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Coordinador invitado: Matías Maskin

Dermatitis seborreica y pitiriasis versicolor Mónica A. Noguera, María Virginia Sauro de Carvalho y Luis D. Mazzuoccolo

PREGUNTAS 1. Con respecto a la epidemiología de la dermatitis seborreica (DS), marque la correcta: a. La incidencia de la DS facial supera a la de la pitiriasis capitis. b. Afecta a más del 30% de los pacientes inmunocomprometidos. c. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres. d. No suele afectar a neonatos. e. Suele mejorar en climas fríos y secos. 2. ¿Cuál de las siguientes patologías se asocia a DS? (marque la correcta): a. HIV con CD4 menor a 400/mm3. b. Enfermedad de Parkinson y parkinsonismo. c. Lesiones en la médula espinal. d. Depresión. e. Todas son correctas. 3. Acerca de la etiopatogenia de la DS, marque V (verdadero) o F (falso): a. Las glándulas sebáceas tienen un rol permisivo para el desarrollo de Malassezia spp. b. La DS se debería a una respuesta inmune anormal en la piel desencadenada frente a las levaduras. c. M. globosa y M. furfur son las especies que más se asocian a DS y pitiriasis capitis. d. Hay estudios que sugieren que las lesiones clínicas son causadas por la producción de toxinas y por la actividad lipolítica de Malassezia spp. e. Existe una relación directa entre el número de levaduras de piel comprometida y la presencia y severidad de manifestaciones clínicas. 4. En cuanto a las manifestaciones clínicas de la DS, marque la incorrecta: a. La pitiriasis capitis no presenta gran inflamación y se limita al cuero cabelludo. b. La DS es una de las causas más frecuentes de blefaritis. c. La DS de cuero cabelludo en costra láctea se presenta en las primeras semanas de vida. d. La enfermedad de Leiner se presenta dentro de los primeros meses de vida y se acompaña de mal estado general. e. En pacientes con SIDA se caracteriza por presentar menor grado de inflamación y por respetar siempre los miembros. 5. Acerca del diagnóstico de DS, marque V o F: a. En la mayoría de los casos se requieren exámenes complementarios para realizar el diagnóstico. b. El examen por microscopía directa con hidróxido de potasio de muestras de raspado de piel permiten diferenciar DS de tinea capitis. c. La presencia de espongiosis en la histología descarta el diagnóstico. d. Las lesiones con más tiempo de evolución presentan tapones foliculares de ortoqueratosis y paraqueratosis. e. Las levaduras de Malassezia se visualizan a nivel del estrato espinoso con tinción con PAS o Gomori. Arch. Argent. Dermatol. 61:82-88, 2011

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6. Respecto al tratamiento de la DS, marque la incorrecta: a. Los antifúngicos tópicos son la primera elección de tratamiento. b. Además de su efecto antifúngico, el ketoconazol tiene efecto antiinflamatorio. c. El uso intermitente de ketoconazol tópico no permite mantener la remisión clínica de la enfermedad. d. El itraconazol vía oral se usa en dosis de 200 mg/día durante una semana. e. La eficacia del bifonazol 1% en crema es de alrededor del 40%. 7. Marque la opción correcta respecto a la eficacia clínica del tratamiento de la DS: a. La eficacia de la ciclopiroxolamina es de alrededor del 80%. b. El sulfuro de selenio tiene mayor eficacia que el ketoconazol. c. La pitiriona de zinc tiene menor eficacia que el ketoconazol, por lo que se sugiere el uso combinado con otras drogas. d. Los inhibidores tópicos de la calcineurina tiene menor eficacia que los corticoides de baja potencia. e. Los inhibidores de la calcineurina tienen mayor eficacia que el ketoconazol. 8. Marque V o F según corresponda: a. El uso de UVB en DS está respaldado por estudios controlados y randomizados. b. El UVB tiene poder fungostático sobre la Malassezia in vitro. c. La isotretinoína tiene alta tasa de remisión clínica y escasas recaídas luego de suspendido el tratamiento. d. La isotretinoína se usa en dosis similares para el acné y para la DS. e. El principal efecto de la isotretinoína en la DS es a través de su efecto inmunomodulador. 9. Con respecto a la pitiriasis versicolor marque la opción correcta: a. Su incidencia es mayor en climas fríos y templados. b. Es más frecuente en adultos jóvenes. c. Es producida por la forma levaduriforme del género Malassezia. d. Es producida por la especie Malassezia furfur en la mayoría de los casos. e. Es más frecuente en mujeres. 10. ¿Cuál de los siguientes es un factor predisponente para el desarrollo de la pitiriasis versicolor? a. Uso tópico de aceites. b. Hiperhidrosis. c. Exposición a radiación UV. d. Uso de corticoides sistémicos. e. Todas son correctas. 11. Con respecto a la tinea versicolor marque la opción correcta: a. En niños es frecuente el compromiso del rostro. b. Las máculas hipopigmentadas son secundarias al proceso inflamatorio local. c. No se observan diferentes formas clínicas en un mismo paciente. d. La luz de Wood es positiva en la mayoría de los casos. e. La luz de Wood produce una fluorescencia rojo coral. 12. ¿Cuál de las siguientes drogas no es efectiva para el tratamiento de la pitiriasis versicolor? a. Terbinafina en crema b. Bifonazol 2% en crema c. Fluconazol vía oral d. Terbinafina vía oral e. Ketoconazol vía oral

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RESPUESTAS 1. Correcta: b. La DS y su variante más leve en cuero cabelludo, la pitiriasis capitis, son dermatosis de presentación muy frecuente. Ambas enfermedades son, al mismo tiempo, las más comunes asociadas al género Malassezia, siendo más frecuente la pitiriasis capitis que la DS facial. Su prevalencia se desconoce debido a la falta de criterios diagnósticos y de severidad de estas entidades, aunque se estima en aproximadamente un 11%. Entre los inmunocomprometidos, ésta alcanza valores de hasta 33% y en pacientes con HIV y SIDA hasta 83%. La DS afecta a ambos sexos, aunque en hombres se presenta en forma más frecuente y con cuadros de mayor severidad, sugiriendo ésto la influencia de los andrógenos sobre la unidad pilosebácea. Afecta principalmente a adolescentes, adultos jóvenes y a los mayores a 50 años. Probablemente la asociación de estas enfermedades en pacientes jóvenes se deba a un incremento en la producción sebácea durante la pubertad. Compromete hasta el 70% de los neonatos durante los primeros 3 meses de vida y en general resuelve hacia el año de vida. Los pacientes con DS suelen empeorar durante el invierno, mientras que mejoran clínicamente durante el verano. Sin embargo, la Malassezia secreta Pityriacitrin que confiere resistencia a la radiación UV, existiendo un aumento de casos de dermatitis seborreica y pitiriasis capitis en pacientes con exposición solar prolongada y en pacientes con psoriasis que reciben tratamiento con PUVA. 2. Correcta: e. Una de las entidades asociadas a DS y pitiriasis capitis es la infección por HIV, especialmente en aquellos pacientes con recuentos de CD4 menores a 400/mm3. Debido a la alta frecuencia de la asociación de estas entidades, algunos autores sugieren solicitar serologías para HIV en pacientes que presenten DS y factores de riesgo. Otras asociaciones son la enfermedad de Parkinson y parkinsonismo inducidos por neurolépticos, depresión y otros trastornos del ánimo, lesiones medulares, amiloidosis familiar con polineuropatía, pancreatitis alcohólica, hepatitis C, diferentes cánceres, enfermedad de Hailey-Hailey y síndrome de Down. Existen drogas que pueden provocar un cuadro símil dermatitis seborreica, como el erlotinib o sorafenib. Raramente puede presentarse en pacientes tratados con interleuquina 2 recombinante, PUVA e isotretinoína. Otras drogas relacionadas son la clorpromazina, griseofulvina, haloperidol y litio. Además, la DS puede coincidir con otras enfermedades dermatológicas como rosácea, acné y otras entidades asociadas a Malassezia spp. como pitiriasis versicolor y foliculitis.

3. Correcta: a: V; b: V; c: F; d: V; e: F. Sólo se conocen parcialmente las causas de la DS y pitiriasis capitis. Se cree que las glándulas sebáceas cumplirían un rol permisivo en el desarrollo de Malassezia, dado que estas entidades ocurren con mayor frecuencia durante los períodos de mayor producción de sebo y en áreas de la piel ricas en glándulas sebáceas, como tronco, dorso, rostro y cuero cabelludo y con menor frecuencia en miembros y genitales. Debido a que no hay claras diferencias en la portación de levaduras de Malassezia entre pacientes con DS y pacientes sanos, se cree que está implicada alguna reacción inmune o inflamatoria que predisponga a esta enfermedad. Se ha sugerido entonces que la DS no es causada por un sobrecrecimiento de levaduras del género Malassezia, sino que se debería a una respuesta inmune anormal en la piel frente a las levaduras. En pacientes con DS existiría una depresión de la función de los linfocitos T, un aumento en los niveles de células natural killer y CD16+, activación de complemento y un aumento en la producción de interleuquinas proinflamatorias en piel lesionada, en relación a piel no afectada. La evidencia acerca de si existen niveles elevados de IgG es controvertida. Existen ocho especies lipofílicas de hongos del género Malassezia que se asocian a DS y pitiriasis capitis. Estos son colonizantes saprófitos y forman parte de la flora normal de la piel. M. globosa y M. restricta son las más frecuentemente asociadas. Otras especies relacionadas, aunque en menor frecuencia, son M. furfur, M. sympodialis, M. obtusa y M. slooffiae. Hay estudios que muestran una mayor proporción de levaduras de Malassezia en pacientes con pitiriasis capitis y DS en relación a pacientes sanos, aunque no se encontró en éstos una correlación entre el número de levaduras de piel comprometida y la presencia y severidad de manifestaciones clínicas. Algunos autores sugieren que las lesiones clínicas de esta patología son causadas por la producción de toxinas o por la actividad lipolítica por parte de este hongo. La enzima lipasa convierte los triglicéridos sebáceos en ácidos grasos irritantes y libera ácido araquidónico, los cuales causan descamación y provocan inflamación en la piel. Por otra parte, los hongos del género Malasezzia pueden modular la producción de citoquinas proinflamatorias sintetizadas por los queratinocitos. El estrés ha sido comunicado como un probable desencadenante de la DS y pitiriasis capitis, aunque aún no hay estudios controlados que lo confirmen. La razón por la que algunas personas son susceptibles a esta patología y otras no, no está claramente definida. Se requieren más estudios para investigar la susceptibilidad individual y la predisposición genética de esta entidad.

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4. Correcta: e. Las manifestaciones clínicas características de la DS incluyen eritema, descamación, costras adheridas y piel grasa, especialmente a nivel de cuero cabelludo, surcos nasolabiales, región retroauricular, frente, cejas, pestañas, zona de la barba, cara anterior del tórax y región interescapular. También puede comprometer región umbilical, escroto y pliegue interglúteo. Las variantes clínicas de la DS observadas en el adulto son la pitiriasis capitis, blefaritis, dermatitis seborreica flexural, foliculitis y eritrodermia. La pitiriasis capitis es una forma de compromiso leve que, a diferencia de la dermatitis seborreica, no presenta gran inflamación y está limitada al cuero cabelludo. Se caracteriza por descamación fina poco adherida y algunas escamas grasosas. La dermatitis seborreica es una de las causas más frecuentes de blefaritis en donde hay eritema y descamación en el borde palpebral. También puede asociarse a conjuntivitis. La dermatitis seborreica flexural puede comprometer cualquier pliegue, especialmente el retroauricular, inguinal, genital y submamario. Esta variante puede asociarse a sobreinfecciones bacterianas y micóticas. La foliculitis se caracteriza por la presencia de pápulas cupuliformes eritematosas, pústulas y en casos severos, nódulos y quistes. Suele cursar en forma asintomática o con prurito. Ocasionalmente la DS puede presentarse siguiendo dos patrones clínicos: la forma anular y la variedad pitiriasiforme; esta última, muy infrecuente, simula la pitiriasis rosada y se caracteriza por una erupción eritematoescamosa generalizada con predominio de compromiso de tronco y cuello. En los niños existen diferentes variantes clínicas como la DS de cuero cabelludo o costra láctea, la enfermedad de Leiner y la pitiriasis amiantácea. La primera se desarrolla a las pocas semanas de edad con placas rojo-amarillentas cubiertas por escamas en el cuero cabelludo. La enfermedad de Leiner, que se asocia a un conjunto de alteraciones inmunológicas tales como déficit de complemento C5, C4 y C3, aumento de la IgE y déficit de IgA, se presenta desde el nacimiento o dentro de los primeros meses de vida con un cuadro de dermatitis seborreica eritrodérmica con diarrea e infecciones de piel recurrentes. En la pitiriasis amiantácea existen escamas gruesas adheridas a mechones de pelos en cuero cabelludo, se asocia a psoriasis, dermatitis atópica o tinea capitis. Otra variante clínica de la DS es la asociada a infección por HIV y SIDA. En estos pacientes el cuadro clínico suele ser más severo. Se presenta de forma más difusa, explosiva, con compromiso más frecuente de los miembros y con mayor inflamación que en pacientes inmunocompetentes. 5. Correcta: a: F; b: V; c: F; d: V; e: F. El diagnóstico de la DS se basa fundamentalmente en la clínica. Los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta

son, entre otros, la psoriasis, dermatitis atópica, rosácea, eritrasma, dermatitis aerotransportadas y en niños la tinea capitis. Otras entidades más raras que pueden asemejarse son la histiocitosis de Langerhans, el síndrome de Wiskott-Aldrich, lupus eritematoso y dermatomiositis. Algunos datos que colaboran en la diferenciación de estas entidades son la edad, la topografía de las lesiones, la ausencia de síntomas y la forma untuosa de la descamación. Exámenes complementarios, como el examen por microscopía directa con hidróxido de potasio de un raspado superficial de piel, pueden ser útiles para descartar tinea capitis. En ocasiones es necesario realizar una biopsia de piel para arribar al diagnóstico. En los hallazgos histológicos de lesiones de aparición reciente se observa espongiosis. En lesiones de más tiempo de evolución hay menor grado de espongiosis y predomina la presencia de tapones foliculares de células ortoqueratósicas y paraqueratósicas, con un leve infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular en dermis superficial. Las tinciones con PAS o Gomori suelen revelar un aumento del número de levaduras de Malassezia en el estrato córneo. 6. Correcta: c. Los principales tratamientos de la DS son los antifúngicos, corticoides, inmunomoduladores y queratolíticos. Los mecanismos de acción de éstos incluyen la inhibición de la colonización por las levaduras, la reducción del prurito y el eritema, la eliminación de las escamas y costras y la reducción de la inflamación. La principal herramienta terapéutica para la DS son los antifúngicos tópicos. Los azoles, como el ketoconazol, actúan inhibiendo la síntesis de ergosterol, componente fundamental de la membrana celular fúngica a través de la interferencia con el sistema de citocromo P450 del hongo. Algunos de los azoles tienen, además, propiedades antiinflamatorias: inhiben la 5-lipooxigenasa bloqueando la síntesis de leucotrienos B4 en la piel. Los agentes más estudiados son el ketoconazol, el bifonazol y la ciclopiroxolamina. Se encuentran en distintos tipos de formulaciones farmacéuticas: crema, gel, espuma y champú. El uso de ketoconazol está respaldado por al menos 10 estudios aleatorizados. También está demostrado que el uso intermitente del ketoconazol puede mantener la remisión clínica. En un estudio de más de 300 pacientes con compromiso de cuero cabelludo, se vio mayor control con el uso de ketoconazol semana por medio en comparación con aquellos que lo usaron una vez por semana (31% vs 19%). El ketoconazol 2% champú es más efectivo que al 1%. El itraconazol es otra opción con buena eficacia clínica en dosis de 200 mg vía oral durante una semana. Este esquema permite remisiones clínicas entre 6 y 8 semanas. Dentro del grupo de las alilaminas, la terbinafina puede

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utilizarse en forma tópica, ya sea en gel, crema o solución y por vía oral. Respecto al uso de bifonazol 1% en crema, la eficacia es de alrededor del 40% luego de 4 semanas de uso continuo. La eficacia del bifonazol 1% champú usado 3 veces por semana es algo menor. 7. Correcta: c. La ciclopiroxolamina pertenece al grupo de las hidroxipiridonas y además de su poder antifúngico inhibe la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos, disminuyendo la actividad inflamatoria local. La actividad antifúngica radica en la inhibición de la captación de componentes esenciales a través de la alteración en la permeabilidad de la membrana celular. Se formula en crema, gel, solución o champú. La ciclopiroxolamina en champú, usada una o dos veces por semana durante 4 semanas, resuelve la totalidad de las lesiones en el 45% y 58% de los pacientes. En cuanto a la profilaxis con ciclopiroxolamina, el uso una vez por semana presenta recaídas menores al 15% a los 4 meses. Los efectos adversos asociados con el uso de antifúngicos locales son: dermatitis de contacto irritativa en un pequeño porcentaje de pacientes, ardor, prurito o sequedad en el 2-3% de los pacientes. En general, el ciclopirox es mejor tolerado que el ketoconazol. El sulfuro de selenio se formula en champú y se usa dos veces por semana. Tiene una eficacia levemente inferior al ketoconazol y como principal efecto adverso raramente produce hiperpigmentación. La pitiriona de zinc es uno de los ingredientes activos de los champús ¨anticaspa¨ de venta libre. Su mecanismo de acción es desconocido. Se comercializa en concentraciones al 1% y 2% en champú y al 1% en crema. Tiene una eficacia inferior al ketoconazol por lo que suele utilizarse en combinación con éste o con ciclopiroxolamina. El uso de pulsos cortos de corticoides tópicos reduce significativamente el componente inflamatorio de la enfermedad, mejorando las manifestaciones clínicas. No se asocian con actividad antimicrobiana. El más utilizado es la hidrocortisona. Su uso debe limitarse por los ya conocidos efectos adversos relacionados con el uso crónico de los corticoides; éstos son atrofia, telangiectasias, foliculitis e hipertricosis. Tanto el pimecrolimus como el tacrolimus inhiben la calcineurina y tienen eficacia comprobada en la DS. Ambas drogas son principalmente antiinflamatorias, pero el tacrolimus tiene potencial fungicida in vitro contra Malassezia. Los estudios coinciden en demostrar una eficacia similar a la hidrocortisona, la betametasona o el ketoconazol 2%, pero sin los efectos adversos de estos últimos. Debido a la viscosidad de las formulaciones se desaconseja su uso en cuero cabelludo.

El coaltar champú se usa desde hace más de 100 años para la DS. Tiene propiedades antiinflamatorias, antiproliferativas, antifúngicas y disminuye la síntesis y secreción de sebo. Se usa principalmente para la DS del cuero cabelludo y puede combinarse con ciclopiroxolamina. Puede producir foliculitis, dermatitis de contacto en los dedos, exacerbar cuadros de psoriasis preexistentes, atrofia, telangiectasias y dermatitis exfoliativa. 8. Correcta: a: F, b: V, c: V, d: F, e: F. El uso de UVB es una opción en casos con compromiso extenso o sin respuesta a otros tratamientos, pero no fue estudiado en estudios randomizados. Se sabe que los pacientes con DS mejoran en el verano y ésto sería por el efecto fungostático de los rayos UVB y UVA, ya demostrado in vitro. Los inconvenientes de este método son las visitas frecuentes al centro de fototerapia, las recaídas precoces y la dosis acumulativa de radiación ultravioleta. El uso de isotretinoína en dosis bajas (5 mg/día o 20 mg 3 veces por semana) se fundamenta en la reducción del tamaño de las glándulas sebáceas, en la secreción de sebo y en la concentración de lípidos en la capa córnea. La isotretinoína es la droga más potente en reducir el tamaño de las glándulas sebáceas, por lo que la eficacia es muy alta en la DS; más aún, la tasa de recidiva es baja y ocurre luego de meses o años de suspendido el tratamiento. 9. Correcta: b. La pitiriasis versicolor es una micosis superficial y benigna, sujeta a recaídas frecuentes causada por hongos del género Malassezia spp. Aparece generalmente en individuos sanos. Las levaduras del género Malassezia spp. pueden cambiar a un estado de seudomicelio. De esta forma, el hongo es capaz de invadir las células del estrato córneo y producir así la enfermedad. No se sabe con exactitud cuál o cuáles son los desencadenantes que inducen este cambio. La prevalencia varía de acuerdo con las estaciones, siendo más frecuente en los meses más cálidos y en los climas tropicales. Se estima que en países tropicales hasta el 40% de la población puede estar afectada. Afecta a hombres y mujeres por igual, principalmente adolescentes y adultos jóvenes, cuando la actividad de las glándulas sebáceas es mayor. Es poco frecuente antes de la pubertad y en adultos mayores debido a los cambios que se producen en la producción del sebo. Las especies más frecuentemente implicadas son M. globosa (50 - 60 %) y M. sympodialis (3 - 59%). Con menor frecuencia se asocian M. furfur y M. sloffiae (1 - 10%). Igualmente se debe tener en cuenta que la epidemiología puede variar de acuerdo a la región geográfica. 10. Correcta: e. Existen diferentes factores endógenos y exógenos que au-

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mentan la posibilidad de adquirir la enfermedad. Sin embargo, el desarrollo de la misma depende probablemente de la combinación de varios de ellos, por lo que se la considera entonces como una enfermedad multifactorial. Algunos son: • Aplicación de aceites y cremas. Estos constituyen sustratos para el desarrollo de las levaduras. • Exposición a la luz solar y otras fuentes de radiación UV, ya que ésta modifica el metabolismo del hongo y aumenta la producción de ácido azelaico. • El calor y la humedad local inducirían cambios en la composición del sebo. • Predisposición genética. La enfermedad es más frecuente en familiares de primer grado. • Malnutrición. • Hiperhidrosis. Está asociada con mayor frecuencia al desarrollo de máculas hipercrómicas en zonas de pliegues. • Uso de corticoides sistémicos e inmunodepresión. La enfermedad suele ser más extendida en pacientes inmunocomprometidos. Sin embargo, el papel de la respuesta inmune no está bien establecido, ya que los trabajos realizados muestran resultados contradictorios. Evitar estos factores es importante para prevenir recaídas frecuentes. 11. Correcta: a. Clínicamente, la pitiriasis versicolor se manifiesta como máculas descamativas redondas u ovaladas que pueden confluir formando lesiones de mayor tamaño; en estas últimas las escamas pueden estar presentes sólo en la periferia de las lesiones. Suelen localizarse en el escote, dorso y raíz de miembros. En los niños, a diferencia de los adultos, es más común el compromiso facial. Las lesiones pueden ser hipopigmentadas, más evidentes en pacientes con fototipos más altos, o hiperpigmentadas. Estas últimas van desde un color rosado a un color marrón oscuro. Un mismo paciente puede presentar los dos tipos de lesiones, principalmente a nivel de los pliegues. Se han descrito en casos crónicos otras variedades poco frecuentes: la papuloide, la atrófica y la imbricada. La mayoría de las veces es asintomática, sin embargo algunos pacientes pueden manifestar cierto prurito. Las lesiones hipocrómicas se producirían porque la Malassezia metaboliza varios ácidos grasos (ácido araquidónico y ácido vaccénico), liberando ácido azelaico que inhibiría la acción de la enzima tirosinasa y bloquearía el pasaje de tirosina a melanina, resultando en la aparición de máculas hipocrómicas. El ácido azelaico tendría un efecto tóxico que explicaría por qué estas lesiones tardan tanto tiempo en repigmentar. A nivel histológico se observan melanosomas más pequeños que los encontrados en la piel normal y un leve infiltrado inflamatorio. En

las lesiones hipercrómicas los melanocitos son de mayor tamaño y con más cantidad de melanosomas. En éstas, la Malassezia spp estimula la síntesis de melanina. Este tipo de lesiones presentan un infiltrado inflamatorio mayor. El diagnóstico de pitiriasis versicolor suele ser sencillo y es principalmente clínico. Sin embargo, puede confirmarse con un examen directo con hidróxido de potasio + tinta Parker azul que tiñe las levaduras y el pseudomicelio de color azul, observándose la imagen típica de “espagueti con albóndigas”. Puede usarse también el calcoflúor, pero esta técnica requiere de microscopía de fluorescencia. La luz de Wood (luz ultravioleta filtrada de onda larga de 365 nm) puede ser utilizada para detectar lesiones subclínicas, pero hay que recordar que la fluorescencia amarillenta característica sólo aparece en un tercio de los casos, y cuando el agente causal es la M. furfur. La biopsia no suele realizarse como procedimiento diagnóstico de rutina y el cultivo sólo es necesario en el caso que se quiera identificar la especie presente. Los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son varios: vitiligo, melasma, tinea corporis, pitiriasis alba, pitiriasis rosada, secundarismo sifilítico, dermatitis seborreica, psoriasis en gota, enfermedad de Hansen y papulosis reticulada y confluente de Gougerot Carteaud entre otros. 12. Correcta: d. El tratamiento de la pitiriasis versicolor puede hacerse por vía sistémica o tópica. El tratamiento tópico se prefiere en los casos iniciales o limitados, mientras que el sistémico en los casos recurrentes o extendidos. Los tratamientos tópicos deben ser aplicados durante 2 a 4 semanas y siempre se prefieren preparaciones no oleosas formuladas en geles o spray. Los primeros tratamientos disponibles consistían en utilizar sustancias que si bien no tenían actividad directa contra Malassezia spp, removían de manera física o química el estrato córneo infectado. Estos tratamientos incluyen al sulfuro de selenio, al propilenglicol y al sulfuro con ácido salicílico. Actualmente se prefieren medicaciones con actividad fungicida o fungistática. Los azoles tópicos han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la pitiriasis versicolor. Dentro de este grupo se encuentran el micomazol, el bifonazol 2%, el clotrimazol y el ketoconazol al 2% en champú. La mayoría de ellos se aplican dos veces por día, aunque el bifonazol puede ser aplicado una única vez con buenos resultados. La terbinafina tópica, del grupo de las alilaminas, también es efectiva. Se utiliza dos veces por día durante una semana. Otras opciones terapéuticas son el tioconazol 1% aplicado dos veces por día y la ciclopirox olamina 1% en crema, que ha demostrado ser más efectiva que el clotrimazol en crema.

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Con respecto al tratamiento sistémico se debe tener en cuenta que la griseofulvina no tiene actividad frente a las infecciones con Malassezia spp y que la terbinafina vía oral no es efectiva en el tratamiento de la pitiriasis versicolor. Uno de los tratamientos antifúngicos disponibles es el ketoconazol 200 mg/día por 7-15 días, aunque debido a su hepatotoxicidad se prefiere usar otros azoles. En cuanto al itraconazol 200 mg/día por 5 – 10 días, recordar que su absorción aumenta cuando es administrado con alimentos, y que la dosis mínima acumulada debe ser de 1000 mg. El fluconazol debe ser administrado en dosis de 300 mg/semana durante 2 semanas. No se han demostrado diferencias significativas en cuanto a eficacia entre los distintos tratamientos sistémicos. El ketoconazol ha demostrado prevenir recaídas. Puede ser utilizado como profilaxis cuando se administran 400 mg en una única dosis mensual o 200 mg/día por 3 días consecutivos una vez por mes. Un estudio de 6 meses de duración demostró que la administración de itraconazol 400 mg una vez por mes es efectiva para prevenir recurrencias.

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