.4. Punta bulosa, 111 3.5. Colapso alar, 111 3.6. Nariz en escopeta, 111 3.7. Sobrerrotación de la punta nasal, 112 3.8. Deformidad de sobrepunta, 112 4. Prevención y manejo de sinequias endonasales, 113 4.1. Sinequia concho-septal, 113 4.2. Estenosis y sinequia valvular, 113 4.3. Sinequia de vestíbulo nasal, 114 5. Conclusiones, 114 6. Bibliografía, 114
XIV
Índice
SECCIÓN III: PROBLEMAS COMUNES EN CIRUGÍA FACIAL
5.5. Retracción y lagoftalmos, 132 5.6. Ectropion, 133 5.7. Ptosis, 133 5.8. Diplopia, 133 5.9. Prolapso o escisión de la glándula lagrimal, 134 5.10. Infección, 134 5.11. Hematoma, 134 5.12. Hemorragia retrobulbar, 134 6. Conclusiones, 135 7. Bibliografía, 135
14. Manejo de la nariz modificada por modelantes Puntos clave, 117 1. Consideraciones conceptuales, 117 2. Generalidades, 118 3. Modelantes nasales, 118 3.1. Principios generales de manejo, 118 3.2. Indicaciones posaplicación, 118 3.3. Medidas precautorias, 119 3.4. Signos de alarma, 119 4. Complicaciones agudas, 119 4.1. Reacción anafiláctica, 119 4.2. Hematomas, 119 4.3. Edema, 120 4.4. Rechazo, hipersensibilidad, 120 4.5. Trombosis, 120 4.5.1. Caso clínico, 121 5. Complicaciones crónicas, 121 6. Conclusiones, 121 7. Bibliografía, 122
16. Complicaciones quirúrgicas en mentoplastia y otoplastia Puntos clave, 137 1. Consideraciones conceptuales, 137 1.1. Mentoplastia, 137 1.2. Otoplastia, 138 2. Generalidades, 138 2.1. Mentoplastia, 138 2.1.1. Aspectos quirúrgicos de la mentoplastia, 138 2.1.2. Prótesis de mentón, 139 2.1.2.1. Tipos, 139 2.1.2.2. Biomateriales, 140 2.2. Otoplastia, 140 3. Principales complicaciones quirúrgicas, 142 3.1. Mentoplastia, 142 3.1.1. Sub- o sobrecorrección, colocación asimétrica, 142 3.1.2. Reabsorción ósea, 142 3.1.3. Infección, 142 3.1.4. Osteomielitis, 142 3.1.5. Lesión del nervio mentoniano, 142 3.1.6. Reabsorción ósea, 142 3.1.7. Otras complicaciones relacionadas, 143 3.2. Otoplastia, 143 3.2.1. Sobrecorrección, 143 3.2.2. Otras complicaciones, 143 4. Conclusiones, 144 4.1. Mentoplastia, 144 4.2. Otoplastia, 144 5. Bibliografía, 144
15. Blefaroplastia segura Puntos clave, 123 1. Consideraciones conceptuales, 123 2. Generalidades, 124 2.1. Anatomía quirúrgica, 124 2.1.1. Piel, 124 2.1.2. Músculo orbicular, 124 2.1.3. Septo orbitario, 124 2.1.4. Bolsas grasas, 125 2.1.5. Aponeurosis del elevador, 125 2.1.6. Tendones de los cantos interno y externo, 125 2.1.7. Músculo de Müller, 126 2.1.8. Fascia capsulopalpebral, 126 2.1.9. Tarsos, 126 2.1.10. Irrigación sanguínea, 126 2.1.11. Inervación sensitiva de los párpados, 126 2.2. Exploración física preoperatoria, 126 2.3. Otras consideraciones, 128 3. Técnica quirúrgica, 128 3.1. Blefaroplastia superior, 128 3.2. Blefaroplastia inferior, 129 3.2.1. Transcutánea, 129 3.2.2. Transconjuntival, 130 4. Cuidados posoperatorios, 131 5. Complicaciones, 131 5.1. Ojo seco sintomático, 131 5.2. Asimetría, 131 5.3. Hiper- o hipocorrección de la grasa herniada, 131 5.4. Irregularidades de la incisión, 132
17. Inyectables faciales y aplicación de toxina botulínica. Cómo prevenir complicaciones Puntos clave, 147 1. Consideraciones conceptuales, 147 2. Generalidades, 148 2.1. Patogénesis de las arrugas faciales, 148 2.2. Envejecimiento cutáneo, 148 2.3. Fotoenvejecimiento, 148 2.4. Clasificación de los inyectables, 148 2.4.1. Tipos y características de los rellenos faciales, 148 XV
Índice
3. Prevención de complicaciones, 148 3.1. Recomendaciones generales, 148 3.2. Técnicas de inyección, 149 3.3. Áreas de tratamiento, complicaciones y manejo, 149 3.3.1. Surco nasoyugal, 149 3.3.2. Labios, 149 3.3.3. Surcos labiomentonianos, 149 3.3.4. Región glabelar, 149 3.4. Indicaciones menos frecuentes, 149 3.4.1. Cicatrices, 149 3.4.2. Área del mentón en pacientes con implantes, 149 3.4.3. Tratamiento del lóbulo auricular, 149 3.4.4. Rejuvenecimiento del dorso de las manos, 149 3.5. Particularidades de los diferentes tipos de relleno, 150 3.5.1. Grasa autógena, 150 3.5.2. Ácido hialurónico, 150 3.5.3. Rellenos de colágeno, 150 3.5.4. Ácido poliláctico, 150 3.5.5. Hidroxiapatita de calcio, 150 3.5.6. Materiales permanentes de relleno, 150 3.6. Complicaciones por materiales de relleno, 150 3.6.1. Rellenos temporales, 150 3.6.2. Rellenos permanentes, 151 4. Toxina botulínica, 152 4.1. Generalidades, 152 4.2. Prevención de complicaciones, 152 5. Bibliografía, 153
2.5.2.2. Sangrados zona II, 158 2.5.2.3. Zona III o base del cráneo, 158 2.6. Exploración dirigida, 158 3. Abordaje por regiones específicas, 158 3.1. Lesiones del tercio inferior de la cara, 158 3.1.1. Generalidades, 158 3.1.2. Caso clínico, 158 3.2. Reducción y osteosíntesis de las fracturas, 159 3.2.1. Fracturas mandibulares, 159 3.2.2. Fístula salival, 159 3.3. Lesiones de los tercios medio y superior de la cara, 159 3.3.1. Generalidades, 159 3.3.2. Lesión del nervio facial, 159 3.2.3. Lesión del conducto de Stenon, 160 4. Conclusiones, 160 5. Bibliografía, 160
SECCIÓN IV: CIRUGÍA DE LOS SENOS PARANASALES
19. Complicaciones de abordajes externos en senos paranasales y en la base del cráneo Puntos clave, 164 1. Consideraciones conceptuales, 164 2. Generalidades, 164 2.1. Indicaciones de abordajes externos, 164 2.1.1. Seno frontal, 164 2.1.2. Senos etmoidales, 165 2.1.3. Senos maxilares, 165 2.1.4. Base del cráneo, 165 2.2. Anatomía y variantes anatómicas, 165 2.2.1. Seno frontal, 165 2.2.2. Senos etmoidales, 165 2.2.3. Senos maxilares, 165 2.2.4. Base del cráneo, 165 2.3. Clasificación de complicaciones, 165 3. Complicaciones por sitio anatómico específico, 165 3.1. Seno frontal, 165 3.1.1. Colgajo osteoplástico, 165 3.1.2. Trepanación del seno frontal, 165 3.1.3. Procedimiento de Riedel, 165 3.1.4. Complicaciones transoperatorias, 165 3.1.4.1. Lesión al lóbulo frontal/fístula de líquido cefalorraquídeo, 165 3.1.4.2. Daño orbitario, 166 3.1.4.3. Fractura de la pared anterior del seno frontal, 166 3.1.5. Complicaciones posoperatorias, 166 3.1.5.1. Estenosis o reestenosis del receso frontal, 166 3.1.5.2. Cicatriz, 166 3.1.5.3. Hipoestesia frontal, 166
18. Manejo de heridas en cabeza y cuello por proyectil de arma de fuego Puntos clave, 155 1. Consideraciones conceptuales, 155 1.1. Clasificación, 155 1.1.1. Tipo de cañón, 155 1.1.2. Calibre (diámetro de la ojiva o proyectil), 156 1.1.3. Velocidad, 156 1.1.4. Tipo de proyectil, 156 2. Generalidades, 156 2.1. Patrones de lesiones en la piel por armas de fuego, 156 2.2. Zonas del cuello, 157 2.3. Abordaje en el departamento de urgencias, 157 2.4. Manejo de la vía aérea, 157 2.5. Manejo de las lesiones vasculares, 157 2.5.1. Angiografía, 158 2.5.2. Manejo de acuerdo con las zonas del cuello, 158 2.5.2.1. Zona I, 158
XVI
Índice
3.1.5.4. Irregularidades en el contorno o hundimiento de la pared anterior, 166 3.1.5.5. Fístula cutánea, 166 3.1.5.6. Infección/osteomielitis, 166 3.1.5.7. Mucocele, 166 3.1.6. Recurrencia, 166 3.1.7. Prevención, 167 3.1.7.1. Consideraciones quirúrgicas, 167 3.1.8. Diagnóstico temprano, 167 3.1.9. Manejo de las complicaciones, 167 3.2. Senos etmoidales, 167 3.2.1. Etmoidectomía externa, 167 3.2.2. Frontoetmoidectomía de Lynch, 167 3.2.3. Complicaciones transoperatorias, 167 3.2.3.1. Hemorragia, 167 3.2.3.2. Hematoma retrobulbar, 167 3.2.3.3. Lesión al nervio óptico, 167 3.2.3.4. Lesión periorbital, 167 3.2.3.5. Lesión del músculo recto medial, 168 3.2.3.6. Lesión a la base del cráneo con fístula de líquido cefalorraquídeo, 168 3.2.4. Complicaciones posoperatorias, 168 3.2.4.1. Cicatriz cosméticamente inaceptable, 168 3.2.4.2. Hipoestesia frontal, 168 3.2.4.3. Telecanto, 168 3.2.4.4. Ectropion, 168 3.2.4.5. Epifora, 168 3.2.5. Prevención, 168 3.2.6. Diagnóstico temprano, 168 3.2.7. Manejo de las complicaciones, 168 3.3. Seno maxilar, 169 3.3.1. Cirugía de Caldwell-Luc, 169 3.3.2. Complicaciones transoperatorias, 169 3.3.2.1. Hemorragia, 169 3.3.2.2. Lesión al conducto nasolagrimal, 169 3.3.2.3. Lesión al piso orbitario, 169 3.3.3. Complicaciones posoperatorias, 169 3.3.3.1. Dehiscencia de la herida, 169 3.3.3.2. Fístula oroantral, 169 3.3.3.3. Infección, 169 3.3.3.4. Hipoestesia facial, 169 3.3.3.5. Recirculación de moco, 169 3.3.3.6. Mucocele, 169 3.3.3.7. Desvitalización de la dentadura maxilar, 169 3.3.3.8. Estenosis vestibular, 169 3.3.4. Prevención, 169
3.3.5. Diagnóstico temprano, 170 3.3.6. Manejo de las complicaciones, 170 3.4. Base del cráneo, 170 3.4.1. Generalidades, 170 3.4.2. Complicaciones transoperatorias, 171 3.4.3. Complicaciones posoperatorias, 171 3.4.3.1. Anosmia, 171 3.4.3.2. Fístula de líquido cefalorraquídeo, 171 3.4.3.3. Infección, 171 3.4.3.4. Neumoencéfalo, 171 3.4.3.5. Ceguera, 171 3.4.3.6. Deformidad estética, 171 3.4.3.7. Muerte, 171 3.4.4. Prevención, 171 3.4.5. Diagnóstico temprano, 171 3.4.6. Manejo de las complicaciones, 171 4. Conclusiones, 172 5. Referencias, 172 20. Alteraciones de la cicatrización en la cirugía endoscópica nasosinusal Puntos clave, 173 1. Consideraciones conceptuales, 173 1.1. Unidades funcionales de la nariz, 173 2. Generalidades, 174 3. Problemas de cicatrización en la cirugía endoscópica de senos paranasales, 174 3.1. Factores ambientales, 174 3.1.1. Daño térmico, 174 3.1.2. Contaminación ambiental, 174 3.1.3. Exposición laboral, 174 3.1.4. Tabaquismo, 174 3.2. Factores del paciente, 175 3.2.1. Factores locales, 175 3.2.1.1. Remodelación tisular, 175 3.2.1.2. Osteítis, 175 3.2.1.3. Biopelículas bacterianas y sobreinfección crónica, 175 3.2.1.4. Alergia local, 176 3.2.1.5. Autoinmunidad local, 176 3.2.1.6. Poliposis nasosinusal, 176 3.2.1.7. Cicatrización previa, 176 3.2.2. Factores sistémicos, 177 3.2.2.1. Rinitis alérgica, 177 3.2.2.2. Enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina, 177 3.2.2.3. Asociación de asma bronquial con sinusitis crónica, 177 3.2.2.4. Otros síndromes asociados con poliposis nasosinusal, 177 3.2.2.5. Vasculitis y enfermedades granulomatosas, 177
XVII
Índice
4. Causas de falla en la cicatrización en cirugía endoscópica a nivel de la nariz respiratoria, 177 4.1. Deformidad septal, 177 4.2. Hipertrofia de los cornetes inferiores, 177 5. Defectos de la cicatrización, 177 5.1. Sinequias, 178 5.2. Lateralización del cornete medio, 179 5.3. Etmoidectomía incompleta, 180 5.4. Estenosis u obliteración del tracto nasofrontal, 180 5.5. Estenosis y falla en sinusotomía maxilar, 181 5.6. Mucoceles, 182 5.7. Estenosis y falla en esfenoidotomía, 183 6. Conclusiones, 183 7. Referencias, 183
4. Complicaciones orbitarias mayores, 197 4.1. Lesión del ducto nasolagrimal, 197 4.2. Síndrome compartimental orbitario agudo/ hematoma orbitario, 198 4.3. Ceguera/lesión del nervio óptico, 200 4.4. Enoftalmía, 201 4.5. Mioesferulosis/parafinoma, 201 4.6. Diplopia/lesión de los músculos extraoculares, 202 5. Conclusiones, 203 6. Referencias, 203
21. Prevención y manejo de complicaciones intracraneales en la cirugía endoscópica nasosinusal Puntos clave, 187 1. Consideraciones conceptuales, 187 2. Generalidades, 188 2.1. Anatomía, 188 3. Complicaciones intracraneales, 189 3.1. Complicaciones transoperatorias 3.1.1. Fístula de líquido cefalorraquídeo, 189 3.1.1.1. Diagnóstico intraoperatorio, 189 3.1.1.2. Diagnóstico de fístula tardía, 189 3.1.1.3. Tratamiento, 190 3.1.1.4. Cuidados posoperatorios, 190 3.1.2. Hemorragia intracraneal, 190 3.1.3. Daño cerebral directo, 191 3.2. Complicaciones posoperatorias, 191 3.2.1. Meningitis, 191 3.2.2. Neumoencéfalo, 191 3.2.3. Absceso epidural, 192 3.2.4. Absceso cerebral, 192 3.2.5. Empiema subdural, 192 3.2.6. Trombosis del seno cavernoso, 192 4. Prevención de complicaciones, 192 5. Conclusiones, 193 6. Referencias, 194
23. Complicaciones de cirugías de labio y cavidad oral Puntos clave, 209 1. Consideraciones conceptuales, 209 2. Generalidades, 210 2.1. Anatomía de la cavidad bucal, 210 2.2. Músculos de la lengua, 211 3. Identificación y manejo de las complicaciones más frecuentes, 211 3.1. Complicaciones habituales, 211 3.1.1. Complicaciones infecciosas, 211 3.1.2. Complicaciones hemorrágicas, 211 3.1.3. Complicaciones de tejidos blandos, 212 3.1.3.1. Dehiscencia, 212 3.1.3.2. Fistulización, 212 3.1.4. Complicaciones articulares, 212 3.2. Complicaciones del cierre quirúrgico de labio hendido, 212 3.3. Complicaciones de la queiloplastia, 212 3.4. Complicaciones del cierre de paladar hendido, 212 3.5. Complicación de la resección de tumor, 212 3.6. Corrección de la anquiloglosia, 212 3.7. Manejo quirúrgico de la macroglosia, 212 3.8. Hemorragia, 212 3.9. Dehiscencia de herida, 212 3.10. Trismo, 213 3.11. Fistulización, 213 3.12. Lesiones articulares, 213 3.13. Lesiones nerviosas, 213 4. Conclusiones, 213 5. Bibliografía, 213
22. Complicaciones orbitarias en la cirugía endoscópica nasosinusal Puntos clave, 195 1. Consideraciones conceptuales, 195 2. Generalidades, 196 3. Complicaciones orbitarias menores, 196 3.1. Lesión de la lámina papirácea, 196 3.2. Enfisema orbitario, 197 3.3. Queratitis por exposición, 197 3.4. Lesión del nervio infraorbitario, 197
SECCIÓN V: CIRUGÍA DE LA CAVIDAD ORAL, OROFARINGE, HIPOFARINGE Y TRÁQUEA
24. Manejo de las complicaciones del abordaje quirúrgico de la orofaringe y de los espacios retro- y parafaríngeo Puntos clave, 215
XVIII
Índice
1. Consideraciones conceptuales, 216 2. Generalidades, 216 2.1. Anatomía de la orofaringe, 216 2.2. Anatomía de los espacios para- y retrofaríngeo, 216 2.2.1. Contenido del espacio parafaríngeo preestiloideo,216 2.2.2. Contenido del espacio parafaríngeo posestiloideo o espacio carotídeo, 216 2.2.2.1. Lesiones del espacio parafaríngeo preestiloideo, 216 2.2.2.2. Lesiones del espacio parafaríngeo posestiloideo, 216 3. Principales complicaciones, 217 3.1. Complicaciones transoperatorias, 217 3.1.1. Complicaciones anestésicas, 217 3.1.2. Hemorragia, 217 3.1.2.1. Hemorragia severa, 218 3.1.2.2. Clasificación del sangrado en la cavidad oral, 218 3.1.2.3. Evaluación y manejo del sangrado, 218 3.2. Complicaciones posoperatorias inmediatas, 219 3.2.1. Dolor, 219 3.2.2. Deshidratación, 219 3.2.3. Disfunción de la articulación temporomandibular, 219 3.2.4. Infecciones locales del lecho amigdalino, abscesos y flemones, 219 3.2.5. Infecciones regionales y generales, 219 3.2.6. Edema agudo posobstructivo de pulmón, 219 3.2.7. Heridas de la base de la lengua, 219 3.2.8. Otras complicaciones, 219 3.3. Complicaciones posoperatorias mediatas, 219 3.3.1. Estenosis nasofaríngea, 219 3.3.2. Alteraciones del habla por incompetencia velofaríngea: rinolalia abierta, 219 3.3.3. Hipertrofia compensadora del resto del tejido linfoide, 220 3.4. Complicaciones posoperatorias tardías, 220 3.4.1. Resequedad faríngea por acortamiento del velo del paladar (secuela cicatricial), 220 3.4.2. Disminución o cambios en la inmunidad regional faríngea, 220 3.4.3. Síndrome de Eagle: osificación del ligamento estiloideo, 220 3.4.4. Complicaciones respiratorias, 220 3.4.5. Infección, 220 3.4.6. Complicaciones poco comunes,220 3.4.6.1. Síndrome de Grisel, 220 3.4.6.2. Fascitis cervical necrosante, 220 3.4.6.3. Enfisema cervicofacial, 220
4. Espacios parafaríngeo y retrofaríngeo, 221 5. Conclusiones, 221 6. Referencias, 221 25. Adenoamigdalectomía en poblaciones especiales Puntos clave, 223 1. Consideraciones conceptuales, 223 2. Generalidades, 224 2.1. Poblaciones especiales, 224 2.2. Presión positiva continua de la vía aérea, 224 2.3. Opciones quirúrgicas para el manejo de obstrucción respiratoria, 224 2.4. Evaluación preoperatoria, 224 3. Prevención y manejo de complicaciones, 225 3.1. Niños menores de tres años, 225 3.2. Niños con obesidad, 226 3.3. Síndrome de Down, 227 3.4. Niños con compromiso neurológico, 228 3.5. Mucopolisacaridosis, 229 3.6. Malformaciones craneofaciales y enfermedades neuromusculares, 229 3.7. Niños con alteraciones hematológicas, 229 4. Conclusiones, 230 5. Referencias, 230 26. Complicaciones en el tratamiento quirúrgico del síndrome de la apnea obstructiva del sueño Puntos clave, 233 1. Consideraciones conceptuales, 234 1.1. Complicaciones sistémicas, 234 1.1.1. Complicaciones cardiovasculares, 234 1.1.2. Complicaciones metabólicas, 234 1.1.3. Complicaciones respiratorias, 234 1.1.4. Complicaciones psiquiátricas, 234 1.1.5. Complicaciones intelectuales, 234 1.1.6. Complicaciones anestésicas, 234 1.2. Complicaciones locales, 234 1.2.1. Cirugía multinivel, 234 1.3. Complicaciones perioperatorias, 234 1.3.1. Complicaciones preoperatorias, 234 1.3.2. Complicaciones transoperatorias, 234 1.3.3. Complicaciones posoperatorias, 234 1.4. Diagnóstico polisomnográfico, 234 1.5. Evaluación de la vía respiratoria, 235 1.5.1. Endoscopia flexible paciente despierto, 235 1.5.2. Endoscopía bajo sedación, 235 1.6. Planeación de la cirugía en cada nivel de obstrucción, 235 1.6.1. Nariz, 235 1.6.2. Faringe, 235
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1.6.3. Laringe, 235 2. Prevención de complicaciones, 235 2.1. Anatomía, 235 2.2. Visualización y hemostasia, 236 2.2.1. Adenoidectomía, 236 2.2.2. Amigdalectomía, 236 2.2.3. Base de lengua y amígdalas linguales, 236 2.3. Comorbilidades, 236 2.4. Anestesia, 236 2.4.1. Medicamentos, 236 2.4.2. Analgesia, 237 2.4.3. Intubación difícil, 237 2.5. Empeoramiento posoperatorio, 237 2.6. Apnea compleja posoperatoria, 237 2.7. Selección del paciente quirúrgico, 238 3. Prevención y manejo de complicaciones, 238 3.1. Reducción volumétrica con radiofrecuencia, 238 3.1.1. Ulceración, 238 3.2. Septoplastia y otros procedimientos en fosas nasales, 238 3.3. Adenoidectomía, amigdalectomía y amigdalotomía, 239 3.4. Palatoplastia, 239 3.4.1. Molestias menores, 239 3.4.2. Dolor, 239 3.4.3. Insuficiencia velopalatina, 239 3.4.4. Dehiscencia del colgajo úvula-paladar, 239 3.4.5. Fístula oronasal, 239 3.4.6. Infección, 239 3.4.7. Sangrado, 239 3.4.8. Proceso inflamatorio, 239 3.4.9. Cicatriz retráctil, 240 3.5. Base de lengua, 240 3.6. Avance geniogloso y mentoplastia de avance, 240 3.7. Suspensión del hioides, 240 3.8. Epiglotopexia, 240 3.9. Avance bimaxilar, 240 4. Conclusiones, 241 5. Bibliografía, 241
2.4.2. Los que envuelven el largo del cuello, 244 2.4.3. Infrahioideos, 244 3. Infecciones odontogénicas comunes, 244 3.1. Elementos de diagnóstico, 244 3.2. Filosofía de manejo, 244 3.3. Procesos más comunes, 245 3.3.1. Absceso periapical, 245 3.3.1.1. Rutas de diseminación, 245 3.3.2. Absceso gingival, 245 3.3.3. Absceso periodontal, 245 3.3.4. Absceso pericoronal (pericoronitis) , 246 3.3.5. Gingivitis ulcerativa necrosante aguda (angina de Vicent), 247 3.3.6. Periodontitis ulcerosa necrosante (PUN), 247 4. Referencias, 249 28. Complicaciones mayores ocasionadas por infecciones de los espacios profundos del cuello Puntos clave, 251 1. Consideraciones conceptuales, 251 2. Generalidades, 252 3. Complicaciones mayores, 252 3.1. Mediastinitis, 252 3.1.1. Generalidades, 252 3.1.2. Diagnóstico, 253 3.1.3. Cuadro clínico, 253 3.1.4. Tratamiento, 254 3.1.5. Pronóstico, 254 3.2. Fascitis necrosante, 254 3.2.1. Generalidades, 254 3.2.2. Diagnóstico, 255 3.2.3. Tratamiento, 255 3.2.4. Prevención, 255 3.3. Tromboflebitis de la vena yugular interna, 255 3.3.1. Generalidades, 255 3.3.2. Diagnóstico, 256 3.3.3. Tratamiento, 256 3.4. Rotura de la arteria carótida, 256 3.4.1. Generalidades, 256 3.4.2. Diagnóstico, 257 3.4.3. Tratamiento, 257 3.5. Osteomielitis maxilar, 258 3.5.1. Generalidades, 258 3.5.2. Factores contribuyentes, 258 3.5.2.1. Factores endógenos, 258 3.5.2.2. Factores exógenos, 258 3.5.2.3. Factores generales, 258 3.5.2.4. Otras causas, 258 3.5.3. Vías de transmisión, 258 3.5.4. Fisiopatología, 258 3.5.4.1. Fase inflamatoria aguda, 258
27. Infecciones de origen dental en cirugía de cabeza y cuello; prevención y manejo de urgencia Puntos clave, 243 1. Consideraciones conceptuales, 243 2. Generalidades, 244 2.1. Abscesos profundos de cuello, 244 2.2. Anatomía relevante, 244 2.3. Planos cervicales, 244 2.3.1. Fascia cervical superficial, 244 2.3.2. Fascia cervical profunda, 244 2.4. Espacios profundos del cuello, 244 2.4.1. Suprahiodeos, 244
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3.5.4.2. Fase de reparación, 258 3.5.5. Diagnóstico, 259 3.5.6. Tratamiento, 259 4. Conclusiones, 260 5. Bibliografía, 260
31. Complicaciones en la fonocirugía Puntos clave, 281 1. Consideraciones conceptuales, 281 2. Generalidades, 282 2.1. Clasificación, 282 2.2. Prevención de accidentes, 282 3. Prevención y manejo de complicaciones de acuerdo con el área anatómica, 282 3.1. Cirugía del pliegue vocal, 282 3.1.1. Laringoscopia directa, 282 3.1.2. Microcirugía, 283 3.1.3. Microcirugía láser, 284 3.1.4. Inyectables, 285 3.2. Cirugía del marco laríngeo, 286 3.3. Cirugía neuromuscular laríngea, 287 3.3.1. Tipos de abordaje, 287 3.3.2. Abordajes endolaríngeos y percutáneos, 287 3.3.3. Abordajes externos, 287 4. Cirugía reconstructiva de laringe, 288 5. Conclusiones, 289 6. Referencias, 289
SECCIÓN VI: COMPLICACIONES EN LARINGE Y TRÁQUEA
29. Complicaciones por intubación prolongada en el paciente adulto Puntos clave, 265 1. Consideraciones conceptuales, 265 2. Generalidades, 265 2.1. Etiología y fisiopatogenia, 266 2.2. Diagnóstico, 266 2.2.1. Evaluación clínica inicial, 266 2.2.2. Evaluación respiratoria, 267 2.2.3. Evaluación radiológica, 267 3. Principales lesiones asociadas, 267 3.1. Granulomas, 267 3.2. Sinequias o adherencias interaritenoideas, 267 3.3. Parálisis de cuerdas vocales, 268 3.4. Estenosis laringotraqueales, 268 3.4.1. Estenosis supraglóticas, 268 3.4.2. Estenosis glóticas, 268 3.4.3. Estenosis subglótica y traqueal, 269 3.4.3.1. Manejo endolaríngeo, 269 3.4.3.2. Manejo abierto, 270 3.4.3.3. Endoprótesis laringotraqueales, 272 3.4.3.4. Técnicas de trasplante, 272 4. Conclusiones, 273 5. Referencias, 273
32. Manejo de la vía aérea en urgencias Puntos clave, 291 1. Consideraciones conceptuales, 291 2. Generalidades, 292 2.1. Anatomía, 292 2.2. Vía aérea difícil, 292 2.3. Secuencia rápida de intubación, 293 2.4. Epidemiología, 293 3. Manejo de la vía aérea, 294 3.1. Prevención oportuna, 294 3.2. Manejo de las complicaciones, 294 3.2.1. Máscaras laríngeas, 295 3.2.2. Combitube, 295 3.2.3. Estilete de Eschmann, 295 3.2.4. Dispositivo supraglótico con vía gástrica, 295 3.2.5. Cricotirotomía, 295 3.2.6. Traqueostomía quirúrgica, 295 4. Conclusiones, 295 5. Referencias, 296
30. Manejo del estoma traqueal y protocolos de decanulación Puntos clave, 275 1. Consideraciones conceptuales, 275 2. Cuidados posquirúrgicos inmediatos, 275 2.1. Decanulación accidental, 276 2.2. Creación de falsa vía, 276 3. Cuidados posquirúrgicos generales, 276 4. Cuidado del estoma, 277 5. Decanulación, 277 5.1. Consideraciones especiales, 278 5.2. Proceso de decanulación, 278 5.3. Métodos de decanulación, 279 5.3.1. Oclusión progresiva, 279 5.3.2. Cambio por cánulas de menor calibre, 279 5.3.3. Protocolo alternativo, 279 5.4. Falla de decanulación, 279 6. Conclusiones, 279 7. Bibliografía, 280
33. Prevención y manejo de las complicaciones quirúrgicas en traqueostomía y cricotiroidectomía Puntos clave, 299 1. Consideraciones conceptuales, 299 1.1. Evitar complicaciones, 299 1.2. Prevenir complicaciones, 300 1.3. Anticipar complicaciones, 300 2. Generalidades, 300
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3. Complicaciones transquirúrgicas, 301 3.1. Hemorragia, 301 3.2. Neumotórax, 302 3.3. Explosión en la vía aérea, 302 4. Complicaciones posquirúrgicas, 302 4.1. Desplazamiento de la cánula y pérdida de la vía aérea, 302 4.2. Obstrucción de la cánula, 302 4.3. Infección, 302 5. Complicaciones tardías, 303 5.1. Traqueomalacia, 303 5.2. Estenosis traqueal, 303 5.3. Fístula traqueoesofágica, 304 6. Cricotiroidotomía, 304 7. Conclusiones, 304 8. Referencias, 305 34. Cómo evitar eventos adversos en la cirugía endolaríngea de consultorio Puntos clave, 307 1. Consideraciones conceptuales, 307 2. Generalidades, 308 2.1. Tipos de abordaje de laringe, 308 2.2. Procedimientos más comunes con anestesia local, 308 3. Selección del paciente, 308 4. Aplicación de anestésicos locales (con o sin sedación), 308 5. Complicaciones más frecuentes, 309 6. Consejos prácticos y perlas, 311 6.1. Anatomía y familiaridad con los abordajes, 311 6.2. Material, instrumental y anestesia local, 311 6.3. Comunicación con el paciente y preparación para el procedimiento, 312 7. Conclusiones, 313 8. Referencias, 313
SECCIÓN VII: COMPLICACIONES EN CIRUGÍA DE CUELLO
35. Prevención y manejo de complicaciones en cirugía de tiroides y paratiroides Puntos clave, 317 1. Consideraciones conceptuales, 317 2. Generalidades, 318 2.1. Anatomía del nervio laríngeo inferior o recurrente, 318 2.2. Anatomía del nervio laríngeo superior, 318 2.3. Anatomía de las glándulas paratiroides, 319 3. Prevención y manejo de las principales complicaciones en cirugía abierta tiroidea, 319 3.1. Lesión del nervio laríngeo recurrente, 319
3.1.1. Prevención de lesión al nervio laríngeo recurrente, 319 3.1.2. Manejo de la lesión al nervio laríngeo recurrente, 320 3.2. Lesión del nervio laríngeo superior, 320 3.2.1. Prevención de la lesión del nervio laríngeo superior, 320 3.3. Lesión de las glándulas paratiroides, 321 3.3.1. Prevención de la lesión de las glándulas paratiroides, 321 3.3.2. Hipocalcemia posoperatoria, 321 3.3.3. Prevención del hipoparatiroidismo posoperatorio, 321 3.3.3.1. Extensión de la cirugía tiroidea, 321 3.3.3.2. Nanopartículas de carbono, 321 3.3.4. Tratamiento del hipoparatiroidismo posoperatorio, 322 3.4. Sangrado y hematoma, 323 3.4.1. Prevención del sangrado transoperatorio, 323 3.4.2. Hematoma posoperatorio, 323 4. Conclusiones, 324 5. Referencias, 324 36. Decisiones terapéuticas en lesión advertida del nervio recurrente durante cirugía cervical Puntos clave, 327 1. Consideraciones conceptuales, 327 2. Prevención, 327 3. Decisión terapéutica ante una lesión advertida, 328 4. Secuelas, 329 5. Referencias, 329 37. Complicaciones en cirugía abierta de laringe Puntos clave, 331 1. Consideraciones conceptuales, 331 2. Generalidades, 332 2.1. Cirugía abierta conservadora de laringe, 332 2.2. Laringectomía total, 332 3. Principales complicaciones, 333 3.1. Clasificación, 333 3.1.1. Tempranas, 333 3.1.2. Tardías, 333 3.2. Fístula faringocutánea, 334 3.2.1. Factores predisponentes, 334 3.2.2. Prevención, 334 3.3. Complicaciones médicas, 334 3.3.1. Endocrinas, 334 3.3.2. Cardiovasculares y respiratorias, 334 3.4. Recomendaciones, 334 4. Conclusiones, 335 5. Bibliografía, 335
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Índice
38. Cirugía de carótida y grandes vasos en cabeza y cuello, ¿cómo abordar las complicaciones? Puntos clave, 337 1. Consideraciones conceptuales, 337 2. Generalidades, 337 3. ¿Qué hacer en un caso de hemorragia?, 338 3.1. Hemorragia venosa, 338 3.2. Hemorragia arterial, 339 3.3. Hemorragia posoperatoria, 340 3.3.1. Posoperatorio inmediato, 340 3.3.2. Posoperatorio tardío, 341 4. Conclusiones, 341 5. Bibliografía, 341
SECCIÓN VIII: CIRUGÍA DE OÍDO
39. Tubos de ventilación Puntos clave, 345 1. Consideraciones conceptuales, 345 2. Generalidades, 345 2.1. Características generales, 345 2.1.1. Materiales, 345 2.1.2. Duración, 345 2.1.3. Colocación, 346 2.1.4. Método de aplicación, 346 3. Complicaciones y secuelas, 347 3.1. Otorrea y cicatrización de la membrana timpánica, 347 3.2. Extrusión temprana, 347 3.3. Bloqueo de la luz del tubo, 347 3.4. Perforación y colesteatoma, 347 3.5. Desplazamiento al interior de la caja, 348 4. Conclusiones, 348 5. Referencias, 348 40. Complicaciones en mastoidectomía Puntos clave, 349 1. Consideraciones conceptuales, 349 2. Generalidades, 350 2.1. Indicaciones, 350 3. Complicaciones, 351 3.1. Transoperatorias, 351 3.1.1. Desgarro del colgajo y perforación timpánica, 351 3.1.2. Hemorragia transoperatoria, 351 3.1.3. Lesión a la cadena osicular, 352 3.1.4. Daño al nervio facial, 352 3.1.5. Lesión de la duramadre, 352 3.2. Posoperatorias, 353 3.2.1. Vértigo, 353 3.2.2. Hemorragia o hematoma, 353 3.2.3. Infección, 353
3.2.4. Fístula perilinfática, 353 3.2.5. Perforación del injerto, 354 3.2.6. Meningoencefalocele, 354 3.2.7. Meato insuficiente o estenótico, 354 4. Conclusiones, 356 5. Referencias, 356 41. Complicaciones en estapedectomía Puntos clave, 359 1. Consideraciones conceptuales, 360 2. Generalidades, 360 3. Complicaciones, 361 3.1. Transoperatorias, 361 3.1.1. Desgarro del colgajo dérmico, 361 3.1.2. Perforación de la membrana timpánica, 362 3.1.3. Hemorragia, 362 3.1.3.1. Persistencia de la arteria estapedial, 362 3.1.3.2. Arteria carótida interna aberrante, 362 3.1.3.3. Bulbo de la vena yugular interna, 363 3.1.3.4. Seno sigmoides con localización anterior, 363 3.1.4. Sección de la cuerda del tímpano, 363 3.1.5. Lesión de la cadena osicular, 363 3.1.5.1. Subluxación, luxación o fractura del estribo o del yunque, 363 3.1.5.2. Movilización de la platina, 364 3.1.5.3. Subluxación del yunque, 364 3.1.6. Platina flotante, 364 3.1.7. Fragmentos de platina en el vestíbulo, 365 3.1.8. Intrusión de la prótesis, 365 3.1.9. Vestíbulo vacío, 365 3.1.10. Parálisis facial, 365 3.1.11. Vértigo, 366 3.1.12. Hiperpresión perilinfática, 366 3.2. Posoperatorias inmediatas y mediatas tempranas, 368 3.2.1. Vértigo, 368 3.2.2. Granuloma de reparación, 368 3.2.3. Hipoacusia sensorineural, 368 3.2.4. Hemorragia, 368 3.2.5. Parálisis facial, 369 3.2.6. Persistencia de hipoacusia conductiva, 369 3.2.7. Fístula perilinfática, 369 3.2.8. Barotitis, 370 3.2.9. Infección, 370 3.3. Tardías, 370 3.3.1. Hipoacusia conductiva, 370 3.3.2. Vértigo, 371 3.3.3. Retracción timpánica o del colgajo, 371
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3.3.4. Colesteatoma, 371 4. Conclusiones, 371 5. Referencias, 371 42. Dificultades en la reconstrucción de la cadena osicular Puntos clave, 373 1. Consideraciones conceptuales, 373 2. Generalidades, 374 2.1. Selección y evaluación del paciente, 374 2.1.1. Evaluación inicial, 374 2.1.2. Infección activa, 374 2.1.3. Tímpano intacto, 374 2.1.4. Estudios audiométricos, 374 2.1.5. Resultados, 374 3. Consideraciones quirúrgicas, 374 3.1. Variantes anatómicas, 374 3.2. Selección de prótesis, 375 3.2.1. Prótesis ideal, 375 3.2.2. Autoinjertos, 375 3.2.3. Clasificación de Austin, 376 3.2.4. Prótesis aloplásticas, 376 3.2.5. Cementos óseos, 376 3.3. Consideraciones sobre la técnica quirúrgica, 376 3.3.1. Cirugía con anestesia local, 376 3.3.2. Cirugía con anestesia general, 376 3.3.3. Abordaje, 376 3.3.4. Evaluación transoperatoria, 377 3.3.5. Preparación del cartílago, 377 3.3.6. Técnica de reconstrucción, 377 3.3.6.1. Relación martillo-estribo, 377 3.3.7. Factores que marcan la diferencia, 378 3.3.7.1. Estado de la mucosa, 378 3.3.7.2. Restos de cadena osicular, 379 3.3.7.3. Colesteatoma, 379 4. Conclusiones, 379 5. Bibliografía, 379 43. Decisiones terapéuticas en las lesiones quirúrgicas del nervio facial en el oído medio Puntos clave, 381 1. Consideraciones conceptuales, 381 2. Generalidades, 382 2.1. Anatomía del nervio facial en sus porciones timpánica y mastoidea, 382 2.2. Clasificación de House Brackmann, 382 2.3. Disección segura durante la mastoidectomía, 382 3. Abordaje de la lesión transoperatoria al nervio facial, 385 3.1. Causas, 385 3.2. Diagnóstico, tratamiento y pronóstico, 385 3.3. Prevención, 387 4. Conclusiones, 387
5. Bibliografía, 387 44. Complicaciones en cirugía de implante coclear e implantes osteointegrados Puntos clave, 389 1. Consideraciones conceptuales, 389 2. Generalidades, 390 3. Prevención en la cirugía de implante coclear, 391 3.1. Estudios de Imagen, 391 3.2. Vacunación, 391 3.3. Técnica quirúrgica, 392 4. Complicaciones en cirugía de implante coclear, 393 4.1. Complicaciones menores, 394 4.1.1. Infecciosas, 394 4.1.2. Cocleovestibulares, 395 4.1.3. Neurológicas, 395 4.1.4. Fístulas de líquido cefalorraquídeo, 396 4.2. Complicaciones mayores, 396 4.2.1. Infecciosas, 396 4.2.2. Complicaciones relacionadas con el colgajo, 396 4.2.3. Fallas del dispositivo, 397 4.3. Otras clasificaciones de complicaciones, 397 4.3.1. De acuerdo con el tiempo de presentación, 397 4.3.2. De acuerdo con la falla en el dispositivo, 398 5. Complicaciones en cirugía de implantes osteointegrados, 398 6. Conclusiones, 400 7. Referencias, 400
SECCIÓN IX: ASPECTOS PARTICULARES DE LA PATOLOGÍA PEDIÁTRICA
45. Traqueostomía en el paciente pediátrico: cómo evitar complicaciones Puntos clave, 403 1. Consideraciones conceptuales, 403 2. Generalidades, 404 2.1. Anatomía de la vía respiratoria, 403 2.2. Indicaciones, 405 2.2.1. Problemas obstructivos de la vía aérea, 405 2.2.2. Limpieza pulmonar y ventilación asistida, 405 2.3. Cánulas de traqueostomía, 406 2.4. Técnica quirúrgica, 406 2.5. Cuidados posoperatorios, 407 2.5.1. Inmediatos, 407 2.5.2. No inmediatos, 407 2.6. Decanulación, 408 2.6.1. Protocolo de decanulación, 408
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3. Complicaciones en traqueostomía pediátrica, 409 3.1. Transoperatorias, 410 3.1.1. Sangrado, 410 3.1.2. Enfisema, 410 3.1.3. Daño anatómico, 410 3.1.4. Cánula, 410 3.1.5. Paro respiratorio, 410 3.1.6. Edema pulmonar, 410 3.2. Posoperatorias, 410 3.2.1. Tempranas, 410 3.2.2. Tardías, 411 3.2.2.1. Técnica de resección de fístula traqueocutánea, 412 3.3. Mortalidad, 413 4. Conclusión, 413 5. Referencias, 413 46. Cirugía timpanomastoidea en el paciente pediátrico; cómo prevenir accidentes Puntos clave, 415 1. Consideraciones conceptuales, 415 2. Generalidades, 416 2.1. Consideraciones anatómicas relevantes, 416 2.1.1. Desarrollo posnatal del hueso temporal, 416 2.2. Evaluación del paciente, 416 2.2.1. Planeación de la cirugía, 416 2.2.2. Exploración física, otoscopia y otomicroscopia, 416 2.2.3. Otros métodos de evaluación, 416 2.2.4. Evaluación radiológica, 416 3. Complicaciones transquirúrgicas y iatrogénicas, 418 3.1. Complicaciones mayores, 418 3.1.1. Lesión del nervio facial, 418 3.1.1.1. Grados de lesión, 419 3.1.2. Lesión laberíntica, 419 3.1.2.1. Reparación del daño, 419 3.1.3. Lesión coclear, 420 3.1.4. Lesión dural, 420 3.1.5. Lesiones vasculares, 421 3.1.5.1. Seno sigmoides, 421 3.1.5.2. Seno petroso, 422 3.1.5.3. Bulbo de la yugular, 422 3.1.5.4. Lesión carotídea, 422 3.2. Complicaciones menores, 422 3.2.1. Exposición de la articulación temporomandibular, 422 3.2.2. Pared posterior del conducto auditivo externo, 423 3.2.3. Colesteatoma del conducto 423 4. Conclusiones 423 5. Bibliografía 423
47. Cirugía segura de la nariz y de los senos paranasales en pacientes pediátricos Puntos clave, 425 1. Consideraciones conceptuales, 425 2. Patología nasal y de los senos paranasales, 426 2.1. Patología congénita, 426 2.1.1. Atresia de coanas, 426 2.1.2. Estenosis de la apertura piriforme, 427 2.1.3. Anomalías del neuroporo anterior, 427 2.1.3.1. Quiste dermoide nasal, 427 2.1.3.2. Glioma nasal, 428 2.1.3.3. Encefalocele anterior congénito, 428 2.1.3.4. Consideraciones preoperatorias, 429 2.2. Desviación septal en el neonato, 429 2.3. Septoplastia en el paciente pediátrico, 430 2.3.1. Consideraciones especiales, 430 2.3.2. Indicaciones para cirugía nasal pediátrica, 431 2.3.2.1. Guía de seguridad para la cirugía de una nariz en crecimiento, 431 2.4. Cirugía nasal endoscópica en el paciente pediátrico, 431 2.4.1. Cirugía segura en menores, 431 3. Conclusiones, 432 4. Referencias, 433 48. Manejo de las complicaciones por intubación prolongada en el paciente pediátrico Puntos clave, 435 1. Consideraciones conceptuales, 436 2. Generalidades, 436 2.1. Fisiopatogenia, 436 2.2. Aspectos anatómicos relevantes, 436 2.3. Cuadro clínico, 437 2.4. Diagnóstico, 437 3. Factores relacionados con secuelas y complicaciones, 438 3.1. Técnica de intubación, 438 3.2. Características del paciente, 438 3.3. Tubos endotraqueales, 439 4. Intubación prolongada, 439 4.1. Cuidados del tubo endotraqueal, 439 4.2. Traqueostomía, 439 4.3. Clasificación de lesiones, 439 4.3.1. Lesiones agudas, 439 4.3.1.1. Tratamiento y prevención de secuelas, 439 4.3.2. Lesiones crónicas, 440
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4.3.2.1. Granulomas, 440 4.3.2.2. Quistes subglóticos adquiridos, 440 4.3.3. Secuelas cicatriciales, 441 4.3.4. Estenosis glótica anterior, 441 4.3.5. Estenosis glótica posterior, 441 4.3.6. Estenosis subglótica (estenosis laringotraqueal) , 441 4.3.6.1. Medidas generales, 442 4.3.6.2. Intubación endotraqueal, 442 4.3.6.3. Dilataciones rígidas y neumáticas, 442 4.3.6.4. Traqueostomía, 442 4.3.6.5. Cirugía reconstructiva, 442 5. Conclusiones, 443 6. Referencias, 443 49. Cómo evitar problemas en la cirugía de laringe en pacientes pediátricos Puntos clave, 445 1. Consideraciones conceptuales, 445 2. Generalidades, 446 2.1. Cuidados preoperatorios, 446 2.1.1. Posición del paciente, 446 2.1.2. Posición del soporte del laringoscopio, 446 2.1.3. Reconocer problemas con anticipación, 446 2.2. Anatomía pertinente, 446 2.3. Técnicas anestésicas, 446 2.3.1. Ventilación espontánea sin tubo endotraqueal, 446 2.3.2. Técnica de apnea intermitente, 446 2.3.3. Técnica de intubación endotraqueal, 446 2.3.4. Técnica de ventilación jet, 446 3. Principales complicaciones, 447 3.1. Transoperatorias, 447 3.2. Posoperatorias, 447 3.2.1. Tempranas, 447 3.2.2. Tardías, 447 4. Conclusiones, 448 5. Referencias, 448
50. Prevención y manejo de la insuficiencia velopalatina posquirúrgica Puntos clave, 449 1. Consideraciones conceptuales, 449 2. Generalidades, 450 2.1. Incidencia y prevalencia, 450 2.2. Aspectos anatomofisiológicos, 450 2.3. Etiología, 451 2.3.1. Déficit velofaríngeo, 451 2.3.2. Displasia velar y faringe profunda, 451 2.3.3. Adenoidectomía, 451 2.3.4. Palatoplastia y faringopalatoplastia, 451 2.3.5. Cicatriz queloide, 451 2.3.6. Otras, 451 3. Diagnóstico, prevención y tratamiento, 451 3.1. Evaluación clínica, 451 3.1.1. Datos clínicos, 452 3.1.2. Examen intraoral, 452 3.1.3. Evaluación de la función velofaríngea, 452 3.1.4. Evaluación del habla, 452 3.1.5. Patrón de cierre, 452 3.1.6. Nasofaringoscopia, 452 3.1.7. Videofluoroscopia, 452 3.1.8. Cefalometría lateral, 452 3.1.9. Imagenología, 453 3.1.10. Nasometría, 453 3.2. Prevención oportuna, 453 3.3. Diagnóstico temprano, 453 3.4. Tratamiento, 454 3.4.1. Filosofía de tratamiento, 454 3.4.2. Manejo no quirúrgico, 454 3.4.3. Tratamiento quirúrgico, 454 3.4.3.1. Palatoplastia de Furlow/doble Z-plastia opuesta, 454 3.4.3.2. Colgajo faríngeo posterior de pedículo superior, 455 3.4.3.3. Faringoplastia dinámica de esfínter, 455 3.4.4. Prótesis, 455 4. Complicaciones, 455 5. Conclusiones, 455 6. Referencias, 456
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SECCIÓN I TÓPICOS GENERALES
1 Comunicación efectiva ante eventos adversos en la práctica de la medicina Ariadna Marcela Colmenares Vásquez, Francisco de Jesús Takao Kaneko Wada, Guillermo Domínguez Cherit
Estructura del capítulo 1. Introducción 2. Calidad de la atención y seguridad del paciente 3. Los eventos adversos ¿causalidad o casualidad? 4. Comunicación efectiva como herramienta 5. Conclusiones 6. Referencias
1. INTRODUCCIÓN
2. CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
Un evento adverso en medicina se define como un daño, lesión o complicación que fue causado por la intervención médica más que por la enfermedad subyacente del paciente. El riesgo “cero” en medicina no existe y, en el caso de los eventos adversos, el único médico que no corre riesgo es aquel que no ejerce. Cuando ocurre un evento adverso durante el tratamiento del paciente es un requerimiento ético fundamental que el médico lo trate, en todo momento, de forma honesta y abierta. La preocupación con respecto a la responsabilidad legal que podría resultar en la comunicación de la verdad no debe afectar la honestidad del facultativo. El desconocimiento de cómo proceder ante un evento adverso en medicina lleva a una serie de errores que pueden poner en riesgo la vida del paciente y, en ocasiones, las del equipo de salud, independientemente de terminar en demandas judiciales. En este capítulo hacemos una revisión sobre la seguridad del paciente, los fundamentos y aplicación de la comunicación efectiva con la institución médica, con el paciente y con sus familiares; esto como competencia primordial del profesionista de la salud responsable de responder profesionalmente cuando ocurren eventos adversos.
La calidad de la atención en los servicios de salud ha sido un tema que poco a poco ha logrado introducirse en nuestras instituciones para mejorar nuestros servicios; fue definida por Avedis Donabedian en 1980 de la siguiente manera: “Calidad de la atención es aquella que se espera pueda proporcionar al usuario el máximo y más completo bienestar después de evaluar el balance de ganancias y pérdidas que pueden acompañar el proceso en todas sus partes”. Según Donabedian son tres los componentes que la calidad asistencial debe tener en cuenta: 1. Componente técnico de la calidad: se refiere a la aplicación de la ciencia y de la tecnología en la solución al problema de una persona de forma que rinda el máximo beneficio sin aumentar con ello los riesgos. 2. Componente interpersonal de la calidad: se refiere a la relación entre las personas según normas y valores sociales que gobiernan la interacción de los individuos. 3. Comodidades o servicios que brindan bienestar: elementos en torno al usuario que le proporcionan una atención más confortable. 3
Prevención y manejo
relacionados con la atención de la salud sino un proceso que exige la atención permanente de todos los niveles de la organización: infraestructura, recursos humanos y materiales, procesos y procedimientos e incluso desde los niveles político y social. Uno de los autores importantes en este tema es James Reason, quien propuso un modelo conocido como el “modelo del queso suizo” para explicar por qué se producen errores en sistemas complejos como los sistemas de salud. Afirma que si bien el ser humano es falible por naturaleza, y por ende muchos errores pueden esperarse, bajo un análisis con un enfoque sistémico éstos pueden ser prevenibles; por esa razón enfatiza que los errores humanos más que ser causa son consecuencia de otros factores en el sistema. Así se puede afirmar que un evento adverso se produce cuando una combinación de factores permite la alineación de la trayectoria del accidente y éste atraviesa las defensas del sistema5 (Figura 1). Este modelo equipara los agujeros del queso con errores activos cometidos por el personal de salud y que tienen un efecto directo sobre el paciente; mientras que existen otros agujeros que se deben a factores latentes; es decir, que son responsabilidad de otra parte del personal de salud que no tiene contacto directo con el paciente (directivos, administrativos, personal de laboratorio, etcétera) y que incluso pueden existir mucho antes de que ocurra el error. De esta forma distinguimos que no hay una sola causa del error sino que éste es multifactorial.
El Instituto de Medicina de los Estados Unidos (Institute of Medicine, IOM) enlistó las propiedades que constituyen la calidad en la atención médica y para ello utilizó el acrónimo STEEP cuyas siglas se refieren a:1 Safe. Seguridad; evita que los pacientes sean dañados debido a las intervenciones médicas que se supone intentan ayudarlos Timely. Oportuna; reduce el tiempo de espera y las demoras en la atención. Effective. Efectiva; provee servicios basados en el conocimiento científico. Efficient. Eficiente; disminuye el desperdicio. Equity. Equitativa; asegura que el servicio no variará de calidad debido a las características personales del paciente. Patient centered. Atención centrada en el paciente; procura que el servicio médico sea respetuoso y responda a las necesidades de los pacientes haciéndolos partícipes de las decisiones para su atención. La seguridad del paciente ha sido definida, en sentido estricto, como la ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones evitables, producidos como consecuencia de la atención a la salud. Surgió como uno de los seis objetivos por mejorar la calidad en la atención médica alrededor del año 2000, después de que el Instituto de Medicina evidenciara las consecuencias de los errores médicos y la importancia de reducirlos; demostró que los errores médicos eran la causa de entre 44,000 y 98,000 muertes al año en los hospitales de Estados Unidos, lo que consideraba intolerable y por lo que propuso establecer acciones inmediatas enfocadas a mejorar la seguridad de los pacientes.2 Entendemos como error una acción equivocada. En la atención de la salud un error es un acto de equivocación, ya sea por acción o por omisión, en la práctica que puede contribuir a que ocurra un evento adverso.3 En marzo del 2004, y como respuesta al explosivo interés en la seguridad del paciente, la Escuela de Salud Publica de Harvard, en asociación con hospitales universitarios, realizó una extensa investigación sobre el tema y de esa forma emitió un documento que permitió a los hospitales desarrollar líneas en pro de la seguridad del paciente. En ese estudio denominado “When things go wrong, respoding to adverse events” definió a los eventos adversos como: “un daño, lesión o complicación que fue causado por el tratamiento médico más que por la enfermedad subyacente del paciente; en algunas ocasiones también se le conoce como daño o complicación”.4 Es importante aclarar que no todos los errores que ocurren terminan como un evento adverso, en algunas ocasiones el error no produce daño al paciente porque pudo ser detectado a tiempo; por esta razón la labor de brindar seguridad al paciente se enfoca en establecer procesos seguros dentro del sistema y así minimizar los daños que podrían afectar al paciente. Por eso es que la seguridad del paciente no es sólo la ausencia de riesgos
3. LOS EVENTOS ADVERSOS ¿CAUSALIDAD O CASUALIDAD?
En una revisión sistemática realizada por Vries y sus colaboradores en el 2008 demostraron que la incidencia de eventos adversos en los hospitales era de 9%; de estos 44% eran prevenibles. Además demostraron que de ese total de eventos prevenibles 26% dañaron severamente al paciente y 7% fueron errores letales.6 Como hemos mencionado, a lo largo del tiempo se ha tomado conciencia de ciertas características relacionadas con los eventos adversos en medicina: Factores humanos
Comunicación efectiva
Factores de riesgo
Liderazgo Eventos adversos
Evaluación
Figura 1. Modelo del queso suizo aplicada en eventos adversos. Fuente: Modelo del queso suizo, Human error: models and management, James Reason; 2000.
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Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
Como podemos observar se trata de un sistema complejo que combinado con las limitaciones inherentes al ser humano incrementa la probabilidad de error. Un sistema parecido en cuanto a lo complejo es la industria de la aviación que en los últimos 30 años ha dado valiosos aportes a las organizaciones de salud en lo que a seguridad se refiere. Demostraron que 70% de los accidentes en los vuelos comerciales se producían por errores en la comunicación entre la tripulación. Después de analizar a fondo la situación encontraron que la seguridad del vuelo tenía una fuerte relación con el trabajo en equipo, la actitud y la comunicación que tenían; a partir de ello implementaron herramientas estandarizadas como el uso de listas de verificación o cotejo, herramientas que han sido ejemplares para las organizaciones de salud ya que mostraron que invertir unos minutos al inicio de cada actividad, para situarnos como equipo bajo el mismo contexto, puede ayudar a evitar fallas y crea un efecto positivo como equipo. Un ejemplo de la utilización de las listas de cotejo en medicina se hace en los quirófanos; sin embargo, aún en nuestros días llegan hasta la opinión pública escándalos por errores graves en las cirugías por no seguir estos sencillos protocolos. En paralelo con el crecimiento del movimiento por la seguridad del paciente y la comunicación efectiva para evitar errores, se ha hecho también énfasis en la transparencia en la comunicación, especialmente después de que ocurre un evento adverso; es decir, la manera en cómo se transmite esta información a pacientes o familiares afectados. Organizaciones como la American Medical Association y la Joint Commission International, en sus estándares de acreditación, mencionan que abrirse con los familiares y pacientes para hablar acerca del error debe restringirse sólo a los hechos ya conocidos y sin hacer conjeturas; además, se enfocan en la importancia de adoptar políticas que apoyen este tipo de comunicación, regulaciones intrahospitalarias y sistemas de atención que permitan mejorar la comunicación entre el mismo equipo de salud y con los pacientes o sus familiares para lograr una comunicación transparente y honesta.
1. Implican a múltiples variables en todo el sistema de salud que incluyen condiciones laborales, factores humanos y formas de gestión. La Joint Commission International los ha agrupado en: factores humanos, comunicación, evaluación y liderazgo7 (Cuadro 1). 2. Los individuos no son causantes únicos de los errores. 3. Acciones como culpar o castigar lo único que provocan es que se intente ocultar o modificar el hecho y que no exista una detección oportuna de los errores para poder prevenirlos. Nos enfocamos en la premisa del enfoque sistémico que es: el hombre es falible por naturaleza y los errores serán latentes. Se ha demostrado que los errores en la comunicación son una de las principales causas por las cuales se causa daño al paciente, considerando que la atención que se brinda está dada por un equipo multidisciplinario, y por ende conformado por un equipo donde intervienen múltiples colaboradores, al no existir una comunicación efectiva entre todo el equipo la posibilidad de error se potencializa. De hecho, la Joint Commission International realizó un estudio donde analizó 2,455 eventos centinela (aquellos que causaron muerte o daño permanente al paciente) encontrando como principal causa de error fallas en la comunicación en 70% de los casos.8 Muchos factores contribuyen para que se den estas fallas en la comunicación. En primer lugar, los médicos y las enfermeras son entrenados de forma diferente durante su formación; por ejemplo, las enfermeras hacen una descripción muy detallada de los procesos mientras que los médicos son entrenados para dar información muy concreta. La jerarquía es otro factor que puede contribuir ya que frecuentemente coacciona a parte del personal en el momento en que desea dar una opinión diferente a la del personal con mayor jerarquía. Otros factores son asumir que la persona sabe lo que uno quiere decir o hacer, comunicación con señas, órdenes confusas, etcétera. No obstante sabemos que tanto la comunicación efectiva como el trabajo en equipo son fundamentales para la creación de una cultura de seguridad.
Cuadro 1. Categorías y subcategorías comúnmente identificadas como causa raíz de eventos adversos por la Joint Commission International7 Factores humanos
Jerarquía, habilidades del equipo, orientación del equipo, educación, evaluación de habilidades, credencialización, supervisión, otras (fatiga, distracción, satisfacción, etcétera)
Comunicación
Comunicación verbal, escrita, medios electrónicos, entre el equipo multidisciplinario, entre el equipo médico, con la administración institucional, con el paciente o sus familiares
Evaluación
Adecuada, a tiempo, evaluación según la edad del paciente, uso o abuso de alcohol o drogas, observación del paciente, exámenes de laboratorio para toma de decisiones.
Liderazgo
Planeación, cultura de gestión, relaciones interpersonales, asignación de recursos, resolución de quejas, liderazgo colaborativo, estandarización de procesos, dirección de departamentos y servicios, mejora continua, liderazgo en otras áreas como enfermería
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Prevención y manejo
te, un reconocimiento del error, la explicación de por qué ocurrió, el establecimiento de empatía con el paciente y la propuesta de reparación del daño.10 Tomemos en cuenta que los pacientes experimentan daños físicos, emocionales y financieros, además de una variedad de emociones negativas debido a que sienten que pueden existir errores adicionales que no les fueron comunicados; aunado a lo anterior experimentan cierta frustración al pensar que el error pudo haberse prevenido. El trauma emocional puede ser inversamente proporcional a la efectividad de la comunicación establecida. Los pacientes necesitan información que les ayude a sobrellevar los eventos adversos pero se ha demostrado que en muchas ocasiones el personal de salud oculta gran parte de la información.11 Una de las buenas prácticas implementadas en los hospitales con respecto a los eventos adversos ha sido dar una respuesta inmediata al error por medio de un informe, lo que debe incluir una investigación rápida que permita identificar los factores que contribuyeron. En respuesta a estos errores, sobre todo a aquellos que provocaron daño al paciente, el personal debe seguir los pasos señalados en el Cuadro 2. Una de las ideas que ha prevalecido largamente en las instituciones de salud es negar los hechos y defenderse como una primera respuesta ante algún error; sin embargo, cambiando hacia una cultura de calidad y seguridad para el paciente, actualmente se recomienda hablar con el afectado acerca del error, disculparse y compensarlo. La información acerca del error debe ser ofrecida de una manera abierta, transparente y empática. Cuando los pacientes sufren algún daño piden al personal de salud que tomen la responsabilidad y les ayuden a recuperarse. Es frecuente que el personal de salud tema alguna demanda judicial y que por ello evite la comunicación con el paciente o con sus familiares; pero la mayor parte de los pacientes y familiares no entienden así esta circunstancia y eso provoca en ellos un sentimiento de abandono, tanto del personal que les brindó la atención como del propio sistema de salud. Los pacientes y sus familiares ven al médico y al sistema de salud como un todo y cuando el sistema está diseñado para ocultar los errores se genera la desconfianza que impele a las acciones legales. Por todo lo anterior los trabajadores de la salud que informan acerca del error médico no deben especular acerca de las causas ni de los factores que contribuyeron, así como tampoco acerca de las posibles consecuencias.4 Además, una recomendación importante es no dar información incompleta sino ser lo más explicito posible respecto de lo ocurrido. Es esencial la comunicación pronta, compasiva y honesta con el paciente y su familia luego de un incidente. Se recomienda más usar el término “comunicación” en lugar de “revelación” porque transmite un sentido de apertura y
Lo anterior supone un giro en la cultura administrativa donde se cambia el enfoque punitivo por uno sistémico que no se centra en el individuo sino en todo el proceso. Por ello el sistema de comunicación efectiva que se genera no sólo concierne al personal de salud (médicos, enfermeras, paramédicos, personal administrativo, y otros) sino al personal de salud entre sí y con los pacientes y sus familiares, lo que evidencia una madurez en la calidad y seguridad de la atención. 4. COMUNICACIÓN EFECTIVA COMO HERRAMIENTA
La comunicación efectiva es considerada como uno de los atributos más importantes en una organización de salud; es un factor clave para el éxito durante la atención de un paciente y ha sido definida como el medio por el cual la persona emite y recibe información interactuando con otros por medio de palabras habladas, escritas, gestos, miradas que denotan su efectividad. Se crea así una capacidad de intercambio de información. Es evidente que la resolución de eventos adversos es un proceso muy complejo donde la comunicación efectiva juega un papel primordial, tanto para la relación entre los profesionales de la salud como con los pacientes o sus familiares; y es cardinal para dar respuesta a los pacientes después de un evento adverso. Enfrentar este tipo de situaciones de manera colaborativa nos ayuda a confrontar los traumas emocionales y los perjuicios físicos y financieros por los que atraviesa el paciente.9 Los eventos adversos médicos son traumáticos, la forma en la que el personal médico trasmite esa información a los pacientes es determinante para los resultados que se obtendrán. ¿Cómo se sentiría usted si se da cuenta de que ocurrió una complicación asociada con un error en su tratamiento y no le contaron toda la verdad? Se sentiría enojado, traicionado, decepcionado o perdería la confianza al equipo de salud. Comunicarse abiertamente con el paciente es simplemente hacer lo correcto. Algunos estudios han descrito que cuando las cosas salen mal durante la atención clínica los pacientes esperan una disculpa y un informe detallado acerca de lo que ocurrió, así como conocimiento de las acciones que se llevarán a cabo para prevenir errores semejantes en un futuro.9 En general sabemos que para que un informe sea efectivo, después de un error o evento adverso, se requiere de otorgar la información relevante de una manera muy cuidadosa, siendo honestos en la disculpa ya que sólo siendo sinceros ayudamos al paciente a entender las implicaciones del error; una descripción de cómo errores similares pueden prevenirse en el futuro y un manejo efectivo de todas las respuestas a las que nos podemos enfrentar. Como hemos mencionado las disculpas sinceras, donde establecemos empatía con el paciente y sus familiares, son un componente importante y consisten en, principalmen-
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Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
Cuadro 2. Pasos a seguir después de que ocurre un evento adverso Paso 1. Atención del paciente. Asegúrese de que se ha detenido el daño al paciente, ésta es la prioridad principal. Paso 2. Comunicación con el paciente: Comenzar a prepararse para la reunión inicial de comunicación con el paciente o su representante. a) Designar un coordinador líder, acompañarse de otro médico y enfermera. b) Informar qué pasó (hasta donde se sepa) y cómo afectará esto al paciente, incluyendo los efectos inmediatos y el pronóstico. c) Incluir una manifestación de empatía y compasión, Por ejemplo: “Estoy tan apenado de que le haya ocurrido esto, me apoyaré en la atención con […] pero no de dejaré en ningún momento de estar al pendiente hasta el final.” Esto es lo que sabemos […] no quiero especular […] lo que puedo prometerle es que haremos todos los esfuerzos necesarios para asegurarnos de que esté fuera de peligro d) Dar a la familia toda la asistencia que requiera durante la crisis Paso 3. Reportar a las partes correspondientes. Puede ser necesario que notifique a varias personas, departamentos, directivos y a la COFEPRIS* acerca del evento adverso. Conozca las políticas particulares de su institución para reportar dichos eventos. Paso 4. Documentar en expediente clínico. Registro completo y preciso de la información clínica concerniente al resultado del acontecimiento imprevisto. Según corresponda esta podría incluir: - Estado previo al evento. - Detalles objetivos de la situación, lenguaje claro y sin emitir juicios. - Acciones tomadas luego del evento adverso y la respuesta del paciente. - Notificación al médico de cabecera y el médico tratante. - Información compartida con el paciente o su representante luego del evento. Otras recomendaciones. Eliminar cualquier amenaza remanente para la seguridad del paciente, como un trabajador de la salud o proveedor incompetente, un equipo defectuoso. No manipule el equipo que falló. ¡Resista la tentación! Corre el riesgo de alterar o destruir información importante que podría ser vital para el entendimiento del evento y para la prevención de otros similares.
*COFEPRIS: Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanaitarios.
en la medida de lo posible, que dicha comunicación sea efectiva (Cuadro 3). Se ha demostrado que hablar acerca del error es algo que prefieren tanto los pacientes como sus familiares y que incluso puede ayudar a reducir las demandas; sin embargo, aún si se llega a una demanda, ésta puede llevar menos tiempo y ser incluso menos costosa. La adecuada comunicación le permite al paciente tener la visión de cómo se preverán eventos similares en un futuro.12 Producto del estudio realizado por la Joint Commission International, donde se atribuía a los errores de comunicación ser una de las principales causas de eventos centinela, se implementó como nuevo requisito para la acreditación de hospitales el “establecer una comunicación efectiva” como parte de las metas internacionales de seguridad del paciente.8 Sin embargo, no sólo el paciente es víctima después de un evento adverso; existen en total tres víctimas: el paciente, los familiares y el personal de salud que resultó inmiscuido en el evento.13 Una encuesta realizada a directivos de organizaciones de salud en Estados Unidos demostró que el informe que se daba a pacientes o a sus familiares, después de un evento adverso, ocurría en promedio sólo 7.4 veces por cada 10 mil admisiones; 65% de los directivos mencionó que este informe lo daban en caso de que los daños hubieran causado la muerte o daños serios y permanentes, mientras que
de reciprocidad e implica un diálogo continuo.4 Para poder lograr este objetivo podemos dividirlo en tres puntos cruciales: 1. Durante la comunicación inicial: definir qué es lo que se va a comunicar y cuándo es preferible hacerlo. 2. Durante la comunicación inicial: quién dará la información y cómo lo hará. 3. En el seguimiento de la comunicación: mientras el paciente permanezca en el hospital debemos considerar quién brindará la información y aún después del egreso. Las disculpas son un componente importante y consisten en:10 1. El reconocimiento del error. 2. La explicación de por qué ocurrió. 3. El establecimiento de empatía con el paciente. 4. Una propuesta de reparación del daño. Los mismos principios generales de comunicación que se aplican para comunicar otro tipo de malas noticias en la medicina deben de ser usados para este tipo de situación. La comunicación del error, así como de la disculpa, debe ser efectuada por el médico de mayor jerarquía o incluso por un directivo del hospital y debe cumplir con un conjunto de elementos que aseguren,
7
Prevención y manejo
Cuadro 3. Elementos de la comunicación efectiva con los pacientes o sus familiares después de un error durante la atención12 Contexto
• • • •
Presentar información oportunamente Presentar, si es apropiado, la información en múltiples discusiones Utilizar un lenguaje entendible para el paciente y para sus familiares Enfocarse en las metas y resultados acerca de las necesidades del paciente y sus familiares
Contenido
• • • • •
Explicar cómo ocurrió el error Dar disculpas sinceras acerca del error Transmitir aquellos elementos que llevaron al error Evaluar la causa raíz para saber cómo manejar el error Concertar varias reuniones si es necesario con el paciente o familiares
Consideraciones adicionales
•
Esperar y ser capaz de dar a tención a las diferentes reacciones emocionales que puedan tener el paciente y sus familiares
37% indicó que se hacía sin importar el grado de daño que se hubiera causado. Estos porcentajes eran aún menores en el caso de que dicho informe lo solicitaran los propios pacientes o sus familiares. Una encuesta similar demostró que sólo 30% de los pacientes o sus familias, que creen haber sido víctimas de un error durante la atención, hablan con el personal médico sobre lo ocurrido.14 Existen diferentes razones por las que resulta difícil a los médicos hablar con sus pacientes acerca de los errores que ocurren durante la atención. Dentro de esas razones podemos encontrar:15 1. Una reacción psicológicamente necesaria de autopreservación. 2. Miedo a admitir la responsabilidad de un error que puede haber dañado a alguien. 3. Miedo al enojo del paciente o alguien superior en autoridad. 4. Miedo a perder el trabajo o la posición. 5. Amenaza de cesura. 6. Amenaza de demanda por malas prácticas. 7. Miedo a la desaprobación de sus colegas. 8. Miedo a la publicidad negativa. Si bien existen diferentes puntos de vista en cuanto a cuáles son las características ideales de una comunicación efectiva, es un hecho que lo primordial para que cualquier sistema de comunicación tenga éxito es que se dé bajo el amparo de una institución con bases sostenibles en una cultura de seguridad donde se recoja, analice y difunda toda la información relacionada con los errores durante la atención, con sistemas de comunicación diseñados con un enfoque de seguridad para el paciente mas que con un enfoque punitivo para el personal de salud. Como hemos mencionado existen pocos datos acerca del proceso que tiene que seguir el médico para poder dar un informe de esta índole. Por un lado, existe personal médico que prefiere escoger sus propias palabras evitando ser tan explícito acerca del error. Un gran número de médicos prefiere comenzar disculpándose, pero cuidándose de
no aceptar errores que puedan llevarse al ámbito legal; en contraste, los pacientes y sus familias refieren que desearían enterarse de qué fue lo que sucedió, por qué y qué implicaciones trae consigo, como se corregirá y cómo se evitarán errores similares en el futuro. Es así como la comunicación efectiva centrada en el paciente reduce el riesgo de daño y facilita la detección y corrección de fallas durante los procesos de atención. Pero es frecuente que dentro de los elementos detectados para la calidad y seguridad del paciente sea justamente la falta de comunicación, colaboración y trabajo en equipo la causante de la mayor parte de los errores. Hablar abiertamente acerca de la seguridad es un proceso dinámico, social que depende del contexto cultural y que es influenciado por múltiples personas, grupos y organizaciones. 5. CONCLUSIONES
La comunicación efectiva promueve la seguridad del paciente y ayuda en la toma de decisiones. Durante los eventos adversos en la práctica médica se recomienda, primero que nada, controlar el daño o evitar que este progrese; además, explicar tanto a pacientes como a familiares sobre la incidencia del evento adverso y las causas del mismo. Una comunicación efectiva, honesta y abierta ayuda a que ni el paciente ni su familia tengan la sensación de haber sido engañados, abandonados o decepcionados del equipo de salud. Además ayuda a prevenir demandas legales pero, si se llegan a presentar, permite demostrar a la autoridad que se detectó oportunamente el evento adverso y que se hizo todo lo posible para corregir o minimizar el daño; que siempre hubo un trato honesto y abierto para con el paciente y su familia. 6. REFERENCIAS 1.
2.
8
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Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
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2 Fuego en el área quirúrgica, prevención y manejo Antonio Robles Avilés
Estructura del capítulo Puntos clave 1. Introducción 2. El triángulo del fuego 2.1. Fuentes de ignición 2.2. Combustibles 2.3. Oxidantes 3. Prevención de incendios 4. Control de incendios 5. Plan de emergencia 6. Bibliografía
PUNTOS CLAVE
2. EL TRIÁNGULO DEL FUEGO
Para que se produzca un incendio se requieren tres factores: una fuente de ignición, un combustible y oxidante. Estos tres componentes forman parte del llamado triángulo de fuego (Figura 1).
• Reconocer los componentes del triángulo de fuego: fuente de ignición, combustible y oxidante. • Prevenir el fuego en el quirófano. • Acciones a tomar en cuenta en caso de incendio. • Nemotecnia RACE: rescate, alarma, confinar el fuego, extinguir el fuego. • Realizar un plan de emergencia.
2.1. Fuentes de ignición
Los rayos láser se utilizan con frecuencia en el área quirúrgica y estos incrementan de forma muy importante el riesgo de incendio; pueden provocar incendios en la vía aérea, los tubos traqueales y las gasas, por ejemplo. El equipo de electrocirugía contribuye también en el potencial inicio de incendios al concentrar calor varios cientos de grados en la punta del electrodo. Los accidentes ocurren cuando la punta se activa y no está protegida. Los componentes del equipo también pueden contribuir a provocar quemaduras y a iniciar el fuego. La joyería metálica también puede representar un riesgo potencial de quemaduras por medio de corriente directa. La fibra óptica, incluyendo los endoscopios, opera a temperaturas por arriba del punto de ignición y los des-
1. INTRODUCCIÓN
El fuego en el quirófano es un evento relativamente raro y su frecuencia ha ido a la baja en los últimos 40 años gracias a los cambios tecnológicos dentro de la sala de operaciones. Muchos colegas no reconocen el potencial de ignición o son escépticos de que dicho riesgo exista; sin embargo este peligro es real. El fuego puede provocarse en la vía aérea del paciente, en la cara, la superficie corporal, en la herida quirúrgica o en el área perineal. Las consecuencias son potencialmente graves e incluyen dolor intenso, quemaduras graves e incluso la muerte.
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Prevención y manejo
2.3. Oxidantes
El aire ambiental es considerado como un agente oxidante, mientras se eleve el nivel de oxígeno aumentan las probabilidades de que se genere un incendio. El aire enriquecido con oxígeno provoca que el fuego aumente en intensidad y se esparza con más rapidez. El aire enriquecido con oxígeno se puede encontrar en las cánulas endotraqueales, tubos de ventilación, máscaras y circuitos de anestesia. 3. PREVENCIÓN DE INCENDIOS
Para disminuir los riesgos de incendio es necesario restringir la presencia de oxidantes, fuentes de ignición y combustibles. El material quirúrgico es la principal fuente de ignición, en la mayoría de los casos de incendio en quirófano las fuentes involucradas fueron las unidades electroquirúrgicas, láser y fibras ópticas. Es importante que todo el equipo del quirófano se encuentre entrenado en el manejo del equipo quirúrgico. El equipo se debe inspeccionar antes de utilizarlo, cualquier equipo obsoleto, que no funcione adecuadamente o se encuentre dañado debe ser retirado del quirófano. Todos los cables deben ser lo suficientemente largos y flexibles para que no queden en tensión al estar conectados a la pared; retirar los cables rotos o que no tengan el aislamiento. Mantener los cables lejos del tránsito para evitar caídas, que sean desconectados o provocar alguna chispa (Figura 2). Se debe conocer todo el equipo que se utilice, esto incluye conocer el encendido y apagado de los equipos para evitar la generación de chispas. Antes de prender el equipo hay que asegurarse de que se encuentre programado como se va a utilizar. Se debe evitar utilizar equipo que genere energía estática. También hay que verificar que el paciente se haya retirado todo tipo de joyería y perforaciones (piercings). Existe gran cantidad de combustibles que hay que saber identifi-
Figura 1. El triángulo del fuego.
fibriladores están asociados también con incendios. Por su parte, los equipos de fresado operan a alta velocidad y pueden ocasionar chispas incandescentes suficientemente calientes como para generar un incendio. Es muy importante tener en cuenta que todas las fuentes de ignición tienen la capacidad de iniciar un incendio al entrar en contacto con un elemento combustible. Algunas fuentes requieren de contacto directo pero existen algunas que pueden provocar un incendio aún estando a varios metros de distancia. 2.2. Combustibles
Un combustible es un elemento que contribuye a iniciar y a propagar fuego; los combustibles normalmente se encuentran a cargo de las enfermeras o de biomédica. Un combustible, y que pocas veces se considera como tal, es el mismo paciente; por ejemplo el cabello es combustible, esto es importante tenerlo en cuenta en procedimientos de cabeza y cuello. En ocasiones los combustibles no sólo son los gases introducidos al paciente sino los producidos por el propio paciente, por ejemplo en el tracto gastrointestinal; los más comunes son el hidrógeno y el metano, gases que se incrementan cuando se utilizan enemas con manitol. Sin embargo, el riesgo de incendio disminuye cuando se insufla al paciente con dióxido de carbono. Los agentes base alcohol que se utilizan para la asepsia en piel son inflamables; algunas de estas soluciones contienen 10% de yodopovidona, metano y etanol, si no se da suficiente tiempo para que se evaporen el uso de cauterios o diatermia puede iniciar un incendio. Ropa quirúrgica hecha de algodón, papel y adhesivos son propensos a provocar un incendio. La ropa quirúrgica desechable tiene la ventaja de ser repelente al agua y al alcohol. Finalmente, algunos componentes del equipo anestésico puede ser un combustibles e incluyen los circuitos cerrados, las mascarillas y los tubos endotraqueales.
Figura 2. Nunca se debe utilizar agua para apagar un incendio provocado por electricidad: ¡peligro de electrocución!
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Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
car como vendajes o ropa quirúrgica; algunos otros pueden ser más difíciles de reconocer como algunos ungüentos o el propio cabello del paciente. Una buena práctica consiste en aislar el campo quirúrgico con compresas húmedas y evitar que se sequen durante el mismo. Tratar, en la medida de lo posible, de utilizar algún tipo de cobertura para el paciente, recordar que las bolsas de plástico son inflamables. También es conveniente colocar los vendajes al paciente hasta que todas las soluciones preparatorias se hayan evaporado. No quitar el talco de los guantes con soluciones que contengan alcohol. Al tercer componente, el oxidante, se debe tener cuidado de mantenerlo lejos de una fuente de ignición; para ello conviene utilizar la concentración mínima de oxígeno que asegure la adecuada saturación del paciente.
a las personas en peligro; si se trata de un paciente, por ejemplo, retirar el tubo traqueal, detener el flujo de gases, retirar todos los materiales inflamables de la vía aérea, verter solución salina o agua en la vía aérea. Una vez extinto el fuego restablecer la ventilación con mascarilla. Detenerse y procurar orientarse en busca de las salidas de emergencia, desconectar las líneas de gas de la máquina de anestesia y continuar la ventilación del paciente con un ambú. Una vez controlado el fuego no mover nada en el quirófano hasta no haber investigado las causas del incendio. Todo incendio es intimidante, aun así es importante tratar de guardar la calma y tratar de tomar notas inmediatamente después del incidente para tener toda la información posible que será utilizada para hacer un reporte del incidente. Se debe hacer un análisis de las causas del accidente y de los factores que contribuyeron con la finalidad de que se pueda evitar que suceda de nuevo. El riesgo de un incendio en quirófano es real, todo el equipo quirúrgico es responsable de mantener un ambiente seguro para el paciente y de saber cómo actuar en caso necesario. En el caso de cirugías en la vía aérea, o cercanas a ella, se puede producir ignición al estar en estrecha cercanía con una atmósfera rica en oxígeno. Existe un consenso de la Asociación Americana de Anestesiólogos que señala que se deben preferir cánulas endotraqueales con globo a las que no lo tienen. Puesto que durante una traqueostomía se requiere una fracción inspirada de oxígeno alta se advierte al cirujano no entrar a la luz tráquea con equipo electroquirúrgico. Si es imprescindible utilizar un electrocauterio se debe avisar al anestesiólogo para disminuir al concentración de oxígeno antes de abordar la tráquea, por lo menos de 1 a 5 minutos antes. En caso de que se provoque ignición en la vía aérea hay que retirar de inmediato la cánula endotraqueal, así como todos los materiales inflamables cercanos, cerrar el flujo de todos los gases y verter solución salina en la vía aérea del paciente para enfriar los tejidos. Si el primer intento de extinguir el fuego en el paciente (o alrededor del mismo) no da resultado la Asociación Americana de Anestesiólogos recomienda utilizar extinguidores de dióxido de carbono; si esta medida tampoco es suficiente se deberá activar la alarma contra incendios y, de ser posible, evacuar al paciente y cerrar el acceso a la sala de operaciones. Una vez extinto el fuego se debe restablecer la ventilación sin utilizar oxígeno suplementario; se debe realizar una exploración de la vía en busca de fragmentos de la cánula o de cualquier otro cuerpo extraño. Se debe considerar la posibilidad de una broncoscopia en busca de lesiones térmicas, fragmentos de tubo o cualquier otro material alojado en la vía aérea. En caso de que el fuego se produjese antes del procedimiento quirúrgico, o si no involucrara la vía aérea del paciente, se debe realizar una evaluación clínica en busca de lesiones por inhalación de humo.
4. CONTROL DE INCENDIOS
En caso de incendio se debe actuar rápida y eficientemente, esto solo se puede lograr preparándose para esa eventualidad. Todo el personal debe estar preparado y conocer los procedimientos y planes de evacuación; así como realizar simulacros. En caso de incendio se debe recordar la nemotecnia RACE (Figura 3): Rescatar: a las personas involucradas Activar: la emergencia (hacer sonar la alarma). Confinar: al fuego. Extinguir: el incendio. Evacuar el área de ser necesario y según el plan establecido. En caso de incendio las medidas a tomar dependerán de su localización y de su tipo. Lo primero será rescatar
Figura 3. Nemotecnia RACE.
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Prevención y manejo
Cuando se necesite utilizar láser se recomienda emplear tubos traqueales resistentes al mismo. Se debe escoger el adecuado (CO2, Nd:YAG, Ar, Er:YAG, KTP) y es recomendable que el globo de la cánula endotraqueal se llene con solución salina y no con aire; de preferencia también utilizar una tintura de azul de metileno que actuará como marcador en caso de que el globo se rompa. Antes de utilizar el láser el cirujano debe avisar al anestesiólogo para que disminuya la concentración de oxígeno al mínimo indispensable para prevenir hipoxia. En cirugías faciales, de cabeza y cuello, se trabaja cerca de la vía aérea, la Asociación Americana de Anestesiólogos considera que se deben tener dos factores en cuenta: 1) la profundidad de sedación; 2) la dependencia de oxígeno. Con base en ello considerar el uso de un dispositivo cerrado (cánula endotraqueal con globo o mascarilla laríngea) en el caso de una sedación profunda o si el paciente es dependiente de oxígeno. Si no existe ninguno de los factores antes mencionados se puede utilizar un dispositivo abierto como una mascarilla facial o una cánula nasal.
-- Estudiar todos los productos que se utilizan en el quirófano y averiguar sobre el riesgo de que sean inflamables. -- Mantener todas las salidas de emergencia despejadas. Mantener máquinas, equipo, botes, etcétera, alejados de las puertas de emergencia. -- Se puede utilizar agua para extinguir fuego en papel, ropa, hule, madera y algunos plásticos. Se debe tener en cuenta que algunos materiales son repelentes al agua. Nunca utilizar agua en caso de que el fuego sea producido por electricidad (por el riesgo de electrocución). -- Establecer un sistema para identificar rápidamente el equipo contra incendios. -- Tener los extinguidores adecuados; para el fuego en el área quirúrgica es mejor el dióxido de carbono (antes que los extinguidores químicos). -- Enseñar a todo el personal cómo manejar los extinguidores. -- Elaborar un plan de evacuación.
5. PLAN DE EMERGENCIA
Para establecer un plan de emergencia primero debe designarse a un líder que promueva un ambiente seguro, así como educar al equipo quirúrgico respecto de los peligros potenciales e imbuirle un sentido de responsabilidad para mantener un ambiente seguro. La mejor forma de protegerse a uno mismo (y a los demás) es evitando que ocurra algún incidente. Se debe determinar si existe una situación de riesgo y delimitar en equipo una estrategia para la prevención y manejo de las situaciones de alto riesgo. En todos los casos el anestesiólogo deberá participar con todo el equipo quirúrgico al determinar si existe una situación de riesgo, a cada miembro del equipo se le debe asignar una tarea en el combate al fuego (por ejemplo remover el tubo traqueal o detener el flujo de gases ). Ese plan debe incluir:
6. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3.
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3 Manejo de cicatrización y fibrosis anómalas en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello Diana Heras Gómez, Joel Heras Espinoza
Estructura del capítulo Puntos clave 1. Consideraciones conceptuales 1.1. Fases de la cicatrización 1.1.1. Inflamatoria 1.1.2. Proliferativa 1.1.3. Remodelación 2. Generalidades 2.1. Factores que afectan la cicatrización de heridas 2.2. La cicatrización en la otorrinolaringología 3. Manejo efectivo de la cicatrización 3.1. Principales complicaciones 3.1.1. Contracción cicatricial 3.1.2. Cicatrices hipertróficas y queloides 3.2. Prevención 3.2.1. Manipulación de los tejidos blandos 3.2.2. Incisiones cutáneas 3.2.3. Cierre de heridas 3.2.4. Manejo posquirúrgico 3.2.5. Prevención de cicatrices
3.2.5.1. Micropore® 3.2.6.2. Gel de silicón 3.3. Tratamiento 3.3.1. Tratamiento no quirúrgico 3.3.1.1. Acetónido de triamcinolona 3.3.1.2. Fluorouracilo 3.3.1.3. Láser 3.3.1.4. Radioterapia 3.3.1.5. Crioterapia 3.3.1.6. Interferón 3.3.1.7. Mitomicina C 3.3.1.8. Celecoxib 3.3.1.9. Otras 3.3.2. Tratamiento quirúrgico 3.3.2.1. Z-plastia 3.3.2.2. W-plastia 3.3.2.3. Cierre geométrico 4. Conclusiones 5. Referencias
Puntos clave
casos este proceso no se lleva a cabo de manera adecuada ocasionando una cicatrización y fibrosis anormales, lo que puede tener serias consecuencias funcionales o estéticas.
• El manejo meticuloso de los tejidos en una herida traumática o quirúrgica debe llevarse a cabo siempre para evitar secuelas o una mala cicatrización. • Las incisiones deben quedar paralelas a las líneas de tensión cutánea, de tal forma que se reduzca la tensión durante el cierre. • Cubrir la herida con algún vendaje húmedo y oclusivo es muy importante en la prevención de una cicatriz anormal.
1.1. Fases de la cicatrización 1.1.1. Inflamatoria
El proceso de cicatrización se inicia en los primeros 5 a 10 minutos con una respuesta vascular caracterizada por vasoconstricción local, activación de los factores de la coagulación y agregación plaquetaria, esta fase de hemostasia es descrita como la primera fase de la cicatrización por algunos autores que consideran cuatro fases;1 en cambio, otros autores consideran solo tres fases ya que incluyen a la hemostasia dentro de la fase inflamatoria o exudati-
1. Consideraciones conceptuales
El proceso de cicatrización es una respuesta fisiológica normal del organismo a una alteración traumática o quirúrgica de la integridad de cualquier tejido; sin embargo, en algunos
15
Prevención y manejo
va.2,3 En esta fase se produce una liberación de mediadores químicos como prostaglandinas, serotonina, histamina y proteasas entre otros, produciendo una respuesta tisular donde participan leucocitos, granulocitos, macrófagos y células endoteliales. Al final de la fase inflamatoria que dura aproximadamente unos 5-7 días, la herida tiene menos de 10% de su resistencia final; la síntesis y degradación del colágeno alcanzan un máximo a las 3 semanas después de la lesión.4
Cuadro 1. Factores que afectan la cicatrización de las heridas
1.1.2. Proliferativa
La siguiente es la fase proliferativa o de granulación, que sobreviene 3 a 4 días después de la lesión y se caracteriza por un rápido incremento en el número de fibroblastos y mitosis de células epiteliales, así como aumento en la síntesis de colágena extracelular y proteoglicanos. La reepitelización de la herida se intensifica durante esta fase, conforme emigran células a lo largo del nuevo puente de fibrina. La migración epitelial continúa hasta que las células se tocan entre sí, lo que produce inhibición por contacto e indica el fin de la expansión epitelial y el comienzo de la queratinización.5
Locales
• • • • •
Edema Isquemia Hipoxia Infección Necrosis
Sistémicos
• • • • •
Edad avanzada (>60 años) Desnutrición Deterioro del estado inmunológico (VIH) Diabetes mellitus Otras enfermedades (ateroesclerosis)
Externos
•
Medicamentos (esteroides, quimioterapia) Radiación Drogas (cocaína por su potente efecto vasoconstrictor)6, 7 Tabaquismo Alcoholismo
• • • •
En heridas de la vía respiratoria el aspecto estético no es tan importante como en las cutáneas. El tratamiento exitoso de las heridas de las vías respiratorias se basa principalmente en la preservación de las tres funciones de la vía respiratoria: protección, respiración y fonación. La cicatrización anómala por heridas en vías respiratorias pueden causar complicaciones como la estenosis, en ocasiones grave, que puede llegar a la obstrucción de la vía respiratoria.8,9 Indudablemente las cicatrices de la piel de la cara resultan ser las más importantes en lo que a aspecto estético se refiere. Una cicatriz anómala en la cara puede tener serias implicaciones para el paciente y para el médico, por lo que será el tema principal de este capítulo.
1.1.3. Remodelación
Es la última fase y en ella hay una disolución gradual del tejido de granulación.5 Se caracteriza por disminución en el número de fibroblastos, macrófagos y de vasculatura de la herida.3 Los miofibroblastos provocan que la herida se contraiga de 0.6 a 0.75 mm al día; la reducción de capilares se lleva acabo de 6 a 18 semanas después y el remodelado concluye en este mismo periodo de tiempo.1 Durante esta fase se establece el equilibrio entre la síntesis de nueva matriz y su degradación por proteasas. El resultado final es tejido de cicatrización.3 Durante la fase de remodelado el tamaño de la cicatriz depende de la tensión y de la presión sobre la herida, de la edad del enfermo y del aporte de oxígeno. La tensión mecánica favorece la síntesis y el depósito de colágena, lo que suele producir una cicatriz hipertrófica. La hipoxia también estimula la formación y el depósito de colágena. Conforme madura la cicatriz suele tornarse más densa debido a la pérdida de líquido y volumen.2
3. MANEJO EFECTIVO DE LA CICATRIZACIÓN 3.1. Principales complicaciones
Las principales complicaciones en el proceso de cicatrización y fibrosis anómala son las contracturas cicatriciales y las cicatrices hipertróficas y queloides. 3.1.1. Contracción cicatricial
Este fenómeno es el resultado de procesos contráctiles durante la cicatrización de la herida; tienen lugar en una cicatriz que ya había sido reepitelizada y que sanó de manera adecuada. Aparece como una cicatriz fija, rígida que produce deformidades funcionales o estéticas (Figura 1).
2. GENERALIDADES 2.1. Factores que afectan la cicatrización de heridas
3.1.2. Cicatrices hipertróficas y queloides
Existe una gran variedad de factores fisiopatológicos y metabólicos que pueden afectar, de manera adversa, el proceso de cicatrización. Estos se pueden clasificar en locales, sistémicos y externos, como se resume en el Cuadro 1.1,2,6,7
Estos procesos producen un cuadro clínico de cicatriz eritematosa, hipersensible, elevada y desagradable que puede producir prurito, hiperpigmentarse (Figura 2) o dar lugar a retracción cicatricial. La incidencia varía de 40 a 70% en heridas quirúrgicas y alcanza hasta 91% en heridas por quemaduras; ocurren más comúnmente en personas de piel oscura.10 Tener aretes en el pabellón auricular incrementa el riesgo (Figura 3). El canto
2.2. La cicatrización en la otorrinolaringología
En el campo de la otorrinolaringología los tejidos susceptibles de herida son: piel, cartílago, hueso, mucosas, nervios y tejido epitelial como la membrana timpánica.
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Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
Figura 1. Cicatriz retráctil postraumática en la porción posterior del lóbulo de la oreja.
Figura 3. Cicatrices queloides en pabellón auricular por el uso de aretes.
plástica o reconstructiva de acuerdo con un estudio que realizaron en 34 ratas donde lo compararon con las hojas de bisturí 11, 15 y el electrocauterio. Sus resultados en ese estudio concluyeron que el microescalpelo oftalmológico fue similar a las hojas de bisturí 15 y 11, pero superior al electrocauterio; sin embargo, las incisiones hechas con el microescalpelo tuvieron una mayor resistencia a la tracción en comparación con las incisiones hechas con la hoja de bisturí 15. DESTACAMOS • A pesar de su similitud la diferencia entre una cicatriz hipertrófica y una queloide radica en que la segunda es una cicatriz hipertrófica que persiste más de doce meses y cuyos bordes se extienden más allá de los límites de la herida original. • La prevención de la cicatrización y fibrosis anómalas comienza con una apropiada aplicación de las técnicas básicas de manipulación de los tejidos blandos en la reparación primaria de la herida.
Figura 2. Cicatriz hipertrófica en una paciente operada de ritidectomía (imagen cortesía del Dr. Francisco José Ramírez Ledesma)
interno, el ala de la nariz, las comisuras labiales y el cuello son los sitios más comunes de contracturas cicatriciales en cabeza y cuello, aunque cualquier área puede resultar afectada.1
3.2.2. Incisiones cutáneas
Otra consideración importante es la planificación de las incisiones; éstas deben ser paralelas a las líneas de tensión cutánea, de tal forma que se reduzca la tensión durante el cierre. Borges y Alexander12 sostienen que la orientación de la herida en relación con las líneas normales de tensión en la piel es el factor individual más importante para el
3.2. Prevención 3.2.1. Manipulación de los tejidos blandos
Pearcy y sus colaboradores11 propusieron el uso de un microescalpelo oftalmológico para procedimientos de cirugía
17
Prevención y manejo
pronóstico de la cicatriz. Cualquier herida que atraviesa las líneas de tensión de la piel muestra tendencia a ensancharse y a presentar hipertrofia.10
3.2.5.2. Gel de silicón
Es uno de los productos más utilizados para prevenir la formación de cicatrices hipertróficas. Es una cubierta suave semioclusiva de polidimetilsiloxano con elasticidad similar a la de la piel. El mecanismo exacto para la reducción de la cicatriz no es bien conocido y se han propuesto varias teorías; sin embargo, los estudios más recientes sugieren que las teorías de compresión, oclusión e hidratación son la base primaria de su terapia de acción en las cicatrices. La evidencia sugiere que los beneficios se deben a la oclusión que incrementa la hidratación del tejido lo que ocasiona, a su vez, disminución en la proliferación vascular, depósito de colágena y proliferación de fibroblastos.15,16 Sawada y Sone17 encontraron una mejor calidad de la cicatriz en los vendajes oclusivos con crema de silicón en comparación de la crema de silicón aplicada directamente y cubierta con una gasa. Otros autores descubrieron que el gel de silicón tópico era más eficaz para producir la maduración y la mejoría de la rugosidad de la superficie de la cicatriz. Se han reportado en algunos estudios efectos adversos con polímeros de silicón, pero la mayoría son leves; los más comunes son la maceración y la erupción de la piel. Todos los efectos adversos se resuelven después de interrumpir el tratamiento sin dejar secuelas.14 En un futuro la prevención de las cicatrices pudiera enfocarse en disminuir el proceso de cicatrización mediante la presencia de factores de crecimiento o su manipulación genética.14
3.2.3. Cierre de heridas
Debe procederse con cautela para cerrar por planos la herida y evitar que se forme espacio muerto y así disminuir aún más la tensión del cierre. En la cara, las tensiones dinámicas de la piel son perpendiculares a las arrugas naturales y paralelas a la dirección de la contracción de los músculos miméticos subyacentes, por lo que una cicatriz que atraviesa las líneas de las arrugas puede producir una contracción grave. El método para cerrar la herida también es importante: las suturas se colocan para cerrar capas superficiales y profundas; las suturas dérmicas se emplean para reducir la tensión cutánea y para prevenir la dehiscencia de la herida, se recomienda el uso de suturas no absorbibles con aguja cortante. En heridas irregulares el cierre de la piel con sutura percutánea tiene mejores resultados que la cinta adhesiva. Tanto las heridas traumáticas como las quirúrgicas deben mantenerse limpias y manipularse con delicadeza durante el cierre.10,13 3.2.4. Manejo posquirúrgico
El uso profiláctico de antibióticos disminuye la tasa de infección entre 30 y 80%; sin embargo, aún con esta profilaxis pueden presentarse infecciones en 10 a 20% de los procedimientos de cabeza y cuello.13 Durante el posoperatorio se utilizan férulas y apósitos apropiados: los apósitos compresivos deben ser aplicados durante el proceso de cicatrización de heridas de alto riesgo o que muestran cicatriz hipertrófica, queloide o contractura cicatricial temprana; éstos detienen la progresión y causan regresión del proceso cicatricial anormal. Al cubrir la herida con un apósito húmedo y oclusivo se estimula la reepitelización13 y la compresión, cuando todavía hay tejido de granulación, evita su rápida contractura.14
3.3. Tratamiento
Las cicatrices hipertróficas y queloides son entidades clínicas difíciles de tratar y son notoriamente recurrentes. La investigación moderna ha dado lugar a una mayor comprensión de los procesos fisiopatológicos de la formación de las cicatrices. En los últimos años se han reportado nuevas terapias y cada día surgen nuevas modalidades de tratamiento, lo que significa que hasta el momento no existe un tratamiento ideal. A grandes rasgos el tratamiento se puede dividir en quirúrgico y no quirúrgico.
3.2.5. Prevención de cicatrices 3.2.5.1. Micropore®
En la práctica cotidiana se utiliza poco tiempo sobre la cicatriz una vez que se retiran los puntos de la herida. Se ha propuesto que el uso por un plazo de hasta 12 semanas permite un máximo estrechamiento de la cicatriz, lo que puede tener beneficios en la prevención de cicatrices hipertróficas.15 En un estudio Atkinson y sus colegas16 encontraron que la formación de cicatrices hipertróficas ocurría sólo cuando la cinta era removida y demostraron que la tensión mecánica estimula la formación de este tipo de cicatrices. Tollefson y su euipo15 compararon la cinta micropore con el gel de silicón, para la prevención de cicatrices hipertróficas en un estudio con conejos, y no encontraron diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. En cambio, sí hubo una mejor cicatrización de estos dos grupos en comparación con el grupo control en el que no se utilizó ningún tipo de cubierta sobre la herida. La ventaja de la cinta sobre el gel es que es más barata y accesible.
3.3.1. Tratamiento no quirúrgico
Durante muchos años se han administrado corticosteroides tópicos e intralesionales para modificar la cicatrización cutánea. Los efectos de un exceso de corticosteroides en la cicatrización de heridas cutáneas incluyen disminución de síntesis de colágena y de glucosaminoglicanos en el proceso inflamatorio y proliferación de fibroblastos con incremento de la hipoxia de la herida. Clínicamente estos efectos se traducen en una inhibición de la fibroplasia que es especialmente ventajosa al inicio de la formación de las cicatrices hipertrófica y queloide. Además, esos efectos pueden explotarse para abatir el riesgo de recidiva de queloides o cicatriz hipertrófica luego de tratamiento quirúrgico.14,18
18
Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
Aunque los esteroides tópicos también se han usado en el tratamiento de la cicatrización anormal, debido a su relativa mala absorción hística (a través de la piel intacta o suturada) los esteroides tópicos ayudan a prevenir anomalías de la cicatriz sólo en lesiones superficiales como la dermoabrasión o las heridas por láser. En estos casos los preparados tópicos de corticosteroides son útiles para prevenir cicatrización anormal antes de que se haya establecido el proceso; se utiliza una cinta impregnada con hidrocortisona a 1% hasta que desaparezcan los signos clínicos de cicatrización anormal.10 El mecanismo de acción de los corticosteroides intralesionales consiste en la reducción de la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno, así como en la supresión de los mediadores inflamatorios.
3.3.1.2. Fluorouracilo
Es un análogo de la pirimidina con actividad antimetabolito; se ha utilizado ampliamente en el tratamiento del cáncer y como complemento en la cirugía de glaucoma. Más recientemente se ha demostrado que tiene alguna eficacia en el tratamiento de las cicatrices hipertróficas y queloides pues hace que proliferen rápidamente los fibroblastos en las heridas dérmicas inhibiendo así la producción excesiva de colágena. La mayoría de los estudios publicados son de uso intralesional del fluorouracilo combinado con otras terapias como los corticosteroides y las láminas de silicón.17,22 En un estudio donde se trataron cicatrices queloides en 20 pacientes con fluorouracilo intralesional (50 mg/mL) una vez por semana durante 7 semanas, los resultados mostraron que 85% de los pacientes tuvieron más de 50% de mejoría en el aspecto estético de la cicatriz; histológicamente, las lesiones después de 6 inyecciones mostraron reducción general en la cantidad de colágeno hialinizado de la dermis sin ningún signo de atrofia.21 Los efectos adversos asociados con el fluorouracilo intralesional parecen ser mínimos. En un estudio se informó que los pacientes presentaron eritema local, edema, dolor, pigmentación y ocasionalmente úlceras.22 Se ha demostrado que el fluorouracilo intralesional es efectivo como monoterapia pero los resultados son mejores cuando se utiliza combinado con otras modalidades de tratamiento de acuerdo con la evidencia publicada.22
3.3.1.1. Acetónido de triamcinolona
Es el más usado porque parece causar una disminución considerable de la alfa 1 antitripsina y de la alfa 2 macroglobulina, las cuales incrementan las queloides y son inhibidores de la colagenasa. Se utiliza en dosis de 10 a 20 mg/mL, aunque se pueden utilizar dosis de hasta 40 mg/mL para una lesión voluminosa persistente. Se inyecta en la porción dérmica de la cicatriz en las semanas siguientes a la operación;18 se recomienda no inyectarlo superficialmente por el riesgo de causar atrofia irreversible de la epidermis. Se aplican inyecciones repetidas con intervalos de una semana y el número total de inyecciones depende de la respuesta y de los posibles efectos adversos. Chowdri y su grupo18 reportaron 58 casos de queloides y cicatrices hipertróficas en los que utilizaron inyección intralesional de corticoides. Después de una serie de inyecciones a intervalos semanales durante 2 a 5 semanas, seguida por inyecciones mensuales por 4 a 6 meses, observaron que más de 90% de los pacientes no tenían recurrencia en un seguimiento promedio de 30.5 meses. Apikian y Goodman19 reportaron que la combinación de fluorouracilo con corticosteroides tiene menos efectos adversos indeseables que la aplicación de corticosteroides intralesionales inyectados solos. Otros han encontrado que la terapia combinada proporciona una más rápida y aceptable respuesta para el paciente.20 Entre otros efectos adversos de los corticosteroides intralesionales se han reportado: hipopigmentación y telangiectasias. El riesgo es mayor cuando se utilizan concentraciones más altas inyectadas en la dermis.21,22
3.3.1.3. Láser
Los avances en la tecnología han impulsado el uso del láser en el tratamiento de las cicatrices hipertróficas y queloides. Aparentemente induce hipoxia tisular y colagenolisis. Inicialmente se utilizó el láser de argón en el tratamiento de queloides con resultados mínimos, por lo que posteriormente fue sustituido por el láser de dióxido de carbono, el Nd:YAG y, más recientemente, por la luz pulsada láser. La tasa de recidiva del láser de dióxido de carbono en queloides es de hasta 90%, a diferencia del Nd:YAG que tiene una recurrencia hasta de 17%. En los últimos años la luz pulsada láser ha mostrado los mejores resultados.23-25 Pham y sus colaboradores26 demostraron la utilidad del láser no ablativo de 1,550 nm para el tratamiento de las cicatrices faciales posquirúrgicas; reportaron muy buenos resultados en coloración, rigidez, grosor e irregularidad de la cicatriz después de cuatro sesiones (una vez cada 4 semanas ±14 días) en pacientes con tipo de piel I a III de la clasificación de Fitzpatrick27 con seguimiento de 6 meses.
DESTACAMOS • Los corticosteroides tienen un papel prominente en el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides. • La aplicación directa intralesional de corticosteroides ha sido ampliamente utilizada y es relativamente segura y eficaz. Con frecuencia se utiliza como opción de primera línea, sola o combinada con la resección quirúrgica.
3.3.1.4. Radioterapia
Se ha utilizado como modalidad de tratamiento único o como adyuvante a la resección quirúrgica; los rangos 19
Prevención y manejo
el proceso de cicatrización y, si se aplica en la fase proliferativa, puede incrementar la cicatriz anómala, por lo que se requieren más estudios para confirmar su eficacia.14,33
de respuesta son variables en los diferentes estudios. Se ha reportado alivio de los síntomas hasta en 55% de los pacientes, pero en 65% la cicatriz sólo presenta cambios sutiles en su forma. El hecho de que la radiación es un carcinógeno potencial en sitios como mama y tiroides se prohíbe su uso generalizado en el tratamiento de cicatrices benignas.24
3.3.1.9. Otras
Recientemente se ha publicado el uso de inhibidores de la angiotensina para el tratamiento de las cicatrices hipertróficas y queloides. Iannello y sus colegas34 presentaron dos casos de pacientes con cicatriz queloide tratados con enalapril (10 mg diarios uno por 4 meses y otro por 6 meses) con mejoría en la cicatriz anómala; pero se trata de estudios preliminares que deben ser validados a lago plazo. Además de las modalidades de tratamiento mencionadas hay muchos otros agentes farmacológicos que actualmente están siendo investigados para el tratamiento de las cicatrices hipertróficas: imiquimod, clorhidrato de verapamilo, colchicina, toxina botulínica, citrato de tamoxifeno, bleomicina. Cuando se utilizan como complemento de la escisión quirúrgica estas terapias han mostrado resultados prometedores; sin embargo, será necesaria más investigación para determinar las tasas de éxito a largo plazo.23,34
3.3.1.5. Crioterapia
La crioterapia se ha utilizado como monoterapia o en combinación con otras modalidades de tratamiento en el manejo de las cicatrices, esto debido a que induce un daño vascular que causa anoxia y finalmente necrosis tisular. Los resultados reportados han sido muy variables, varían de 32 a 74% de éxito cuando se utiliza como monoterapia. Hay que tener cuidado debido a que puede causar más hipopigmentación y dolor que otros tipos de tratamiento.24 3.3.1.6. Interferón
La terapia con interferón tiene un beneficio potencial terapéutico basado en la disminución de la síntesis de colágeno tipos I y III. En un estudio, cuando se utilizó como monoterapia, 75% de los pacientes tuvo reducción en el tamaño de las queloides. Otro estudio reportó una tasa de recurrencia de 58% con la escisión sola y de sólo 18.7 % cuando se añadió interferón después de la cirugía. El interferón gamma intralesional ha mostrado resultados promisorios para tratar queloides; por desgracia, los efectos adversos son comunes e incluyen síntomas de gripe y dolor en el sitio de la inyección. Aunque el interferón es una forma cara de tratamiento sigue siendo una opción viable.24
3.3.2. Tratamiento quirúrgico
El propósito de una revisión quirúrgica de cicatriz es hacerla menos visible ya que difícilmente va a ser completamente resecada.33 Para el tratamiento quirúrgico de una cicatriz hipertrófica o queloide es muy importante hacer un análisis detallado. Los mejores resultados son en cicatrices estrechas, localizadas a lo largo de los límites de las subunidades estéticas y paralelas a las líneas de tensión de la piel.17,33 Hay una gran cantidad de técnicas quirúrgicas como la escisión fusiforme con cierre lineal, la Z-plastia, la W-plastia y el cierre geométrico. Además de lo anterior se pueden realizar una serie de escisiones cuando se trata de una gran cicatriz que no se puede cerrar principalmente por el límite de la capacidad de estiramiento de la piel que nos permita alinear los bordes sin tensión.17 Las cicatrices hipertróficas maduras por lo común pueden someterse a ablación y reconstrucción quirúrgica. La resección directa de las cicatrices hipertróficas orientadas de modo favorable, combinada con dermoabrasión posoperatoria cuatro a ocho semanas después de la cirugía, da buenos resultados.33
3.3.1.7. Mitomicina C
Es un agente antineoplásico que afecta al proceso de cicatrización al inhibir la proliferación de fibroblastos. Se ha utilizado en una gran variedad de estudios para el manejo de cicatrices en piel, queloides,28 atresia coanal,29 estenosis traqueal,30 estenosis congénita o adquirida del conducto auditivo externo.31,32 Heras y HernándezValencia32 reportaron que la aplicación de mitomicina C en la reestenosis de oídos congénitos operados de canaloplastia disminuye la formación de tejido cicatricial de forma permanente, lo que puede evitar una reintervención quirúrgica; incluso reportan mejores resultados si la aplicación se realiza durante el posoperatorio mediato de manera preventiva.
3.3.2.1. Z-plastia
Cuando una cicatriz hipertrófica tiene una orientación desfavorable, o bien se vincula con una deficiencia relativa de tejido, suele requerirse Z-plastia única, múltiple u otras reconstrucciones con colgajo.33 La Z-plastia clásica es una incisión en forma de “Z” donde la cicatriz queda en la parte central y se hacen dos incisiones de igual tamaño a cada lado de la cicatriz para formar una “Z” (quedando dos triángulos iguales, Figura 4), de esta forma, al cruzar los triángulos mediante rotación (Figura 5) se alarga la
3.3.1.8. Celecoxib
La aplicación tópica de celecoxib se ha utilizado en heridas incisionales para valorar su efecto y se ha demostrado una disminución en la producción de los mediadores de la inflamación durante la fase inflamatoria de la cicatrización, lo cual favorecería la cicatrización de la herida. Sin embargo, otros estudios han mostrado que esa aparente mejoría puede retrasar
20
Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
de la cicatriz en 50%, ángulos de 60º aumentan el tamaño de la cicatriz 75%. La Z-plastia es muy útil porque cambia la dirección de la cicatriz, aumenta el tamaño de la cicatriz contraída y puede mejorar la orientación a una posición más favorable.17,33 En cabeza y cuello los extremos de la Z-plastia deben limitarse a 1.5 cm de largo.10 También se recomienda efectuar dermoabrasión cuatro a ocho semanas después de la cirugía para mejorar al máximo el resultado.33 3.3.2.2. W-plastia
Esta técnica tiende a hacer que una cicatriz sea menos notable. A diferencia de Z-plastia, que es un colgajo transpuesto, la W-plastia es un colgajo interpuesto que no crea alargamiento de la cicatriz. Ésta se efectúa por escisiones de unidades triangulares conectadas, lo cual modifica la línea de la cicatriz, consiste en una serie de triángulos consecutivos a lo largo del borde de la cicatriz (Figura 6). Los brazos de los triángulos deben ser de aproximadamente 5 a 7 mm de longitud e, idealmente, el brazo del triángulo debe ser paralelo a las líneas de tensión de la piel relajada.17,33
Figura 4. Incisiones de Z-plastia, la central (vértical) corresponde a la cicatriz hipertrófica y las horizontales (que forman la “Z”) se realizan con la misma angulación para poder cambiar de dirección la cicatriz al rotar los colgajos (triángulos A y B).
3.3.2.3. Cierre geométrico
Es una técnica que modifica una cicatriz usando figuras geométricas al azar como aletas interpuestas en cada lado de la escisión. Estas unidades geométricas pueden ser una serie de cuadrados, rectángulos o triángulos, colocados en forma aleatoria. La cicatriz resultante es menos detectable al ojo que la W-plastia. Esta técnica es la más adecuada para cicatrices largas que atraviesan una
Figura 5. Una vez liberada la tensión de la piel se invierten los triángulos A y B de manera que los bordes de la cicatriz quedan en los extremos superior e inferior; esto permite alargar y cambiar la dirección de la cicatriz.
cicatriz contraída por un aumento de tejido. La cantidad de longitud aumentada de cicatriz varía de acuerdo con el tamaño de los ángulos del triángulo; por ejemplo: ángulos de 30º dan un alargamiento de la cicatriz contraída de 25%, mientras que ángulos de 45º aumentan el tamaño
Figura 6. W-plastia: se realizan una serie de triángulos alrededor de la cicatriz, de manera opuesta un extremo con el otro, para que una vez liberada la tensión se puedan afrontar.
21
Prevención y manejo
unidad estética o en superficies planas amplias como la frente y la mejilla. Como la W-plastia, el cierre geométrico está formado por aletas interpuestas y no afectan la longitud de la cicatriz. Estas Técnicas generalmente son seguidas por una dermoabrasión como segunda etapa que se puede realizar de 6 a 8 semanas después de la cirugía.17,33 El rango de curación del tratamiento quirúrgico por sí solo, de cicatrices hipertróficas y queloides, varía de 7 a 55% de acuerdo con una revisión hecha por Lawrence;23 en ese estudio reportó que el problema principal es el alto índice de recurrencia, por eso recomienda liberar la tensión de la piel de manera que los bordes queden perfectamente alineados al momento de afrontarse, esto disminuye la nueva formación de tejido cicatricial.
5. REFERENCIAS 1. 2. 3. 4.
5. 6.
7.
COMENTARIO DEL EDITOR
8.
»» Las cicatrices faciales tienden a madurar con el tiempo y por lo general continúan mejorando durante al menos 1 año; es recomendable esperar ese periodo antes de un tratamiento quirúrgico. Sin embargo, también es posible realizar una intervención quirúrgica más temprana, después de los primeros 60 a 90 días.
9. 10.
11.
12.
4. CONCLUSIONES
• La prevención es lo más importante para evitar la mala cicatrización o la fibrosis anómala. • Las incisiones deben ser paralelas a las líneas de tensión cutánea, de tal forma que se reduzca la tensión en el cierre de la herida. • El cierre debe ser meticuloso, con las suturas adecuadas, por planos, dejando la piel afrontada sin tensión. • La hidratación de la herida es de suma importancia, por lo que se recomienda cubrir la herida con un apósito húmedo oclusivo que estimula la reepitelización. • Actualmente el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides incluye métodos que van desde la resección quirúrgica hasta la radioterapia complementados con inyecciones intralesionales y preparaciones locales. Sin embargo, y a pesar de la evolución de muchas terapias, las tasas de éxito no se han modificado mucho. • Debido a que no existe una modalidad única de tratamiento hay que tomar en cuenta los costos y los efectos adversos de las distintas modalidades terapéuticas en cada paciente.
13. 14. 15.
16.
17. 18.
19. 20.
22
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23
4 Diagnóstico y manejo práctico de la disfagia posoperatoria Amparo Sumano Gotto
Estructura del capítulo Puntos clave 1. Consideraciones conceptuales 2. Generalidades 3. Deglución orofaríngea 3.1. Alimentos 3.2. Datos clínicos 3.3. Diagnóstico
3.3.1. Evaluación clínica 3.3.2. Videofluoroscopia 3.3.3. Fibroscopia 3.4. Tratamiento 3.5. Complicaciones 4. Conclusiones 5. Referencias
dad de las calorías y líquidos necesarios para mantener una adecuada nutrición e hidratación, y la seguridad, que es la posibilidad de ingerir los líquidos y las calorías necesarias sin que se produzcan complicaciones respiratorias.2 Hay muchas definiciones de disfagia pero la más común dice: sensación subjetiva de dificultad para que el alimento pase desde la boca al estómago. Recientemente se ha ampliado el significado de disfagia para incluir también a todos los actos conductuales, motores y sensoriales que sirven para preparar la deglución e incluyen al estado de conciencia, al reconocimiento visual de los alimentos y a todas las respuestas fisiológicas al aroma y presencia de la comida que incrementan la salivación.1 La disfagia se clasifica en disfagia orofaríngea y disfagia esofágica. La disfagia orofaríngea incluye las alteraciones de la deglución de origen oral, faríngeo, laríngeo y del esfínter esofágico superior y representa casi 80% de las disfagias diagnosticadas. La disfagia esofágica se refiere a las alteraciones en el esófago superior, el cuerpo esofágico, el esfínter inferior y el cardias; generalmente es producida por causas mecánicas y representa 20% de las disfagias que se diagnostican.2
Puntos clave
• Las lesiones de los nervios laríngeos superior o recurrente, así como los tumores de cabeza y cuello, pueden causar trastornos en la deglución orofaríngea. • Es necesario detectar los síntomas de disfagia orofaríngea en los pacientes de alto riesgo. • Se deben realizar estudios de la deglución orofaríngea en pacientes con síntomas de disfagia orofaríngea. • El manejo de la disfagia orofaríngea dependerá de los hallazgos. 1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES
La deglución es un acto neuromuscular complejo que requiere integridad anatómica y neurológica para realizarse adecuadamente. Se divide en cuatro fases: oral preparatoria, oral, faríngea y esofágica. Cada una de estas fases tiene características especiales que las diferencian entre sí y se necesitan ciertas condiciones para que puedan llevarse a cabo.1 Hay dos aspectos de la deglución que son objeto de estudio: la eficacia, que es la posibilidad de ingerir la totali-
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Prevención y manejo
Existen dos conceptos importantes en el estudio de la disfagia orofaríngea: la penetración laríngea, que se refiere a la entrada de alimento al vestíbulo laríngeo, y la aspiración traqueal, que se refiere al paso del alimento por debajo de las cuerdas vocales.3,4 Las alteraciones de la deglución tienen su mayor prevalencia en las personas de la tercera edad y en los pacientes neurológicos; pero existen otros grupos de pacientes que, aunque su número es menor en comparación con los mencionados, también tienen un riesgo aumentado de disfagia orofaríngea dado que sus padecimientos afectan directamente la anatomía y la función de las estructuras involucradas en la deglución. Se trata de los pacientes con intervención quirúrgica cervical y los que padecen cáncer de cabeza y cuello.
laríngeo superior causa disfunción del reflejo tusígeno,8 lo que produce una falla de la protección de la vía aérea. En relación con el nervio laríngeo recurrente se han encontrado muchas variantes anatómicas que en algunos casos pueden representar una situación desfavorable para el paciente durante la cirugía. Las lesiones pasajeras de este nervio están relacionadas con desmielinización de un segmento o bloqueo focal de la conducción nerviosa. Las lesiones permanentes son el resultado de daño severo a la vaina de mielina o de degeneración neural y axonal. El resultado final del daño al nervio laríngeo recurrente está representado por la parálisis del único músculo abductor de la glotis (critoaritenoideo posterior) que evoluciona hasta su atrofia. Las ramas posteriores del nervio laríngeo recurrente proveen inervación al músculo cricofaríngeo y al esófago, lo que justifica la dificultad para deglutir que aqueja a los pacientes después de una tiroidectomía. La lesión posoperatoria del nervio laríngeo recurrente es una complicación relativamente rara en manos experimentadas, las lesiones permanentes ocurren en 0.3 a 3% de los casos y las pasajeras hasta en 8% de los casos.9 En caso de reintervención quirúrgica el riesgo de lesión al nervio laríngeo recurrente varía de 2 a 30%. Otro grupo de pacientes con riesgo de padecer disfagia son los pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Estos pacientes pueden tener alteraciones estructurales o funcionales en la cavidad oral, la faringe y la laringe. Tanto el cáncer de cabeza y cuello como su tratamiento tienen efectos potencialmente devastadores en la deglución orofaríngea. El sitio primario del tumor determinará las alteraciones en las diferentes fases de la deglución. De tal modo que en las lesiones que involucran a la cavidad oral es esperable que preparación del bolo, su mantenimiento dentro de la cavidad oral y su movimiento de la cavidad oral hacia la faringe se encuentren alterados. También se puede presentar reflujo nasofaríngeo si el esfínter velofaríngeo está involucrado. En las lesiones faríngeas y laríngeas se puede encontrar penetración laríngea o aspiración traqueal que comprometerán la seguridad de la deglución. Sin embargo, existen también otras alteraciones tales que, aunque el paciente no tenga comprometida la seguridad de la deglución es posible que el tumor o los tratamientos para combatirlo no le permitan adquirir, por vía oral, la cantidad de nutrientes y líquidos que requiere para mantenerse en equilibrio, generando así un trastorno de la eficacia de la deglución. Las tres modalidades de tratamiento usadas para los tumores de cabeza y cuello (radioterapia, quimioterapia y cirugía) tienen diferentes efectos negativos sobre la deglución que pueden acumularse entre sí. Los efectos del tratamiento quirúrgico son de particular interés debido a que es precisamente la severidad del tratamiento lo que va a
2. GENERALIDADES
La inervación sensorial dada por el nervio laríngeo superior es crítica para la deglución normal. La rama interna del nervio laríngeo superior da sensibilidad a la hipofaringe y al área supraglótica de faringe y laringe; también se ha encontrado que inerva al músculo tiroaritenoideo (46%), a la mucosa subglótica (67%) y que conecta con el nervio laríngeo recurrente (25%); inerva también el músculo constrictor inferior de la faringe.5 La tasa de daño a la rama externa del nervio laríngeo superior varía en la literatura de 0 a 58%. Las lesiones permanentes del nervio laríngeo recurrente ocurren en 0.3 a 7% de los casos. El nervio laríngeo superior es vulnerable a sufrir daño durante intervenciones quirúrgicas como tiroidectomías, disecciones cervicales, miotomías cricofaríngeas, abordajes anteriores para columna cervical, endarterectomías de carótida y laringectomías supraglóticas. El daño a este nervio causa alteración de la deglución que puede provocar neumonía por aspiración. Si se lesiona la rama externa del nervio laríngeo superior el paciente presentará, además, parálisis o debilidad del músculo cricotiroideo con disfonía, dificultad para emitir tonos agudos, fatiga vocal, esfuerzos para hablar, etcétera. Existen reportes de que la lesión bilateral del nervio laríngeo superior, en modelos animales, ocasiona un incremento significativo en la incidencia de aspiración y pérdida de la sensibilidad unilateral de la laringofaringe; puede también causar aspiración traqueal de alimentos.6 Hay antecedentes en la literatura que indican que la lesión unilateral del nervio laríngeo superior reduce la fuerza del cierre glótico en cerdos, lo que puede contribuir a la aspiración.7 Las señales aferentes que van al nervio laríngeo superior son necesarias para la deglución normal, especialmente para proveer retroalimentación a los circuitos centrales neuronales que facilitan el cierre laríngeo durante la deglución. Se sabe también que la pérdida de la rama interna del nervio
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Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
permitir o impedir la preservación de la función deglutoria. En el caso de alteraciones estructurales se puede optar por un procedimiento reconstructivo que acerque al paciente a su condición original. Movilidad y sensibilidad son mucho más complicadas de recuperar. Es importante considerar que las cánulas de traqueostomía generan un riesgo adicional de padecer disfagia. Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello pueden presentar disfagia antes, durante y después del tratamiento. Es importante evaluar la deglución antes de iniciar cualquier tratamiento en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello para prevenir complicaciones. Así mismo es indispensable corroborar la eficacia y la seguridad de la deglución antes de reintroducir la nutrición por vía oral en este grupo de pacientes.10 En las alteraciones de la deglución, en pacientes posoperados de alguna afección otorrinolaringológica que involucre la región cervical, lo que podemos esperar es que sea la fase faríngea la que se encuentra más alterada por lesión del nervio laríngeo superior o recurrente. En el caso de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, como ya se mencionó, el síntoma dependerá del sitio primario del tumor y del tipo de tratamiento que se aplique.
3.2. Datos clínicos
Es importante tener identificados los datos sugestivos de alteraciones en la deglución orofaríngea: infecciones de vías aéreas inferiores de repetición, pobre ganancia de peso, evitan alimentos por su consistencia y falta de motivación para comer son algunos de los datos en los que hay que estar alertas. Una vez terminado el interrogatorio será necesario realizar la exploración de cara, cuello, cavidad oral, faringe y pares craneales; sin perder de vista evaluar la fuerza, coordinación y tono de todas las estructuras musculares que intervienen en la deglución orofaríngea, la elevación laríngea con una deglución seca, los reflejos nauseoso y deglutorio, la tos voluntaria, la voz y, por supuesto, el estado de conciencia. Los síntomas y signos propios de la disfagia orofaríngea se encuentran en el Cuadro 2. Ante un paciente con datos sugestivos de disfagia orofaríngea, en el interrogatorio o la exploración física, se debe evitar iniciar la vía oral sin un estudio previo de la deglución que nos diga con certeza el estado exacto de la deglución o sus alteraciones. Iniciar la vía oral en un paciente con sospecha de disfagia puede acarrear complicaciones de salud que sólo entorpecerían su evolución.
3. DEGLUCIÓN OROFARÍNGEA
DESTACAMOS
3.1. Alimentos
• La consistencia que generalmente es más segura (con la que se recomienda iniciar la evaluación de la deglución) es el néctar ya que su cohesión no representa demasiada dificultad para deglutir y tampoco es demasiado ligera como para que su velocidad se adelante a los reflejos protectores de la vía aérea.
Para el estudio de la deglución orofaríngea es importante saber que los alimentos se deben clasificar por consistencia ya que de acuerdo con su cohesión se comportarán en cavidad oral, faringe y esófago. Por ejemplo, un líquido tiene mínima cohesión y representa, por lo tanto, un mínimo esfuerzo para propulsarlo hacia la faringe y para la apertura del esfínter esofágico superior; sin embargo, también se corre el riesgo de que si no hay un sellado palatogloso adecuado haya derrame posterior y encuentre la vía aérea abierta generando penetración laríngea o aspiración traqueal. En cambio un alimento más espeso, como el yogur, se mueve más despacio porque genera más resistencia y esto permite a los reflejos activarse oportunamente. Los alimentos se pueden clasificar por su grado de menor a mayor cohesión en: líquido, néctar, pudín y sólido (Cuadro 1). Existen otras clasificaciones pero adoptaremos ésta por ser fácil utilizar. Otro aspecto importante en la evaluación de la deglución orofaríngea es la cantidad de alimento en cada bocado. Es indispensable cuantificar la cantidad y la consistencia a evaluar, así podremos hacer un “mapa” de las consistencias y cantidades en las que nuestro paciente puede comer o aquellas con las que tenga dificultad. Proceder de este modo permite identificar con claridad los tipos de consistencia que el paciente puede comer manteniendo la seguridad de la deglución. Se recomienda que la cantidad sea progresiva para evitar complicaciones respiratorias durante la evaluación.
• Nunca inicie la vía oral en pacientes cuyo estado de conciencia fluctúe entre la somnolencia y el estupor pues el riesgo de aspiración es muy alto.
3.3. Diagnóstico 3.3.1. Evaluación clínica
Se inicia con el apoyo de un oxímetro de pulso y evaluando diferentes datos clínicos como: sellado labial defectuoso, derrame anterior, residuos orales, deglución fraccionada, voz húmeda, carraspeo, tos y atragantamiento, sensación de residuo faríngeo, etcétera. Esta evaluación se debe realizar sólo en caso de no contar con cualquiera de los estudios de imagen ya que con esta evaluación no se detectan aspiración silente ni penetraciones laríngeas. La literatura reporta una frecuencia de entre 2 y 25% de aspiraciones silentes en pacientes con disfagia orofaríngea. 3.3.2. Videofluoroscopia
La videofluoroscopia de la deglución ha sido durante muchos años el procedimiento de elección para evaluar la deglu27
Prevención y manejo
Cuadro 1. Clasificación de los alimentos por consistencia: de menor a mayor cohesión con características físicas y ejemplos Consistencia
Características
Ejemplos
Líquido
No deja capa en las paredes del recipiente que lo contiene
Agua, jugo, café, vino, té, caldos, leche, refrescos
Néctar
Deja una capa gruesa en el recipiente que lo contiene Puede tomarse del vaso. Si se voltea el contenedor se derrama
Yogur, atoles, malteadas espesas
Pudín
No cae del recipiente que lo contiene, toma la forma del contenedor, se debe comer con cuchara o tenedor, no requiere masticación, es como una pasta
Puré de papa o de diferentes verduras o frutas sin jugo Frijoles refritos
Sólido
Todo aquello que requiere masticación. Existen diferentes tipos de sólido
Sólidos blandos: plátano, pan. Sólidos polvosos: galletas, tostadas. Sólidos duros: carne de res, dátiles. Sólidos jugosos: frutas con jugo (papaya, sandía)
Cuadro 2. Signos y síntomas de alteraciones en la deglución orofaríngea Síntomas
Signos
Tos antes, durante o después de deglutir los alimentos Sensación de alimento atascado en la garganta Mordidas frecuentes en la lengua y en la mucosa oral Dificultad para masticar los sólidos Tiempo prolongado de alimentación (más de 40 minutos) Sensación de cuerpo extraño en la faringe Evitar determinados alimentos Cuadros de neumonía de etiología desconocida
Ausencia de piezas dentales Torpeza lingual o labial Residuo de alimento en surco gingivodental Alteración del patrón masticatorio Derrame anterior Retención del alimento dentro de la cavidad oral Bombeo lingual Regurgitación nasal de alimento Degluciones repetidas para el mismo bocado Elevación laríngea limitada
ción orofaríngea. Se realiza con medio de contraste (bario) añadido a los alimentos con las consistencias ya descritas y se va administrando progresivamente al paciente. El estudio se debe realizar en dos proyecciones: anteroposterior y lateral. Para su realización es indispensable la presencia de un examinador que vaya evaluando la manera en que la evaluación progresa. El examinador debe dominar la fisiología de la deglución para poder interpretar la información que arroje el estudio. Este estudio permite evaluar también diferentes posturas compensatorias y maniobras para iniciar así el manejo de la disfagia orofaríngea. Es recomendable que durante el estudio se tengan disponibles un aspirador y un carro de paro ya que, en caso de aspiración de las consistencias baritadas, será necesario extraerlas (hasta donde sea posible) para evitar una neumonitis química. Los inconvenientes de este estudio son: dificultad en pacientes obesos, poco segura en pacientes delicados o graves, radiación para el paciente y para el explorador, riesgo de aspiración de bario.
motivos mencionados. Se realiza con un fibroendoscopio que se introduce por una fosa nasal del paciente y se coloca justo por debajo del esfínter velofaríngeo. La manera de evaluar consistencias y cantidades será la misma a fin de poder mapear los alimentos y las cantidades seguras para el paciente. Se realiza con colorantes vegetales y puede realizarse en el consultorio, en la sala del paciente o en su domicilio. Con este estudio podemos evaluar la parte final de la fase oral y la fase faríngea. La evaluación completa comprende la evaluación del esfínter velofaríngeo, la valoración estructural y funcional de la faringolaringe antes de iniciar la administración de consistencias. Se evalúa la deglución seca, la sensibilidad laríngea, el cierre de las cuerdas vocales, carraspeo y tos. Se valoran también las secreciones basales del paciente mediante escalas bien descritas (por ejemplo la Escala de secreciones basales de Langmore que tiene referencias espaciales claramente identificables). Las secreciones basales son un factor predictivo de aspiración en los pacientes con un puntaje alto: a más alto puntaje más riesgo de aspiración. En la Figura 1 se aprecia gráficamente la Escala de secreciones basales de Langmore. Al iniciar la evaluación con consistencias debemos evaluar diversas funciones tanto en la fase oral como en la faríngea. En la fase oral: eficacia del sellado labial, apraxia deglutoria, control y propulsión del bolo, degluciones frac-
3.3.3. Fibroscopia
La fibroscopia de la deglución es un estudio dinámico con visualización directa de la faringolaringe descrito, por primera vez en 1988, por Susan Langmore. Surgió como alternativa para los pacientes en quienes no se pueda realizar videofluoroscopia de la deglución por cualesquiera de los
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Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
contradas y verificar en tiempo real los resultados de las mismas. Tiene las ventajas de no utilizar radiación y que, en caso de aspiración, ésta no sea con material baritado. En los últimos años varios autores mencionan a la fibroscopia de la deglución como el procedimiento de elección para detectar aspiración, penetración, retardo en la deglución y residuo faríngeo.11-13 Se ha propuesto un formato para reportar los hallazgos de este tipo de evaluación que incluye: a) los hallazgos morfológicos y la función de la laringe; b) evaluación de consistencias y cantidades y c) maniobras terapéuticas realizadas y sus efectos.11 La recomendación siempre es que se describan las fases oral y faríngea con sus resultados en relación con la eficacia y la seguridad de cada una de ellas. 3.4. Tratamiento
A través de los años el tratamiento de las alteraciones de la deglución orofaríngea ha sido interpretado por muchos clínicos como el seguimiento regular del estado de la disfagia del paciente para detectar el momento en que se recupere para reiniciar la vía oral. Sin embargo, estas evaluaciones repetidas no son una terapia. El tratamiento de la disfagia orofaríngea incluye ejercicios, estrategias de compensación, posturas e indicación de prótesis dentales, entre otras.14 Basándonos en los resultados de las evaluaciones realizadas (ya sea mediante videofluoroscopia o fibroscopia de la deglución) se indicará el inicio de las estrategias terapéuticas para la reeducación de la deglución. Existen técnicas bien descritas que han demostrado ser efectivas en la recuperación de un paciente con disfagia orofaríngea. La primera intervención son las técnicas posturales sencillas de comprender para el paciente. Cada postura tiene un efecto en el mecanismo deglutorio, algunas protegen la vía aérea, otras mejoran el tránsito del bolo, etcétera. Un segundo procedimiento terapéutico consiste en la estimulación sensorial con sabores, volúmenes, temperatura, tacto y presión. Esta intervención es especialmente útil para pacientes que tienen alteraciones en la sensibilidad, retardo en el reflejo deglutorio o apraxia de la deglución. El tercer apartado es el de las maniobras durante la deglución y comprende: 1) maniobra supraglótica; 2) maniobra super-supraglótica; 3) deglución forzada; 4) maniobra de Mendelsohn. Para realizar estas maniobras se requiere un paciente con adecuada comprensión y cooperación. La cuarta intervención incluye ejercicios para las necesidades específicas de cada paciente, sirven para aumentar la fuerza y la coordinación de los músculos de la deglución orofaríngea. Los ejercicios requieren asesoría para la enseñanza y supervisión especializadas. Cada ejercicio tiene un propósito específico y debe ser empleado en las alteraciones para las que fue concebido.
Figura 1. Escala de secreciones basales de Langmore. Severidad de la aspiración en función de la localización de las secreciones observadas en fibroscopia de la deglución. 1) Riesgo de aspiración bajo; 2) riesgo moderado; 3) riesgo alto de aspiración de secreciones basales. Tomado de Langmore, SE.
cionadas, regurgitación nasal, penetraciones o aspiraciones predeglutorias. En la fase faríngea: residuos en valécula, senos piriformes o faringe, déficit de apertura del esfínter esofágico superior, grado de protección de la vía aérea, movimientos de basculación de la epiglotis, la aducción de las bandas ventriculares y el cierre glótico, la penetración vestibular, la aspiración durante y después de la deglución.2 DESTACAMOS • Si en la exploración física observa un paciente con deficiente manejo de secreciones y alto riesgo de aspiración no realice videofluoroscopia sino fibroscopia de la deglución • Antes de iniciar la vía oral realice una fibroscopia de la deglución, le permitirá evaluar inicialmente la Escala de secreciones basales de Langmore y con esto estimar el riesgo de aspiración antes de iniciar el estudio con consistencias. • No debe olvidarse asentar el tipo de consistencia y la cantidad deglutida que se evalúa en cada intento pues a partir de estos datos se establecerá el tratamiento.
Del mismo modo podemos realizar durante el estudio maniobras compensatorias para aliviar las alteraciones en-
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Prevención y manejo
La fibroscopia de la deglución ha demostrado ser una excelente herramienta para enseñar al paciente de forma gráfica los efectos que tienen diferentes posturas y ejercicios en su deglución además de reevaluar los efectos generales del tratamiento.
común y la conducta a seguir es apoyar la nutrición con una sonda de alimentación además del resto de las indicaciones; es decir, maniobras, ejercicios, posturas y estimulación sensorial pero sin vía oral. En este caso en particular es de suma importancia que al paciente le quede claro que no debe ingerir absolutamente nada por la vía oral a fin de evitar complicaciones respiratorias. Cuando el pronóstico de un paciente indique que no se recuperará antes de 8-12 semanas es prudente considerar la opción de una gastrostomía; sin embargo esto siempre será una decisión del paciente o de su familia. En caso de que la recuperación de la deglución en pacientes con gastrostomía sea satisfactoria, es decir, que pueda obtener por vía oral los nutrientes y líquidos que requiere diariamente sin riesgos respiratorios, se indica el retiro de la gastrostomía o yeyunostomía. En los pacientes que requieren sondas de alimentación durante la rehabilitación de su deglución es conveniente solicitar el apoyo del nutriólogo o de nutrición artificial para el cálculo de los aportes calórico e hídrico.
DESTACAMOS • Cuando inicie la vía oral indique a su paciente que coma bien sentado, sin distracciones, sin hablar, reír ni ver la televisión; estos distractores son factores modificables. • Los ejercicios y demás indicaciones deben realizarse diario y al menos tres veces al día para lograr cambios. Involucre a la familia del paciente en su manejo y supervisión durante la alimentación y la terapia de rehabilitación. • En un paciente con sonda sin alteración de la seguridad de la deglución, pero sí de la eficacia, no se debe retirar la sonda inmediatamente. Hay que iniciar la vía oral y asegurarse, en las siguientes 24-48 horas, que el aporte calórico e hídrico son adecuados; hasta entonces retirar la sonda.
3.5. Complicaciones
Las principales complicaciones de la disfagia orofaríngea son desnutrición, deshidratación, neumonías por aspiración y obstrucción aguda de la vía aérea. Todas ellas se pueden prevenir realizando oportunamente una evaluación completa de la deglución y siguiendo las indicaciones que resulten de ella.
Por último están las modificaciones a la dieta del paciente que se harán de acuerdo con las consistencias y las cantidades con las que el paciente demostró tener una adecuada seguridad de deglución. Con ellas iniciará la vía oral y realizará los ejercicios que se le indiquen. Los ejercicios se pueden realizar con apoyo de estimulación eléctrica neuromuscular y es importante señalar que ésta, por sí sola, no genera ningún beneficio, constituye un apoyo durante la realización de los ejercicios y sirve para potenciar los resultados de los mismos. En la literatura hay controversia acerca del beneficio que ofrece la estimulación eléctrica neuromuscular en combinación con la terapia convencional comparándolo con el uso exclusivo de la terapia convencional. Se debe tener un seguimiento estrecho del paciente para poder documentar su evolución y hacer los ajustes necesarios al tratamiento. La información al paciente y a su familia es indispensable para el éxito de estas intervenciones. Permitir que el familiar más cercano vea los estudios realizados, explicarle el significado de los hallazgos en los estudios, comentar la finalidad de cada una de las intervenciones, fijar objetivos específicos e informar de los datos de alarma garantizan un buen apego a las indicaciones aumentando las probabilidades de recuperación. Pero, ¿qué hacer ante un paciente que con todas las consistencias y cantidades evaluadas falla en la seguridad de la deglución en la fase faríngea (aspira)? Es una situación
4. CONCLUSIONES
a) La disfagia orofaríngea es una afección que puede ser producto de una intervención quirúrgica por lesión de la inervación o de las estructuras relacionadas con la deglución. b) La disfagia debe ser diagnosticada lo antes posible y evaluada por un especialista para poner en marcha técnicas de deglución seguras y estrategias dietéticas adecuadas. c) La limitación de la exploración clínica consiste en no detectar las aspiraciones silentes, lo que hace necesaria una exploración instrumental antes de iniciar la vía oral. d) El tratamiento de la disfagia orofaríngea posoperatoria se realiza con base en los resultados de los estudios de diagnóstico. e) Los pacientes incapaces de cubrir sus necesidades nutricionales de forma segura por la vía oral deberán ser alimentados, total o parcialmente, con una sonda. f ) En pacientes con nutrición por sonda la ingesta oral se reanudará una vez se demuestre, con un estudio de control, que es segura para el paciente. g) La fibroscopia de la deglución puede evitar las serias complicaciones de la disfagia orofaríngea.
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Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
5. REFERENCIAS
8.
Ding P, et al. The Effect of Bilateral Superior Laryngeal Nerve Lesion on Swallowing–A Novel Method to Quantitate Aspirated Volume and Pharyngeal Threshold in Videofluoroscopy. Dysphagia 2015;30(1):47–56. 9. Varaldo E, et al. Neurological complications in thyroid surgery: a surgical point of view on laryngeal nerves. Frontiers in Endocrinology 2014;(108)5:1-7. 10. Granell J, et al. Management of Oropharyngeal Dysphagia in Laryngeal and Hypopharyngeal Cancer. International Journal of Otolaryngology. Volume 2012, 1-9. 11. Hey C, et al. A Documentation System to Save Time and Ensure Proper Application of the Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES). Folia Phoniatr Logop 2011;63:201–208. 12. Langmore SE, Schatz K, Olson N: Endoscopic and videofluoroscopic evaluations of swallowing and aspiration. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:678–681. 13. Leder SB, Sasaki CT, Burrell MI: Fiberoptic endoscopic evaluation of dysphagia to identify silent aspiration. Dysphagia 1998;13:19–21. 14. Logemann J. Treatment of Oral and Pharyngeal Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am 19 (2008) 803– 816.
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Lista de verificación 1. 2. 3.
4.
Interrogue intencionadamente a su paciente para descartar disfagia orofaríngea. Realice una exploración física especifica del estado muscular y nervioso de las estructuras relacionadas con la deglución orofaríngea. Escuche la voz de su paciente, si tiene voz húmeda (secreciones audibles) que no puede aclarar es muy probable que la deglución en la fase faríngea se encuentre afectada. En caso de tener datos clínicos de disfagia orofaríngea realice, personalmente, un estudio de deglución fluoroscópico o endoscópico.
5. 6. 7.
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Inicie la vía oral de su paciente únicamente con las consistencias y cantidades con las que ha demostrado seguridad para la deglución. Inicie medidas de reeducación de la deglución lo antes posible para mejorar el pronóstico de su paciente. Una vez corroborada la eficacia y seguridad de las fases oral y faríngea de la deglución se puede dar de alta al paciente.
5 Complicaciones anestésicas en cirugía otorrinolaringológica y de cabeza y cuello Eduardo Sánchez Munguía
Estructura del capítulo Puntos clave 1. Consideraciones conceptuales 2. Generalidades 2.1. Cirugía ambulatoria en otorrinolaringología 2.1.1. Criterios de exclusión para cirugía ambulatoria 2.2. Predicción de complicaciones 2.3. Procedimientos anestésicos y trastornos respiratorios del sueño 2.4. Vía aérea 2.5. Cuidados posoperatorios 3. Aspectos relevantes en la anestesia otorrinolaringológica 3.1. Empleo de lidocaína con epinefrina 3.2. Hipotensión transoperatoria 3.3. Broncoespasmo 3.3.1. Estrategias perioperatorias para disminuir el riesgo de complicaciones en hiperreactividad bronquial 3.3.2. Broncoespasmo en paciente con tabaquismo 3.3.3. Manejo del broncoespasmo en anestesia general 3.3.3.1. Broncoespasmo sospechado
3.3.3.2. Dificultad para ventilar, desaturación 3.3.3.3. Tratamiento farmacológico 3.3.3.4. Reversión del bloqueo neuromuscular 3.4. Complicaciones durante la extubación 3.4.1. Guía para una extubación exitosa 3.4.1.1. Planificar la extubación 3.4.1.2. Preparar la extubación 3.4.1.3. Extubar 3.4.1.4. Recuperación y seguimiento 3.4.2. Extubación profunda o en paciente despierto 3.5. Anafilaxia perioperatoria 3.5.1. Tratamiento de la anafilaxia perioperatoria 3.5.1.1. Reacciones tipo I 3.5.1.2. Casos graves (reacciones II y III) 3.5.1.3. Paro cardiaco (grado IV) 3.5.2. Prevención de la reacción anafiláctica 3.5.2.1. Identificación de los pacientes con riesgo 4. Conclusión 5. Bibliografía
PUNTOS CLAVE
1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES
En las intervenciones quirúrgicas en otorrinolaringología el anestesiólogo se enfrenta a múltiples situaciones y la principal preocupación es la permeabilidad de la vía aérea. Por ello se debe realizar siempre una adecuada evaluación preanestésica para conocer al paciente, sus enfermedades concomitantes, su uso de medicamentos, su vía aérea específica y para prevenir el uso de dispositivos especiales en caso de vía aérea difícil o la aplicación de algoritmos especiales que ayudan a evitar complicaciones (incluso mortales). Durante la cirugía deben existir comunicación y cooperación entre el anestesiólogo y el cirujano ya que
• El manejo anestésico para la cirugía en otorrinolaringología debe comprender un conocimiento amplio de los algoritmos para el adecuado manejo de la vía aérea. • Contar con la capacitación y entrenamiento adecuados para el uso de dispositivos supraglóticos e infraglóticos, así como tener disponible equipo para intubación difícil en situaciones de emergencia. • Tener siempre disponible el equipamiento del carro rojo completo para tratar cualquier eventualidad.
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Prevención y manejo
comparten el mismo campo de trabajo. En este capítulo abordaremos las principales complicaciones y su abordaje. Se debe de hacer hincapié en que la prevención y seguridad del paciente evita muchas complicaciones potencialmente mortales y sus secuelas.
fácil de identificar con el empleo del cuestionario “STOPBANG”, una herramienta útil y cómoda de tamizado para discriminar este tipo de pacientes y así disminuir riesgos posoperatorios. El nombre del cuestionario es un acrónimo: • Snoring: ¿ronca tan alto que podría escucharse en otra habitación? • Tired: ¿con frecuencia se encuentra fatigado o somnoliento durante el día? • Observed: ¿se observan pausas al respirar mientras duerme? • Pressure: ¿ha sido o es tratado de hipertensión arterial? • BMI: índice de masa corporal > 35 kg/m2 • Age: edad mayor a 50 años. • Neck: circunferencia cervical > 40 cm • Gender: género: ¿masculino? Tres respuestas positivas sugieren 50% de probabilidad de padecer síndrome de apnea obstructiva del sueño y menos de 3 un riesgo bajo. El cuestionario tiene una sensibilidad entre 93 y 100% y especificidad de 43%; en cuanto a los pacientes obesos la American Society of Anesthesiologists (ASA) publicó directrices específicas.
2. GENERALIDADES 2.1. Cirugía ambulatoria en otorrinolaringología
La mayor parte de las intervenciones quirúrgicas otorrinolaringológicas son ambulatorias. Entre las ventajas de este tipo de cirugía tenemos el bajo costo, el descenso en la incidencia de infecciones y una menor ansiedad por parte de los pacientes y de su familia. Los procedimientos cortos se pueden realizar de manera ambulatoria, incluso a niños pequeños; sin embargo, la anestesia local es a menudo insuficiente en los niños y la anestesia ambulatoria, utilizando ventilación asistida manual a través de una mascarilla, es apropiada para completar el procedimiento de manera segura. La edad avanzada de los pacientes no es una razón, por sí misma, para desaconsejar las cirugías ambulatorias; tomando en cuenta siempre que la farmacocinética de los medicamentos se ve afectada, incluso los fármacos de acción corta tienen menor depuración en este grupo de edad. 2.1.1. Criterios de exclusión para cirugía ambulatoria
2.4. Vía aérea
Se excluyen de la cirugía ambulatoria: • Procedimientos mayores a 4 horas. • Procedimientos que requieran transfusión sanguínea continua. • Hospitalización prolongada. • Empleo de medicamentos por tiempo prolongado. • Antecedentes personales o familiares de hipertermia maligna. • ASA mayor de II. • Pacientes con enfermedades agudas intercurrentes. • Condiciones especiales a consideración del cirujano o del anestesiólogo.
Para la protección de la vía aérea la técnica anestésica de elección es la anestesia general en procedimientos que van desde la extracción de cuerpos extraños (en infantes) en oído y vía aérea hasta rinoseptoplastia y septoplastia, que pueden ser manejados con anestesia local. Se necesita de la absoluta cooperación por parte del paciente y que la persona que realice dicha técnica tenga conocimiento amplio de la fisiopatología, el mecanismo de acción, aplicaciones, técnicas prácticas y los posibles efectos adversos de varios anestésicos tópicos e inyectables con el fin de mejorar la satisfacción y la seguridad del paciente (Figuras 1 y 2). 2.5. Cuidados posoperatorios
La náusea y el vómito son complicaciones posoperatorias importantes, en su mayoría retrasan el alta en las cirugías ambulatorias. Sangre en el estómago, inflamación de la úvula y de la garganta y el uso ocasional de opioides para el dolor son factores que contribuyen. La descompresión del estómago con una sonda orogástrica debe llevarse a cabo antes de la extubación. La profilaxis con ondansetrón y dexametasona debe ser considerada. En caso de que el paciente desarrolle náusea severa posoperatoria y vómito, a pesar de la medicación, se le debe hidratar, cambiar el esquema de antieméticos y diferir su alta. El uso de anestesia total intravenosa con propofol también ha demostrado disminuir las náuseas y los vómitos posoperatorios en comparación con los agentes inhalados (Figura 3).
2.2. Predicción de complicaciones
Se han reportado como factores de predicción de complicaciones mayores la cirugía de cabeza y cuello, la duración prolongada de la anestesia y las comorbilidades; por ello es imprescindible optimizar la condición general de los pacientes para poder reducir la morbilidad, la mortalidad y los costos relacionados. 2.3. Procedimientos anestésicos y trastornos respiratorios del sueño
Los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño tienen altos índices de complicaciones posoperatorias en los procedimientos anestésicos. Este grupo de pacientes es
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Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
Figura 1. Intubación orotraqueal.
Figura 3. Aplicación de anestesia total intravenosa.
3. ASPECTOS RELEVANTES EN LA ANESTESIA OTORRINOLARINGOLÓGICA 3.1. Empleo de lidocaína con epinefrina
La lidocaína, que es el anestésico local más utilizado, tiene inicio rápido, duración moderada y un excelente perfil de seguridad, por ello es un elemento básico en los procedimientos realizados incluso en el consultorio. La profunda vasoconstricción intraoperatoria no confiere una mayor tasa de epistaxis rebote en el posoperatorio. Septoplastia, turbinoplastia, cirugías endoscópicas y otras cirugías en nariz y garganta generalmente tienen bajas tasas de complicaciones. Existen casos donde la combinación de lidocaína más epinefrina no sólo disminuye el requerimiento anestésico inhalado y el costo, contribuyó también a la estabilidad hemodinámica. Además, la satisfacción quirúrgica aumentó en el grupo de lidocaína + adrenalina debido al pequeño número de pacientes agitados durante el periodo de recuperación. Existen muchas publicaciones en la literatura que hablan de la eficacia y la seguridad de la combinación de anestésico tópico más epinefrina (1:1,000 y 1:2,000) e inyectable (1:100,000), como el estudio de cohorte prospectivo de Dakshika en pacientes sometidos a cirugía endoscópica nasosinusal donde se aplicó anestésico tópico e intravenoso y no se encontró ninguna altera-
Figura 2. Intubación asistida con video para vía aérea difícil.
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Prevención y manejo
También se han reportado casos que van desde la disminución de la agudeza visual hasta pérdida sustancial del campo visual, ello debido a los efectos de vasoespasmo del anestésico local, en combinación con epinefrina, vinculado al suministro vascular orbitario. Los eventos adversos que se observaron por el uso frecuente (aplicación tópica) de vasoconstrictores en cirugía otorrinolaringológica hicieron que se formara un grupo de investigación sobre el uso de fenilefrina que emitiera recomendaciones de uso prudente y para alertar a los anestesiólogos de los riesgos potencialmente letales. Las recomendaciones más importantes fueron las siguientes: la dosis inicial de fenilefrina para adultos no deberá ser superior a 0.5 mg (cuatro gotas de una solución 0.25%; dosis basada en el prospecto del producto Neo-Sinefrina®, Sanofi, Nueva York, NY) y en niños (hasta 25 kg) no debe superar los 20 mg/kg; sólo se deben utilizar soluciones de adrenalina disminuida al 1:100,000 o al 1:200,000. En el adulto no se deben sobrepasar las dosis acumuladas de 10 mL en 10 minutos y de 30 mL en 60 minutos de adrenalina al 1:100,000. Se debe evitar el uso de halotano y la dosis de adrenalina inyectada no debe sobrepasar 5.4 mg/kg en presencia de isoflurano o de sevoflurano; el verapamilo, los anestésicos locales, la hipoxia y la hipercapnia disminuyen el umbral arritmogénico de la adrenalina: nunca se debe sobrepasar la dosis de 6-7 mg/kg de lidocaína con adrenalina. Debe llevarse a cabo una evaluación continua y administrarse dosis exacta y calibrada; el anestesiólogo siempre debe de estar al tanto de los medicamentos que se le administran al paciente. La hipertensión de leve a moderada que resulta de utilizar fenilefrina en un individuo sano debe ser estrechamente supervisada durante 10-15 minutos antes de usar antihipertensivos. La hipertensión severa, con cambios en el electrocardiograma o edema pulmonar, debe ser tratada de inmediato con vasodilatadores directos o con antagonistas de receptores alfa. El uso de betabloqueadores y de bloqueadores de los canales de calcio, cuando se deben evitar agentes vasoconstrictores tales como la fenilefrina, son útiles. Aunque revisiones de casos sugieren que el uso de bloqueadores beta y, potencialmente, bloqueadores de canales de calcio como el tratamiento de hipertensión secundaria a un vasoconstrictor, pueden empeorar el gasto cardiaco y resultar en edema pulmonar. Si un se utiliza un bloqueador para el tratamiento de la hipertensión el glucagón se puede considerar para contrarrestar la pérdida de contractilidad cardiaca, así como otras terapias estándar.
ción significativa en los parámetros cardiovasculares con el efecto postópico; pero sí en la aplicación intravenosa, sin cambio en el electrocardiograma; de 1,260 casos sólo dos tuvieron complicaciones cardiovasculares. La rinoplastia se asocia generalmente con aumento de sangrado debido a la rica vascularización de la cavidad nasal; la adrenalina es ampliamente utilizada para disminuir el sangrado durante la cirugía. Estudios previos mostraron que el uso de la adrenalina se asocia con muchas complicaciones que amenazan la vida como infarto de miocardio, edema pulmonar y taquicardia ventricular cuando se infiltra lidocaína con epinefrina intranasal y se excede el número de dosis. La mezcla de adrenalina a la sangre en una zona altamente vascularizada y con sangrado conduce a un aumento de la concentración de adrenalina plasmática. Como reportó Shefali Gautam, en 2015, un paciente presentó hipertensión marcada y taquicardia seguidas de hipotensión y paro cardiaco aunque fue reanimado al momento. Al practicarle una tomografía en la unidad de cuidados intensivos se observó una gran hemorragia intraventricular debida a la hipertensión que finalmente derivó en la muerte. La adrenalina activa los receptores β1, β2 y alfa a diferentes concentraciones. Los receptores β2 son más sensibles a la hipotensión por vasodilatación a concentraciones más bajas, mientras que la activación de los receptores alfa y beta 1 conduce a la hipertensión. DESTACAMOS El médico debe seguir cautelosamente la infiltración de lidocaína-adrenalina, sobre todo cuando se utilizan más de 5 mg/kg de epinefrina. Minimizar la concentración de adrenalina puede atenuar el efecto de una inyección intravascular accidental o de rápida absorción sistémica. La absorción sistémica de estos agentes puede causar hipertensión, taquicardia y otras arritmias; por lo tanto deben ser utilizados con gran precaución en pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias malignas, hipertensión mal controlada o los que recibieron inhibidores de la monoaminooxidasa.
En otro caso se reportaron hipertensión arterial y edema agudo pulmonar masivo después de infiltración intranasal además de inestabilidad hemodinámica; la ecocardiografía mostró hipocinesia en la pared local con fracción de eyección reducida a 20% y elevación de troponina-T 10 veces más de lo normal. Todo sugiere que fue la adrenalina la que indujo el infarto agudo de miocardio y el edema pulmonar cardiogénico; la cirugía fue pospuesta y el paciente fue tratado con éxito en cuidados intensivos con ventilación con presión positiva, furosemida y apoyo inotrópico. Su fracción de eyección regresó a 50% en 5 horas y a 70% a las 10 horas; fue extubado después de 14 horas y egresó después de 5 días.
3.2. Hipotensión transoperatoria
Para disminuir la pérdida de sangre transoperatoria, donde la presencia de sangrado oculta planos quirúrgicos y dificulta el reconocimiento de puntos de referencia que hacen difícil la identificación, se mantiene al paciente en hipo-
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tensión transoperatoria con una presión arterial media en un rango de 50-60 mmHg. Su uso tiene la ventaja de no reducir la presión arterial sistólica a través de una menor disminución de la resistencia vascular sistémica; es capaz de atenuar rápidamente la respuesta simpática a la inserción de un tubo endotraqueal, disminuye el metabolismo y el flujo sanguíneo cerebral y por lo tanto disminuye la autorregulación. Esto reduce el flujo a través de las arterias etmoidal y supraorbital que suministran a las regiones etmoidal, esfenoidal y frontal mejorando así la visibilidad quirúrgica. Estudios iniciales sugirieron que la anestesia total intravenosa con propofol disminuía el sangrado en comparación con agentes volátiles; sin embargo, estudios más recientes no muestran diferencias significativas. Entre los medicamentos usados tenemos: nitroglicerina para inducir hipotensión debido a su efecto vasodilatador (relaja las arterias y las venas periféricas reduciendo el gasto cardiaco y el consumo de oxígeno por el miocardio). El uso concomitante de agentes más nuevos como el remifentanilo y los alfa-2-adrenérgicos como la clonidina en infusión de 0.3 mg/kg/h (como complemento de una anestesia general) y la dexmedetomidina ha mejorado el campo quirúrgico cuando se usa en conjunto con anestesia total intravenosa en comparación con agentes inhalables o sulfato de magnesio como vasodilatador que reduce los niveles hipnóticos intraoperatorios y el dolor posoperatorio. Tanto dexmedetomidina como fentanilo-propofol son opciones buenas y eficaces para el logro de campos quirúrgicos mejorados visualmente (sin sangre). La única ventaja usando dexmedetomidina son los efectos analgésico, sedante y anestésico ahorradores que evitan la administración de múltiples medicamentos. Desde el uso de labetalol y nitroglicerina hasta la nifedipina oral, como premedicación para inducir hipotensión en cirugía nasal funcional endoscópica, pasando por la desmopresina (0.3 mg/kg), se han observado reducciones eficaces del sangrado durante la cirugía endoscópica de los senos paranasales. Hasta la posición proclive (ángulo de 15º) reduce la hemorragia, mejora el retorno venoso cerebral y reduce la presión venosa en la zona intervenida. En esta técnica se debe mantener siempre adecuadas perfusiones renal, cerebral y coronaria. Sin embargo, como lo demuestra un estudio donde se investigó el efecto de la hipotensión controlada sobre la saturación de oxígeno cerebral utilizando espectroscopia con infrarrojo, junto con una evaluación cognitiva posoperatoria en pacientes sometidos a rinoplastia programada, de los 50 pacientes que se estudiaron usando propofol, remifentanilo y nitroglicerina; en todos se observó desaturación de oxígeno cerebral. La desaturación mayor fue de 28% cuando la presión media fue de 57 mmHg, 7% de los pacientes desaturados tuvo disminución en la función cognitiva en el posoperatorio y un día después hasta 43% de los pacientes con presión
normal y 100% de los que tenían hipotensión controlada. El estudio mostró que incluso si la saturación de oxígeno se encuentra en un rango normal puede haber disminución de más de 20% de la saturación de oxígeno cerebral durante la hipotensión controlada. La presión arterial media y la presión parcial del gas carbónico se deben mantener cerca de los valores normales debido al riesgo de que disminuya el flujo sanguíneo cerebral; en especial en los pacientes de edad avanzada. Una bajada de la PaCO2 por debajo de 3 kPa se acompaña de una caída de 22% del flujo cerebral con una presión arterial media de 50 mmHg. Debe ser manejada con precaución esta técnica en pacientes con cardiopatía, una presión diastólica por debajo de 40 mmHg compromete la oxigenación del miocardio. En caso de resistencia a la nitroglicerina la asociación de nicardipina e isoflurano mantiene una presión arterial media en 65 mmHg, aproximadamente, pero con taquicardia. El uso de betabloqueadores se ha descrito para la hipotensión pero la disminución del gasto cardiaco puede ser nociva. La anestesia debe ser lo suficientemente profunda para evitar la hipotensión arterial y la tos; la inducción controlada de una hipotensión no tiene ninguna utilidad y es peligrosa, esto es muy importante ya que comprender la evidencia sobre la hipotensión nos hace disminuir complicaciones posoperatorias y en la hemostasia de los pacientes. 3.3. Broncoespasmo
En las cirugías donde se intervienen la vía aérea y el cuello existe una mayor incidencia de eventos adversos respiratorios, éstos causan más de tres cuartas partes de todos los incidentes críticos perioperatorios y la mitad de paros cardiacos relacionados con la anestesia. DESTACAMOS Se han descrito siete tipos clínicos principales de reacciones adversas respiratorias perioperatorias: obstrucción de la vía aérea superior, laringoespasmo, broncoespasmo, tos persistente grave, apnea, estridor y desaturación de oxígeno. Lo más importante para prevenir complicaciones potencialmente mortales es el reconocimiento y tratamiento de los pacientes antes de la cirugía, resolución de los eventos adversos respiratorios y adaptar el procedimiento anestésico.
El broncoespasmo durante la anestesia se caracteriza por una espiración prolongada, sibilancias y aumento de la presión pico durante la ventilación con presión positiva. En la capnografía la sibilancia se representa como aletas de tiburón “sharkfin” pero no es un signo patognomónico. Otras causas de sibilancias durante la anestesia general son: obstrucción parcial del tubo endotraqueal (incluyendo tubo contiguo a la carina o endobronquial), broncoespasmo, edema agudo pulmonar, broncoaspiración, embolia
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pulmonar, neumotórax a tensión y cuerpo extraño traqueobronquial. Algunas de las causas del aumento en la presión de la vía aérea durante la ventilación con presión positiva se encuentran en el equipo de anestesia (volumen corriente excesivo, presión inspiratoria alta), en el dispositivo de la vía aérea (tubo endotraqueal de diámetro pequeño, intubación endobronquial, tubo doblado o bloqueado) y en el propio paciente (obesidad, paciente boca abajo, neumoperitoneo, neumotórax a tensión y broncoespasmo). Es por estas causas potencialmente mortales que se emitió, a partir del 2004 por parte de la secretaria de salud en Estados Unidos, y desde el 2008 por la Organización Mundial de la Salud, la siguiente recomendación: “Comprobar el circuito anestésico y la máquina de anestesia antes de cada procedimiento y, además, asegurar la disponibilidad de otro medio de ventilación”. El broncoespasmo y las sibilancias son características de las personas con hiperreactividad de la vía aérea como en el asma y en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en estos grupos hay combinación de la constricción del músculo liso bronquial, hipersecreción mucosa y edema que causan taponamiento; sin embargo, en personas bien controladas la incidencia llega sólo a 2% en este grupo; la incidencia global para anestesia general varía de 0.1-0.2%. La manipulación de la vía aérea o la estimulación quirúrgica en una anestesia superficial o poco profunda incrementan el riesgo de broncoespasmo; ciertas etapas quirúrgicas de procedimientos como dilatación anal, cervical, safenectomía y la tracción del peritoneo pueden desencadenar broncoespasmo, mismo que se puede evitar con un buen plano anestésico. Ciertos agentes anestésicos volátiles, si son introducidos de manera rápida, podrían desencadenar un broncoespasmo (isoflurano y desflurano), así como agentes intravenosos como betabloqueadores, antiinflamatorios no esteroides, neostigmina o los liberadores de histamina como por ejemplo tiopental, atracurio, mivacurio, morfina, d-tubocurarina, entre otros, por lo que se deben evitar en pacientes con riesgo elevado. Existe un grupo donde el broncoespasmo se considera inexplicable: pacientes que no tienen hiperreactividad de la vía aérea y éste se atribuye a las secreciones, regurgitación, broncoaspiración, mala colocación de mascarilla laríngea, tubo endotraqueal sin globo o un manguito inflado inadecuadamente o perforado. El broncoespasmo durante la anestesia se ha asociado a pacientes con asma, pero con mecanismos diferentes como se comprobó en un estudio retrospectivo donde se investigó si el asma se asociaba con mayor riesgo de broncoespasmo durante el intraoperatorio y con choque anafiláctico. De 106 pacientes con choque anafiláctico, de enero del 2009 a diciembre del 2012, 57% tenía reacción mediada por IgE confirmada y 27% asma. En la regresión logística el único factor estadísticamente asociado con el broncoespasmo fue
un bloqueo neuromuscular con reacciones mediadas o no con IgE. Esto sugiere que los mecanismos del broncoespasmo en el choque anafiláctico son diferentes a los del asma, misma que se considera la causa más probable del broncoespasmo durante la anestesia. 3.3.1. Estrategias perioperatorias para disminuir el riesgo de complicaciones en hiperreactividad bronquial
• Usar corticoterapia sistémica (metilprednisolona oral 40 mg) 5 días antes del procedimiento, hidrocortisona (100 mg intravenoso cada 8 horas) en el periodo perioperatorio y, además, inhalación de β2 de corta duración y anticolinérgicos. Hasta acupuntura como efecto broncodilatador. • Es de suma importancia que el paciente, en caso de padecer asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o hiperreactividad bronquial, no suspenda el tratamiento pese a la cirugía; así como un adecuado seguimiento y tratamiento de acuerdo con el tipo de enfermedad. • No se recomiendan agentes mucolíticos como la N-acetilcisteína por que aumentan las secreciones, empeoran la hiperreactividad de las vías respiratorias, son irritantes y pueden desencadenar broncoespasmo. La teofilina tiene un rango de dosis terapéutica estrecho y múltiples reacciones adversas, por lo que ha sido sustituida por los corticosteroides inhalados y los β-agonistas. Los estabilizadores de mastocitos como el cromoglicato tienen un beneficio limitado porque requieren varias semanas para su acción. La terapia anti-IgE (omalizumab) es un tratamiento costoso que se reserva para pacientes con asma de moderada a severa que no responde al tratamiento estándar y no es de utilidad en el tratamiento agudo del broncoespasmo. Una premedicación optima alivia la ansiedad, mejora el trabajo respiratorio y posiblemente evita la inducción de broncoespasmo, evitando siempre la sedación excesiva y la depresión respiratoria. 3.3.2. Broncoespasmo en paciente con tabaquismo
En cuanto a los pacientes fumadores, el riesgo perioperatorio de complicaciones pulmonares y cardiacas aumenta hasta 8% después de la inducción anestésica; la abstinencia al tabaco puede disminuir estas complicaciones. La abstinencia mínima necesaria en los últimos años ha disminuido considerablemente de 8 a 4 semanas en promedio. El riesgo de tos y producción de moco después de la abstinencia continúa presente, aunque hay estudios que no fundamentan la asociación entre el corto periodo de abstinencia y el riesgo posoperatorio; sin embargo, en la valoración preanestésica y quirúrgica siempre se debe de incentivar el cese del tabaquismo.
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• Si es necesario usar ventilación manual y, de ser posible, tomar una radiografía de tórax. • Colocar línea arterial para la toma de gasometrías. • En la ventilación mecánica el principal objetivo es corregir o prevenir la hipoxemia, los volúmenes corrientes no deben ser tan altos, para evitar presiones pico altas y barotitis; la hipercapnia se tolera si la oxigenación es adecuada; siempre y cuando no exista acidosis severa. Recordar que hipercapnia, hipoxemia y acidosis pueden provocar arritmias y disminuir el efecto de la terapia broncodilatadora. • En los pacientes no intubados excluir el laringoespasmo o considerar la broncoaspiración.
La fisioterapia respiratoria es fundamental para disminuir el riesgo de complicaciones perioperatorias, el entrenamiento de la musculatura respiratoria, inspirometría incentiva, ejercicios de respiración profunda sostenida, drenaje postural, vibración y percusión, uso de ventilación no invasiva intermitente CPAP o BiPAP. En pacientes con asma o patrón restrictivo se deben solicitar pruebas de función pulmonar, electrocardiograma que puede reportar hipertrofia del ventrículo derecho, bloqueo de rama derecha, datos de hipertensión, desviación del eje a la derecha y radiografía de tórax que revele diafragmas aplanados, hiperinsuflación, congestión pulmonar, edema o infiltrados. La infección de las vías respiratorias aumenta el riesgo de broncoespasmo por lo que se deben evitar cirugías programadas en pacientes con infección activa, mínimo dos semanas para disminuir la hiperreactividad de la vía aérea, además de un pretratamiento con β-agonistas nebulizados 30 minutos antes de la cirugía y un plano anestésico adecuado para la instrumentación de la vía aérea.
3.3.3.3. Tratamiento farmacológico
Considerar ingreso a unidad de terapia intensiva. Manejo de primera línea: Salbutamol: utilizar el inhalador dando 6-8 disparos y repetir si es necesario (usar el adaptador en la línea o una jeringa de 60 mL con una extensión de 15 cm en el tubo endotraqueal directamente y después ventilar; Figura 4). Nebulizado 5 mg (1 mL 0.5%) y repetir si es necesario; intravenoso: bolo de 250 mg lento, después mantenimiento de 5 mg/min hasta 20 mg/min. Manejo de segunda línea: 1. Bromuro de ipratropio: 0.5 mg nebulizado cada 6 horas. 2. Sulfato de magnesio: 50 mg/kg intravenosos durante 20 minutos (2 gramos máximo). 3. Hidrocortisona: 200 mg intravenosos cada 6 horas. 4. Ketamina: bolo de 10 a 20 mg. Infusión de 1-3 mg/ kg/h.
3.3.3. Manejo del broncoespasmo en anestesia general 3.3.3.1. Broncoespasmo sospechado
• • • •
Cambiar oxígeno a 100%. Ventilación manual. Detener la estimulación (cirugía). Considerar la posibilidad de alergia, anafilaxia, suspender la administración de drogas, coloides o productos sanguíneos.
3.3.3.2. Dificultad para ventilar, desaturación
Prevenir la hipoxia y la broncoconstricción: • Profundizar la anestesia. El aumento de la concentración inspirada de todos los anestésicos volátiles producen broncodilatación (a excepción del desflurano que aumenta la resistencia de las vías respiratorias y por lo cual está contraindicado) pero la entrega de los gases anestésicos será difícil por el broncoespasmo; se recomienda un agente intravenoso y el propofol es deseable, si no está disponible se puede usar ketamina. En cuanto a los relajantes musculares de elección están el rocuronio, cisatracurio o vecuronio que no liberan histamina. El suxametonio no está contraindicado. • Si la ventilación por el tubo endotraqueal es imposible o con dificultad se debe revisar su posición; observar si existe alguna compresión o si está fuera de lugar, excluir intubación esofágica, tubo doblado, obstrucción por moco, hernia o que el tubo tope con la carina; un catéter de succión puede pasar por el tubo endotraqueal para corroborar la permeabilidad y las secreciones.
Figura 4. Empleo de salbutamol: adaptador instalado en el circuito anestésico.
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5. Aminofilina 5 mg/kg intravenosos para pasar en 20 minutos después una infusión de 0.5 mg/kg/h. 6. Clorfenamina 10 mg intravenosos en forma lenta. 7. En casos extremos: epinefrina (adrenalina) nebulizada 5 mL 1:1,000; intravenosa: 10 mg (0.1 mL 1:1,000) a 100 mg dosis respuesta.
determinar el plan más adecuado en caso de reintubación. Evaluar en secuencia lógica: saber si el uso de mascarilla será posible, evaluar siempre por laringoscopia directa si hay edema, sangrado, coágulos o cuerpo extraño; realizar la prueba de fuga para valorar el calibre subglótico (cuando hay fuga no hay edema). Valorar la descompresión gástrica si fueron usadas presiones altas a la ventilación. Que el bloqueo neuromuscular esté totalmente revertido mediante el uso de neuroestimulador periférico para asegurar un train of four (TOF) de 0.9 o mayor.
3.3.3.4. Reversión del bloqueo neuromuscular
La neostigmina aumenta el riesgo de broncoespasmo debido a sus efectos muscarínicos, al aumento de secreciones y aunque pueden ser mitigados por la coadministración de atropina o glicopirrolato, el efecto de la neostigmina puede ser mayor que el de la atropina, en especial en pacientes con insuficiencia renal. Una vez eliminado totalmente el efecto del bloqueo neuromuscular, otro momento crítico es la extubación. En caso de persistir la broncoconstricción o de no haber mejoría, es necesario pensar en otros diagnósticos diferenciales como edema agudo pulmonar, neumotórax a tensión, embolia pulmonar, cuerpo extraño, etcétera. Por lo tanto, el anestesiólogo debe comprender los factores desencadenantes, reconocer los signos que se presentan y estar siempre preparado para llevar un manejo estructurado y tratar el problema agudo y sus posibles consecuencias. Asimismo se debe otorgar un informe detallado y completo al paciente o sus familiares para advertir a los anestesiólogos en una intervención quirúrgica futura.
3.4.1.3. Extubar
Los cambios perioperatorios anatómicos y fisiológicos pueden comprometer la hematosis. Se debe preoxigenar antes de la extubación utilizando una FiO2 a 100%. Aunque no hay evidencia en el cambio de posición a la extubación se puede hacer en posición Fowler y aspirar gentilmente bajo laringoscopia directa para no lesionar los tejidos. Reclutamiento alveolar para prevenir atelectasias temporalmente aunque se ha visto que no tiene beneficio en el posoperatorio. Evitar que el paciente muerda el tubo ya que la obstrucción y el esfuerzo puede ocasionar, en minutos, edema pulmonar obstructivo, mismo que se puede evitar colocando cánula de Guedel y desinflando el globo. La extubación en paciente despierto es más segura cuando se recuperó el tono de vía aérea y los reflejos de protección. Otra opción es intercambiar el tubo por una mascarilla laríngea (maniobra de Bailey) que permite mantener la vía aérea permeable y protegida. Esta técnica es superior si se compara con la extubación despierto o dormido y es usada en casos en los que existe riesgo de dehiscencia de suturas debido a la estimulación cardiovascular que provoca el tubo; también puede ser beneficiosa en fumadores, asmáticos y pacientes con vía aérea irritable. No es útil en pacientes en los que la reintubación podría ser difícil o si existe riesgo de regurgitación.
3.4. Complicaciones durante la extubación
Las complicaciones respiratorias después de la extubación traqueal son tres veces más comunes que las complicaciones que ocurren durante la intubación y la inducción a la anestesia (4.6 versus 12.6%), por lo que se deben seguir guías, algoritmos o planear específicamente la extubación para disminuir los riesgos que van desde la hipoxia cerebral hasta la muerte. 3.4.1. Guía para una extubación exitosa
3.4.1.4. Recuperación y seguimiento
Según la Guía para extubación emitida por la Sociedad de vía aérea difícil en 2015 se deben seguir 4 pasos:
Debe haber un equipo al cuidado del paciente después de la extubación, disposición de un anestesiólogo de manera inmediata, vigilancia adecuada que incluya nivel de conciencia y (de manera deseable) capnografía. El oxímetro no es un monitor de ventilación, puede dar mediciones erróneas y nunca debe constituirse como monitor único. Vigilar signos de alarma precoces de la vía aérea: estridor, obstrucción, patrón respiratorio, agitación. Derivados de la cirugía como sangrado u hematomas: mantener siempre disponible un equipo de vía aérea.
3.4.1.1. Planificar la extubación
Evaluar si existen factores de riesgo de la vía aérea; por ejemplo si es vía aérea difícil o complicada a la inducción, pacientes obesos, con síndrome de apnea obstructiva del sueño, hemorragia a la intubación, riesgo de aspiración, inestabilidad hemodinámica o neurológica, coagulopatía, desequilibrio ácido-base o de electrolitos, si existe algún deterioro perioperatorio, por distorsión de la anatomía, hemorragia, hematoma o edema ya sea por traumatismo a la intubación o por factores quirúrgicos.
3.4.2. Extubación profunda o en paciente despierto
Se puede considerar la extubación profunda o la extubación en paciente despierto. Existen anestesiólogos a favor de la extubación profunda por el hecho de que al despertar la presencia del tubo endotraqueal representa un estímulo
3.4.1.2. Preparar la extubación
Optimizar la vía aérea y asegurar condiciones de éxito para la extubación creando estrategias. Reevaluar la vía aérea y
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intenso que provocaría cambios hemodinámicos, tos y reflejo nauseoso; que pese a que esto significa que hay un retorno de los reflejos protectores de la vía respiratoria superior y que el paciente es capaz de protegerse a sí mismo de la aspiración una vez que se retira el tubo endotraqueal en muchas ocasiones puede desencadenar un laringoespasmo, que es una exageración del reflejo del cierre glótico normal producida por la estimulación del nervio laríngeo superior, broncoespasmo, crisis asmática o broncoaspiración. Con la extubación profunda el tubo se retira antes de despertar y antes de la devolución de los reflejos de la vía aérea superior, por lo que debe ser reservado a vías aéreas de manejo fácil y en casos sin riesgo de aspiración. No existen indicaciones absolutas para esta técnica; por lo general es considerada en cirugías donde toser puede ser perjudicial para el paciente como en cirugía intracraneal, cirugías oftalmológicas, de columna cervical, niños o cirugía del oído medio. Este tipo de despertar no garantiza que el paciente no tosa, pero disminuye el riesgo el uso de lidocaína simple intravenosa, remifentanilo, alfentanilo, fentanilo, dexmedetomidina y morfina para disminuir el reflejo de la tos. También se utilizan otros agentes para disminuir los cambios hemodinámicos y respiratorios asociados con la extubación como: clonidina, magnesio, bloqueadores de canales de calcio, ketamina, betabloqueadores y corticoides. La técnica consiste en retirar el tubo endotraqueal, antes del regreso de los reflejos de las vías respiratorias superiores, tomando en cuenta las mismas precauciones y condiciones como para una extubación normal. Se deben considerar las condiciones durante la inducción, cualquier problema durante ésta se puede repetir en la extubación profunda. No son candidatos los pacientes con vía aérea difícil, cirugías antecedidas por una cirugía cerca de o en la vía aérea, en obesos y en pacientes con riesgo de aspiración. La secuencia de pasos para la extubación profunda es la siguiente: primero aspirar secreciones de manera meticulosa bajo visión directa en un plano profundo; retirar secreciones y sangre en caso de cirugía de senos, nasal o de la cavidad oral. Asegurarse de que el paciente esté en un plano profundo, por lo menos 1 MAC (concentración alveolar mínima) de agente volátil, asegurarse de que no hay ninguna respuesta a la aspiración para no desencadenar un laringoespasmo. Evaluar la capacidad del paciente de respirar espontáneamente sin apoyo ventilatorio; debe tener establecido un patrón ventilatorio normal y adecuados volumen corriente y frecuencia respiratoria. Colocar cánula nasal o de Guedel para asegurar la permeabilidad y preoxigenado. Finalmente cerrar el agente anestésico, subir el flujo de oxígeno y extubar al paciente. Es común que los pacientes no respiren de inmediato debido a la preoxigenación, por lo que se debe de esperar 20 a 30 segundos para que la respiración se reanude de manera espontánea; no hay que apresurarse a la ventilación con bolsa-mascarilla; siem-
pre asegurándose de mantener la permeabilidad de la vía aérea hasta que el paciente despierte por completo. Actualmente no hay diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de cualquier complicación perioperatoria respiratoria en niños sometidos a extubación despiertos o dormidos (p = 0.93), sólo el bajo peso (≤ 14 kg) se asoció con un aumento de las complicaciones respiratorias perioperatorias (p = 0.005). Sin embargo, siempre se debe pensar que pueden existir complicaciones mortales en la extubación profunda por el compromiso respiratorio y la aspiración, sobre todo en cirugías nasales o que involucren la vía aérea. Existen técnicas innovadoras para las cirugías nasales donde, por ejemplo, se realiza un lavado de garganta que retira detritus, coágulos, fragmentos de hueso, trozos de cartílago, resto de sutura, etcétera; en un estudio de 120 pacientes sólo 1.6% con este tipo de lavado de garganta desarrolló laringoespasmo en comparación con 15% de quienes tuvieron únicamente aspiración directa (p