Dolor articular o masticatorio. ~¡ndrome de ~olor-disfunción

temporo­ mandibular Dr. Eduardo Padr6s Serrat Bell define el dolor masticatorio como el dolor fa­ cial originado o recibido en las estructuras muscu­ loesqueléticas masticatorias, y que se localiza en la boca yen la cara, y que aumenta por la masticación . ó los movimientos mandibulares. Su fuente es la ar­ ticulación temporomandibular y los músculos rela­ cionados, y por ello se relaciona en gran medida con ,asticación: de hecho, se agrava con ella o con ~ .; funciones mandibulares. Puede sentirse en los músculos masticatorios, en el área preauricular, la propia articulación o referirse a otras localizacio­ nes en el curso de los nervios relacionados. Aunque el dolor es el síntoma más frecuente de al­ teración temporomandibular por el que los pa­ cientes solicitan tratamiento, no es el único. Mu­ chos casos de alteraciones temporomandibulares cursan con clicks o ruidos articulares, sensación de vértigo, acúfenos, e incluso pérdida de audición en algunos casos. Ya en 1918 Prentiss pensó que la pérdida de mo­ lares y premolares producía un movimiento con­ dilar hacia atrás que presionaría sobre las estruc­ turas auditivas y el nervio auriculotemporal, de ma­ nera que el colapso vertical de la oclusión sería el responsable del dolor y la disfunción de la ATM. A pesar de que otros autores no comparten esta idea hoy en día, la experiencia clínica cotidiana confirma en gran medida las creencias de Prentiss: los pacientes con una dimensión vertical inferior disminuida, sobremordida o clase n, sobre todo di­

visión 2ª, suelen padecer mayores problemas a ni­ vel de la articulación temporomandibular. La importancia de los problemas de la ATM creció es­ pecialmente a partir del año 1930, cuando el otorri­ nolaringólogo Costen observó que muchos de sus pa­ cientes no sólo referían problemas en las ATM, sino ' que también incluían mareos, acúfenos, etc. El trata­ núento de Costen consistía en hacer lo necesario pa­ ra la tracción y estabilidad alticulares. De hecho, sus creencias sentaron las bases de una de las corrien­ tes de pensamiento más importantes actualmente en el mundo de la disfunción craneomandibular. Sicher, por su parte, creía que el dolor provenía de un espasmo muscular secundario a la maloclusión. La existencia de zonas dolorosas en los músculos, creando "áreas gatillo", fue demostrada por Travell y Rinzler. Más recientemente, se hizo popular la te­ oría psicofisiológica, según la cual, excepto los es­ tados degenerativos más manifiestos, el dolor mas­ ticatorio y los desórdenes temporomandibulares no eran nunca consecuencia de anomalías oclusales, sino que había un factor psicológico como etiolo­ gía primaria. El cuadro de disfunción fue bautiza­ do por los autores de esta corriente de pensanúento como "síndrome de disfuncional por dolor mio­ fascial" , porque se creía que el trastorno se rela­ cionaba sobre todo con el espasmo de la muscu­ latura masticatoria y no con cambios patológicos en la propia articulación. En el último decenio se llegó a la conclusión, más o menos generalizada , de que los problemas do­ lorosos relacionados con el aparato masticatorio no pueden considerarse como un síndrome único, si­ no muchos problemas distintos, incluyendo tras­ tornos internos, osteoartritis, 'y alteraciones de ori­ gen muscular. ' La AAOP clasifica como siguen los desórdenes de la articulación temporomandíbular: • Desviación de la forma • Desplazamiento del disco Con reducción Sin reducción • Dislocación • Alteraciones inflamatorias Sinovitis Capsulitis

Dolor facial

• Artritismo Osteoartrosis Osteoartritis Poliartritis • Anquilosis Ósea Fibrosa Sin embargo, desde un punto de vista clínico podemos considerar que los cuadros incluidos en esta clasifica­ ción son diferentes fases de un mismo problema en dis­ tintos momentos de degeneración. Los factores que hemos de considerar al valorar padentes con este problema son: localización del dolor; limitación de la apertura ; estrés emocional excesivo; oclusión con poca libertad de movimiento lateral de la mandíbula; tensión muscular exageráda; estrés (elemento que ayu­ da a establecer el problema pero que nunca es la causa directa del síndrome dolor disfunción), etc.

Diagn6stico Las características clínicas del dolor masticatorio pueden

resumirse como sigue:

1) La forma de presentación es de tipo subagudo-cró­

nico. 2) Se suele presentar en personas de edad avanzada, pero cada vez es más frecuente apreciarlo en jóve­ nes e incluso niños. 3) Localización poco precisa, o cuanto menos variable. 4) Frecuencia: Suele ser un dolor continuo, duradero y de aparición cada vez más frecuente. 5) En los estadios iniciales puede durar minutos u ho­ ras, pero fácilmente puede llegar a ser un dolor que dure semanas o meses. 6) La intensidad del dolor suele ser moderada, con ca­ rácter opresivo y lancinante. 7) El dolor se intensifica al masticar y al hablar. 8) El dolor Ruede ser irradiado. 9) Suele ser más evidente por la noche. 10) En ocasiones es el inicio o va acompañado de pro­ blemas de dolor facial y cefaleas más generalizados, migrañas, etc. Cuando un paciente tiene síntomas de disfunción cra­ neomandibular es importante distinguir si el origen del dolor es una alteración muscular o una malposición o degeneración en la estructura de la propia articulación. Peñarrocha sugiere clistinguir estos dolores siguiendo el siguiente esquema (Tabla 1). La diferenciación de los desórdenes craneomandibula­ res que ocasionan dolor no es sencilla. Desde hace mu­ chos años ha sido, y es, objeto continuo de controver­ sia la falta de cuadros clínicos claros y bien delimitados. Máxime cuando, en muchos casos, los cuadros de dis­ función craneomandibular cursan con síntomas mus­ culares y articulares conjuntamente. En los pacientes con desórdenes temporomanclibulares,

Figura 1: Tres estadios de desplazamiento anterior del disco interarticular en la ATM .

existe dolor a la palpación muscular en la gran mayoría de los casos, y además el 40% de pacientes refieren do­ lor a la masticación. El bloqueo anestésico tiene un valor cliagnóstico para la diferenciación entre dolores artrógenos y miógenos. El músculo temporal puede bloquearse si se esparce la so­ lución intramuscularmente en dos o tres puntos por en­ cima del arco cigomático. Sin embargo, muchos autores coinciden en que la mejor prueba diagnóstica para identificar los problemas de la ar­ ticulación temporomandibular son las técnicas de diag­ nóstico por la imagen. Entre las técnicas que pueden uti­ lizarse tenemos la radiografía panorámica u ortopanto­ mografía , las condilografías con boca abierta y boca ce­ rrada, y las tomografías; para valorar el tejido blando (as­ pecto que consideramos poco útil considerar, si conoce­ mos la posición radiográfica condilar del paciente, como comentaremos después), la prueba de elección es la re­ sonancia magnética, que pensamos que se debe reservar para casos. muy puntuales y de problemática especial. La realización de pruebas reumáticas, tasa de ácido úri­ co y velocidad de seclimentación globular, nos ayuda­ rán a descartar enfermedades que puedan causar artro­ patías de la ATM. Las técnicas de relajación muscular y desajuste oclusal también se han utilizado con finalidad

DóWR MlJSCUlAR.

PERFIL ESPACIAL PERFIL CUANTITATIVO PERFIL CUALITATIVO PERFIL TEMPORAL

INFLUENCIA ALTÉRAQÓN NEURAL

OOWR ARTICUlAR

En músculos afectos o difuso; bilateral. Dolor sordo. Presencia de puntos "gatillo". Intensidad moderada. Dolor suele ser continuo (horas o todo el día), crónico. . .De la función. N"o.~'

diagnóstica: si no hay problema articular, muchas veces se puede conseguir que el tono muscular excesivo de­ saparezca simplemente colocando unos rollos de algo­ dón entre los dientes durante unos minutos.

Características clínicas de diferentes cuadros de dlsfunci6n ,---,'de la ATM Luxación condilomeniscal (despIazamientos del disco articular) • Con reducción: El dolor, si existe, aparece con la función . • Sin reducción : Dolor en la fase aguda , también precipitado por la función. Luxación meniscotemporal (dislocación)

No suele doler, excepto en ocasiones, en el momento

de la dislocación.

Alteraciones inflamatorias • Sinovitis: Dolor localizado, que aumenta con la función • Capsulitis: Dolor localizado, aumenta con la función y la distracción articular. Artritis

• Osteoartrosis: Puede no existir dolor. • Osteoartritis: Dolor con la función , debido a la sinovitis. , . Poliartritis: Dolor en estadios agudos o subagudos. • Anquilosis: Sin.dolor, pero con limitación a la apertura. Como ya hemos dicho, estos cuadros suelen ser estadios progresivos de un mismo problema.

Tratamiento En líneas generales, puede dividirse en:

Tratamiento psíquico

(Antidepresivo, por ejemplo, sólo es efectivo si se com­

bina con terapia con férulas).

Tratamiento físicos

(Efectivos hasta en un 80% de casos), incluyen la fisio­

terapia controlada, el calor o los ultrasonidos para tratar

Periauricular, muchas veces unilateral.

Dolor punzante.

Intensidad moderada.

Discontinuo, crónico.

De la función .

No.

la tensión muscular subyacente, acupuntura y digito­ puntura, aplicación controlada de estimulación nervio­ sa eléctrica, etc. Tratamientos oclusales Son los más importantes, y serán objeto de un estudio más detenido en una monografía posterior"En este apar­ tado se incluyen equilibrados oclusales en casos con contactos prematuros que sobrecarguen más una arti­ culación que la otra, y la utilización de férulas de dife­ rente tipo (blandas o duras, parciales o completas, su­ periores o inferiores, con defensa canina o sin defensa canina, indentadas o lisas, de reposicionamiento, pivo­ tantes, etc.) en función del problema a tratar. Normal­ mente se indica una férula blanda para relajación mus­ cular (en combinación, dependiendo del caso, con una técnica coadyuvante como el TENS, fisioterapia, etc,), y después de unos 2 meses , la colocación de una férula rígida superior o inferior para control de la posición mus­ cular, para reatrapar el disco desplazado o, por lo me­ nos, para descomprimir la zona bilaminar retrodiscal, particularmente inervada, y favorecer la curación me­ diante la creación de un pseudodisco (Witzig y Spahl). Tratamiento farmacológico Los fármacos sistémicos utilizados para el dolor masti­ catorio incluyen analgésicos, ~omo el paracetamol, con o sin codeína; antiinflamatorios, corticoides, relajantes musculares, tranquilizantes y antidepresivos. Tratamiento quirúrgico Actualmente, existen diversos procedimientos quirúrgi­ cos para tratar los problemas de disfunción craneoman­ dibular. Se han realizado de~de irrigaciones de la arti­ culación menioscotemporal con lactato de Ringer e in­ yecciones intraarticulares de hialuronidato de sodio y corticoides, a artroscopias con lavado y lisis del espacio articular, pasando por.reducción de la luxación, etc. De cualquier forma, se recomienda reservar estas técnicas para los casos en que todas las demás técnicas de tra­ tamiento hayan fallado .

Importancia de la posici6n condilar Uno de los factores más importantes en la valoración de la disfunción craneomandibular es la posición del cóndi­ lo mandibular. Evidentemente, este concepto se relado­

Dolor facial

Tipos de férulas más utilizadas para tratar disfución craneomandibular TIPO DE FÉIUJI.A

INDICACIÓN GENERAL En general, para relajación muscular y estimular la funcionalidad de! sistema masucatono. En general, para tratar problemas relacionados con posición mandibular, problemas de dimensión vertical, despro­ gramación mandibular para obtener una posición de céntrica mandibular, etc ...

la arcada superior, porque es más fácil hacer una prolongación a modo de disdusión canina si es necesario (en casos con movimientos mandibulares laterales y protrusivos ánonnales).

En general las férulas planas se fabrican en

En general, se suelen confeccionar las férulas·de repOsición mandibular en la arcada inferior porque, como se reco­

mienda llevarlas 24 horas diarias, entorpecen inenos el habla y mejoran la comodidad del paciente.

En general, la razón prinCipal para hacer una férula supe.rior o inferior está en la propia relación craneoni.andibular

y odusal del paciente.

Normalmente silVen para desprograrnar la mandíbula, evitar el desgaste propio de problemas de bruxismo, relajar la musculatura y buscar una. dimensión -ve.rtical apropiada. . SilVen.para fijar una posición mandibular apropiada- indicar a la mandíbula en qué posición conviene más que se estabilice, normalmente tras buscar la céntrica con métodos como el de Geroer, o buscar una posición condilar apro­ piada con métodos como el de Levandoski. Pueden hacerse con correcciÓll transversal o anteroposterior (Lenvados­ ki, Witzig, Gelb). Una vez encontrada la posición más adecuada y la dimensión vertical apropiada, con métodos br­ todóncicos o prostodóndcos se obtiene la dimensión vertical que requiere el caso para evitar los problemas de dolor - dicks - disfunción. Las férulas de recubrimiento parcial se indican para mayor comodidad del paciente. Algunos autores (como Loudon,

Gallagher, etc.) no creen que tengan efectos ortodóncicos inadecuados, porque no se suelen llevar durante períodos

muy prolongados de tiempo. Otros .autores las aplican para obtener, precisamente, movimientos de tipo ortodónci­

co (extrusiones, intrusiones); en casos que así lo requieran, dejándolas más tiempo . .

Las

típicas 'placas de Mkhigan" o férulas de descarga

Pueden ser planas, indentadas, de reposición, o de céntrica. así lo son.

Utilizada en casos que han requerido cirugía de la articulación o cirugía ortognática - en diferentes diseños, suele ser­ vir para estabilizar la posición mandibular corregida durante el postoperatorio.

Férula interoclusal que sólo permite un punto de contacto entre las arcadas, favoreciendo así el deslizamiento de la fuerza oclusal de la parte posterior a la anterior o viceversa (depende de dónde se localice el punto de contacto). RO' cabado propone combinarla con un plano inclinado anterior. . Cuand~ además de conseguir la inoclusión durarue un período de tiempo deseamos corregir un problema de mal­

posición anteroposterior de la mandíbula. Combinando los diseños anteriores, existen muchísimos autores que di- . señaron su propia férula; Levandoski, Witzig, Sears, Gelb, Shore, Korn, ]ankelson, etc.

Figura 2: estadios de retroposición condilar con desplazamiento anterior del disco, y de remodelación ósea patológica con osteo­ artritis.

Figura 3: Para Gelb y otros autores como Spal1l, Witzig, Ralph Gar­ cía" etc., la posición ideal del cóndilo en la cavidad glenoidea e; la "posición 4/T, representada en esta figura (es decir. con el cón­ dilo en posición inferior y anterior en la cavidad glenoidea", para de esta forma "descomprimir" la zona posterior bilaminar. Aunqué es un concepto discutido, clínicamente vemos que muchos pa­ cientes se benefician de una posición articular con estas caracte· rísticas. Esta posición condilar puede valorarse con diferentes téc­ nicas de diagnóstico por la imagen (radiografía, tomografía, reso­ nancia magnética, ecografía... ).

Gelocatil

-Figura 4: El dolor originado en la articulación temporornandibular frecuentemente se aso­ cia con alteraciones de tensión muscular de los músculos de la zona, incluyendo el pterigoideo interno, el masetero, y el temporal (en la figura), entre otros.

na con el de "relación céntrica" (posición del cóndilo con la mandíbula en re­ poso) y el de "oclusión céntrica" (posición del cóndilo con la mandíbula en oclu­ sión). Estas posiciones deben ser "idealmente" posiciones con actividad muscu­ lar nula o muy baja. y la posición que corresponde a estas características se discute ampliamente; desde los autores que afirman que corresponde a un cón­ dilo en la posición más superior y posterior en la fosa, hasta los que afirman que conviene más que el cóndilo esté en una posición más adelantada aunque tam­ bién elevada en la fosa, pasando por los que hablan de un cóndilo idealmente centrado, un cóndilo en posición algo más baja, etc. Está claro que esta posición va a ser diferente para cada paciente en función de sus actividades oclusales y musculares. Sin embargo, lo evidente es que con una posición de Gelb 4/7 (ver figura) hay ausencia de síntomas en todos los casos, favoreciéndose una descompresión articular adecuada para tratar la sintomatología de muchos pro­ cesos de disfunción articular. Esta posición es valorada por muchos autores mediante condilografías o radiografías transcraneales oblicuas. El valor diag­ nóstico absoluto de estas radiografías está en entredicho; pero si se hace la ra­ diografía antes del tratamiento y con la mandíbula en una posición más ade­ lantada, o con ligera elevación oclusal posterior, o como convenga, y la posición condilar coincide con una posición de Gelb 4/7 , convendrá estabilizar esa po­ sición condilar mediante un ajuste ortodóncico, protésico, o del tipo que sea, pa­ ra perpetuar la condición asintomática en la zona.

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NONBRE DEL MEDICAMENTO: Gelocalli Codema. COMPOSICION CUALITATIVA y CUANTITATIVA: Por comprimidO: Paracelamol lD.C.l.1325 mg: Codelna fosiafo he;m­ drato i 5 mg: Excipiente cs. FORMA FARMACEUTICA: Comprimidos. DATOS CLlNI­ COS: Indicaciones terapeuticas: Trata¡mento smtomallco dei dolor de cualqUIer &,,0· ag;3 de In~ensidad m!)óerada: dolores posioperaioflos y dal posrpa.'"!0. dolores reumaticos. lumbago. tortlcohs, clatlcas. neuralgias. dolores musculares. dolores de la menstruación. cefaleas. odontalgias. doleres provocados por procesos neoPlaslcos. Estados febnles. Posología y forma de administración: La posologla debé a¡ustarse a la IntenSidad de los slntomas dolorosos y a la respuesta del pacler,le. pudiéndose redUCir ia dOSificación a medida que vaya desaparectendo In smtomalologlé1. Adultos y niños mayores de 12 años: La dOSIS recomendada % de 1 a 2 compnmldos por lOma cada ~ a 6 horas. No exceeer de los 12 compnmldos al Ola. En caso de InsufiCienCia renal grave {aclaramlerto de creatlmna < 10 mlimln¡ admlnlslra¡ cada 8 horas. Contra­ indicaciones: HlperseIlSlb:lidad COOOClda a alguno de sus componemes Funooo hepa llC3 e (f(lJI graVEmente alterada Eníermedad pulmonar obstructlv8 Cró,11Cc3 \' ataques agudos de asma. No administrar a menores de 12 años. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Como sucede con :odGS los analgésIcos no deDera oer adm,· ilISlr.Oo durante penodos de tiempo muy prolongados. En pacl€ntes COl1l r3StamOS" ae la funcIón heoahca y/o renal. anemlJ_ afeccloHfS caraiacaJ o puimonares crónicas se evaluará la (elaclon beneficlo-riesoo de su uso COflilnuado. El efeclo de depreSión resplratono de la codelna puede mamfestarse en presencia de leslores ,mrac:aneafes o bIen que las reacCIones adversas que puede prodUCIr enmascaren el curso cilf1lCO de pacientes CO~ traumatIsmo craneal. En tratamIentos prolongados. po! Su comen¡do en code,na. eXiste el nesgo DOlenCial. aunque menor que con otros agoolstas optaceos. de que algunos SUletos d.esarfiJUen dependencIa y/o toleranCia. Los sUjetos alconoi¡COS crómcos y las· personas de edad avanzada o debilitadas parecen ser mas senSIbles a los efectos y reaCCIOnes adversas de este medIcamento Se ¡niormani a lOS deportISTas que es~e medIcamento por contener codelna puede establecer una reacoon positIva en los tests pracllcados en los cooL'OIes anlidopa¡e. Interacciones con otros medicamen­ tos y otras formas de interacción: Paracetamol puede aumentar la to"cload del cloranfenlcol. Por SU contenido en Pruacetamol. el consumo habituar de alcoro pUede aumentru la probatftltdad de que se produzcan leSiones hepa!Jcas. Estas le5IOf1es pueden tamoién produCirse con la adm;mslraClon conlunta de medicamentos hepatotox>cos o Indl(CtOles de enzimas hepálicos. Ei alcohollambén puede potenCIar el efecto d€¡yesNO de la codeina. Si fuera necesano la admtnlSliaClon conlunla de Gelocahl Codema cun medicamentos depresores del SNC deberá reducirse la dOSiS. ya que puede Incremen­ iarse el electo del depresor o de la codeína En pacientes que estan rKl.bieodo ant,coa· gt.:lantes orales puede admlnls~rars:? ocasionalmente como analgesico je ¿lección Embarazo y lactancia: Por su contenido en codema. SÓlO deberla admln,strarse durante el embarazo y la laClancla si el benefiCIO justIfica el riesgo Dotenclai del lratamtentc Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinana: POI su contenido en coG€lna. puede verse disminuida la capaCidad de atenC",,1. por lO qUe debera tenerse en cuenta a Ja hora de condUCir. uftllzar rnaquinana e realizar otras tareas que podrlan entrañar ciena peligroSidad. Reacciones adversas: HepatotoJilCidad con dOSI~ 2ltas y en 1ratamientos prolongados. OcaSionalmente estreñimiento. náuseas y S(}fT;nOleOCla. Raramente puede aparecer una reacciÓn alelglca caractenzadJ por eruiXlilfles Cc'láoeas, urticaria. prurito, QUf desaparecen ai suspender el tratarmer:to E~cepclon3!mente alttiaClor,e,; hematol~lcas C0010 neulropen,a o leucopemJ. Sobredosi!i-caclón: Para· cetarr>Ol· Se considera sobredOSIS de paracelamolla ,ngesta;n de uoa sola toma ce más oe 6 9 en aduttos y mas ~e 100 mg pur kg de peso en n1l10s. PacIentes efl tratami~nto cor 8arJftú,'1COS o alCO/lOfiSIOO crafllCos pueden ser mas susceptibles a !a toxlcload de una sobredosis de paracetamoL La slntomatoJog!a por SObredOSIS loclu"if mareos. ·¡o-::1ltoS. perdIda del apetito. IcteriCIa. fallo renal por necrOSIS lubular aquda. doiar abdomlflal Los $Ignos hepatlcos gr3ves. asociados al paracetamol se maOlfiestan generalmente a partir del ter::cr día despues de su IngestIón. El periodo en el que el tra:aI'TH€mO ofrece mayor gJr2!1!13 de effcacla se encuentra dentro de ¡as 12 horas sigUientes a la Ingesllw de la s.obredosls. Codetna: La stntomatologla por sooredoSls :nc¡u~'€-. ce;aiE.3. zumbIdo de DidGs. 'liSIan borrosa. somnolenCIa 6xtremil que progresa a eSllJpor '1 coma. flaCidez muscuio-esqueletlca. plellna y humeda. yen algunas oca­ SlOOes oradlC.ardia e hlpotensiOn. En caso de sobredosiflCaClOil grave se pueae prodvcn ap"€'3. coiapso Clrcuk1tono y pare cardlacc. E! tratar1lento C~ una sobredos'flc3CJon conSiste 1f1lcialrnen!e en aspiraCión y lavado gasifiCO. 'carbon actIVo por vía ora! para alimlnar el medicamento no absorbIdo 'y alcalm1Zación de la afina, preferentementE con btca1Xlnaw SódiCO y normalIzar la kalemm La sobredosis de paracetamo! se t~atará admlrnstrando intravenosamente. a dOSIS adecuadas, N-a:;ettlclstelna. S¡ se manIfiesta una 1nsufic¡enaa renal se praclicára hemodlaJisls. En paralelo. se controlara la resplraclúl1. r':Stableclef1do el Intercambio respiratono a traves de una Vla aerea pe¡meable l· 'Ienfila cIen aSlslIda y si se mafllhesta ia ac-prestOri resplratona que puede provocar ia COdeína se administrara naloxona PROPIEDADES FARMACOLOGICAS: Propiedades farma ­ codinamicas: Geiocatll Codeina cornOlna la aCCIón analgesica perlenca del paracetamot con los efectos ana¡géslcos de acción cenlral de la codeína. E~ para::etamol presenta también una ac;!tvldad alll1pl~ettca mientras que la cooelna destaca por Su efecto antitu­ sigeno. Propiedades farmacocineticas: Paracetamol y cadema se absorber¡ raplda y CdS: comp:etamente_ na SIEndo r~¡evante Su unlon a las protelnas plasma-!Icas. La semlv!da blologtca OSCila entre 1 y 4 horas para ei paracetamol i de 2.5 él 4 hOf?S pala ra codeína El-volumen dE/dLslnbución €S de O.9líkg para el parao:tanlj)¡ y 3.6 Likg paIJ la codelna. Paracetamol } COOE!na se meíabohzan en e- i higado f Sus metaboHiOS se excreran por!a arma. Un 9C-95% del par3CeramO! se conjuga con aCldo gll,JclIrontCo.