ORIGINALES

Detección del riesgo de caídas en ancianos en atención primaria mediante un protocolo de cribado IRENE PRAT-GONZALEZ, ELISENDA FERNANDEZ-ESCOFET Y SANDRA MARTINEZ-BUSTOS Área Básica de Salud de Palamós. Serveis de Salut Integrats Baix Empordà. Palamós. Girona. España.

Resumen Qué se conoce: Una de las causas de muerte evitables de las personas mayores de 65 años son las caídas. La prevalencia de éstas aún sigue siendo muy alta, entre un 30 y un 40% en algunos países y alrededor de un 35% en los mayores de 85 años en Cataluña. Los factores de riesgo asociados a las caídas son múltiples y evitables. Qué aporta: Una herramienta útil en atención primaria para detectar el anciano con riesgo de caídas con el objetivo de disminuir la incidencia de éstas.

Objetivos. Evaluar el grado de aplicación del protocolo “anciano frágil” en población mayor de 79 años, así como el nivel de cumplimentación de cada una de sus variables, y evaluar la relación de los antecedentes de caídas en la subpoblación en la que se ha aplicado dicho protocolo con las variables de cribado de éste. Método. Estudio multicéntrico, observacional, transversal, de asociación cruzada, realizado en 4 áreas básicas semiurbanas del Baix Empordà (Girona), con una población de 81.548 habitantes, de los cuales un 4,6% tiene más de 79 años. La población de estudio han sido las personas de ambos sexos mayores de 79 años, a las que va dirigido el protocolo informático del anciano frágil, desde julio de 2003 hasta diciembre de 2005. Se excluyen los pacientes de atención domiciliaria. Se efectuó extracción de la base de datos del programa. Resultados. Se han estudiado 3.386 personas, a 1.260 de las cuales se les aplicó el protocolo (37,2%). Un 36% (449) presentaba antecedentes de caídas. Se encontró relación estadísticamente significativa (p < 0,005) de esta variable con: presencia de barreras físicas; presentar enfermedad invalidante; tomar más de 5 fármacos; tomar psicofármacos; test unipodal alterado; test time up and go alterado; test del susurro alterado; visión alterada; necesitar ayuda para las actividades básicas de la vida diaria; salir del domicilio menos de 2 veces por semana, y no realizar actividades de ocio. Conclusiones. El protocolo es útil para la detección del anciano con riesgo de caídas, ya que la mayoría de variables muestran relación estadísticamente significativa con las caídas. Se debería fomentar su aplicación. Palabras clave: Anciano frágil. Accidentes por caídas/prevención y control. Accidentes por caídas/epidemiologia. Anciano mayor de 80 años. Prat-González I, Fernández-Escofet E, Martínez-Bustos S. Detección del riesgo de caídas en ancianos en atención primaria mediante un protocolo de cribado. Enferm Clin. 2007;17(3):

Abstract Assesment of risk of falls in the elderly through a screening protocol in primary care

Correspondencia: I. Prat González. Área Básica de Salud de Palamós. Serveis de Salut Integrats Baix Empordà. Hospital, 17-19, edificio Fleming. 17230 Palamós. Girona. España. Correo electrónico: [email protected]

Objectives. To evaluate the extent to which the “frail elderly” protocol is applied in the population aged more than 79 years and the results for each of its subsections, and to evaluate the association between a history of falls in the subpopulation in which the protocol was applied and the protocol’s screening variables. Method. A multicenter, observational, cross-sectional, cross association study was performed between July 2003 and December 2005 in four semi-urban health areas of Baix Empordá (Gerona, Spain) with a population of 81,548 inhabitants, of which 4.6% are > 79 years of age. The study population consisted of men and women aged > 79 years (target population for the computer protocol). Patients receiving home care were excluded. Data were extracted from the program’s database. Results. A total of 3,386 persons were studied, of whom the protocol was applied in 1260 (37.2%). Thirty-six percent (449 elders) had a history of falls. A statistically significant relationship (p 5 fármacos

1.206

95,6

482 (40,0)

Psicofármacos

1.195

94,8

444 (37,2)

Hipotensores

1.199

95,1

857 (71,5)

Hipoglucemiantes

1.190

94,4

199 (16,7)

Test unipodal

1.130

89,6

648 (57,3)

Time up and go

1.046

83,0

593 (56,7)

Test susurro

1.162

92,1

529 (45,5)

Visión

1.141

90,5

623 (54,6)

Necesita ayuda para las ABVD

1.209

95,9

303 (25,1)

Sale del domicilio > 2 veces/semana

1.206

95,6

1.042 (86,4)

Actividades de ocio

1.192

94,5

664 (55,7)

Riesgo de caídas

1.040

82,5

540 (51,9)

Derivado oftalmología

950

75,3

222 (23,4)

Derivado otorrinolaringología

934

74,1

49 ( 5,2)

Incluido en el programa ATDOM

934

74,2

26 ( 2,8)

Derivado a servicios sociales

925

73,4

39 ( 4,2)

Revisión medicación

871

69,1

675 (77,5)

ABDV: actividades básicas de la vida diaria. a Porcentaje sobre la población con el protocolo activado (1.260 personas). b Porcentaje sobre los casos en que la variable está cumplimentada.

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mediante el test del susurro (comprobar si oye una frase susurrada cerca del oído y sin posibilidad de leer los labios); valoración de la visión (suficiente para realizar las actividades cotidianas); consumo de más de 5 fármacos, psicofármacos, hipoglucemiantes, hipotensores, y valoración del riesgo social con estas 3 variables: necesita ayuda para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), sale del domicilio más de 2 veces a la semana y realiza alguna actividad de ocio. Y la variable dicotómica riesgo de caídas sí/no para la que se han definidos unos criterios: una sola respuesta positiva de las primeras 4 variables del cribado o una sola alteración en los ítems de la valoración del equilibrio, la valoración sensorial y la valoración del riesgo social (en esta última se entiende como alteración que la primera variable sea positiva o las demás sean negativas), será indicador de riesgo de caídas. El protocolo también incluye, como intervenciones, derivación a oftalmología, a otorrinolaringología, inclusión en el programa de atención domiciliaria, derivación a servicios sociales y revisión de la medicación. También se estudiaron las variables: aplicación del protocolo (se había registrado al menos una variable, lo que se entiende como protocolo activado) y su cumplimentación (para cada variable, casos con el protocolo activado en que se había registrado un valor en dicha variable). Los datos del protocolo del “anciano frágil” son registrados por la enfermera que tiene asignada el paciente directamente en un formulario de la historia clínica informatizada. Para este estudio, se ha efectuado una extracción de la base de datos del registro informático de los pacientes con el protocolo “anciano frágil” activado durante el período definido. Los datos obtenidos se volcaron a SPSS 14.0 para windows, para efectuar el análisis estadístico, que consistió en un descriptivo univariante para todas la variables mediante frecuencias y proporciones simples para las cualitativas y medias para las cuantitativas, así como un análisis bivariante mediante χ2 y t de Student para evaluar la relación entre antecedentes de caídas y cada una de las otras variables de cribado. Se consideró un nivel de confianza del 95% (p < 0,05).

Resultados El protocolo se ha aplicado a un 37,2% de la población diana (1.260 personas de 3.386), de la que un 53,2% (670) tenía cumplimentadas todas las variables. Un

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TABLA 2. Comparación de la prevalencia de antecedentes de caídas en relación a la presencia de factores de riesgo cribados Antecedentes de caídas, %

p

Sexo (mujeres)

40,8

< 0,001

Barreras físicas (sí)

40,4

0,001

Sospecha malnutrición (sí)

45,0

0,185

Patología invalidante (sí)

51,1

< 0,001

Toma > 5 fármacos

40,8

0,014

Psicofármacos (sí)

42,1

0,002

Hipotensores (sí)

37,8

0,125

Hipoglucemiantes (sí)

32,3

0,225

Test unipodal (alterado)

46,7

< 0,001

Time up & go (alterado)

46,1

< 0,001

Test susurro (alterado)

41,0

0,008

Visión (alterada)

40,2

0,004

Necesita ayuda para las ABVD (sí)

53,5

< 0,001

No sale domicilio > 2 veces/semana

35,2

0,002

No actividades de ocio

55,7

< 0,001

Factores de riesgo

ABDV: actividades básicas de la vida diaria.

60 50

Porcentaje

38% (479) eran varones y el resto mujeres. La edad media de los pacientes es de 85,4 años (desviación estándar [DE] =4,5). La media de edad en los varones es de 85,3 años (DE = 4,4) y en las mujeres de 85,5 (DE = 4,5). Se han registrado los porcentajes de cumplimiento de cada variable, que oscilan entre un 69,1 y un 97,2% de la población con el protocolo activado (tabla 1). Los antecedentes de caídas de los pacientes en los que se ha aplicado el protocolo es de un 36,6%; un 62,6% presentaba barreras físicas en el domicilio; un 1,6% presencia de enfermedad invalidante; un 23,2% sospecha de malnutrición; un 57,3% el test unipodal alterado; un 56,6% el test time up and go alterado; un 45,5% el test del susurro alterado; un 54,6% la visión alterada; un 40% tomaba más de 5 fármacos; un 37,2% tomaba psicofármacos; un 71,2% tomaba hipotensores; un 16,7% tomaba hipoglucemiantes; un 25,1% necesitaba ayuda para las actividades de la vida diaria; un 13,6% salía del domicilio menos de 2 veces por semana, y un 44,3% no realizaba ninguna actividad de ocio. Un 51,9% presentaba riesgo de caídas. Acerca de las intervenciones derivadas de la parte de cribado del protocolo, se derivaron a oftalmología un 23,4%, a otorrinolaringología un 5,2%, se incluyeron en el programa de atención a domicilio un 2,8%, se derivaron a servicios sociales un 4,2% y se revisó la medicación en un 77,5% (tabla 1). En el análisis bivariante se encontró relación estadísticamente significativa de los antecedentes de caídas con los siguientes factores: presencia de barreras físicas; presentar enfermedad invalidante; tomar más de 5 fármacos; tomar psicofármacos; test unipodal alterado; test time up and go alterado; test del susurro alterado; visión alterada; necesitar ayuda para las actividades de la vida diaria; salir del domicilio menos de 2 veces por semana, y no realizar actividades de ocio. El resto de variables estudiadas, sospecha de malnutrición, toma de hipotensores y toma de hipoglucemiantes no mostraron dicha relación (tabla 2). Se analizó la relación de antecedentes de caídas con la edad y el sexo, y se encontró una relación estadísticamente significativa con la edad: edad media con antecedentes de caídas de 85,9 años (DE = 4,6) y sin antecedentes de 85,2 años (DE = 4,4), p = 0,012. También se encontró relación con el sexo, ya que el 40,8% de mujeres el 29,9 de varones tenía antecedentes de caídas (p < 0,001). Se ha efectuado análisis de la relación de edad con antecedentes de caídas ajustando por sexos, y se mantiene la relación significativa (p = 0,012) (tabla 2 y fig. 1).

Varones Mujeres

40 30 20 10 0 80-84

85-89

90-94

94

Edad

Fig. 1. Comparativa por edad y sexo de antecedentes de caídas.

Discusión En primer lugar, se destaca un aceptable porcentaje de aplicación del protocolo (37,2%), teniendo en cuenta que hace tan sólo 2 años y medio que se implantó. Esperamos que con el tiempo su aplicación vaya aumentando progresivamente.

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Cabría destacar que, en general, los estudios sobre caídas en el anciano presentan mucha variabilidad entre las poblaciones estudiadas (criterios de inclusión y exclusión) y entre los factores de riesgo analizados, lo que dificulta la comparación entre éstos. Referente a los antecedentes de caídas, se encontró que un 36,6% había caído en el último año, este porcentaje es similar a los resultados de la mayoría de artículos revisados5,6,10. Este ítem es de gran importancia para detectar el anciano con riesgo de caídas9,11, ya que el 50% de los ancianos que han caído volverá a caerse12,13. La mitad de nuestra población diana es valorada como población con riesgo de caídas, teniendo en cuenta que esta variable no es automática y conlleva cierta flexibilidad. Se observa una coincidencia respecto al patrón de las personas con caídas previas que se producen principalmente en mujeres7, que aumentan con la edad7 y que están relacionadas, sobre todo, por factores ambientales como las barreras físicas10,14. Un importante factor relacionado con el riesgo de caídas es la alteración del equilibrio, coincidiendo con distintos estudios publicados9,6,14. El test unipodal muestra su efectividad como herramienta para la detección de dicho riesgo15. La relación estadísticamente significativa de antecedentes de caídas con una visión deficiente está confirmada por distintos estudios6,16-19, así como con la alteración del sentido del oído1,9. También su relación con la polimedicación3,6,9,16,19,20 y la toma de psicofármacos3,9,14,19-23 que se mostró significativa en nuestro estudio, pero no fue el caso en la toma de hipotensores e hipoglucemiantes. Sólo se ha encontrado un estudio en el cual se especificara este tipo de fármacos, los hipotensores, relacionándolos significativamente con el hecho de caerse23. En nuestro protocolo se ha detectado que los ancianos con alto nivel de dependencia en las ABVD tienen más antecedentes de caída previa que los que son autónomos y esto coincide con algunos estudios revisados3,6 y otros en los cuales se hace referencia a limitaciones funcionales y de movilidad19,24, también los ancianos con riesgo social, aunque no se ha encontrado ningún estudio que hablara de ello específicamente. Revisando la bibliografía, se destaca 2 estudios que indican la relación de la malnutrición con el hecho de caerse3,25, pero en nuestro caso dicha relación no fue significativa. Una adecuada dieta rica en Calcio es importante para prevenir las caídas3,25.

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Distintos artículos hacen referencia a otras asociaciones de antecedentes de caídas: un estado cognitivo alterado9,19,22,26, incontinencia urinaria y dificultades para dormir27. En cuanto a intervenciones, se detecta un bajo porcentaje de éstas en relación con una alta frecuencia de alteraciones en el cribado. Es el caso de las derivaciones a oftalmología, otorrinolaringología, servicios sociales e inclusión en el programa de atención domiciliaria, se interpreta que se pueden deber a que la detección de estos problemas se había hecho con anterioridad a la aplicación de dicho protocolo. A 3 de cada 4 ancianos se les ha revisado la medicación. Teniendo en cuenta que la polimedicación es un factor de riesgo de caídas, se valora como muy positiva y efectiva esta parte de la intervención. Hay evidencia científica que apoya dicha afirmación28. Numerosos estudios hablan de una intervención eficaz para disminuir las caídas en los ancianos. Esta intervención debe ser multifactorial3,6,28 y con previa detección de los ancianos de riesgo 3,6,19,21. Sus componentes son: ejercicios para aumentar la fuerza muscular y entrenamiento del equilibrio 3,6,28,29; exhaustiva revisión de la medicación3,6,28; corregir las deficiencias de la visión y la audición3,6,28; modificaciones para conseguir un entorno más seguro 3,6,28,30, y recomendaciones de una dieta adecuada25,28. La limitación principal del estudio es que no se dispone de información de las caídas de todas las personas mayores de 79 años, sino solamente de las que entran en el protocolo y, de éstas, sólo las que tienen las variables cumplimentadas. Se concluye que se debería fomentar la aplicación de un protocolo para la detección del anciano con riesgo de caídas. En nuestro caso éste ha resultado útil debido a que la mayoría de variables han mostrado una relación estadísticamente significativa con las caídas. Como propuestas de mejora, se considera conveniente añadir en el apartado de cribado una valoración del estado mental, incontinencia urinaria y problemas para dormir; en el apartado de intervención se debería realizar una ampliación de ésta con un plan de ejercicio, recomendaciones acerca de un entorno más seguro y pautas para una dieta saludable. La variable dicotómica del riesgo de caídas debería ser automática para que fuera más fiable y objetiva; en este

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caso, se habría podido estudiar con más detalle relacionándola con las demás variables. Como líneas de futuro nos planteamos un análisis prospectivo del impacto de este protocolo en la incidencia de caídas.

Agradecimientos Agradecemos la colaboración de los Sres. Jordi Coderch, Alfonso Leiva, Josep Maria Lisbona y de la Sra. Anna Bofill del departamento de Evaluación, Información e Investigación del Servei de Salut Integrat del Baix Empordà, por su implicación y valiosa ayuda en la elaboración de este manuscrito.

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