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DICLOFENAC SÓDICO UNA OPCIÓN EN LA ÚTERO INHIBICIÓN SODIC DICLOFENAC, AN OPTION FOR ÜTERINE CONTRACTION INHIBITION Gladis Bardaies-Gamez*, Sonia Lezama-Díaz**

RESUMEN. OBJETIVO. Determinar si es efectivo el Diclofenac sódico para inhibir las contracciones uterinas en la amenaza de parto pretérmino. MÉTODO. Se realizó un estudio prospectivo, en 35 pacientes con diagnóstico de amenaza de parto pretérmino entre 20 y 32 semanas de gestación; que se hospitalizaron de Abril a Octubre de 1998 en el instituto Hondureño de Seguridad Social a las cuales se manejó con Diclofenac Sódico (100 mg rectales al día por tres días). RESULTADOS. Del total de pacientes respondieron adecuadamente al uso de Diciofenac sódico el 97.1% (N=34) y con mejor respuesta en las pacientes con más de una gestación (p=0.0334). Se encontró que las pacientes que padecieron de infección urinaria respondieron más lentamente al diclofenac sódico (p=0.05) y no importó el tiempo de evolución de la actividad uterina para su respuesta inhibidora. CONCLUSIÓN. El diclofenac sódico en supositorio rectal es una buena opción en la Útero inhibición. PALABRAS CLAVE: amenaza de parto pretérmino, útero inhibición, índice de tocólisis.

ABSTRACT. OBJECTIVE. To determine if

sodic diclofenac is useful to inhibit uterine contraction in threatenedpreterm hith. METHOD. A prospective study was realized in 35 patients with threatenedpre-term birth and a pregnancy between 20 to 32 weeks admitted to the labor and delivety ward of the Instituto Hondureno de Seguridad Social. All ofthe pa-tients were treated with rectal sodic diclofenac (100 mgper dayfor 3 days). RESULTS. 97.1% (N=34) had a good response to the use of sodic diclofenac with better results in patients with more (han one pregnancy (p=0.0334). It were found that patients with urinary tract infection hard a slower response to diclofenac (p=0.()5) and that the evolution time of uterine activity did not affect the inhibitory response. CONCLUSIÓN. Rectal sodic diclofenac is a good option for uterine concentration inhibition. KEY WORDS: Threatened pre-term birth, uterine contraction inhibition, tocolysis index.

INTRODUCCIÓN. En la actualidad la prematuridad y el bajo peso al nacer continúan siendo graves pro-

* Residente III Aña Postgrado de Ginecología y Obstetricia, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Ginecología y Obstetricia, Instituto Hondureño de Seguridad SociaL Tegucigalpa, Honduras C.A.

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blemas de salud en nuestro medio. El diagnóstico y la prevención del parto pretérmino por tanto constituye un objetivo primordial en obstetricia. Se le ha reconocido génesis multicausal entre las cuales se ha implicado las vaginosis bacterianas e infecciones ascendentes del tracto genito urinario (1,2).

El diagnóstico de parto pretérmino se realiza cuando hay contracciones uterinas regulares con modificaciones cervicales, tanto en la dilatación como en el borramiento después de las 20 y antes de las 36 semanas de gestación (2,3). Existen diversos protocolos para el manejo de la amenaza de parto pretérmino con riesgos maternos como fetales (4, 5). Una opción son las drogas inhibidoras de las prostaglandinas que actúan inhibiendo la ciclooxigenasa, evitando la transformación de ácido araquidónico en prostaglandinas que han sido implicadas en el inicio de las contracciones uterinas (2,6). Por otra parte, se ha demostrado que la síntesis y liberación de prostaglandina en las células miometriales puede ser inhibida en un 80 a 90% por fármacos anti inflamatorios inhibiendo la contractibilidad uterina en el trabajo de parto prematuro (6-8). De los medicamentos antiprostaglandínicos se ha observado que el Diclofenac sódico es el que tiene mayor acción úteroinhibidora con menos efectos colaterales. En supositorios alcanza la mayor concentración en plasma en una a cuatro horas y durante más tiempo (2,6). Los efectos colaterales en la madre incluye úlcera péptica, perforación gastrointestinal, hemorragia y depresión de la médula ósea. Entre los perinatales han sido descritos cie-

rre prematuro del ductus arterioso que puede llevar a falla cardíaca derecha y muerte fetal, hipertensión pulmonar neonatal persistente, disminución de la agregación plaquetaria, hiperbilirrubinemia neonatal y producción de oligohidramnios. Cuando estas drogas se han utilizado antes de las 34 semanas para inhibir la contractilidad uterina a dosis de 100 mg dianos por tres días no se han reportado los efectos antes señalados (4, 5,9,10). MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó un estudio prospectivo con 35 pacientes que ingresaron con diagnóstico de amenaza de parto pretérmino entre las 20 y 32 semanas gestacionales en el Servicio de Labor y Parto del Instituto Hondureño de Seguridad Social desde Abril a Octubre de 1998. Se excluyeron los pacientes con índice tocolítico mayor de siete, pacientes expuestas a tocolíticos en la semana previa al ingreso con patologías agregadas como diabetes mellitus, hipotiroidismo, enfermedades cardíacas, preeclampsia severa, eclampsia, desprendimiento de placenta, ruptura prematura de membranas, oligohidramnios, polihidramnios, sufrimiento fetal, retardo en el crecimiento intrauterino, óbito, malformaciones congénitas incompatibles con la vida e hidrops fetal. La información se recolectó en un formulario previamente elaborado en el que se tomó en cuenta edad de la madre, paridad, atención prenatal, factores de riesgo como infección del trato urinario, leucorreas, fecha del último coito; edad gestacional, tiempo de inicio de actividad uterina, puntuación del índice de tocólisis, evaluado según Cuadro 1.

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Otro parámetro fue el tiempo de inicio de la útero inhibición, se consideró como respuesta útero inhibitoria temprana a la ocurrida entre una a tres horas y respuesta tardía a la que ocurrió a las cuatro o más horas.

CUADRO 1 ÍNDICE DE TOCOLISIS

De todas las pacientes (n=35) el 97.1% respondieron al diclofenac sódico por vía rectal, 100 mg al día por tres días. RESULTADÓS

El único caso en que no se logró la útero inhibición fue una paciente de 27 años primigesta que cursaba con embarazo de 28 semanas e infección del tracto urinario con un índice de tocólisis de tres y que al ingreso refirió 18 horas de actividad uterina (Cuadro 3)La mayoría de las pacientes correspondieron al grupo con edad gestacional menor de 30 semanas 71.4% (Cuadro 4). CUADRO 4 EDAD GESTACIONAL DE PACIENTES MANEJADAS CON DICLOFENAC SÓDICO

El rango de edad fue de 20 a 37 años, el 94.3% resultó ser menor de 35 años. Con respecto a la historia obstétrica el 77% tenían 2 o más gestaciones y el 22.8% eran primigestas (Cuadro 2).

Se observó una respuesta útero inhibitoria en el 97.1%. De las siete primigestas que respondieron el 57.1% tuvieron una respuesta temprana y en las otras la respuesta fue lenta. Las pacientes con dos o más gestaciones el 100% respondieron y de éstas el 11.1% respondió en forma tardía (p=0.0334).

Como elementos contribuyentes a desencadenar amenaza de parto pretérmino se inves-

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tigó infección urinaria encontrando que el 37.1% la padecían y al compararlas con las que no la padecían se encontró una respuesta más lenta a la útero inhibición (p=0.05) (Cuadro 5).

tar patologías agregadas y completar el esquema de tratamiento útero inhibidor.

Asi mismo se encontró que el 31.4% padecían leucorrea lo cual también fue un factor que influyó para una respuesta más lenta al diclofenac sódico (p=0.034). También se encontró que todas habían recibido atención prenatal, en algunos casos no se detectó factores de riesgo como infecciones por consiguiente no se les trató. Otro antecedente que se tomó en cuenta fue fecha de última relación sexual, encontrando que 25.7% la tuvieron en las 72 horas previas al ingreso lo cual no fue estadísticamente significativo.

CUADRO 6 TIEMPO DE INICIO DE ÚTERO INHIBICIÓN CON DICLOFENAC SÓDICO

También se consideró el tiempo de evolución de la actividad uterina en horas, encontrando que 57.1% refería 1-12 horas de inicio de la actividad uterina.

Es de hacer notar que la única paciente que no se útero-inhibió, al mismo tiempo que se cambió el útero inhibidor se inició tratamiento contra la infección urinaria por lo cual la respuesta al otro útero inhibidor probablemente fue potenciada; y en el caso del tratamiento inicial con diclofenac sódico se vio probablemente afectado por la presencia de dicha infección.

Las pacientes se evaluaron periódicamente registrando el tiempo en el cual la actividad uterina desapareció el que osciló entre 20 minutos y ocho horas, con respuesta temprana el 80% (Cuadro 6).

Del total de casos, ocho pacientes ya culminaron el embarazo con productos totalmente sanos sin ninguna consecuencia perinatal adversa. Ninguna de las pacientes presentó efectos adversos.

Se investigó si el tiempo de respuesta está influenciado por el índice de tocóíisis y/o por el tiempo de evolución de la actividad uterina encontrando diferencias estadísticamente no significativas.

DISCUSIÒN

Se evaluó el índice de Tocóíisis el cual varió de uno a seis.

El tiempo de permanencia en sala de labor fue corto y osciló entre dos y 10 horas y luego trasladas a sala donde permanecieron entre uno a cuatro días con el objeto de tra-

Los hallazgos observados nos demuestran claramente el efecto útero inhibidor del diclonfenac sódico, ya que el 97.1% de las pacientes se útero inhibió y coincide con lo publicado por otros autores (2,4,6,7). El efecto útero inhibidor se manifestó en forma similar independiente de la edad de la paciente, edad gestacional y el tiempo desde su último coito; tampoco influyó el tiempo de inicio de la actividad uterina ni la puntuación del índice de tocóíisis.

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En cambio se observó un comportamiento diferente en aquellas pacientes con patologías asociadas como ser infección de tracto urinario > leucorrea en las cuales hubo una respuesta más lenta (p=0,05) Se observó que también la pandad influyó en la respuesta ya que en la mitad de las primigestas hubo una respuesta lenta, mientras que en las pacientes con dos o más gestaciones respondieron todas con una respuesta rápida en el 92.3%. similares reportes se encuentran en otros estudios Sobre antiprostaglaiidinico5(l-3). A las dosis empleada en este estudio no se observó efectos adversos como esta descrito (4,5,9,10).

De lo anterior se concluye que • El Diclofenac sódico usado como único agente tocólilico inhibe las contracciones uterinas en La amenaza de parto pretermino • La efectividad del Diclofenac sódico en este estudio fue del 97 1%, la cual es in dependiente de la puntuación del índice tücohticü y de la edad gestacional en la amenaza de parto pretérmino. • El efecto útero inhibidor del Diclofenac sódico se inicia después de la primera dosis del medicamento pero se retraza en pacientes con infección urinaria y/o leu correa

• El Diclofenac sódico en forma de supositorio rectal es una medicamento fácil de usar3 en Este estudio no se encontró efectos adversos tanto en la madre como en el producto y es una buena opción en el tratamiento de la amenaza de parto píe término BIBLIOGRAFÍA. 1

Pritchard J Ol>&telncia de Williams 4ta. Edi ción Editorial SALVAT. 19%