Desafíos actuales para el mejoramiento de la práctica de la Salud Publica Curso Bases Conceptuales en Salud Pública, Agosto 2011 Centro de Epidemiología y Políticas de Salud Pública

Universidad del Desarrollo

Orientando el quehacer del sistema de salud Que hacer

Como hacer y con que hacer

¿Procesos y Prioridades: eje conductor sector

OSD

Prácticas?

Para qué

Mejorar la salud de la población prologando la vida y los años de vida libres de enfermedad y disminuir las desigualdades en salud

La realidad que enfrentamos

UN PAÍS QUE ENVEJECE 1960

2000

CHILE: Población Estimada al 30 de Junio de 1960, por Grupos Quinquenales de Edad y Sexo

80 y más

80 y más

Hombres

CHILE: Población Estimada al 30 de Junio de 2025, por Grupos Quinquenales de Edad y Sexo

CHILE: Población Estimada al 30 de Junio de 2000, por Grupos Quinquenales de Edad y Sexo

Mujeres

75-79

80 y más

Hombres

Mujeres

75-79

70-74

70-74

65-69

65-69

65-69

60-64

60-64

60-64

55-59

55-59

55-59

50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29

Grupos de edad (en años)

70-74

Grupos de edad (en años)

Grupos de edad (en años)

75-79

2025

50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29

45-49 40-44 35-39 30-34 25-29

20-24

20-24

15-19

15-19

15-19

10-14

10-14

10-14

5-9

5-9

5-9

0-4

0-4 600

400

200

0

200

Número de personas (en miles)

400

600

800

800

Mujeres

50-54

20-24

800

Hombres

0-4

600

400

200

0

200

Número de personas (en miles)

400

600

800

800

600

400

200

0

200

Número de personas (en miles)

400

600

800

Una Historia de Progreso Sanitario y Social

Mortalidad infantil. Chile, 1960-2004 Tasa por 1.000 nacidos vivos

120,0

100,0

80,0

60,0

40,0

20,0

0,0

1960

1964

1968

1972

1976

Fuente: DEIS, MINSAL

Fuente: www.minsal.cl o www.mideplan.cl

1980

1984

Año

1988

1992

1996

2000

2004

Mortalidad materna. Chile, 1980-2004 6,0

Tasa por 10.000 nacidos vivos

5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 1980

1980

1980

1990

1990

1990

1990 Año

1990

2000

2000

2000

2000

2000

Evolución del Tratamiento de Aguas Servidas 120 100 80 %

60

Cobertura 100

40

66 42,3

20 0

80

10 Antes 2000

2002

2003

2006

2010 Año

Muy eficiente en el contexto internacional Esperanza de Vida al Nacer según Ingreso Nacional per Cápita 2002 (Fuente WDI) 90

C.Rica

Suiza

España

Chile

USA

esperanza de vida al nacer

80

(CHILE EN EL CONTEXTO MUNDIAL) UK

70 60 50

Sud Africa

40 30 20 10 0 0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

Ingreso Nacional per cápita según paridad de poder adquisitivo

40000

Con un sistema de salud organizado • 1952: Creación Servicio Nacional de Salud: sistema único basado en red de centros de salud AP, financiado por impuestos generales mas 7% cotización obligatoria salud con pooling. • 1981: Primera reforma de salud: Servicio Nacional de Servicios de Salud (28), Municipalización de Atención Primaria , Creación del Subsistema Privado (ISAPRES). Aseguramiento individual para ISAPRE.

• 2005 : Segunda Reforma de Salud: Ley autoridad sanitaria, AUGE.

ORGANIZACION DEL SISTEMA PUBLICO DE SALUD EN CHILE • Afiliación a Sistema público (85 %)

• Sector público descentralizado. • Sistema Nacional de Servicios de Salud (29) • Atención Primaria dependiente de los Municipios • Financiamiento servicios de salud : histórico + corrección por formula

• Financiamiento APS per-capita ajustado por pobreza y ruralidad • Financiamiento SP histórico, 2905 por hab. Menos 5% del presupuesto total

Pero con deudas pendientes • NO HEMOS LOGRADO DISMINUIR LA INEQUIDAD » AVPP CON MAYOR BRECHA » ESPERANZA DE VIDA SOLO AUMENTA 0,8 AÑOS EN GRUPOS DESPOSEIDOS » MORTALIDAD INFANTIL CON PERSISTENCIA DE LA GRADIENTE SEGÚN ESCOLARIDAD DE LA MADRE

• PROTECCION FINANCIERA: SE HA INCREMENTADO GASTO DE BOLSILLO EN MAS POBRES • SATISFACCION USUARIA (datos contradictorios en relación a avances ) • CALIDAD DE LA ATENCION (solo se miden indicadores de proceso

Que hemos aprendido en los últimos años? • Necesitamos mayor énfasis en el “como y con qué hacer. Incorporar “procesos” o “prácticas”. • Requerimos más participación de los ciudadanos , para lograr mayor posicionamiento como carta de navegación para el sector • Mejor correlación de la carga con los recursos (financieros y humanos) • Reconocimiento de que las realidades regionales son distintas. • Definir mejor los instrumento de seguimiento y monitoreo y disminuir el excesivo número de indicadores

Funciones de Salud Pública • 1. Monitorizar y valorar el Estado de salud de la comunidad • 2. Diagnosticar e investigar problemas y riesgos para la salud

Desarrollar las políticas de salud : •1. Informar ,educar y otorgar poder a la población en temas de salud, •2.Fomentar alianzas comunitarias para identificar resolver problemas de salud.

Valorar las necesidad de salud:

•3. Desarrollar planes

• 1.- Aplicar leyes y normas • 2.- Conectar personas con servicios •3.- Garantizar recursos humanos competentes; •4.- Evaluar efectividad accesibilidad y calidad de Servicios de Salud; •5.- Investigar nuevos Aspectos e innovar en salud

Garantizar prestaciones de servicios básicos.

Es el esfuerzo organizado por la sociedad para prevenir enfermedades, proteger y recuperar la salud

MARCO JURIDICO CODIGO SANITARIO (DFL 725 del 11 de diciembre de 1967, vigente a la fecha)

 Es la legislación técnica y substantiva de salud pública.  Responsabiliza al MINISTERIO de SALUD y a la AUTORIDAD SANITARIA REGIONAL , para que eliminen y controlen los factores del medio ambiente que afectan la salud de la población.  Rige todas las materias relacionadas con el fomento, protección y recuperación de la salud de los habitantes del país.

 Establece los Reglamentos complementarios en materias específicas.

Funciones de Salud Pública • 1. Monitorizar y valorar el Estado de salud de la comunidad • 2. Diagnosticar e investigar problemas y riesgos para la salud

Valorar las necesidad de salud:

Desarrollar las políticas de salud : •1. Informar ,educar y otorgar poder a la población en temas de salud, •2.Fomentar alianzas comunitarias para identificar y resolver problemas de salud. •3. Desarrollar políticas , planes y programas

• 1.- Aplicar leyes y normas • 2.- Conectar personas con servicios •3.- Garantizar recursos humanos competentes; •4.- Evaluar efectividad accesibilidad y calidad de Servicios de Salud; •5.- Investigar nuevos Aspectos e innovar en salud

Garantizar prestaciones de servicios básicos.

Es el esfuerzo organizado por la sociedad para prevenir enfermedades, proteger y recuperar la salud

1. Valorar las necesidades de la Población:  Diagnóstico: • Cuantitativo: métrica de las desigualdades • Cualitativo: Foros de Salud Publica, Encuestas de Satisfacción Usuaria, Reclamos, Prioridades Sociales, etc. • Expresión territorial de desigualdades. • Valoración de las diferenciales exposición, vulnerabilidad, consecuencias.

 Discusión sobre los datos, fuentes y sistemas de información, monitoreo y vigilancia. • Qué se monitorea/vigila, para que, porqué y por quienes?

• Rol de los actores sociales (Salud en el trabajo, intersectorialidad, etc.)

• Si se asume un marco del Proceso de Producción Social de Salud y enfoque de Determinantes Sociales, la valoración de las necesidades debe considerar los elementos económicos, políticos, históricos y organizacionales en el territorio en que se gestiona la planificación. • La valoración de las necesidades debe centrarse en la expresión territorial de las desigualdades en exposición, vulnerabilidad y consecuencias de la población en el territorio a cargo.

Diagnostico con enfoque de Determinantes sociales • Evidenciar las desigualdades e inequidades, los diferenciales de exposición, vulnerabilidad y consecuencias en la población del territorio a cargo. • Diferencias sistemáticas entre grupos que ocupan posiciones desiguales en la sociedad. Acceso diferenciado al poder y prestigio. • Clase Social

• Nivel socioeconómico • Nivel Educacional • Otros.

NBI Región de Los Lagos

Malleco Fruticola Y Agroindustrial. Estrategia Regional de Desarrollo

Cluster Forestal Cerealera Araucanía Andina y Acuicultura P.L. Pesca y Turismo

Horticola Ganadera Carne y Leche

Lacustre.

Araucania-apuestas y territorios.

ÁREA Est.

Cond. y estilo vida

INDICADOR

Daño en salud

Peor región

SITUACIÓN REGIÓN

Mejor región

17,7

13,7

20,7

6,3

5,9

7,5

10,2

3,0

14,4

8,7

24,2

1,4

24,0

19,9

26,3

14,0

37,3

39,5

45,6

35,0

1

% total personas pobres

2

% personas desocupadas

3

% hogares deficitario

4

% asalariados sin contrato firmado

5

% personas último mes

6

% personas depresión últimas 2 semanas

27,2

22,3

27,2

10,9

7

% hogares victimizados

30,8

35,3

46,5

15,0

8

Nº camas críticas SS por 100.000 habt.

10,4

13,7

9,6

26,7

9

% beneficiarios FONASA

65,2

74,5

55,6

74,5

1 0

% menores de 6 en control sist. público

90,3

69,1

47,3

90,3

1 1

Nota promedio satisfacción salud

5,2

5,3

5,1

5,6

1 2

Tasa de mortalidad todas causas

594,0

528,0

622,0

472,0

1 3

Esperanza de vida al nacer 2004 2006

76,96

78,09

76,18

79,35

Psico.

Sist. de salud

Prom. país

Región

con

saneamiento

consume

tabaco

las

Fuente: epi.minsal.cl

ACTORES DEL DIAGNOSTICO

• CIUDADANIA

• INTERSECTOR

Consejos de Desarrollo en todos los establecimientos de APS

100% Municipios con Planes Comunales de Promoción con participación de Organizaciones Sociales

100% Comunas con Plazas y Gimnasios como Espacios Públicos Saludables

100% comunas con Comités Comunales Intersectoriales

INTERSECTORIALIDAD Y PARTICIPACION COMUNITARIA

100% municipios con Escuelas Promotoras De salud acreditadas

100% de los establecimientos de salud y de las Escuelas libres de humo de tabaco

Funciones de Salud Pública • 1. Monitorizar y valorar el Estado de salud de la comunidad • 2. Diagnosticar e investigar problemas y riesgos para la salud

Valorar las necesidad de salud:

Desarrollar las políticas de salud : •1. Informar ,educar y otorgar poder a la población en temas de salud, •2.Fomentar alianzas comunitarias para identificar y resolver problemas de salud. •3. Desarrollar políticas , planes y programas

• 1.- Aplicar leyes y normas • 2.- Conectar personas con servicios •3.- Garantizar recursos humanos competentes; •4.- Evaluar efectividad accesibilidad y calidad de Servicios de Salud; •5.- Investigar nuevos Aspectos e innovar en salud

Garantizar prestaciones de servicios básicos.

Es el esfuerzo organizado por la sociedad para prevenir enfermedades, proteger y recuperar la salud

2. Desarrollar Políticas, Planes y Programas de salud • Cual es la eficacia, efectividad, eficiencia de los planes y programas a implementar? • Cómo se evalúa? • Cómo avanzar a Salud en Todas las Políticas? • Como priorizar poblaciones y territorios vulnerables • Priorización de riesgos o daños • Como se evalua proceso e impacto?

Objetivos Sanitarios 2000-2010 1. Mejorar los logros sanitarios alcanzados.

2. Enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad. 3. Disminuir las desigualdades en salud.

4. Proveer servicios acordes a las expectativas de la población.

Gobierno de Chile |

Grado de Cumplimiento al final del periodo

Gobierno de Chile |

Desafíos y prioridades de Salud Publica para la próxima década

Gobierno de Chile |

Plan de Salud 2011-2020

Objetivos Sanitarios 2000-2010

- Objetivos y Estrategias. - Con foco a nivel poblacional - Relevar importancia de acción intersectorial.

2000

2020

Reforma de Salud - Acceso a Intervenciones Sanitarias de nivel individual.

Gobierno de Chile | Ministerio del Interior

Gobierno de Chile |

Áreas Temáticas de objetivos 2011-2020 1. Enfermedades transmisibles. 2. Enfermedades no Transmisibles (crónicas, traumatismos)

3. Factores de Riesgo (ej. tabaco, alcohol, sedentarismo, etc) 4. Ciclo Vital (ej. envejecimiento, salud sexual y reproductiva) 5. Determinantes Sociales e Inequidades en Salud

6. Ambiente, Alimentos, Salud de los Trabajadores 7. Fortalecimiento del Sector Salud

8. Acceso, Calidad de la atención, satisfacción usuaria 9. Emergencias y desastres

Gobierno de Chile |

Problemas de Salud Enfermedades Transmisibles (Objetivo Estratégico 1)

Enfermedades no Transmisibles (Objetivo Estratégico 2)

• VIH/ SIDA • Tuberculosis • Zoonosis y vectoriales • Inmunoprevenibles • Emergentes y reemergentes

Ciclo Vital (Objetivo Estratégico 4) •Rezago y Retraso psicomotor del niño •Mortalidad por causas externas (adolescentes) •Embarazo en adolescente •Mortalidad perinatal •Calidad de vida en el climaterio

Gobierno de Chile |

•Enfermedad Cardiovascular •Enfermedad Renal Crónica •Diabetes •Enfermedades respiratorias •Trastornos mentales •Violencia doméstica •Afecciones músculoesqueleticas •Salud bucal •Accidentes de tránsito •Cáncer

Factores de Riesgo (Objetivo Estratégico 3) • • • • • •

Tabaco Alcohol Sobrepeso/ obesidad Sedentarismo Sexo inseguro Sustancias psicoactivas

Determinantes Sociales/ inequidad (Objetivo Estratégico 5) • • • • • •

Posición Social Geografía (comunas) Pueblos Indígenas Trabajo y empleo Inmigrantes Género

Enfermedades Transmisibles (Objetivo Estratégico 1) Enfermedades no Transmisibles (Objetivo Estratégico 2) Ciclo Vital (Objetivo Estratégico 4)

Ambiente/ Trabajadores (Objetivo Estratégico 6) • • • • • •

Aire Aguas Residuos sólidos Accidentes laborales Enfermedades profesionales Inocuidad de alimentos

Objetivos Sanitarios

Objetivos Estratégicos (País) Logros esperables por el Sector Salud

•

Indicadores y metas (impacto)

Resultados Esperados (País)

Planificación Estratégica

Resultados esperados a largo plazo a nivel país (2020), conducentes al logro de los Objetivos Estratégicos. •

Indicadores y metas (proceso)

Plan de Trabajo Anual Que contengan • Análisis de situación

(problemas, intervenciones disponibles, estrategias de implementación)

Planificación Operacional

• Resultado Esperado Específico (indicadores, hitos) • Desarrollo de productos, servicios, tareas.

Presupuesto y estimación de recursos

Problema de Salud: Muerte y discapacidad por accidentes de tránsito en jóvenes

Consumo y consumo de riesgo de alcohol

Problemas relacionados : SAMU Cama UCI, UTI, sala Cirugía Unidades de Apoyo

• • • • •

Cirrosis hepática Dependencia/ alcoholismo Síndrome de alcohol fetal Cáncer de mama y otros 50 problemas de salud

Consejería e Intervención breve Regulación de Precios Fiscalización horarios Densidad de locales de venta Regulación de la publicidad Educación

Problema de Salud: Enfermedad Coronaria

Cobertura HTA

Cobertura DM

Sedentarismo

Cama UCI, UTI, sala Unidades de Apoyo Rehabilitación

Pesquisa Fármacos Exámenes

Áreas Verdes Seguridad en el barrio Educación

Otros Problemas relacionados : • • • • • •

Accidente C-V Obesidad Diabetes Depresión Artrosis y otros 20 problemas de salud

Enfoque Estilos de Vida v/s DSS Foco Causa enfermedad

Acción

Fin

Individuo (alto riesgo)

Conducta o factores de riesgo

Sociedad

Distribución de poder, prestigio y recursos (financieros y sociales)

Busca Busca cambiar cambiar determinantes determinantes estructurales e intermedios intermedios Salud del individuo

Comunidades saludables

Funciones de Salud Pública • 1. Monitorizar y valorar el Estado de salud de la comunidad • 2. Diagnosticar e investigar problemas y riesgos para la salud

Valorar las necesidad de salud:

Desarrollar las políticas de salud : •1. Informar ,educar y otorgar poder a la población en temas de salud, •2.Fomentar alianzas comunitarias para identificar y resolver problemas de salud. •3. Desarrollar políticas , planes y programas

• 1.- Aplicar leyes y normas • 2.- Conectar personas con servicios •3.- Garantizar recursos humanos competentes; •4.- Evaluar efectividad accesibilidad y calidad de Servicios de Salud; •5.- Investigar nuevos Aspectos e innovar en salud

Garantizar prestaciones de servicios básicos.

Es el esfuerzo organizado por la sociedad para prevenir enfermedades, proteger y recuperar la salud

3. Garantizar la prestación de Servicios • Aplicar leyes y normas: Regulación y fiscalización

• Garantizar servicios promocionales y preventivos :AUGE Salud Pública?, EMP, vacunas…. • Sistemas de Monitoreo y evaluación del desempeño de los servicios. • Foco en desempeño del nivel primario: Intersectorialidad, calidad de la atención, modelos de atención, hospitalizaciones evitables.

Requisito: Reconectar con Redes (en qué, porqué y para qué)

CUALES SON LOS OBJETIVOS, ESTRATEGIAS, ACTIVIDADES Y RECURSOS PARA ABORDAR LAS BARRERAS DE ACCESO A SERVICIOS DE SALUD Y A GARANTIAS SOCIALES?

• Función de salud publica: garantizar la prestación de servicios de salud.

Ámbito

Socios

Desigualdades en Salud Cardiovascular

1.2,. 3.-

Accidentes Laborales y enfermedades profesionales

1.2.3.-

Barreras de Acceso a Garantías Sociales

1.2.3.-

Protección de la Salud (Alimentaría y Ambiental)

1.2.3.-

Estrategia

Objetivos

• Planificación de las acciones intersectoriales: con quienes, porqué, cómo y para abordar cuales objetivos.

ACTIVIDADES • Cuales han sido utilizadas con anterioridad y cual ha sido su impacto? • Cómo evaluamos la eficacia y eficiencia de las intervenciones?

• Quienes han obtenido mejores resultados que nosotros y porqué? • Cual es el fundamento científico de las intervenciones? • Ámbitos en que se privilegian las actuaciones intersectoriales. • Ámbitos en que se privilegian la integración y coordinación con las redes asistenciales. (OJO, LA SALUD PUBLICA TAMBIEN ACTUA EN RED Y TAMBIEN ES PARTE DE LA RED)

• ¿Como planifico y programo actividades cuyo impacto pueda ser medido en función de la contribución a los objetivos de los cuales se desprenden?. • Si los objetivos son mejorar las condiciones de salud en el trabajo de las trabajadoras con mayor exposición a riesgos, debo evaluar los resultados de las actividades programadas en disminución de la exposición al riesgo…

Recursos • Recursos actuales • A qué están orientados • Impacto de sus actuaciones actuales y pasadas

• Organización de los recursos orientados a objetivos

• Recursos Necesarios • Orientación

• Evaluación

• Cuantos recursos se han consumido previamente y cual ha sido el impacto? • Existe evaluación de las acciones implementadas?

• Cual es la evaluación necesaria? • LA COMUNIDAD ES UN RECURSO PARA SI MISMA.

• Teoría de las necesidades: como carencia y como potencialidad.

• Cuales son los recursos que necesito para privilegiar la gestión de salud publica?

• Que tipo de competencias tienen actualmente las personas de la organización? • Cuales competencias es necesario reforzar, profundizar o desarrollar?

Evaluación • De resultados finales • De las intervenciones especificas • De los recursos

• Del impacto de acciones de otros sectores en salud

Elementos centrales en gestión de salud publica • • • •

Valoración de las necesidades de la población Mirada territorial Mirada sobre la gestión y los recursos Mirada sobre los datos y los sistemas de información • Priorización • Evaluación de las acciones • Participación e Intersectorialidad

Elementos centrales en planificación de salud publica • Definición de planificación : procedimiento formal para producir un resultado articulado, en la forma de un sistema integrado de decisiones. Se centra en que con el plan se coordinan las decisiones de la organización: • Decisiones sobre la información • Decisiones sobre la mejor combinación del uso de recursos para alcanzar los objetivos (gestión) • Decisiones sobre las actividades priorizadas.

• El involucramiento de mas actores institucionales contribuye al desarrollo de competencias y discusiones en el proceso de planificación • Desafío: desarrollar planes sectoriales alineados y coordinados temporalmente: seremi-servicio-municipio. La integración de objetivos contribuye a superar la fragmentación y segmentación del sistema.

• Orientar la implementación de las decisiones tomadas.

Entonces …..

Pareciera ser que …. • Lo primero es la “cancha valórica” • A partir de las necesidades de los ciudadanos • Con pertinencia y pertenencia • La visión de futuro como proyecto colectivo con ética y épica • Objetivos de salud y lineamientos nacionales con planes de salud desarrollados por los niveles locales cercanos a la gente • Con correlatos presupuestarios y monitoreo permanente

Pareciera ser que …. • No basta definir el “qué” también hay que detenerse en el “cómo” y “con qué hacer” • No basta obtener resultados “promedios” porque estos esconden las diferencias, hay que visibilizarlas para enfrentar la inequidad. • No basta “visibilizar” la vulnerabilidad, también hay que enfrentarla focalizando esfuerzos. • No basta saber que en salud se requiere un trabajo intersectorial, el sector debe desafiarse a hacer el ejercicio de vincularse efectivamente con los otros sectores “empujando el carro con generosidad”.

Pareciera ser que …. • No bastan las definiciones “centrales”, las realidades locales y regionales deben ser consideradas y acercar la toma de decisiones a aquellos que hacen las cosas • El involucramiento de todos con alineamiento (incentivos, metas, compromisos de gestión, presupuestos) es esencial • El seguimiento y monitoreo permanente es importante “lo que no se mide no se mejora”

El proceso de gestión sanitaria debe estar enmarcado en un contexto valórico basado en derechos y garantías, manteniendo al ciudadano al centro, con enfoque poblacional. Dando cuenta de la perspectiva de equidad y justicia social, actuando sobre las gradientes sociales de modo de obtener mejoras para todos pero con mayor intensidad y rapidez para los que se encuentran hoy más bajo en la escala social.

Esto implica hacer visibles las diferencias y actuar sobre ellas interviniendo tanto en los determinantes sociales de la salud como en el acceso, modelo de atención y coberturas efectivas de la provisión de Servicios

PRODUCTOS

1.-.Desarrollar políticas publicas que fomenten hábitos y estilos de vida saludable

OBJETIVOS ESTRATEGICOS y PRODUCTOS SUBSECRETARIA

2.- Proteger la salud de las personas frente a riesgos sanitarios: Monitoreo, rectoría y fiscalizacion 3.- Fortalecer las COMPIN

DE SALUD PUBLICA 2011

1.-Promocion, medicamentos, EGO, tabaco, alcohol 2.-Comunicación en salud 3. Programas psicosociales en zonas emergencia 1.-PNAC, PACAM, PNI, ChCC

2. Vigilancia e identificación riesgos sanitarios 3. Fiscalización en base a riesgo 4. RSI

5. Planes contingencia frente a emergencias 1.-LME 2. Mejoría monitoreo y control

3.- Implementación ley discapacidad 1.-Sistema gestión y control presupuestario

4.-Optimizar gestion de SSP y SEREMI

5.- Optimizar Implementación del Regimen GES 6.- Fortalecer equidad a través de programas focalizados

2.-Sistema gestión y desarrollo personas 3.- Procesos críticos estandarizados y documentados

4. Tramite en línea 1.-Auge preventivo, 2.- Actualización guías clínicas

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