Rev Cubana Med Milit 2001;30(1):27-35

Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"

CRITERIOS CIENTÍFICOS ACTUALES EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON HERNIA DISCAL LUMBAR My. Armando Felipe Morán1

RESUMEN Se realizó una revisión actualizada de los criterios científicos actuales que existen en el tratamiento del paciente con hernia discal lumbar, con el objetivo de determinar cuál es la conducta adecuada que se debe seguir con los pacientes que presenten esta afección. DeCS: DESPLAZAMIENTO DEL DISCO INTERVERTEBRAL/cirugía; MIELOGRAFIA/métodos; RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR/métodos; TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA POR RAYOS X/métodos.

La adopción de la postura erecta bípeda a partir de la cuadrúpeda por los predecesores de la raza humana, trajo consigo grandes efectos sobre la anatomía del hombres. Cinco vértebras lumbares colocaron al congénitamente fusionado sacro en una posición anterior con respecto a ellas, y se inclinaron, posteriormente, hacia atrás y hacia arriba. Esta lordosis lumbar llevó consigo al torso humano hacia una posición clave sobre la pelvis. Los huesos de la cadera se inclinaron más hacia los lados, para posteriormente seguir su trayectoria hacia delante, con el objetivo de proveer una unión mucho más eficiente en el soporte de la porción superior de los cuerpos. Los cartílagos, los ligamentos y los músculos evolucionaron también

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de forma importante. Ellos actúan en el hombre con una gran precisión y como todo un sistema sinérgico y antagonista, con la imprescindible función de lograr mantener a las vértebras alineadas y con ello evitar el colapso de la columna. Los movimientos de la columna vertebral son suaves y rítmicos, libres y sin restricción, tanto en la flexión como en la extensión, de lado a lado, o a la rotación. Aún con todos estos cambios anatómicos mencionados y otros no mencionados, el cambio hacia la posición bípeda ha traído consigo una mayor carga para el sistema de soporte de la columna vertebral y sus estructuras, y por tanto no se está ajeno a lesiones en ellos, como lo constituyen las hernias discales lumbares.1

Especialista de I Grado en Neurocirugía. Profesor Asistente.

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El dolor lumbar bajo, que requiere tratamiento médico, se presenta en aproximadamente el 80 % de la población mundial, y el 35 % de estos pacientes desarrollarán un dolor lumbociático.1 La incidencia de este fenómeno en los predecesores no se conoce. La imagen cavernícola de un troglodita acostado en flexión frente al fuego para aliviarse de su dolor, no difiere mucho de la actual de un paciente en su casa o en el hospital, con una bolsa caliente en la región lumbar. En la actualidad el dolor lumbociático constituye un problema de salud en todos los países con cierto grado de desarrollo que alcanza proporciones epidémicas en ellos, con efectos extensivos tanto a las economías de los países, como a la de los enfermos. Los costos mayores están dados por los certificados por enfermedad y las pensiones por retiro.2,3 La pérdida de la capacidad de trabajo o el retiro temprano son, por tanto, consecuencias importantes para la sociedad y la economía. Para el enfermo que se ve forzado en la mayoría de las ocasiones a abandonar su trabajo, comenzar a comprar medicamentos que mientras más efectivos más cuestan, imposibilitado de ayudar en las labores domésticas debiendo guardar reposo y por lo que se ve obligado otro miembro de la familia a ocupar su lugar dentro de la labor familiar, pero además al no poder valerse por sí solo necesita ser ayudado por otros. Toda esa unión de factores provoca que se convierta entonces en una carga tanto económica como personal y para él, su restablecimiento constituya algo esencial y urgente. La capacidad para restablecer al enfermo y con ello reincorporarlo al trabajo, nos da la medida de la efectividad de un sistema de salud, por lo que ese debe ser su objetivo fundamental e imprescindible para una sociedad.4

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Cuba, que contempla índices de salud propios de países desarrollados no escapa a esta problemática. Se pretende con este trabajo realizar una revisión actualizada de la bibliografía sobre el tema del tratamiento quirúrgico del paciente con hernia discal lumbar, pues esta constituye una problemática importante por la diversidad de criterios que existen al no estar bien definido todavía qué es lo correcto y qué no lo es.

CRITERIOS ACTUALES Los Homos Sapiens han existido sobre la faz de la tierra por algo más de 50 000 a, pero la irritación de una raíz nerviosa como causa de lumbociatalgia no fue conocida hasta los comienzos de este siglo y un tratamiento quirúrgico adecuado solo se ha comenzado a realizar desde hace aproximadamente 50 a.1 Persiste entonces un viejo problema y solo en estos momentos es que se ha podido entender y como todo conocimiento reciente aún presenta gran cantidad de interrogantes e incógnitas. Cuando se revisa la literatura actual publicada sobre los criterios quirúrgicos de la hernia discal lumbar y sus resultados, surgen gran cantidad de controversias, preguntas y preocupaciones. En general, se considera que el paciente presenta una buena evolución cuando este se puede reincorporar al trabajo en menos de 1 a de su operación, cuando existe alivio de sus síntomas y mejoría de las funciones neurológicas afectadas.3 Los problemas actuales más importantes son: cuándo operar, a cuál paciente y qué técnica utilizar. Alf Nachemson, ortopédico de la Universidad de Gothenburg en Suecia, plantea que más del 70 % de la población mayor de 45 a de edad presenta una hernia

discal silente, indistinguible con respecto al tamaño, pero no en la localización de aquellos pacientes que son intervenidos quirúrgicamente y evocan los factores psicológicos y sociales como causa importante de la intensidad y características del dolor lumbociático.5 Nykvist, médico del centro de investigación y desarrollo del servicio social de Finlandia,2 estima que del 5 al 10 % de los pacientes con lumbociatalgia requieren tratamiento quirúrgico y llega a la conclusión de que la terapia conservadora no es inferior a largo plazo en aspectos como ciática, satisfacción con la vida y retiro. Presenta en su trabajo un alto promedio de reintervenciones (19 %), aunque por verdadera recurrencia de la hernia discal solo presentó el 8 %. El porcentaje de pacientes reintervenidos en la literatura mundial oscila entre el 1 y el 15 %, 6-8 aunque generalmente algunas de estas muestras son más selectivas y no comprende a toda la población. La proporción de pacientes con persistencia del dolor ciático operados o no, fue del 70 % en este trabajo, sin embargo, también fue en algo más del 70 % la satisfacción con la calidad de vida actual, y la insatisfacción con ella algo mayor en los pacientes operados con respecto a los no operados. La diferencia fundamental en estos 2 grupos está dada en que los operados tuvieron una buena evolución inicial, con un deterioro lento posterior, se igualaron los resultados evolutivos a largo plazo (más de 5 a), y el dolor se comportó entonces de forma igual. La espectativa que tienen los pacientes con los resultados de la intervención quirúrgica, su no comportamiento según los deseos y el deterioro lento posterior es lo que explica esta situación. En general, el 60 % pudo reincorporarse al trabajo. Otros artículos3,9-11 encuentran una reincorporación al trabajo entre el 30 y el 90 %.

En la serie de Weber -médico norteamericano que realizó un estudio prospectivo de 30 a sobre esta enfermedad-,12 se encontró que el 60 % de los pacientes tratados quirúrgicamente o no, se encontraban sin dolor a los 10 a de evolución de su enfermedad, aunque el alivio del dolor se produjo más tardíamente en los no operados. Para McCulloch, en su estudio escrito en el colegio universitario de medicina de Ohio,11 el 90 % de los pacientes que presentan hernia discal mejoran con tratamiento conservador y solo del 2 al 4 % tienen indicación quirúrgica. Él sugiere que en caso de ser necesaria la cirugía, no se debe intervenir a los pacientes antes de las 6 semanas de haberse establecido el dolor y nunca más distante del 3er al 4to mes. Las fuertes tendencias mundiales a no intervenir quirúrgicamente a todos los pacientes vienen dadas por diferentes factores como son:

− El alto porcentaje de evoluciones fallidas (hasta más del 30 %). − Las complicaciones asociadas con la cirugía. − Los malos resultados obtenidos en los pacientes que se reintervienen por diferentes motivos, pero fundamentalmente por la fibrosis. − El advenimiento de nuevos y más potentes medicamentos con menos efectos secundarios que alivian al paciente. − El desarrollo de otras alternativas terapéuticas como la fisioterapia, acupuntura, masajes, etcétera. − Los seguros médicos y las consecuencias económico-legales del fallo quirúrgico. − La demostración por medios diagnósticos de la desaparición de la hernia discal de forma espontánea13,14 y la explicación histológica de este fenómeno.15

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Al leer estos trabajos surge una interrogante: ¿debemos someter a un paciente al riesgo quirúrgico, si evolutivamente se encontrarán iguales resultados que en los que no han sido operados? Qué hacer Hasta ahora los criterios expuestos son los relacionados con los resultados finales de las técnicas quirúrgicas empleadas, pero hoy día, con los estudios cada vez más amplios que se realizan cobran gran importancia los criterios llamados "sociales". Herno, médico del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario de Kuopio de Finlandia,4 expone que no existen diferencias en ningún momento en los resultados quirúrgicos finales entre hombres y mujeres, pero sus resultados sí se vieron afectados cuando se trataba de pacientes de más de 50 a de edad, cuando el tiempo para ser intervenido quirúrgicamente se extendió por más de 2 a y si el paciente se encontraba ocupado laboralmente o no, antes de la operación. Llama la atención en este trabajo la descripción del autor de las dificultades que ellos presentan para la realización de los estudios y luego la intervención quirúrgica, factores que asocian con las largas estadías preoperatorias y sus malos resultados posteriores, pocas veces reconocidas en la realidad y que suceden frecuentemente. Estos son factores evitables, que muchas veces no se tienen en cuenta y debe por lo tanto constituir una alerta para los médicos de asistencia. Donceel 3 introduce en otra arista del fenómeno de la evolución de los pacientes, el sistema de seguridad social. Los desempleados, que en Bélgica posterior al 3er mes de encontrarse enfermos, reciben una buena compensación de la seguridad social, fueron los de peor evolución. Les

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siguieron los pacientes con bajos ingresos y aquellos que se encontraban sin trabajar producto de la hernia discal por más de 6 meses. En su trabajo solo obtuvo el 70 % de éxitos y asocia este bajo porcentaje con los elevados beneficios ofrecidos por el sistema de seguridad social existente en su país. Caspar16 atribuye en su trabajo, que la prolongación del reposo posoperatorio de 2 a 4 veces más que en el paciente norteamericano, se debe al sistema de seguridad social existente en Alemania que no posee el ciudadano norteamericano. En estos trabajos2,3,16 aquellos pacientes que obtenían buenos ingresos preoperatorios eran los que se incorporaban más rápidamente a su labor previa, al igual que los trabajadores llamados en este país por cuenta propia. Obtenían malos resultados también, con aquellos que se les produjo la hernia discal por motivos de trabajo y por lo tanto recibían una compensación económica elevada. Otro factor, es el psicológico, que es ampliamente argumentado en los trabajos de Alf Nachemson5 y en el de Finneson.17 Ellos exponen como factores negativos a la hora de predecir los resultados quirúrgicos, los siguientes:

− Intentos de suicidio. − Espectativas no realistas sobre el resultado final de la cirugía. − Ingresos previos por síntomas no orgánicos. − Alcohólicos. − Aquellos pacientes que no se encuentran satisfechos con su trabajo actual, o que este les demanda demasiados esfuerzos. − Ambiente social y laboral hostil. − Historia previa de problemas médico-legales y otros. Si se tienen en cuenta todos los factores antes descritos, los centros crean dife-

rentes escalas predictivas, donde se analizan tanto los factores positivos a favor de la intervención quirúrgica como los negativos, si la sumatoria de ellos sigue siendo positiva, entonces deciden la intervención quirúrgica. Un buen ejemplo es la escala expuesta en el trabajo de Finneson.17 Una vez que se ha decidido el colectivo neuroquirúrgico por la operación del paciente, surge otra interrogante: ¿cuál es la mejor técnica quirúrgica a utilizar? Con el advenimiento de la microcirugía de la columna y con ella propagarse la técnica de Caspar desde 1974,18 se pensó que se había logrado la técnica ideal para el abordaje abierto al disco lumbar, pero no ha sido así. Trabajos recientes no encuentran diferencias entre la macro y la microcirugía,3,11,19 y queda en manos del cirujano la decisión del tipo de técnica a emplear. Han surgido además otras técnicas quirúrgicas menos invasivas como son la disectomía lumbar percutánea20,21 y la microdisectomía artroscópica,22 pero aún están por ver su comportamiento a largo plazo. Ambas tienen una limitación fundamental: solo permiten trabajar en los discos intervetebrales cuyos anillos fibrosos no se han roto. Otra limitación importante es que no intervienen en los factores anómalos asociados, que podemos encontrar dentro del canal raquídeo, y por lo tanto requieren de un alto grado de selectividad. Para lograr esta selectividad, se requiere también de unos medios diagnósticos de última generación, que equivale a altos costos en su adquisición y utilización. Sus ventajas estriban en que siempre se puede abordar posteriormente la columna por métodos tradicionales en caso de que esta cirugía falle, sin encontrarse con la fibrosis del canal raquídeo ni con otras lesiones propias de una intervención abierta, no se producen lesiones sobre el sistema óseo-liga-

mentario, así como una mínima estadía hospitalaria que hace que los costos finales sean menores. Por lo antes expuesto se puede comprender lo díficil que resulta predecir los resultados finales en este tipo de enfermedad, donde no juegan solamente factores objetivos como la presencia de la hernia del disco y lesiones asociadas, sino factores tan importantes o más que los anteriores, como el factor económico y la psiquis del paciente. Cómo se comporta esta afección en Cuba En el país se han escrito diferentes tesis (Fumero L, Bances L, Gil JJ, Sombert M, etc.) y se han publicado diferentes trabajos sobre la hernia discal.23-26 Como se había planteado anteriormente las características del país coinciden con la de los países desarrollados. El alto grado de seguridad social que tienen estos pacientes y la gratuidad de la medicina provocan también largos reposos posoperatorios. En este medio son también los trabajadores por cuenta propia los que más rápido se incorporan a trabajar y aquellos donde la labor es menos recompensada económicamente o ardua, son los más tardíos. En equipamiento quirúrgico la nación no está muy distante de lo más avanzado, aunque aún no se posee la disectomía lumbar percutánea y la microdisectomía artroscópica de forma generalizada. Los medios diagnósticos son el talón de Aquiles, de difícil adquisición por sus costos y por el bloqueo que no permite su compra en los EE.UU., y hace la marcha rezagada en este aspecto. Se considera la carencia de medicamentos efectivos, nuevamente por sus costos y por el bloqueo, el principal obstáculo al cual se enfrenta tanto el paciente como el médico.

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Qué hacer en este medio según nuestra experiencia Puede entenderse que lo primero sea llegar lo más rápidamente posible al diagnóstico que provoca la enfermedad del paciente. Se debe, además, tener presente que se está frente a un enfermo que requiere sanar para poder volver a sus labores habituales, las cuales han sido entorpecidas por su estado actual. Se está frente a un paciente adolorido y que en ocasiones no encuentra en las farmacias medicamentos adecuados para su tratamiento, así como con las dificultades lógicas para poder llegar a la consulta médica, por lo que se debe ser preciso y eficiente con lo disponible y en el menor tiempo posible. El diagnóstico preciso se puede obtener con una clara e inequívoca imagen de hernia del disco intervertebral que corresponde anatómica y clínicamente con la irradiación del dolor radicular. En este medio sigue siendo la mielografía la vía más fiable de diagnóstico, no obstante la tomografía computadorizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) ganan cada día más en precisión con la compra de nuevos equipos recientemente como los somatones helicoidales, siendo estos los procederes de elección (siempre que estén disponibles) en el inicio del estudio de un paciente, al ser estos métodos no invasivos. La mielografía debe realizarse cuando queden dudas del diagnóstico una vez realizados dichos procederes o cuando el paciente ya ha sido intervenido quirúrgicamente por esta afección en otra ocasión y por lo tanto los otros medios no son fidedignos. Se debe, asimismo, recordar que la combinación de la mielografía con la TC (Mielo-TAC) ofrece un diagnóstico más preciso y que las radiografías simples de columna son el primer

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paso antes de realizar cualquiera de estos procederes.

Cuándo operar Esta es una pregunta cuya respuesta aún no está bien definida. Como puede comprenderse por los trabajos revisados, constituye quizás el problema mayor de esta afección en esta especialidad y donde mayores divergencias existen. Por la bibliografía ya revisada y sobre la base de las experiencias adquiridas se hacen las siguientes sugerencias para este medio. El tratamiento conservador debe ser lo primero en realizarse. Este debe basarse en la combinación de reposo, medicamentos como los relajantes musculares, antiinflamatorios no esteroideos, ansiolíticos y analgésicos, a nuestro alcance y que sean tolerables por el paciente, aun cuando estos no sean de primera línea. A ellos se debe asociar la medicina tradicional, la que en ocasiones puede ayudar en el alivio de esta afección. En una segunda posición se tienen en cuenta los esteroides y los derivados opiáceos. Se recuerdan todos los efectos secundarios que estos provocan. La fisioterapia en la fase aguda no es recomendable y la oxigenación hiperbárica aún está en estudio. Se coincide con McCulloch11 en que esta combinación de terapéuticas debe realizarse por no menos de 6 semanas y si el paciente no alivia, nunca más distante del 4to mes. El primer requisito para cualquier proceder quirúrgico lo constituye la adecuada selección del paciente, dado por un diagnóstico preciso y adecuado a su afección, un paciente motivado positivamente de forma objetiva en cuanto a su recuperación posoperatoria y a la presencia de dolor real en el paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente.

Se debe tener en cuenta que no existe un abordaje o técnica quirúrgica que resuelva todos los requerimientos de las hernias de disco. La interrelación es con un paciente, no con un disco intervertebral que se tiene que operar, situación que olvidan muchos galenos, así como que la cirugía a realizar sea la descompresiva de la raíz afectada. Las características del paciente y de la lesión a la cual el especialista se enfrenta determinarán la conducta a tomar y la técnica quirúrgica a utilizar. Si se tiene en cuenta la revisión bibliográfica las indicaciones quirúrgicas pueden clasificarse de la forma siguiente: 11

− Indicaciones quirúrgicas relativas: • Falla del tratamiento conservador: es la causa más frecuente de indicación del tratamiento quirúrgico. Si el paciente en el período ya mencionado no ha respondido al tratamiento debe ser intervenido quirúrgicamente, y se evita así con una mayor cronicidad los cambios patológicos que se producen en la raíz.27,28 • Lumbociatalgia recurrente: el tratamiento conservador es efectivo y alivia al paciente, pero este tiene recirecidivas frecuentes que le impiden llevar su vida habitual. • Hernia discal en un canal estenótico: se recomienda una intervención precoz para aquellos pacientes con déficits neurológicos y ciatalgia. Generalmente son pacientes de edad avanzada y se presentan con dolor severo. Deben realizarse exposiciones amplias. • Recurrencia de déficit neurológico: un paciente con ciatalgia y déficit neurológico puede mejorar con tratamiento conservador. La reaparición con ciatalgia o sin ella del déficit neurológico es una clara indicación de tratamiento quirúrgico.

Dolor lumbociático extremo: estos pacientes generalmente se asocian con déficit motor antálgico, inmovilidad y dolor extremo, siendo el tratamiento quirúrgico precoz la elección y no la espera benéfica de un tratamiento conservador. − Indicaciones absolutas y de urgencia: • Síndrome de la cola de caballo: se presenta generalmente con una hernia discal masiva que provoca parálisis de las funciones motoras y trastornos esfinterianos vesicales y anal. Una tardanza en su tratamiento nos llevará a una recuperación de los trastornos esfinterianos tardía o imposible. • Déficit motor progresivo: cuando se presenta un déficit motor progresivo la intervención quirúrgica precoz resulta lo más sabio. − Indicaciones cuestionables: • En ocasiones el médico está frente a un paciente que no acepta el tratamiento conservador como primera opción, ya sea por factores psicológicos, laborales, o sociales. Se debe explicar a estos pacientes la importancia del tratamiento conservador y no dejarse llevar por la presión ejercida. •

Cuidado a la hora de la selección quirúrgica Descartar a los pacientes con: histeria, hipocondriasis y búsqueda de ganancias secundarias. En los pacientes jóvenes se debe aplicar preferentemente las técnicas de mínimo acceso, cuando la hernia discal no presenta lesiones asociadas. Cuando estas últimas existen o frente a un paciente mayor las exposiciones amplias son preferibles. Recordar que se está frente a un paciente, no frente a una hernia discal.

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Cómo saber en que momento reincorporar al paciente a trabajar No existe ningún estudio nacional o internacional que dé la solución. El dolor no es mensurable. Todo se basa en la experiencia personal y cuan difícil resulta determinar que el enfermo está apto para trabajar cuando aún refiere dolor y no encuentra causa aparente

que lo provoque. Generalmente el reposo debe prolongarse hasta no menos de 1 mes. En esta especialidad, que constantemente sufre cambios, y donde el desarrollo cientificotécnico evoluciona a pasos agigantados, la última palabra en esta afección no está escrita. Se espera con este trabajo haber hecho un enfoque de esta problemática buscando lo fundamental para el médico, ¿qué hacer?

SUMMARY An updated review of the current scientific criteria about the treatment of patients with lumbar disk herniation was made aimed at determining the adequate conduct to be followed in patients with this affection. Subject headings: INTERVERTEBRAL DISK DISPLACEMENT/surgery; MYELOGRAPHY/methods; NUCLEAR MAGNETIC RESONANCE/methods; TOMOGRAPHY, X-RAY COMPUTED/methods.

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