Complicaciones inducidas por el uso de lentes de contacto Adaptaciones especiales de las LC Tema 1

Objetivos 





Detectar la presencia de una complicación inducida por el uso de lentes de contacto en un paciente Reconocer el tipo de complicación dados una serie de signos y síntomas característicos Describir el manejo contactológico de las complicaciones inducidas por el uso de lentes de contacto Complicaciones por el uso de LC María J. González García

2

Esquema 

Introducción



Origen mecánico



Origen inflamatorio



Origen infeccioso



Origen metabólico



Conclusiones Complicaciones por el uso de LC María J. González García

3

Introducción

LC = cuerpo extraño = complicaciones Complicaciones por el uso de LC María J. González García

4

Complicaciones origen mecánico 

Alteraciones palpebrales



Alteraciones relacionadas con la película lagrimal



Alteraciones de la morfología corneal



Erosiones corneales



Hiperemia conjuntival (perilimbal)



Dimple Veiling Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Complicaciones origen mecánico 

Alteraciones palpebrales



Alteraciones relacionadas con la película lagrimal



Alteraciones de la morfología corneal



Erosiones corneales



Hiperemia conjuntival (perilimbal)



Dimple Veiling Complicaciones por el uso de LC María J. González García

6

Alteraciones del parpadeo 

Tipos de parpadeo (Abelson y Holly, 1977)    



Completo cubre >67% de la córnea Incompleto cubre 0.5mm

IV

Moco, intolerancia total

Severa, cicatrización intensa

>0.75mm

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Tratamiento 

Dejar las LC durante 3-4 semanas, con tx oftalmológico (corticoides, antihistamínicos, estabilizadores de la mb celular) a partir del estadío II



Cambio de tipo de LC: reemplazo frecuente



Mejora de la limpieza: peróxidos + encimas



Cambios definitivos en conjuntiva tarsal



Naturaleza crónica: consulta si las molestias vuelven y duran una semana Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Reemplazo 

50% si cambios de líquidos de mantenimiento



20% si disminución del porte



78% si reemplazo de las lentes



94% si descanso y reemplazo



68% si se readapta el mismo tipo de lente



82% si se cambia LCH a RPG



94% en reemplazo frecuente o diario Complicaciones por el uso de LC María J. González García

50

Complicaciones origen inflamatorio 

Disfunción de las glándulas de meibomio



Conjuntivitis papilar gigante



Respuesta adversa a los líquidos de mantenimiento



Queratoconjuntivitis límbica superior



Queratitis estéril Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Respuesta adversa a los líquidos 



 

Reacción alérgica (hipersensibilidad retardada) o tóxica (respuesta inmediata) a los conservantes Timerosal, cloruro de benzalconio y clorhexidina 1% de los usuarios de LCH, bilateral Síntomas: picor o ardor al insertar la lente, síntomas visuales si el cuadro es severo Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Respuesta adversa a los líquidos 



Signos: queratitis punteada superficial sin infiltrados, hiperemia conjuntival, pseudodendritas Cambio de soluciones de mantenimiento, lentes desechables

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Complicaciones origen inflamatorio 

Disfunción de las glándulas de meibomio



Conjuntivitis papilar gigante



Respuesta adversa a los líquidos de mantenimiento



Queratoconjuntivitis límbica superior



Queratitis estéril Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Queratoconjuntivitis límbica superior 

Reacción inflamatoria de la zona superior de la córnea, bilateral



Hipersensibilidad o toxicidad al timerosal, hipoxia, factores mecánicos



Síntomas: picor o ardor al insertar la LC, sensación de cuerpo extraño, fotofobia, lagrimeo Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Queratoconjuntivitis límbica superior 

Signos: en la zona superior de la córnea. Queratopatía punteada superficial, infiltrados, pannus, hiperemia conjuntival



Suspender el uso de LC 15 días a 3 meses, eliminar el timerosal, aumentar el DK/L, ↓ horas de porte

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Complicaciones origen inflamatorio 

Disfunción de las glándulas de meibomio



Conjuntivitis papilar gigante



Respuesta adversa a los líquidos de mantenimiento



Queratoconjuntivitis límbica superior



Queratitis estéril Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Queratitis infiltrativa

Queratitis microbiana (infecciosa) Bacteriana (Pseudomonas…)

Queratitis estéril (no infecciosa)

Protozoaria (Acanthamoeba)

Ojo rojo agudo

Sintomática

Queratitis infiltrativa

Úlcera periférica

Asintomática

Queratitis infiltrativa Complicaciones por el uso de LC María J. González García

Infiltrados

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Infiltrados corneales 

“Material que se introduce en los espacios tisulares o las células y puede estar compuesto por líquidos, células y otras sustancias (normales o extrañas al organismo, en cantidad excesiva)” (Anderson, 2003)

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Infiltrados corneales  

Banda difusa o puntos focales Subepiteliales o estroma anterior

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Queratitis infiltrativa estéril sintomática



Úlcera periférica por LC



Ojo rojo agudo por LC



Queratitis infiltrativa

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Úlcera periférica 

Unilateral, asociada a uso prolongado



Respuesta infiltrativa a exotoxinas liberadas por S. Aureus y acumuladas debajo de la LC



Síntomas: lagrimeo y enrojecimiento, dolor, sensación de cuerpo extraño (en ocasiones asintomática)



Un infiltrado focal pequeño y circular (con pérdida epitelial) rodeado por infiltración difusa



Zona intermedia o periférica de la córnea Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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63

Ojo rojo agudo por LC  

 



Reacción inflamatoria de córnea y conjuntiva Acumulación de toxinas y otros productos liberados por bacterias gramnegativas adheridas a la superficie de la LC Uso prolongado Síntomas: dolor y ojo rojo de aparición aguda por la mañana Signos: hiperemia conjuntival, múltiples infiltrados focales pequeños e infiltración difusa en la zona intermedia o periférica sin tinción Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Queratitis infiltrativa 

Reacción inflamatoria, suele ser unilateral, se presenta a lo largo del día



Infiltración estromal anterior, con o sin afectación epitelial en la zona intermedia o periférica de la córnea



Reacciones de toxicidad, depósitos entre LC y córnea, proteínas desnaturalizadas, exotoxinas



Síntomas: irritación leve- moderada



Signos: Uno o varios infiltrados, pequeños con o sin infiltración difusa Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Queratitis infiltrativa estéril asintomática 

Queratitis infiltrativa



Infiltrados 

Uni o bilaterales



Uso diario o prolongado



Escasos infiltrados focales muy pequeños e infiltración difusa leve sin tinción



Aparecen en un 4% de no usuarios de LC Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Tratamiento de la queratitis infiltrativa estéril 

DD con queratitis microbiana 

    



Dolor intenso que persiste o empeora al retirar las LC Tinción epitelial intensa sobre los infiltrados Infiltrados focales de mayor tamaño (>1,5mm) Reacción intensa de la cámara anterior Hiperemia conjuntival intensa ↓ significativa de la AV

En caso de duda derivar a un oftalmólogo Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Tratamiento de la queratitis infiltrativa estéril    

Suspender el uso de LC mínimo 1 semana Alivio inmediato de síntomas al retirar la LC Persistencia de los infiltrados durante meses Reanudar el uso de LC cuando hayan desaparecido un 75% de los infiltrados y en ausencia de síntomas y el resto de signos (2 semanas)    

Paso de uso prolongado a uso diario ↑ DK/L ↑ Frecuencia de reemplazo Cambio de sistemas de mantenimiento Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Complicaciones origen infeccioso 

Queratitis microbiana

Complicaciones origen metabólico 

Hipoxia   



Epitelio Estroma Endotelio

Neovascularización Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Complicaciones origen infeccioso 

Queratitis microbiana

Complicaciones origen metabólico 

Hipoxia   



Epitelio Estroma Endotelo

Neovascularización Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Queratitis infiltrativa

Queratitis microbiana (infecciosa) Bacteriana (Pseudomonas…)

Queratitis estéril (no infecciosa)

Protozoaria (Acanthamoeba)

Ojo rojo agudo

Sintomática

Queratitis infiltrativa

Úlcera periférica

Asintomática

Queratitis infiltrativa Complicaciones por el uso de LC María J. González García

Infiltrados

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Queratitis microbiana 

También se denomina “queratitis infecciosa” o “queratitis ulcerativa”



Enfermedad progresiva que puede destruir la córnea



Complicación más grave del uso de LC



Inflamación del tejido corneal por infección directa de un agente microbiano (bacterias, virus, hongos o protozoos) Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Incidencia 

LCH reemplazo frecuente: 1 (referencia)



LCH desechables: 1,56 x



LCRPG: 0,16 x



Uso prolongado (en general): 5,4 x



LCH Silicona: no diferencias con LCH convencional

(Dart, Opthalmology 2008)

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Síntomas 



Sensación de cuerpo extraño que no mejora o empeora al retirar la LC Dolor, enrojecimiento, edema palpebral, lagrimeo, fotofobia, secreción y ↓ de visión

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Signos 

Lesión epitelial inicialmente que evoluciona hacia el estroma, formando una úlcera



Área de infiltración en la zona de infección



Hiperemia conjuntival que aumenta a medida que evoluciona



Reacción de la cámara anterior, iritis e hipopion



Secreción mucopurulenta (a veces serosa)



Perforación corneal en pocos días Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Queratitis por Acanthamoeba 

Tinción corneal, infiltrados epiteliales y en estroma anterior (focales o difusos)



Seudodendritas



Queratoneuritis radial



Infiltrados en forma anular



Evolución lenta



Dolor intenso Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Factores de riesgo para QM 

Adherencia de microorganismos a las LC 



      

Depósitos, material

Falta de eficacia de las soluciones de mantenimiento o de cumplimiento del usuario Estuche porta lentes Higiene al manipular las LC Uso prolongado Hipoxia Natación Trauma mecánico Tabaquismo, diabetes, climas cálidos, sexo Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Tratamiento 

Tratar inicialmente cualquier proceso de queratitis infiltrativa como microbiana



Derivar al oftalmólogo



El pronóstico depende de la rapidez y eficacia del tratamiento Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Complicaciones origen infeccioso 

Queratitis microbiana

Complicaciones origen metabólico 

Hipoxia   



Epitelio Estroma Endotelio

Neovascularización Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Edema epitelial 

Etiología 





Síntomas  



Pérdida traumática de las células epiteliales Exposición a lágrimas hipotónicas (lagrimeo reflejo) Halos alrededor de las luces ↓ de la sensibilidad al contraste

Signos 

Vesículas: inclusión epitelial, ovalada, bordes poco nítidos, aisladas o en racimos cerca del centro de la córnea 

Parecen contener material líquido Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Vacuolas 

Cuerpos esféricos con bordes bien definidos, aislados o en grupos (2-4) en la córnea medioperiférica



Etiología desconocida



10% no usuarios de LC, 32% usuarios de LC en UP



Parecen contener material gaseoso Complicaciones por el uso de LC María J. González García

85

Microquistes  

 

Similar a las vacuolas, con iluminación invertida Sobrecarga metabólica crónica de los tejidos por hipoxia e hipercapnia 50% no usuarios de LC, ↑ en usuarios de LC en UP Acumulación extracelular de material celular degenerado en las capas basales

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Edema estromal 

 

Relacionado directamente con el grado de hipoxia que induce la LC 1-6% en UD, 10-15% en UP (3% con HSi) Aumento del espesor ↓ O2 en epitelio

Respiración anaeróbica

↑ Lactato en estroma

Aumento de espesor

Entrada de H2O en estroma

↑ Presión osmótica

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Signos 

Estrías: líneas blancas verticales en estroma posterior. Edema 5%



Pliegues: líneas oscuras en el endotelio. Edema 8%



Turbidez: pérdida de transparencia. Edema 15%

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Síntomas 

↓ Leve de la AV si > 20%

Tratamiento 

↑ DK/L de la LC



Mejorar el intercambio lagrimal



Pasar de UP a UD



↓ Horas de uso



Abandonar el uso de LC Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Polimegatismo endotelial  



Respuesta crónica Acidosis → ↓ pH líquido extracelular → Entrada de H2O → Deformación de las células ¿Relación con el síndrome de agotamiento corneal?

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Vesículas endoteliales   

Respuesta aguda a la acidosis Formación de vesículas en las células Aparecen como agujeros en el endotelio

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93

Neovascularización

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Neovascularización superficial 

Forma más común de respuesta vascular inducida por LC



Del plexo perilímbico nacen pequeñas ramas que entran en la córnea



Extravasación de líquido

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Neovascularización profunda 

Grandes vasos que emergen del limbo y se bifurcan rápidamente



Estroma medio



Exudación de lípidos o hemorragias

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Pannus vascular 

Crecimiento de tejido desde el limbo hacia la córnea



Entre epitelio y membrana limitante anterior



Pannus activo: avascular, con células inflamatorias subepiteliales



Pannus fibrovascular: crecimiento de colágeno y vasos

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Etiología  

Hipoxia por LC Daño epitelial causado por LC

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Tratamiento 



Evitar el desarrollo 

LC con ↑ DK/L



Mínimo efecto mecánico



Buena movilidad

Con grado ≥ 1,5 detener la progresión



Vasos fantasma



Reanudación cautelosa con revisiones frecuentes Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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Conclusiones 

El seguimiento para usuarios de LC es imprescindible, ya que se pueden prevenir y detectar numerosos problemas en el uso que pueden terminar en el abandono del uso de LC y en daño tisular Complicaciones por el uso de LC María J. González García

100

Bibliografía 



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



Bennett E. Weissman B. Clinical Contact Lens Practice. Lippincott: Philadelphia, 2005. Cap. 37-40. Durán de la Colina, J. Complicaciones de las lentes de contacto. Tecnimedia Editorial SL: Madrid, 1998. Cap. 11-13, 15-17, 19. Efron N. Complicaciones de las lentes de contacto. Ediciones Harcourt: Barcelona, 2005. Gasson, A. The contact lens manual: a practical fitting guide. Butterworth- Heinemann: Oxford, 2003. Cap. 29. López A. Manual de contactología. Scriba: Barcelona, 1997. Cap. 15. Saona C. Contactología Clínica. Masson: Barcelona, 2001. Cap. 10 y 12. Silbert J. Anterior segment complications of contact lens wear. Churchill Livingstone: New York, 1994. Complicaciones por el uso de LC María J. González García

101

Cuestiones sobre complicaciones inducidas por el uso de lentes de contacto



¿Con cuál de las siguientes condiciones está asociada la Pseudomonas Aeruginosa? 

CLARE



Úlcera periférica



CPG



Queratitis microbiana

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103



¿Cuál de los siguientes hallazgos con BPA es el más común en la condición de ojo rojo agudo? 

Tinción corneal



Adelgazamiento corneal



Estrías



Infiltrados corneales Complicaciones por el uso de LC María J. González García

104



¿Cuál de las siguientes condiciones es más probable que permanezca asintomática? CPG  Microquistes  Blefaritis  CLARE 

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105



¿Cuál de los siguientes factores es el que implica mayor riesgo de úlceras corneales en usuarios de LC? 

Presencia de microorganismos en la lágrima



Abrasión corneal



Mala higiene palpebral



Uso prolongado

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106



Señala la condición ocular que aparece en la fotografía: 

Queratitis punteada superficial



Úlcera periférica



Alteración de la membrana basal



Leucoma

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107



Señala la condición ocular que aparece en la fotografía 

Queratitis punteada superficial



Infiltrados corneales



Edema epitelial



Restos mucosos atrapados bajo la lente

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108



Señala la condición ocular que aparece en la fotografía 

Queratitis punteada superficial



Infiltrados corneales



Edema epitelial



Restos mucosos atrapados bajo la lente

Complicaciones por el uso de LC María J. González García

109



Señala la etiología de la condición ocular que aparece en la fotografía 

Alergia a los líquidos de mantenimiento



Deshidratación de la lente



Alteración de la membrana basal



Abrasión mecánica de la lente

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110



Señala la etiología de la condición ocular que aparece en la fotografía 

Lente cerrada



Parpadeo incompleto



Alteración de la membrana basal



Hipoxia

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111



Señala la etiología de la condición ocular que aparece en la fotografía    

Hipoxia Reacción inflamatoria por toxinas Alteración de la membrana basal Fricción mecánica

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112



Señala la etiología de la condición ocular que aparece en la fotografía 

Hipoxia



Reacción inflamatoria por toxinas



Contacto con depósitos de proteínas desnaturalizados



Lente cerrada

Complicaciones por el uso de LC María J. González García

113



Señala la etiología de la condición ocular que aparece en la fotografía 

Hipoxia



Reacción inflamatoria por toxinas



Contacto por depósitos con proteínas desnaturalizadas



Abrasión mecánica

Complicaciones por el uso de LC María J. González García

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